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APRESENTAÇÃO:

PROF. NATALIA
CARVALHO

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Olá, Estrategista!
Vamos estudar mais um tema que cai nas principais provas
de Residência Médica do país?
Neste resumo você vai encontrar o que temos de mais
s.
importante sobre aloimunização materna e doença hemolítica
perinatal. Os principais tópicos abordados acerca desse tema nas
provas de Residência Médica foram: profilaxia, diagnóstico e
tratamento.
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Então, fique ligado em todas as nossas dicas ao longo deste

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resumo!
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Estratégia MED @profnataliacarvalho

@estrategiamed @estrategiamed

Estratégia
t.me/estrategiamed /estrategiamed MED
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SUMÁRIO

1.0 RESUMO ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 4

2.0 DIAGNÓSTICO 8
3.0 TRATAMENTO NA GESTAÇÃO 11
4.0 PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DHPN 12
5.0 LISTA DE QUESTÕES 15
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 16

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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 16

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CAPÍTULO

1.0 RESUMO ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA

HEMOLÍTICA PERINATAL
A doença hemolítica perinatal (DHPN), também conhecida como eritroblastose fetal, caracteriza-se pela destruição das hemácias fetais
por anticorpos eritrocitários maternos produzidos pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
A figura abaixo esquematiza essa definição de DHPN:

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Figura 1. Definição de DHPN.

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Quando o feto apresenta hemácias com antígenos consequente aloimunização materna. Isso ocorre, principalmente,
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eritrocitários (sangue positivo), e a gestante não apresenta no momento do parto, mas também pode acontecer durante a
tais antígenos (sangue negativo), pode ocorrer a produção de gestação, especialmente no terceiro trimestre, época em que
anticorpos anti-eritrocitários maternos, caso haja a passagem encontramos taxa de sangramento feto-materno em 45% das
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de sangue fetal para a corrente sanguínea da gestante. A essa gestações.

produção de anticorpos anti-eritrocitários maternos pela exposição
aos antígenos eritrocitários não compatíveis chamamos de
aloimunização materna.
O sangramento feto-materno é a principal causa de passagem
de sangue não compatível para a corrente sanguínea materna, com
Ademais, algumas complicações na gestação podem
ocasionar hemorragia feto-materna, levando à produção de
anticorpos anti-eritrocitários maternos (aloimunização materna).
Essas complicações estão listadas na tabela abaixo.

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Complicações na gestação que levam à hemorragia feto-materna

Abortamento

Gestação ectópica

Mola hidatiforme

Procedimentos invasivos intrauterinos

Morte fetal

Trauma abdominal

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Descolamento prematuro de placenta

Inserção baixa de placenta

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Versão cefálica externa

Além disso, a gestante pode ter contato com sangue não
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compatível por meio de transfusão sanguínea, uso de drogas ou
realização de transplantes, situações que também podem levar à
aloimunização materna.
Na aloimunização materna, primeiramente, há a produção
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ocorre a produção de anticorpos IgG que conseguem atravessar
essa barreira, uma vez que têm baixo peso molecular e, então, se
aderem aos antígenos das hemácias fetais, desencadeando uma
destruição eritrocitária importante (hemólise fetal) que leva à
DHPN.
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de anticorpos IgM que não ultrapassam a barreira placentária, pelo Fique atento à figura abaixo, que sintetiza a fisiopatologia da
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fato de serem moléculas de alto peso molecular. Com o tempo, aloimunização materna e da DHPN!
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Figura 2. Fisiopatologia da aloimunização materna e DHPN.

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A quantidade de anticorpo IgG varia de acordo com a frequência de exposição, ou seja, quanto maior e mais frequente a exposição
materna ao sangue fetal não compatível (sangue positivo), maior a produção de anticorpos IgG maternos. Por isso, a gravidade da DHPN
intensifica-se nas gestações sucessivas, apesar de isso não ser uma regra.

