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Zuniga et al. Jornal de NeuroEngenharia e Reabilitação (2018) 15:48 https://doi.org/

10.1186/s12984-018-0392-9

PESQUISAR Acesso livre

Índice de coativação de crianças com

deficiências congênitas de redução de
membros superiores antes e depois do uso de
prótese parcial de mão impressa em 3D acionada pelo pulso
Jorge M. Zuniga1,2*, Katsavelis Dimitrios3 , Jean L. Peck4 , Rakesh Srivastava5, James E. Pierce1 , Drew R. Dudley1 ,
David A. Salazar1 , Keaton J. Young1 e Brian A. Knarr1

Abstrato
Antecedentes: A co-contração é a ativação simultânea de músculos agonistas e antagonistas que produz forças ao redor de uma
articulação. Não se sabe se o uso de próteses transicionais impressas em 3D acionadas pelo punho tem alguma influência nas
estratégias de controle motor neuromuscular da mão afetada de crianças com deficiências unilaterais de redução dos membros
superiores. Assim, o objetivo da presente investigação foi examinar o índice de coativação (IC) de crianças com deficiências
congênitas de redução de membros superiores antes e após 6 meses de uso de uma prótese parcial de mão impressa em 3D
acionada pelo pulso.
Métodos: A atividade eletromiográfica dos flexores e extensores do punho (flexor ulnar do carpo e extensor dos dedos) foi registrada
durante a contração voluntária máxima dos punhos afetados e não afetados. A co-contracção foi calculada utilizando o índice de
coactivação e foi expressa como percentagem de activação do antagonista sobre o agonista. Nove crianças (duas meninas e sete
meninos, de 6 a 16 anos de idade) com deficiências congênitas nos membros superiores participaram deste estudo e foram
equipadas com uma mão protética impressa em 3D acionada pelo pulso. Das nove crianças, cinco (duas meninas e três meninos,
de 7 a 10 anos de idade) completaram uma segunda consulta após usarem a prótese parcial de mão impressa em 3D acionada
pelo pulso por 6 meses.
Resultados: ANOVAs de medidas repetidas bidirecionais separadas foram realizadas para analisar o índice de coativação e
os dados de força. Houve um efeito principal significativo para a mão afetada, resultando em um índice de coativação mais alto
para flexão e extensão do que para a mão não afetada. Para a flexão do punho houve um efeito principal significativo ao longo do
tempo indicando que a mão afetada e a não afetada tiveram um índice de coativação significativamente menor após um período de
6 meses.

Conclusão: O uso de uma prótese de mão impressa em 3D acionada pelo pulso reduziu o índice de coativação em 70%
em crianças com deficiências congênitas de redução de membros superiores. Esta redução na coativação e possível
melhoria nas estratégias de controle motor podem potencialmente melhorar os resultados da reabilitação protética.

Palavras-chave: Fabricação aditiva, Projeto auxiliado por computador, Controle motor, Alcance, Próteses customizadas,
Mão, Braço, Pediátrico, Biomecânica

* Correspondência: jmzuniga@unomaha.edu
1
Departamento de Biomecânica, Edifício de Pesquisa Biomecânica, Impresso em 3D
Dispositivos protéticos, ortopédicos e auxiliares, Universidade de Nebraska, 6001 Dodge
St, Omaha, NE 68182, EUA 2
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Autônoma do Chile,
Providência, Chile
A lista completa de informações do autor está disponível no final do artigo

