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s.
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P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O
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H E M O R R AG I A P Ó S - PA R TO
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Có
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OBSTETRÍCIA Prof. Natália Carvalho | Hemorragia Pós-Parto 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. NATÁLIA
CARVALHO

m
co
Querido aluno, a hemorragia pós-parto (HPP) é um dos
temas mais relevantes da Obstetrícia, pois, além de ser uma
emergência obstétrica, é a principal causa de morte materna no
mundo.
s.
Em um levantamento feito pela equipe de Obstetrícia do
Estratégia MED, encontramos questões sobre HPP nas principais
provas de Residência Médica do país, sendo esse o principal tema
♥

do puerpério. Os principais tópicos abordados sobre esse tema

eo

foram: fatores de risco, etiologia e tratamento. Neste resumo,

o
ub

vamos falar das causas de HPP e suas respectivas condutas,

ro

focando no que costuma cair nas provas de Residência Médica.

Então, fique ligado em todas as nossas dicas ao longo deste
id
é

material didático.
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Vamos começar?
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@profnataliacarvalho

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 DEFINIÇÃO 4
2.0 ETIOLOGIA 7
3.0 PREVENÇÃO: MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO 9
4.0 DIAGNÓSTICO DE HPP 10
5.0 TRATAMENTO 12
5 .1 MEDIDAS GERAIS 12

m
5 .2 TÔNUS: ATONIA UTERINA 13

co
5 .3 TRAUMA: LACERAÇÃO, HEMATOMA, INVERSÃO E ROTURA UTERINA 15

5 .4 INVERSÃO UTERINA 16

5 .5
s.
ROTURA UTERINA 17

5 .6 TECIDO: RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO 19

5 .7 TROMBINA: COAGULOPATIAS E USO DE ANTICOAGULANTE 19

♥
eo

6.0 COMPLICAÇÕES 20
o
ub

7.0 LISTA DE QUESTÕES 21

ro

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22

id
é

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 23

o
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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

CAPÍTULO

1.0 DEFINIÇÃO

A hemorragia pós-parto caracteriza-se, clinicamente, por
sangramento maior que o esperado, o qual resulta em sinais e
sintomas de hipovolemia e instabilidade hemodinâmica. Outra
definição utilizada é a perda sanguínea estimada maior ou igual a
500 mL no parto vaginal ou maior ou igual a 1.000 mL na cesárea,
nas primeiras 24h pós-parto1.
Quando o sangramento é superior a 2.000 mL nas primeiras
24h pós-parto OU necessitar de transfusão mínima de 4 unidades
de concentrado de hemácias OU resultar em queda de hemoglobina
maior ou igual a 4g/dL OU em distúrbios de coagulação é chamado
de HPP maciça.

m
HPP HPP MACIÇA

co
s.
Qualquer perda sanguínea que resulta Perda sanguínea superior a 2.000ml nas
em instabilidade hemodinâmica primeiras 24h pós-parto
♥
eo

Perda sanguínea > 500ml no parto normal Necessidade de transfusão > 4U de

o

ou > 1000ml na cesária nas primeiras 24h concentrado de hemácias

ub
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Queda de hemoglobina > 4g/dl

o
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Distúrbios de coagulação
Có
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1 A ACOG considera HPP quando há perda de ≥ 1.000 mL ou instabilidade hemodinâmica, independente da via de parto.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 4

 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

Podemos classificar a HPP em primária e secundária,
a depender do momento em que o sangramento ocorreu. A
HPP primária ocorre nas primeiras 24h e é a mais comum. Suas
principais causas são: atonia uterina, lacerações, inversão uterina,
acretismo placentário, retenção de restos placentários e distúrbios
de coagulação.
Já a HPP secundária pode ocorrer entre 24h a 6 semanas pós-
parto e é mais rara. Suas principais causas são: infecção puerperal,
doença trofoblástica gestacional, retenção de tecido placentário e
distúrbios hereditários de coagulação.
Para melhor fixar essa classificação, observe a figura a seguir:

