FISIOPATOLOGIA

APLICADA À NUTRIÇÃO 2

Profa. Ora . Da nie la Gomes

DEFINIÇÃO EPIDEMIOLOGIA
· São esperados para 2030: 27 milhões de casos incidentes, 17 milhões
de mortes e 75 milhões de pessoas vivas com câncer (OMS, 2012)
É um conjunto de mais de cem doenças que
Olstnbuiçao proporcionei dos dez tipos de cancer mais incidentes estima 1 . • 1 • -. ; 1 : • ' f ":. . ":. .

tem em comum o crescimento

L.ocaRuçlo primária Cl50S 110YOS pe,"'111Jal
desordenado de células, que invadem
Próstata 30,8'11, Hama frillN 52.680 27,9'11,
tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, 60.180
Mulltem
Traqueia, Br6nqulo e Pulmlo 17.210 8,8'11, Homens Colo do útero 17.~ 9,3'4
estas células tendem a ser agressivas e úllon e Rt!D 15.960 8,4'11,
Cólon e Reto 14.180 7,3'11,
incontroláveis, determinando a formação de Es~o 12.670 6,5'11, G~IAI Tnoldf 10.590 5,6'11,

tumores malignos, que podem espalhar-se cavidade Oral 9.990 5,1'11, Tr1q.-, ~ l o e Pllrnlo 10.110 S,3'11,

Est6mlgo 7.420 3,9'11,

para outras regiões do corpo (INCA, 2010). Esllago 7.770 4,0'11,
O.n> 6.190 3,3'11,
Bul!la 6.210 3,2'11,
3,1'11, Ccti,o do Úl!ro ◄ . 520 2,4'11,
Laringe 6.110
Sl!lffl\lNeNO!OCeritr!l ◄ .450 2,4'11,
Unloma nlo Hodgldn 5.190 2,7'11,
Umlffla nio Hod9tin ◄ .450 2,4'11,
Sistema Nervoso Central 4.820 2,5'11,
(INCA, JOl l )
 CARCINOGÊNESE CARCINOGÊNESE

Todo5 osorganismos solrem

ceno n(.meto d e ~ como ~ ,
_de fvnçóes celularM ~ ou ~ c o m o mec> ~ .
1
( ,------,

Mutações ..illlr.. -
espontâneas ..,,,

A oc.orrêncía das mutações pod& aumenlaf com a ~ de

determinados compostos . chMnados ag«itas mutagenlcos

( Mutações
induzidas

CARCINOGÊNESE
CARCINOGÊNESE
Mutação · A história natural do tumor pode se r d,vld td.l tm ._ , ~

1.TRANSFORMAÇÃO : Alteraç.io maligna n.t ct \.~._.,,,o 11'0 DNA/

i CRESCIMENTO: Crescime nto dtscon trol.l<hl ll-l:> 1..11'"""" tr""'for m.id.ls

3.INVASÃO LOCAL: ~ ct lu l4s muUJJ , ,,., ~ os tec,oo;

4 METÁSTASE À DISTÂNCIA: Fot"""', .k> d< v'1'-l no~.i ~ .io tumora l .i

part ir da d,s se m, Mçl o ~ c"lvl.b ""'~ ., outr~ te<Klos por me,o da
corrente !.<lnguinu

0; proto -oncogenes ,n, c.,alrnf'rote •.ao '"•l.lllln ffll cMi.,L.s flO(m!l ls, mas quando ativados
transfor mam -se em oncogcn ~s. rul,,ar ,do • m<1'>9n11 lÇ.:.O d~ c.Aftst1:, notl'NIIS
 -----~
1 Cli&IUU~ 3
•--,..,,._-~
CAM-~-
câ.uLA MUTAOA

(DN>.J

~
CARCINOGÊNESE

dividida em três estágios:

1.INICIAÇÃO: Os genes sofrem ação dos agentes canceríge nos

2.PROMOÇÃO: Os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada

3.PROGRESSÃO: Ocorre multiplicação deS<ontrolada e irreversivel da célula

Características das células transformadas:

• Morfologia (Anaplasia)
• Taxa de crescimento acelerada e rápida multiplicação celular
• Evasão da apoptose (fogem da morte celular) 1
i
• O crescimento dos tumores é marcado por infiltração, invasão, 1
angiogênese (novos vasos) e destruição progressiva do tecido adJace nte

CARACTERÍSTICA TUMORA L CARCINO GÊNESE

ulas transformadas: O sistema imune reconhece antígenos tumora is

Células bem d iferenciadas, semelhantes ao Células anaplásicas (diferem do tecido 1 o de eliminação das células transformadas: linfócit os, cél ulas CDS,
tecido normal, com estrutura típica do normal), atípicas, falta diferenciação acrófagos
tecido de origem

