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Cap 3 Medicina Esportiva 100-133

 Lesões de Joelho:

- Joelho = Distal do femur + Proximal da tibia + patela + Ligamentos, capsula articular e menisco.

# Meniscos e Capsula Articular:

- Menisculo = Cartilagem semilunar, f(abs choque, f+ congruencia entre sup. articulares, estabilidd, help dostribuir liq sinovial)
São concavos no ql art-se os condilos femorais.

Sem eles, os condilos femorais art-se cm platos tibiais (acelera deterioraç por reduç da superficie d cntt articular).

- Menisco Medial (ligado por toda a capsula art) é menos movel q o Menisco Lateral(lig apenas AA e PP).
Lg Menisco medial maior proba de rompimento qnd preso entre condilo femoral e plato/Condilo tibial

# Ligamentos: oi(origem,inserç)

Lig Cruzado AA (LCA): oi(Condilo lat femur, Espinha medial tibia), evita rotaç tibia sobre femur e translaç AA da tibia sob femur.

Lig Cruzado PP (LCP): oi(condilo med femur, face PP tibial abaixo da linha art), evita subluxaç da tibia sobre femur

Lig Colateral Medial: Há profundo e Superficial, evita stress em valgo

Lig Colateral Lat: oi(condilo Lat Femur, cabeça fibula), evita stress em varo e rotaç externa

Lig Popliteo: presente em 90% dos xp, oi(tendão do M.s popliteo, proc estiloide PP fibula)

 Anamnese e Exame Fisico:

- Ver se há f+ volume ou derrame

Derrame: pouco já causa apagamento do recessos sobre os aspecos medial e lat do tendão patelas
Efusões + volumosas: aumento na região da bolsa suprapatelar (ve onda liq na lateral da patela)

- Palpar joelho p/ localizar dor;

OBS: sempre palpar os dois joelhos para comparar

#Avaliar frouxidão ligamentar: ver em extensão total e flexão de 30°

- A graduação da frouxidão é feita com base no grau de abertura da articulação.
grau 1: 0 a 5 mm;
grau 2: 5 a 10 mm;
grau 3: 10 a 15 mm);

- Se frouxo em extensão total, ruptura é grave.

Frouxidão em valgo = Capsula Posteromedial e Lig Colateral Medial Lacerados
Frouxidão em varo = Capsula Posterolateral Lig Colateral Lat Lacerados

OBS: . A dor com estresse em varo ou em valgo é sugestiva de lesão ligamentar mais do que de lesão meniscal.

- Se há frouxidao em varo ou valgo, pd ter lacerado LCA ou LCP

# Teste de Lachman: Ver lesão de LCA. M.s relaxados

Puxa perna pra cima

- LCA ok: translação mínima da tíbia e u sente ponto de resistência firme.

- LCA cm laceração: maior translação e o ponto de resistência mole.

Translaç = ir pra frente ou pra tras

# Teste da Gaveta AA: Ver LCA tbm.

Xp deitado, traciona AA, ver translaç e resistencia

Logo, o Gaveta PP ve LCP, ver trnaslaç e resistencia. Tbm vai ter um degrau no plato tibial se estiver lesionado

# Teste de Losee:

Faz uma rotaç interna da perna e uma mini flexão.

Se luxado (it vai provocar uma subluxaç), consegue ouvir som surdo e deslocamento minimo da tibia

# Teste McMurray: P/ lesão menisquial

Rotaciona e flexa pé e dps rotaciona e flexa joelho, se prod som metalico ou doer é +

 Artroscopia:
Indicado qnd:
1. Hemartrose aguda
2. Lesão de menisco
3. Corpos livres
4. Algumas fraturas do platô tibial
5. Condromalácia e/ou desalinhamento patelar
6. Sinovite crônica
7. Instabilidade do joelho
8. Derrames recorrentes
9. Fraturas condral e osteocondral
- Usado p/ diag lesões ligamentares;

- Após a avaliação das alterações patológicas pode-se iniciar o tratamento, como desbridamento e reparo de lacerações meniscais,
retirada de fragmentos soltos ou reconstrução do LCA.

- As lesões meniscais são a causa mais comum de artroscopia do joelho.

 Outros Exames:

#Ressonancia Magnetica RM: Evita ter q usar a artroscopia diagnostica.

