Enrolamento endovascular acordado de um aneurisma intracraniano dissecado em uma gravidez gêmea de terceiro trimestral - PMC 21/02/2024, 09:56

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Medicina (Baltimore). 8 de janeiro de 2021; 100(1): e24239. PMCID: PMC7793342

Publicado online 2021 8 de janeiro. doi: 10.1097/MD.0000000000024239 PMID:33429826

Despertar o enrolamento endovascular de um aneurisma intracraniano dissecado em

uma gravidez gêmea de terceiro trimestro
Um relatório de caso

Fei Xie, MD, PhD,a Jianqiang Hao, MD, PhD,a Seidu A. Richard, MD, PhD,c,d Yuanli Yang, MD, PhD,b
Wuchun Zou, MD, PhD,b Hong-Bin Liu, MD, PhD,a Min Deng, MD, PhD,b eChangwei Zhang, MD, PhDc,∗

Editor de Monitoramento: Maya Saranathan.

Resumo

Lógica:

As hemorragias subaracnóides (SAHs) de aneurismas intracranianos rompidos são muito raras du‐
rante a gravidez. O manejo de aneurismas intracranianos rompidos com HAS na gravidez é muitas
vezes desafiador por causa dos riscos para o feto e a mãe. Apresentamos o primeiro enrolamento
endovascular acordado bem-sucedido de um aneurisma intracraniano dissecado em uma gravidez
gêmea no terceiro trimestre.

Preocupações do paciente:

Uma mulher grávida de 28 anos foi internada no departamento obstétrico do nosso hospital por
causa de dores de cabeça muito severas associadas a náuseas e vômitos.

Diagnóstico:

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A ultrassonografia obstétrica de emergência feita confirmou a gestação gêmea de 32 semanas, en‐

quanto a ressonância magnética estabeleceu hemorragia na cisterna suprasselar e no espaço subarac‐
nóideo. A angiografia por ressonância magnética revelou um aneurisma dissecado no segmento
oftálmico da artéria carótida interna esquerda.

Intervenções:

A angiografia cerebral acordada, bem como a embolização do aneurisma com bobinas, foi feita pela
via transarterial e os gêmeos foram entregues por cesariana às 37 semanas de gestação.

Resultados:

O acompanhamento de dois anos indicou que não há complicações e as crianças, bem como a mãe,
estão saudáveis.

Lesões:

O enrolamento endovascular acordado foi muito benéfico no nosso caso porque evitamos a anestesia
geral e o uso de diuréticos osmóticos que são potencialmente perigosos durante a gravidez.

Palavras-chave: anestesia, aneurisma, acordado, enrolamento, endovascular, hemorragia, gravidez

1. Introdução

A incidência de hemorragias subaracnóides (SAHs) de aneurismas intracranianos rompidos é muito

rara durante a gravidez.[1–3] No entanto, a taxa de mortalidade materna por ruptura aneurismal é de
cerca de 5% a 12%.[1,2] As possibilidades de formação de aneurisma, progressão e ruptura podem
ser influenciadas por mudanças hemodinâmicas normais durante a gravidez como resultado do au‐
mento do estresse vascular.[3–6] Além disso, hormônios como estrogênio, progesterona, bem como
fator de crescimento endotelial vascular foram implicados como causas de aneurisma intracraniano
durante a gravidez.[3,7]

A avaliação radiológica pode ser perigosa tanto para a mãe quanto para o feto durante a gravidez, no
entanto, seu uso é muito inevitável.[8,9] Defende-se que, durante a gravidez, a avaliação radiológica
deva ser feita sob aventais de chumbo.[1] O tratamento da HAS da ruptura aneurismal na gravidez
varia de recorte conservador, cirúrgico ou enrolamento endovascular.[3] Apresentamos o primeiro
enrolamento endovascular acordado bem-sucedido de um aneurisma intracraniano dissecado em
uma gravidez gêmea no terceiro trimestre.

2. Apresentação do caso

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Uma mulher grávida de 28 anos foi internada no departamento obstétrico do nosso hospital por cau‐
sa de dores de cabeça muito severas associadas a náuseas e vômitos. Ela aparentemente estava bem
até que a sintomatologia acima começou durante a noite. Ela negou qualquer forma de corrimento
vaginal. Ela foi Gravida 3, 1 parto ao vivo via cesariana e 1 interrupção da gravidez (G3P1+1). Seu
histórico pré-natal na apresentação do índice foi notável. Ela não era hipertensa ou diabética. Na
admissão, o exame obstétrico datou sua gravidez às 32 semanas com batimentos cardíacos fetais
duplos. O exame vaginal não foi notável e não houve contrações uterinas. O exame físico geral foi
inotável. As investigações laboratoriais de rotina foram grosseiramente normais.