Cres cimento progressivo, podem regredir, Crescimento rápido, mitoses anormais e a

m itoses norma is e raras numerosas

Massa bem delim itada, expa nsiva, não Massa pouco delimitada, localmente las transformadas para escapar da ação do sistema imune: crescimento
invadem nem infiltram tecidos adjacentes invasivos e ínfiltram tecidos adjacentes eno-negativas, perda ou expressão redu zida de moléculas de
produção de citocinas imunosupressoras e apoptose de cé lulas crtotóxicas
Metástase frequentemente presente
(INCA, l "1l)
IT RA ST RE AM EN TO E DI ES TA DI AM EN TO
AG NÓ ST IC O
,\ IJ -C ~ ::-,e...-.. ir'•C'C'S ( <a! ' CEA - J ;
r ~ C,.Jt'C 11X'< tírl:,n
&u9io.s do cànc:-N": ~s.c riç. io do
jrc ·i.;t!f""\..~ ; r ...""S!' l t'CC' ,._\n, <,., , PSA - qt dnt o e cinc1:!C' )d ~ d ~
~ ,t-a."' ' L~'" 'C"S ~.;;ir :, rrcr 1tt.. o
.,.ra r~t'O

. r~ nh od a~ pn nl
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o p.3 n linfono<:ios re<p O"-l <S (N l

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Ir.e CJt .. \.~ ~,: ;:;---oorrQ5='tle..:-,
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ES TA DI AM EN TO
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e.-"2

----------
 RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO ESTADIAMENTO

E~t.ágios do cinc.er: Descriçli o do qu ant o o e.A ncer já se d1s~m1 n.ov

· Marcador!' ~ b1oqulmlco \ (c ~ CE A - an Hgc no cMc1noembrlô n1 co, PSA .
;, nt íg eno pro st át• to espc d f1C o) U\a dos para mo nitora me nt o
Tama nho d a leúo prim á ria (TJ
[n1,ma s CK, DHL, fo sfol/1 \e ;,lcali na, e t c
&tensão de d 1ssem1naçà o pa ra llnfonod~ re gion a,~ (P l )
E\ Ír P911ço c, t o lóg,co (e x . pApanlcolau)
Pre',4'; nça ou auséncoa d e met.htases (M}
Ima gem ("'x m.1mograf1i1)

· B•op~, a (pr~ ou intr a -cirúrgica, PAAF - punç ão a5 p1ra t,v11 por ag ulh a f, na)
lnd,cat,vo do prognóstico, planeJamento do tratamento ma,s
lmunoh,Sloqu im,ca (ma rcadore s) adequado, previsão das poss1ve ,;; comphcações e, após o
tratamento, aval1açJo dos resultados das terapias
C,1om.-tri a de flu,-o (l euce m ,a\)

ESTADIAMENTO CAPACIDADE FUNCIONAL DO PACIENTE

Unf......._ ~ (H) ~ A Dtododa {H)

,.,,....._.,......
(NX) ~ ,..,.,.,. .....-.... (MX) l'>a.Q de -
<flldránlopode_..,..
a PERFORMANCE STATUS
o - Tota lmente at ivo, sem restrições fu nc ion;, 15
(NO)~•--
.......... ,.,... (HO)~de"'"""-

---- - -------t-- - --------

(MI),..__ -
,-1w. (MI)
~I
·-
(1"11) MálaMs a dbdndo
1 - Ativi da de fís1c.a e:rte nua nte restrita
d ificul dad e e é ca paz de rea lizar trabal ho leve'
deam bu la ,.em q ;a,1q=r

2 - Capaz de se autocuidar, porém incapaz de rea lizar qu;., lqu<;r a-t1v,<lad~

labor al. C_apaz d~ mant ":r-se em p"! ma ,s do ~ e-~ do t:mpo ~ v1~ ,a- _
3 - Capacidad e limitada de autocu.dados, confinado à carra ou a c,3,:!e-ra
m a is de 50% do tempo de vigíl ia
4 - Completame nte incapaz, não con~g l>e se a utocuidar, totã lrr sc rr: e
co nfinado à cama ou à ca d e ira
s-· -
Morte
- - --- - -
(T, f ) ~ . . . . . . . . . . . . . . .
_.,... ~ 1---•Q
 PREVENÇÃO DO CÂNCER
ESTADIAMENTO

• Tabagismo e etilismo • Envelhecimento

CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS TUMORES MALIGNOS -~~-~..-
o - Carcinoma in situ .(TisNoMo) •Alimentação: alta densidade energética, rica em • Etnia ou raça
--
! - Invasão local inicial
- -j gordura saturada e pobre em FVL
• Hereditariedade
li - Tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima
• Obesidade e sedentarismo
: Ili - Tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa • Gênero: diferenças anatômicas
· IV - Tumor localmente avançado ou presença de metástases • Agentes infecciosos: HPV, Hepatite B e H. pylori

