Módulo de Comunicação clínica

Comunicação Clínica Introdução geral

aplicada à mudança de comportamentos
relevantes para a saúde (tabagismo, abuso de
álcool, alimentação incorreta e sedentarismo) e às
perturbações da saúde mental

Aula 1

Paulo Vitória, Ph.D, Psicólogo

pvitoria@fcsaude.ubi.pt

1 2

Introdução
• Comunicação em saúde
• Comunicação clínica

3 4

5 6

5 6
 Introdução Introdução

Comunicação em saúde Comunicação clínica

- Clínica - Relação médico-cliente
- Equipa - História clínica
- Interprofissional - Tratamento de doenças
- Institucional - Adesão terapêutica
- Media convencional - Aconselhamento (resolução de problemas)
- Social media - Mudança de comportamentos
- Promoção da saúde - Perturbações emocionais / saúde mental
- Literacia em saúde - Apoio / suporte social
- Comunicação científica - Educação para a saúde
- … - …

7 8

Comunicação clínica
Introdução ao módulo
Introdução
Este Módulo, sobre Comunicação Clínica,
desenvolve e aprofunda
os conteúdos sobre este tema já abordados
na UC do 2.º ano Bases Psicológicas da Medicina
(UP3 - Psicologia da Comunicação em Saúde)

9 10

Questionário Plano do módulo

Aula 1 (videoconferência)
Perguntas – Introdução e enquadramento.
Respostas Aula 2 (presencial)
Resultados
– Abordagem proativa (rastreio) e referenciação de
problemas comportamentais e emocionais
Aula 3 (presencial)
– Aconselhamento proactivo breve com base na Entrevista
Motivacional

11 12
 Plano da aula 1 Plano das aulas 2 e 3
- Introdução e enquadramento - Introdução e enquadramento
(exposição - professor) (exposição - professor)
- Compreender – avaliar – intervir - Preparar uma simulação
(trabalho em subgrupos) (trabalho em subgrupos)
- Apresentação e discussão dos trabalhos de grupo - Fazer a simulação (3+3) e discutir / refletir
(todos) (subgrupos + todos)
- Aula 3 – avaliação de conhecimentos

13 14

Avaliação
Comunicação clínica
Peso
na
Enquadramento geral
Total de
nota Faltas
Bloco Componente pontos
final permitidas
do bloco
da UC
(%)
Trabalho realizado
20
Comunicação na aula
30 15% 0
Clínica Teste de
10
conhecimentos

15

15 16

Enquadramento
As perturbações da saúde mental são apontadas pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) como um dos
grandes desafios do Sec. XXI – desafio do sistema de
saúde, da sociedade e da economia.
Nos países economicamente mais desenvolvidos, o peso
da depressão na incapacidade provocada pelas doenças é
muito superior ao peso das doenças cardiovasculares e
do cancro.
Enquadramento
O abuso de álcool, as psicoses (esquizofrenia e psicose
maníaco-depressiva) e as dependências também
aparecem destacadas nesta lista. As perturbações da
esfera da ansiedade, incluindo as fobias, os ataques de
pânico, o stress e, mais recentemente, o burnout, têm
elevadas taxas de incidência nos países ocidentais e estão
fortemente relacionadas com a depressão. O rápido
envelhecimento da população causou um acentuado
aumento das doenças crónicas e das demências. Os
principais determinantes evitáveis das doenças crónicas
são os estilos de vida e os comportamentos.

