Exemplo de Estrategia Triangulação Concominante Traduzido

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Jornal de pesquisa de métodos mistos

5(2) 167–189
Como a função cognitiva e o © O(s) Autor(es) 2011
Reimpressões e permissão: http://www.
conhecimento afetam o autocuidado sagepub.com/journalsPermissions.nav

DOI: 10.1177/1558689811402355
na insuficiência cardíaca? http://jmmr.sagepub.com
Victoria Vaughan Dickson1 ,

, Christopher S. Lee2
e Bárbara Riegel3
Abstrato
Apesar da extensa educação do paciente, poucos pacientes com insuficiência cardíaca (IC) dominam o
autocuidado. A função cognitiva prejudicada pode explicar por que a educação do paciente é ineficaz. Um projeto
de métodos mistos de triangulação simultânea foi usado para explorar como o conhecimento e a função cognitiva
influenciam o autocuidado na IC. Um total de 41 adultos com IC participaram de entrevistas sobre autocuidado e
preencheram instrumentos padronizados que medem conhecimento, função cognitiva e autocuidado. A análise
de conteúdo revelou temas que sugerem que a falta de compreensão, e não a falta de conhecimento, contribui
para um autocuidado deficiente. A regressão linear testou a influência relativa do conhecimento e da função
cognitiva no autocuidado. A função cognitiva foi um determinante mais forte do autocuidado do que o
conhecimento. A pior função cognitiva foi relacionada a um melhor autocuidado e explicada em parte pela
metodologia mista e pelas narrativas qualitativas.
Palavras-chave
insuficiência cardíaca, autocuidado, conhecimento, função cognitiva, metodologia mista
A insuficiência cardíaca (IC) afeta cerca de 5,7 milhões de americanos, com mais de 670.000 novos casos
diagnosticados todos os anos (Lloyd-Jones et al., 2009). Apesar dos avanços no tratamento médico, farmacológico
e cirúrgico da IC, os resultados permanecem ruins, com altas taxas de morte e hospitalização e baixa qualidade
de vida. Estima-se que até metade das admissões relacionadas com IC são evitáveis e atribuíveis a cuidados
pessoais inadequados (Bennett et al., 1998).
O autocuidado abrange a manutenção e o gerenciamento do autocuidado. A manutenção envolve adesão a
estratégias como dieta com restrição de sódio e monitoramento do peso realizado para manter a estabilidade
fisiológica. O manejo do autocuidado refere-se à tomada de decisão em resposta aos sintomas quando eles
ocorrem. A gestão do autocuidado baseia-se em práticas de manutenção do autocuidado, como monitorização
do peso com identificação de sintomas, ação em resposta a esse sintoma (por exemplo, tomar um diurético extra)
e avaliação da eficácia do tratamento (Dickson, Deatrick, & Riegel, 2008).
Desde que o modelo de autocuidado da IC foi desenvolvido, numerosos estudos sobre os fatores que afetam
o processo de autocuidado foram realizados para elucidar os fatores que influenciam a manutenção e o manejo
(Dunbar, Clark, Quinn, Gary, & Kaslow, 2008; Lee et al. , 2009; Riegel e Weaver, 2009; Sebern e Riegel, 2009).
Grande parte da investigação recente centrou-se nos factores que afectam a
1
Universidade de Nova York, Nova York, NY, EUA
2
Universidade de Saúde e Ciência de Oregon, Portland, OR, EUA
3
Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA, EUA
Autor correspondente:
Victoria Vaughan Dickson, Faculdade de Enfermagem, Universidade de Nova York, 726 Broadway, 10º andar, Nova York, NY 10003
E-mail: vdickson@nyu.edu
168 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)
Tabela 1. Definições
Termo e Abreviatura Definição
Insuficiência cardíaca (IC) A incapacidade do coração de bombear o sangue a uma taxa suficiente para atender às
demandas metabólicas do corpo ou a capacidade de fazê-lo apenas se as pressões de
enchimento cardíaco estiverem anormalmente altas ou ambas (Lilly, 2003)
Autocuidados Um processo cognitivo ativo em que as pessoas se envolvem com o propósito de

manter a sua saúde ou gerir a sua doença e enfermidade (Rockwell & Riegel,
2001)
Manutenção de autocuidado Um componente do autocuidado que inclui adesão a dieta com restrição de
sódio, regimes de medicação complexos, monitoramento diário do peso,
restrições de líquidos e exercícios (Riegel et al., 2004)
Gestão de autocuidado Um processo complexo de identificação de sintomas (por exemplo, ganho de peso de 2
ou mais quilos em 1 dia, falta de ar ou fadiga), reconhecimento da necessidade de
agir, agir de acordo com essa necessidade e avaliar a eficácia do tratamento (Riegel
e outros, 2004)
Conhecimento A informação relevante que alguém é capaz de recordar da memória: capacidade de
lembrar e recordar material previamente aprendido (Stromberg, 2005)
Função cognitiva As habilidades de processamento de informações de atenção, aprendizagem e

memória; função executiva; habilidades de construção visual espacial e visual;
habilidades psicomotoras; habilidades perceptivas; e funções de linguagem (Waldstein
& Elias, 2003)
Entendimento Capacidade de interpretar ou explicar o significado do conhecimento ou material
aprendido (Stromberg, 2005)
Associação de Coração de Nova York Uma ferramenta clínica usada por profissionais de saúde para avaliar o efeito dos
Classe (NYHA) sintomas cardíacos nas atividades diárias de um paciente. Pacientes classe I não
apresentam limitações de atividade física. Pacientes Classe II apresentam leve
limitação de atividade física; eles se sentem confortáveis em repouso, mas a
atividade física normal resulta em fadiga, falta de ar ou dor no peito. Pacientes de
classe III apresentam limitação acentuada da atividade física normal. Pacientes classe
IV são incapazes de realizar qualquer atividade física sem desconforto
Fração de ejeção Um indicador clínico da função cardíaca. A fração de sangue bombeada para fora dos
ventrículos a cada batimento cardíaco, expressa como uma porcentagem e calculada
como o volume sistólico dividido pelo volume diastólico final (Lilly, 2003)
processo de tomada de decisão, elemento essencial da gestão do autocuidado. Embora intuitivamente óbvios,
apenas recentemente foram encontrados dados que demonstram a importância do funcionamento cognitivo
(Cameron et al., 2010). Função cognitiva prejudicada foi encontrada em 25% a 50% dos pacientes com IC
(Pressler, 2008). Além disso, investigadores anteriores documentaram que a maioria das pessoas com IC
apresenta défices de conhecimento (Jaagosild et al., 1998; Rockwell & Riegel, 2001). A falta de conhecimento
sobre IC e autocuidado está associada a más práticas de manutenção e gestão (van der Wal et al., 2006). As
intervenções destinadas a melhorar o autocuidado concentraram-se principalmente na melhoria do
conhecimento sobre a IC e nas práticas essenciais de autocuidado (Jaarsma et al., 2000). Apesar da inclusão
da educação para o autocuidado como componente central dos programas de gestão da doença, do
planeamento da alta hospitalar e dos cuidados clínicos, o autocuidado na população com IC continua deficiente
(Albert, 2008). O objetivo deste estudo de métodos mistos foi explorar como o conhecimento e a função
cognitiva contribuem para o autocuidado na IC. Um objetivo secundário deste artigo é descrever como a
metodologia mista leva a uma maior compreensão do complexo fenômeno clínico do autocuidado na IC. A
Tabela 1 fornece definições para termos comuns usados neste artigo.
Dickson et al. 169
Fundo
Conhecimento. A literatura atual sobre IC tem se concentrado principalmente no conhecimento sobre IC, seja
como resultado de uma intervenção (Caldwell, Peters, & Dracup, 2005; Karlsson et al., 2005) ou como determinante
de comportamento (Agard, Hermeren, & Herlitz, 2004). ; Rodriguez, Appelt, Switzer, Sonel e Arnold, 2008). Poucos
estudos investigaram a relação entre o conhecimento do paciente e o autocuidado na IC. O foco de tais estudos
normalmente tem sido limitado a comportamentos de manutenção de adesão à medicação (Hope, Wu, Tu, Young, &
Murray, 2004; Wu, Moser, Lennie, Peden, et al., 2008) e restrição dietética de sódio (Bentley, De Jong, Moser e
Peden, 2005; Chung et al., 2006; Lennie et al., 2008). Os resultados desses estudos foram mistos.
Num estudo transversal que identificou fatores relacionados ao autocuidado, a correlação entre conhecimento e
autocuidado foi significativa, sugerindo que intervenções destinadas a melhorar o conhecimento podem melhorar o
autocuidado (Heo, Moser, Lennie, Riegel, & Chung, 2008 ). No entanto, uma revisão recente realizada por Wu,
Moser, Lennie e Burkhart (2008) descobriu que o conhecimento era apenas um dos muitos fatores que influenciavam
a adesão à medicação. Outros investigadores descobriram que o conhecimento por si só não é suficiente para
garantir a adesão aos regimes medicamentosos (Conn, Taylor, & Miller, 1994; Gonzales et al., 2004). Num estudo
de coorte prospectivo que avaliou o valor prognóstico do tratamento farmacológico e o conhecimento do paciente no
recebimento de cuidados em uma clínica especializada em IC, a falta de conhecimento inicial e a falta de melhoria
no conhecimento foram preditores independentes de hospitalização ou morte (Lainscak & Keber, 2006). . Maior
conhecimento também tem sido associado a menos visitas ao pronto-socorro, sugerindo que o conhecimento é
necessário para adesão ao tratamento e manutenção da estabilidade fisiológica (Hope et al., 2004).
Também houve resultados inconsistentes nas investigações de conhecimento e adesão à dieta.