(IN CA, 10 12) • Radiação ultravioleta (solar) e ionizante (raio x)

• Exposição ocupacional a tóxicos e pós

__: Poluição ambiental

(www.inca .gov.br)

CIRURGIA EFEITOS DA CIRURGIA

A injúria provocada pela
· É a terapia definitiva quando o tumor está em estágio inicial e localizado · Complicações pós-cirúrgicas
cirurgia resulta em
em condições anatômicas favoráveis
resposta orgânica de fase
aguda, que induz a um · Mastigação alterada: disfagia e odinofagia
· Pode induzir à hemorragia e hipovolem ia, lesões, choque e alterações
processo inflamatório
no pH sanguíneo · Estenose da anastomose
local, o qual é necessário
para a cura e
· Indutores de alterações na homeostase: _
reconstituição de tecidos · Esofagectomia: Estase gástrica, hipocloridria, saciedade precoce,
(ativação de mediadores regurgitação
inflamatórios) o Medicamentos
· Gastrectomia (subtotal ou total): Perda de reservatório, saciedade
o Anestesia e Jejum prolongado precoce, síndrome de Dumping .
Quando a cirurgia é o Trauma emocional
realizada no TGI, pode • Em geral, associa-se mais de um tratamento
gerar redução do
o Hiperglicemia
peristaltismo e da
• Efeitos psicossociais: Depressão, ansiedade, aversão alimentar.
capacidade de absorção.
 EFEITOS DA CIRURGIA QUIMIOTERAPIA
Ressecção intestinal:
Mecanismo de Acción de la
Quimioterapia
Jejuno - Diminuição da eficiência de absorção de nutrientes
• É um tratamento sistêmico
e consiste na combinação de
fleo - Deficiência de vit. 812 (ileo terminal), perdas de sais biliares com fármacos (quimioterápicos),
diarréia ou esteatorréia, depleção de Ca e Mg, má absorção de gorduras e vit. Impkfe el • Célúa tumoral
que é mais efetiva do que o credmiento de
lipossolúveis uso sequencial isolado vasos
sanguíneos QUIMIOTERAPIA
~

' -.tr.P7a
Ressecção maciça do intestino: Má absorção com risco de vida, ~ · Os agentes quimioterápicos
desnutrição, acidose metabólica e desidratação causam dano ao DNA da
célula tumoral
\

•
lleostomia e Colostomia: complicações no balanço hidroeletrolítico
~~
Pancreatectomia: Má absorção, Diabetes Mellitus
Producê muerte lmplde órvlskín
celular espontánea celular al alterar Las
estructlJras de las
células

EFEITOS DA QUIMIOTE RAPIA RADIOTERAPIA

• É útil para os tumores que não podem ser ressecados, sem morbidade
· Efeito sistêmico grave ou tendem a disseminar para locais previsíveis

· Anormalidades no paladar • É eficaz em destruir células tumorais, empregando feixes de radiações

ionizantes que causam hidrólise de água e ruptura de DNA (morte celular)
• Mucosite (= estomatite), queilose, glossite e esofagite
• A dose de radiação é baseada na estimativa da dose absorvida pelo tumor
· Diarréia e má absorção por toxicidade gastrintestinal

· Náuseas, vômitos e anorexia Nas regiões da cabeça, pescoço e TGI a RT gera os seguintes sintomas:

· Anemias e imunossupressão AGUDOS: mucosites, enterites, disgeusia, xerostomia e descamação da pele

TARDIOS: ulceração da mucosa, lesões vasculares, atrofia ou necrose de tecidos moles, edema,
fibrose, perda de dentes e diarréia
 RADI OTER APIA TRAN SPLA NTE DE CÉLU LAS-T RONC O
Efeito cumulativ o :

· Náuseas • Consiste em a ltas doses de OT e/ou RT corporal total (c ondiciona mento),

seguido por infu são intravenos a de células- tronco hem,1topo ,é tic.1s (CTHJ
· Vômitos para restabelec er a hematop o;= ap6s aplas ,a medula r

Anorexi a
• É eficaz para doenças he matológ ic as maíignas
Mudanças de paladar

Problemas dentários • Fontes das CTH : medula óssea, sar.gwe pe nfe ri cc e cordão um b,hcal

Mucosite e xerosto mia

Diarréia e má-absorç ão

· Constipaç ão intestinal

CUID ADO S PALI ATIV OS ALTE RAÇÕ ES META BÓLI CAS

• Paciente que possuí doenç.a avançada, metastát ica ou recid iva, sem · In ício a ssi ntomático , co m pos terior .lfl<Dt'>: '(1<1 e .:iumento co GE
tratament o curativo eficaz

