Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Resumo Parto
Resumo Parto
co
s.
♥
eo
P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O
o
ub
ro
id
é
o
PA R TO VAG I N A L O P E R ATÓ R I O
nã
a
dv
pi
Có
me
OBSTETRÍCIA Prof. Natália Carvalho | Parto Vaginal Operatório 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. NATÁLIA
CARVALHO
m
co
Apesar de ser um assunto pouco abordado nas provas de
Residência Médica, o parto vaginal operatório foi um tema que
apareceu em provas importantes nos últimos 5 anos. Portanto,
conseguir resolver questões sobre o assunto será um grande
s.
diferencial para você, uma vez que muitos alunos acabam
estudando somente os temas mais relevantes, deixando de
lado conteúdos menos frequentes, como é o caso deste. Não
♥
eo
de fórcipes.
Vamos lá?
o
nã
a
dv
pi
Có
me
@profnataliacarvalho @estrategiamed
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
OBSTETRÍCIA Parto Vaginal Operatório Estratégia
MED
SUMÁRIO
1 .2 APLICAÇÃO DO FÓRCIPE 8
1 .3 VÁCUO-EXTRATOR 12
1 .4 APLICAÇÃO DO VÁCUO-EXTRATOR 13
m
2.0 LISTA DE QUESTÕES 18
3.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19
co
4.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS s. 20
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
CAPÍTULO
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
Maternas Fetais
Por outro lado, as contraindicações gerais ao parto instrumentalizado são: óbito fetal, prematuridade extrema, doenças fetais que
aumentam a chance de sangramento e lesão óssea, cabeça não insinuada, apresentação que não a occipital e suspeita de desproporção
cefalopélvica. Além disso, o vácuo-extrator não deve ser usado antes de 34 semanas nem para rotação do polo cefálico.
Vale a pena memorizar as indicações e contraindicações do uso de fórcipe e vácuo-extrator, pois são
tópicos que já foram cobrados em questões de Obstetrícia!
m
Classifica-se o parto vaginal operatório de acordo com o plano da apresentação e o grau de rotação do polo cefálico em: fórcipe ou
vácuo-extração de alívio, fórcipe ou vácuo-extração baixo, fórcipe ou vácuo-extração médio e fórcipe ou vácuo-extração alto, conforme a
co
tabela e a figura a seguir:
Fórcipe ou Ápice da cabeça fetal no plano +2 de DeLee ou abaixo, mas sem atingir o assoalho
ro
vácuo-extrator baixo pélvico. Pode haver necessidade de rotação maior que 45 graus.
id
é
Fórcipe ou
Polo cefálico não atingiu o plano +2 de DeLee, porém a apresentação já está insinuada.
o
vácuo-extrator médio
nã
a
dv
Fórcipe ou Polo cefálico ainda não se insinuou (entre os planos -1 e 0 de DeLee). Não é mais
pi
m
Fórcipe ou vácuo-extração de alívio: abaixo do
plano +2 e no assoalho pélvico
Concepto vivo
Cabeça insinuada (extremidade do crânio fetal na altura ou abaixo das espinhas isquiáticas - plano zero de DeLee)
me
Atenção para os critérios de aplicabilidade, eles são cobrados nas provas de Residência Médica!
1. 1 FÓRCIPE
m
fórcipes apresentam dois ramos; cada um deles é constituído por
colher, articulação e cabo, sendo que a colher apresenta curvatura
co
que se adapta à cabeça fetal (curvatura cefálica) e que se ajusta à
pelve materna (curvatura pélvica). A articulação conecta um ramo
ao outro e o cabo é o local que o obstetra segura.
Figura 3: Partes do fórcipe. Fonte: arquivo pessoal.
s.
O fórcipe de Simpson-Braun é o mais utilizado de todos os fórcipes. Ele apresenta colher fenestrada com curvatura pélvica acentuada
e articulação fixa. É usado para as variedades oblíquas e pegas diretas (OP e OS), uma vez que não pode ser utilizado para rotação maior do
que 45 graus.
O fórcipe de Kielland apresenta colheres com curvatura pélvica menor e articulação deslizante, permitindo a correção do assinclitismo
♥
eo
e seu uso para rotação, por isso pode ser utilizado em todas as variedades de posição, inclusive nas transversas. Seguindo a mesma linha, o
o
ub
fórcipe de Luikart tem as mesmas características do Kielland, mas suas colheres não são fenestradas, o que distribui melhor a pressão exercida
ro
Os tipos de fórcipe e sua utilização são bastante cobrados nas questões de parto vaginal operatório.
Então, memorize esta tabela!
As principais funções do fórcipe são: apreensão, rotação e extração da cabeça fetal. A apreensão é feita no equador da cabeça fetal, de
modo que as colheres ficam diametralmente opostas, o que chamamos de pega ideal ou parietomalar. A marca de Baudelocque é o nome
dado à impressão deixada pela pega correta do fórcipe na cabeça fetal.
m
co
s.