17 18
 Enquadramento
Esta situação implica que todos os profissionais de saúde
devem intervir, primeiro numa perspetiva preventiva, e
depois contribuindo para o diagnóstico precoce e uma
intervenção mais rápida e eficaz.
Para concretizar estes objetivos, é necessário aprofundar
o ensino-aprendizagem de competências de
comunicação clínica, essenciais para mudar
comportamentos de risco para a saúde e para abordar
problemas de saúde mental o mais precocemente
possível, evitando o seu agravamento.
19
Enquadramento
3.º
Em Portugal a SP3CS (Sociedade
Portuguesa de Comunicação Clínica em
Cuidados de Saúde) produziu também
uma Declaração de Consenso para o
Ensino e Formação em Competências de
Comunicação Clínica em Cuidados de
Saúde que está já submetida para
publicação.
21
Conceito geral do módulo
• Módulo de Comunicação Clínica
aplicada à mudança de comportamentos relevantes para a
saúde (tabagismo, abuso de álcool, alimentação incorreta e
sedentarismo) e às perturbações da saúde mental
23
Enquadramento
Muitas organizações internacionais e nacionais estão empenhadas nesta
causa. Nos últimos anos foram publicados vários referenciais sobre os
objetivos de aprendizagem, os conteúdos e as metodologias de ensino e
formação em competências de comunicação clínica, nomeadamente: o
Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement (Simpson
et al., 1991), Essential elements of communication in medical encounters:
the Kalamazoo consensus statement (Makoul, 2001), UK consensus
statement on the content of communication curricula in undergraduate
medical education (Fragstein et al., 2008), A European consensus on
learning objectives for a core communication curriculum in health care
professions (Bachmann et al., 2013), A Latin American, Portuguese and
Spanish consensus on a core communication curriculum for undergraduate
medical education (De Leonardo et al., 2016) e Consensus statement on an
updated core communication curriculum for UK undergraduate medical
education (Noble et al., 2018).
20
Objetivos gerais
• Usar protocolos e instrumentos de rastreio de problemas
comportamentais e emocionais.
• Fazer uma referenciação efetiva de casos para profissionais
ou serviços mais diferenciados ou especializados em
problemas comportamentais e emocionais.
• Aplicar técnicas da entrevista motivacional para aumentar
a motivação e produzir mudanças com impacto positivo na
saúde e na doença.
• Avaliar intervenções de comunicação clínica (auto e hetero
avaliação).
22
A1_1_CS_Anuncio1 e A1_1_CS_Anuncio2
A1_2 Compreender - Double Bind
A1_3 Compreender - Cochrane 2021 Improving medical students' interpersonal communication
A1_4 Compreender - INSA_SM-COVID-19_Destaques
A1_5 Compreender - Burnout Estudo Ordem Médicos
A1_6 Avaliar - JAMA 2020 USPSTF unhealthy-drug-use-screening-interventions
A1_7 Avaliar - JAMA 2016 USPSTF screening depression in adults
A1_8 Intervir - JAMA 2021 USPSTF tobacco-cessation-adults
24
 PV1

Módulo de
Comunicação Clínica
aplicada à mudança de comportamentos
relevantes para a saúde (tabagismo, abuso de
álcool, alimentação incorreta e sedentarismo) e às
perturbações da saúde mental

Aula 2

Paulo Vitória, Ph.D, Psicólogo

pvitoria@fcsaude.ubi.pt

25

25 26

Plano da aula 2 Introdução

- Comunicação clínica - Introdução e enquadramento
(exposição - professor) Comunicação em saúde
- Clínica
- Abordagem proativa - Preparar simulações - Equipa
- Interprofissional
(trabalho em subgrupos)
- Institucional
- Apresentação e discussão dos trabalhos de grupo - Media convencional
- Social media
(todos) - Promoção da saúde
- Literacia em saúde
- Comunicação científica
- …

27 28

Introdução

Comunicação clínica
- Relação médico-cliente
- História clínica
- Tratamento de doenças
- Adesão terapêutica
- Aconselhamento (resolução de problemas)
- Mudança de comportamentos
- Perturbações emocionais / saúde mental
- Apoio / suporte social
- Educação para a saúde
- …

29 30
Diapositivo 25

PV1 Paulo Vitória; 14/10/2021

 A1_1 Anúncios
–A1_2 Double bind
Ingredientes que melhoram a eficácia
–A1_3
O Ensinoda
PODER
A1_4/5 COVID
/ Aprendizagem
comunicação.
BURNOUTAe SM
da comunicação
da …comunicação.
ÉA1_6/7
relevante? Éeefetivo?
comunicação
– A Abordagens
destrói
relevância
… Estratégias dos proativas
/problemas
constrói de(rastreios)
para melhorar a sua saúde mental
efetividade Comunicação clínica
no–sec.
Problemas
XXI e nacomportamentais
era da(s) pandemia(s)
– Problemas emocionais e de
– Os problemas de SM desafiam o nossoSM Objetivos e conteúdos de aprendizagem
– Rastreios são
entendimento efetivos?
da saúde, da doença e das
– Como podemos aumentar a efetividade dos rastreios
respostas do Sistema de Saúde
–O – Aula
papel2 da Comunicação Clínica