© O(s) Autor(es). 2018 Open Access Este artigo é distribuído sob os termos da Licença Internacional Creative Commons
Atribuição 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos
em qualquer meio, desde que você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para a licença
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Introdução
A cocontração muscular é a ativação simultânea de
grupos musculares agonistas e antagonistas ao redor de uma articulação e
é medido usando o índice de coativação ou CI [1–3].
A coativação muscular é um mecanismo motor essencial e comum
estratégia de controle para a execução do movimento voluntário em
populações saudáveis e clínicas durante a locomoção [4, 5], contrações
isométricas máximas [6, 7] e
função motora dos membros superiores [2, 3, 8, 9]. Durante
função motora dos membros superiores, a coativação muscular tem
demonstrou modular a impedância e a estabilidade de
uma junta [2, 3, 8, 9]. No entanto, a coativação excessiva
também pode prejudicar o desempenho do motor devido ao aumento
custo metabólico e os menores momentos líquidos articulares resultantes
[7]. Assim, é crucial investigar o nível de
coativação e força muscular em populações clínicas
com deficiências nos membros superiores [2, 3, 8, 9].
Crianças com deficiências congênitas de redução de membros
superiores enfrentam vários problemas e dificuldades, mas a extensão
dessas dificuldades depende da localização e
nível da redução [10]. Essas potenciais dificuldades incluem
desenvolvimento anormal de habilidades motoras, necessidade de
assistência nas atividades diárias, como autocuidado, limitações
com movimentos, esportes ou atividades diárias específicas.
Especificamente, crianças com deficiências parciais de redução da mão
têm graves dificuldades em realizar tarefas de compreensão com
membro envolvido [10]. Compreender as implicações neuromusculares
do uso de próteses é necessário para projetar
e implementar novos designs protéticos além do
uso de intervenções clínicas para promover o desenvolvimento motor de
crianças [11, 12] e aumentar o uso de próteses
longevidade [13].
O uso de próteses transicionais padronizadas e impressas em 3D para
restaurar e preservar a força e a amplitude de movimento em crianças
com deficiências de redução de membros superiores
foi descrito por investigações anteriores [14–16].
Em geral, estas próteses transicionais demonstraram
restaurar resultados clínicos importantes, como destreza bruta [17], força
[14] e amplitude de movimento [16]. No entanto, as estratégias de controle
motor do desenvolvimento
sistema neuromuscular em crianças com doenças congênitas
deficiências de redução de membros superiores não foram exploradas
[12]. Esta informação é crucial para entender
o desenvolvimento anormal de habilidades motoras observado em
crianças com deficiências congênitas de redução de membros superiores
e o papel do uso de próteses [10].
Unidades movidas a energia elétrica (ou seja, mioelétricas) e
dispositivos mecânicos (ou seja, movidos pelo corpo) melhoraram para
acomodar as necessidades funcionais das crianças, mas seus
custos de manutenção e substituição dificultam o acesso
para muitas famílias [18–20]. Membro superior com fechamento voluntário
próteses são mais adequadas para crianças e podem melhorar o
desenvolvimento motor grosso [21, 22]. O ciborgue
A prótese de mão impressa em 3D Beast foi a primeira
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design de código aberto descrito na literatura científica
e se caracteriza por utilizar um fechamento voluntário
mecanismo para produzir preensão impulsionado pela flexão do punho
[23]. Esta prótese de mão impressa em 3D foi usada para
aumentar a amplitude de movimento do pulso [23] e destreza bruta
[17] em crianças com redução congênita de membros superiores
deficiências. Assim, o objetivo da presente investigação foi examinar o
índice de coativação de crianças
com deficiências congênitas de redução de membros superiores antes
e depois de usar uma mão parcial impressa em 3D acionada pelo pulso
prótese. Especificamente, levantamos a hipótese de que haverá
ser um índice de coativação maior e um valor de resistência menor
para a mão afetada quando comparado com o
mão não afetada antes de usar um 3D acionado pelo pulso
prótese transicional impressa. Além disso, o índice de coativação
diminuirá e a força aumentará após
usando uma prótese transicional impressa em 3D acionada pelo pulso
por um período de 6 meses. Essa hipótese foi motivada
por investigações anteriores que relataram aumentos
de função [17], força [14] e amplitude de movimento [16]
depois de usar próteses transicionais de mão.
Métodos
Design experimental
Atividade eletromiográfica dos flexores e extensores do punho
(flexor ulnar do carpo e extensor dos dedos) foi registrado durante a
contração voluntária máxima dos punhos afetados e não afetados. A co-
contratação foi
calculado usando o índice de coativação (CI) e foi
expresso como porcentagem de ativação do antagonista em comparação
com o agonista. As medições foram realizadas antes e após 6 meses de
uso de um aparelho 3D acionado pelo pulso.
prótese de mão transicional impressa (Fig. 1).
Participantes
Os critérios de inclusão para todos os participantes incluíram meninos e
meninas de 3 a 17 anos com carpo unilateral
reduções dos membros superiores, falta de alguns ou de todos os dedos e
amplitude de movimento do punho afetado maior que
20°. Os critérios de exclusão incluíram lesão na extremidade superior
no último mês e quaisquer condições médicas que
contraindicaria o uso da prótese transitória, como escoriações na pele e
lesões musculoesqueléticas. O estudo foi aprovado pela Creighton
University
Quadro de Revisão Institucional.
Nove crianças (duas meninas e sete meninos, de 6 a 16 anos
de idade) com deficiências congênitas nos membros superiores
participaram deste estudo e foram equipados com um dispositivo acionado pelo pulso
Prótese parcial de mão impressa em 3D (Tabela 1; Fig. 1). De
os nove filhos, cinco (duas meninas e três meninos, de 7 a
10 anos de idade) completou uma visita pós-base após
usando a prótese parcial de mão impressa em 3D acionada pelo pulso
durante 6 meses (Tabela 1).
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Todos os indivíduos preencheram um questionário de histórico

Figura 1 Prótese parcial de mão impressa em 3D (Cyborg Beast 2). um show
a prótese de mão na posição aberta. Cordões elásticos colocados dentro
a face dorsal dos dedos fornece extensão passiva dos dedos.
b A flexão dos dedos é conduzida por cordas não elásticas ao longo da palma
superfície de cada dedo e é ativado através de flexão do punho de 20 a 30°
da articulação funcional residual. A seta vermelha mostra a direção de
flexão do punho para fechar os dedos e produzir uma preensão funcional.
c Prótese parcial de mão impressa em 3D instalada no sujeito 2
médico. Todos os pais e crianças foram informados sobre o
estudo e os pais assinaram um formulário de permissão dos pais.
Para crianças de 6 a 10 anos de idade, o termo de consentimento
foi explicado pelo autor correspondente e assinado pelo
crianças e seus pais. Diretrizes detalhadas de segurança
foram dados aos pais sobre o uso e cuidado de
a prótese. Em relação ao uso de próteses, as famílias foram
instruído a adotar um cronograma progressivo e monitorar
o uso da prótese acionada pelo punho pelas crianças após 15
a 20 min procurando sinais de início de dor muscular
(ou seja, dor muscular dos músculos flexores) e pressão
pontos no membro residual (ou seja, vermelhidão na pele) durante
as primeiras 2 semanas de uso. Se algum evento adverso fosse
encontrado, as famílias eram instruídas a interromper o tratamento.
use e entre em contato com qualquer membro da equipe de pesquisa. Em
Além disso, as famílias e crianças que participam deste
estudo completou uma breve pesquisa. A pesquisa foi desenvolvida
para estimar o impacto do dispositivo protético na
itens relacionados à qualidade de vida, uso diário e tipos de
atividades realizadas. A pesquisa não foi validada estatisticamente,
mas fornece informações úteis relacionadas
ao uso diário.
Os participantes foram convidados a visitar o laboratório em três
ocasiões. Durante a primeira visita, uma digitalização 3D do
membros superiores foi realizado usando um sistema de engrenagem
épico-clical personalizado com um 3D óptico de nível de consumidor
scanner (scanner Sense 3D, 3D Systems Inc. Rock Hill,
SC). Medidas antropométricas também foram obtidas
para confirmar as medições digitais obtidas do
Varredura. Após 3 semanas, os participantes da pesquisa e seus
familiares retornaram ao laboratório para a adaptação da prótese.
e testes de linha de base. Após 6 meses de uso do
prótese parcial de mão impressa em 3D acionada pelo pulso, os
participantes visitaram o laboratório e repetiram todas as avaliações
realizado durante o teste de linha de base. O máximo
contração isométrica voluntária durante a flexão do punho e
o teste de extensão foi realizado por um certificado