• Objetivo: melhorar a qual idade de vida dos pacientes e seus fam iliares
· Aum en to da produção de citoc: i.n.u.:
e auxiliar no enfrentam ento da doença, bem como al ívio do sofriment o

• Paciente com câncer avançado = Expectat iva de vida > 6 meses • Fa t or mobi li zador de hpid,o;. (FM L ) ----------
- 1 Produzi das pelo tumo r !
• Paoent.e em estágio terminal= Expectativ a de vida < 6 me ses • Fator mobilizad or de prote t0<1.S \F MPJ /

• Paoc:ote em fim da vida " Ex pectativa de vida ~ 72 ho ras IL -1, IL -6, TNF-alfa, IF N-g.:im.:i e TGF -be t a - 1Produzidas pe lo pac iente 1
/
Síntese de .e,-:os~riv1d..--; pró- inflama tórios (PGE ,., LTB,, TX2, PAF)
 ALTERAÇÕES METABÓLICAS ALTERAÇÕES METABÓLICAS
• A célula tumoral utiliza a glicose como nutriente essencial, aumentando
a produção endógena e o tu mover de glicose

• Efeito warburg : A conversão de glicose em ácido lático na presença de O,

iCRH* (anorexia), j cortisol/glucagon, j TMB, perda de peso, 1
TNF-alfa
proteólide e li pólise • Aumento da captação de glicose pelo tumor preferencialmente por meio
IL-6 Perda de peso, proteólise e caque xia da glicólise com produção de lactato (maior GE para produzir menos ATP)
--~N-gama Caq_uexia, jTNF, l ingestão al ~men~llie? p~ot! ína lipa: e_
PIF Fator Indutor de Proteólise ➔ Proteólise MECANISMOS:
LMF Fa~r Mobilizad~ de Lipídeos ➔_Lip~_li5:
ZAG ~in_::a2 -glycoprotein ➔ Lie__ólise Aumento da gliconeogênese e proteólise
Caque_icfa, infl~m~ã~ , t_lJ_m~rogênes~ inva__são e metástase
Degradação de proteína muscular
• Hormônio hberador de corticotrofina (CRH )
Resistência periférica à insulina e hiperglicemia

.....
Inflamação

CÂNCER

[li -
l Proteínas circulantes (albumina, transferrina, etc)
·;-(ê;i;<L~(Y.ili~ -·"~~õ
j;.,l:. :.;.:;:, ·:

j Proteínas de fase aguda (PCR)

* As pacientes portadoras de CA de mama são submetidas à hormonioterapia com tamoxife no, que causa ganho de peso
 ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS DESNUTRIÇÃO
1) DESNUTRIÇÃO: causada pelo tumor, tratamento e aspectos psicossociais • É comum entre 30 a 50% dos casos.
Pode ocorrer mesmo antes do início do tratamento (fatores emocionais, • , • Depende do 1iQQ de tumor e estágio da doença.
jejum para exames, etc)
• Durante o tratamento
Al~rações.m~tagó!icàs1
• Em fase avançada da doença - Caquexia · · que le11é!M1io ,1.·· 1
! catabolismo ·
2) EFEITOS IATROGÊNICOS E DA DOENÇA SE SOMAM
• Óbito por causas ligadas ao tratamento
~
DESNUTRIÇÃO
Perda ponderai = Impacto psicológico
SÍNDROME DA CAQUEXIA SÍNDROME DACAQUEXIA
~,':·"~'
-
:'. ·.::--;;•-: :: •,~
. ;,;
.á
· Perda de peso involuntária e progressiva
;5_i). ' . •. },·.:
i·'r-··i"·1·,,, _,.,._
y"- '-~ ~.,. .,. .. . . ~·
,. ..
ii'·
n '. .:·'!!::' ' ·?L
.-:., ~·:-,._, . ,. · Anorexia, astenia, anemia e anormalidades metabólicas com
--~
consequente depleção dos compartimentos muscular e de
_::- "' '
- - : ~t
.'r ~ - -
gordura subcutânea
' f -;~
· Balanço nitrogenado intensamente negativo 1
· Aumento do gasto energético
,.:~A,~'.,.,.
. . .J;'
~
r•~ /
-1(/
i{1f ~ f · Redução da ingestão alimentar devido à presença da anorexia.
• OUTROS PARÂMETROS:
Redução da gordura corporal (>10%)
"'-'' Hipoalbuminemia (<3,59/dl)
Aumento de PCR (>1mg/dl)
_ _ _ _ __ _..J
_
 CONSEQUÊNCIAS DA CAOUEXIA