#Exame d Imagem: N usar em traumatismo minimo, ou xp cm claustrofovia, dispositivos metalicos. Em caso de investigaç d
trauma pd usar.

 Lesão Meniscal:

 Diag:
- Lacerações agudas ocorrem com sobrecarga axial combinada com movimento de rotação

- Sensação de travamento ou de aprisionamento do joelho com o movimento.

- Dor à palpação da linha articular, derrame e teste de McMurray positivo são achados importantes ao exame físico.

- RM ajuda a localizar e morfologia.

#s: dor e edema na linha articular

- Se laceraç menor relatam sensaç d travamento ou aprisionamento do joelho

- Se lacerações maiores no menisco queixam-se de bloqueio do joelho quando o menisco se desloca para dentro da articulação
e/ou da incisura femoral.
- Bloqueio total da extensão é uma lesão em Alça de Balde;

#Laceração Aguda: Lesão de LCA envolve Lesão de menisco (pois o compartimento lat do joelho sofre subluxaç, lg, menisco lat fica
preso entre femur e tibia).

#Laceração Crônica: Em idosos, insidioso de dor e edema, ao dobrar-se agachar-se.

#Exame Fisico: dor à palpação da linha articular e derrame.

-Teste de McMurray: Rotaç do pé lá, estalido ou dor na linha art posteromedial a medida q o joelgo é extendido;

- Teste de Appley: xp deitado d barriga, puxa perna pra baixo e roda pé, positivo se dor em linha articulares;

- O exame para avaliar se há atrofia de quadríceps ou derrame de joelho também deve ser feito.

- Dor a palpação de x pode indicar y:

Condilo Femoral -> Osteocondral
Linha Art -> Meniscal
Plato Tibial -> Fratura
Art Patelofemoral -> Condrose

- Para avaliação da estabilidade devem ser testados os ligamentos, com carga em valgo em extensão total e em flexão de 30 graus,
teste de Lachman e testes das gavetas anterior e posterior.

 Classificação da Lesão: lç agudas (força excessiva aplicada a um menisco anteriormente normal) ou degenerativas (força
normal aplicada a uma estrutura degenerada).

- Aguda mais em jovens, degenerativa mais em olds

- Classificaç deve conter: Local da lesão, vascularidd, morfologia e estabilidd.

- Local: AA, Medial ou PP

- Vasc: As zonas vasculares comuns são a mais periférica, próximo da junção menisco-cápsula (red/red), a intermediária
(red/branca), e a mais central (branca/branca)

As lesões a 5 milímetros ou mais da periferia são consideradas avasculares (zona branca), enquanto aquelas entre 3 e 5 milímetros
têm vascularidade variável (vermelha/branca), e aquelas até 3 milímetros da periferia são consideradas vasculares (zona
vermelha).
OBS: Lesões centrais tem velocidade de cicatrização menor em razão do menor suprimento sanguíneo;

- Morfologia: obliqua, longitudinal vertical, radial Transversa, horizontal e complexa (incluindo as degenerativas)

Longitudinal vertical = alça de balde

 Tratamento e Prognostico:

- Se assintomatico n need cirurgia.

- Se sintomas persistentes, fazer artroscopia e retirar só segmento lacerado ou reparar menisco(se possivel)

Na artroscopia o menisco pode ser visualizado e palpado com uma sonda. 2/3 internos dos meniscos não são vasc e precisam ser
seccionados se lç. O segmento remanescente deve ser endireitado e ter seu contorno acertado, a fim de prevenir outras
lacerações em razão de borda irregular. Espera-se recuperação funcional plena em 6 a 8 w.

Se lç no terço externo pd cicatrizar espontaneamente(-15mm). Se lesão maior deve reparar.

meniscectomia quando jovens correm mais risco de osteoartrite precoce. Evitar.

#Ressecç parcial de menisco: bom se xp sem instabilidade ou osteoartrite. Recupera mais rapido

# Reparo do Menisco: Se lç +15mm

- Se junto cm Lesão de LCA, tem – taxa de sucesso (pq + tensão e instabilidade tibio femur). Reparo do menisco need ser junto
com reconstruç do LCA.

“Nas áreas com vascularização marginal, faz desgaste da junção entre menisco e cápsula ou usa de coágulo de fibrina. It forma
um pano vascular no tecido desgastado q help cicatrização.”