HEMORRAGIA PÓS-PARTO

m
co
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Até 24h 24h - 6 semanas
s.
• Atonia uterina • Infecção puerperal
• Lacerações • Doença trofoblástica gestacional
♥

• Inversão uterina • Retenção de tecido placentário

eo
o

• Acretismo placentário • Distúrbios hereditários de

ub

• Restos placentários coagulação

ro

• Distúrbios de coagulação
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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 5

 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

A identificação dos fatores de risco para HPP no pré-natal
e durante o parto é o primeiro passo para evitar morte materna
por hemorragia. A presença de história prévia de HPP é o principal
fator de risco, aumentando a chance de recorrência em 15-20% na
gestação subsequente.
Vale destacar que os principais fatores de risco para
HPP por atonia uterina são: distensão uterina, multiparidade,
corioamnionite, placentação anormal e trabalho de parto
prolongado, taquitócito ou induzido.
A tabela abaixo resume os fatores de risco para hemorragia
pós-parto. Vale a pena memorizá-los, pois são cobrados nas provas
de Residência Médica.

FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

m
ANTEPARTO INTRAPARTO

co
História pregressa de HPP → 15-20% recorrência Trabalho de parto prolongado

Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio e macrossomia) Trabalho de parto taquitócito

s.
Distúrbios de coagulação, congênitos ou adquiridos Laceração vaginal de 3º/4º graus

Uso de anticoagulantes Prolongamento de episiotomia

♥
eo
o

Cesariana prévia com placenta anterior (risco acretismo) Placentação anormal (sucenturiada, acreta e prévia)
ub
ro

Placentação anormal confirmada (sucenturiada, prévia ou

Descolamento prematuro de placenta
id

acretismo)
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Grande multípara (≥ 4 partos vaginais ou ≥ 3 cesarianas) Parto induzido

a
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Distúrbios hipertensivos na gestação Corioamnionite

Có

Anemia na gestação Parada de progressão do polo cefálico

me

Primeiro filho após os 40 anos Parto instrumentado (fórcipe e vácuo)

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MED

CAPÍTULO

2.0 ETIOLOGIA

Atenção, futuro Residente! Este é um tópico que cai muito nas provas de Residência Médica! Saber as
principais etiologias da HPP é essencial para você conseguir resolver as questões sobre este tema. Então, fique
atento!

m
As principais causas de HPP estão resumidas no mnemônico dos 4Ts, conforme a tabela abaixo.

co
4Ts CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA

TÔNUS Atonia uterina 70%

s.
TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina 19%

TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário 10%

♥
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o
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TROMBINA Coagulopatias e uso de anticoagulantes 1%

ro
id
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1%
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Como podemos ver, a atonia é a principal causa de HPP, 10%

a
dv

correspondendo a mais de dois terços dos casos, por isso deve ser
pi

a primeira etiologia a ser investigada. As causas de trauma e tecido

Có

englobam quase um terço dos casos, sendo laceração e retenção de 19%

tecido placentário a segunda e a terceira causas mais importantes,
me

respectivamente. Por sua vez, as coagulopatias são causas muito 70%

raras e devem ser pesquisadas somente se a história for sugestiva

ou se as condutas para as causas mais comuns não tiverem sido
efetivas.
O gráfico a seguir é útil para ajudar você a memorizar melhor
as proporções dos 4Ts, facilitando as resoluções das questões sobre
esse assunto. Tônus Tecido

Trauma Trombina

Figura: Causas de hemorragia pós-parto.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 7

