GM-Resumo

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OBSTETRÍCIA Prof. Natalia Carvalho | Gestação Múltipla 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. NATALIA
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CARVALHO
co Olá querido Aluno, neste resumo abordaremos os

s.
principais tópicos sobre gestações múltiplas, um tema de extrema
importância para a obstetrícia e que vem sendo cada vez mais
cobrado nas provas de Residência Médica.
Em um levantamento feito pela equipe de obstetrícia do
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Estratégia MED, encontramos questões sobre gestação múltipla

o
nas principais provas de Residência Médica do País e os principais

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tópicos abordados sobre esse tema foram: determinação de

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zigosidade e corionicidade, complicações das gestações

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múltiplas e assistência ao parto gemelar.

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Então, fique ligado em todas as nossas dicas ao longo

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deste resumo!
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@profnataliacarvalho @estrategiamed
/estrategiamed Estratégia MED
t.me/estrategiamed
Estratégia
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OBSTETRÍCIA Gestação múltipla Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 TIPOS DE GESTAÇÕES MÚLTIPLAS 4

2.0 DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE E AMNIONICIDADE 6
3.0 COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES MÚLTIPLAS 8
3.1 PREMATURIDADE 8
3.2 ÓBITO FETAL 9
m
3.3 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL. 9
3.4 SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL
co
9
3.5 SEQUÊNCIA ANEMIA-POLICITEMIA 11
3.6 GÊMEO ACÁRDICO 12

s.
3.7 GESTAÇÃO MONOAMNIÓTICA 13
3.8 GÊMEOS CONJUGADOS 14

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3.9 GESTAÇÃO TRIGEMELAR 14

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4.0 ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 15

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5.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO NA GESTAÇÃO MÚLTIPLA 15

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6.0 LISTA DE QUESTÕES 17

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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18

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8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18

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Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

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CAPÍTULO
1.0 TIPOS DE GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
Atenção, Estrategista! Saber identificar os tipos de gestações múltiplas é o tópico mais cobrado sobre
esse tema nas provas de Residência Médica! Então, preste muita atenção!
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Gestações múltiplas são aquelas que originam dois ou mais trizigóticas são formadas a partir de três óvulos fecundados por
embriões, advindos de um ou mais de um zigoto, a depender do três espermatozoides e, desse modo, contêm três placentas e três
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número de óvulos que foram fecundados. cavidades amnióticas distintas. Isso vale também para as gestações
As gestações múltiplas podem ser de dois tipos, dependendo quadrizigóticas e assim por diante.
da quantidade de óvulos que foram fecundados: monozigóticas ou Por sua vez, as gestações monozigóticas resultam da
dizigóticas. As gestações monozigóticas são aquelas em que há a fecundação de um único óvulo por um único espermatozóide
s.
fecundação de um óvulo por um espermatozóide, formando um que se divide após a formação do zigoto. Sendo assim, o material
único zigoto que se divide posteriormente em dois embriões. Já as genético dos fetos é idêntico e, por isso, seu sexo também. Nessas
gestações dizigóticas ocorrem quando dois óvulos são fecundados gestações, o tempo da divisão do zigoto determina a quantidade de
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por dois espermatozóides, formando dois zigotos que originarão placentas (corionicidade) e cavidades amnióticas (amnionicidade):
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dois embriões. • Dicoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre em

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Além disso, as gestações múltiplas são classificadas até 72h da fertilização, com formação de duas placentas
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conforme o número de placenta e cavidade amniótica. Utilizamos e duas cavidades amnióticas.

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o radical “córion” para designar o número de placentas e “âmnio” • Monocoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre
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para o número de cavidades amnióticas. Assim sendo, as gestações entre o 4º ao 8º dia após a fecundação, com formação
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gemelares poderão ser classificadas como monocoriônicas ou de uma placenta e duas cavidades amnióticas.
dicoriônicas com relação ao número de placentas e monoamnióticas
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• Monocoriônica e monoamniótica: quando a divisão

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ou diamnióticas, de acordo com o número de cavidades amnióticas. ocorre entre o 8º ao 13º dia da fecundação, com
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Visto que as gestações dizigóticas são oriundas da formação de uma placenta e uma cavidade amniótica.
fecundação de dois óvulos por dois espermatozóides, essas serão • Gêmeos conjugados: quando a divisão é tardia, entre
sempre dicoriônica e diamniótica, isto é, cada embrião tem o 14º ao 17º dia após a fecundação, com formação
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placenta e cavidade amniótica separadas e possuem material de uma placenta, uma cavidade amniótica e embriões
genético distinto. Seguindo o mesmo raciocínio, as gestações coligados.

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Na figura 1, podemos ver de forma esquematizada a formação das gestações monozigóticas e dizigóticas.
GESTAÇÃO GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA

DIZIGÓTICA
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Figura 1. Gestação dizigótica e monozigótica.

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As gestações dizigóticas são mais comuns que as monozigóticas na ordem de 70% e 30%, respectivamente. A história familiar materna,
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a idade materna avançada, a alta paridade e a afrodescendência estão associadas a uma maior ocorrência de gestação dizigótica. Além disso,
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os tratamentos de reprodução humana vêm sendo os responsáveis pela maior incidência de gestações dizigóticas nos últimos anos.
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Por outro lado, as gestações monozigóticas têm uma prevalência mais ou menos constante no mundo inteiro, independentemente de
raça, hereditariedade, idade materna e paridade.
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O organograma a seguir mostra a prevalência das gestações múltiplas conforme os tipos de gemelaridade.