Tabela 1 Características dos participantes da pesquisa (n = 9)

EU IA Gênero Anos de idade) Uso Diário da Prótese (horas) Diagnóstico Capacidade de beliscar

1 M 7 3 Deficiência congênita da mão direita Não

2 M 10 2,5 Deficiência congênita da mão direita Não

3 M 16 1 Deficiência congênita da mão esquerda Não

4 M 9 3 Deficiência congênita da mão esquerda Não

5 M 8 2,5 Deficiência congênita da mão esquerda Não

6 F 6 4 Deficiência congênita da mão esquerda Não

7 F 7 2 Deficiência congênita da mão esquerda. Não

8 M 7 3 Deficiência congênita da mão direita Não

9 M 12 3 Deficiência congênita da mão esquerda Não

Significar 9.11 2,67

SD 3.18 0,83
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terapeuta ocupacional da mão. A adaptação protética foi
realizada por profissional protético e ortopédico certificado.
Características da prótese parcial de mão transicional
impressa em 3D acionada
pelo pulso Uma versão modificada da prótese de mão
transicional impressa em 3D chamada Cyborg Beast [24] (Fig.
1) foi usada no estudo. A nova versão denominada Cyborg
Beast 2 foi projetada utilizando o software de modelagem
Autodesk Fusion 360 (Fusion 360, Autodesk, Inc., San Rafael,
CA, EUA) e fabricada no Laboratório de Próteses Ortopédicas
e Dispositivos Assistivos Impressos em 3D localizado no
Laboratório de Biomecânica. Edifício de Pesquisa da
Universidade de Nebraska em Omaha. As impressoras 3D
utilizadas para o processo de fabricação incluíram uma
combinação de impressoras 3D de mesa e industriais (Ultimaker
2, Ultimaker BV, Geldermalsen, Holanda e Uprint SE Plus da
Stratasys, Minnesota, EUA).
Os pinos plásticos de fixação de todos os diversos
componentes da prótese, bem como os dedos e polegar, foram
confeccionados em acrilonitrila butadieno estireno fabricados
em impressora 3D industrial (fig. 1 ). A palma, o encaixe, o
suporte do antebraço e a estrutura de alavanca foram feitos de
ácido polilático que possui propriedades semelhantes ao
termoplástico que facilitam os ajustes pós-fabricação.
Cordões elásticos colocados dentro da face dorsal dos dedos
proporcionaram extensão passiva dos dedos. A flexão dos
dedos foi conduzida por cordas não elásticas ao longo da
superfície palmar de cada dedo e foi ativada através de 20 a 30
graus de flexão do punho. O resultado foi um punho composto
(flexionando os dedos em direção à palma) para uma preensão
grosseira. O indicador e o polegar foram orientados em
oposição para facilitar a preensão cilíndrica e a pinça da ponta.
Um sistema tensor de discagem BOA (Mid power reel M3, BOA
Technology Inc., Denver, Colorado) foi usado para regular a
tensão dos cabos que controlam a flexão dos dedos. Uma
estrutura de alavanca foi incluída na face proximal do antebraço
para aumentar o desenvolvimento de torque e a estabilidade.
Um encaixe termoplástico embutido na face palmar da prótese
de mão foi adicionado para facilitar a adaptação do dispositivo.
A prótese de mão foi customizada de acordo com o tamanho
do membro e as necessidades estéticas de cada criança, como
cores e desenhos específicos (fig. 1).
Teste isométrico
A contração isométrica voluntária máxima durante a flexão e
extensão do punho foi medida para ambas as mãos usando um
dinamômetro de teste muscular (microFET3, Hoggan Health
Industries, West Jordan, UT). O investigador estabilizou a
almofada aplicadora do dinamômetro de teste muscular na
extremidade distal da mão afetada e em local comparável na
base da palma da mão não afetada. O braço e o pulso do
participante foram
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estabilizado em posição neutra por meio de apoio de braço
personalizado e tiras de velcro com o cotovelo em ângulo de
135° sentado em uma cadeira. O sujeito foi solicitado a flexionar
e estender o punho empurrando a almofada do dinamômetro
de teste muscular o mais forte possível por um período de 6 s.
Os sujeitos tiveram 2 minutos de descanso entre as contrações.
Cada medida foi repetida três vezes para cada movimento e a
média das três medidas foi utilizada para a análise.
Medições de EMG e índice de coativação Dois
eletrodos EMG de superfície bipolares separados (circular com
20 mm de diâmetro, prata/cloreto de prata, Biopac Systems,
Inc., Santa Bárbara, CA) com orientações (distâncias entre
eletrodos de 20 mm) foram colocados sobre o flexor ulnar do
carpo e músculos extensores dos dedos dos antebraços
afetados e não afetados. A orientação paralela do eletrodo foi
colocada de acordo com as recomendações do Projeto SENIAM
[25]. A pele em cada local do eletrodo foi cuidadosamente
lixada e limpa com álcool, e a impedância foi inferior a 2.000