♥
eo
Já a rotação deve ser realizada por meio do movimento “chave em fechadura” nos fórcipes que não apresentam curvatura acentuada
id
(Kielland e Luikart) ou por movimento amplo de circundação dos cabos naqueles com curvatura pélvica acentuada (Simpson-Braun).
é
Por fim, a tração deve ser descontínua e ritmada, sem exceder mais de 20kg a 25kg, respeitando o ritmo das contrações e a linha
o
nã
fisiológica da progressão fetal, que é para frente e para cima, fazendo um movimento em “J”, imitando a curvatura da pelve materna. Esse
movimento é chamado de manobra de Pajot.
a
dv
pi
Có
1. 2 APLICAÇÃO DO FÓRCIPE
me
Para a aplicação do fórcipe utilizamos o mnemônico ABCDEFGHIJ, proposto pela Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) e que é
seguido pelas instituições brasileiras:
m
co
F Colocação do fórcipe e confirmação da pega
I
♥
eo
J
ro
Para a colocação do fórcipe, é necessário, primeiramente, realizar a apresentação espacial (figura 5A), que consiste em articular os
a
dv
pi
ramos do fórcipe e colocar na frente da vulva, na posição que ele ocupará após sua aplicação.
Có
A colocação do fórcipe depende de como se encontra a apresentação fetal. Quando a sutura é ântero-posterior, isto é, nas variedades
de posição occipitopúbica e occipitossacra, a colocação do fórcipe inicia-se pelo ramo esquerdo, que deve ser empunhado pela mão esquerda
e introduzido do lado esquerdo da pelve e do concepto (figura 5B). Ao iniciar a aplicação, a haste deve estar verticalizada; conforme a colher
me
vai entrando na pelve, a haste vai horizontalizando, até a colher ocupar a região parietomalar.
Em seguida, o ramo direito é então empunhado pela mão direita e aplicado ao lado direito da pelve materna e da cabeça fetal (figura
5C). Durante a aplicação, a mão esquerda é introduzida na pelve, para proteger os tecidos maternos e guiar a colher.
Após a aplicação dos ramos, o fórcipe deve ser facilmente articulado se estiver corretamente aplicado. Deve-se checar se a fontanela
posterior está equidistante dos dois cabos e um centímetro acima deles. Além disso, as fenestras devem estar adaptadas à cabeça fetal, não
sendo possível introduzir nelas mais do que uma polpa digital. Por fim, deve-se checar se as suturas lambdoides estão acima do plano superior
das colheres e equidistantes delas.
Assim, consideramos que a aplicação do fórcipe está correta após checar a fontanela posterior, a fenestra e as suturas lambdoide e
sagital (figura 5D).
Depois de checar a pega, inicia-se a tração do fórcipe (manobra de Pajot), que deve ser finalizada com a elevação dos cabos para seguir
a curva J do desprendimento da cabeça fetal, de modo que os cabos permaneçam quase na vertical ao final do desprendimento da cabeça
(figura 5E). Assim que a mandíbula se torna acessível, retiram-se os ramos na ordem inversa da sua aplicação (figura 5F).
Nas apresentações oblíquas, deve-se iniciar a colocação do fórcipe pela colher que ficará na posição mais posterior da pelve materna,
e nas apresentações transversas, a primeira colher a ser colocada é a anterior.
• Fontanela posterior
Posição correta
• Fenestra
do fórcipe
m
• Suturas lambdoide e sagital
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
m
co
E: gentil tração. F: desarticulação das colheres.
Após o uso do fórcipe, é obrigatória a revisão do canal de parto, incluindo o colo do útero e as paredes vaginais, procurando-se
o
lacerações que precisem de sutura. Deve-se avaliar o recém-nascido à procura de eventuais tocotraumatismos, e identificar a marca de
nã
As complicações dos fórcipes para o concepto ocorrem pela aplicação errada das colheres, o que culmina em escoriações leves e
dv
pi
paralisia facial temporária. Podem ocorrer também, raramente, esmagamento dos nervos parietais, fraturas cranianas e lesões oculares.
Có
Sabe-se que as complicações ocorrem com maior frequência nos fórcipes mais altos e nos de rotação. Já as complicações maternas mais
comuns são as lacerações perineais e vaginais, sendo que as lesões vaginais extensas com lacerações de grau 3 e 4 são incomuns e têm mais
me
m
Figura 6: Complicações da utilização do fórcipe. A: paralisia facial temporária. B: escoriações faciais.
1. 3 VÁCUO-EXTRATOR
co
s.
O vácuo-extrator é utilizado nas mesmas indicações do
♥
eo
sucção e manômetro.
a
dv
pi
m
coFigura 8: Tipos de vácuo-extrator. FonteFonte: arquivo pessoal.
s.
1. 4 APLICAÇÃO DO VÁCUO-EXTRATOR
Para a aplicação do vácuo-extrator, utilizamos o mesmo mnemônico do fórcipe (ABCDEFGHIJ):
♥
eo
B
ro
G Gentil tração
A aplicação do vácuo-extrator deve ser feita sobre a sutura sagital, próxima à fontanela posterior (lambda). O ideal é aplicar o vácuo-
extrator 3cm à frente da fontanela posterior, denominado “ponto de flexão”. Deve-se então calibrar o manômetro para 100mmHg entre as
contrações e 500mmHg nas contrações.
m
co
s.