Num estudo qualitativo que explorou os factores que influenciam a adesão a uma dieta pobre em sódio, a falta de
conhecimento sobre as restrições alimentares foi uma das razões para a não adesão (Bentley et al., 2005). No
entanto, Lennie et al (2008) encontraram uma discrepância entre os níveis de conhecimento e a adesão à dieta de
sódio avaliada através da excreção urinária de sódio. Embora 80% da amostra tenha relatado que foram orientados
a seguir uma dieta com restrição de sódio e relataram conhecimento de como fazê-lo, apenas 40% apresentaram
níveis de excreção urinária de sódio indicativos de adesão a uma dieta de 3 gramas de sódio. Esses dados
demonstram que o conhecimento não é o único fator que afeta o autocuidado.
Função cognitiva. A função cognitiva refere-se às habilidades de processamento de informações de atenção,
aprendizagem e memória; função executiva; habilidades de construção visual espacial e visual; habilidades
psicomotoras; habilidades perceptivas; e funções da linguagem (Waldstein & Elias, 2003) e é conhecido por
influenciar fortemente a aquisição de conhecimento (Dickson, Tkacs, & Riegel, 2007; Karlsson et al., 2005). Os
pesquisadores descobriram que pacientes com comprometimento cognitivo apresentavam níveis mais baixos de
conhecimento do que aqueles com função cognitiva adequada (Karlsson et al., 2005). Curiosamente, descobriu-se
que as intervenções educativas são mais eficazes entre aqueles com défice cognitivo ligeiro, conforme medido pela
melhoria do conhecimento, mas esses resultados são difíceis de sustentar ou de traduzir na prática rotineira de
autocuidado (Karlsson et al., 2005). Portanto, embora seja amplamente aceito que o conhecimento é um requisito do
autocuidado, a incapacidade dos indivíduos que receberam educação do paciente para praticar adequadamente o
autocuidado sugere que outros fatores estão em jogo.
O comprometimento cognitivo leve pode explicar por que alguns pacientes com IC têm dificuldade em utilizar seu
conhecimento na prática do autocuidado.
A ligação entre a função cognitiva e o autocuidado na IC ainda não está clara. Anteriormente, fornecemos
evidências de que a função cognitiva deficiente estava associada ao desempenho deficiente no autocuidado (Riegel,
Dickson, Goldberg, & Deatrick, 2007). Mas Cameron et al. (2009) descobriram que a função cognitiva não era um
preditor significativo de autocuidado em adultos com IC. A relação entre a função cognitiva e o autocuidado é mais
clara noutras condições crónicas, incluindo a diabetes, onde o comprometimento cognitivo é facilmente identificado
como uma condição comórbida. Há evidências convincentes de que pacientes idosos com diabetes e disfunção
cognitiva apresentam risco aumentado de complicações como
hipoglicemia por omissão de refeições ou doses incorretas de medicamentos (ou seja, insulina) e muitas vezes
têm dificuldade com regimes de medicação complicados e restrições alimentares complexas (Munshi et al.,
2006). Como o comprometimento cognitivo leve é agora entendido como comum em adultos com IC, são
necessárias mais pesquisas que integrem dados qualitativos e quantitativos para compreender como a função
cognitiva interage com o conhecimento para influenciar o autocuidado.
Quadro teórico
Neste estudo, conceituamos o autocuidado como um processo naturalista de tomada de decisão. A tomada
de decisão naturalista explica que em ambientes do mundo real, as pessoas tomam decisões que são
significativas e familiares, usando a sua experiência e a informação empírica disponível no momento.
As decisões da vida real são influenciadas pela interação entre o indivíduo, o problema e o cenário ou
ambiente atual (Lipshitz, Klein, Orasanu, & Salas, 2001). Para tomar uma decisão numa situação particular, é
necessário conhecimento tanto sobre a situação como sobre a decisão, assim como experiência com a
decisão e capacidade para agir sobre ela. Tanto a decisão quanto a ação devem ser compatíveis com os
valores de cada um (Riegel & Dickson, 2008). Conhecimento refere-se à “informação relevante que alguém é
capaz de recordar da memória” (Stromberg, 2005; p. 267). A aquisição de conhecimento como resultado de
intervenções de educação do paciente envolve processos cognitivos complexos de percepção, aprendizagem,
comunicação, associação e raciocínio, com o objetivo de compreender o significado do novo conhecimento,
conforme evidenciado pela capacidade de interpretar e explicar esse significado (Stromberg , 2005). Indivíduos
com déficits cognitivos têm dificuldade de memória, atenção e resolução de problemas (Bennett & Sauve,
2003). Os tomadores de decisão do mundo real sem memória, atenção e capacidade de resolução de
problemas adequadas estão em desvantagem significativa em termos de aquisição de conhecimento,
compreensão e desenvolvimento de habilidades durante as sessões educacionais, e em termos de
aprendizagem com a experiência (Dickson et. al., 2007).
Aplicação de Metodologia Mista à Pesquisa de Autocuidado em IC

Métodos mistos que incluem componentes qualitativos e quantitativos oferecem um novo incentivo à
investigação de fenômenos comportamentais e clínicos complexos, como o autocuidado na IC.
Como técnica de pesquisa, a metodologia mista responde a questões que têm escapado aos pesquisadores
quantitativos e qualitativos que aplicam seus métodos isoladamente. Para os investigadores clínicos, as
vantagens da utilização de métodos mistos incluem a oportunidade de investigar uma questão de investigação
a partir de múltiplas perspectivas, o que é especialmente útil na exploração de fenómenos complexos. Por
exemplo, num estudo que examinou a razão pela qual mulheres com sintomas de enfarte agudo do miocárdio
demoram a procurar tratamento (Rosenfeld, 2004), dados quantitativos que medem factores psicossociais
foram integrados com relatos narrativos de comportamentos de procura de sintomas. Da análise emergiram
dois tipos de trajetória: “conhecer” e “gerir”. O grupo “conhecedor”, aqueles que sabiam que procurariam
cuidados para os seus sintomas, foi posteriormente categorizado em quatro caminhos que determinaram a
rapidez com que procurariam cuidados: ir imediatamente, seguir os seus próprios termos, deixar alguém
assumir o controlo e esperar. As mulheres no grupo de “gestão” minimizaram os seus sintomas ou trataram-
nos como não relacionados com o coração. Métodos quantitativos, especificamente análise discriminante,
foram usados para prever a adesão a esses dois grupos usando variáveis de apoio social, controle pessoal,
ameaça percebida e neuroticismo. O resultado deste estudo de métodos mistos foi um perfil de fatores
socioculturais e interpessoais que podem ser usados para prever o comportamento de busca de tratamento
de mulheres com sintomas coronarianos e para informar uma intervenção para ensinar às mulheres respostas
apropriadas aos sintomas cardíacos (Rosenfeld, 2004).
Outra vantagem da pesquisa de métodos mistos no estudo de fenômenos clínicos é que ela fornece
inferências mais fortes do que projetos de abordagem única. Keenan, Achterberg, Kris-Etherton,
Dickson et al. 171
Abusabha e Von Eye (1996) usaram metodologia mista para examinar quais estratégias comportamentais de redução de
gordura tiveram sucesso na redução significativa da ingestão de gordura dietética em uma amostra comunitária. A análise
nutricional dos questionários de frequência alimentar, utilizados para avaliar a ingestão de gordura alimentar, foi comparada
após o início das mudanças dietéticas e confirmou uma redução na ingestão de gordura alimentar. Métodos qualitativos
foram usados para explicar a forma como os indivíduos mudaram suas dietas.
Nove estratégias de redução de gordura foram identificadas através da análise de conteúdo de entrevistas em profundidade.
A análise fatorial confirmatória verificou as estratégias de redução de gordura (Keenan et al., 1996). Esta análise descobriu
que uma variedade de mudanças alimentares poderiam ser usadas para alterar a ingestão de gordura na dieta. No entanto,
estas estratégias eficazes diferem das recomendações feitas por especialistas em nutrição. Neste estudo, as entrevistas
qualitativas serviram para validar o correto preenchimento dos questionários de frequência alimentar, além de explicar como
as pessoas mudaram sua dieta. Compreender como os indivíduos podem mudar com sucesso os padrões de dieta tem
escapado aos médicos e pesquisadores. A percepção que só poderia ser alcançada através de métodos mistos aplicados
no estudo de Keenan fornece orientação para o desenvolvimento futuro de programas educacionais.
Da mesma forma, compreender o autocuidado na IC requer a integração e a exploração aprofundada de múltiplas

variáveis conhecidas por influenciar o autocuidado. Conforme observado acima, a literatura atual relata resultados
discrepantes sobre a relação entre conhecimento, cognição e autocuidado em adultos com IC.
Portanto, o objetivo principal deste estudo de métodos mistos foi explorar como o conhecimento e a função cognitiva
contribuem para o autocuidado na IC. O objetivo específico dos dados qualitativos neste estudo foi explorar as práticas de
autocuidado e o conhecimento de autocuidado de pacientes com IC e descrever o que os pacientes com IC entendem sobre
autocuidado usando métodos qualitativos. Com base no referencial teórico que norteia o estudo e que explica a importante
influência da cognição na aquisição de conhecimento, no alcance da compreensão e no desenvolvimento de habilidades,
testamos a hipótese de que a função cognitiva tem maior influência nas práticas de autocuidado do que o conhecimento
por meio de métodos quantitativos. Dados quantitativos e qualitativos foram combinados neste estudo para determinar
facetas sobrepostas ou diferentes do relacionamento complexo, a fim de alcançar uma compreensão mais aprofundada do
fenômeno do autocuidado.
Métodos
Visão geral dos métodos
Um desenho de estudo de triangulação simultânea de métodos mistos foi utilizado neste estudo (ver Figura 1 e Tabela 2).
Os dados quantitativos e qualitativos foram coletados na mesma sessão de coleta de dados.
Consistente com os objetivos do estudo, determinamos que cada conjunto de dados receberia o mesmo foco.
A triangulação foi usada neste estudo para fortalecer a validade dos resultados através da congruência de resultados
quantitativos e qualitativos (examinando a concordância e consistência dos resultados) e complementaridade (usando um
conjunto de dados para enriquecer ou explicar o outro; Creswell, Plano Clark, Gut- Mann e Hanson, 2003).
Segundo Greene e McClintock (1985), a essência da triangulação é que os métodos consistem na avaliação independente
do mesmo fenômeno. Nossa abordagem aos métodos de triangulação concorrente, descrita em detalhes na próxima seção,
pode ser considerada uma variação da descrição de Greene. Resumidamente, foram coletadas ao mesmo tempo medidas
quantitativas de autocuidado, conhecimento e função cognitiva e dados qualitativos sobre práticas de autocuidado na IC
obtidos por meio de entrevistas semiestruturadas. Os investigadores permaneceram cegos quanto aos dados e a análise
dos resultados qualitativos e quantitativos foi conduzida de forma independente. A análise qualitativa dos dados começou
imediatamente. A análise quantitativa começou após a coleta de toda a amostra e a conclusão da análise qualitativa
preliminar. Foi utilizada uma amostra, pois diferentes indivíduos teriam introduzido características pessoais e confundido a
análise (Creswell &
Dados qualitativos
Dados qualitativos
Coleção: Qualitativo
Análise: Conteúdo
Entrevistas aprofundadas: HF Resultados
análise: dentro do caso
autocuidado, conhecimento,
e análise entre casos Triangulação
entendimento
Congruência: Comparar
+ e resultados de contraste
Dados quantitativos Dados quantitativos Complementaridade

Coleção: análise: Quantitativo
Autocuidado: SCHFI Resultados
Descritivo e
Conhecimento: DHFKS Análise Correlacional
Interpretação de
Cognição: DSST, PMR Regressão linear
QUAL + QUAN
dados integrados
Figura 1. Projeto de métodos mistos de triangulação simultânea

Nota: IC = insuficiência cardíaca; SCHFI = Índice de Autocuidado em Insuficiência Cardíaca; DHFKS = Escala Holandesa de Conhecimento sobre Insuficiência
Cardíaca; DSST = Teste de Substituição de Símbolos de Dígitos; PMR = Recuperação de memória sondada.
Tabela 2. Procedimentos de Coleta de Dados
Instrumento Propósito Procedimentos Interpretação
Insuficiência cardíaca holandesa Para avaliar o Um questionário autoaplicável de 15 Faixa de pontuação: 0-15
conhecimento conhecimento geral itens. Cada item tem três opções, Pontuação DHFKS ÿ12
Escala (DHFKS) sobre insuficiência das quais apenas uma é correta. O conhecimento adequado
cardíaca (IC), o tratamento da IC número
inclui total de respostas corretas
dieta e restrição de é usado na análise
líquidos, sintomas
de IC e
reconhecimento de
sintomas
Símbolo de dígito Uma medida de psi- Os participantes veem uma série Faixa de pontuação: 0–141
Teste de Substituição desempenho motor, de números com Uma pontuação mais alta indica
(DSST) atenção e memória caixas em branco imediatamente precisão, velocidade de
abaixo deles. Uma chave na parte habilidades de
superior do formulário mostra os processamento visual
números correspondentes a e melhor memória de trabalho

símbolos exclusivos. Por exemplo, Ponto de corte para
o número nove (9) corresponde a um comprometimento cognitivo ÿ26
sinal de igual (=). O participante correto
emparelha números com símbolos

correspondentes por um período
de 90 segundos. O teste é pontuado
pelo número emparelhado corretamente
Memória Sondada Teste de recall e Os participantes estudam uma lista de Faixa de pontuação: 0-4
Rechamada (PMR) retenção quatro pares de palavras durante A recordação de dois ou menos
30 segundos (por exemplo, Caixa: Oceano). pares de palavras indica

