Fraqueza Muscular
Os sintomas de fraqueza muscular podem
ser intermitentes ou persistentes. Os
distúrbios que causam fraqueza
intermitente incluem a miastenia gravis,
paralisias periódicas (hipopotassêmica,
hiperpotassêmica e paramiotonia
congênita), bem como deficiências
energéticas metabólicas da glicólise (em
especial a deficiência de miofosforilase)
e da utilização dos ácidos graxos
(deficiência de carnitina palmitoil
transferase e algumas miopatias
mitocondriais). Os estados de deficiência
energética causam degradação muscular
relacionada com a atividade
acompanhada de mioglobinúria, que se
evidencia como urina castanho-clara ou
castanho-escura.
A maior parte dos distúrbios musculares
causa fraqueza persistente. Na maioria,
incluindo a maior parte dos tipos de
distrofia muscular, polimiosite e
dermatomiosite, os músculos proximais
são mais fracos do que os distais e
afetados de maneira simétrica, e os
músculos faciais são poupados, um
padrão denominado cintura dos
membros. O diagnóstico diferencial é
mais restrito para outros padrões de
fraqueza. A fraqueza facial (dificuldade
de fechar os olhos e comprometimento
do sorriso) e a escápula alada são típicas
da distrofia facioescapuloumeral
(DFEU). A fraqueza facial e distal dos
membros, associada à miotonia da
preensão da mão, é praticamente
diagnóstica de distrofia miotônica do
tipo 1. Quando outros músculos dos
nervos cranianos são fracos, causando
ptose ou fraqueza dos músculos
extraoculares, os distúrbios mais
importantes a considerar incluem os
distúrbios da junção neuromuscular,
distrofia muscular orofaríngea,
miopatias mitocondriais ou algumas das
miopatias congênitas. Um padrão
patognomônico da miosite de corpos de
inclusão é a atrofia e fraqueza dos
músculos flexores do antebraço (p. ex.,
flexores do pulso e dos dedos) e
quadríceps, muitas vezes assimétrica.
Com menor frequência, mas importante
para o diagnóstico, há uma síndrome da
cabeça caída indicativa de fraqueza
seletiva dos músculos extensores do
pescoço. As doenças neuromusculares
mais importantes associadas a esse
padrão de fraqueza incluem miastenia
gravis, esclerose lateral amiotrófica,
miopatia nemalínica de início tardio,
hiperparatireoidismo, miosite focal e
algumas formas de miopatia de corpos
de inclusão. Um padrão final,
reconhecido devido à fraqueza distal
preferencial dos membros, é típico de
uma categoria singular de distrofia
muscular, as miopatias distais.
Qualquer distúrbio que cause fraqueza
muscular pode ser acompanhado de
fadiga, que diz respeito à incapacidade
de manter ou sustentar uma força
(fatigabilidade patológica). Essa
alteração deve ser diferenciada da
astenia, um tipo de fadiga causado por
cansaço excessivo ou falta de energia.
Os sintomas associados ajudam a
diferenciar entre astenia e fatigabilidade
patológica. A astenia muitas vezes é
acompanhada por uma tendência a evitar
atividades físicas, queixa de sonolência
diurna, necessidade de sonecas
frequentes e dificuldade de
concentrar-se em atividades como
leitura. Pode haver sensações de estresse
esmagador e depressão. Por isso, a
astenia não é miopatia. Diferentemente,
a fatigabilidade patológica ocorre nos
distúrbios da transmissão neuromuscular
e distúrbios que alteram a produção de
energia, como os defeitos da glicólise, o
metabolismo dos lipídeos ou a produção
mitocondrial de energia. A condução
fatigabilidade patológica também ocorre
nas miopatias crônicas devido à
dificuldade de executar uma tarefa com
menos músculo. A fatigabilidade
acompanha-se de achados clínicos ou
laboratoriais anormais. A fadiga sem
essas características associadas quase
nunca indica miopatia primária.
Dores musculares (mialgias), cãibras e
rigidez: a dor muscular pode estar
relacionada com cãibras, espasmos,
contraturas e músculos rígidos.
Diferentemente, a mialgia verdadeira
(desconforto muscular), localizada ou
generalizada, pode ser acompanhada de
fraqueza, dor à palpação ou tumefação.
