DISTÚRBIOS DA REFRAÇÃO

P R O F. E V E LY N C I U F F O

SETEMBRO DE 2021
OFTALMOLOGIA Prof. Evelyn Ciuffo | Distúrbios da Refração 2

INTRODUÇÃO

PROF. EVELYN
CIUFFO

1.0 ASSUNTOS MAIS

COBRADOS
Distúrbios da Refração é um tema de pouca incidência
em provas, representando aproximadamente 2% do total de
questões da Oftalmologia. Dentro desse tema, a distribuição de
assuntos se dá da seguinte maneira:

Distúrbios da Refração Incidência

Erros da Refração 60%

Acuidade Visual 40%

Fonte: Banco de Dados da Professora (Levantamento de todas as questões de Oftalmologia

em provas de Residência Médica, de 2007 a 2021).

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Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
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SUMÁRIO

1.0 ASSUNTOS MAIS COBRADOS 2

2.0. INTRODUÇÃO 4
3.0 ERROS DE REFRAÇÃO 5
3 .1 AMETROPIAS 5

3.1.1. MIOPIA 6

3.1.2. HIPERMETROPIA 7

3.1.3. ASTIGMATISMO 8

4.0 PRESBIOPIA 9
5.0 ACUIDADE VISUAL 10
6.0 AMBLIOPIA 11
7.0 RESUMO EM TÓPICOS 12
8.0 MAPA MENTAL 13
9.0 LISTA DE QUESTÕES 14
10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 15
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 16

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CAPÍTULO
2.0. INTRODUÇÃO
Caro aluno (a), dentre todas as aulas do curso de
Oftalmologia para a Residência Médica, essa talvez seja uma das
menos importantes, dado o baixo número de questões sobre o
tema. Por essa razão, vou colocar nesse resumo os conceitos que
você realmente precisa saber para acertar as questões.
O olho é composto por várias estruturas anatômicas
que influenciam na trajetória da luz, sendo esse um processo de
alta complexidade. Mas podemos considerar que os principais
componentes refrativos do olho são a córnea (possui o valor
refrativo mais elevado), o cristalino (responsável por um terço do
poder refrativo) e o diâmetro axial ocular.
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Estratégia
MED
O poder refrativo total desse sistema gira em torno de 58
dioptrias e para que seja formada uma imagem nítida, os feixes
de luz emitidos por cada ponto do objeto visualizado precisam ser
focalizados com exatidão na retina.
A refração diz respeito à alteração da direção da
propagação da luz quando ela passa de um meio para outro, onde
sua velocidade de propagação é diferente. Assim, quando a luz
refletida por um objeto atinge o olho, ela atravessa seus diferentes
meios transparentes até alcançar a retina, sofrendo diferentes
refrações no percurso.
4
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CAPÍTULO

3.0 ERROS DE REFRAÇÃO

O olho é considerado emétrope quando não necessita de correção óptica ou acomodação para receber, na fóvea (área central da
retina), imagens nítidas de objetos situados no infinito. Como o olho funciona de forma semelhante a uma máquina fotográfica, a imagem
formada na retina é invertida e menor que o objeto, ocorrendo a reinversão no córtex cerebral.

Formação de imagem na retina de um olho emétrope (invertida e menor).

3 .1 AMETROPIAS

A ametropia constitui um erro de refração no qual a imagem do objeto situado no infinito não consegue ser focalizada na retina, com
o olho em estado de repouso. Pode ser de três tipos: miopia, hipermetropia e astigmatismo.

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É importante dizer que os erros de refração não corrigidos representam a principal causa de deficiência visual no mundo e a segunda
causa de cegueira evitável, ficando atrás apenas da catarata. Dessa forma, devem ser diagnosticados e tratados o quanto antes, com risco de
limitarem a função visual em graus variados. Vamos a eles!

3.1.1. MIOPIA

Condição na qual objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas na frente da retina.

Imagem formando-se na frente da retina em olho míope.