Após 10 minutos, eles são solicitados memória prejudicada
a relembrar todos
quatro palavras emparelhadas
(por exemplo, caixa: ___)
(contínuo)
Dickson et al. 173
Tabela 2. (continuação)
Instrumento Propósito Procedimentos Interpretação
Coração de autocuidado Um documento válido e confiável Perguntas autoaplicáveis Faixa de pontuação: 0–100
Índice de falhas instrumento que mede questionário com 17 itens Manutenção e man-
(SCHFI) a manutenção, o medidos em escala tipo Likert escalas de gerenciamento

gerenciamento e de 4 pontos (nunca ou raramente, foram usadas nesta análise
a confiança do às vezes, frequentemente, sempre ou O autocuidado adequado é
autocuidado diariamente). Os itens formam três definido como uma pontuação
escalas: manutenção ÿ70 em cada uma das
finanças, gestão e confiança. As duas escalas SCHFI

pontuações em cada uma das escalas utilizadas (manutenção e
SCHFI são padronizadas para gestão)
100
Semi-estruturado Para obter relatos Depois de completar as pesquisas A codificação preliminar

guia de entrevista aprofundados sobre quantitativas, os participantes foram baseou-se em códigos
o autocuidado na IC e questionados sobre uma série de a priori derivados do
conhecimento e perguntas abertas sobre referencial teórico. Dentro
compreensão sobre práticas diárias de manutenção e de-

manutenção e manejo do autocuidado e foram a análise de caso foi
solicitados a explicar o que sabiam utilizada para identificar os
comportamentos sobre IC e as mais elementos-chave do relato de
de gestão (veja o cada indivíduo sobre o
apêndice para exemplo comportamentos de autocuidado autocuidado com IC; em
de guia) comumente prescritos para IC. Inter- seguida, a análise

as visualizações foram gravadas transversal foi usada para
em áudio e duraram identificar pontos em
aproximadamente 60 minutos. Foi comum e variações
utilizado o software ATLAS.ti 5.0 dos temas
Plano Clark, 2006). Na fase final de análise dos resultados, os dados foram integrados utilizando uma abordagem
interactiva aos dados em vez de manter a independência. Nossa abordagem alcançou complementaridade e se
mostrou essencial para explicar nossas descobertas (ou seja, acrescentando profundidade; Creswell & Plano Clark,
2006).
Amostra
Após a aprovação apropriada do conselho de revisão institucional ter sido obtida, a amostra foi recrutada em duas
clínicas ambulatoriais especializadas em IC associadas a um grande centro médico urbano. Usando uma técnica de
amostragem homogênea proposital, foram inscritos indivíduos que pudessem fornecer relatos detalhados de
autocuidado (Kemper, Stringfield, & Teddlie, 2003). Os pacientes eram elegíveis para participação se tivessem
evidência documentada de IC sintomática (NYHA II ou III), conforme classificado pelos critérios da New York Heart
Association (NYHA) relativos à atividade funcional e sintomas cardíacos (Zipes, Libby, Bonow, & Braunwald, 2005)
para pelo menos 3 meses, tinham entre 18 e 65 anos e sabiam falar e ler inglês. Foram excluídos aqueles com
história de evento neurológico prévio que pudesse causar demência ou incapacidade de realizar exames (por
exemplo, visão inadequada).
Recrutamento e Inscrição
Os médicos dos locais de recrutamento participantes iniciaram contato com os pacientes, conforme exigido pelos
regulamentos de privacidade. Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão/exclusão e forneceram consentimento
verbal para serem identificados foram encaminhados para a equipe de pesquisa. Quarenta e dois indivíduos foram
encaminhados para a equipe de pesquisa. Os indivíduos receberam uma explicação detalhada do estudo, incluindo a
informação de que a conclusão da pesquisa e a entrevista gravada ocorreriam em uma sessão em um horário e local
mutuamente aceitáveis. Todos os 42 participantes forneceram consentimento informado por escrito e foram incluídos no
estudo. No entanto, um indivíduo (homem caucasiano) que inicialmente concordou em participar retirou-se do estudo antes
da coleta de dados, após ter sido adicionado à lista de transplante cardíaco. Os indivíduos receberam US$ 50 para
completar as pesquisas e entrevistas.
O recrutamento de participantes continuou até que a saturação dos dados qualitativos fosse alcançada e resultasse em
uma amostra de 41.
Coleta de dados quantitativos

Conhecimento. O conhecimento sobre IC foi medido com a Escala Holandesa de Conhecimento sobre Insuficiência
Cardíaca (DHFKS), um questionário autoaplicável de 15 itens com uma possível faixa de pontuação de 0 a 15. A escala
consiste em itens relativos ao conhecimento geral sobre IC e conhecimento sobre o tratamento da IC. -ment incluindo
dieta e restrição de líquidos e sintomas de IC e reconhecimento de sintomas (van der Wal, Jaarsma, Moser, & van
Veldhuisen, 2005). Cada item tem três opções, das quais apenas uma é correta. O número total de respostas corretas é
usado na análise. De acordo com os desenvolvedores do teste, o alfa de Cronbach da escala de conhecimento é 0,62
(van der Wal et al., 2005). Durante o desenvolvimento do teste, a pontuação do DHFKS após educação do paciente foi
de 12,4. Neste estudo, aqueles com pontuação igual ou superior à mediana de 12 foram considerados como tendo uma
pontuação de conhecimento alta ou adequada.
Função cognitiva. A função cognitiva foi medida por meio de dois testes neurocomportamentais breves: o Digit Symbol
Substitution Test (DSST) e o Probed Memory Recall (PMR; Dinges, Kribbs, Bates, & Carlin, 1993; Lezak, Howieson, &
Lorig, 2004). O DSST mede desempenho psicomotor, atenção e memória (Lezak et al., 2004). Durante um intervalo de 90
segundos, o entrevistado emparelha números com símbolos correspondentes. O número emparelhado corretamente é a
pontuação.
Uma pontuação mais alta indica precisão e velocidade das habilidades de processamento visual, bem como a capacidade
de reter símbolos complexos na memória de trabalho. Uma memória de trabalho fraca requer referência à chave, o que
diminui o desempenho ou a precisão. De acordo com os desenvolvedores do teste, a confiabilidade teste-reteste é de
0,86 (Gregory, 1999).
O teste PMR avalia recordação e retenção. Os participantes recebem uma lista de quatro pares de palavras (por
exemplo, caixa, oceano) para estudar durante 30 segundos. Dez minutos depois, uma palavra de cada dupla é
apresentada ao participante (em ordem diferente). A tarefa é lembrar todas as quatro palavras emparelhadas em 1 minuto.
A recordação de apenas duas ou menos de quatro palavras sugere que a memória está prejudicada (Dinges et al., 1993).
O teste PMR é uma medida confiável e válida que tem sido usada na IC.
Índice de Autocuidado de Insuficiência Cardíaca (SCHFI). O autocuidado na IC foi medido pelo Self-Care of Heart Failure Index (SCHFI;
Riegel et al., 2004), um instrumento válido e confiável com 17 itens medidos em uma escala do tipo Likert de 4 pontos. Esses itens formam
três escalas. A manutenção (comportamentos de monitoramento e adesão realizados para prevenir a exacerbação da IC) e o manejo
(capacidade de reconhecer e responder adequadamente aos sintomas) refletem o autocuidado. Além disso, a confiança no autocuidado
reflete a capacidade percebida de se envolver em comportamentos de manutenção e gestão do autocuidado. As pontuações em cada uma
das escalas SCHFI são padronizadas para 100; pontuações mais altas indicam melhor autocuidado. Nesta amostra, a escala de
manutenção teve um alfa de Cronbach de 0,55, gestão de 0,65 e confiança de 0,86, o que é consistente com pesquisas anteriores. Apenas
as escalas de manutenção e gerenciamento do autocuidado foram utilizadas na análise deste estudo. O autocuidado adequado foi definido
como uma pontuação ÿ70 em cada uma das duas escalas do SCHFI.
Dickson et al. 175
Coleta de dados qualitativos
Um pesquisador (VVD) treinado em técnicas qualitativas com experiência prévia como assistente de pesquisa em
dois estudos de métodos mistos conduziu as entrevistas usando um guia de entrevista semiestruturado para obter
relatos aprofundados sobre autocuidado na IC e conhecimento e compreensão sobre manutenção e comportamentos
de gestão.
O roteiro de entrevista utilizado neste estudo baseou-se no referencial teórico norteador do estudo, a tomada de
decisão naturalística (Lipshitz et al., 2001). O guia foi adaptado de uma ferramenta utilizada pela equipe de pesquisa
em um estudo preliminar que examinou os contribuintes para o sucesso do autocuidado entre pacientes com IC
(Dickson et al., 2006). Através de uma série de perguntas abertas, os pacientes descreveram práticas diárias de
autocuidado (por exemplo, “Diga-me o que você faz diariamente para cuidar da sua insuficiência cardíaca”'; veja o
apêndice). As questões gerais foram seguidas de questões mais específicas sobre a manutenção diária do
autocuidado e práticas de manejo que visavam suscitar narrativas sobre os comportamentos avaliados no SCHFI.
Os participantes também foram solicitados a explicar o que sabiam sobre a IC e os comportamentos de autocuidado
mais comumente prescritos para a IC (“Por que é importante seguir sua dieta?”) e a explicar seu entendimento sobre
a ligação entre os comportamentos de manutenção e de manejo ( “O que seu peso hoje significa para você?”).
As entrevistas foram realizadas após a conclusão das pesquisas e duraram aproximadamente 60 minutos. A
sequenciação da coleta de dados foi proposital para evitar respostas tendenciosas sobre os instrumentos
quantitativos, como poderia ocorrer após uma discussão aprofundada sobre o autocuidado durante a entrevista. Por
exemplo, uma pergunta investigativa sobre o manejo do ganho de peso pode ter motivado uma resposta posterior
sobre o instrumento quantitativo. Sequenciar primeiro a recolha de dados quantitativos, como fizemos, também tem
o potencial de distorcer as respostas qualitativas, ao induzir respostas às perguntas abertas posteriormente colocadas
pelo entrevistador. Contudo, no nosso estudo, as notas de campo documentaram as respostas durante a recolha de
dados e as transcrições das entrevistas registaram qualquer referência aos inquéritos. Por exemplo, se os indivíduos
não soubessem como responder a uma pergunta num dos seus inquéritos, eram instruídos a seleccionar a resposta
que considerassem mais adequada à sua situação. As notas de campo das observações participantes, incluindo
quaisquer questões colocadas sobre os inquéritos e a resposta do investigador, complementaram as entrevistas
gravadas.
Análise de dados
Análise quantitativa de dados. Os dados quantitativos foram analisados utilizando SPSS (versão 14.0).
Estatísticas descritivas padrão de tendência central e dispersão foram utilizadas para descrever a amostra.
Para proteger contra dados distorcidos com este pequeno tamanho de amostra, os testes rho de Spearman foram
utilizados para avaliar a correlação significativa entre as variáveis.
Em seguida, a análise de regressão linear foi utilizada para determinar a quantidade de variância no autocuidado
explicada pela função cognitiva e conhecimento (DHFKS). A medida da função cognitiva que apresentou maior
correlação com medidas de autocuidado foi escolhida para inclusão em cada modelo. Para a avaliação da manutenção
do autocuidado, testamos a influência do escore total do DHFKS e, em seguida, a influência aditiva dos escores do
DSST na variância no controle da manutenção do autocuidado para idade, sexo e fração de ejeção do paciente, que
é uma medida do débito cardíaco (Lilly, 2003). Para avaliação do manejo do autocuidado, testamos a influência do
escore total do DHFKS e depois a influência aditiva dos escores do PMR na variância no manejo do autocuidado. A
influência de cada variável no autocuidado foi avaliada avaliando a significância do aumento do modelo R2 e da
direção e força dos coeficientes de inclinação e intervalos de confiança (IC) de 95% associados. Os tamanhos dos
efeitos post hoc foram calculados usando f 2 de Cohen . O poder post hoc também foi calculado imputando o alfa
observado, o número de preditores, o tamanho da amostra e o tamanho do efeito.
Análise qualitativa de dados. Os dados qualitativos coletados por meio de entrevistas gravadas em áudio foram
transcritos literalmente e analisados por um metodologista qualitativo (VVD) por meio de análise de conteúdo para
identificar o conhecimento e a compreensão essenciais sobre o autocuidado em IC e as práticas de autocuidado
para cada indivíduo. As transcrições das três primeiras fitas foram revisadas linha por linha para verificar a precisão
da fita de áudio e, em seguida, cinco outras fitas selecionadas aleatoriamente foram auditadas. Houve 100% de
precisão na transcrição. As três primeiras fitas também foram revisadas para avaliar a profundidade e a riqueza
informacional dos dados da entrevista, identificando quaisquer lacunas na técnica de entrevista, perguntas ou sondagens.
Não houve alterações significativas na técnica ou no guia de entrevista, que apoiaram dados gerais aprofundados
e ricos em informações.
Mais de 1.000 páginas de dados transcritos em espaço duplo foram analisadas usando ATLAS.ti 5.0.
A codificação preliminar baseou-se em códigos a priori derivados do referencial teórico norteador do estudo. O
esquema de codificação inicial resultou em agrupamentos de dados relacionados a evidências de conhecimento e
práticas de autocuidado. A confiabilidade da codificação preliminar foi confirmada por um segundo pesquisador
qualitativo independente e o processo de análise iterativa foi estendido para revisão com a equipe de pesquisa.
Para alcançar a confiabilidade da codificação, um metodologista qualitativo independente codificou um subconjunto
de arquivos (n = 8). Em seguida, a codificação foi revisada em busca de semelhanças e variações, comparando o
nível de concordância entre os dois codificadores. As discrepâncias iniciais foram discutidas e foi alcançada uma
concordância de 98%, sugerindo que o esquema de codificação utilizado era apropriado.
Após a codificação preliminar, a análise dentro do caso foi utilizada para identificar os elementos-chave do relato
de cada indivíduo sobre o autocuidado em IC (Ayres, Kavanaugh, & Knafl, 2003). Os temas que emergiram desta
análise foram então examinados em todos os casos para identificar pontos em comum e variações dos temas. A
análise dentro e entre casos foi um processo iterativo; o pesquisador alternava entre casos individuais e entre casos
para rastrear a variabilidade dos temas (Ayres et al., 2003).
Os dados observacionais, incluindo o local onde ocorreu a entrevista, a duração da entrevista e quaisquer
desvios do protocolo, foram recolhidos através de notas de campo, introduzidos no software ATLAS.ti e utilizados
para melhorar a análise. Por exemplo, as notas de campo documentavam se os indivíduos tinham problemas com
os inquéritos e descreviam o humor ou as circunstâncias que poderiam aumentar a análise (por exemplo,
cooperativo, desgrenhado, parecendo confuso ou chateado, envolvimento de membros da família). O conteúdo
das notas de campo foi revisado como parte da análise dentro e entre casos e adicionado à matriz informativa
(descrita abaixo).
O rigor metodológico também foi garantido neste estudo pela manutenção de uma trilha de auditoria das
decisões de codificação, reuniões regulares da equipe de pesquisa e reuniões periódicas entre pares, onde o
esquema de codificação e as descobertas foram discutidos com colegas conhecedores do fenômeno, e a verificação
dos membros, o processo pelo qual as descobertas são validado como representativo da experiência dos
participantes (Connelly & Yoder, 2000). Neste estudo, a verificação dos membros foi realizada através da revisão
de temas emergentes com três participantes que concordaram em ser contatados para acompanhamento por meio
de conversas telefônicas.
Integração de dados
Os dados foram então integrados durante a fase de interpretação utilizando métodos de triangulação para avaliar a
concordância entre os resultados qualitativos e quantitativos. Ou seja, as evidências qualitativas de autocuidado e
conhecimento foram comparadas com os resultados dos dados quantitativos do SCHFI e DHKS para cada caso
durante a interpretação dos dados. Especificamente, os relatos dos pacientes sobre o autocuidado diário com IC
(por exemplo, “conte-me como você começa seu dia”, “conte-me sobre sua dieta” e “qual era seu peso esta
.
manhã”... “o que esse peso significou para você”) foram analisados em busca de evidências de manutenção e
gerenciamento do autocuidado e comparados com os resultados do SCHFI. Esses relatos sobre o autocuidado na
IC criaram a âncora ou base para as próximas etapas da análise, quando os efeitos da função cognitiva e do
conhecimento sobre o autocuidado foram explorados. Uma matriz informativa (ver Tabela 3) foi
Dickson et al. 177
Tabela 3. Comparação entre casos usando três participantes e integração de métodos mistos de pontuações quantitativas e avaliações
qualitativas
Domínio Variáveis Participante 1 Participante 2 Participante 3
Cognição do DHFKS total = 14 DHFKS total = 14 DHFKS total = 15