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MED

CAPÍTULO

3.0 PREVENÇÃO: MANEJO ATIVO DO TERCEIRO PERÍODO

A prevenção de HPP inicia no pré-natal pela identificação
dos fatores de risco e tentativa de corrigi-los ou evitá-los. Deve-se
tratar anemia durante a gestação e suspender, em tempo hábil para
o parto, medicações que aumentem o risco de sangramento, como
AAS e heparina.
No parto, a prevenção da HPP é feita com o manejo ativo
do terceiro período (dequitação) e a observação rigorosa do quarto
O manejo ativo de terceiro período tem como principal
medida o uso universal da ocitocina após o nascimento, na dose de
10UI intramuscular. A ocitocina é a medicação de primeira escolha
na prevenção da hemorragia pós-parto, reduzindo em mais de 50%
os quadros de HPP.
Ademais, outras medidas de prevenção para HPP também
devem ser realizadas, as quais estão listadas na tabela abaixo.

m
período (Greenberg) para todas as parturientes.

co
MEDIDAS DE PREVENÇÃO PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Uso universal de ocitocina - 10UI intramuscular após o nascimento, em todos os partos

s.
Tração controlada do cordão umbilical

Vigilância/massagem uterina pós-dequitação

♥
eo
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ub

Avaliação sistemática da placenta após dequitação

ro
id

Revisão sistemática do canal de parto

é
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Clampeamento tardio do cordão após 1 minuto de vida

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Contato pele a pele mãe-bebê

Có
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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 8

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MED

CAPÍTULO

4.0 DIAGNÓSTICO DE HPP

Muitas vezes, é difícil estimar corretamente a perda sanguínea
após o parto. Por isso, existem vários métodos para o diagnóstico de
uma hemorragia pós-parto. O importante é iniciar imediatamente
o tratamento focando na causa da hemorragia, sempre que houver
suspeita de sangramento aumentado, independentemente do
método diagnóstico utilizado.
A estimativa visual do sangramento é subjetiva e, na
maioria das vezes, subestima a perda sanguínea. No entanto, tem
da quantidade de compressas utilizadas ajuda a estabelecer essa
estimativa visual.
A pesagem das compressas sujas de sangue auxilia na
definição mais fidedigna da perda volêmica. Para tanto, pode-se
equiparar 1mL de sangue a 1g, uma vez que a densidade do sangue
é muito próxima à da água. Dessa forma, basta pesar as compressas
sujas de sangue e subtrair o peso da mesma quantidade de
compressas secas para ter a perda sanguínea estimada (veja na

m
como vantagem ser um método diagnóstico simples e rápido. A figura).
observação do tamanho da poça de sangue no chão, no lençol e

co
s.
Peso das Peso do mesmo
Perda sanguínea
compressas nº de compressas
estimada (mL)
♥

com sangue (g) secas (g)

eo
o
ub
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é
o
nã

Por sua vez, os parâmetros clínicos, como frequência cardíaca estado hemodinâmico da paciente mais precocemente que outros
a
dv

e pressão arterial, também são úteis no diagnóstico de HPP, apesar

pi

marcadores de forma isolada.

de serem marcadores tardios de sangramento, já que indicam a Para o cálculo do IC, divide-se a frequência cardíaca (FC)
Có

adaptação hemodinâmica materna à perda volêmica (sinais clínicos pela pressão arterial sistólica (PAS). Valores maiores ou iguais a
de choque). Por isso, não se deve esperar os sinais de instabilidade 0,9 sugerem perda sanguínea significativa e valores a partir de 1,
me

hemodinâmica para diagnosticar e iniciar o tratamento apropriado
em paciente com suspeita de HPP. Sabe-se que frequência cardíaca
acima de 100 bpm e pressão arterial sistólica abaixo de 80 mmHg já
indicam sangramento moderado, que exige transfusão sanguínea.
O índice de choque (IC) é um dos parâmetros clínicos mais
usados para diagnosticar a hemorragia pós-parto, pois ele reflete o
isto é, quando a frequência cardíaca é superior à pressão arterial
sistólica, sinalizam necessidade de tratamento agressivo, incluindo
a possibilidade de transfusão. Pacientes com IC a partir de 1,4
necessitam de intervenção imediata com transfusão sanguínea
maciça. Portanto, à medida em que o índice se eleva, o prognóstico
da paciente piora.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 9

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MED

Atenção ao esquema abaixo! Se a FC é maior que a PAS, o IC já está alterado. Esse parâmetro tem sido cada vez
mais cobrado nas provas de Residência Médica!

FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)

ÍNDICE DE CHOQUE (IC)
PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS)

m
co
IC > 1 IC > 1,4

Necessidade de Transfusão sanguínea

s.
transfusão sanguínea maciça
♥
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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 10

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CAPÍTULO

5.0 TRATAMENTO

Diante de uma paciente com sangramento pós-parto aumentado, deve-se, imediatamente, iniciar o
tratamento para HPP, mesmo que a paciente não apresente os sinais clássicos de choque hipovolêmico.

m
5. 1 MEDIDAS GERAIS

co
Como a HPP é uma emergência obstétrica, as primeiras medidas diante de um sangramento pós-parto devem seguir o ABC do trauma:
s.
A Chamar ajuda, garantir a permeabilidade das vias aéreas.
♥
eo
o
ub
ro

B Controle da respiração, monitorização e oxigenoterapia.

id
é
o
nã

Controle da circulação, obtenção de dois acessos periféricos

C calibrosos, infusão de cristaloides, solicitação de exames e
a
dv

acionamento do banco de sangue.

pi
Có
me

Concomitantemente às medidas iniciais, deve-se fazer o sempre direcionada à causa do sangramento, como veremos a
controle precoce do local de sangramento, medida mais eficaz no seguir:
combate ao choque hipovolêmico. Por isso, a terapêutica deve ser

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 11

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5. 2 TÔNUS: ATONIA UTERINA

Este é o tópico que mais cai nas provas de Residência Médica sobre hemorragia pós-parto. Fique atento!

Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP,
seu tratamento deve ser instituído juntamente com as medidas
iniciais, mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida.
O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por
sangramento pós-parto associado a útero não contraído e acima da
cicatriz umbilical.
Há diversos esquemas terapêuticos para a atonia uterina na
literatura mundial. Abaixo colocamos o preconizado pelo Ministério
da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde2 e que é cobrado
nas provas de Residência Médica.

m
co
s.
♥
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2 Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. OPAS 2018.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 12

 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

A massagem uterina bimanual é a primeira manobra a ser

realizada enquanto se administra o uterotônico e se aguarda seu
efeito. A figura abaixo ilustra a referida massagem, conhecida
também por manobra de Hamilton:

Concomitantemente com a manobra de Hamilton, aplica-se

a ocitocina intravenosa, que é o uterotônico de primeira escolha no
tratamento de HPP. Vale mencionar que existem diversos esquemas
para sua administração. A OMS recomenda aplicar ocitocina
endovenosa na dose de 20 a 40 UI, sendo 5 UI em bolus lento e o
restante diluído em 500 mL de soro fisiológico a 0,9%.
Se o sangramento não se resolver com ocitocina, deve-

m
se utilizar outros uterotônicos, como a metilergometrina ou
ergometrina e o misoprostol, que são disponíveis no Brasil. A

co
ordem de aplicação dessas medicações pode variar, a depender da
disponibilidade nos serviços. A metilergometrina ou ergometrina
deve ser administrada via intramuscular na dose de 0,2 mg, devendo
s.
repetir-se a cada 2-4 horas. Evita-se o uso dessa medicação nos
quadros hipertensivos. Por sua vez, o misoprostol deve ser aplicado
via retal na dose de 800 mcg (4 comprimidos).
♥
eo
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Vale a pena memorizar as doses e vias de administração dos uterotônicos, pois isso é cobrado com frequência
é

nas provas!
o
nã
a
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Có

A reposição hídrica de cristaloides e a administração de com balão intrauterino e usar o traje antichoque não pneumático
me