ÿ. O sinal EMG de cada arranjo de eletrodo foi amplificado
(ganho: × 1000) usando amplificadores diferenciais (EMG 100,
Biopac Systems, Inc., Santa Bárbara, CA, largura de banda 1,0–
500 Hz).
Os sinais EMG brutos foram digitalizados a 1000 Hz e
armazenados para análises subsequentes. Todo o
processamento de sinais foi realizado utilizando programas
customizados escritos com o software de programação LabVIEW
(Student Versão 8.5.1, National Instruments, Austin TX). Os
sinais EMG foram filtrados passa-banda (Butterworth de quarta
ordem) a 10–500 Hz, e a amplitude (microvolts raiz quadrada
média, ÿVrms) foi calculada para um período de tempo de 2,0
s correspondente aos 33% médios de a ação muscular isométrica de 6 s.
A co-contração foi calculada pelo índice de coativação (CI) e
foi expressa como porcentagem de ativação do antagonista
sobre o agonista [1].
Antagonista EMG
IC ¼ 100
Agonista EMG
Análise estatística
Foi realizado teste de Shapiro-Wilk para analisar todos os dados
quanto à normalidade com IC de 95%, sendo a hipótese nula
deste teste afirmando que a força flexora e extensora dos
grupos afetados e não afetados são normalmente distribuídas
dentro a população da amostra. Um Teste de Homogeneidade
de Levene foi realizado para avaliar a variância do índice de
coativação dos flexores entre os grupos. A hipótese nula deste
teste indica que existe uma grande variação entre os grupos
afetados e não afetados. Esta maior quantidade de variância
implicaria que a variabilidade dentro de cada indivíduo
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grupo é drasticamente diferente do outro (ou seja, a variância do grupo
afetado é significativamente maior ou
menor que a variância do grupo não afetado).
ANOVAs de medidas repetidas bidirecionais separadas [2 × 2;
mão (afetada versus não afetada) x movimento do punho
(flexores e extensores)] foram realizados para analisar
índice de força e coativação para 9 sujeitos de pesquisa
durante a primeira visita. ANOVAs de medidas repetidas bidirecionais
separadas [2 × 2; mão (afetada versus
não afetado) x tempo (antes e depois)] para flexão e
extensão foram realizadas para analisar dados de força e índice de
coativação para a primeira e segunda visita (antes
e após 6 meses de uso da prótese). Um valor alfa de
0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todos
comparações.
Resultados
Das nove crianças participantes do estudo
(Tabelas 1 e 2) apenas cinco (Tabela 3) completaram o seguinte
consulta após uso da prótese transicional impressa em 3D acionada
pelo pulso por um período de 6 meses (fig. 2). O
as crianças que não completaram a visita de acompanhamento
mudaram de residência (sujeitos 1, 5 e 9) ou decidiram
interromper o uso da prótese de mão por falta de
interesse (sujeito 3). As características físicas dos participantes da
pesquisa estão descritas na Tabela 1. Valores médios
(±SD) para medições de força e índice de coativação
para as mãos não afetadas e afetadas (n = 9) são
mostrado na Tabela 2. Média (±DP) das medidas de força e índice de
coativação antes e após 6 meses de
usando uma prótese de mão impressa em 3D acionada pelo pulso (n = 5)
são mostrados na Tabela 3 (Fig. 3).
O teste de Shapiro-Wilk para o membro afetado, antes
(p = 0,294) e depois (p = 0,438) apresentaram resultados não significativos
diferenças da hipótese nula afirmando que estes
os grupos são normalmente distribuídos dentro da população amostral.
Da mesma forma, ensaios do membro não afetado pela primeira
visita mostrou diferenças não significativas (p = 0,363)
a hipótese nula, enquanto os ensaios para a segunda visita
apresentou significância (p = 0,036). Esses resultados indicam que
todas as condições foram normalmente distribuídas, exceto o julgamento
para o membro não afetado para a segunda visita.
O Teste de Homogeneidade de Levene usando intervalo de
confiança de 95% indicou que para todos os ensaios testados houve
não houve diferenças significativas (p = 0,206) em relação ao valor nulo
hipótese. Esses resultados sugerem que as variâncias são

Tabela 2 Medidas médias (±DP) de força e índice de coativação (IC) para as mãos não afetadas e afetadas (n = 9)
Força dos Flexores (Kg) Força dos Extensores (Kg)

EU IA Não afetado Afetado Não afetado Afetado

1 16,96 23,8 12,96 14,96

2 20.4 20h46 18,73 19.2

3 26,9 27 19.6 24

4 15,7 12.3 15,8 14.6

5 23,93 22h33 18.06 15,9

6 4h20 5h20 4h40 3,0

7 14,8 25.2 16,5 16,5

8 27,53 17h43 17h36 16h36

9 10.8 8.3 8,9 7,73

M 17.91 18h00 14h70 14,69

SD 7,66 7,76 5.10 6.12

Índice de coativação flexora (IC%) Índice de coativação dos extensores (IC%)