DSST = 25, PMR = 2 DSST = 23, DSST = 46,
conhecimento
PMR = 0 PMR = 4
Autocuidados Pontuação SCHFI 100 90 60
manutenção Dieta, monitoramento Segue dieta com baixo Segue 2 gramas de baixo teor de gordura A dieta com baixo teor de sal
de exercícios e teor de gordura e baixo dieta salgada; leva almoço “costumava ser melhor”
medicamentos teor de sal, restrição de para o trabalho. Verifica agora apresenta
2 L de líquidos, pesa-se e registra sangue indiscrições dietéticas. Tenta
diariamente, faz exercícios pressão e escreve pesos no exercícios regularmente,

2 a 3 vezes por semana, calendário. Exercícios mas não consistentes.
porta comprimidos na esteira todos os dias. Rotina de medicação: Os

para medicamentos medicamentos fazem o
Registro de medicação participante cansado, então

às vezes “tem preguiça de
tomar”
Trai (na dieta) e gerencia Manutenção do autocuidado Autocuidado inconsistente
(sintomas) como rotina
Autocuidados Pontuação SCHFI 87,57 74,21 67

Monitoramento de Verifica tornozelos e pesos Pesos diários, verifica Pesos diários (ou 3
gerenciamento
sintomas, diários, registra dados sintomas de pressão vezes/semana).
reconhecimento e na presença de arterial, como “Conhece o corpo” e confia
de sintomas, sintomas ingere menos hiperventilação. na intuição para identificar os
importância dos sal; titulação diurética; Com sintomas, descansa sintomas.

sintomas, ação, ou interrompe a atividade, Freqüentemente, apenas
melhora dos sintomas conservação de energia. liga imediatamente para o resolverá os sintomas e
Reconhece que o médico. Melhora esperará para ver se se
aumento da micção e a observada à medida que a sente melhor. Faz
perda de peso indicam respiração facilita. Também não prestar atenção a

possui desfibrilador alguns sintomas (por
melhoria externo exemplo, o que é a fadiga
da IC, do trabalho e da
maternidade)
Autocuidado consistente Autocuidado consistente Falta vigilância

Vigilância de sintomas Vigilância de sintomas Observa e espera
sintomas
Conhecimento AF O coração está enfraquecido A arritmia cardíaca pode Descreve a cardiomiopatia pós-
levar à morte súbita, por parto como coração
isso use um “colete salva- enfraquecido
vidas” durante a gravidez
Autocuidado em IC Dieta de 2 gramas de sal. Dieta com 2 gramas de sal; Dieta com baixo teor de sal para pré-
Se pesar 2 quilos, menos de 2 L de líquido ventilar a retenção de líquidos.

tome diurético extra. Muito por dia para evitar Pese-se diariamente para
sal causa retenção de retenção de líquidos verificar se há líquidos e
líquidos e faz o coração trate com uma dose
trabalhar mais; sente falta extra de diurético. Quando
de ar parece que a gripe está

chegando, aumente a
ingestão de líquidos
Conhecimento básico - Conhecimento adequado Conhecimento central. Mas

vincula IC ao autocuidado equívocos levam ao
Ação autocuidado
inadequado
(contínuo)
Tabela 3. (continuação)
Domínio Variáveis Participante 1 Participante 2 Dificuldade de foco Participante 3
Conhecimento Memória, atenção, Esquecimento; sair e memória. Parece sem almoço. mais Não há problemas de
confusão confuso Às vezes sente-se triste e tem memória sem memória além de “estar
motivo muito ocupado”, então pode
“esquecer”
perda com
sintomas de IC
Reconhece Reconhece alterações de
comprometimento cognitivo e humor e memória,
gerencia mas não relacionadas à IC
sintomas
Outro Compreensão, Compreensão de O autocuidado é difícil Falta de vigilância desde que
vigilância, apoio ligação entre dieta e especialmente os sintomas melhoraram.
social sintomas, o que adesão à dieta; mas tem Mãe trabalhadora de três
permite controlar/ apoio familiar (por exemplo, filhos
prevenir sintomas a esposa fez aulas de

culinária/frequenta consultas
médicas)
Apoio familiar facilita Falta de vigilância, autocuidado
acariciando prioridades
Notas de campo Comprimento
60 minutos 75 minutos 58 minutos
Localização Clínica Clínica Clínica
Humor do participante A esposa compareceu à sessão, ficou chorosa ao recordar-
ajudou a solicitar o diagnóstico durante as respostas
gravidez
Nota: SCHFI = Índice de Insuficiência Cardíaca no Autocuidado; IC = insuficiência cardíaca; DHFKS = Escala Holandesa de Conhecimento
sobre Insuficiência Cardíaca; DSST = Teste de Substituição de Símbolos de Dígitos; PMR = Recuperação de memória sondada. Escores
SCHFI ÿ 70 indicativos de autocuidado adequado. Pontuação DHFKS ÿ12 indica conhecimento adequado. DSST ÿ 26 ou PMR ÿ 2 indicativo de
função cognitiva prejudicada. Palavras em itálico mostram temas emergentes de relatos narrativos.
criado para comparar e contrastar os dados qualitativos emergentes com as evidências quantitativas de
autocuidado, função cognitiva e conhecimento (Creswell & Plano Clark, 2006). Dessa forma, validamos
evidências de autocuidado e conhecimento e identificamos casos onde houve inconsistência. Os temas que
emergiram da análise qualitativa, incluindo relatos qualitativos de diminuição da função cognitiva, défices de
conhecimento e falta de compreensão, foram então reexaminados em todos os casos para explicar os
resultados. Os pontos fortes dos métodos quantitativos e qualitativos foram utilizados para uma compreensão
mais completa do fenómeno.
Resultados
As características demográficas e clínicas da amostra de 41 são apresentadas na Tabela 4. No geral, a

amostra era predominantemente caucasiana e masculina. Os participantes eram principalmente adultos de
meia-idade (idade média ± DP = 49,17 ± 10,51 anos, faixa de 25 a 65 anos). A maioria era classe funcional III
da NYHA, com duração média da doença de 6 anos. A maioria apresentava IC sistólica e dispositivo implantado
para controle do ritmo cardíaco.
Resultados Quantitativos
Quando o autocuidado na IC foi medido usando o SCHFI, a maioria dos participantes (78%) relatou sintomas
de inchaço no tornozelo ou falta de ar nos 3 meses anteriores ao estudo, o que permitiu avaliar suas
habilidades para controlar os sintomas. A pontuação média (± DP) do autocuidado
Dickson et al. 179
Tabela 4. Características Demográficas e Clínicas da Amostra (n = 41)