Atenção, Estrategista! Apesar de não ser uma regra, geralmente não observamos doença hemolítica perinatal
na primeira gestação, visto que o sangramento materno-fetal ocorre, na maioria das vezes, no momento do parto.
Na segunda gestação, a gestante já terá anticorpos antieritrocitários IgG que irão atravessar a barreira placentária
e destruir as hemácias fetais caso o feto tenha hemácias com antígenos (sangue positivo), desencadeando a DHPN.

Na DHPN, a destruição eritrocitária, também chamada de na corrente sanguínea fetal, motivo pelo qual essa doença foi

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hemólise, ocorre, sobretudo, no baço fetal. Os produtos da hemólise inicialmente chamada de eritroblastose fetal.
são metabolizados no fígado, que fica sobrecarregado, ocasionando Com a evolução da doença, a hemólise intensa leva à

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insuficiência hepática, além de hiperbilirrubinemia, que pode ser anemia fetal grave, culminando em hipóxia e insuficiência cardíaca
encontrada, inclusive, no líquido amniótico. A hemólise desencadeia fetal, responsáveis pelo quadro de hepatoesplenomegalia, ascite,
também a ativação da eritropoiese fetal para compensar a anemia, derrame pericárdico e pleural, alteração da circulação placentária
com isso, há a liberação de grande quantidade de eritrócitos jovens e, por fim, óbito fetal.
s.
Quando há acúmulo de líquido em duas ou mais cavidades, o feto apresenta hidropisia fetal.
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A figura a seguir sintetiza o acometimento fetal na DHPN. Preste bastante atenção!

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Figura 3. Acometimento fetal na DHPN.

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A DHPN pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas
Rh, ABO e outros sistemas menores (Kell, Duffy, MNS, P). A
incompatibilidade do sistema Rh leva à aloimunização materna
principalmente pela presença do antígeno D e é a principal causa
de DHPN, sendo responsável por 95% a 98% dos casos.
A aloimunização RhD caracteriza-se pela produção de
anticorpo anti-D (anticorpos anti-eritrocitários contra o antígeno
D) em mulheres com sangue RhD negativo que tiveram contato
com o antígeno D, presente nas hemácias de fetos com sangue
RhD positivo. Se os anticorpos anti-D ultrapassarem a barreira
placentária, ocorre destruição das hemácias do feto com sangue
RhD positivo ocasionando a DHPN, conforme podemos observar no
fluxograma abaixo.

Gestantes RhD negativo Fetos RhD positivo

(Hemácias sem antígeno D) (Hemácias com antígeno D)

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Aloimunização materna

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Anticorpos anti-D

Ultrapassam a barreira placentária

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Destruição das hemácias do feto
RhD positivo
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Doença hemolítica perinatal

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Outros antígenos do sistema eritrocitário também podem levar à aloimunização materna em decorrência da formação de outros
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anticorpos que não o anticorpo anti-D, sendo responsáveis por 2%-5% dos casos de DHPN. Alguns desses anticorpos podem causar doença
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hemolítica perinatal por ultrapassarem a barreira placentária (Kell, Duffy, MNS, RhC, RhE, ABO), ao passo que outros não causam doença
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hemolítica perinatal por não ultrapassarem a barreira placentária de maneira efetiva (Lewis, P1, I).
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Antígenos que causam DHPN Antígenos que NÃO causam DHPN

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D Lewis

ABO P1
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Kell I

Duffy

MNS

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Fica a dica: decore apenas os antígenos que não causam DHPN!

CAPÍTULO

2.0 DIAGNÓSTICO

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Finalmente vamos aprender como fazer o diagnóstico da aloimunização materna e da DHPN,
um dos tópicos mais cobrados sobre esse tema! Com tudo que você aprendeu até aqui, vai ficar
bem mais fácil agora, você vai ver! Venha comigo!
s.
Para o rastreamento de aloimunização materna, a tipagem Caso o pai do bebê seja Rh positivo, a gestante Rh negativo
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sanguínea e a pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) ou coombs deve ser acompanhada com pesquisa de PAI ou coombs indireto
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indireto devem ser solicitados para todas as gestantes no início mensalmente a partir de 16 semanas até o termo. Quando não é
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do pré-natal. O exame de coombs indireto ou PAI identificam a possível investigar a tipagem sanguínea do pai do bebê, a gestante
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presença de anticorpos anti-eritrocitários no plasma da gestante deve ser acompanhada igualmente com coombs indireto mensal a
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e sua titulação é utilizada para guiar a conduta na aloimunização partir de 16 semanas.