Pacientes míopes se queixam de dificuldade para ver de longe. Geralmente esses pacientes também apresentam blefaroespasmo
(contração do músculo palpebral), pois o estreitamento do feixe palpebral ajuda na focalização da imagem na retina.

A correção óptica da miopia pode ser feita através de óculos com lentes divergentes (côncavas ou negativas), lentes de contato
ou cirurgia refrativa. As lentes negativas divergem os raios e possuem bordas largas. Nessas lentes, o prolongamento dos raios refratados
converge para um ponto antes da lente (F), e quanto maior o poder da lente, maior é a diminuição da imagem do objeto.

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Correção óptica com lente divergente.

3.1.2. HIPERMETROPIA

Imagem formando-se atrás da retina em olho hipermétrope.

Condição na qual objetos posicionados no infinito têm suas imagens formadas atrás da retina.

Pacientes hipermétropes se queixam de dificuldade para
ver de perto, podendo apresentar sintomas astenopeicos quando
forçam a visão para perto, como cefaléia e cansaço visual. Isso pode
ser justificado pelo uso excessivo do músculo ciliar (processo de
acomodação do cristalino), na tentativa de convergir a imagem
para o plano retiniano.
A correção óptica da hipermetropia pode ser feita através
de óculos com lentes convergentes (convexas ou positivas), lentes
de contato ou cirurgia refrativa. Vale ressaltar que a correção óptica
é importante para prevenir a ambliopia e o estrabismo em crianças,
especialmente nas menores de 6 anos de idade.
As lentes positivas possuem bordas finas e convergem os
raios luminosos. Quanto maior o poder da lente, mais próximo o
foco (F) e maior o aumento que ela irá proporcionar.

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• Observe:

Correção óptica com lente convergente.

3.1.3. ASTIGMATISMO

Em olhos com astigmatismo, os dois meridianos principais da córnea e/ou do cristalino têm curvaturas diferentes e, portanto,
poderes dióptricos diferentes, de modo que os raios luminosos de diferentes meridianos não podem ser focados no mesmo ponto da retina,
resultando na percepção de imagens distorcidas.

Imagem formando-se em pontos diferentes da retina em olho astigmata.

Pacientes astigmatas se queixam de dificuldade na visão
tanto de perto quanto de longe. Além disso, podem referir sintomas
astenopeicos, como cansaço ocular, cefaléia, fadiga, queimação
e irritação ocular. O astigmatismo pode estar associado com os
outros erros refracionais esféricos, como miopia e hipermetropia,
que deverão ser corrigidos conjuntamente.
A correção óptica dos astigmatismos é feita com lentes
cilíndricas ou esferocilíndricas. Caso o grau de astigmatismo seja
muito elevado, como em pacientes que apresentam ceratocone,
lentes de contato tendem a ser a melhor opção.

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4.0 PRESBIOPIA
A presbiopia é a famosa “vista cansada”, correspondendo à
perda gradual e fisiológica da capacidade de acomodação do olho,
decorrente de uma diminuição da elasticidade e da complacência
do cristalino com a idade. Esse processo se inicia após os 40 anos
em quase todas as pessoas e progride até os 60 anos, quando a
acomodação se perde definitivamente.
Os principais sintomas dos pacientes são: dificuldade de
enxergar objetos próximos (33cm), acentuação dos sintomas com
pouca luminosidade e no final do dia.
A correção óptica da presbiopia se faz com lentes
convergentes (positivas), cujo poder dióptrico deverá ser
aumentado conforme a idade do paciente avança.
Quando o paciente já utiliza óculos para correção de erros
refrativos pré-existentes, lentes positivas serão “adicionadas”.
Assim, o paciente pode usar óculos específicos para leitura ou
associá-los na forma de lentes bifocais ou lentes multifocais. O valor
exato a ser adicionado é individual, levando-se em consideração as
atividades habituais do paciente. O ideal é que a adição seja igual
em ambos os olhos, pois se busca igualar a distância focal bilateral.

