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P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O
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PA R TO VAG I N A L O P E R ATÓ R I O

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OBSTETRÍCIA Prof. Natália Carvalho | Parto Vaginal Operatório 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. NATÁLIA
CARVALHO

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Apesar de ser um assunto pouco abordado nas provas de
Residência Médica, o parto vaginal operatório foi um tema que
apareceu em provas importantes nos últimos 5 anos. Portanto,
conseguir resolver questões sobre o assunto será um grande
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diferencial para você, uma vez que muitos alunos acabam
estudando somente os temas mais relevantes, deixando de
lado conteúdos menos frequentes, como é o caso deste. Não

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deixaremos que você cometa esse erro!


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Assim, para que ganhe tempo, já selecionamos tudo que


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precisa saber sobre parto vaginal operatório, dando atenção


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especial aos tópicos mais cobrados que são: aplicações e tipos


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de fórcipes.
Vamos lá?
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@profnataliacarvalho @estrategiamed

Estratégia MED /estrategiamed

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Parto Vaginal Operatório Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 PARTO VAGINAL OPERATÓRIO 4


1 .1 FÓRCIPE 7

1 .2 APLICAÇÃO DO FÓRCIPE 8

1 .3 VÁCUO-EXTRATOR 12

1 .4 APLICAÇÃO DO VÁCUO-EXTRATOR 13

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2.0 LISTA DE QUESTÕES 18
3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19

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4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS s. 20


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CAPÍTULO

1.0 PARTO VAGINAL OPERATÓRIO


O parto vaginal operatório, também chamado de parto vaginal assistido ou parto instrumental, refere-se ao parto em que há a
necessidade do uso do fórcipe, do vácuo-extrator ou outro instrumento para extrair o feto da vagina e diminuir a duração do segundo período
do parto (período expulsivo). O uso desses instrumentos é aceito quando existe a necessidade de intervenção para ultimar o nascimento, em
situações que o parto vaginal operatório é mais seguro e rápido do que a cesárea.
A escolha do instrumento depende da experiência do obstetra, não havendo superioridade de um sobre o outro. De maneira geral, o
vácuo-extrator é menos traumático para a mulher, mais fácil de aplicar, não requer anestesia e pode ser usado quando há dúvida da variedade
de posição. Por outro lado, o fórcipe tem maior taxa de sucesso, possibilita partos mais rápidos, pode ser usado em fetos < 34 semanas e em
apresentação anômala.

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Figura1: Parto vaginal operatório. A: uso de fórcipe. B: uso de vácuo-extrator.


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As principais indicações de parto vaginal instrumentalizado estão listadas na tabela a seguir:


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TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES DOPARTO VAGINAL OPERATÓRIO


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Maternas Fetais

Doenças maternas cardíacas, neurológicas e pulmonares Sofrimento fetal no período expulsivo


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Variedade de posição anômala: occipitossacra ou


Exaustão materna
occipitotransversa

Alívio de período expulsivo prolongado Parada da progressão

Uso de drogas analgésicas Cabeça derradeira: fórcipe de Piper

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Por outro lado, as contraindicações gerais ao parto instrumentalizado são: óbito fetal, prematuridade extrema, doenças fetais que
aumentam a chance de sangramento e lesão óssea, cabeça não insinuada, apresentação que não a occipital e suspeita de desproporção
cefalopélvica. Além disso, o vácuo-extrator não deve ser usado antes de 34 semanas nem para rotação do polo cefálico.

Vale a pena memorizar as indicações e contraindicações do uso de fórcipe e vácuo-extrator, pois são
tópicos que já foram cobrados em questões de Obstetrícia!