Média ± DP
Idade em anos 49,17±10,51

Anos com IC 6,60±4,68
Fração de ejeção 34,07±18,31
Frequência (%)
Macho 26 (63,4)
Casado 18 (43,9)
A mais alta educação
Menos que o ensino médio 4 (9,8)
Ensino médio 14 (34,1)
Faculdade 23 (56,1)
Empregado 20 (48,8)
Desempregado 21 (51,2)
NYHA
Classe II 17 (41,5)
Classe III 24 (58,5)
Nota: IC = insuficiência cardíaca; NYHA = Associação do Coração de Nova York.
Tabela 5. Análise Correlacional
Conhecimento de gerenciamento de autocuidado de manutenção de autocuidado: DHFKS
Cognição: DSST
Coeficiente de correlação -.33*.03 -.14.45 0,44*
Significância (bicaudal) 0,008
Cognição: PMR
Coeficiente de correlação -.28.08 0,40*
Significância (bicaudal) -.39*.049 .01
Conhecimento: DHFKS
Coeficiente de correlação -.09.58 .15 1,00
Significância (bicaudal) .41 0,00
Nota: DSST = Teste de Substituição de Símbolos de Dígitos; PMR = Recuperação de Memória Sondada; DHFKS = Escala Holandesa de Conhecimento sobre Insuficiência
Cardíaca.
*p < 0,05.
o manejo para aqueles com sintomas foi adequado (ÿ70 na escala padronizada) em geral, assim como a
manutenção do autocuidado (manejo do SCHFI 71,28 ± 18,20; manutenção 71,54 ± 14,25).
Contudo, individualmente, as pontuações foram menos que adequadas numa proporção considerável (56%) da
amostra.
Função cognitiva. Houve evidências de comprometimento da memória na maioria da amostra.
Quase metade (46,3%) não conseguiu lembrar mais de dois dos quatro pares de palavras do instrumento PMR,
indicativos de recordação e retenção prejudicadas. Houve correlações significativas (p < 0,001) entre as
pontuações nas medidas da função cognitiva (r = 0,46). Esperava-se pelo menos uma correlação moderada,
uma vez que as funções medidas pelos testes se sobrepõem.
Conhecimento. No geral, os participantes tiveram uma boa pontuação na pesquisa de conhecimento (média
± DP = 12,5 ± 1,61, variação de 8 a 15 em 15 possíveis). Todos os participantes responderam corretamente às
questões do DHFK sobre a importância da autopesagem, adesão à medicação e finalidade do comprimido de
água. Os défices de conhecimento centraram-se na causa do rápido agravamento da IC e na quantidade de
exercício que um indivíduo com IC deve praticar.
Foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre conhecimento e função cognitiva: DSST,
r = 0,44, p = 0,004; PMR, r = 0,40, p = 0,01. A Tabela 5 mostra os resultados da análise correlacional.
Manutenção de autocuidado. Houve uma correlação negativa significativa entre a função cognitiva (DSST) e
a manutenção do autocuidado (r = -0,44, p = 0,008). Quando a análise de regressão múltipla foi
Tabela 6. A função cognitiva é um determinante importante da manutenção do autocuidado, não do conhecimento: estimativas de regressão
e tamanho do efeito da variância explicada
2
b IC 95% de b p R2 F de Cohen
Controles de modelo
Idade .104 -0,337, 0,645 0,528

Mulheres -1.492 -14,88, 7,43 .501 0,025 0,026
Fração de ejeção 0,067 -0,213, 0,397 0,543
+ Conhecimento
DHFKS -1.179 -4,37, 2,01 0,454 0,018 0,019
+ Função cognitiva
DSST -.429 -0,737, -0,121 0,008 .207 .271a
Nota: IC = intervalo de confiança; DHFKS = Escala Holandesa de Conhecimento sobre Insuficiência Cardíaca; DSST = Teste de Substituição de Símbolo Digital.
a. Considerado um tamanho de efeito médio a grande.
Tabela 7. A função cognitiva é um determinante importante do gerenciamento do autocuidado, não do conhecimento: estimativas de
regressão e tamanho do efeito da variação explicada
2
B IC 95% de b Valor p R2 F de Cohen
Controles de modelo
Idade -.708 -1,45, 0,039 0,062

Mulheres 12.691 -4,29, 29,67 0,135 .183 0,224
Fração de ejeção -.203 -0,643, 0,237 0,350
+ Conhecimento
DHFKS -.173 -5,25, 4,90 0,944 0,000 0,000
+ Função cognitiva
PMR -4.682 -9,97, 0,609 0,080 .114 .162
Nota: IC = intervalo de confiança; DHFKS = Escala Holandesa de Conhecimento sobre Insuficiência Cardíaca; PMR = Recuperação de memória sondada.
usado para avaliar a relação entre função cognitiva e conhecimento sobre autocuidado, controlando idade, sexo e fração
de ejeção, o conhecimento não ajudou a explicar a variância na manutenção do autocuidado (ver Tabela 6). Em
contraste, os escores da função cognitiva (DSST) explicaram 20,7% da variância na manutenção do autocuidado,
controlando idade, sexo e fração de ejeção. Pontuações mais altas no DSST foram associadas a níveis mais baixos de
manutenção do autocuidado. O poder estatístico observado foi de 0,842.
Gestão do autocuidado. Houve também uma correlação negativa significativa entre a função cognitiva
(PMR) e a gestão do autocuidado (r = -0,39, p = 0,049). O conhecimento também não foi um forte determinante
da gestão do autocuidado (ver Tabela 7). Somente os escores de função cognitiva (PMR) explicaram 11,4%
da variância no manejo do autocuidado, controlando idade, sexo e fração de ejeção. Houve uma tendência a
favorecer uma relação negativa entre os escores do PMR e o manejo do autocuidado, indicando que uma
melhor função cognitiva estava associada a um pior manejo do autocuidado. O poder estatístico observado foi
de 0,63; portanto, um erro Tipo II em relação a esse relacionamento é bem possível.
Resultados Qualitativos
Os relatos narrativos das práticas de autocuidado revelaram uma série de temas relacionados à forma como
os indivíduos praticam o autocuidado. Alguns indivíduos foram muito consistentes na aplicação do autocuidado,
enquanto outros variaram na adesão à manutenção do autocuidado, vigilância nos sintomas
Dickson et al. 181
monitoramento e implementação do tratamento. Por exemplo, de acordo com a educação padrão dos pacientes
com IC, aqueles que monitoravam rotineiramente os pesos diários articularam adequadamente o sinal para agir:
“Se você ganhar 2,5 quilos ou mais, terá que informar o seu médico porque isso significa que você está retendo
muito peso. fluido." No entanto, outros lutaram com sua capacidade de saber quais sintomas procurar e quando
um sintoma era significativo (“é... só eu ficando sem fôlego ou fora de forma ou meu coração, não sei, essa é a área
cinzenta para mim").
As práticas de adesão à dieta também variaram consideravelmente nesta amostra. A maior parte da amostra
discutiu a adesão diária a uma dieta com baixo teor de sal. Porém, quando questionados “fale-me sobre um café
da manhã, almoço e jantar típico”, frequentemente havia uma discrepância (“ovos, bacon e batatas, só coloco sal
. . . nas batatas”). Muitos na amostra descreveram a adesão à dieta como uma tática para
controle de peso, não restrição de sal.
O tema abrangente que emergiu dos relatos narrativos de autocuidado foi que a falta de compreensão (ou seja,
a incapacidade de interpretar ou explicar o significado do conhecimento), e não a falta de conhecimento, leva a um
comportamento inconsistente de autocuidado. Por exemplo, os indivíduos relataram saber que deveriam se pesar
todos os dias, mas não entendiam o significado de um aumento de peso (“Subo na balança e vejo mais gordura a
cada dia... então não subo na balança”). O autocuidado inconsistente ficou evidente naqueles que não praticavam
o autocuidado regularmente ou relataram comportamentos incorretos. Nesta amostra, os equívocos em torno dos
comportamentos de manutenção levaram a lapsos na manutenção do autocuidado e, por vezes, a comportamentos
de gestão inadequados. Isto ficou particularmente evidente à medida que os indivíduos descreveram sua
compreensão do exercício e a importância de manter a estabilidade da IC. Embora a maior parte da amostra tenha
articulado a importância do exercício regular, quase metade descreveu conceitos errados em torno do exercício
(“Posso cair morto” ou “resolver [o sintoma de IC]”). Como resultado de conceitos errados, esses participantes não
praticaram nenhum exercício ou praticaram níveis inadequados de atividade.
Outro equívoco frequente dizia respeito às restrições de líquidos. Cada indivíduo relatou ter recebido instruções
sobre a ingestão de líquidos – todos sabiam que precisavam monitorar a ingestão de líquidos. No entanto, poucos
descreveram corretamente a quantidade de ingestão de líquidos que deveriam ingerir e a razão pela qual deveriam
restringir a ingestão de líquidos. Na verdade, a maioria descreveu a sua crença de que o aumento de líquidos
“descarregaria” o sistema ou que deveriam beber mais quando sentissem que estavam “ficando doentes”.
Integração de dados quantitativos e qualitativos