A presbiopia ocorre mais precocemente em pessoas hipermétropes e mais tardiamente em indivíduos míopes (Questão de
prova!) A miopia “protege” o paciente da presbiopia, pois os raios luminosos estão focalizados na frente da retina, não precisando (ou
precisando menos) da acomodação do cristalino para atingir o foco. Dessa forma, aos 40 anos, uma parcela pequena dos pacientes
míopes (geralmente míopes leves) vai apresentar sintomas de presbiopia.

• Observe:

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5.0 ACUIDADE VISUAL

Como já estudamos até aqui, o mecanismo de visão
é extremamente complexo e abrange uma série de funções.
Atualmente, a principal ferramenta clínica para a avaliação funcional
do processo visual é a medida da acuidade visual.
A avaliação da acuidade visual é feita com auxílio de tabelas
de diversos tipos (ex: Snellen; EDTRS; LEA symbols), com o paciente
a uma distância pré-estabelecida de 6 metros (20 pés) da tabela.
A medida da acuidade visual é expressa por uma fração. A
capacidade de soletrar a última fileira da tabela define uma acuidade
visual normal, representada como 20/20 ou 6/6 (capacidade de
enxergar com nitidez a 20 pés ou 6 metros). A quantificação do
déficit da acuidade visual depende da fileira com menor tamanho
de letras que o paciente consegue ver com nitidez. Exemplo: uma
acuidade visual de 20/200 significa que o paciente leu o optotipo
a uma distância de 20 pés, enquanto o indivíduo emétrope faria a
200 pés.

• Observe as tabelas:

Tabela de Snellen. Tabela EDTRS.

Em crianças na faixa etária de 6 meses a 3 anos, pré-verbais, não alfabetizadas ou com alterações do desenvolvimento neuropsicomotor,
a quantificação da acuidade visual pode ser feita com cartões baseados no olhar preferencial da criança, chamados de cartões de Teller e
Cardiff.

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6.0 AMBLIOPIA
Ao nascermos, nem todas as propriedades da visão estão
completas, de forma que o desenvolvimento visual ocorre ao longo
dos primeiros anos de vida. Para que isso ocorra, é fundamental
que estímulos visuais (luminosos) adequados cheguem à retina de
ambos os olhos e sejam enviados para o córtex cerebral.
Chamamos de período crítico ou sensitivo o intervalo de
tempo entre o nascimento e o término do desenvolvimento das
funções visuais. Durante esse período, o córtex visual apresenta
uma plasticidade sensorial, que é sensível às mudanças e estímulos
provenientes do meio externo.
Ao final do período crítico, a função visual encontra-
se consolidada e eventuais deficiências visuais não conseguem
mais ser recuperadas. Normalmente esse período crítico vai do
nascimento até os 7-9 anos de idade.

A ambliopia é justamente o desenvolvimento incompleto da função visual, decorrente da carência

de estímulos ou da presença de estímulos inadequados ou insuficientes durante o período crítico. Dessa
forma, o olho amblíope, além de apresentar redução da acuidade visual, também tem sua sensibilidade
ao contraste e localização espacial alteradas.

Os principais fatores de risco para a ambliopia são condições
oculares congênitas ou de surgimento precoce que de alguma
forma prejudicam a chegada dos estímulos luminosos no córtex
cerebral durante o período crítico do desenvolvimento visual.
Dentre eles temos o estrabismo (principal causa de ambliopia),
as anisometropias (diferença grande de grau entre os olhos) e
opacidades de meios, como catarata congênita.
Na maioria dos casos, a ambliopia é unilateral, o que acaba
retardando o diagnóstico e o tratamento, já que o outro olho possui
visão normal, fazendo com que nem a criança, nem os familiares
percebam a deficiência visual em um dos olhos. Diante disso, é
importante dizer que a única forma de prevenir a ambliopia é
detectando precocemente o fator ambliogênico, possibilitando sua
correção.