Anemia e Intolerância a
hipoalbuminemia Lactacidemia Hiperlipidemia
glicose

DIETOTERAPIA 2
· Menor resposta ao tratamento (QT e RT)

1
· lmunossupressão ➔ Risco de contrair infecções
1

· Maior incidência de complicações no PO com consequente aumento 1

1

no tempo de internação e da taxa de morbimortalidade 1

C:AQUEXIA ;' DOENÇA AVANÇADA

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

o ASG Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP)

Avaliação subjetiva ➔ Para avaliar o risco nutricional
• É o método padrão de AN do paciente com câncer (evidência A - INCA)
Historia e exame físico
• Correlaciona-se com parâmetros objetivos, tem alto grau de
Medidas antropométricas reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade

Exames bioquímicos • Permite a criação de categorias de risco nutricional

o Avaliação objetiva:
Percentual de perda de peso
• Valorizar PU - Perda ponderai recente

• Bioimpedância : Útil como parâmetro nutricional e de prognóstico

 RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE ALIMENTAÇÃO E PREVENÇÃO DO CÂNCER
Gordura corporal Manter o peso corporal dentro da eutrofia (IMC)
Evitar o ganho de peso e aumento da CC
DIETOTERAPIA
Atividade física Manter-se fisicamente ativo, limitando hábitos sedentários
Realizar no mínimo 30 min de AF moderada diariamente
Alimentos e bebidas que Consumir raramente alimentos com alta densidade energética (225 a · DESNUTRIÇÃO E CAQUEXIA: Pior prognóstico, pois a
promovem o ganho de peso 275kcal/1oog), evitar bebidas açucaradas e alimentos altamente processados (fast sobrevida é menor para pacientes que perdem peso antes
foods) · do tratamento ·
Alimentos de origem vegetal Consumir pelo menos s porções (4009) de hortaliças e frutas variadas por dia,
preferir cereais pouco processados e/ou leguminosas em todas as refeições
Limitar processados que contenham amido · OBJETIVO: Prevenir ou tratar a desnutrição e evitar suas
consequências
Alimentos de origem animal Consumir menos de 5009 de carne vermelha por semana, incluindo pouca ou
nenhuma carne processada
Bebidas alcoólicas Evitar. Se consumidas,limitar em 2doses/dia p/ homens e 1 dose/dia p/ mulheres (1 · Priorizar a alimentação via oral, mas se contraind icada ou
dose= 10 'a 159 de etanol= 1 lata cerveja) insuficiente indica-se a TN enteral ou parenteral
. Preservação, processamento Evitar alimentos salgados ou conservados no sal.
e preparo Limitar a ingestão de sal em .s. 59/dia (2,49 de Na)
Não consumir cereais e grãos mofados Suplementação oral: Prevenção de perda de
Amamentação AME até os 6 meses de vida peso e de interrupção do tratamento
Sobreviventes de CA Segui~ as recomendações de prevenção e realizar acompanhamento

DIETOTERAPIA DIETOTERAPIA

Cuidado com oferta excessiva
de nutrientes (overfeeding) ➔
complicações metabólicas,
aumento do gasto energético e
aumento da morbimortalidade
, Tipo de tratamento oncológico em curso e estadiamento da doença
· Estado nutricional
· Presença de infecção, febre ou outros fatores para cálculo do GET
Pacientes críticos apresentam maior necessidade de
proteínas, visto que este é o nutriente mais
importante na cicatrização de feridas, suporte da
função imunológica e manutenção da massa magra
GASTO ENERGÉTICO
· O GER em pacientes com câncer ê geralmente semelhante ao de
indivíduos saudáveis, podendo variar com a localização do tumor
· Pacientes com câncer pancreático e pulmonar tem GER maior, bem como
câncer avançado com obstrução do TGI e aumento de PCR
· Obeso crítico: recomendações diferenc iadas por apresentar maior risco
de comorbidades como RI, sepse, insuficiência de órgãos, etc

