SMB - Solicitação de Movimentação de Benefícios

Dados do Beneficiário Titular

Matrícula: _______________ Plano de Saúde Plano Odontológico
( ) Sim ( ) Sim
Nome Completo: _________________________________________ ( ) Não ( ) Não
( ) Cancelar ativo ( ) Cancelar ativo
Unidade de Trabalho: _____________________________________
Dados dos Beneficiários Dependentes
1. Nome Dependente: Data Nascimento Plano de Saúde
Grau de Parentesco
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
( ) Cônjuge
Nome da Mãe: Data Casamento Plano Odontológico
( ) Filho (a)
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
2. Nome Dependente: Data Nascimento Plano de Saúde
Grau de Parentesco
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
( ) Cônjuge
Nome da Mãe: Data Casamento Plano Odontológico
( ) Filho (a)
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
3. Nome Dependente: Data Nascimento Plano de Saúde
Grau de Parentesco
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
( ) Cônjuge
Nome da Mãe: Data Casamento Plano Odontológico
( ) Filho (a)
____/____/____ ( ) Sim ( ) Não ( ) Cancelar Ativo
NORMAS
• Em caso de adesão na admissão informo que tenho ciência referente à concessão de assistência médica/odontológica APÓS o período de experiência de 90 (noventa) dias;
• Em caso de não adesão declaro por minha livre e espontânea vontade, optar pela NÃO ADESÃO à assistência médica/odontológica;
• Inclusão de titulares sem carências ocorrerá se a adesão ocorrer no ato da admissão;
• Inclusão de dependente sem carências ocorrerá em casos de recém nascidos e recém casados até 30 dias a contar da data do evento que estende o benefício;
• Os dependentes serão, obrigatoriamente, inscritos no mesmo tipo de Plano de Saúde e Odontológico do titular;
• Para inclusão de enteado é necessário possuir a guarda legal e apresentar documento comprobatórios;
• Ao realizar a inclusão do plano saúde/odontológico, a exclusão só poderá ocorrer após 12 meses a contar da data de ativação do plano conforme contrato celebrado entre a operadora e a empresa;
• Ao realizar a exclusão no plano de saúde/odontológico, uma nova adesão poderá ocorrer após 12 meses, com carências conforme previsto pela ANS;
• O colaborador fica ciente que participará no custeio do seu plano de saúde mediante ao pagamento mensal de 100% do valor da mensalidade para seus dependentes. E para titular, conforme regras:
o Adesões até 28/02/2021 – 5% do salário limitado a R$33,00 (180hrs) e R$60,00 (220hrs);
o Adesões a partir de 01/03/2021 – 6% do salário limitado à mensalidade.
• O colaborador fica ciente que participará no custeio do seu plano odontológico mediante o pagamento de 100% do valor da mensalidade para titular e para seus dependentes
• O colaborador fica ciente que sofrerá desconto de coparticipação de seu grupo familiar quanto a utilização dos procedimentos médicos, nos critérios e valores definidos pelo plano;
• Cobranças de coparticipação poderão ocorrer após exclusão do plano de saúde, pois a operadora tem até 180 dias a contar da data de utilização do serviço prestado para realizar a cobrança;
• Dependentes maiores de 18 anos poderão ser inclusos no plano de saúde somente se for apresentado declaração de frequência no ensino superior, no plano odontológico, os dependentes maiores de
21 anos também deverão apresentar a declaração de frequência do ensino superior;
Carências conforme previsto pela ANS - Plano de Saúde: Carências conforme contrato do Plano Odontológico:
- 24 horas para urgências e emergências; - 24horas para urgências e emergências;
- 30 dias para consulta eletiva e exames simples; - 90 dias para consultas e exames.
- 90 dias para terapias; - 180 dias Prótese e Ortodontia;
- 180 dias para demais procedimentos;
- 365 dias para parto.

USO DOS BENEFÍCIOS

- Perante a Empresa e perante terceiros, sou o(a) único(a) responsável pela correta utilização do Plano de saúde/odontológico ora adquirido, respondendo
integralmente pelos atos praticados por mim e por qualquer de meus Dependentes;
- O colaborador poderá responder civilmente pela utilização indevida do plano de Saúde/odontológico (Titular e dependente), cabendo inclusive direito de regresso pela empresa, referente a todos os
prejuízos advindos desta conduta.
- Estes benefícios têm vigência enquanto o contrato de trabalho entre empregado e empregador perdurar, ou seja, quando solicitar dispensa ou for dispensado não terá mais o direito de usufruir dos
planos, devendo entregar a(s) carteirinha(s) no ato da rescisão.

AUTORIZAÇÕES
( ) Inclusão: Autorizo a Empresa a proceder com o desconto do(s) valor(es)*, conforme contrato celebrado entre a empresa e os planos de Saúde e Odontológicos, devido solicitação de inclusão,
bem como de meu(s) dependente(s). Responsabilizo-me pelas despesas de coorparticipação e oriundas de minha utilização e de meu(s) dependente(s).
De outra parte, declaro, para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as normas de utilização do Plano de Saúde e Odontológicos.
( ) Exclusão: Autorizo a Empresa a proceder a movimentação de exclusão, assinalada no campo deste formulário, ciente das NORMAS DOS PLANOS.
* Valor(es) sujeito a reajutes conforme contrato celebrado entre a empresa e os Planos de Saúde e Odontológico.
Sem mais, subscrevo-me,

Local:____________________,______de_____________de 20_____

__________________________________________
Assinatura do(a) Beneficiário(a) Titular

PROTOCOLO DE ENTREGA
Eu___________________________________,matrícula__________,declaro receber neste momento o termo SMB (Solicitação de Movimentação de Benefícios) conforme campo(s)
assinalado(s) abaixo.

Adesão Plano de Saúde Adesão Plano Odontológico

( ) Sim ( ) Titular ( ) Sim ( ) Titular
Fonte: Tabela de Registros da Qualidade (REG 012)
( ) Não ( ) Dependente ( ) Não ( ) Dependente
NOME: MATRÍCULA:
( ) Cancelar ativo ( ) Cancelar ativo Identificação Origem Versão

RQ 116 POP 039 08

___________________ ,______ d e_________________ de 20_____

__________________________________________
Funcionário (Legível)