“ A estabilidade do reparo do menisco é um fator importante, sendo que as suturas verticais em colchoeiro são consideradas o
padrão ouro para reparo de menisco”

- Reparo Aberto: + usado em lç periferica ou q atinge meninge e capsula

- Reparo Via Artroscopia: Dentro pra fora, Fora pra dentro e Totalmente interno

#Transplante de Menisco: outra alternativa para evitar osteoartrose precose;

 Lesão L. De Joelho:
 LCM:
#Resumo:
Ocorre após estresse em valgo no joelho ou lesão rotacional sem trauma de contato.

Dor medial no joelho e instabilidade com flexão em 30 graus são diagnósticas; considere lesões de LCA e LCP associadas se houver
abertura com aplicação de estresse em valgo em extensão total

As lesões crônicas podem estar calcificadas na inserção do LCM no côndilo medial do fêmur.

RM ajuda a confirmar e afastar lesão meniscal concomitante

#s:
A ocorrência imediata de edema leva a suspeita de lesão associada de ligamento cruzado, fratura e/ou luxação patelar

Dada a frequência de luxação patelar concomitante nas lesões de LCM, a palpação da patela e dos ligamentos parapatelares
mediais estabilizadores deve ser realizada além do teste de apreensão patelar.

Dor a palpaç da linha art medial,

#Radiografia:
-Rx: Se suspeita de lesão grave
Buscar por fr, avulsão capsular lateral (fratura de Segond; ver a seção sobre imageamento de LCA), fragmentos soltos, lesão de
Pellegrini-Stieda (calcificação de LCM) e evidência de luxação patelar.

-RM: Ajuda a ver se há lesão de menisco

#Trat Conservador: grau 1 e 2 mantem imovel e carga de peso

- Complicação
frouxidão ligamentar residual em valgo ou dor na região medial do joelho.
calcificação residual do LCM (lesão de Pellegrini-Stieda)

#Trat Cirurgico: grau 3 (controverso, pd ser conservador)

- Complicaç
Fibrose art, infec
Lesão de nervo ou veia safena
Frouxidão ligamentar em valgo

 LCL:
#Resumo:
- Xp dor linha lat joelho
- Abertura articular com estresse em varo produzido com flexão de 30 graus é diagnóstica de lesão isolada de LCL.
- Pd ter lesão d N. Fibular associado (ver estado neurovascular do membro)
- RM útil para ver se há lesão do canto PP-lat

#s:
- dor na região lateral do joelho.
- Exame LCL:
A integridade do LCL é avaliada aplicando-se estresse em varo, com o joelho totalmente estendido e em flexão de 30 graus. A
abertura articular basal em varo é muito variável e deve ser comparada com a da outra perna. Em média, a abertura basal em varo
é de 7 graus. Os achados de exame nos casos com lesão isolada de LCL incluem frouxidão ligamentar em varo, com o joelho em
flexão de 30 graus e nenhuma instabilidade em extensão plena. Isso ocorre em razão do efeito estabilizador dos ligamentos
cruzados íntegros produzido em extensão total.

- Teste Shift reverso

- Teste Recurvatum rota ext

- Teste Gaveta PP-lat

#Exame Imagem
-Rx:
Ver fr, avulsão capsular lateral (fratura de Segond; ver a seção sobre imageamento de LCA), fragmentos soltos, avulsão da cabeça
da fíbula e evidências de luxação patelar

Também é possível observar redução do espaço articular lateral com osteofito e esclerose subcondral.

#Trat Conservador:

#Trat Cirurgico:

 LCA:
#a:

#a:

#a:

 LCP:
#a:

#a:

#a:
 Lesões Ligamentares
Cap 4

# Classificação das Lesões L.:

Grau 1: Estiramento sem rotura ou instabilidd. Trat Conservador. Ex: Entorse de joelho
Grau 2: Rotura e instbldd Parcial
Grau 3: Rotura e instabildd completa

Visão Axial Meniscos e LCA, LCP

 Lesão do LCA:
- LCA é contra a translação AA da tíbia sob o fêmur e contra a rota ext do fêmur sobre a tíbia, e contra stress em valgo

- L. Colateral Medial (LCM): É contra o stress em valgo (angulaç do joelho cm tornozelo voltado pra fora);

- Mecanismo Tr:
-- Mov súbito de rota ext do fêmur com o pé fixado no chão
Lg, Qlqr esportes que need rotações e súbitas mudanças de direção no movimento.
Ex: Futbol, basqte, handebol, voleibol, tenis.