♥
eo
o
Depois da aplicação do vácuo-extrator (figura 10A), é preciso checar se a colocação ficou correta (figura 10B) e em seguida realizar a
id
é
tração de forma gentil (figura 10C), em um ângulo reto, com o plano da cúpula, que ficará automaticamente no eixo correto da tração. Os
o
movimentos de oscilação e rotação não devem ser aplicados, apenas tração constante na linha do canal do parto. Quando a cabeça fetal se
nã
apoiar na sínfise para iniciar a deflexão, o cabo do vácuo deve ser levantado, mudando-se da posição horizontal para quase vertical (figura 10D).
a
A tração deve ser suspensa ao término da contração, com a redução da pressão do vácuo para 100mmHg, liberando a válvula de escape.
dv
pi
Inicia-se novamente a tração após uma nova contração. O procedimento deve ser abandonado se houver três escapes consecutivos da cúpula
Có
ou se não houver progresso em três tentativas consecutivas. A cúpula do vácuo deve ser retirada quando a raiz da mandíbula estiver acessível.
Na maioria das vezes, o vácuo-extrator não necessita de espaço adicional, então, por si só, não requer episiotomia.
me
m
co
s.
Figura 10: Aplicação do vácuo-extrator. A: colocação da cúpula. B: checagem da aplicação. C: gentil tração. D: elevação do cabo.
♥
eo
o
ub
As principais vantagens e desvantagens do vácuo-extrator estão listadas na tabela a seguir. De forma geral, o vácuo-extrator tem uma
ro
aplicação mais fácil, não necessita de analgesia e causa menos lesão no assoalho pélvico. Por outro lado, o parto demora mais do que com
fórcipe e há maior incidência de céfalo-hematoma.
id
é
o
nã
Desvantagens
Có
Vantagens
Menos lesão do assoalho pélvico Pode levar à perda do vácuo, se a tração não for correta
Puérpera e recém-nascidos devem ser avaliados para verificar a ocorrência de tocotraumatismos. A presença de bossa serossanguinolenta
e céfalo-hematomas podem estar presentes no local de aplicação do vácuo-extrator, regredindo de dez minutos a uma semana.
As complicações do vácuo-extrator para o concepto devem-se à aplicação errada e à tração excessiva. As principais complicações para
o concepto são céfalo-hematoma, hematoma subaponeurótico e raramente hemorragia intracraniana. Para a mulher, as complicações são
muito raras e incluem lacerações do canal de parto.
É importante saber diferenciar bossa serossanguinolenta de céfalo-hematoma. A bossa serossanguinolenta consiste em um edema do
couro cabeludo, não gera complicações para o neonato e tem como característica não respeitar as suturas e desaparecer em horas após o
parto. Já o céfalo-hematoma ocorre por rompimento de vaso subperiosteal e deve ser acompanhado pelo pediatra, tendo como característica
o fato de não ultrapassar as suturas e demorar mais dias para desaparecer. O hematoma subgaleal ocorre quando há sangramento entre o
periósteo e a aponeurose. Nesses casos, o sangramento pode ser extenso, com alta taxa de mortalidade neonatal.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
Figura 11: Diferença entre bossa serossanguinolenta e céfalo-hematoma. A: céfalo-hematoma. B: Bossa serossanguinolenta.
o
nã
a
dv
pi
Có
me
Fórcipe Vácuo
m
Colo uterino completamente dilatado, rotura das membranas fetais, estreito médio e inferior
co
Condições de
compatíveis com a cabeça fetal, feto vivo, cabeça insinuada, volume cefálico normal e
aplicabilidade
identificação da variedade de posição.
verticalizadas.
o
nã
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/2ZciySy
♥
eo
o
ub
ro
id
é
CAPÍTULO
m
7. EDOZIEN. L. C. Towards safe practice in instrumental vaginal delivery. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; v. 21, p. 639.
8. WALDMAN, R. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstetrics and
co
gynecology. 2019; v.133, p.185.
9. O'MAHONY, F; HOFMEYR, G. J.; MENON, V. Choice of instruments for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;
CD005455.
10. MAZOUNI, C., BRETELLE F., COLLETTE E. et al. Maternal and neonatal morbidity after first vaginal delivery using Thierry's spatulas. Aust.
s.
N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005; v. 45, p. 405.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Odon device. Disponível em: www.odondevice.org. Acesso em 23 jun. 2015.
12. PATIENT SAFETY AND QUALITY COMMITTEE; SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE. SMFM Special Statement: Operative vaginal
delivery: checklists for performance and documentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; v. 222, B15.
♥
eo
13.CAUGHEY, A. B.; SANDBERG, P. L.; ZLATNIK, M. G. et al. Forceps compared with vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity. Obstetrics
o
ub
CAPÍTULO
m
sobre obstetrícia e medicina fetal.
Conte comigo nessa jornada!
co
Natália Carvalho s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me