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materna. A genotipagem RhD do pai do bebê pode ser solicitada

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Gestantes Rh positivas não têm risco de aloimunização Rh e para ajudar na conduta de gestantes Rh negativo. Caso o pai seja
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por isso não precisam de acompanhamento com coombs indireto. homozigoto, todos os filhos serão Rh positivo e, se for heterozigoto,
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Por outro lado, gestante Rh negativo tem chances de sofrer as chances de o filho ser Rh negativo ou Rh positivo são iguais, isto
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aloimunização se tiver contato com antígenos eritrocitários não é, 50% de probabilidade. Nos casos em que o pai é heterozigoto,
compatíveis, sendo assim, deve-se pesquisar a tipagem do pai do pode ser realizada pesquisa do Rh fetal por meio da análise do DNA
bebê. fetal no sangue materno no primeiro trimestre de gestação, porém
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Se o pai do bebê também for Rh negativo, não há risco de esse exame apresenta custo elevado e no Brasil é feito apenas em
DHPN, mesmo que a gestante tenha sido aloimunizada em gestação laboratórios particulares.
anterior ou por outras situações (transfusão sanguínea ou uso de O fluxograma a seguir resume o acompanhamento de
drogas), pois o feto será obrigatoriamente Rh negativo. gestantes em relação à tipagem sanguínea no pré-natal:

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PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL

TIPAGEM SANGUÍNEA +
COOMBS INDIRETO OU PAI

RH POSITIVO E RH NEGATIVO E RH NEGATIVO E

COOMBS INDIRETO NEGATIVO COOMBS INDIRETO NEGATIVO COOMBS INDIRETO POSITIVO

NÃO HÁ RISCO DE TIPAGEM SANGUÍNEA DO PAI GESTANTE COM

ALOIMUNIZAÇÃO RH BIOLÓGICO DO FETO ALOIMUNIZAÇÃO RH

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PAI RH PAI RH POSITIVO OU SEGUIMENTO EM PRÉ-NATAL
PRÉ- NATAL DE ROTINA
NEGATIVO DESCONHECIDO DE ALTO RISCO

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NÃO TEM RISCO DE RISCO DE
ALOIMUNIZAÇÃO RH ALOIMUNIZAÇÃO RH

FAZER SEGUIMENTO COM COOMBS

s.
INDIRETO MENSAL
PRÉ-NATAL
DE ROTINA
PROFILAXIA COM IMUNOGLOBIULINA ANTID

A presença de anticorpos anti-eritrocitários (PAI ou coombs indireto positivo) mostra que a gestante foi aloimunizada e o feto corre
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risco de desenvolver DHPN, portanto a gestante deve continuar o acompanhamento mensal do PAI ou coombs indireto com a titulação dos
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anticorpos quando positivo. Os títulos de anticorpos determinam se o feto tem maior risco de desenvolver a doença, mas não determinam
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sua gravidade.
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Atenção, Estrategista! Caso a gestante tenha sido aloimunizada por antígeno atípico, mas o anticorpo produzido pela gestante
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não ultrapasse a barreira placentária, ela não precisa ter a titulação dos anticorpos seriada, pois não há risco de doença hemolítica
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perinatal.
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Uma vez que a gestante foi aloimunizada (coombs indireto positivo) e os títulos de anticorpos são ≥ 1:16, há maior risco de o feto
desenvolver DHPN, dessa forma, ela deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco e realizar avaliação indireta da anemia fetal. Essa
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avaliação é feita por meio da ultrassonografia obstétrica com doppler e medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-
ACM) a cada 1 a 2 semanas.