A ultrassonografia obstétrica de emergência confirmou a gestação de 32 semanas (Fig.A e B). Bati‐

mentos cardíacos fetais estavam presentes e normais. Todas as membranas estavam intactas. A equi‐
pe obstétrica, no entanto, inicialmente não suspeitou de uma doença nervosa central. Considerando
a gravidade da sintomatologia acima, a equipe obstétrica inicialmente suspeitou de pré-eclâmpsia
grave. No entanto, a pressão arterial do paciente estava normal. Isso levou a equipe obstétrica a soli‐
citar uma ressonância magnética (RM). Além disso, o paciente foi iniciado em dexametasona intra‐
muscular 6 mg com 12 horas de intervalo para amadurecer os pulmões fetais em preparação para o
parto de emergência.

Feto A Feto B

Dyn R
60
P BAIXO
HRes

Figura 1

(A e B) Imagens de varredura de ultra-som mostrando os fetos. (A) é o primeiro feto, enquanto (B) é o segundo
Feto B
feto. Setas vermelhas. 8.31 cm • BPD
-1,30 SD
31.55 GA 35w0d -0.10 SD
cm

Curiosamente, a ressonância magnética mostrou alta intensidade de sinal na cisterna suprasselar na

sequência FLAIR (Fig.2A), enquanto na sequência de imagem ponderada por difusão, a alta intensi‐
dade do sinal foi vista no espaço subaracnóideo (Fig.2B) que significa hemorragia na cisterna su‐
prasselar e no espaço subaracnóideo. Não houve hidrocefalia aguda. Algumas pequenas lesões
isquêmicas nos córtexes bilaterais frontais e parietal também foram visíveis. A angiografia por res‐
sonância magnética (MRA) revelou um aneurisma dissecado no segmento oftálmico da artéria caró‐
tida interna esquerda (ICA) (Fig.C e D). A proteção adequada dos fetos contra a radiação foi alcan‐

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çada com o uso de aventais de chumbo regulares durante a avaliação de ressonância magnética e
MRA. Depois de estabelecer a SAH, o estado neurológico do paciente foi avaliado novamente e ob‐
servado como sendo H&H grau 2.

Figura 2

(A) Imagem de ressonância magnética (MRI) pré-operatória mostrando alta intensidade de sinal na cisterna su‐
prasselar na sequência FLAIR. (B) A ressonância magnética pré-operatória mostrando alta intensidade de sinal foi
vista no espaço subaracnóideo na sequência de imagem ponderada pela difusão. (C e D) Imagens de angiografia
por ressonância magnética mostrando um aneurisma dissecado no segmento oftálmico da artéria carótida interna
esquerda.

Optamos por um enrolamento endovascular acordado do aneurisma para manter a mãe e os fetos
seguros. Além disso, queríamos que os pulmões dos fetos amadurecessem antes do parto. Todo o
procedimento foi acordado depois de se infiltrar no local canular com anestesia local antes de inserir
os cateteres. Não foram usados sedativos e analgésicos. A angiografia cerebral, bem como a emboli‐
zação do aneurisma com bobinas, foi feita através da via trans-arterial. Intraoperatóriamente, a angi‐

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ografia de subtração digital (DSA) confirmou um aneurisma dissecado (5,72 mm × 4,82 mm × 4,26
mm) no segmento oftálmico da ICA esquerda com um pescoço irregular, bem como estenose distal
na artéria mãe (Fig.3A). O aneurisma foi embolizado com sucesso com bobinas detectáveis (Stry‐
ker; Neurovascular, Fremont, CA) (Fig.3B). Todo o procedimento durou apenas 20 minutos sem
anestesia geral e o uso de diuréticos osmóticos. A tomografia computadorizada pós-operatória (TC)
e a angiografia por tomografia computadorizada revelaram oclusão total do aneurisma (FiguraC e
D).

Figura 3

(A) Imagem de angiografia de subtração digital intraoperatória (DSA) mostrando um aneurisma dissecado no seg‐
mento oftálmico da artéria carótida interna esquerda (ICA) com um pescoço irregular, bem como estenose distal
na artéria-mãe. (B) DSA intraoperatório mostrando oclusão de aneurisma com bobinas. (C) Tomografia computa‐
dorizada pós-operatória (TC) mostrando a opacidade das bobinas in situ. (D) A angiografia por tomografia compu‐
tadorizada pós-operatória mostrando a oclusão total do aneurisma vai enrolar.