A1_1_CS_Anuncio1 e A1_1_CS_Anuncio2
A1_2 Compreender - Double Bind
A1_3 Compreender - Cochrane 2021 Improving medical students' interpersonal communication
A1_4 Compreender - INSA_SM-COVID-19_Destaques
A1_5 Compreender - Burnout Estudo Ordem Médicos
A1_6 Avaliar - JAMA 2020 USPSTF unhealthy-drug-use-screening-interventions
A1_7 Avaliar - JAMA 2016 USPSTF screening depression in adults
A1_8 Intervir - JAMA 2021 USPSTF tobacco-cessation-adults

31 32

Enquadramento
3.º
Em Portugal a SP3CS (Sociedade
Portuguesa de Comunicação Clínica em
Cuidados de Saúde) produziu também
uma Carta de Princípios para o
Ensino e Formação em Competências de
Comunicação Clínica em Cuidados de
Saúde que está já submetida para
publicação.

34

33 34

Comunicação clínica Comunicação clínica

Objetivos e conteúdos de aprendizagem Objetivos e conteúdos de aprendizagem

EACH: International
Association for
Communication in
Healthcare
https://each.international/

35 36

35 36
 Comunicação clínica Comunicação clínica
Objetivos e conteúdos de aprendizagem Objetivos e conteúdos de aprendizagem

37 38

37 38

Comunicação clínica Comunicação clínica

Objetivos e conteúdos de aprendizagem Objetivos e conteúdos de aprendizagem

39 40

39 40

Comunicação clínica Comunicação clínica

Objetivos e conteúdos de aprendizagem Objetivos e conteúdos de aprendizagem

41 42

41 42
 Comunicação clínica
Objetivos e conteúdos de aprendizagem
Comunicação clínica
Parte prática:
Abordar, Avaliar, Aconselhar, Referenciar

43

43 44

Problemas de comportamento e
perturbações da saúde mental
Abordagens proativas
Abordagens
proativas!!!
- Abordar
- Avaliar
- Aconselhar
- Referenciar

45 46

Bloom, M.V., & Smith, D. A. (2001). Brief Mental Health Interventions for the Family Physician. New York; Springer. Sperry, L., & Binensztok, V. (2019). Ultra-Brief Cognitive Behavioral Interventions. New York: Routledge.
47 48

47 48
49 50

51 52

51 52

As 3 Perguntas-chave

1. No ultimo ano ocorreram mudanças importantes na sua vida

ou na vida da sua família?

2. Quando tomou uma bebida alcoólica pela última vez?

(Incluindo cerveja e vinho…)

3.a) Adultos: Como é o seu sono?

3.b) Para adolescentes e idosos: Ocorreram interrupções ou mudanças nas

atividades regulares da sua vida?
Bloom, M.V., & Smith, D. A. (2001). Brief Mental Health Interventions for the Family Physician. New York; Springer.

53

53 54
 No ultimo ano ocorreram mudanças importantes na sua vida
ou na vida da sua família?

Não… Sim…
Fechar Quer falar sobre esses mudanças?
Como lidaram com essas mudanças?

Lidaram bem com as mudanças… Perdas graves,

Fechar impacto grave na vida
Gerem com dificuldade

Acompanhar com aconselhamento

e/ou REFERENCIAR
Monitorizar (e aconselhar) manter(em)-se ABORDAGENS PROATIVAS
ativos e manter(em) rede social G1 – Sono (OMS)
G2 – Sono (Bloom)
G3 – Mudanças / Ansiedade (Bloom)
G4 – Álcool (Bloom)
G5 – Consumo de tabaco (Fagerstrom)
G6 – Depressão (OMS)

55 56

Nota: Criar uma situação de Grupo 2

Grupo 1
abordagem proativa para Adultos: Como é o seu sono?
problemas de sono
Durmo bem Tenho problemas em dormir
Ou dificuldades ocasionais Pode descrever esses problemas
Fechar
Nota: Criar uma
situação de Tenho dificuldade em adormecer Acordo cedo e já não
abordagem proativa Tem-se sentido nervoso(a) consigo dormir
para Ultimamente? Tem-se sentido desanimado
problemas de sono ou triste ultimamente?
Não Sim
Informação Acompanhamento
Educação Avaliação Não Sim
Sobre sono Stress e ansiedade Informação Avaliar
Seguimento?... Educação Tratar
Sobre sono DEPRESSÃO
Para Mulheres Seguimento?....
Foi agredida no último ano?