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Figura 4. Dopplervelocimetria fetal da artéria cerebral média. A seta mostra o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM).
s.
A velocidade máxima da artéria cerebral média aumenta considera-se que o feto apresenta anemia fetal grave e deve receber
com a idade gestacional e tem correlação inversa com os níveis tratamento como veremos a seguir.
de hemoglobina e hematócrito, ou seja, quanto maior o PVS- O fluxograma a seguir resume a conduta para a gestante
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ACM, menores os níveis de hemoglobina e hematócrito e maior a com aloimunização Rh. Fique atento! Isso é muito cobrado nas
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chance de anemia. Sendo assim, quando o PVS-ACM está acima de provas de Residência Médica!
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1,5 múltiplos da mediana (MoM) ou acima de 1,5 desvios-padrão,

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GESTANTES COM ALOIMUNIZAÇÃO RH

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COOMBS INDIRETO OU PAI MENSAL

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POSITIVO < 1:16 POSITIVO ≥ 1:16

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MANTER COOMBS ULTRASSOM COM

INDIRETO / PAI MENSAL DOPPLER DO PVS-ACM

PVC-ACM ≤ 1,5MoM PVC-ACM > 1,5MoM

MANTER AVALIAÇÃO TRATAMENTO FETAL

PVS-ACM
1-2 X / SEMANA

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A espectrofotometria do líquido amniótico coletado por amniocentese é um exame que foi bastante
utilizado para avaliar indiretamente a concentração de bilirrubina no líquido amniótico e estimar a anemia fetal
em gestantes com aloimunização e coombs indireto acima de 1:16. Porém, por tratar-se de um método invasivo
e que necessita ser repetido diversas vezes para conseguir avaliar progressivamente a anemia fetal, esse exame
não é mais utilizado de rotina, dando preferência à medida do PVS-ACM pela dopplervelocimetria.

A cardiotocografia pode ser utilizada para

acompanhamento dos fetos com risco de anemia a fim
de avaliar o bem-estar fetal durante o acompanhamento

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ultrassonográfico e para monitorização fetal após
as transfusões intrauterinas. O padrão sinusoidal na

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cardiotocografia é característico de fetos com DHPN e
anemia grave ou hidropsia, apesar de metade dos fetos
com anemia fetal grave apresentarem cardiotocografia
com padrão reativo.
s.
Figura 5. Cardiotocografia com padrão sinusoidal.

CAPÍTULO

3.0 TRATAMENTO NA GESTAÇÃO

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Esse também é um tópico

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muito cobrado nas provas de

o

Residência Médica. Então, preste

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muita atenção!
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O tratamento para fetos com anemia grave (PVS-ACM >

1,5 MoM) ou hidropisia por DHPN é feito por cordocentese. Por
meio desse exame é possível coletar sangue fetal para avaliar a
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concentração de hemoglobina fetal e a necessidade de transfusão

sanguínea fetal intraútero.
Se a avaliação da hemoglobina confirmar anemia fetal,
se deve fazer a transfusão fetal intra-útero de concentrado de
hemácias tipo O Rh negativo de sangue irradiado. O ideal é fazer a
transfusão fetal intravascular, caso não seja possível, pode ser feito Figura 6. Cordocentese para coleta de sangue e transfusão sanguínea intraútero.

intraperitoneal.

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É importante saber que os valores de hemoglobina e
hematócrito variam conforme a idade gestacional, considerando
anemia fetal quando esses valores estão dois desvios padrões
abaixo do esperado para a idade gestacional. Geralmente, fetos
com hidropisia fetal apresentam déficit de hemoglobina de pelo
menos 7 g/dl abaixo da média para a idade gestacional.
A sobrevida fetal aumenta consideravelmente após
transfusão intrauterina, sendo em torno de 90% nos fetos não
hidrópicos e 75% nos fetos hidrópicos. Sendo assim, a transfusão
intrauterina é indicada entre 18 a 35 semanas. Após 35 semanas,
os riscos da transfusão superam os riscos da prematuridade e a
melhor conduta é a resolução da gestação.
O fluxograma a seguir resume o tratamento fetal na DHPN,
tópico cobrado nas provas de Residência Médica!