-- Mov súbito de rotação externa do fêmur com o pé fixado no chão

- Ocorre mais em mulher

#s: Edema art e dor q piora com deambulaç

Outros: Estalo durante mov q deu a lesão

Xp vai melhorar em alguns dias, mas dps vai sentir Joelho Instavel (parece q vai sair do lugar)

- Se tiver Hemartrose, puncionar p/ aliviar dor

- Grau 2 e 3 de lesão l. só se confirma por manobras

OBS: A RM não é obrigatório, apenas se em dúvida e na suspeita de lesões l. associadas;

#Manobras:

- Teste de Lachman: Xp em decúbito dorsal, joelho levemente flexionado, em torno de 20°, o examinador segura com uma das
mãos na coxa e a outra na panturrilha, tracionando a perna anteriormente e o fêmur posteriormente.
(+): há uma translação AA > 5 mm (grau II: 5-10 mm, grau III: > 10 mm). É o melhor teste para a lesão aguda.

- Teste da gaveta AA: Xp em decúbito dorsal, joelho flexionado em torno de 80° e o pé tocando a mesa de exame, o examinador
segura na panturrilha, tracionando a perna AA.
(+): há uma translação AA > 5 mm (grau II: 5-10 mm, grau III: > 10 mm)

- Teste Pivot Shift: Xp decúbito dorsal e o paciente com o joelho estendido, o examinador faz uma rotação interna da tíbia
segurando no pé, em seguida flexionando vagarosamente o joelho.
(+): há estalo quando o joelho é flexionado em torno de 30° (redução súbita da subluxação).

#Img Normal:

RM mostrando LCA e LCP

#Img Patologicas: LCA borrado,

#Trat:

- Trat Agudo: PRICE para aliviar edema e dor (por 3d-2w), AINE
P Proteç (muletas)
R Repouso relativo da art
I Ice, crioterapia 20min, 4x/dia
C Compressão com bandagem em torno do joelho
E Elevação do Membro

- Xp ativo faz trat cirurgico pq se n trat a longo prazo f+ risco d lesão menisco e osteoartrite

Além do fato de muitos pacientes referirem a sensação incômoda da instabilidade e episódios de dor no joelho após atividades
esportivas

- Trat Cirurgico Se:

1 indivíduos que apresentam sensação de instabilidade significativa no joelho (geralmente associada ao teste da gaveta anterior
grau III);
2 qualquer pessoa que pretende realizar atividade esportiva ou recreacional que demanda o joelho.

Cirurgia pós 3w do tr pós reduç total da infla aguda. Vai reconstruir LCA. Faz por via artroscopia ressecando-se todo o ligamento,
que então é reconstruído utilizando-se o terço mediano do ligamento patelar, o tendão do músculo semitendinoso e grácil.

Pós cirurgia: xp cm muleta 1-3w + Fisioterapia (Nataç, Ciclismo); Esporte de impacto só após 6mes (futbol, volei etc)

 Lesão do LCP:
- LCP estabiliza joelho contra a translação posterior da tíbia sob o fêmur
- M tr: Need ser alta energia
acidente automobilístico com o joelho da vítima flexionado colide com o painel do carro dashboard injury.

a hiperflexão forçada do joelho

#s e trat: Igaul LCA, pouco risco de hemartrose, diag por Gaveta PP

- a longo prazo da lesão isolada do LCP costuma ser benigna, pois a instabilidade é menor

- Terapia Conservadora já basta, Cirurgica apenas se: e instabilidade significativa, com lesão associada do complexo posterolateral
ou dos meniscos.

 Lesão LCM: mais comumente lesado do joelho

- LCM: contra o estresse em valgo do joelho;

- Mtr:
trauma direto na face lateral do joelho, aumentando subitamente sua angulação em valgo (comum no futebol).

Pd n ser lesada sozinha: LCA + LCM e a tríade LCA + LCM + menisco medial.

