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Recebido: 21 de junho de 2016 |Revisado: 9 de agosto de 2016|Aceito: 21 de outubro de 2016

DOI 10.1111/dth.12440

TERAPEUTICHOTLINE: SHORTPAPERS

Necrose cutânea iminente após injeção de preenchimento dérmico: uma

“época de ouro” para intervenção de primeiros socorros

Ji Yeon Hong| Joon-Seok|Ga Ram Ahn|Yu Jin Jang|Kapsok Li|

Beom Joon Kim

Departamento de Dermatologia, Faculdade de

Medicina da Universidade Chung-Ang, Seul, Coreia
Correspondência
Beom Joon Kim, MD, Ph.D., Departamento de
Dermatologia, Hospital Universitário Chung-
Ang 224-1 Heukseok-dong,
Dongjak-gu, Seul 156-755, Coreia. E-
mail: beomjoon@unitel.co.kr
Abstrato
O comprometimento vascular com necrose cutânea iminente é uma das complicações potenciais mais graves.
O reconhecimento precoce da oclusão vascular e o tratamento rápido e agressivo são necessários para evitar
alterações irreversíveis. No entanto, os sintomas iniciais de um evento vascular são frequentemente
descartados como simples desconforto pós-procedimento. Se passarem mais de 3 dias após a injeção do
preenchimento, a formação de crosta é iniciada sobre a base eritematosa junto com uma borda de tecido

Informações de financiamento
fibroso. Devido à substituição de tecidos normais por material fibroso, o processo de cicatrização pode

Nenhum. resultar na formação de cicatrizes, apesar do desbridamento e das trocas agressivas de curativos. As
cicatrizes muitas vezes causam contratura e subsequente desfiguração cosmética, o que resulta numa carga
traumática para o paciente. Ao compartilhar nossa experiência com pacientes com necrose cutânea induzida
por preenchimento, sugerimos que o tratamento seja iniciado no máximo 3 dias após o procedimento.

PALAVRAS-CHAVE

Complicação do preenchimento, necrose da pele, comprometimento vascular

1|INTRODUÇÃO 2|RELATOS DE CASOS

Preenchimentos injetáveis podem proporcionar restauração de volume sem 2.1|Caso 1

desconforto significativo e tempo de inatividade associado. À medida que o número
Paciente do sexo feminino, 32 anos, apresentou mancha violácea difusa no
de procedimentos realizados aumenta, é provável que o número de complicações
sulco nasolabial esquerdo e dorso nasal (Figura 1A). Ela recebeu uma injeção de
relatadas após a injeção de preenchimento também aumente (David & Tatjana, 2013).
preenchimento de ácido hialurônico (AH) em ambos os sulcos nasolabiais no
O comprometimento vascular com necrose cutânea iminente é uma das complicações
dia anterior à apresentação. Ela apresentou branqueamento imediato no local
potenciais mais graves e resulta de lesão vascular direta, compressão da área
da injeção e subsequente eritema perilesional. O médico injetou hialuronidase
perivascular ou obstrução intravascular pelo próprio material de preenchimento. O
na lesão para resolver o material injetado no mesmo dia e encaminhou o
comprometimento vascular normalmente está relacionado à técnica de injeção,

possivelmente em qualquer local, independentemente do tipo de preenchimento paciente para nossa clínica.

dérmico injetável. O reconhecimento precoce da oclusão vascular e o tratamento Na admissão, 1.500 UI de hialuronidase foi injetada diretamente na lesão para

rápido e agressivo são necessários para evitar alterações irreversíveis (Anthony & resolver e dispersar os materiais de preenchimento inseridos. Nitroglicerina

Steven, 2009). No entanto, os sintomas iniciais de um evento vascular são sublingual 0,6 mg e aspirina em dose baixa 100 mg foram prescritas por 1 semana

frequentemente descartados como simples desconforto pós-procedimento. Neste para aumentar o fluxo sanguíneo e prevenir a formação adicional de coágulos.

estudo, relatamos casos de necrose cutânea induzida por preenchimento, cada um Administração de oxigênio hiperbárico, imersão em solução salina e extração suave

dos quais difere no tempo de encaminhamento e consequente prognóstico. de pústulas usando uma pinça lisa juntamente com um curativo úmido de gaze

Vaseline® petrolatum foram administrados duas vezes ao dia até o

Terapia Dermatológica2016; 1–4 wileyonlinelibrary.com/journal/dth VC2016 Wiley Periodicals, Inc. |1

2 | HONGET AL.