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A proteção adequada dos fetos contra a radiação foi alcançada com o uso de aventais de chumbo
regulares durante o procedimento endovascular. Além disso, o uso de agente de contraste (injeção
de 140 mg/mL de iohexol) foi mínimo durante todo o procedimento para minimizar a toxicidade de
contraste para a mãe e os fetos. Ela não teve déficits neurológicos após a operação. Ela foi enfermei‐
ra na ala por 5 semanas antes do parto dos fetos. Os fetos foram entregues com sucesso por cesaria‐
na quando a gestação dos fetos atingiu 37 semanas. Os bebês e sua mãe estão saudáveis, sem com‐
plicações. Eles receberam alta para casa uma semana após o parto. Além disso, o DSA na primeira
visita agendada após a alta revelou embolização completa do aneurisma e melhora maciça na este‐
nose distal (Fig.A e B). O acompanhamento de dois anos indicou que não há complicações e as cri‐
anças, bem como a mãe, estão saudáveis.

Figura 4

(A e B) Angiografia de subtração digital de acompanhamento mostrando embolização completa do aneurisma e

melhora maciça na estenose distal.

3. Debate

Os aneurismas intracranianos na gravidez são muito raros e foram relatados em todas as faixas etári‐
as que dão à luz filhos, mas predominantemente em mulheres grávidas com cerca de 30 anos ou
mais.[2,4–6,10,11] A ruptura aneurismal relacionada à gravidez ocorre em cerca de 50% das mulheres
com menos de 40 anos.[12,13] Embora a ruptura aneurismal na gravidez tenha sido relatada em todos
os trimestres, a maioria deles foi detectada no terceiro trimestre.[14] Hunts et al[14] observaram cerca
de 6% da ruptura aneurismal no primeiro trimestre, enquanto cerca de 31% e 55% romperam no se‐
gundo e terceiro trimestres, respectivamente, e cerca de 8% após o parto. No entanto, Barbarite et

[3]
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al[3] em uma revisão sistemática estabeleceu 8%, 11% e 78% dos aneurismas rompidos durante o
primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente. Relatamos o primeiro caso de ruptura
aneurismática no terceiro trimestre de gravidez gêmea em uma mulher de 28 anos.

Mudanças na dinâmica fisiológica, como hormônios, hemodinâmica, coagulação, bem como a pare‐
de do vaso, foram implicadas como fisiopatologia da formação de novos aneurismas e/ou enfraque‐
cimento de aneurismas pré-existentes na gravidez.[2,12,13,15] Hormônios como estrogênio, progeste‐
rona, bem como prostaciclina afetam o músculo liso vascular, resultando em uma diminuição da
resistência vascular.[1,15] Além disso, altos níveis de relaxina e aumento da tensão na parede da hi‐
poplasia da artéria intraparenquimal podem ser responsáveis pela progressão do aneurisma e, poste‐
riormente, pela ruptura durante a gravidez.[3,16] O débito cardíaco aumenta durante o terceiro tri‐
mestre da gravidez como resultado do aumento do volume sanguíneo para um nível máximo de cer‐
ca de 1700 mL em comparação com mulheres não grávidas.[1,15] O aumento do débito cardíaco
pode ser responsável pela progressão do aneurisma e, posteriormente, ruptura durante a gravidez.
[1,15] Em vários fetos em comparação com um único feto, as mudanças na dinâmica fisiológica au‐
mentam ainda mais, resultando na ruptura do aneurisma.

A SAH de uma ruptura de aneurisma é frequentemente associada a uma alta taxa de mortalidade e
morbidade.[1,5] A letalidade por HAS durante a gravidez é de 83%, mas a maioria das pacientes se
recupera com diagnóstico e tratamento imediatos.[3,10,17] Além disso, a SAH da ruptura aneurismal
é a terceira causa não obstétrica mais comum de morte durante a gravidez.[1,2,5,14,18] Um início gra‐
ve e súbito de dor de cabeça é a marca registrada da HAS aneurismal. O paciente geralmente des‐
creve esse tipo de dor de cabeça como “uma explosão dentro da cabeça”, “como se algo tivesse
rompido dentro da minha cabeça”, “a pior dor de cabeça da minha vida” ou “como se alguém bates‐
se na minha cabeça com um objeto afiado”,[5,19] A dor de cabeça, que é tipicamente de natureza su‐
boccipital ou frontal, é frequentemente associada a náuseas, vômitos, turvação da visão, rigidez do
pescoço, bem como fotofobia.[5,20] A sintomatologia cardinal do nosso paciente foi dores de cabeça,
náuseas e vômitos. A maioria dos pacientes é frequentemente diagnosticada erroneamente como
pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia.[1,2,5,14,18] No entanto, o diagnóstico diferencial primário de HAS
aneurismal inclui eclâmpsia, meningite, encefalite, apoplexia hipofisária, trombose sinusal dural,
acidente vascular cerebral isquêmico, tumores intracranianos, bem como doenças desmielinizantes.
[8,9,11]