1 15.24 25,84 18.09 45,73

2 13h90 31,60 40,23 52,33

3 4,90 62,76 20h38 21.21

4 24,7 33,65 32,77 20h42

5 29,63 34,34 23,64 27.04

6 13h60 71,45 48,60 39,89

7 26h40 20h32 34,31 50,33

8 6,70 12.24 20h41 78,97

9 21.82 32.18 25.18 22,67

M 17h43 36.05 29.29 39,84

SD 8,70 19.13 10.38 19h41

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Tabela 3 Médias (±DP) das medidas de força e índice de coativação (IC) antes e após seis meses de uso do aparelho guiado pelo punho
Prótese de mão impressa em 3D

Força dos Flexores (Kg) Força dos Extensores (Kg)

Não afetado Afetado Não afetado Afetado

EU IA Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois

2 20.4 19.4 20h46 22h46 18,73 18,9 19.2 18,83

4 15,7 17,8 12.3 19h46 15,8 17,5 14.6 14,96

6 4.2 10 5.2 7.6 4.4 10.7 3,0 9.1

7 14,8 14,7 25.2 22 16,5 20.4 16,5 16,7

8 27,5 33.13 17h43 18,9 17h36 17.4 16h36 17

M 16.53 19.01 16.12 18.08 14.56 16,98 13,93 15h32

SD 8,54 8,67 7,70 6.06 5,78 3,72 6,33 3,74

Índice de coativação flexora (IC%) Índice de coativação dos extensores (IC%)