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7.0 RESUMO EM TÓPICOS

AMETROPIAS

• Imagem se forma na frente da retina.

Miopia • Dificuldade para enxergar objetos distantes.
• Correção óptica com lentes divergentes (negativas ou convexas).

• Imagem se forma atrás da retina.

Hipermetropia • Dificuldade para enxergar objetos próximos.
• Correção óptica com lentes convergentes (positivas ou côncavas).

• Raios dos diferentes meridianos da córnea focam em pontos diferentes da

retina.
Astigmatismo
• Percepção de imagens distorcidas (dificuldades na visão para perto e longe).
• Correção óptica com lentes cilíndricas.

• Perda fisiológica da capacidade de acomodação do cristalino.

• Inicia-se após os 40 anos.
• Dificuldade para enxergar objetos próximos.
Presbiopia
• Correção óptica com lentes convergentes (positivas).
• Ocorre mais tardiamente em indivíduos míopes (miopia “protege” da
presbiopia).

• Desenvolvimento incompleto da função visual, decorrente da carência de

estímulos ou de estímulos inadequados ou insuficientes durante o período
crítico.
• Período crítico: tempo entre o nascimento e o término do
desenvolvimento das funções visuais (aos 4 anos, a criança já apresenta
Ambliopia acuidade visual desenvolvida).
• Principais causas: estrabismo (mais comum), Anisometropias
(diferença de grau entre os olhos), Opacidades de meios (ex: catarata
congênita).
• Unilateral na maioria dos casos.
• Prevenção através da detecção precoce do fator ambliogênico.

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8.0 MAPA MENTAL

• Imagem se forma na frente da

retina
• Dificuldade para enxergar objetos
distantes
• Correção óptica com lentes
divergentes (negativas ou
convexas) • Perda fisiológica da capacidade de
acomodação do cristalino
• Inicia-se após os 40 anos
• Dificuldade para enxergar objetos
próximos
• Imagem se forma atrás da • Correção óptica com lentes
retina convergentes (positivas)
• Dificuldade para enxergar objetos • Ocorre mais tardiamente em
próximos indivíduos míopes (miopia
• Correção óptica com lentes “protege” da presbiopia)
convergentes (positivas ou
côncavas)

• Raios dos diferentes meridianos da

da córnea focam em pontos
diferentes da retina
• Percepção de imagens distorcidas
(dificuldades na visão para perto
e longe)
• Correção óptica com lentes
cilíndricas

• Estrabismo (mais comum)

• Anisometropias (diferença de grau
entre os olhos)
• Opacidades de meios (ex: catarata
congênita)

Atenção! Para melhor visualização do mapa, aplique “zoom” na página.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA. Série Oftalmológica Brasileira. 3ª Edição. Rio de Janeiro: Grupo Gen.
2. KANSKI, Jack J.; BOWLING, Brad. Oftalmologia Clínica, Uma Abordagem Sistemática. 7ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier.
3. WEBSITE: ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA. http://www.scielo.br/abo.
4. WILKINSON, C. P.; HINTON, David R.; SADDA, SriniVas; WIEDEMANN, Peter. Ryan´s Retina. 6ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier.
5. ERSTENBLITH, Adam. T.; RABINOWITZ, Michael. P. Manual de Doenças Oculares do Wills Eye Hospital, Diagnóstico e tratamento no
consultório e na emergência. 6ª Edição. Artmed.

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11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido (a) aluno(a), termina aqui o conteúdo da nossa aula de “Distúrbios da Refração”. Espero que tenha sido proveitosa e tenha
absorvido o máximo de conteúdo possível. Como não é um assunto com muita incidência nas provas de residência, fui o mais didática e
sucinta possível, para que você aprenda exatamente o que precisa para acertar as questões. Disponibilizo a seguir um resumo da aula e um
mapa mental, que vão te auxiliar na fixação dos principais conceitos. Não se esqueça de treinar seu conhecimento através de questões. Até
a próxima aula!

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