L.
DIETOTERAPIA -TRATAMENTO CIRÚRGICO OU ClÍNICO DIETOTERAPIA - CUIDADOS PALIATIVOS

RECOMENDAÇÕES'..:~ '-t:•:" . ·, CIRURGÍA; QT E RT;_;{~:- :' QUANTIDADES DOENÇA AVANÇADA D

De acordo com a
_J 20 a 35

ENERGIA
.... 21 a 25
ENERGIA
(Kcal/kg/dia)
Se necessário, ajustar o
peso do paciente (edema,
Utilizar o peso teórico ou usual aceitação e
ou peso mais recente tolerância
Manutenção de peso 25 a 30 obesidade, massa tumoral)
(Kcal/kg/dia)
Ganho de peso 30 a 35 la 1,8
1a 1,8 Utilizar o peso teónco ou usual
Repleçã_? _ 35 a 45 Se necessário, ajustar o ou peso ma is recente De acordo com a
Sem complicações 1 a 1,2 PROTEÍNA peso do paciente (edema,
PROTEÍNA
---, Respeitar a tolerâ ncia e a aceitação e
Com estresse moderado 1,1 a 1,5 (g/kg/dia) obesidade, massa tumoral) aceitação e ajustar de acordo toleràr.c,a
(g{lcg/dia)
_.:_5_a_2_ ~
-- e comorbidades (doença com comorbidades (doern;a
Com estresse grave e repleçã~ ro~ ca_ _ _ _1,
renal ou hepática) renal ou hepática)
18 a 55 anos 35 -- - -
HÍDRICAS 56 a 65 anos 30 HIDRICAS Adulto: 30 a 35
(mLJkg/dia) 25 idoso: 25
> 65 anos (ml/kg/dia)
____ Administrar de acordo com a tolerância e sintomatolog,a
!'crescentar perd~s': descontar ret=_nção hídrica

DIETOTERAPIA PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS CRITICOS

DIETOTERAPIA

PACIENTE CRITICO
· Deterioração clínica: pneumonias, infecções generalizadas, sepse,
isquemia, insuficiência orgânica, falência múltipla de órgãos
(Kcal/Kg/dia)
· A resposta à doença orgânica apresenta 2 fases :
1.FASE DE REFLUXO: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (S RIS)
t::,7.:F--· -'::..t.:J ·, ~ PACIENTE CRITICO ONCOLOGlcO~ ~ ~
Fase inicial do tratamento e na presença de se.pse: 2o a25 kcaltkg PNdia
ENERGIA
Fase de recuperação (anabólica): 25 a 30 kcallkg PNdia
Obeso critico: 11 a 14 kcal/kgPNdia oo 22 a lS knUk9 Pl/dkl
Paciente crítico: 1, 2 a 29/kg PA
PROTEÍNA
Paciente obeso critico (IMC 30 a 4okg.lm '):<>29'k9 PI/dia
(g/Kg/dia)
Paciente obeso crítico (IMC >4okg/m'}: >2,59Jkg PI/dia

2.FLUXOADAPTAÇÃO: Síndrome da Antirresposta Compensatória ((ARS)

 DIETOTERAPIA PARA PACIENTES ADULTOS ONCOLÓGICOS TCTH
DIETOTERAPIA NO TCTH

• O TCTH, o condicionamento (QT/RT) e a terapia med icamentosa para evitar rejeição podem
repercutir no estado nutricional

· P_rejuíz~ à integridade do TGI: diarréia, má absorção, perdas de nutrientes pelo intestino, vômitos,
drsgeus,a, mucos,te, anorexia e gastroparesia
- ENERGIA
(Kcal/Kg/dia)
Manutenção
Ganho de peso
Repleção
Manutenção
PRtEPÓSTCTH: ·· ·; .• ·,- :",5, ._
de peso 25a30
3oa35
35 a 45
1a 1,2
· Doença do enxerto contra o hospedeiro (Ação de linfócitos T) PROTEÍNA
Repleção - Pré TCTH 1,2 a 1,5
(g/Kg/dia)
Repleção - Pós TCTH 1,5 a 2
· Doença veno-oclusiva hepática (oclusão de veias hepáticas . ação da QT)
18 a 55 anos 35
· Complicações cardiopulmonares e metabólicas
HÍDRICAS 56 a 65 anos 30
· Corticosteróides (hiperglicemia) e quimioterápicos (lesão pancreática) (mL/kg/día) > 65 anos 25
Acrescentar perdas e descontar retenção híd rica

RESUMO DA TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES ONCOLÓGICOS ADULTOS