2 13,9 4.6 31,6 13,9 40,2 48,3 52,3 85,5

4 24,7 6.4 33,7 24,7 32,8 46,2 20.4 47,3

6 13.6 29,7 71,5 13.6 48,6 21.4 39,9 79,4

7 26,4 6,9 20.3 26,4 34,3 26,6 50,3 29,8

8 6.7 11.7 12.2 6.7 20.4 44,4 79 29,6

M 17.1 11.9 33,9 10.3 35,3 37,4 48,4 54,3

SD 8.3 10.3 22,8 3.9 10.4 12.4 21.3 26,8

Figura 2 Índice de coativação (IC) durante a contração isométrica voluntária máxima dos flexores do punho da mão não afetada (a) e da mão afetada
(b) antes e após 6 meses de uso da prótese. O IC durante a extensão do punho da mão não afetada (c) e da mão afetada (d) também é mostrado em
esta figura. Embora nenhuma interação significativa tenha sido encontrada na presente investigação, a mão afetada exibiu uma redução de 70% na
índice de coativação após o uso da prótese de mão impressa em 3D acionada pelo pulso, em comparação com uma redução de 30% para a mão não afetada
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Figura 3 Força (Kg) durante a contração isométrica voluntária máxima dos flexores do punho da mão não afetada (a) e da mão afetada (b) antes e após 6 meses
de uso da prótese. A força (Kg) durante a extensão do punho da mão não afetada (c) e da mão afetada (d) também é mostrada nesta figura
homogêneo entre os grupos de sujeitos dentro do experimento.
Membros superiores afetados versus não
afetados Para força durante a flexão e extensão do punho houve
um efeito principal significativo para o movimento do punho [F
(1, 8) = 12,78; p = 0,007, ÿp2 = 0,62] indicando que os flexores
das mãos afetadas e não afetadas produziram mais força que
os extensores.
Para o índice de coativação durante a flexão e extensão do
punho houve efeito principal significativo para a mão [F (1, 8) =
12,5; p = 0,008, ÿp2 = 0,61] indicando que a mão afetada
apresentou maior índice de coativação para flexão e extensão
do que a mão não afetada.
Nenhum outro efeito principal ou interação foi significativo.
Antes e após 6 meses de uso da prótese Para
força durante extensão do punho houve efeito principal
significativo para mão [F (1, 4) = 8,23; p = 0,04, ÿp2 = 0,68]
indicando que a mão não afetada produziu mais força que a mão
afetada.
Para a coativação durante a flexão do punho houve efeito
principal significativo para o tempo [F (1, 4) = 9,9; p = 0,03, ÿp2
= 0,71] indicando que os afetados e não afetados
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mão apresentou índice de coativação significativamente menor
após um período de 6 meses (fig. 2). Nenhum outro efeito
principal ou interação foi significativo. A mão afetada exibiu uma
redução de 70% no índice de coativação após o uso da prótese
de mão impressa em 3D acionada pelo pulso, em comparação
com uma redução de 30% para a mão não afetada.
Todas as nove famílias e crianças participantes deste estudo
responderam a uma breve pesquisa. Após 6 meses de uso da
prótese de mão impressa em 3D, as crianças e seus familiares
relataram usar a mão por 2,7 ± 0,83 ha por dia (Tabela 1). Além
disso, as crianças relataram usar a mão protética “só para se
divertir” (n = 8), para “atividades em casa” (n = 4), para “brincar” (n
= 9), para “atividades escolares” (n = 3) e praticar “esportes” (n
= 3).
Discussão
Os principais achados da presente investigação mostraram que
a mão afetada de crianças com reduções unilaterais de membros
superiores apresentou índice de coativação significativamente
maior para flexão e extensão do punho no início do estudo.
Além disso, o uso de uma prótese de mão impressa em 3D
acionada pelo pulso (por flexão) reduziu o índice de coativação
durante a flexão do punho em 70%, em comparação com uma
redução de 30% para a mão não afetada. Embora não seja significativo
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interações foram encontradas na presente investigação, uma
Redução de 70% no índice de coativação após uso de um 3D
prótese de mão impressa (Tabela 3 e Fig. 2b) pode ser
clinicamente relevante. Investigações anteriores examinaram
coativação durante ações musculares isométricas na clínica
populações de crianças e adolescentes com problemas cerebrais
paralisia [7, 26] , bem como adultos com uma ampla gama de
patologias neurológicas [6]. Em geral, esses estudos
encontraram maior coativação do antagonista em comparação ao
agonista durante
contrações musculares isométricas [6, 7, 26]. Para indivíduos
vivenciando amputações adquiridas de membros, os estudos de
coativação muscular tem sido explorada como uma opção para
controle mioelétrico de próteses de membros superiores [27] ou para
examinar o estado dos padrões de coativação do resíduo
musculatura dos membros de amputados transtibiais [5]. Seyedali
et al., [5] relataram que o índice de coativação do membro residual
de amputados de membros inferiores foi significativamente
maior que o membro intacto e um grupo controle durante
marcha [5]. Entretanto, crianças com redução congênita (n = 3) e
adquirida (n = 2) de membro transtibial produziram coativação
significativamente menor durante a marcha quando comparadas com
um grupo de controle sugerindo baixa estabilidade do joelho [4].
Pouco se sabe sobre os padrões de coativação em
musculatura residual dos membros superiores de crianças com
reduções congênitas de membros superiores. Foi relatado
que a coativação nos membros superiores é um motor eficaz
estratégia de controle que é observada principalmente quando um
indivíduo precisa de maior estabilidade articular ou melhor precisão
de movimento enquanto aprende uma nova tarefa motora [2].
No entanto, devido à ineficiência inerente e ao aumento
custo metabólico, a coativação excessiva observada na clínica
populações também podem prejudicar o desempenho motor [7]. O
Os resultados da presente investigação não indicam apenas que o
lado afetado das crianças com doenças congênitas
reduções nos membros superiores mostraram um aumento significativamente maior
índice de coativação durante flexão e extensão do punho
(Tabela 2), mas também que o índice de coativação foi reduzido em
70% ao usar um dispositivo impresso em 3D acionado pelo pulso.
prótese de mão (IC antes = 33,86 ± 22,78% versus IC
depois = 10,3 ± 3,9%). O maior índice de coativação encontrado
na mão afetada de crianças com doenças congênitas
reduções de membros superiores concordam com investigações
anteriores realizadas em crianças com paralisia cerebral [26] e
pacientes adultos com AVC [3]. Steenbergen et al., [26] examinaram
a função do membro superior do lado menos afetado em
adolescentes jovens com hemiparesia congênita e
descobriram que esses participantes mostraram correlações positivas
fracas entre a atividade agonista (tríceps) e a amplitude do cotovelo,
sugerindo que o agonista deficiente, em vez de
a inervação antagonista foi responsável pela diminuição
envolvimento do cotovelo. Hammond et al., [3] examinaram o
coativação no antebraço hemiparético de pacientes com AVC e