PVS-ACM > 1,5MoM OU HIDROPSIA FETAL

m
< 35 SEMANAS ≥ 35 SEMANAS

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CORDOCENTESE E
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
s.
CAPÍTULO

4.0 PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E

DHPN
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Atenção, Estrategista! Este é o tópico mais cobrado dentro desse tema nas provas de
id
é

Residência Médica! Então, preste muita atenção e aproveite os fluxogramas que preparei para você
o

memorizar tudo isso!

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A prevenção de aloimunização materna pelo antígeno D alto de exposição a sangramento feto-materno.

modificou a história natural da DHPN, visto que a profilaxia com A dose recomendada de imunoglobulina anti-D é de 300 mcg
imunoglobulina anti-D diminuiu para menos de 1% o risco de intramuscular. Quando se deseja utilizar dose extra ou na suspeita
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aloimunização Rh. de hemorragia feto-materna abundante, deve-se fazer o teste de

Portanto, para a prevenção da aloimunização materna
pelo antígeno D, todas as gestantes Rh negativas devem ser
acompanhadas desde o início do pré-natal com o coombs indireto,
exame que determina a presença de anticorpos anti-D no sangue
materno. Todas as gestantes Rh negativas com coombs indireto
negativo devem receber profilaxia para aloimunização materna
com imunoglobulina anti-D se forem expostas ou tiverem risco
Kleihauer, método padrão para a detecção de hemorragia feto-
materna, que permite diferenciar as hemácias fetais (HbF) das
maternas, por meio da resistência à eluição ácida que as hemácias
fetais apresentam.
Sendo assim , todas as gestantes RhD negativo com coombs
indireto negativo devem receber imunoglobulina anti-RhD nas
seguintes situações:

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Com 28 semanas de gestação;

Até 72h pós-parto, se o recém-nascido for Rh positivo;

Após complicações na gravidez que possam levar ao sangramento maternofetal.

Após o nascimento, o recém-nascido de mãe Rh negativo morte fetal, trauma abdominal, descolamento prematuro de

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deve fazer tipagem sanguínea e coombs direto. No momento em placenta, inserção baixa de placenta, versão cefálica externa e
que o recém-nascido apresenta tipagem sanguínea Rh positivo morte fetal.

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e teste de coombs direto negativo, a puérpera deve receber
imunoprofilaxia em até 72 horas.
O teste de coombs direto no recém-nascido, quando
positivo, identifica a presença de anticorpos anti-eritrocitários
s.
aderidos às hemácias fetais que contêm os antígenos, confirmando
que esse recém-nascido recebeu anticorpos anti-eritrocitários
maternos. Nesses casos, não há indicação de profilaxia materna
eo
Se a tipagem sanguínea do pai biológico do feto for RhD
negativo, a imunoglobulina anti-D não é necessária. Vale lembrar
também que, se o coombs indireto estiver positivo por causa
de um anticorpo que não o anti-D, a gestante deve receber a
imunoglobulina anti-D, conforme as indicações habituais, pois ela
não foi aloimunizada contra o antígeno D.
Por outro lado, uma vez que a gestante Rh negativo foi
♥

com imunoglobulina anti-D, pois a puérpera já foi aloimunizada aloimunizada pelo antígeno D, ou seja, apresenta coombs indireto
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e o recém-nascido deve receber acompanhamento para doença positivo às custas de anticorpo anti-D, a imunoglobulina anti-D
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hemolítica perinatal. não é mais efetiva para evitar ou reduzir a severidade da doença
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Como dito anteriormente, as complicações que podem hemolítica perinatal, por isso não deve ser administrada e a gestante
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ocasionar sangramento materno-fetal são: abortamento, gestação é encaminhada para seguimento fetal da doença hemolítica
o

ectópica, mola hidatiforme, procedimentos invasivos intraútero, perinatal.