A triangulação dos dados quantitativos e qualitativos revelou 75% de concordância entre as respostas da pesquisa
de conhecimento e as narrativas sobre o conhecimento sobre IC obtidas nas entrevistas. Por exemplo, de acordo
com os resultados do inquérito de conhecimento, alguns indivíduos descreveram ter sintomas de “resfriado” e
semelhantes aos da gripe, mas não associaram os sintomas a uma exacerbação dos sintomas de IC (“quando fico
.
resfriado... meus sintomas parecem durar mais tempo... . Eu só fico
cansado, fico muito cansado”). A modesta concordância (75%) entre os dados quantitativos e qualitativos do
conhecimento pode ser atribuída ao formato do inquérito (múltipla escolha) em comparação com as perguntas
abertas da entrevista, onde os indivíduos tiveram que recordar o conhecimento espontaneamente.
A concordância de 90% entre as avaliações quantitativas e qualitativas do autocuidado foi consistente com nossa
pesquisa anterior (Riegel et al., 2007).
Os dados integrados revelaram informações importantes sobre lapsos nas práticas de autocuidado, explicando
a lacuna entre o conhecimento e as práticas de autocuidado. As duas razões que surgiram foram falta de
compreensão e comprometimento cognitivo. O exemplo mais convincente de uma lacuna entre o conhecimento e
a prática de autocuidado estava relacionado à adesão ao monitoramento diário do peso, um importante
comportamento de manutenção do autocuidado. De acordo com a pesquisa de conhecimento, todos os participantes
sabiam que deveriam se pesar diariamente. No entanto, 37% eram inconsistentes nesta prática.
As razões para a fraca adesão que emergiram dos dados qualitativos foram a falta de compreensão
sobre o motivo dos pesos diários e do esquecimento de pesar. Aqueles que não se pesavam rotineiramente explicaram a sua
compreensão da pesagem como uma prática de controlo de peso e não como um comportamento de monitorização de sintomas.
Como explicou uma mulher: “Aprendi [no programa de perda de peso] a não olhar para a balança todos os dias. . .
Não quero ver esse peso aumentar.” Um exemplo de esquecimento
foi: “Vou me pesar. . . então eu esqueço. . . isso me escapa da mente assim.
Da mesma forma, embora todos os participantes soubessem que os medicamentos deveriam ser tomados conforme prescrito (“É importante
tomar regularmente os meus medicamentos para a insuficiência cardíaca”), muitos “esqueceram-se” por vezes de tomar a medicação.
A influência dos comprometimentos cognitivos sutis nas práticas de autocuidado foi explicada em parte pelos dados integrados.
Indivíduos que descreveram dificuldade de memória e concentração tiveram pontuações mais baixas nas medidas cognitivas quando
comparados com aqueles sem tais narrativas (p = 0,02 a 0,001). O grupo que foi inconsistente em suas práticas de autocuidado de
acordo com os dados qualitativos apresentou significativamente mais evidências de comprometimento cognitivo (p = 0,049). No
entanto, o seu conhecimento dos factos estava intacto, sugerindo que o comprometimento cognitivo subtil era mais um factor de
autocuidado do que a falta de conhecimento. Como descreveu um indivíduo que obteve pontuação de 100% na pesquisa DHFK,
mas tinha práticas inconsistentes de autocuidado e função cognitiva prejudicada,
Eu simplesmente não sou o que costumava ser. . . Eu esqueço as coisas. . . Esqueço-me de tomar o meu medicamento,
depois lembro-me e pode ser tarde demais. . . alguns dias não consigo me concentrar. . . meus filhos também percebem isso.
Além disso, os dados qualitativos ajudaram a elucidar o resultado quantitativo de que a função cognitiva estava negativamente
correlacionada com o autocuidado. Utilizando a matriz informativa, reexaminamos os casos com escores quantitativos adequados
no SCHFI e função cognitiva prejudicada. Foram encontrados dois padrões interessantes: falta de vigilância e apoio social que
facilita o autocuidado.
Vários indivíduos (n = 7) que relataram autocuidado qualitativamente inconsistente e tiveram resultados inadequados do SCHFI
(<70 nas escalas de manutenção e/ou gestão do autocuidado) descreveram priorizar outras atividades diárias em detrimento do
autocuidado. Uma mulher que obteve pontuação abaixo do nível adequado de autocuidado no SCHFI explicou as suas práticas
inconsistentes como sendo menos atenta: “Eu era mais cuidadosa no início. . . agora, quando estou com pressa, simplesmente
pego [fast food] com as crianças.”
A função cognitiva estava intacta neste pequeno grupo. Por outro lado, cinco indivíduos apresentavam função cognitiva
deficiente, mas relataram práticas adequadas de autocuidado no SCHFI. O reexame dos resultados qualitativos revelou que o
apoio social (por exemplo, cônjuges, filhos, amigos) desempenhou papéis importantes no autocuidado. Conforme explicou um
homem: “ela [esposa] me lembra . . . Não
consigo descer as escadas sem me pesar. . . ela cozinha tudo. . . [esposa] pode dizer diante de mim que estou
piorando.”
Discussão
Os resultados deste estudo de métodos mistos fornecem informações sobre as razões pelas quais o autocuidado é deficiente entre
muitos indivíduos com IC, apesar da evidência de conhecimento sobre práticas de manutenção e gestão de rotina. Nesta amostra,
o conhecimento sobre o autocuidado em IC foi globalmente adequado, assim como os relatos de práticas de autocuidado. Mas, os
dados qualitativos revelaram que a falta de compreensão, e não a falta de conhecimento, foi um fator-chave no autocuidado nesta
amostra. Além disso, alguns que eram inconsistentes no autocuidado apresentavam evidências de comprometimento cognitivo leve.
Combinados, esses resultados sugerem que a função cognitiva pode ter maior influência do que o conhecimento nos comportamentos
de autocuidado. Ou seja, a lacuna entre o conhecimento e a compreensão do autocuidado pode ser o resultado de uma função
cognitiva deficiente, bem como de uma educação inadequada do paciente.
Argumentamos anteriormente que indivíduos com comprometimento nas estruturas do cérebro responsáveis pela memória
terão dificuldade de compreensão (Dickson et al., 2007) e, portanto, terão dificuldades com a aplicação do conhecimento aprendido
em sessões educacionais. Neste estudo,
Dickson et al. 183
havia conhecimento didático suficiente sobre a maioria das práticas de manejo e manutenção, ou seja, com que
frequência se pesar, significado do ganho de peso e ações a serem tomadas diante dos sintomas de retenção de
líquidos. No entanto, o esquecimento ou a falta de concentração pareciam interferir na prática consistente do
autocuidado, apesar desta base de conhecimento intacta.
Os resultados deste estudo de métodos mistos também sugerem que a compreensão do autocuidado é essencial
para práticas adequadas de autocuidado. A compreensão vai além do conhecimento (capacidade de lembrar e
recordar material previamente aprendido) e requer que os indivíduos compreendam o significado do material, tenham
a capacidade de interpretar e explicar esse significado, bem como prever os efeitos como resultado da situação
(Stromberg, 2005). ). Portanto, a educação do paciente que visa simplesmente transmitir o material do professor para
o aluno tem um sucesso limitado na promoção da compreensão.
Nossos resultados são apoiados por vários outros estudos que descobriram que a compreensão dos tratamentos
foi uma influência importante nas práticas de autocuidado. Field et al (2006) definiram três níveis de compreensão e
conscientização relacionados à adesão medicamentosa por indivíduos com IC com base em seu estudo qualitativo.
Nessa amostra de 37 pacientes com IC, todos os participantes sabiam que deveriam aderir aos seus regimes
medicamentosos, mas apenas aqueles com alto conhecimento eram proficientes na adesão à medicação e capazes
de articular a compreensão da sua medicação e da IC.
Em nosso trabalho contínuo, conceituamos conhecimento e compreensão como atributos de coerência (Riegel et
al., 2007). A coerência no autocuidado da IC é definida como a capacidade de um indivíduo relacionar um sintoma
específico (por exemplo, ganho de peso), o mecanismo da IC (retenção de líquidos), a causa do sintoma (indisscrição
alimentar) e como uma ação específica pode evitar uma exacerbação aguda (titulação diurética; Dickson et al.,
2008). A compreensão é necessária além do conhecimento para os tomadores de decisão naturalistas que devem,
como parte do autocuidado diário, lembrar quais sintomas procurar, compreender o significado dos sintomas e como
os eventos podem ter levado aos sintomas, aplicar uma resposta adequada aos sintomas e estimar como essa
resposta provavelmente ocorrerá (Lipshitz et al., 2001). Esses resultados sustentam a importante ligação entre
conhecimento e compreensão no processo de tomada de decisão do autocuidado.
Nos nossos dados quantitativos, uma descoberta surpreendente foi que a função cognitiva estava negativamente
correlacionada com a manutenção e gestão do autocuidado. Pode ser que alguns indivíduos com comprometimento
cognitivo leve tenham superestimado suas respostas no SCHFI. Chung et al. (2008) relataram uma descoberta
semelhante ao comparar medidas objetivas de adesão à dieta com baixo teor de sódio com medidas subjetivas e
sugeriram que a falta de compreensão ou o déficit de habilidades contribuíram para a superestimação da adesão à
dieta.
Outra interpretação é um efeito de confusão entre função cognitiva e funcionamento físico.
Outros descobriram que o comprometimento cognitivo é mais comum em pacientes sintomáticos e funcionalmente
comprometidos (Roman, Erkinjuntti, Wallin, Pantoni, & Chui, 2002). Descobrimos anteriormente que um pior estado
funcional estava correlacionado com um melhor autocuidado na IC (Riegel et al., 2007; Rockwell & Riegel, 2001). Da
mesma forma, Cameron et al. (2009) descobriram que a idade e a comorbidade eram fortes preditores do autocuidado
na IC, mas a função cognitiva não. Idosos e indivíduos com IC mais grave recebem frequentemente apoio de
familiares ou amigos na realização de atividades diárias de autocuidado (Riegel et al., 2010). Talvez à medida que a
IC progride e os indivíduos se tornam mais sintomáticos, eles possam tornar-se mais vigilantes no autocuidado, num
esforço para manter a estabilidade fisiológica e prevenir exacerbações da IC e/ou contar com o apoio de outras
pessoas para o autocuidado. Alternativamente, pacientes estáveis e com poucos sintomas de IC podem ter menos
comprometimento cognitivo, mas também podem estar menos atentos ao autocuidado.
Pessoas com IC têm vários conceitos errados sobre a IC, incluindo o propósito da restrição alimentar e de líquidos
(Riegel & Carlson, 2002). Nosso estudo amplia o que se sabe sobre as consequências desses equívocos.
Descobrimos que conceitos errados sobre comportamentos de manutenção levaram não apenas a lapsos na
manutenção do autocuidado, mas, às vezes, a comportamentos de gestão inadequados. Por exemplo, a ingestão
excessiva de líquidos praticada erroneamente por pacientes com IC quando se sentem mal representa um perigo
real para o equilíbrio hídrico que os pacientes com IC precisam manter.
As vantagens dos métodos mistos como técnica de pesquisa para estudar fenômenos clínicos ficam claramente
evidentes neste estudo. Até o momento, os métodos quantitativos por si só não conseguiram explicar a lacuna
entre o conhecimento e o autocuidado que exploramos neste estudo. Ao integrar dados qualitativos sobre as
práticas diárias de autocuidado de indivíduos com IC e evidências quantitativas de autocuidado e conhecimento,
surgiu uma descrição mais completa. É improvável que nossos resultados de que conceitos errôneos e falta de
compreensão levam a lapsos no autocuidado e conduzam a um autocuidado inadequado tenham sido identificados
usando outros métodos. Além disso, a complementaridade que emergiu da utilização de métodos mistos pode
informar futuras intervenções para corrigir conceitos errados e melhorar a compreensão necessária para se
envolver num autocuidado adequado.
Outra vantagem importante do uso de métodos mistos neste estudo é o uso de dados qualitativos para ajudar
a explicar a descoberta contra-intuitiva de que a função cognitiva estava negativamente correlacionada com o
autocuidado. Conforme descrito na seção Resultados acima, os resultados qualitativos deste estudo oferecem
duas explicações possíveis. Primeiro, houve narrativas que descreveram autocuidado inconsistente por parte de
indivíduos com poucos sintomas de IC e cognição intacta que descreveram falta de vigilância no autocuidado
diário. Outra possível explicação que emergiu das narrativas qualitativas foi a presença de apoios sociais que
assumiram a responsabilidade pela preparação das refeições, regimes medicamentosos e até mesmo pelo
reconhecimento de sintomas precoces de agravamento da IC. Ambas as explicações possíveis requerem uma
investigação mais aprofundada. A força dos métodos mistos nesta linha de investigação incluiu o uso de matriz
informacional para analisar os resultados. Além disso, nossas descobertas fornecem um ponto de partida para
pesquisas futuras, incluindo justificativas para o desenho do estudo.
Limitações
Os resultados deste estudo devem ser julgados dentro do contexto de suas limitações. A amostra final foi
predominantemente caucasiana, masculina e relativamente jovem para uma população com IC. Havia apenas
dois pacientes hispânicos e ambos eram do sexo masculino. Além disso, a maior parte da amostra tinha pelo
menos alguma escolaridade universitária (média ± DP = 14,17 ± 3,28 anos de escolaridade). Portanto, esses
achados precisam ser explorados em uma amostra maior, mais variada e mais idosa de pacientes com IC, uma
vez que o nível educacional e a idade foram identificados como relacionados à função cognitiva em outros estudos (Pressler et al., 20
Também é necessária uma exploração mais aprofundada em pacientes com IC tratados fora de um programa
especializado em IC para determinar se os resultados diferem em pacientes que podem não ser tratados de
maneira ideal. Esses indivíduos podem ter mais episódios de descompensação cardíaca e, portanto, apresentar
pior função cognitiva como resultado dos efeitos cerebrais da IC crônica (Woo, Kumar, Macey, Fonarow, & Harper,
2009).
Outra limitação da nossa abordagem é que a estratégia de amostragem proposital neste estudo foi impulsionada
pela abordagem qualitativa, que rendeu uma amostra pequena para a regressão linear e capacidade limitada de
testar um efeito de interação de conhecimento e cognição. Encontrámos uma variação mínima nas pontuações de
conhecimento da nossa amostra, o que pode ter resultado na incapacidade de identificar o conhecimento como
um determinante importante. A amostra era bem educada e com alto conhecimento.
Um efeito do conhecimento tanto na gestão como na manutenção pode muito bem aparecer numa amostra maior
com mais défices de conhecimento, particularmente se o conhecimento for uma condição necessária mas não
suficiente. Mais pesquisas são necessárias para determinar quando é mais benéfico dedicar recursos para
melhorar o conhecimento dos pacientes com IC.
Conclusões
A contribuição única da metodologia mista neste estudo é que os resultados são informados e aprimorados por
todos os métodos. Como resultado, são geradas estratégias para compreender e identificar soluções eficazes
para melhorar o autocuidado. Como os indivíduos com IC frequentemente apresentam déficits cognitivos,
Dickson et al. 185
o conhecimento obtido durante o curso da educação do paciente pode não ser sustentado ao longo do tempo ou
disponível quando necessário. Nossos resultados de que concepções errôneas sobre autocuidado e falta de
compreensão foram encontradas naqueles com autocuidado inadequado sugerem a necessidade de desenvolver e
testar intervenções que promovam a compreensão do autocuidado na IC, além de aumentar o conhecimento,
especialmente entre aqueles com declínio cognitivo precoce. Tal intervenção exigirá uma mudança no paradigma de
educação do paciente em relação à abordagem didática tradicional, onde o objetivo principal é aumentar o
conhecimento e a lembrança das informações fornecidas após uma sessão de educação. Promover a compreensão
envolve melhorar a compreensão do indivíduo sobre o significado do autocuidado, bem como a capacidade de
interpretar sintomas e explicar o comportamento. Portanto, são necessárias intervenções que se concentrem na
construção de compreensão e competências, talvez através de exercícios de dramatização, onde os indivíduos
discutem os sintomas da IC e o comportamento de autocuidado que pode evitar uma exacerbação da IC. Além disso,
avaliar e corrigir conceitos errados deve tornar-se uma parte rotineira da prática clínica, mesmo entre aqueles que
têm IC há anos. Adaptar métodos de comunicação e educação às necessidades individuais do paciente pode
otimizar as interações educacionais. Além de examinar essas descobertas em uma amostra maior e aleatória,
pesquisas futuras são necessárias para explorar os efeitos longitudinais da cognição e do conhecimento sobre o
autocuidado e a variabilidade intraindividual no autocuidado ao longo do tempo. São indicadas pesquisas para
determinar se essas relações dependem do tempo, dada a natureza progressiva da IC como doença crônica.
Apêndice
Trecho do guia de entrevista
Tópico/Justificativa Pergunta Acompanhamento/Sonda
Em geral Conte-me sobre sua insuficiência O que é insuficiência cardíaca?

