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ÿRelatos de Casosÿ

Hemorragia subaracnóidea aneurismática grave após dor de cabeça

durante a gravidez: relato de caso

Kohei Hironaka1 , Masanori Suzuki1 , Kojiro Tateyama1 ,

Tomohiro Ozeki1 , Koji Adachi1 e Akio Morita2

1
Departamento de Cirurgia Neurológica, Nippon Medical School Musashi Kosugi Hospital, Kanagawa, Japão
2
Departamento de Cirurgia Neurológica, Nippon Medical School, Tóquio, Japão

Fundamento: A hemorragia subaracnóidea aneurismática é uma causa rara, mas importante, de morte materna
durante a gravidez.
Descrição do caso: Primigesta de 34 anos (31 semanas de gestação) com cefaleia aguda, mas sem déficits
neurológicos ou rigidez de nuca, recebeu medicação prescrita e retornou para casa. Quatro semanas depois, ela
apresentou fortes dores de cabeça e distúrbios de consciência. Ela foi internada em nosso hospital, onde entrou em
coma profundo. A TC cerebral e a angiotomografia tridimensional mostraram hemorragia subaracnóidea e aneurisma
da artéria comunicante posterior da carótida interna direita de 5 mm. A frequência cardíaca fetal foi de 60 batimentos
por minuto. Foram realizadas cesariana de emergência e clipagem cirúrgica.
O exame intraoperatório revelou que o aneurisma originava-se na artéria comunicante posterior direita. Não houve
déficits focais neurológicos pós-operatórios. No 13º dia de pós-operatório desenvolveu isquemia cerebral tardia do
lobo temporo-parieto-occipital direito. Teve alta hospitalar 36 dias após a cirurgia com hemianopsia esquerda. A
criança estava livre de complicações e recebeu alta aos 17 dias.

Conclusões: Uma gestante com cefaleia intensa deve ser submetida a tomografia computadorizada de crânio ou
ressonância magnética para descartar hemorragia subaracnóidea. (J Nippon Med Sch 2020; 87: 162-165)

Palavras-chave: cefaleia de alerta, hemorragia subaracnóidea, gravidez, cesariana

Introdução foi transportado de ambulância para o nosso hospital. Na

Embora a incidência de hemorragia subaracnóidea aneurismática
,
(HASA) na gravidez seja baixa1, a hemorragia intracraniana éa
segunda principal causa de morte materna no Japão2,3.
Discutimos uma mulher grávida com uma dor de cabeça de
aviso às 31 semanas de gravidez que passou despercebida. Ela
desenvolveu aSAH grave na 35ª semana de
gravidez.
Relato de
Caso Paciente primigesta, 34 anos, com 31 semanas de
gestação, deu entrada no pronto-socorro de outro hospital com
cefaleia aguda. Na ausência de déficits neurológicos foi prescrita
medicação e foi para casa. Quatro semanas depois, ela voltou a
desenvolver fortes dores de cabeça e
ambulância ela entrou em coma profundo e parou de respirar 1
minuto antes de sua chegada. Na admissão, sua pressão arterial
era de 212/120 mm Hg e sua frequência cardíaca era de 40
batimentos por minuto (bpm); a saturação periférica de oxigênio
foi de 50% sob ventilação com bolsa-válvula-máscara. Ela
reiniciou a respiração espontânea imediatamente após a intubação.
A tomografia computadorizada do cérebro e a angiotomografia
tridimensional mostraram hemorragia subaracnóidea e
aneurisma da artéria comunicante posterior da carótida interna
direita de 5 mm (fig. 1). Após ventilação artificial, seu nível de
oxigênio no sangue normalizou imediatamente; no entanto, a
frequência cardíaca fetal foi de 60 bpm. O obstetra e o
neonatologista decidiram fazer o parto imediatamente para salvar a vida do b
A cesariana de emergência foi realizada sob intravenoso

Correspondência para Kohei Hironaka, MD, PhD, Departamento de Cirurgia Neurológica, Nippon Medical School Musashi Kosugi Hospital,
1–396 Kosugi-cho, Nakahara-ku, Kawasaki, Kanagawa 211–8533, Japão E-mail:
s9080@nms.ac. jp https://
doi.org/10.1272/jnms.JNMS.2020_87-308 Site do
periódico (https://www.nms.ac.jp/sh/jnms/)

162 J Nippon Med Sch 2020; 87 (3)

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aSAH durante a gravidez

Figura 1 (A) Uma tomografia computadorizada (TC) cerebral adquirida na chegada ao nosso hospital
mostra hemorragia subaracnóidea difusa (R, lado direito). (B) Angiotomografia tridimensional
mostrando aneurisma da artéria comunicante carótida interna interna direita (ponta de seta).