ácido tranexâmico têm de ser feitas concomitantemente aos
uterotônicos para todas as puérperas com HPP. O ácido tranexâmico
é administrado na dose de 1g endovenosa, a cada 6h.
Se o sangramento não parar, apesar do tratamento com
todos os uterotônicos disponíveis, deve-se fazer o tamponamento
(TAN). O balão reduz a necessidade de abordagem cirúrgica e pode
ser utilizado tanto após o parto vaginal quanto após a cesárea. O
TAN age redirecionando sangue para as regiões mais superiores do
organismo e restringe o ritmo de perda sanguínea, pois diminui o
aporte de sangue para o sítio da lesão.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 13

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MED

Quando o sangramento se mantiver, a despeito do

tratamento conservador, a adoção de intervenções cirúrgicas
faz-se necessária, como a sutura compressiva de B-Lynch e as
suturas vasculares. A histerectomia, por usa vez, deve ser a
última medida frente a uma HPP, utilizada somente se todas as
outras intervenções falharem.

Não esqueça: a administração

de ocitocina endovenosa deve ser a
primeira conduta para todos os casos

m
de HPP, juntamente com as medidas
gerais, mesmo que a causa ainda não

co
tenha sido definida. Até que se prove o contrário,
temos que pensar em atonia uterina diante de uma
HPP. Isso cai com muita frequência nas provas de
Residência Médica!
s.
♥
eo

5. 3 TRAUMA: LACERAÇÃO, HEMATOMA, INVERSÃO E ROTURA UTERINA

o
ub
ro

As lesões no canal de parto são a segunda causa de sangramento vaginal, por isso devem ser sempre afastadas diante de uma HPP
id
é

que não melhora com o tratamento inicial para atonia uterina. As condutas diferem para cada complicação e estão resumidas no esquema a
o

seguir.
nã
a
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• Sutura de lacerações
Lacerações • Revisão do colo uterino e vagina
Có
me

• Avaliar necessidade de drenagem e exploração cirúrgica

Hematoma • Maior atenção nos partos operatórios

• Manobra de Taxe
Inversão uterina • Laparotomia

• Laparotomia
Rotura uterina • Revisar segmento se houver HPP e cesárea anterior

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5. 4 INVERSÃO UTERINA

Atenção, Estrategista: para resolver as questões de inversão uterina você precisa saber o quadro clínico e o
tratamento dessa patologia!

A inversão uterina é um evento raro, porém grave, que causa

hemorragia pós-parto logo após a dequitação da placenta.

m
O quadro clínico sugestivo de inversão uterina consiste
em dor abdominal importante associada à invaginação do fundo

co
uterino para a vagina e choque neurogênico (também conhecido
como choque vasovagal). Esse choque, com sintomas de bradicardia
e hipotensão desproporcional ao sangramento, é uma pista
s.
importante para que se suspeite de inversão uterina.
O tratamento dessa complicação resume-se à administração
de uterolíticos para relaxar o útero e, em seguida, realização da
manobra de Taxe ou Johnson, para restituir o útero a sua posição
♥
eo

normal. Abaixo, a ilustração dessa manobra.

o
ub

Os uterolíticos utilizados para manter o relaxamento

ro

uterino são a terbutalina e o sulfato de magnésio. A nitroglicerina

id
é

intravenosa também pode ser utilizada, pois possui um início de

o

ação mais rápido e um tempo de ação menor. Outra opção para o

nã

relaxamento uterino é a anestesia geral, com o uso de halotano.

a

Logo após o útero voltar a sua posição, é obrigatório

dv
pi

administrar um agente uterotônico para que o útero se mantenha

Có

contraído na posição normal. Além disso, as pacientes que

desenvolverem reflexo vasovagal devem receber atropina 0,5 mg EV
e infusão de líquido em bolus, para reverter o choque neurogênico.
me