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Classifica-se o parto vaginal operatório de acordo com o plano da apresentação e o grau de rotação do polo cefálico em: fórcipe ou
vácuo-extração de alívio, fórcipe ou vácuo-extração baixo, fórcipe ou vácuo-extração médio e fórcipe ou vácuo-extração alto, conforme a

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tabela e a figura a seguir:

TABELA 2: CLASSIFICAÇÃO DO FÓRCIPE OU VÁCUO-EXTRATOR


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Polo cefálico no assoalho pélvico (passou o plano + 2 de DeLee), couro cabeludo visível
Fórcipe ou
no introito vaginal, a cabeça do feto no períneo, sutura sagital no diâmetro ântero-
vácuo-extrator de alívio
posterior ou nos oblíquos e a rotação não excede 45 graus.

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Fórcipe ou Ápice da cabeça fetal no plano +2 de DeLee ou abaixo, mas sem atingir o assoalho
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vácuo-extrator baixo pélvico. Pode haver necessidade de rotação maior que 45 graus.
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Fórcipe ou
Polo cefálico não atingiu o plano +2 de DeLee, porém a apresentação já está insinuada.
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vácuo-extrator médio

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Fórcipe ou Polo cefálico ainda não se insinuou (entre os planos -1 e 0 de DeLee). Não é mais
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vácuo-extrator alto utilizado na obstetrícia.



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Fórcipe ou vácuo-extração altos: entre -1 e 0

Fórcipe ou vácuo-extração médios: entre os planos 0 e +2

Fórcipe ou vácuo-extração baixos: entre os plano +2 e o assoalho pélvico

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Fórcipe ou vácuo-extração de alívio: abaixo do
plano +2 e no assoalho pélvico

Figura 2: Classificação dos partos vaginais operatórios.


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Para a aplicação adequada do fórcipe e do vácuo-extrator, deve-se ter obrigatoriamente todas as condições de aplicabilidade presentes.
A tabela a seguir reúne todas as condições de aplicabilidade do fórcipe e do vácuo-extrator.

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TABELA 3: CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE


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Colo completamente dilatado


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Rotura das membranas fetais


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Estreito médio e inferior compatíveis com a cabeça fetal


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Concepto vivo

Cabeça insinuada (extremidade do crânio fetal na altura ou abaixo das espinhas isquiáticas - plano zero de DeLee)
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Volume cefálico normal

Identificação da variedade de posição

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Atenção para os critérios de aplicabilidade, eles são cobrados nas provas de Residência Médica!

1. 1 FÓRCIPE

Os quatro tipos de fórcipes mais utilizados na prática


obstétrica são: Simpson-Braun, Kielland, Luikart e Piper. Todos os

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fórcipes apresentam dois ramos; cada um deles é constituído por
colher, articulação e cabo, sendo que a colher apresenta curvatura

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que se adapta à cabeça fetal (curvatura cefálica) e que se ajusta à
pelve materna (curvatura pélvica). A articulação conecta um ramo
ao outro e o cabo é o local que o obstetra segura.
Figura 3: Partes do fórcipe. Fonte: arquivo pessoal.
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O fórcipe de Simpson-Braun é o mais utilizado de todos os fórcipes. Ele apresenta colher fenestrada com curvatura pélvica acentuada
e articulação fixa. É usado para as variedades oblíquas e pegas diretas (OP e OS), uma vez que não pode ser utilizado para rotação maior do
que 45 graus.
O fórcipe de Kielland apresenta colheres com curvatura pélvica menor e articulação deslizante, permitindo a correção do assinclitismo

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e seu uso para rotação, por isso pode ser utilizado em todas as variedades de posição, inclusive nas transversas. Seguindo a mesma linha, o
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fórcipe de Luikart tem as mesmas características do Kielland, mas suas colheres não são fenestradas, o que distribui melhor a pressão exercida
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por ele no polo cefálico.


O fórcipe de Piper, por sua vez, apresenta curvatura cefálica e pélvica pouco pronunciada e articulação por encaixe, sendo utilizado nas
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apresentações pélvicas quando há cabeça derradeira.


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TABELA 4: TIPOS DE FÓRCIPE E SUAS UTILIDADES


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TIPO DE FÓRCIPE UTILIDADE

Simpson-Braun Variedades oblíquas e pegas diretas (púbica e sacra).