FIGURA 1 (A) Mancha violácea difusa no sulco nasolabial esquerdo e dorso nasal. (B) Resolução completa sem cicatrizes residuais após 6
semanas

o padrão reticular vascular começou a desaparecer e nenhuma pústula recentemente 2.3|Caso 3

desenvolvida foi observada em 1 semana. As alterações cutâneas demoraram 6 semanas para
Paciente do sexo feminino, 27 anos, procurou nosso ambulatório com
desaparecer completamente e não resultaram em cicatrizes residuais (Figura 1B).
ulceração de margens irregulares, crosta preta e tecido fibroso no sulco

nasolabial esquerdo e região perioral (Figura 3A). Ela recebeu uma injeção de

2.2|Caso 2 preenchimento de AH na testa, nas dobras nasolabiais e no dorso nasal uma

semana antes. Posteriormente, ela apresentou eritema crescente e inflamação

Paciente do sexo feminino, 44 anos, foi encaminhada ao nosso ambulatório
com dor intensa. O médico injetou hialuronidase no 4º dia pós-procedimento,
com placa preta, com crosta espessa e edema eritematoso na ponta nasal
mas a necrose contínua não apresentou muita melhora.
(Figura 2A). Ela recebeu uma injeção de preenchimento de polimetilmetacrilato
Ela foi internada em nosso hospital e antibióticos sistêmicos foram
na ponta nasal 4 dias antes da apresentação. Ela relatou sentir dor e eritema
administrados por via intravenosa. A hialuronidase foi injetada no local
persistentes desde o procedimento, mas o médico descartou esses sinais como
intralesional para resolver o preenchimento dérmico remanescente. Ela foi
simples desconforto imediatamente após a injeção. No dia do
tratada com cefpodoxima 200 mg e aspirina em dose baixa 100 mg por 3
encaminhamento, a ponta nasal estava coberta por crosta preta sobre o tecido
semanas até que o eritema melhorasse e todas as escaras fossem removidas,
fibroso.
juntamente com KMnO diário.4imersão, irradiação LED de 833 nm e curativos
Na chegada, injetamos 1.500 UI de hialuronidase para diminuir a pressão sobre
úmidos. Uma cicatriz eritematosa deprimida e narina assimétrica ainda eram
o vaso, dissolvendo o HA nativo. Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, aspirina em dose
notadas na consulta de acompanhamento de três meses (Figura 3B).
baixa 100 mg e antibióticos profiláticos de cefpodoxima 200 mg foram prescritos por

2 semanas. Oxigênio hiperbárico, KMnO4imersão, remoção de crosta e extração de

pus foram administradas por 2 semanas até que nenhuma pústula recém- 3|DISCUSSÃO
desenvolvida fosse observada. Embora a lesão cutânea tenha melhorado muito, o

eritema e a narina assimétrica permaneceram até a consulta de acompanhamento, Os preenchimentos injetados podem provocar vários tipos de reações negativas com

quatro meses depois (Figura 2B). gravidade variando de leve a grave. O evento adverso mais significativo é