controles pareados por idade e sexo durante
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flexão e extensão isométrica voluntária máxima do punho.
Os autores descobriram que o índice de coativação foi
significativamente maior nos pacientes com AVC do que nos controles. Isto
concluiu-se que tanto o recrutamento de agonistas quanto a inibição
de antagonistas estão prejudicados no braço hemiparético [3].
A principal diferença entre pacientes com paralisia cerebral
ou acidente vascular cerebral e a população no presente estudo é a
sistema nervoso central comprometido. Crianças com
as reduções congênitas dos membros superiores não apresentam
disfunção aparente no sistema nervoso central. Há algum
evidências, no entanto, mostram disfunções neurológicas menores
em crianças com deficiência congênita abaixo do cotovelo
[11]. Um estudo longitudinal com quatro crianças com
reduções de membros superiores constataram que três crianças
apresentavam disfunção neurológica leve e duas crianças
apresentou uma forma complexa associada ao transtorno do
desenvolvimento da coordenação [11]. Estas descobertas são
parcialmente apoiadas por outro estudo que descobriu que depois de um
Acompanhamento de 24 anos, indivíduos com membros superiores unilaterais
reduções relatam dificuldades na execução unilateral e
tarefas motoras bimanuais resultando em menor desempenho em
atividades esportivas e musicais indicando um motor menor
atraso [28]. Mudanças na coativação podem fornecer informações
relacionadas às estratégias de controle motor do sistema central.
e sistema nervoso periférico [2, 9, 29], que pode ser
usado para melhorar os resultados da reabilitação protética [11].
Estudos realizados em participantes fisicamente aptos [2, 9, 29]
mostraram que o cérebro e o córtex cerebelar usam “modelos
internos” do corpo para controlar o movimento do braço
[29]. No contexto da função dos membros superiores,
modelos são representações neurais de como a mão e
braço responderia a um comando neural [29]. É possível que a
redução na coativação durante a flexão em vez da extensão após o
uso de um dispositivo impresso em 3D acionado pelo pulso
próteses transicionais foi reflexo do desenvolvimento de um novo
“modelo interno” para controle deste dispositivo.
Investigações recentes relataram que
a reorganização é continuamente modificada em adultos saudáveis
em resposta à atividade, comportamento e aquisição de habilidades
[30]. Da mesma forma, a reorganização cortical também ocorre após
lesão do sistema nervoso central (AVC) e lesão periférica
(amputações) [30]. Para reduções congênitas,
no entanto, investigações anteriores sugeriram que
crianças com reduções congênitas unilaterais dos membros superiores
podem não ter representação da parte faltante do
membro no córtex cerebral [12, 13, 31, 32] e que as representações
de movimento pré-programadas de um membro precisam da
experiência do movimento para serem expressas dentro do
córtex motor primário [12]. Consequentemente, a criança pode
possuem um número limitado de “repertório motor” para o membro
superior acometido, limitando a função motora. [25] Assim,
é concebível que o maior índice de coativação encontrado
na mão afetada em comparação com a mão não afetada
de crianças com reduções congênitas dos membros superiores podem
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Zuniga et al. Jornal de NeuroEngenharia e Reabilitação (2018) 15:48
ser resultado de um número limitado de “repertório motor”
restringindo a mobilidade do punho e promovendo o uso de
a mão afetada apenas para estabilização de objetos durante atividades
bimanuais [33].
A diminuição do índice de coativação durante a flexão encontrada
na mão afetada após 6 meses de uso de um
A prótese de mão impressa em 3D acionada pelo pulso concorda com
investigações anteriores que descobriram que a coativação em
os membros superiores diminuem ao longo do aprendizado de um
nova tarefa motora [2, 3, 8, 9]. Foi proposto que
a coativação pode ser uma estratégia utilizada pela central
sistema nervoso no início da aprendizagem de uma nova tarefa para melhorar
controle compensando a falta de comandos do motor
[2, 8]. Seguindo esse raciocínio, é possível que depois
6 meses de uso do parcial impresso em 3D acionado pelo pulso
a coativação da prótese de mão foi reduzida à medida que o aprendizado
ocorreu e a representação neural desta tarefa foi
formado para melhorar o controle [2, 8]. A redução da coativação após
um período de uso do dispositivo foi refletida
durante a flexão isométrica voluntária máxima do
punho da mão afetada (Tabela 2 e Fig. 2b). Esta coativação reduzida
pode ser clinicamente relevante, pois fornece uma avaliação potencial
para examinar o estado de
padrões de coativação da musculatura do membro residual de
crianças com reduções congênitas de membros superiores com
possíveis aplicações ao controle mioelétrico de
próteses de membros superiores.
Os mecanismos periféricos responsáveis pela redução da coativação
em nossos sujeitos de pesquisa após o uso de um
prótese parcial de mão impressa em 3D acionada pelo pulso pode ser
explicado pela flexão repetida do punho residual de
a mão afetada das crianças participantes do
presente investigação. Especificamente, o 3D acionado pelo pulso
prótese parcial de mão impressa pode ter aumentado o
estímulo ao ligamento interósseo escafolunar altamente inervado do
punho, produzindo dessensibilização
[34, 35]. O ligamento interósseo escafolunar estava intacto no membro
afetado de nossos sujeitos de pesquisa, demonstrado pela presença
de mobilidade do punho e função funcional.
amplitude de movimento (20° a 30°). Como mostrado por Hagert et al.,
2009 [35] a coativação dos flexores e extensores do punho ocorreu
após estimulação do músculo interósseo do escafolunar.
ligamento. Além disso, foi demonstrado que a coativação após o
regime de reabilitação, incluindo exercícios excêntricos, concêntricos
ou isométricos do punho, melhora o desempenho do paciente.
capacidade de ativar flexores ou extensores de forma mais eficaz
controlando o padrão de coativação para produzir um movimento
equilibrado do pulso [34]. Assim, pode-se especular que
a simples ação de flexionar o pulso repetidamente para fechar
o dedo da prótese de mão impressa em 3D acionada pelo pulso
pode ter produzido uma dessensibilização do escafolunato
ligamento interósseo contribuindo para a redução
o índice de coativação observado após o uso prolongado
deste dispositivo [34, 35]. São necessárias mais evidências para avaliar
Página 9 de 11
as contribuições do ligamento interósseo escafolunar e dos exercícios
de reabilitação nas alterações na coativação dos músculos do punho
de crianças com doenças congênitas
deficiências parciais de redução da mão.
As potenciais limitações da presente investigação