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Todas as variedades de posição, inclusive as variedades transversas. Permite


Kielland
a rotação da cabeça fetal.

Não tem colheres fenestradas, conseguindo distribuir melhor a pressão


Luikart
exercida por ele. Mesma utilidade do Kielland.

Piper Apresentações pélvicas com cabeça derradeira.

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Os tipos de fórcipe e sua utilização são bastante cobrados nas questões de parto vaginal operatório.
Então, memorize esta tabela!

As principais funções do fórcipe são: apreensão, rotação e extração da cabeça fetal. A apreensão é feita no equador da cabeça fetal, de
modo que as colheres ficam diametralmente opostas, o que chamamos de pega ideal ou parietomalar. A marca de Baudelocque é o nome
dado à impressão deixada pela pega correta do fórcipe na cabeça fetal.

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Figura 4: Apreensão com pega ideal ou parietomalar.


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Já a rotação deve ser realizada por meio do movimento “chave em fechadura” nos fórcipes que não apresentam curvatura acentuada
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(Kielland e Luikart) ou por movimento amplo de circundação dos cabos naqueles com curvatura pélvica acentuada (Simpson-Braun).
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Por fim, a tração deve ser descontínua e ritmada, sem exceder mais de 20kg a 25kg, respeitando o ritmo das contrações e a linha
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fisiológica da progressão fetal, que é para frente e para cima, fazendo um movimento em “J”, imitando a curvatura da pelve materna. Esse
movimento é chamado de manobra de Pajot.
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1. 2 APLICAÇÃO DO FÓRCIPE
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Para a aplicação do fórcipe utilizamos o mnemônico ABCDEFGHIJ, proposto pela Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) e que é
seguido pelas instituições brasileiras:

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A Solicitar ajuda, avisar a paciente, avaliar a necessidade de anestesia

B Bexiga vazia; se necessário, utilizar sonda vesical

C Colo uterino completamente dilatado

D Determinar a variedade de posição e pensar em distócia de ombro

E Equipamento pronto para uso

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F Colocação do fórcipe e confirmação da pega

G Gentil tração − manobra de Pajot


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H Hora de elevar os cabos

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Avaliar necessidade de incisão perineal


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J
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Já é hora de retirar o fórcipe


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Para a colocação do fórcipe, é necessário, primeiramente, realizar a apresentação espacial (figura 5A), que consiste em articular os
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ramos do fórcipe e colocar na frente da vulva, na posição que ele ocupará após sua aplicação.

A colocação do fórcipe depende de como se encontra a apresentação fetal. Quando a sutura é ântero-posterior, isto é, nas variedades
de posição occipitopúbica e occipitossacra, a colocação do fórcipe inicia-se pelo ramo esquerdo, que deve ser empunhado pela mão esquerda
e introduzido do lado esquerdo da pelve e do concepto (figura 5B). Ao iniciar a aplicação, a haste deve estar verticalizada; conforme a colher
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vai entrando na pelve, a haste vai horizontalizando, até a colher ocupar a região parietomalar.
Em seguida, o ramo direito é então empunhado pela mão direita e aplicado ao lado direito da pelve materna e da cabeça fetal (figura
5C). Durante a aplicação, a mão esquerda é introduzida na pelve, para proteger os tecidos maternos e guiar a colher.
Após a aplicação dos ramos, o fórcipe deve ser facilmente articulado se estiver corretamente aplicado. Deve-se checar se a fontanela
posterior está equidistante dos dois cabos e um centímetro acima deles. Além disso, as fenestras devem estar adaptadas à cabeça fetal, não
sendo possível introduzir nelas mais do que uma polpa digital. Por fim, deve-se checar se as suturas lambdoides estão acima do plano superior
das colheres e equidistantes delas.