Determinados fármacos causam mialgia
verdadeira.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Pode-se usar uma bateria limitada de
exames para avaliar a suspeita de
miopatia. Praticamente todos os
pacientes necessitam da medição dos
níveis séricos de enzimas e de exames
eletrodiagnósticos como recursos de
triagem para diferenciar entre distúrbios
musculares e outras doenças da unidade
motora. Os demais exames descritos –
testes de DNA, teste do exercício do
antebraço e biópsia muscular – são
utilizados para diagnosticar tipos
específicos de miopatias.
Enzimas séricas A CK é a enzima
muscular preferencialmente medida na
avaliação das miopatias. A lesão do
músculo induz ao extravasamento de
CK da fibra muscular para o soro.
Na eletromiografia, insere-se uma
agulha em um músculo e registra-se a
atividade elétrica enquanto o músculo
está em repouso e durante sua contração.
Exames eletrodiagnósticos A
Eletromiografia (EMG), a estimulação
nervosa repetitiva e os estudos de
nervosa são métodos
essenciais para a avaliação do paciente
com suspeita de doença muscular. Em
combinação, fornecem as informações
necessárias para diferenciar as miopatias
das neuropatias e doenças da junção
neuromuscular.
Análise do DNA constitui um recurso
importante para o diagnóstico definitivo
de muitos distúrbios musculares. Não
obstante, existem diversas limitações no
diagnóstico molecular atualmente
disponível. Por exemplo, nas distrofias
de Duchenne e Becker, 66% dos
pacientes possuem mutações com
deleção ou duplicação no gene da
distrofina que são fáceis de detectar,
enquanto os demais têm mutações de
ponto cuja detecção é bem mais difícil.
Para os pacientes sem defeitos gênicos
identificáveis, a biópsia muscular
continua sendo o principal recurso
diagnóstico
Teste de exercício do antebraço Nas
miopatias com sintomas intermitentes, e
especialmente nas associadas à
mioglobinúria, pode haver um defeito da
glicólise. Existem muitas variações do
teste de exercício do antebraço. Por
segurança, deve-se realizar o teste sob
condições isquêmicas a fim de prevenir
insulto desnecessário ao músculo,
causando rabdomiólise. Para realizar o
teste, introduz-se um pequeno cateter
permanente em uma veia antecubital.
Obtém-se uma amostra inicial de sangue
para medir o ácido láctico e a amônia.
Os músculos do antebraço são
exercitados pedindo se que o paciente
abra e feche vigorosamente a mão por 1
minuto. O sangue é então obtido em
intervalos de 1, 2, 4, 6 e 10 minutos para
comparação com a amostra de linha de
base. Uma elevação de 3 a 4 vezes do
ácido láctico é típica. A medição
simultânea da amônia serve como
controle, porque ela também deve
elevar-se com o exercício. Nos pacientes
com deficiência de miofosforilase ou
outros defeitos glicolíticos, a elevação
do ácido láctico está ausente ou é
inferior ao normal, enquanto a elevação
da amônia alcança os valores dos
controles.
Biópsia muscular A biópsia muscular é
uma etapa importante para estabelecer o
diagnóstico de miopatia. Em geral, é
obtida dos músculos quadríceps ou
bíceps braquial, menos comumente do
músculo deltoide.
Distrofia muscular refere-se a um
grupo de doenças progressivas
hereditárias, cada uma com
características fenotípicas e genéticas
singulares
DISTROFIA MUSCULAR DE
DUCHENNE
Esse distúrbio recessivo ligado ao
cromossomo X, também chamado de
distrofia muscular pseudo-hipertrófica,
apresenta incidência de cerca de 1 por
5.200 meninos nascidos vivos.
Características clínicas:
A distrofia de Duchenne está presente
ao nascimento, mas o distúrbio em geral
se manifesta entre 3 e 5 anos de idade.
Os meninos caem com frequência e
apresentam dificuldade de acompanhar
o ritmo dos amigos durante as
brincadeiras. Os atos de correr, saltar e
pular sempre são anormais. Aos 5 anos
de idade, a fraqueza muscular é óbvia
em exames musculares. Ao levantar-se
do chão, o paciente utiliza as mãos para
escalar a si próprio (manobra de
Gowers). A perda da força muscular é
progressiva, com predileção pelos
músculos proximais dos membros e
flexores do pescoço; o
comprometimento das pernas é mais
intenso do que o dos braços. Entre os 8 e
10 anos de idade pode ser necessário o
uso de muletas para a deambulação; as
contraturas articulares, bem como as
limitações da flexão do quadril e da
extensão dos joelhos, cotovelos e pulsos
são agravadas pelo sentar prolongado.