Caso a manobra de Taxe não consiga manter o útero na

posição normal, será necessário realizar correção cirúrgica, sendo
as cirurgias de Huntington e de Haultain as mais utilizadas. Por fim, a
histerectomia deve ser o último recurso, adotado para hemorragias
persistentes e refratárias às medidas anteriores.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 15

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MED

MAPA MENTAL

RELAXAMENTO UTERINO

INVERSÃO UTERINA • Anestesia geral (halotano)

• Sulfato de magnésio
• Nitroglicerina intravenenosa

REDUÇÃO MANUAL DO ÚTERO

• Hemorragia Manobra de Taxe ou Johnson

m
• Choque hipovolêmico
• Choque neurogênico (mecanismo vagal)
• Dor pélvica

co
• Invaginação uterina UTEROTÔNICO PÓS-REDUÇÃO UTERINA
s. Ocitocina/ Ergotrat/ Misoprostol

FALHA=CIRURGIA

• Técnica de Huntignton
• Método de Spinelli
• Histerectomia = último recurso
♥
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5. 5 ROTURA UTERINA
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pi
Có

Atenção, Estrategista: para resolver as questões de rotura uterina você precisa saber o quadro clínico, os sinais
de rotura uterina e o tratamento dessa patologia! Fique atento!
me

A rotura uterina é um evento raro, com mais chances de porcentagem pode aumentar com o uso de medicações para
ocorrer após o parto vaginal de mulheres com cesárea anterior. indução do parto e na presença de um maior número de cirurgias
Sua incidência gira em torno de 0,6% nesses casos, mas essa uterinas prévias.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 16

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MED

O primeiro sinal suspeito de rotura uterina é a alteração Cullen), indicativos de hemorragia intra-abdominal.
da vitalidade fetal, com presença de bradicardia fetal. Outro sinal Frente a uma suspeita de rotura uterina, a conduta é a
sugestivo de rotura uterina é a distensão do segmento uterino e estabilização hemodinâmica da paciente e a realização da cesárea
palpação do ligamento redondo retesado (sinal de Bandl-Frommel). para nascimento do concepto e correção da lesão.
O sinal de Bandl-Frommel também pode indicar iminência de
rotura uterina, embora alguns casos ocorram abruptamente, sem
identificação dos sinais e sintomas que precedem essa complicação.
Quando a rotura uterina ocorre, as contrações param
subitamente, com melhora temporária da dor. Em seguida, a
gestante apresenta sinais de choque hemorrágico, com sintomas
de mal-estar súbito, aumento da frequência cardíaca e queda da

m
pressão arterial sistólica. Então, a ausculta cardíaca fetal torna-
se ausente e não se sente mais a apresentação fetal ao toque

co
vaginal. O sangramento é intra-abdominal, muitas vezes não
visível ao exame inicial. Pode ocorrer dor escapular por irritação
do nervo frênico pelo sangramento (sinal de Lafont) e hematoma
periumbilical por sangramento que atinge o retroperitônio (sinal de
s.
MAPA MENTAL
♥
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Sinal de Bandl - Frommel

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IMINÊNCIA
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ROTURNA UTERINA DIAGNÓSTICO

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CONDUTA
Có

Estabilização hemodinâmica
me

• Bradicardia fetal ou ausculta cardíaca fetal ausente.

• Contrações param abruptamente com melhora temporária da dor.
• Choque hemorrágico: mal-estar súbito, aumento da FC e queda da PAS.
Cesárea • Desaparecimento da apresentação fetal ao toque vaginal.
• Dor escapular (sinal de Lafont) e hematoma periumbilical (sinal de Cullen)
• Sangramento pode ser intra-abdominal, não visível.
Nascimento do concepto
e correção da lesão

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5. 6 TECIDO: RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO

Suspeita-se de retenção de tecido placentário quando a
placenta não sai íntegra após a dequitação ou quando a placenta
não se desprende do útero no tempo esperado e precisa de
extração manual. A presença de restos placentários, muitas
vezes, impede a contração uterina adequada, causando atonia
e ainda mais sangramento. Essas situações estão mais presentes
quando há cesárea anterior, curetagens e placenta prévia anterior,
aumentando também o risco de acretismo placentário. O quadro
abaixo resume as condutas para os casos de retenção de tecido
placentário.