cardíaca.
Como você descobriu que tem insuficiência cardíaca?
Que sintomas de insuficiência cardíaca você tem?
Ancoragem Conte-me sobre um dia típico para Como você começa o seu dia?
você.
Qual era o seu peso (esta manhã)?
O que esse peso significa para você? (diferenças de peso,

significado, ação)
O que o [médico] diz sobre (peso, dieta, diurético extra)?
O que lhe disseram sobre autocuidado?

Manutenção de autocuidado 1. Conte-me sobre sua dieta. O que você comeu ontem? (porções, cozimento) Quando você toma
seus medicamentos? (lista)
2. Conte-me sobre seus Que outras coisas você faz diariamente para se manter
medicamentos. saudável/livre de problemas/prevenir sintomas (em
relação à insuficiência cardíaca)
3. Até que ponto você consegue
prevenir os sintomas de
insuficiência cardíaca?
4. Que tipo de coisas você faz
para se monitorar?
Manutenção de autocuidado: 5. O que você faz para prevenir O que acontece se você não seguir sua dieta/
Conhecimento [sintoma]? esqueceu a medicação?
Por que é importante se pesar?
(contínuo)
Apêndice (continuação)
Tópico/Justificativa Pergunta Acompanhamento/Sonda
Gestão de autocuidado 6. Conte-me como você O que você está fazendo para controlar seus
gerencia seus sintomas de [sintomas]?
insuficiência cardíaca.
7. Diariamente, como você O que você faz quando sente [sintoma]?
sabe que está bem?
8. Você consegue controlar bem Como você reconhece [sintoma]?

os sintomas de insuficiência
cardíaca?
Conte-me sobre seu plano de tratamento.
Gestão de autocuidado: 9. Conte-me sobre uma época Conte-me sobre como você gerencia quando você
Conhecimento quando você administrou com tem (sintoma como falta de ar identificado em sondagem
sucesso sua insuficiência anterior).
cardíaca?
10. Como você determina que O que influencia o que você fará?
ação tomar para
um sintoma específico?
11. Como saber se a sua ação
foi correta?
Declaração de interesses conflitantes
O(s) autor(es) não declararam possíveis conflitos de interesse com relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento
O(s) autor(es) declararam ter recebido o seguinte apoio financeiro para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo:
Este estudo foi financiado por uma bolsa da Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing
Prêmio Doris Bloch.
Referências
Agard, A., Hermeren, G. e Herlitz, J. (2004). Quando um paciente com insuficiência cardíaca é adequadamente informado?
Um estudo do conhecimento e das atitudes dos pacientes em relação às informações médicas. Coração e Pulmão: Journal of Acute
and Critical Care, 33, 219-226.
Albert, NM (2008). Promovendo o autocuidado na insuficiência cardíaca: estado da prática clínica com base nas perspectivas dos
sistemas e prestadores de saúde. Jornal de Enfermagem Cardiovascular, 23, 277-284.
Ayres, L., Kavanaugh, K. e Knafl, K. (2003). Abordagens dentro e entre casos para dados qualitativos
análise. Pesquisa Qualitativa em Saúde, 13, 871-883.
Bennett, S., Huster, G., Baker, S., Milgrom, L., Kirchgassner, A., Birt, J., & Pressler, ML (1998). Caracteres-
caracterização dos precipitantes de internação por descompensação de insuficiência cardíaca. Jornal Americano de Cuidados Críticos,
7, 168-174.
Bennett, S. e Sauve, M. (2003). Déficits cognitivos em pacientes com insuficiência cardíaca: uma revisão da literatura.
Jornal de Enfermagem Cardiovascular, 18, 146-169.
Bentley, B., De Jong, M., Moser, D., & Peden, A. (2005). Fatores relacionados à não adesão às recomendações de dieta hipossódica
em pacientes com insuficiência cardíaca. Jornal Europeu de Enfermagem Cardiovascular, 4, 331-336.
Caldwell, M., Peters, K. e Dracup, K. (2005). Um programa de educação simplificado melhora o conhecimento, o comportamento de
autocuidado e a gravidade da doença em pacientes com insuficiência cardíaca em ambientes rurais. American Heart Journal, 150,
983.e7-983.e12.
Dickson et al. 187
Cameron, J., Worrall-Carter, L., Page, K., Riegel, B., Lo, S., & Stewart, S. (2010). O comprometimento cognitivo prediz autocuidado
deficiente em pacientes com insuficiência cardíaca? Jornal Europeu de Insuficiência Cardíaca, 12, 508-515.
Cameron, J., Worrall-Carter, L., Riegel, B., Sing, K., & Stewart, S. (2009). Testar um modelo de características do paciente,
estado psicológico e função cognitiva como preditores de autocuidado em pessoas com insuficiência cardíaca crônica.
Coração e Pulmão: Journal of Acute and Critical Care, 38, 410-418.
Chung, M., Lennie, T., De Jong, M., Wu, J., Riegel, B., & Moser, D. (2008). Os pacientes diferem na capacidade de automonitorar a
adesão a uma dieta com baixo teor de sódio versus medicação. Jornal de Insuficiência Cardíaca, 14, 114-120.
Chung, M., Moser, D., Lennie, T., Worrall-Carter, L., Bentley, B., Trupp, R., & Armentano, DS (2006).
Diferenças de gênero na adesão à dieta com restrição de sódio em pacientes com insuficiência cardíaca. Jornal de
Insuficiência Cardíaca, 12, 628-634.
Conn, V., Taylor, S. e Miller, R. (1994). Comprometimento cognitivo e adesão medicamentosa. Diário de
Enfermagem Gerontológica, 20(7), 41-47.
Connelly, L. e Yoder, L. (2000). Melhorar propostas qualitativas: áreas problemáticas comuns. Enfermeira Especialista Clínica,
14(2), 69-74.
Creswell, JW e Plano Clark, VL (2006). Projetar e conduzir pesquisas de métodos mistos. Mil
Oaks, CA: Sábio.
Creswell, JW, Plano Clark, VL, Gutmann, M. e Hanson, W. (2003). Projetos de pesquisa de métodos mistos avançados. Em A.
Tashakkori & C. Teddlie (Eds.), Manual de métodos mistos em pesquisa social e comportamental (pp. 209-240). Thousand
Oaks, CA: Sábio.
Dickson, V., Deatrick, J. e Riegel, B. (2008). Uma tipologia de manejo do autocuidado da insuficiência cardíaca em não idosos.
Jornal Europeu de Enfermagem Cardiovascular, 7, 171-181.
Dickson, V., McMahon, J., Reis, B., Sayers, S., Hoke, L., & Riegel, B. (maio de 2006). Viver e trabalhar com insuficiência
cardíaca: um estudo qualitativo sobre o emprego como variável influente no autocuidado em pessoas com insuficiência
cardíaca. Artigo apresentado no Simpósio e Expo AAOHN 2006, Albuquerque, NM.
Dickson, V., Tkacs, N. e Riegel, B. (2007). Influências cognitivas na tomada de decisão de autocuidado em pessoas
com insuficiência cardíaca. American Heart Journal, 154, 424-431.
Dinges, D., Kribbs, N., Bates, B. e Carlin, M. (1993). Uma breve tarefa de memória de recordação sondada: Sensibilidade
à perda de sono. Pesquisa do Sono, 22, 330.
Dunbar, SB, Clark, PC, Quinn, C., Gary, RA e Kaslow, NJ (2008). Influências familiares no coração
falha no autocuidado e nos resultados. Jornal de Enfermagem Cardiovascular, 23, 258-265.
Field, K., Ziebland, S., McPherson, A. e Lehman, R. (2006). 'Posso parar de tomar os comprimidos agora?' Uma análise
qualitativa da compreensão dos pacientes com insuficiência cardíaca sobre sua medicação. Prática Familiar, 23(6), 624-630.
Gonzales, B., Lupon, J., Parajon, T., Urrutia, A., Altimir, S., Coll, R.,. . . Vale, V. (2004). Avaliação de pacientes em uma nova
unidade multidisciplinar de insuficiência cardíaca na Espanha. Jornal Europeu de Enfermagem Cardiovascular, 3, 61-69.
Greene, J. e McClintock, C. (1985). Triangulação na avaliação: questões de concepção e análise. Avaliação