VIA DE ADMINISTRAÇÃO

Via oral: Preferencial, se não
fo r possível, deve-se instituir o
uso de sonda
O uso de su porte nutricional
deve ser iniciado assim que
forem detectados os défi cits
no estado nutricional
*GEE = Gasto Energético Estimado
· Iniciar a NE se:
1 . A DPE já existir
2.0 paciente for incapaz de se alimentar por mais de 7 dias
3.A ingestão alimentar for muito reduzida (<60% do GEE*) por mais de 7 dias
11.Pré-operatório por 5 a 7 dias aos pacientes que farão cirurgia abdominal
2. Quando houver obstrução que impeça a deglutição
3. Quando é esperada a ocorrência de mucosite severa, como na RT
Prefer~ fórmulas com imunomoduladores (arginina, AG W3 e nucleotídeos)
-~-- "TNE:
- TGI total ou parcialmente fun~ionante
TNE VO: Uso de suplementos enterais quando a ingestão alimentar for q 5% da NE
CRITi;RIOS DE. . , em até 5 dias sem expectativa de melhora
INDICAÇÃO DA VIA TNE Via Sonda: Impossibilidade de utilizar a VO, ingestão afünentar insuficiente
(<60% NE) em até s dias consecutivos
TNP: Impossibilidade total ou parcial de uso do TGI
TNE VO: Quando há inviabilidade ~a via, recusa oo intolerância
CRITi;RIOS PARA TNE Via Sonda : Instabilidade hemodinàmica e}oo persistentes intercorrências como
SUSPENDER ATN diarréia severa (>5oomL/dia), vômitos incontroláveis ou invidbilidade da via de acesso
. TNP: Instabilidade hemodinâmica
TNE VO: Quando a ingestão da alimentação convencional fo r >7s% NE por s dias
PROGRAMAÇÃO DO consecutivos
DESMAME TNE Via Sonda: Quando a ingestão oral permanecer ?_6o% NE por 3 dias consecutivos ,
1
TNP: Quando for possível a utilização do TG I
 RESUMO DA TN EM CUIDADOS PALIATIVOS DIETOTERAPIA
, NADOENÇAAVANÇADAOUTERMINAL , ; . .. . ~ .
_TN~; TGI t~tãl ou parcialmente funcionante ANTIOXIDANTES
· TNE VO: Suplementos enterais quando a ingestão alimentar for <75% / s dias
CRITÉRIOS OE 11'.lE Via Sonda: Impossibilidade de VO, ingestão alimentar insuficiente (<60% / s dias) , Qualquer substância que é capaz de atrasar ou ini bir a oxi dação.
INDICAÇÃO DA VIA TNP: Não é uma via de escolha para pacientes terminais diminuindo a concentração de radicais rrvres no organis mo e quelando
CUIDADOS NO FIM DA VIDA íons metálicos. prevenindo a peroxidacão lipídica

Não hã indicação, considerar consenso entre paciente, família e equipe clínica

EM QUALQUER FASE DA DOENÇA · Estão presentes naturalmente em dietas ricas em frutas e hortaliças
CRITÉRIOS PARA
Na vigência de instabilidade hemodinâmica
SUSPENDER ATN
· Os ma is estudados são os carotenóides, vitamina C e E, selênio e
NA DOENÇA AVANÇADA flavonóides
TNEVia Sonda: Quando a ingestão oral permanecer ?,60% NE por 3 dias consecutivos
PROGRAMAÇÃO DO
DESMAME TNP: Quando for possfvef a utilização do TGI Exi ste uma correlação positiva entre uma dieta pobre nestes r.utrientes
NA DOENÇA TERMINAL OU FIM DA VIDA e o aparecimento de câncer, mas não há evid~ncias de que o eircesso
ln!Jestão VO >70% NE por 3 dias consecutivos ou suplementação possa prevenir a carcinogênese

DIETOTERAPIA
D) NATIONAL CANCER INSTITUTE
Antioxidants Accelerate the Growth and NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
lnvasiveness of Tumors in Mice
IMUNONUTRIÇÃO: Modulaç ão da ativ,óde co Sl5tema imunológico

Pode ser aplicada modificando a resposta inflamatória ou imune

Estudos têm sugerido que pacientes com câncer e indivíduos que possuem · Tem mostrado melhora no curso clinico de pacien tes com CA críticos ou
elevado risco para câncer devem evitar consumir suplementos antioxidantes. cirúrgicos (princ ipalmente cirurgias ~ grande porte)

Estudos em modelo animal com ratos com melanoma e câncer de pulmão e uso
· IMUNONUTRIENTES: Arglrufld, glvt<1mtnc1 (]}, AG W3 e nucleotideos
de suplementos de vitamina E: N-acetilcisteína provocou aumento no número,
tamanho e estágio do tumor.

imunomoduladora no pré-opera tório de cirurgias eletivas de

Outros estudos sobre antioxidantes em câncer também têm relacionado o uso
destes suplementos com progressão da doença e metástase.
ASPEN : Uso de fórmulas com imunomoduladon~s p.ilra µ<1c ,~ntes desnutridos que serão submetidos
hnp:/twww c.anur.go.../néw•. -.-,• m-./unu r-<.u,rt nt~ •hlofJ/l o1sJi!lnt10,udanr s- m,ta stas,s
à cirurg ia de grande porte (5 a 7 dias a n tt' S)
 DIETOTERAPIA
DIETOTERAPIA
CONSENSO)
DOSAGEM DE NUTRIENTES IMUNOMODULADORES (SEM