#s: dor na face medial do joelho (mas consegue jogar esporte), dias dps doi f+ e aparece edema

- Há dor à digitopressão da face medial do joelho + Teste Stress em Valgo;

Teste Stress em Valgo: (https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=JfeyXia9YJ0)
(+) Dor f+
Grau 1: Apenas dor
Grau 2: Há angulação
Grau 3: Há Rotura completa indicado por angulação proeminente com intervalo +1cm

#Trat: Conservadora (PRICE), Nas lesões grau II ou III, o paciente deve usar um brace de joelho (reforçado medialmente) por 4-6
semanas.

#Trat Cirurgico: raros casos de lesão grau III associada à lesão do LCA e/ou menisco medial;

 Lesão LCL:
- LCL: contra o estresse em varo e também participa do complexo musculoligamentar posterolateral, vitando extremos da rotação
interna do fêmur sobre a tíbia e de hiperextensão

- Mtr: trauma em estresse varo ou rotacionais em hiperextensão

#s: igual outros, teste stress em varo (+ se aumenta dor),

#Trat Cirurgico se: joelhos instáveis (lesões grau II ou III), com reparo do complexo posterolateral, apenas 2w após tr.

 Lesão de Menisco: Mais no medial pois é mais movel

- Funções Menisco:
F+ a área de contato periférico dos côndilos femorais (arredondados) sobre os côndilos tibiais (planos); sem o menisco, o côndilo
femoral concentra toda a sua carga em um só ponto, no meio do côndilo tibial (ao invés de distribuí-la uniformemente), levando a
um estresse excessivo sobre a cartilagem articular, f+ risco d osteoartrite;

Amortece Impacto

Help na troca e renovação do liq sinovial do joelho

- Mtr:
Mov de torsão do joelho fletido, provocando forças de compressão no menisco. (No fut, basquete, esqui)

Mtr do menisco medial: súbita rotação interna do fêmur sobre a tíbia com o joelho flexionado e o pé fixado no chão

Mtr menisco lat: súbita rotação externa do fêmur sobre a tíbia com o joelho fletido (dificil pois menisco lat é bem movel)

Qnd o LCA já foi lesado f+ risco de lesar menisco, pois força se desloca pra ele

“Pode ocorrer a chamada “tríade infeliz” (lesão do menisco medial + LCA + LCM)”

- Quando um menisco é lesado, surge um “rasgo”

Longitudinal = alça de balde

#s: dor medial ou lat joelho,

F+ dor e edema em 1dia e dps melhora

Xp pode citar “estalo” no instante do evento

Sente dor com mov de torsão, quando flexiona totalmente o joelho (posição de agachar), podendo sentir “estalos”.

Sindrome do Joelho Bloqueado: posição de semiflexão, de forma transitória, devido à interposição de uma alça ou fragmento
meniscal no centro da articulação.

Instabilidade (as vezes, principalmente se LCA lesada junto)

- Usar manobra e RM para confirmar diag

#Manobra:

- Teste de McMurray: Xp em decúbito dorsal, joelho flexionado a 90° ou mais, u segura no pé e tornozelo e rota ext da tíbia sob o
fêmur (para estressar o menisco medial) ou uma rotação interna da tíbia sob o fêmur (para estressar o menisco lateral); em
seguida, estende passivamente o joelho mantendo a rotação tibial.

(+) dor associada a um “estalo”.

Menisco Lateral:

#Trat Conservador: Criotererapia 20min - 4x/d por 1w, ou PRICE (cm joelheira de contenção patelar) se mt ruim

#Trat Cirurgico: Se sintomas +3w

Faz reparo da lesão ou Meniscectomia parcial (a total pode gerar osteoartrite)

OBS: Nos casos de “joelho bloqueado”, na ausência de pronta reversão espontânea, a cirurgia deve ser realizada em caráter de
semiurgência

TODAS AS MANOBRAS

- p/ LCA: Especifico--(Jeck>Lachman>Gaveta AA), Sensível ++(Lachman>Gaveta AA> Jerk)

Lachman: Em decúbito dorsal e joelho fexionado em 30º, segura-se com uma das mãos o fêmur e com a outra desloca-se
anteriormente a tíbia, provocando o deslizamento entre as superfícies articulares.
+: sensação final macia e um movimento excessivo da tíbia.
Gaveta AA: Em decúbito dorsal, joelho em 90º de flexão, o examinador senta sobre o pé do paciente e com as duas mãos apoiadas
na região posterior do terço superior da tíbia, traciona-a anteriormente.
+: AA tibia

Jerk do Ressalto (Pivot-Shift): joelho em extensão, realizando-se uma força em valgo e rotação interna da tíbia. A medida que o
joelho se flete, entre 30º e 50º observa-se um ressalto que significa a redução da tíbia sobre o fêmur. Da mesma forma, partindo-
se da flexão para extensão observa-se a subluxação anterior da tíbia.