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Assim, consideramos que a aplicação do fórcipe está correta após checar a fontanela posterior, a fenestra e as suturas lambdoide e
sagital (figura 5D).
Depois de checar a pega, inicia-se a tração do fórcipe (manobra de Pajot), que deve ser finalizada com a elevação dos cabos para seguir
a curva J do desprendimento da cabeça fetal, de modo que os cabos permaneçam quase na vertical ao final do desprendimento da cabeça
(figura 5E). Assim que a mandíbula se torna acessível, retiram-se os ramos na ordem inversa da sua aplicação (figura 5F).
Nas apresentações oblíquas, deve-se iniciar a colocação do fórcipe pela colher que ficará na posição mais posterior da pelve materna,
e nas apresentações transversas, a primeira colher a ser colocada é a anterior.

• Fontanela posterior
Posição correta
• Fenestra
do fórcipe

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• Suturas lambdoide e sagital

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Figura 5: Aplicação do fórcipe. A: apresentação espacial. B: colocação da colher esquerda.


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C: colocação da colher direita. D: confirmação da pega.

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E: gentil tração. F: desarticulação das colheres.

Atenção, cai na prova!


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Apresentações ântero-posteriores: a primeira colher é sempre a esquerda.
Apresentações oblíquas: a primeira colher deve ser a posterior.

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Apresentações transversas: a primeira colher deve ser a anterior.


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Após o uso do fórcipe, é obrigatória a revisão do canal de parto, incluindo o colo do útero e as paredes vaginais, procurando-se
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lacerações que precisem de sutura. Deve-se avaliar o recém-nascido à procura de eventuais tocotraumatismos, e identificar a marca de

Baudelocque para avaliar se a pega foi correta.


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As complicações dos fórcipes para o concepto ocorrem pela aplicação errada das colheres, o que culmina em escoriações leves e
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paralisia facial temporária. Podem ocorrer também, raramente, esmagamento dos nervos parietais, fraturas cranianas e lesões oculares.

Sabe-se que as complicações ocorrem com maior frequência nos fórcipes mais altos e nos de rotação. Já as complicações maternas mais
comuns são as lacerações perineais e vaginais, sendo que as lesões vaginais extensas com lacerações de grau 3 e 4 são incomuns e têm mais
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chances de deixar sequelas.

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Figura 6: Complicações da utilização do fórcipe. A: paralisia facial temporária. B: escoriações faciais.

1. 3 VÁCUO-EXTRATOR
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O vácuo-extrator é utilizado nas mesmas indicações do

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fórcipe, mas tem a vantagem de não necessitar de analgesia e de


o

causar menos lesão no assoalho pélvico. Ademais, o ele é aplicado


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com mais facilidade do que o fórcipe, pois é autodirecionável.


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Esse instrumento é adequado para variedades


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occipitoanterior, occipitoposterior e occipitotransversa e é


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composto por campânula extratora, tubo de conexão, bomba de


sucção e manômetro.
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Figura 7: Vácuo-extrator. Fonte: arquivo pessoal.



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Existem diversos tipos de vácuo-extratores. A maior diferença


entre eles é que uns apresentam cúpula de metal e outros, de
plástico. Os vácuo-extratores com cúpula de metal são pouco
usados, porque requerem mais treinamento e experiência. Já os
vácuo-extratores com cúpula de plástico são os mais utilizados, pois
apresentam maior facilidade no manejo, na aplicação e causam
menos trauma para o binômio materno-fetal.

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coFigura 8: Tipos de vácuo-extrator. FonteFonte: arquivo pessoal.
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1. 4 APLICAÇÃO DO VÁCUO-EXTRATOR
Para a aplicação do vácuo-extrator, utilizamos o mesmo mnemônico do fórcipe (ABCDEFGHIJ):

eo

A Solicitar ajuda, avisar a paciente, avaliar a necessidade de anestesia


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B
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Bexiga vazia; se necessário, utilizar sonda vesical


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C Colo uterino completamente dilatado


o

D Determinar a variedade de posição e pensar em distócia de ombro


a
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E Equipamento pronto para uso


F Aplicar o vácuo extrator na sutura sagital, próximo à fontanela posterior


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G Gentil tração

H Hora de de parar a tração

I Avaliar necessidade de incisão perineal

J Já é hora de retirar o vácuo-extrator

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A aplicação do vácuo-extrator deve ser feita sobre a sutura sagital, próxima à fontanela posterior (lambda). O ideal é aplicar o vácuo-
extrator 3cm à frente da fontanela posterior, denominado “ponto de flexão”. Deve-se então calibrar o manômetro para 100mmHg entre as
contrações e 500mmHg nas contrações.