Figura 2 Fotografias intraoperatórias de (A) antes e (B) após clipagem do aneurisma. A ponta da seta mostra
a artéria perfurante do tálamo anterior. O colo do aneurisma surge distal à origem da artéria
comunicante posterior.
ACI, artéria carótida interna; ACA, artéria cerebral anterior; ACM, artéria cerebral média, Pcom,
artéria comunicante posterior; e An, aneurisma.

anestesia geral. Os índices de Ap-gar de um e cinco minutos do
bebê foram 3 e 8, respectivamente. Depois
parto, intubação e ventilação mecânica do
mãe foram continuados.
Ela foi submetida a clipagem cirúrgica sob anestesia intravenosa
anestesia geral no dia seguinte. Embora a cirurgia tenha sido
iniciada dentro de 24 horas da admissão, a adesão
entre os lobos frontal e temporal era tão forte
aquela dissecção da fissura silviana foi difícil. O exame
intraoperatório revelou que o aneurisma teve origem
na artéria comunicante posterior direita (fig. 2). Sobre
no dia seguinte à clipagem cirúrgica, recuperou a consciência e
foi extubada. Magnético ponderado por difusão
exames de ressonância magnética (DW-MRI) adquiridos no dia
após a clipagem cirúrgica não houve lesões isquêmicas (dados
não mostrado). No pós-operatório não apresentou déficits
neurológicos focais. Administramos cloridrato de fasudil,
nicardipina e cilostazol para prevenir vasoespasmo cerebral
e sequelas isquêmicas. Entretanto, 13 dias após a cirurgia
recorte, ela desenvolveu confusão e fraqueza no
lado esquerdo. DW-MRI mostrou isquemia cerebral tardia em
o lobo temporo-parieto-occipital direito (fig. 3) e a angiografia por
subtração digital cerebral revelou vasoespasmo bilateral da artéria
carótida interna. Realizamos angioplastia transluminal percutânea
(ATP) com aparelho Gateway
Cateter balão PTA (Stryker, Fremont, CA, EUA). O
O balão PTA (2,5 mm) foi insuflado até um nível inferior (4 atm)
acima da pressão nominal por 10 segundos, para evitar

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K. Hironaka, e outros

Figura 3 (A) Ressonância magnética ponderada em difusão adquirida 13 dias após a clipagem cirúrgica mostrando
isquemia cerebral tardia no lobo temporo-parieto-occipital direito (R, lado direito do cérebro). (B, C)
Angiografias de subtração digital cerebral mostrando vasoespasmo bilateral da artéria carótida interna
(cabeças de setas). (D, E) Angioplastia transluminal percutânea resultou em expansão das artérias.

Rt, certo; Tenente, esquerda; e ACI, artéria carótida interna.

dissecção. Ela ficou alerta e a fraqueza do lado esquerdo foram realizadas.

desaparecido. Teve alta hospitalar 36 dias após a clipagem cirúrgica,
com hemianopsia esquerda. A criança estava livre de complicações
e recebeu alta aos 17 dias.
Discussão
A exposição à radiação proveniente de imagens médicas deve ser
considerada e seus riscos e benefícios, especialmente em mulheres
grávidas, devem ser avaliados. Devido aos riscos potenciais para o
feto, as mulheres grávidas muitas vezes não são submetidas a
exames de tomografia computadorizada. Contudo, a Comissão