Revisão, 9, 523-545.
Gregório, R. (1999). Fundamentos da avaliação intelectual: O WAIS-III e outros testes na prática clínica
tempo. Boston, MA: Allyn & Bacon.
Heo, S., Moser, D., Lennie, T., Riegel, B., & Chung, M. (2008). Diferenças de gênero e fatores relacionados aos comportamentos
de autocuidado: um estudo transversal e correlacional em pacientes com insuficiência cardíaca. Revista Internacional de
Estudos de Enfermagem, 45), 1807-1815.
Hope, C., Wu, J., Tu, W., Young, J. e Murray, M. (2004). Associação de adesão, conhecimento e habilidades medicamentosas
com visitas ao pronto-socorro por adultos com 50 anos ou mais com insuficiência cardíaca congestiva. American Journal of
Health-System Pharmacy, 61, 2043-2049.
Jaagosild, P., Dawson, N., Thomas, C., Wenger, N., Tsevat, J., Knaus, W., . . . Connors, AF, Jr.
Resultados da exacerbação aguda da insuficiência cardíaca congestiva grave. Arquivos de Medicina Interna, 158, 1081-1089.
Jaarsma, T., Halfens, R., Tan, F., Abu-Saad, H., Dracup, K., & Diederiks, J. (2000). Autocuidado e qualidade de vida em pacientes com
insuficiência cardíaca avançada: O efeito de uma intervenção educacional de suporte. Coração e Pulmão: Journal of Acute and Critical
Care, 29, 319-330.
Karlsson, M., Edner, M., Henriksson, P., Mejhert, M., Persson, H., Grut, M., & Billing. (2005). Um programa de manejo baseado em enfermagem
em pacientes com insuficiência cardíaca afeta mais mulheres e pessoas com disfunção cognitiva. Educação e Aconselhamento do
Paciente, 58, 146-153.
Keenan, D., Achterberg, C., Kris-Etherton, P., Abusabha, R., & Von Eye, A. (1996). Uso de métodos qualitativos e quantitativos para
definir estratégias comportamentais de redução de gordura e sua relação com a redução de gordura na dieta no Estudo de
Padrões de Mudança Dietética. Jornal da Associação Dietética Americana, 96, 1245-1253.
Kemper, E., Stringfield, S. e Teddlie, C. (2003). Estratégias de amostragem de métodos mistos na pesquisa em ciências sociais. Em A.
Tashakkori & C. Teddlie (Eds.), Manual de métodos mistos em pesquisa social e comportamental (pp. 273-296). Thousand Oaks, CA:
Sábio.
Lainscak, M. e Keber, I. (2006). O conhecimento dos pacientes e o tratamento com betabloqueadores melhoram o prognóstico de
pacientes de uma clínica de insuficiência cardíaca. Jornal Europeu de Insuficiência Cardíaca, 8, 187-190.
Lee, CS, Riegel, B., Driscoll, A., Suwanno, J., Moser, DK, Lennie, TA,. . . Worrall-Carter, L. (2009).
Diferenças de gênero no autocuidado com insuficiência cardíaca: um estudo transversal multinacional. International Journal of Nursing
Studies, 46, 1485-1495.
Lennie, T., Worrall-Carter, L., Hammash, M., Odom-Forren, J., Roser, L., Smith, C.,. . . Moser, D.K.
(2008). Relação do conhecimento dos pacientes com insuficiência cardíaca, barreiras percebidas e atitudes em relação às recomendações
de dieta hipossódica com a adesão. Progresso em Enfermagem Cardiovascular, 23, 6-11.
Lezak, M., Howieson, D. e Lorig, D. (2004). Avaliação neuropsicológica (4ª ed.). Nova York, NY:
Imprensa da Universidade de Oxford.
Lilly, L. (2003). Fisiopatologia das doenças cardíacas: um projeto colaborativo de estudantes e professores de medicina.
Filadélfia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins.
Lipshitz, R., Klein, G., Orasanu, J., & Salas, E. (2001). Fazendo um balanço da tomada de decisão naturalística. Journal of Behavioral Decision
Making, 14, 331-352.
Lloyd-Jones, D., Adams, R., Carnethon, M., De Simone, G., Ferguson, TB, Flegal, K.,. . . Hong, Y.
(2009). Estatísticas de doenças cardíacas e AVC - atualização de 2009: Um relatório do Comitê de Estatísticas da American Heart
Association e do Subcomitê de Estatísticas de AVC. Circulação, 119, 480-486.
Munshi, M., Grande, L., Hayes, M., Ayres, D., Suhl, E., Capelson, R.,. . . Weinger, K. (2006). A disfunção cognitiva está associada ao mau
controle do diabetes em idosos. Cuidados com Diabetes, 29, 1794-1799.
Pressler, S. (2008). Funcionamento cognitivo e insuficiência cardíaca: uma revisão da literatura (2002-julho de 2007).
Jornal de Enfermagem Cardiovascular, 23, 239-249.
Pressler, S., Subramanian, U., Kareken, D., Perkins, S., Gradus-Pizio, I., Suave, M.,. . . Shaw, RM (2010).
Déficits cognitivos na insuficiência cardíaca crônica. Pesquisa em Enfermagem, 59, 127-139.
Riegel, B. e Carlson, B. (2002). Facilitadores e barreiras para o autocuidado na insuficiência cardíaca. Educação do Paciente e
Aconselhamento, 46, 287-295.
Riegel, B., Carlson, B., Moser, D., Sebern, M., Hicks, F., & Roland, V. (2004). Testes psicométricos do
índice de autocuidado de insuficiência cardíaca. Jornal de Insuficiência Cardíaca, 10, 350-360.
Riegel, B. e Dickson, V. (2008). Uma teoria específica da situação de autocuidado com insuficiência cardíaca. Jornal de Enfermagem
Cardiovascular, 23, 190-196.
Riegel, B., Dickson, V., Cameron, J., Johnson, J., Bunker, S., Page, K.,. . . Worrall-Carter, L. (2010). Reconhecimento de sintomas em idosos
com insuficiência cardíaca. Bolsa de estudos do Journal of Nursing, 42, 92-100.
Riegel, B., Dickson, V., Goldberg, L. e Deatrick, J. (2007). Desenvolvimento de expertise em auto-avaliação de insuficiência cardíaca
Cuidado. Pesquisa em Enfermagem, 56, 235-243.
Riegel, B. e Weaver, TE (2009). Sono insatisfatório e autocuidado prejudicado: Rumo a um modelo abrangente que liga os resultados
do sono, da cognição e da insuficiência cardíaca. Jornal Europeu de Enfermagem Cardiovascular, 8, 337-344.
Dickson et al. 189
Rockwell, J. e Riegel, B. (2001). Preditores do autocuidado em pessoas com insuficiência cardíaca. Coração e Pulmão: Journal of
Acute and Critical Care, 30, 18-25.
Rodriguez, K., Appelt, C., Switzer, G., Sonel, A., & Arnold, R. (2008). “Eles diagnosticaram problemas cardíacos”: uma exploração
qualitativa do conhecimento e das experiências dos pacientes com insuficiência cardíaca. Coração e Pulmão: Journal of Acute
and Critical Care, 37, 257-265.
Roman, GC, Erkinjuntti, T., Wallin, A., Pantoni, L., & Chui, HC (2002). Vascular isquêmica subcortical
demência. Lancet Neurologia, 1, 426-436.
Rosenfeld, AG (2004). Atraso na procura de tratamento entre mulheres com infarto agudo do miocárdio: decisão
trajetórias de missão e seus preditores. Pesquisa em Enfermagem, 53, 225-236.
Sebern, M. e Riegel, B. (2009). Contribuições das relações de apoio para o autocuidado da insuficiência cardíaca. Euro-
Journal of Cardiovascular Nursing, 8, 97-104.
Stromberg, A. (2005). Medir o conhecimento dos pacientes sobre insuficiência cardíaca. Jornal Europeu de Insuficiência Cardíaca
ure, 4, 267-268.
van der Wal, M., Jaarsma, T., Moser, D. e van Veldhuisen, D. (2005). Desenvolvimento e teste da Escala Holandesa de
Conhecimento sobre Insuficiência Cardíaca. Jornal Europeu de Enfermagem Cardiovascular, 4, 273-277.
van der Wal, M., Jaarsma, T., Moser, D., Veeger, N., van Gilst, W., & van Veldhuisen, D. (2006). Adesão em pacientes com
insuficiência cardíaca: A importância do conhecimento e das crenças. European Heart Journal, 27, 434-440.
Waldstein, S. e Elias, M. (2003). Introdução à seção especial sobre saúde e função cognitiva.
Psicologia da Saúde, 22, 555-558.
Woo, M., Kumar, R., Macey, R., Fonarow, G., & Harper, R. (2009). Lesão cerebral em áreas regulatórias autonômicas, emocionais
e cognitivas em pacientes com insuficiência cardíaca. Jornal de Insuficiência Cardíaca, 15, 214-223.
Wu, J., Moser, D., Lennie, T. e Burkhart, P. (2008). Adesão medicamentosa em pacientes com problemas cardíacos
fracasso: uma revisão da literatura. Clínicas de Enfermagem da América do Norte, 43, 133-153.
Wu, J., Moser, D., Lennie, T., Peden, A., Yu-Chang, C., & Heo, S. (2008). Fatores que influenciam a adesão medicamentosa em
pacientes com insuficiência cardíaca. Coração e Pulmão: Journal of Acute and Critical Care, 37, 8-16.
Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. e Braunwald, E. (2005). Doença cardíaca de Braunwald: um livro didático de cardio-
medicina vascular (7ª ed.). Louis, MO: WB Saunders.

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Jornal de pesquisa de métodos mistos

conhecimento afetam o autocuidado sagepub.com/journalsPermissions.nav

na insuficiência cardíaca? http://jmmr.sagepub.com

Victoria Vaughan Dickson1 ,

insuficiência cardíaca, autocuidado, conhecimento, função cognitiva, metodologia mista

168 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Termo e Abreviatura Definição

Autocuidados Um processo cognitivo ativo em que as pessoas se envolvem com o propósito de

Função cognitiva As habilidades de processamento de informações de atenção, aprendizagem e

Dickson et al. 169

Também houve resultados inconsistentes nas investigações de conhecimento e adesão à dieta.

170 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Aplicação de Metodologia Mista à Pesquisa de Autocuidado em IC

Dickson et al. 171

Da mesma forma, compreender o autocuidado na IC requer a integração e a exploração aprofundada de múltiplas

Visão geral dos métodos

172 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Dados quantitativos Dados quantitativos Complementaridade

Figura 1. Projeto de métodos mistos de triangulação simultânea

Tabela 2. Procedimentos de Coleta de Dados

Instrumento Propósito Procedimentos Interpretação

dieta e restrição de é usado na análise

números correspondentes a e melhor memória de trabalho

emparelha números com símbolos

30 segundos (por exemplo, Caixa: Oceano). pares de palavras indica

quatro palavras emparelhadas

(por exemplo, caixa: ___)

Dickson et al. 173

Instrumento Propósito Procedimentos Interpretação

(SCHFI) a manutenção, o medidos em escala tipo Likert escalas de gerenciamento

finanças, gestão e confiança. As duas escalas SCHFI

Semi-estruturado Para obter relatos Depois de completar as pesquisas A codificação preliminar

compreensão sobre práticas diárias de manutenção e de-

apêndice para exemplo comportamentos de autocuidado autocuidado com IC; em

de guia) comumente prescritos para IC. Inter- seguida, a análise

174 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Coleta de dados quantitativos

Dickson et al. 175

Coleta de dados qualitativos

176 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Dickson et al. 177

Domínio Variáveis Participante 1 Participante 2 Participante 3

Cognição do DHFKS total = 14 DHFKS total = 14 DHFKS total = 15

diariamente, faz exercícios pressão e escreve pesos no exercícios regularmente,

porta comprimidos na esteira todos os dias. Rotina de medicação: Os

Registro de medicação participante cansado, então

Autocuidados Pontuação SCHFI 87,57 74,21 67

importância dos sal; titulação diurética; Com sintomas, descansa sintomas.

perda de peso indicam respiração facilita. Também não prestar atenção a

Autocuidado consistente Autocuidado consistente Falta vigilância

Se pesar 2 quilos, menos de 2 L de líquido ventilar a retenção de líquidos.

de ar parece que a gripe está

Conhecimento básico - Conhecimento adequado Conhecimento central. Mas

178 Revista de Pesquisa de Métodos Mistos 5(2)

Domínio Variáveis Participante 1 Participante 2 Dificuldade de foco Participante 3

prevenir sintomas a esposa fez aulas de

As características demográficas e clínicas da amostra de 41 são apresentadas na Tabela 4. No geral, a

Dickson et al. 179

Tabela 4. Características Demográficas e Clínicas da Amostra (n = 41)

Idade em anos 49,17±10,51

Fração de ejeção 34,07±18,31

Tabela 5. Análise Correlacional