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Figura 9: Local de aplicação do vácuo-extrator.


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Depois da aplicação do vácuo-extrator (figura 10A), é preciso checar se a colocação ficou correta (figura 10B) e em seguida realizar a
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tração de forma gentil (figura 10C), em um ângulo reto, com o plano da cúpula, que ficará automaticamente no eixo correto da tração. Os
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movimentos de oscilação e rotação não devem ser aplicados, apenas tração constante na linha do canal do parto. Quando a cabeça fetal se

apoiar na sínfise para iniciar a deflexão, o cabo do vácuo deve ser levantado, mudando-se da posição horizontal para quase vertical (figura 10D).
a

A tração deve ser suspensa ao término da contração, com a redução da pressão do vácuo para 100mmHg, liberando a válvula de escape.
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Inicia-se novamente a tração após uma nova contração. O procedimento deve ser abandonado se houver três escapes consecutivos da cúpula

ou se não houver progresso em três tentativas consecutivas. A cúpula do vácuo deve ser retirada quando a raiz da mandíbula estiver acessível.
Na maioria das vezes, o vácuo-extrator não necessita de espaço adicional, então, por si só, não requer episiotomia.
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Figura 10: Aplicação do vácuo-extrator. A: colocação da cúpula. B: checagem da aplicação. C: gentil tração. D: elevação do cabo.

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As principais vantagens e desvantagens do vácuo-extrator estão listadas na tabela a seguir. De forma geral, o vácuo-extrator tem uma
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aplicação mais fácil, não necessita de analgesia e causa menos lesão no assoalho pélvico. Por outro lado, o parto demora mais do que com
fórcipe e há maior incidência de céfalo-hematoma.
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TABELA 5: VANTAGENS E DESVANTAGENS DO VÁCUO-EXTRATOR


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Desvantagens

Vantagens

Fácil aplicação Necessita mais da cooperação da paciente


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Não necessita de analgesia Parto demora mais do que com fórcipe

Menos lesão do assoalho pélvico Pode levar à perda do vácuo, se a tração não for correta

Pode ser aplicado com a gestante em posição


Aumenta a incidência de céfalo-hematoma
verticalizada

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Puérpera e recém-nascidos devem ser avaliados para verificar a ocorrência de tocotraumatismos. A presença de bossa serossanguinolenta
e céfalo-hematomas podem estar presentes no local de aplicação do vácuo-extrator, regredindo de dez minutos a uma semana.
As complicações do vácuo-extrator para o concepto devem-se à aplicação errada e à tração excessiva. As principais complicações para
o concepto são céfalo-hematoma, hematoma subaponeurótico e raramente hemorragia intracraniana. Para a mulher, as complicações são
muito raras e incluem lacerações do canal de parto.
É importante saber diferenciar bossa serossanguinolenta de céfalo-hematoma. A bossa serossanguinolenta consiste em um edema do
couro cabeludo, não gera complicações para o neonato e tem como característica não respeitar as suturas e desaparecer em horas após o
parto. Já o céfalo-hematoma ocorre por rompimento de vaso subperiosteal e deve ser acompanhado pelo pediatra, tendo como característica
o fato de não ultrapassar as suturas e demorar mais dias para desaparecer. O hematoma subgaleal ocorre quando há sangramento entre o
periósteo e a aponeurose. Nesses casos, o sangramento pode ser extenso, com alta taxa de mortalidade neonatal.