Sim Sim
Risco elevado Baixo risco
57 Intervenção ABUSO Avaliar ABUSO

57 58

Nota: Criar uma situação de
abordagem proativa à
ansiedade…
Grupo 3 Grupo 4
Nota: Criar uma
Para adolescentes e idosos: Ocorreram interrupções ou mudanças situação de Quando tomou uma bebida alcoólica pela última vez?
nas atividades regulares da sua vida? abordagem proativa ao (Incluindo cerveja e vinho…)
abuso de álcool…
Não Sim Há mais há menos de 1 semana…
Ou mudanças simples Ocorreram mudanças nas relações de 1 semana… Quantas bebidas tomou nesse dia?
Fechar com as pessoas mais importantes? Fechar E na última sexta-feira?

Não Afastamentos Sim (jovens)

Ou pequenas significativos Usou substâncias Menos de 3 bebidas Mais de 3 bebidas numa das
mudanças Como é um dia típico no último mês? Em ambas as ocasiões 2 ocasiões
Fechar para si? Fechar
Sim Aplicar CAGE
Atividades e/ou Atividades e/ou Avaliar abuso de
socialização socialização substâncias CAGE negativo CAGE positivo
regulares reduzidas e acompanhar Fechar
- reforçar Acompanhar com aconselhamento*
(jovens) Avaliar (idosos) intervir / aconselhar e/ou REFERENCIAR
ideação suicida Desenvolver atividades
e socialização *Aconselhar um período de abstinência
Negativo Positivo (60 dias)
Desenvolver atividades Referenciar
e socialização

59 60
 Grupo 5
Grupo 4

Nota: Criar uma

situação de
abordagem proativa ao
consumo de tabaco …

61 62

Grupo 6
Feedback
Todos

Nota: Criar uma

situação de
abordagem proativa
para casos de
depressão…

64

63 64

Módulo de
Comunicação Clínica
aplicada à mudança de comportamentos
relevantes para a saúde (tabagismo, abuso de
álcool, alimentação incorreta e sedentarismo) e às
perturbações da saúde mental

Aula 3

Paulo Vitória, Ph.D, Psicólogo

pvitoria@fcsaude.ubi.pt

65

65 66
 Comunicação clínica
Plano da aula 3 Objetivos e conteúdos de aprendizagem
- Aconselhamento breve com base na entrevista motivacional
(exposição - professor)
- Aconselhamento breve - Preparar simulações
(trabalho em subgrupos)
- Apresentação e discussão dos trabalhos de grupo
EACH: International
(todos) Association for
Communication in
Healthcare
- Avaliação da aprendizagem e do módulo https://each.international/
(todos)
68

67 68

Problemas de comportamento e Abordagens proativas

perturbações da saúde mental
Abordagens proativas Abordagens sem pedido… - Atitude adequada:
… por iniciativa do profissional … Não é fazer juízos

- Mais técnica … Nem fazer diagnósticos.

- Abordar - Muita ética … É cuidar
- Avaliar - Instrumentos válidos … É prevenir.
- Aconselhar - Técnicas e estratégias
- Referenciar - Rede de referenciação => CONFIAR

69 70

Referenciar quando?
• O problema permanece há muito tempo Aconselhamento Breve com base
(quanto tempo? Depende do problema…) na Entrevista Motivacional
• O problema tem forte impacto na vida da pessoa Introdução
• O problema tem forte impacto na vida de outros

Referenciar como?
• Entrevista motivacional
• Neste caso… O foco da entrevista motivacional
não será o problema, será o pedido de ajuda

71 72
 73 74

73 74

75 76

75 76

Aconselhamento breve
Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional
Introdução

77 78
 Entrevista Motivacional

A Entrevista Motivacional
é um modelo de aconselhamento profissional
dirigido especificamente a casos em
contemplação face à mudança
(de comportamento…)

1991
2002 2013

79 80

Entrevista Motivacional

81 82

Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional

83 84
 Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional

85 86

MINT MINT
– Motivational Interviewing Network of Trainers – Motivational Interviewing Network of Trainers

http://www.motivationalinterviewing.org/

87 88

MINT
– Motivational Interviewing Network of Trainers
Entrevista Motivacional
A origem do conceito

89 90
 Origem do conceito Origem do conceito

Motivação é conceptualizada não

como um traço de personalidade, mas
como um processo interpessoal.