As contraturas tornam-se fixas e, com
frequência, há desenvolvimento de
escoliose progressiva, podendo estar
associada a dor. A deformidade torácica
com escoliose compromete a função
pulmonar, já diminuída pela fraqueza
muscular. Dos 16 aos 18 anos, os
pacientes mostram-se predispostos a
infecções pulmonares graves, às vezes
fatais. Outras causas de morte são a
aspiração de alimentos e a dilatação
gástrica aguda
DISTROFIA MUSCULAR DE
BECKER
Essa forma menos grave de distrofia
muscular ligada ao X resulta de defeitos
alélicos do mesmo gene responsável
pela distrofia de Duchenne. A distrofia
muscular de Becker é aproximadamente
10 vezes menos frequente do que a de
Duchenne.
Características clínicas:
Início da infância até a idade adulta
Fraqueza progressiva dos músculos das
cinturas. Capaz de deambular após os
15 anos de idade. Insuficiência
respiratória pode ocorrer até a quarta
década. Há comprometimento cardíaco
na distrofia de Becker, podendo resultar
em insuficiência cardíaca; alguns
pacientes manifestam apenas
insuficiência cardíaca

Gene/proteína defeituosa: distrofina
DISTROFIA MUSCULAR DE
EMERY-DREIFUSS
Existem pelo menos cinco formas
geneticamente distintas da distrofia
muscular de Emery-Dreifuss (DMED).
As mutações de emerina são a causa
mais comum de DMED ligada ao X,
embora mutações em FHL1 também
possam ser associadas a um fenótipo
semelhante, que também é ligado ao X.
Mutações que envolvem o gene para
lamina A/C são a causa mais comum de
DMED autossômica dominante
(também conhecida como DMCM1B) e
também são uma causa comum de
miocardiopatia hereditária. Menos
comumente, a DMED autossômica
dominante foi relatada com mutações na
nesprina-1, nesprina-2 e TMEM43.
Características clínicas:
Contraturas proeminentes podem ser
reconhecidas no início da infância e na
adolescência, muitas vezes precedendo a
fraqueza muscular. As contraturas
persistem durante todo o curso da
doença e estão presentes nos cotovelos,
tornozelos e pescoço. A fraqueza
muscular afeta os músculos umerais e
fibulares no início e depois se estende
em uma distribuição nas cinturas dos
membros. A miocardiopatia pode
ameaçar a vida e resultar em morte
súbita
DISTROFIA MUSCULAR
CONGÊNITA (DMC)
Esta não é uma entidade única, mas um
grupo de distúrbios com graus variáveis
de fraqueza muscular, comprometimento
do SNC e anormalidades oculares.
Características clínicas:
Como um grupo, as DMC
apresentam-se ao nascimento ou nos
primeiros meses de vida com hipotonia
e fraqueza muscular proximal ou
generalizada. Observa-se hipertrofia dos
músculos da panturrilha em alguns
pacientes. Os músculos faciais podem
ser fracos, mas outros músculos
inervados por nervos cranianos são
poupados (p. ex., os músculos
extraoculares são normais). A maioria
dos pacientes tem contraturas articulares
de graus variáveis nos cotovelos,
quadris, joelhos e tornozelos. As
contraturas presentes ao nascimento
denominam-se artrogripose. Alguns
casos manifestam insuficiência
respiratória.
DISTROFIA MIOTÔNICA
Distrofia miotônica (DM) também é
conhecida como doença de Steinert. A
doença compõe-se de pelo menos dois
distúrbios clínicos com fenótipos
superpostos e defeitos genéticos
moleculares distintos: distrofia
miotônica tipo 1 (DM1), a doença
clássica originalmente descrita por
Steinert, e distrofia miotônica tipo 2
(DM2), também chamada de miopatia
miotônica proximal (PROMM).
DISTROFIA MUSCULAR
FACIOESCAPULOUMERAL
(DFEU)
Essa forma de distrofia muscular tem
prevalência de cerca de 1 em 20.000.
Existem duas formas de DFEU que têm
patogênese semelhante, como será
descrito. A maior parte dos pacientes
tem DFEU tipo 1 (95%), enquanto cerca
de 5% têm DFEU2. A DFEU1 e a
DFEU2 são clínica e histologicamente
idênticas.