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Figura 11: Diferença entre bossa serossanguinolenta e céfalo-hematoma. A: céfalo-hematoma. B: Bossa serossanguinolenta.
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Figura 12: Lesões extracranianas associadas ao parto.

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PARTO VAGINAL OPERATÓRIO

Fórcipe Vácuo

Doenças maternas, exaustão materna, alívio do período expulsivo, sofrimento fetal no


Indicações
expulsivo, variedade de posição anômala, parada da progressão e analgesia de parto.

Prematuridade extrema, doenças fetais que aumentam a chance de sangramento e lesão


Contraindicações óssea, cabeça não insinuada, apresentação que não a occipital, suspeita de desproporção
cefalopélvica, vácuo-extrator antes de 34 semanas e rotação do polo cefálico.

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Colo uterino completamente dilatado, rotura das membranas fetais, estreito médio e inferior

co
Condições de
compatíveis com a cabeça fetal, feto vivo, cabeça insinuada, volume cefálico normal e
aplicabilidade
identificação da variedade de posição.

Escoriações leves, paralisia facial


s.
Céfalo-hematoma, hematoma
temporária, esmagamento de nervos
Complicações subaponeurótico, hemorragia
parietais, fraturas cranianas, lesões
intracraniana.
oculares, lacerações perineais.

eo
o

Fácil aplicação, não necessita de analgesia,


ub

Resolução mais rápida do parto, necessita


menos lesão no assoalho pélvico,
ro

Vantagens de pouca cooperação da paciente e pode


permite aplicação em algumas posições
ser usado em apresentações anômalas.
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verticalizadas.
o

Menos chance de ultimação do parto,


Mais laceração perineal, maior maior incidência de céfalo-hematomas,
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Desvantagens dificuldade na aplicação e necessidade de necessita de mais cooperação da paciente,


analgesia. pode levar à perda do vácuo se a tração for


incorreta.
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CAPÍTULO

3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. ZUGAIB, Marcelo (ed). Zugaib Obstetrícia. 4. ed. Barueri, Manole, 2020.
2. MORON, Antonio Fernandes; CAMANO, Luiz; JÚNIOR, Luiz Kulay. Obstetrícia. Barueri: Manole 2011.
3. AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Advanced Life Support in Obstetrics provider course syllabus. 4th ed.
4. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS' COMMITTEE ON PRACTICE BULLETINS − OBSTETRICS. Operative Vaginal
Birth: ACOG Practice Bulletin, Number 219. Obstetrics and gynecology, 2020; v. 135,4: e149-e159.
5. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE. Obstetric care consensus no.
1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2014; v. 123, p. 693.
6. GEI, A. F.; BELFORT, M. A. Forceps-assisted vaginal delivery. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; v. 26, p. 345.

m
7. EDOZIEN. L. C. Towards safe practice in instrumental vaginal delivery. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; v. 21, p. 639.
8. WALDMAN, R. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstetrics and

co
gynecology. 2019; v.133, p.185.
9. O'MAHONY, F; HOFMEYR, G. J.; MENON, V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;
CD005455.
10. MAZOUNI, C., BRETELLE F., COLLETTE E. et al. Maternal and neonatal morbidity after first vaginal delivery using Thierry's spatulas. Aust.
s.
N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005; v. 45, p. 405.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Odon device. Disponível em: www.odondevice.org. Acesso em 23 jun. 2015.
12. PATIENT SAFETY AND QUALITY COMMITTEE; SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE. SMFM Special Statement: Operative vaginal
delivery: checklists for performance and documentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; v. 222, B15.

eo

13.CAUGHEY, A. B.; SANDBERG, P. L.; ZLATNIK, M. G. et al. Forceps compared with vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity. Obstetrics
o
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and gynecology. 2005; v. 106, p. 908.


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CAPÍTULO

4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS


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achar necessário e eu estarei a postos para ajudá-lo.
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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 20


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Prof. Natália Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 21

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