NUTRIENTES IMUNOMODULADORES
Em fórmula s: 1,49/L
protege contra perfusão de lesões, promove · ARGININA: Não é indicada a suplementação isolada.
· ARGININA: Aumenta a produção de Óxido Nítrico,
maturação e ativação de células Te melhora o BN
· GLUTAMINA: 11 02 a 7,319/kg/dia via oral, enteral ou parenteral

· GLUTAMINA: Atua no sistema imune e como importa

nte fonte de energia para a mucosa do TGI
· AG W3: 170mg a 4,99 de EPA e 115mg a 3,29 de DHA

· AG W3: Modulação e produção de eicosanó ides e

citocinas, regulação da inflama ção sistêm ica,
minimização da isquemia hepática e normalização vascular
ESTUDOS: Fórmulas comerciais contendo imunom
oduladores, com administração de
protéica, fa cilitam a maturação das células s
· NUCLEOTIDEOS: Melhoram a cicatrização e a síntese 500 a 1oooml/dia, 5 a 7 dias no pré ou pós-operatório ou nos dois período
med iada imune das células T
intestinais e regula a resposta
das complicações infecciosas,
Efeitos enêontrados: Melhora do perfil imune, redução
melhor cicatrização e menor tempo de internação

AO TRATAMENTO
ORIENTAÇÕES PARA SINTOMAS RELACIONADOS
Glutamine-dependent anapleurosis dictates glucose
uptake and cell growth by regulating MondoA DISFAGIA E/OU ODINOFAGIA
transcriptiona! activity ,
Molwnlr..igo', .,.,Lta,,p, ,', _ ,.......... .....,
..iDon,ld L A,...' Reduzir o volume e aumentar o fracionamento
,t
lql(. _,.llilS, Wt
· Aument ar o frac ionamento (3/3h)
rd ..,...,_,. rl a-.y, ~,o1Lhf\7. llO Cl,ó,d
~ ...,._CJrur ....._O.,.,., .C d ~Sd,,r,l n
l&eC.., lll' MI IM IW
Mod ificar a consistência para a melhor tolerada 1
~
f..,,.a,C,llig l ~........ ,.- ..............
, J,, r d ~ t , , r J, .ffl~fw, ,_,,,..., l,}'OO!t
· Preparar alimentos coloridos e variados (facilitar mastigação e/ou deglutição) /

· Modificar a consistência para a melhor tolerada Pequenos goles de água ou suco durante as /
atividade da enzima glutaminase e 1 refeições para auxiliar na deglutição
· Estudos in vitro: Mu itos tumores apresentam elevada · Enriquecer preparações com adição de alimentos
na como substrato metabólico
utilizam glutami de alta densidade energética
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
· A suplementação de glutamina estimularia o crescim
ento tumoral? 7?
XEROSTOMIA
Aumentar a ingestão hídrica
também era interrompida quando
· Foi observado que a utilização de glicose pelo tumor Evitar alimentos secos, preferindo molhos e caldos
restringiam a disponibilidade de glutamina Orientar o consumo de alimentos ricos em
fibras ou com ação laxativa
Uso de chicletes (menta), se não houver
espécie de curto-circuito por
· A conclusão é que sem glutamina a célula entra em uma contraindicação, gelo e picolés
ento das células tumorai s / Restringir alimentos com ação constipante
. causa da falta de glicose, que acaba suspendendo o crescim
------ __J
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 ORIENTAÇÕES PARA SINTOMAS RELACIONADOS AO TRATAMENTO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
NÁUSEAS EVÔMITOS
MUCOSITE
· CUPPARI, L. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar: nutrição clínica no
• Restringir frituras e alimentos gordurosos adulto. 2. ed. São Paulo: Manole, 2014.
Restringir alimentos ácidos, picantes, muito
• Evitar líquidos durante as refeições condimentados ou salgados
· MAHAN, LK; ESCOTT-STUMP, S. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia.
• Reduzir o volume e aumentar o fracionamento Evitar alimentos quentes, preferindo 13. ed. São Paulo:Roca, 2012.
preparações geladas ou em T. ambiente
• Mastigação e ingestão lentas
· Modificar a consistência para a melhor tolerada · WAITZBERG, DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5.ed.
São Paulo: Atheneu, 2013.

INCA. Consenso Nacional de Nutrição Oncoló_gica, 2015.

https://www.sbno.eom.br/UploadsDoc/consensonacional-de-nutncao-
oncologica-2-edicao_2015_completo.pdf
, Aumentar a ingestão hídrica e restringir alimentos com ação laxativa
· www.inca.gov.br
• Orientar o consumo de alimentos constipantes e pobres em resíduos

. Evitar frituras, alimentos gordurosos e açucarados, além de leite e derivados