A incidência de HAS durante a gravidez é estimada em 3 a 10 por
100.000 gestações1 . Embora Kim et al.4 tenham relatado que o risco
de HASa não foi elevado durante a gravidez e o parto, no Japão a
hemorragia intracraniana é o segundo fator principal na mortalidade
materna durante a gravidez3 . Entre as gestantes com HASa, a
mortalidade materna foi de 13% a 35% e a mortalidade fetal variou
Internacional de Protecção Radiológica recomenda que doses fetais
inferiores a 100 mGy não devem ser consideradas motivo para
interrupção da gravidez7 . Além disso, as doses de radiação
absorvidas pelos fetos de mulheres submetidas a tomografias
computadorizadas de crânio são essencialmente insignificantes
porque a radiação tomográfica é altamente colimada8 . Portanto,

de 7% a 25%5 . Portanto, a HASa deve ser descartada quando uma
gestante apresenta cefaleia intensa.
No presente caso, a adesão entre os lobos frontal e temporal foi
muito forte, embora tenhamos iniciado a clipagem cirúrgica 24 horas
após a admissão. Isso sugere que pequenos vazamentos de
aneurisma ocorreram anteriormente. A incidência relatada de
vazamentos de alerta algumas semanas antes da HASa varia de
13,5% a 60%, e o prognóstico é pior para pacientes com vazamentos
de alerta6 . Acreditamos que nossa paciente teve um vazamento de
alerta quando consultou o primeiro hospital, embora nenhum estudo
de imagem cerebral tenha ocorrido.
acreditamos que a tomografia computadorizada de crânio não deve
ser suspensa em gestantes com sintomas neurológicos agudos.
O meio de contraste iodado, essencial na angiografia cerebral,
atravessa a placenta até a circulação fetal e é excretado pelos rins
no líquido amniótico8 . Nenhuma evidência indica que os meios de
contraste iodados tenham efeitos mutagênicos ou teratogênicos no
feto; assim, esses agentes não são contraindicados para uso, quando
necessário, para diagnóstico em gestantes9 .
A ressonância magnética durante a gravidez é geralmente
considerada segura para o feto, especialmente no 2º ou 3º
trimestre10. Segundo Ray et al.11, a ressonância magnética realizada durante o 1

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aSAH durante a gravidez
mester não foi associado a risco aumentado para o feto
ou crianças pequenas. Conseqüentemente, o Colégio Americano
da Radiologia concluiu que a ressonância magnética não deveria ser descartada
realizados em qualquer fase da gestação quando tais estudos forem
diagnósticamente necessários9,12.
Não existem diretrizes para o manejo ideal de
mulheres grávidas com HAS. A sobrevivência prevista de
em prematuros melhora após 28 semanas de gestação13.
Acciarresi et al.14 recomendaram intervenção cirúrgica para
mulheres com hemorragia intracraniana, aneurismas não rotos
ou malformações arteriovenosas quando a duração da gravidez
foi inferior a 24 semanas, um período em
qual a sobrevivência intacta do feto é incerta. Porque
anticoagulantes e antiplaquetários necessários para o
enrolamento endovascular aumentam o risco de hemorragia
pós-parto após cesariana, realizamos cirurgia
clipagem após cesariana de emergência para um feto de 35
semanas com bradicardia grave.
Conclusão
Embora a HSA na gravidez seja rara, a taxa de mortalidade é
não baixo. Portanto, recomendamos que, quando for necessário
o diagnóstico, a TC e a RM do cérebro não sejam suspensas
em gestantes.
Conflito de interesses: Os autores não têm conflitos reportáveis
de interesse.
Referências
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aneurismas intracranianos durante a gravidez
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8ÿChansakul T, Jovem GS. Neuroimagem em grávida
mulheres. Semin Neurol. Dezembro de 2017;37(6):712–23.
9ÿComitê de Drogas e
Mídia de contraste. Manual ACR sobre meios de contraste ver. 10.3
[Internet]. 2018. Disponível em: https://www.acr.org/-/
mídia/ACR/Arquivos/Recursos Clínicos/Contrast_Media.pd
f
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Semin Perinatol. Outubro de 2013;37(5):301–4.
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Março de 2013;37(3):501–30.
13ÿDraper ES, Manktelow B, Field DJ, et al. Previsão de
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14.Acciarresi M, Altavilla R, Mosconi MG, et al. Tratamento de hemorragia
intracraniana, aneurismas não rotos
e malformações arteriovenosas durante e após a gravidez. Curr Opin
Neurol. 2019 fevereiro;32(1):36–42.
(Recebido, dezembro 12, 2019)
(Aceitaram, Fevereiro 26, 2020)
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