• > 30min do parto

Retenção placentária

m
• Extração manual e curagem uterina

Restos placentários • Curetagem

co
s.
• Não remover a placenta
Acretismo placentário
• Histerectomia
♥
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Diante de retenção placentária, isto é, quando a placenta tentar, antes dessa medida, a injeção de ocitocina na veia umbilical,
ro

não sai espontaneamente após 30 minutos do parto, deve-se fazer reduzindo a necessidade de extração manual.
id
é

a extração manual e, em seguida, a curetagem uterina. Pode-se

o
nã
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5. 7 TROMBINA: COAGULOPATIAS E USO DE ANTICOAGULANTE

Có

As coagulopatias, por sua vez, são diagnósticos de exclusão suspensas 24h antes do parto para evitar sangramento. Algumas
me

na HPP. A maioria das pacientes com distúrbios de coagulação
é identificada previamente ao parto, permitindo a tomada de
medidas de prevenção da hemorragia. As coagulopatias que causam
HPP mais comuns são: púrpura trombocitopênica idiopática,
púrpura trombocitopênica trombótica, doença de Von Willebrand
e hemofilia.
Medicações como aspirina e anticoagulantes devem ser
patologias obstétricas, como a pré-eclâmpsia grave, o descolamento
prematuro de placenta, o óbito fetal intrauterino, a embolia do
líquido amniótico e a sepse, podem causar coagulação intravascular
disseminada e levar a sangramento por esse motivo. Nesses casos,
o tratamento deve ser focado na causa específica e é importante
tentar evitar ao máximo realizar cirurgia nessas situações.

Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 18

 OBSTETRÍCIA Hemorragia Pós -parto Estratégia
MED

CAPÍTULO

6.0 COMPLICAÇÕES
A ocorrência de HPP pode levar a inúmeras complicações
imediatas ou futuras para a puérpera. A necessidade de transfusão
sanguínea está entre as principais complicações imediatas. Além
disso, podem ocorrer histerectomia, infecção, tromboembolismo,
falências renal, respiratória, cardíaca e hepática, além de edema
pulmonar, coagulopatia e morte. No longo prazo, pode ocorrer
síndrome de Sheehan, que corresponde ao hipopituitarismo pós-
parto, resultante da necrose da glândula pituitária em decorrência
da intensa perda de sangue e consequente choque hipovolêmico.

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MED

CAPÍTULO

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organização Panamericana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica.
2018.
2. OMS. Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto. 2014
3. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020.
4. Moron. Obstetrícia. Manole 2011.
5. UFRJ. Hemorragia Puerperal. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola.
6. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168. Reaffirmed

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2019.
7. Sheldon, W.R.; Blum, J.; Vogel, J.P. et al. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World

co
Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG 2014; 121 Suppl 1:5.
8. Kramer, M.S.; Berg, C.; Abenhaim, H. et al. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet
Gynecol 2013; 209:449.e1.
9. Rizvi, F.; Mackey, R.; Barrett, T. et al. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education.
s.
BJOG 2004; 111:495
10.Diaz, V.; Abalos, E.; Carroli, G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2018; 9:CD010980.
11.Quantitative Blood Loss in Obstetric Hemorrhage: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 794. Obstet Gynecol 2019; 134:e150.
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CAPÍTULO

9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Lembre-se de que aqui, no Estratégia MED, temos o Fórum de Dúvidas!

Se você tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria quanto com a resolução das questões, pode se comunicar comigo
sempre que achar necessário e eu estarei a postos para ajudá-lo.
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temas sobre Obstetrícia e Medicina Fetal.
Conte comigo nessa jornada!
Natália Carvalho
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