+: Ressalta tibia ao fletir e subluxa ao extender

Lever (Lelli Lever test): O teste é positivo quando a força aplicada NÃO é capaz de gerar extensão do joelho

- p/ Menisco

Apley: O paciente deita-se em DV com os joelhos fletidos a 90o. O examinador aplica uma força compressora na planta do pé e faz
uma rotação interna e externamente.
+: dor em qualquer lado do joelho, sendo indicador de lesão meniscal no respectivo lado.
McMurray: paciente em DD, o examinador segura o pé com uma mão a palpa a linha articular com a outra. O joelho é fletido
completamente e a tíbia movimentada para frente e para trás e então mantida alternadamente em rotação interna e externa
enquanto o joelho é estendido. Um clique ou crepitação pode ser sentido na linha articular no caso de lesão meniscal posterior,
quando o joelho é estendido.

A presença de dor, com ou sem estalidos, junto à interlinha articular medial após rotação externa, pode caracterizar lesão do
menisco medial. Quando se realiza rotação interna com sintomatologia junto à interlinha articular lateral, pode-se estar diante de
uma lesão do menisco lateral

Se rota ext qm sente é medial

Se rota int qm sente é lat

- p/ Instabilidade:
Losee: Ver insta rotatoria AA-Lat. Com o paciente em DD e relaxado, o examinador apóia o pé do paciente de modo que o joelho
fique fletido a 30o e a perna externamente rodada e encostada no abdômen do examinador. Mão na fíbula + extensão da perna +
rot. int.(inversão) + apoio em valgo no joelho.
+: entre 30-40° de flexão (durante extensão), plato tibial lat da ressalto/subluxa como um solavanco

Maclntosh (Pivo Lat): Ver insta rotatoria AA-Lat. Joelho em extensão, faz força em valgo e roda int a perna enquanto flete joelho
+: Tem salto repentino do plato tibial lat.
Slocum ALRI: Ver insta rotatoria AA-Lat; O paciente deita-se em DL sobre a perna não afetada, com os quadris e joelhos fletidos a
45o. O pé da perna de teste é apoiado sobre a mesa em rotação medial com o joelho em extensão. O examinador aplica uma força
em valgo no joelho enquanto o flete.
+: se a subluxação do joelho é reduzida entre 25o e 45o.

Slocum: lesão AA-Lat; . O paciente é posicionado em DD, com o joelho fletido a 90o e o quadril fletido a 45o. o examinador senta-
se sobre o pé do paciente, o qual está rodado internamente a 30o. o examinador segura a tíbia e aplica sobre ela uma força
direcionada anteriormente. O teste é positivo se o movimento tibial ocorre primeiramente do lado lateral. O teste também pode
ser usado para identificar instabilidade rotatória ântero-medial. Esta versão do teste é feita com o pé rodado lateralmente a 15o;
+: o movimento tibial ocorre primariamente no lado medial.

- p/ LCL e LCM:

Stress em Varo: o examinador aplica um estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo está estabilizado. O teste é
feito com o joelho do paciente em extensão completa e então com 20o a 30o de flexão.

+ com o joelho estendido: sugere um rompimento importante dos ligamentos do joelho,

+ com o joelho fletido é indicativo de lesão de LCL.

Stress em Valgo: o examinador aplica um estresse valgo no joelho do paciente enquanto o tornozelo está estabilizado. O teste é
feito primeiramente com o joelho em extensão completa e depois repetido com o joelho a 20o de flexão. O movimento excessivo
da tíbia distanciando-se do fêmur indica um teste positivo.
+ com o joelho em extensão completa indicam um rompimento importante dos ligamentos do joelho.
+ com o joelho fletido: lesão do LCM.