FIGURA 2 (A) Placa preta com crosta espessa e inchaço eritematoso na ponta nasal. (B) Eritema remanescente e narina assimétrica após 4
meses
HONGET AL.
FIGURA 3 (A) Ulceração de margens irregulares, crosta preta e tecido fibroso no sulco nasolabial esquerdo e região perioral. (B) Uma
cicatriz eritematosa deprimida e narina assimétrica ainda notável após 3 meses
oclusão vascular (Beer, Downie, & Beer, 2015). Acredita-se que a necrose da
pele seja causada pela injeção de um grande volume em um espaço apertado,
resultando na compressão do vaso. Portanto, evitar a injeção excessiva
reduziria o risco desta complicação grave (Gladstone & Cohen, 2007).
O comprometimento vascular devido a um preenchimento injetado requer
tratamento urgente e agressivo. Quando houver suspeita de embolia vascular, a
injeção deve ser interrompida imediatamente. Acredita-se que a aspiração reversa e a
injeção imediata de hialuronidase minimizem o material de preenchimento
remanescente. Em geral, o paciente deve receber hialuronidase independentemente
do tipo de preenchimento injetado, pois diminui a pressão no suprimento sanguíneo
ao dissolver o AH nativo e injetado (Beer, Downie, & Beer, 2015). Uma massagem
quente pode ser útil para induzir vasodilatação e dispersão dos materiais de
preenchimento injetados. Para maior vasodilatação, pode ser prescrita pasta de
nitroglicerina sublingual, considerando possível hipotensão ortostática. A aspirina em
baixas doses é iniciada para prevenir a formação adicional de coágulos devido à
oclusão vascular (David & Tatjana, 2013). O oxigênio hiperbárico pode ser
administrado no local necrótico para auxiliar na sobrevivência do tecido isquêmico,
removendo radicais tóxicos (Darling, Peterson, & Fabi, 2014). Como o tecido necrótico
está sujeito a infecção secundária, antibióticos profiláticos e terapia antiviral devem
ser iniciados.
As modalidades de tratamento aplicadas podem variar de acordo com o tempo pós-
isquêmico. Revendo um estudo experimental sobre o tempo de isquemia que afeta a
sobrevivência da pele do retalho livre, a isquemia quente durante 9 horas pode afetar
adversamente a sobrevivência da área cutânea sobrejacente (Torii, Harii, & Ohmori, 1977).
Com base em nossos casos, uma mancha eritematosa com numerosas pústulas sobrejacentes
começou a aparecer 2 dias após a injeção do preenchimento, como mostrado no caso 1.
Como ainda não estavam cobertas por tecido fibroso, as lesões cicatrizaram sem deixar
cicatrizes permanentes, após manejo adequado. Geralmente, imersão diária e curativos
úmidos em conjunto com medicamentos vasodilatadores são suficientes para esses pacientes,
a menos que também haja exsudação.
Se passarem mais de 3 dias após a injeção do preenchimento, a formação
de crosta é iniciada sobre a base eritematosa junto com uma borda de tecido
fibroso (caso 2). Devido à substituição de tecidos normais por material fibroso,
o processo de cicatrização pode resultar na formação de cicatrizes, apesar do
desbridamento e das trocas agressivas de curativos (Junker et al., 2014). As
cicatrizes muitas vezes causam contratura e subsequente desfiguração
cosmética, o que resulta numa carga traumática para o paciente (Brown,
McKenna, Siddhi, McGrouther, & Bayat, 2008).
|3
Uma semana após o procedimento, o tecido necrótico preto se
expande e elimina a pele vital circundante, como no caso 3. Esse defeito
extenso prolonga a duração do tratamento e quase sempre resulta em
sequelas permanentes, incluindo narinas assimétricas e cores de pele
incompatíveis.
Nos casos relatados acima, resultados satisfatórios foram alcançados em dois
pacientes que receberam intervenção precoce dentro de 2 dias após a injeção do
preenchimento. No entanto, o paciente que compareceu mais de 3 dias após o
procedimento teve resultados menos ideais, incluindo contratura cicatricial e
aparência desfavorável. Os diferentes tipos de preenchedores utilizados podem ter
contribuído para o resultado final. Entretanto, considerando que os preenchedores de
AH foram utilizados em todos os casos, exceto no caso 2, e o prognóstico foi pior no
caso 3, o tempo de encaminhamento pode ser um fator prognóstico mais importante.
No entanto, se um comprometimento vascular induzido por preenchimento não-HA
pode ser aplicado, o mesmo padrão não é garantido neste relatório; são necessários
mais estudos com um tamanho de amostra maior.
4|CONCLUSÕES
Concluindo, a detecção precoce e a intervenção apropriada do comprometimento
vascular nas injeções de preenchimento podem reduzir as sequelas associadas. Estes
resultados sugerem que o tratamento deve ser iniciado no máximo 3 dias após o
procedimento.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
REFERÊNCIAS
Anthony, PS e Steven, F. (2009). Tratamento de tecidos moles injetáveis
complicações de preenchimento.Cirurgia Dermatológica, 35,1672-1680.
Cerveja, K., Downie, J. e Cerveja, J. (2012). Um protocolo de tratamento para doenças vasculares
oclusão por aumento de tecido mole particulado.Revista de
Dermatologia Clínica e Estética, 5(5), 44–47.
Brown, BC, McKenna, SP, Siddhi, K., McGrouther, DA, & Bayat, A.
(2008). O custo oculto das cicatrizes cutâneas: qualidade de vida após
cicatrizes cutâneas.Revista de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética, 61,
1049–1058.
4 |
Querido, MD, Peterson, JD e Fabi, SG (2014). Necrose iminente
após injeção de preenchimentos com ácido hialurônico e hidroxilapatita de
cálcio: relato de 2 casos tratados com oxigenoterapia hiperbárica.Cirurgia
Dermatológica, 40(9), 1049–1052.
David, F. e Tatjana, P. (2013). Preenchimentos dérmicos em estética: uma visão geral
de eventos adversos e abordagens de tratamento.Jornal de Dermatologia
Clínica, Cosmética e Investigacional, 6,295–316.
HONGET AL.
Gladstone, HB e Cohen, JL (2007). Efeitos adversos ao injetar
preenchimentos faciais.Seminários em Medicina e Cirurgia Cutânea, 26,34–39.
Junker, JP, Philip, J., Kiwanuka, E., Hackl, F., Caterson, EJ e Eriksson,
E. (2014). Avaliando a qualidade da cicatrização da pele: revisão dos métodos e
dispositivos disponíveis.Regeneração de reparo de feridas, 22 (Suplemento 1),2–10.
Torii, S., Harii, K. e Ohmori, K. (1977). Estudo experimental do tempo de isquemia
influenciando a sobrevivência do retalho cutâneo livre.Cirurgia Plástica, 4 (4):225–233.