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são as modalidades radiológicas iniciais

na avaliação de lesões cerebrais em mulheres grávidas.[5,9,11,19] No entanto, o angiograma cerebral é
o critério da modalidade radiológica padrão para detectar aneurismas intracranianos.[1,9] A exposi‐
ção do feto à radiação é geralmente a principal preocupação durante a imagem radiológica na gravi‐
dez.[1] A ressonância magnética foi capaz de detectar hemorragia na cisterna suprasselar e no espa‐
ço subaracnóideo em nosso paciente. Além disso, o MRA revelou um aneurisma dissecado no seg‐
mento oftálmico do ICA esquerdo. No entanto, a angiografia intraoperatória confirmou o diagnósti‐
co de um aneurisma dissecado.

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No entanto, a exposição máxima à radiação permitida durante a gravidez varia no primeiro, segundo
e terceiro trimestres.[1] Um máximo de até 0,5 rem de exposição à radiação é frequentemente defen‐
dido no terceiro trimestre.[1] É advogado que, para minimizar a exposição do feto à radiação, os
aventais de chumbo devem ser instalados sobre o útero. Além disso, a exposição à radiação durante
a avaliação da TC deve ser <0,05 rem, enquanto a exposição durante a angiografia deve ser <0,1
rem.[1] Utilizamos os parâmetros de radiação acima durante a avaliação e o tratamento do nosso pa‐
ciente. Está bem estabelecido que os agentes de contraste não têm efeito no feto; no entanto, o uso
excessivo de agente de contraste pode resultar em hipotireoidismo transitório. Além disso, a desi‐
dratação do feto é frequentemente associada ao uso de agentes de contraste.[1,2] Portanto, o uso do
agente de contraste foi muito mínimo no nosso caso.

O tratamento de aneurismas intracranianos rompidos com HAS na gravidez é muitas vezes desafia‐
dor por causa dos riscos para o feto e a mãe.[3,17,21] Tratamento conservador, recorte cirúrgico ou
enrolamento endovascular é a principal opção de tratamento para aneurismas intracranianos rompi‐
dos com HAS na gravidez.[3,21] O tratamento médico ou conservador com manitol, um diurético
osmótico, é frequentemente evitado porque induz hipovolemia e hipotensão no corpo materno, o
que pode resultar em hipoperfusão uterina e, assim, resultar em hipernatremia fetal, bem como hipe‐
rosmolaridade.[1,2] Barbarite et al[3] na revisão sistemática revelou que a embolização por bobina era
usada com mais frequência do que a recorte cirúrgico (56% vs 36%).

O recorte cirúrgico é muito invasivo e pode exigir o uso de anestesia e diuréticos osmóticos após a
operação.[3,8] Considerando o fato de que nosso paciente estava carregando gêmeos, não optamos
pelo recorte cirúrgico por causa dos riscos associados. Estudos mostraram que o enrodulamento en‐
dovascular é vantajoso por causa de tempos de operação mais curtos, bem como estadias hospitala‐
res mais curtas em comparação com o recorte cirúrgico.[3,22] Portanto, como nosso paciente estava
carregando gêmeos, era mais vantajoso realizar o enrolamento endovascular. Todo o procedimento
durou apenas 20 minutos sem anestesia geral e o uso de diuréticos osmóticos. Assim, este é o pri‐
meiro caso bem-sucedido de enrolamento endovascular acordado de um aneurisma rompido na gra‐
videz gêmea.