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Atenção!
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Geralmente, os títulos de anticorpos ficam positivos por 12 semanas após administração da

imunoglobulina anti-D. Diante disso, gestantes que receberam imunoglobulina com 28 semanas de gestação
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podem manter o coombs indireto positivo em títulos baixos até o parto, sendo considerado coombs indireto
falso-positivo e a profilaxia pós-parto deve ser mantida.
Caso a gestante apresente parto ou sangramento materno-fetal com menos de 30 dias da administração
da imunoglobulina, não há necessidade de repetir a profilaxia.

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O fluxograma abaixo resume a profilaxia para aloimunização materna, tópico muito cobrado nas provas de Residência Médica!

GESTANTE RH NEGATIVO

Coombs indireto negativo Coombs indireto positivo

Outros anticorpos Anticorpo antiD

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Profilaxia com
imunoglobina
antiD

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Fazer imunoglobulina Não fazer imunoglobulina
antiD antiD
Com 28 semanas
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Até 72h do parto de
RN Rh positivo

Após complicações que

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levam a sangramento
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maternofetal
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

Resolva questões pelo computador

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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
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CAPÍTULO

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020.
2. Moron AF, Camano L, Kulan LJ. Obstetrícia. 1 ed. Manole 2011.
3. Secretaria do Estado da Saúde do Paraná: Caderno de atenção ao pré-natal de alto risco. (Faltou o ano da publicação.)
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro: Rotinas assistenciais da maternidade-escola. (Faltou o ano da publicação.)
5. Hospitais Universitários Federais, Universidade Federal do Ceará: Protocolo clínico. (Faltou o ano da publicação.)
6. Nicolaides KH, Rodeck CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.
7. Picklesimer AH, Oepkes D, Moise KJ Jr, et al. Determinants of the middle cerebral artery peak systolic velocity in the human fetus. Am J
Obstet Gynecol 2007; 197:526.e1.
8. Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG

m
2009; 116:1558.
9. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell

co
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342:9.
10.Martinez-Portilla RJ, Lopez-Felix J, Hawkins-Villareal A, et al. Performance of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity for prediction
of anemia in untransfused and transfused fetuses: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54:722.
11.Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Mari G, Norton ME, et al. Society for Maternal-Fetal
s.
Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: the fetus at risk for anemia--diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:697.
12. Moise KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112:164.
13.Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med
♥

2006; 355:156.
eo

14. Papantoniou N, Sifakis S, Antsaklis A. Therapeutic management of fetal anemia: review of standard practice and alternative treatment
o
ub

options. J Perinat Med 2013; 41:71.

ro

15. Bowman JM, Pollock JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;
51:117.
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é

16. Zipursky A, Israels LG. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can Med Assoc J 1967; 97:1245.
o

17.ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 131:e82.
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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Có

Finalmente chegamos ao fim de mais um tema de obstetrícia, você conseguiu!

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E para que você nunca mais se esqueça desse tema, preparei uma bateria de questões para fixar todo o conhecimento adquirido aqui!
Se quiser se aprofundar mais nesse tema, veja nosso livro Aloimunização materna e Doença Hemolítica Perinatal completo, lá você vai
encontrar mais detalhes e explicações sobre esse assunto!
Se tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria como com a resolução das questões, você pode se comunicar comigo
sempre que achar necessário, estarei a postos para ajudá-lo.
Pensamos em tudo para que você consiga entrar nas melhores Residências Médicas do país!
Estudando nosso material com muita dedicação e disciplina, tenho certeza de que você será aprovado e cada esforço terá valido a pena!
Conte comigo nessa jornada!
Professora Natália Carvalho

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 16

 OBSTETRICIA Aloimunização Materna e Doença Hemolítica Perinatal Estratégia
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Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 17