estão relacionados à falta de um grupo de controle pareado por idade,
um pequeno número de crianças participantes do estudo
e sua ampla faixa etária (6 a 16 anos). Todos
esses fatores podem ter contribuído para a nossa falta de interações
significativas. O presente estudo não incluiu uma
grupo controle pareado por idade para avaliar o desenvolvimento típico
de ativação muscular e força em
crianças durante o período do estudo. No entanto, o
braço contralateral foi usado como controle, conforme sugerido
e descrito em investigações anteriores [8, 9]. Uma amostra
o tamanho de nove crianças (2 meninas e 7 meninos) dificultou
agrupar os participantes da pesquisa por idade e sexo. Para
por exemplo, a diferença de idade mostrada na Tabela 1, o
variabilidade inter-sujeito resultante na força mostrada em
Tabela 2 e o pequeno tamanho da amostra (n = 5) de crianças
que concluíram uma visita depois de usar o 3D acionado pelo pulso
prótese de mão impressa por um período de 6 meses pode
contribuíram para as mudanças não significativas
força encontrada no presente estudo (Tabela 2). A redução na
coativação dos flexores do antebraço sem
mudanças na força após o uso de uma prótese de mão impressa em
3D é consistente com as descobertas em desenvolvimento típico
crianças não mostrando correlações entre isométrica
força muscular e coativação dos isquiotibiais durante
ações musculares isométricas máximas dos extensores do joelho
[6]. A falta de correlação entre força muscular e
coativação dos músculos dos membros inferiores de indivíduos pediátricos
ilustra a complexidade das estratégias de controle motor
do sistema neuromuscular em desenvolvimento [6]. Além disso, a
almofada aplicadora do dinamômetro de testes musculares da presente
investigação foi posicionada em
extremidade distal da mão afetada e em um nível comparável
localização na base da palma da mão do não afetado
mão. Portanto, é possível que erros no posicionamento da almofada
aplicadora durante o teste de resistência do
mão não afetada pode ter mudado o braço do momento
da articulação do punho afetando o desenvolvimento do torque e
diminuindo artificialmente os valores de resistência relatados para
a mão não afetada dos sujeitos 1 e 7 na Tabela 2.
Investigações futuras devem examinar a influência de
utilização de próteses de membros superiores nos padrões de ativação
cerebral do córtex motor e na plasticidade neural
alterações em crianças com perda congênita e adquirida de membros.
Além disso, um exame eletromiográfico abrangente dos músculos que
controlam o
prótese de membro superior fornecerá informações críticas
sobre o estado dos padrões de coativação do
estrutura muscular remanescente de crianças com
reduções de membros superiores. Por último, estabelecer uma relação dose-resposta
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do uso diário de próteses e melhorias neuromusculares fornecerão
informações cruciais aos médicos e pacientes para alcançar
resultados clínicos específicos, melhorando os atuais programas
de reabilitação protética.
Conclusão A
presente investigação mostrou que a mão afetada comparada à
mão não afetada de crianças com reduções unilaterais de
membros superiores apresentou maior índice de coativação para
flexão e extensão do punho no início do estudo. Mais importante
ainda, o uso de uma prótese de mão impressa em 3D acionada
pelo punho reduziu o índice de coativação durante a flexão do
punho em 70%, em comparação com uma redução de 30% para
a mão não afetada em crianças com deficiências congênitas de
redução dos membros superiores. . Esta redução na coativação
e possível melhoria nas estratégias de controle motor podem
potencialmente melhorar os resultados da reabilitação protética
para crianças com deficiências congênitas de redução dos membros superiores.
4. Centomo H, Amarantini D, Martin L, et al. Padrões de adaptação muscular de
Abreviações
3D: Tridimensional; ANOVAs: Análise de variância; IC: Índice de Coativação;
EMG: Eletromiografia; SENIAM: EMG de superfície para avaliação não invasiva dos
músculos
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer aos pais e seus filhos pela participação em nosso estudo.
Gostaríamos também de agradecer aos alunos que trabalham no Laboratório de Próteses,
Órteses e Dispositivos Assistivos Impressos em 3D no Edifício de Pesquisa Biomecânica da
Universidade de Nebraska em Omaha que ajudaram no processamento de dados.
Disponibilidade de dados e materiais Os
dados brutos estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável.
Financiamento Este estudo foi parcialmente financiado pelos Institutos Nacionais
de Saúde (P20GM109090–01), pelo Centro de Pesquisa em Variabilidade do Movimento
Humano no Edifício de Pesquisa Biomecânica da Universidade de Nebraska em Omaha
e pela Iniciativa de Colaboração Científica da Universidade de Nebraska.
Contribuições dos autores
JMZ é o designer do estudo e das próteses transicionais impressas em 3D Cyborg Beast.
JLP, RS, JEP, DRD, DAS e KJY fabricaram e testaram os protótipos, bem como
realizaram a coleta de dados, análise e edição do manuscrito. K e K conduziram o estudo
geral, coleta de dados, análise e interpretação dos resultados. Todos os autores leram
e aprovaram o manuscrito final.
Aprovação ética e consentimento para participação O
estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade Creighton.
Os pais dos participantes forneceram seu consentimento informado por escrito antes da
inscrição.
Consentimento para publicação
Todos os sujeitos preencheram um questionário de histórico médico. Todos os pais e crianças
foram informados sobre o estudo e os pais assinaram um formulário de permissão dos pais.
Para crianças de 6 a 10 anos, o consentimento foi explicado pelo autor
correspondente e assinado pelas crianças e seus pais.
Interesses conflitantes
Jorge M. Zuniga, Ph.D. é o designer das próteses transicionais impressas em 3D
Cyborg Beast.
Nota do editor A Springer
Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas
publicados e afiliações institucionais.
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Detalhes do autor
1
Departamento de Biomecânica, Edifício de Pesquisa Biomecânica, Próteses, Órteses e
Dispositivos Assistivos Impressos em 3D, Universidade de Nebraska, 6001 Dodge 2 St,
Omaha, NE 68182, EUA. Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade
Autónoma 3 do Chile, Providencia, Chile. Departamento de Ciência do Exercício e
Profissões pré-saúde, Creighton University, 2500 California Plaza, Omaha, NE 68178, EUA.
4
CHI Health Creighton University Medical Center e professor adjunto do
Departamento de Terapia Ocupacional da Creighton University, 5 Omaha, EUA.
Innovative Prosthetics & Orthotics, Omaha, EUA.
Recebido: 7 de dezembro de 2017 Aceito: 31 de maio de 2018
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