Miller, W. R. (1983). Motivational interviewing

with problem drinkers. Behavioural
Psychotherapy, 11, 147-172.

91 92

Origem do conceito Origem do conceito

O modelo enfatiza a responsabilidade O modelo usa o processo empático

individual e uma atribuição interna dos métodos de Carl Rogers (…) para
na/da mudança. canalizar a dissonância (conflito) no
sentido da mudança de
comportamento, evitando os circuitos
da baixa autoestima, da reduzida
autoeficácia e da negação.

93 94

Origem do conceito
Este processo motivacional é
compreendido no quadro de um
modelo da mudança mais abrangente,
no qual a contemplação e a
determinação são passos importantes
que devem ser trabalhados na
intervenção terapêutica.

95 96
 Modelo da Mudança
Prochaska & DiClemente, 1983

Processo
da Mudança
(Prochaska & DiClemente, 1982, 1983)

97 98

Processo Avaliação (Processo da Mudança)

3.
Preparação
da Mudança (Prochaska & DiClemente, 1982, 1983)
Intenção de mudar (Prochaska & DiClemente, 1982, 1983)
1.
Pré- 2.
nos próximos 30
dias e passos Está a pensar mudar nos próximos 6 meses?
contemplação Contemplação concretos nesse
Não tem intenção de Intenção de mudar sentido já dados
mudar nos próximos nos próximos 6 meses 4.
Ação
Sim Não
6 meses
Mudou há
menos de 6
meses
Pré-contemplação -|
6.
Recaída
Interrompe 5.
Está a pensar mudar no próximo mês?
u mudança Manutenção
Mudou há mais
de 6 meses Saída
Sem intenção de voltar ao
comportamento anterior à
Sim Não
mudança
Preparação Contemplação

99 100

Entrevista Motivacional
Aplicação

101 102
 Entrevista Motivacional
Estratégias
• Abordagem centrada na pessoa
• Expressar empatia, aceitação, compreensão, apoio
• Identificar e ampliar discrepâncias, gerir resistências
• Elicitar preocupações e motivos para mudar
• Promover confiança e capacidade para mudar
• Assegurar que o processo não corre depressa demais
• Afirmar liberdade para mudar e a auto-determinação
Entrevista Motivacional
Processo
• Fase 1 – MOTIVAR - desenvolver motivação
(evoluir da contemplação para a preparação)
• Fase 2 – MUDAR - reforçar a motivação, o
compromisso de mudar e os passos no sentido
da mudança

103 104

Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional

Técnicas – fase 1 (MOTIVAR) Técnicas – fase 1 (motivar)

Escuta ativa Escuta ativa OARS

–Questionar (questões abertas) –Questionar (questões • Open-ended
abertas) questions
–Confirmar –Confirmar • Affirmation
–Refletir –Refletir • Reflection
–Sintetizar –Sintetizar • Summarizing

105 106

Entrevista Motivacional Entrevista Motivacional

Instrumento
Técnicas – fase 2 (MUDAR)
Balanço motivacional (de Pros & Contras)
• Monitorizar o grau de
• Fale-me das coisas boas relacionadas com o seu
preparação para mudar comportamento...
• Promover autoeficácia • Agora fale-me das coisas menos boas...
• Definir planos de mudança • Quando pensa em mudar, que outras ideias lhe
ocorrem? E sentimentos?
• Ativar suporte social • O que acha que vai ganhar se mudar?

107 108
 Balanço Motivacional Entrevista Motivacional
Pros e Contras da Mudança Instrumento
Se Eu não MUDAR... Se Eu MUDAR … Alto
Preparação
Aspectos positivos... Aspectos positivos...
ganhos ... ganhos ...
Importância

Aspectos negativos... Aspectos negativos...

perdas ... perdas ...
Baixo Alto
Confiança
_______________________________________
______

Preparação (motivação) = Importância X Confiança

109 110

Preparação
Importância X Confiança

• Numa escala de 0 a 10,...

Qual a importância (confiança/preparação)
MUDAR nesta altura da sua vida?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0=Não é nada importante Importância máxima=10
Trabalho em subgrupos:
Preparar uma situação de aconselhamento breve
Justifique o seu resultado... Porquê X? E com base na entrevista motivacional.
porque não 0 ou 1? X já é muito bom, ... Usar as 4 técnicas e um dos dois instrumentos
O que pode aumentar a sua pontuação?

111 112

Feedback
Todos

113 114

113 114