Características clínicas:
O distúrbio em geral começa na infância
ou no início da idade adulta. Na maioria
dos casos, fraqueza facial é a
manifestação inicial, aparecendo como
incapacidade de sorrir, assobiar ou
fechar completamente os olhos. A
fraqueza da cintura escapular, em vez da
dos músculos faciais, é o que costuma
levar o paciente a procurar auxílio
médico. A perda dos músculos
estabilizadores da escápula dificulta a
elevação dos braços. A escápula alada
evidencia-se às tentativas de abdução e
movimento para frente dos braços. Na
maioria dos pacientes, a fraqueza
permanece restrita aos músculos da face,
dos membros superiores e músculos
distais dos membros inferiores.
DISTROFIA OCULOFARÍNGEA
Esta forma de distrofia muscular
representa um dos vários distúrbios
caracterizados por oftalmoplegia externa
progressiva, que consiste em ptose
lentamente progressiva e limitação dos
movimentos oculares com a preservação
das reações pupilares à luz e à
acomodação. Os pacientes em geral não
se queixam de diplopia, ao contrário dos
pacientes que apresentam distúrbios
com início mais agudo da fraqueza
muscular ocular (p. ex., miastenia
gravis).
Características clínicas:
A distrofia muscular oculofaríngea tem
início tardio; geralmente se apresenta
com ptose e/ou disfagia entre a quarta e
sexta décadas de vida. O da fadiga pelo achado de uma
comprometimento dos músculos
extraoculares é menos acentuado na fase
inicial, mas pode ser grave depois. O
problema da deglutição pode se tornar
debilitante e resultar em acúmulo de
secreções, bem como repetidos
episódios de aspiração. Também há
fraqueza leve do pescoço e dos
membros.
MIOPATIAS DISTAIS
Um grupo de doenças musculares, as
miopatias distais, distingue-se por sua
distribuição distal preferencial da
fraqueza muscular, ao contrário da
maioria dos distúrbios musculares
associados à fraqueza proximal.
MIOPATIAS CONGÊNITAS
Esses raros distúrbios diferem das
distrofias musculares pela presença de
anormalidades histoquímicas e
estruturais específicas no músculo.
Embora sejam principalmente distúrbios
da lactância ou segunda infância, três
formas que podem apresentar-se na
idade adulta são descritas aqui: doença
de zonas centrais, miopatia nemalínica
(ou dos bastões nemalínicos) e miopatia
centronuclear (miotubular). A miopatia
sarcotubular é causada por mutações em
TRIM-32 e é idêntica a DMCM2H.
Outros tipos, como miopatia de
minizonas (doença de minizonas
múltiplas) e miopatia com corpúsculos
em impressão digital, não são
analisados.
MIASTENIA GRAVIS
A fatigabilidade da força muscular é
uma manifestação cardinal de alguns
distúrbios neuromusculares, como a
miastenia gravis, e pode ser distinguida
diminuição clinicamente aparente da
quantidade de força que um músculo
gera com uma contração repetida
Doenças da junção neuromuscular,
como a miastenia gravis (Cap. 461),
podem manifestar-se por fraqueza
simétrica proximal, geralmente
associada a ptose, diplopia ou fraqueza
bulbar de gravidade flutuante durante o
dia.
Os testes sanguíneos para anticorpos
contra o receptor da acetilcolina ou
antiproteína MuSK estabelecem
diagnóstico, mas os testes são
frequentemente negativos na forma
puramente ocular da miastenia gravis. O
botulismo, por intoxicação alimentar ou
por ferimentos, pode simular miastenia
ocular.
A miastenia gravis (MG) é um distúrbio
neuromuscular caracterizado por
fraqueza e fatigabilidade dos
músculos esqueléticos. O defeito
subjacente é a redução no número de
receptores da acetilcolina (AChRs)
disponíveis nas junções
neuromusculares em razão de ataque
auto imune mediado por anticorpos.
O tratamento hoje disponível para a MG
é altamente efetivo, embora a cura
específica permaneça inalcançável.
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Na miastenia gravis, por exemplo, as

contrações sustentadas ou repetidas do
músculo afetado diminuem de força
apesar do esforço continuado (Cap.
461). Assim, a fraqueza com
fatigabilidade é sugestiva de distúrbios
da junção neuromuscular, que causam
perda de fibras musculares devido a
falhas na sua ativação.