Defende-se que, durante o procedimento endovascular na gravidez, o feto deve ter exposição míni‐
ma à anestesia por causa de déficits neurológicos permanentes no bebê.[3,8,17] Além disso, o uso de
medicamentos anticoagulação é potencialmente perigoso para o feto e também aumenta as tendênci‐
as hemorrágicas se a cesariana for necessária no menor tempo possível.[3,4] Após a oclusão bem-
sucedida do aneurisma, decidimos esperar até um mês antes de realizar a cesariana, momento em
que as tendências hemorrágicas associadas ao uso de medicação anticoagulante durante o produto
endovascular teriam resolvido. Vários autores sugeriram que o recorte cirúrgico ou o enrolamento
endovascular devem ser realizados imediatamente antes ou após o parto se os aneurismas forem de‐
tectados a curto prazo.[3,17,23] Defende-se que o parto vaginal seja evitado em mulheres grávidas
com aneurismas intracranianos não rompidos e rompidos com HAS por causa do modo associado
de entrega de anestesia.[3,21] Além disso, manobras de valsalva de alta pressão são frequentemente

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necessárias pelo paciente, o que pode piorar as complicações associadas ao aneurisma existentes,
como defeitos cranianos do recorte prévio.[3,21] Assim, para estar no lado mais seguro, entregamos
os fetos por cesariana quando a gestação da gravidez atingiu 37 semanas.

4. Conclusões

O enrolamento endovascular acordado foi muito útil no nosso caso porque evitamos a anestesia ge‐
ral e o uso de diuréticos osmóticos que são potencialmente perigosos durante a gravidez. Além dis‐
so, todo o procedimento durou apenas 20 minutos com o uso mínimo de agentes de contraste, o que
poderia resultar em desidratação nos fetos. Em todas as avaliações radiológicas durante a gravidez,
defendemos que o útero grávido deve ser adequadamente protegido com aventais de chumbo regula‐
res para minimizar a exposição do feto às radiações.

Contribuições do autor

Conceituação: Fei Xie, Jianqiang Hao, Seidu A Richard, Yuanli Yang, Wuchun Zou, Hong-Bin Liu,
Min Deng, Zhang Changwei.

Curadoria de dados: Fei Xie, Jianqiang Hao, Seidu A Richard, Yuanli Yang, Wuchun Zou, Hong-
Bin Liu, Min Deng, Zhang Changwei.

Análise formal: Fei Xie, Jianqiang Hao, Seidu A Richard, Yuanli Yang, Wuchun Zou, Hong-Bin
Liu, Min Deng, Zhang Changwei.

Investigação: Fei Xie, Jianqiang Hao, Wuchun Zou.

Metodologia: Fei Xie, Jianqiang Hao, Seidu A Richard, Yuanli Yang, Wuchun Zou, Hong-Bin Liu,
Min Deng, Zhang Changwei.

Recursos: Fei Xie, Yuanli Yang, Hong-Bin Liu, Min Deng, Zhang Changwei.

Supervisão: Zhang Changwei.

Redação - rascunho original: Seidu A Richard.

Escrita - revisão e edição: Fei Xie, Jianqiang Hao, Seidu A Richard, Yuanli Yang, Wuchun Zou,
Hong-Bin Liu, Min Deng, Zhang Changwei.

Notas de rodapé

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Abreviações: TC = tomografia computadorizada, CTA = angiografia de tomografia computadorizada, DSA =

angiografia de subtração digital, ICA = artéria carótida interna, MRA = angiografia de ressonância magnética,
ressonância magnética = ressonância magnética, SAH = hemorragias subaracnóideas.

Como citar este artigo: Xie F, Hao J, Richard SA, Yang Y, Zou W, Liu HB, Deng M, Zhang C. Enrolamento endo‐
vascular acordado de um aneurisma intracraniano dissecado em uma gravidez gêmea de terceiro trimestro:
um relato de caso. Medicina. 2021;100:1(e24239).

FX e JH contribuíram igualmente para este trabalho.

Aprovação ética e consentimento para participar: Este caso foi relatado ou escrito de acordo com os critérios
do comitê ético do Primeiro Hospital Popular de Ziyang para relatar ou escrever relatórios de caso. A paciente
e os parentes foram informados sobre nossa intenção de envolvê-la em um estudo de caso e concordaram em
participar do estudo.

Consentimento para Publicação: A paciente e os parentes foram duplamente informados sobre nossa intenção
de publicar seu caso e eles totalmente concertados com o uso desses documentos. Um consentimento infor‐
mado por escrito foi obtido. Uma preocupação por escrito para publicação foi assinada. O hospital também
concertou o uso dessas informações para publicação.

Os autores não relatam conflitos de interesse.

Os conjuntos de dados gerados durante e/ou analisados durante o estudo atual não estão disponíveis publica‐
mente, mas estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável.

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