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Dicoriônica
Dizigóticas
Diamniótica
70%
100%
Gestações Dicoriônica
múltiplas Diamniótica
25%
Monocoriônica
Monozigóticas
Diamniótica
30%
74%
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Monocoriônica
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Monoamniótica
s. 1%
CAPÍTULO
2.0 DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE E

AMNIONICIDADE
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Esse é um tópico muito cobrado nas provas de Residência Médica, então preste muito atenção!
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O conhecimento da corionicidade nas gestações múltiplas é essencial para o acompanhamento adequado da gravidez, uma vez que as
gestações monocoriônicas apresentam risco maior de complicações, como síndrome da transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia,
gêmeo arcádico, enovelamento de cordão e gêmeos conjugados.
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Sendo assim, o método mais efetivo para avaliar amnionicidade e corionicidade é a ultrassonografia do primeiro trimestre (entre
seis e 14 semanas). Entre seis e oito semanas, as gestações dicoriônicas apresentam dois sacos gestacionais e um septo espesso entre eles, e
as monocoriônicas exibem um saco gestacional com dois embriões. Observe com atenção a figura 2, que mostra gestações gemelares de seis
semanas com corionicidades diferentes.

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Figura 2. Ultrassonografia obstétrica gemelar de seis semanas. A: presença de dois sacos gestacionais em gestação dicoriônica. B: presença de um saco gestacional com
dois embriões em gestação monocoriônica.
A partir de nove semanas, já é possível observar o âmnio com maior precisão, podendo definir a amnionicidade pela visualização, ou
s.
não, da membrana amniótica. A corionicidade entre nove e 14 semanas é determinada pelas características da membrana amniótica:
• Monocoriônica/monoamniótica: não há membrana entre os fetos.
• Monocoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é fina, formando o sinal do T.
• Dicoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é espessa, formando o sinal do lambda. Nesse caso, é vista uma projeção
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triangular do tecido placentário entre as duas membranas coriônicas, conhecido como sinal do lambda ou Twin Peak,
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caracterizando dicorionicidade.
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As imagens ultrassonográficas abaixo mostram a presença do sinal do lambda e do sinal do T nas gestações dicoriônicas e monocoriônicas,
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respectivamente.
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A B
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Figura 3: Ultrassom obstétrico gemelar de 12 semanas. A: presença de sinal do lambda em gestação dicoriônica e diamniótica. B: presença do sinal do T em gestação
monocoriônica e diamniótica.

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Vale destacar que, após o primeiro trimestre, torna-se difícil a identificação do sinal do lambda e do T, pois as placentas ficam fundidas,
o que dificulta a determinação da corionicidade após esse período.
Fique atento às imagens ultrassonográficas ao longo deste material, pois as bancas vêm cobrando tais
imagens tanto nas provas teóricas como nas provas práticas de Residência Médica!
CAPÍTULO
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3.0 COMPLICAÇÕES NAS GESTAÇÕES MÚLTIPLAS
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Atenção, futuro Residente! As complicações que ocorrem nas gestações múltiplas são um tópico
bastante cobrado sobre esse tema, principalmente as complicações exclusivas das gestações monocoriônicas,
como veremos a seguir!
s.
As gestações múltiplas apresentam risco aumentado para dicoriônicas, como síndrome da transfusão feto-fetal, sequência
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a mãe e para o feto. De forma geral, as únicas complicações anemia-policitemia, gêmeo acárdico (sequência TRAP - perfusão
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menos frequentes nas gestações múltiplas, quando comparado às arterial reversa gemelar), enovelamento de cordão e gêmeos
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gestações únicas, são o pós-datismo e a macrossomia fetal. conjugados. As complicações presentes nas gestações gemelares
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Além disso, as gestações monocoriônicas apresentam estão listadas na tabela a seguir.

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complicações específicas que não ocorrem nas gestações

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MATERNAS FETAIS SOMENTE EM MONOCORIÔNICAS

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Hipertensão Prematuridade Síndrome da transfusão feto-fetal

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Diabetes Restrição de crescimento fetal Sequência anemia-policitemia

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Anemia Malformação fetal Sequência TRAP- gêmeo acárdico

Hemorragia pós-parto Óbito fetal Enovelamento de cordões
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Edema pulmonar Gêmeos conjugados

Tabela 1: Complicações maternas e fetais na gemelaridade.
3.1 PREMATURIDADE
A prematuridade é a principal complicação fetal das gestações múltiplas e ocorre em 30% a 50% dos casos, sendo maior nas gestações
monocoriônicas. A predição, prevenção e tratamento da prematuridade nas gestações gemelares é igual às gestações unifetais.

MED
3.2 ÓBITO FETAL
O risco de óbito fetal é maior nas gestações múltiplas em vivo não traz benefícios e ainda aumenta a prematuridade do feto
decorrência do grande número de complicações. A ocorrência de sobrevivente. Por outro lado, diante da iminência de óbito em
óbito de um dos conceptos no início da gestação normalmente um dos fetos de gestação monocoriônica, sugere-se resolução da
não repercute na evolução do outro concepto. Por outro lado, gestação se essa se encontra acima de 26 semanas.
perdas unifetais mais tardias podem trazer repercussões para o feto Em contrapartida, nas gestações dicoriônicas, como não
sobrevivente. há anastomoses vasculares entre as placentas, o risco para o feto
Nas gestações monocoriônicas, quando ocorre óbito de um sobrevivente é mínimo e a conduta pode ser expectante.
dos fetos, há risco de 15% de óbito e 26% de sequela neurológica Por fim, a ocorrência de coagulação intravascular disseminada
do outro feto, em decorrência de hipotensão aguda, anemia e materna em decorrência do óbito de um dos fetos é extremamente
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isquemia no feto vivo, pela presença de anastomoses vasculares rara, por isso não é necessário monitorizar a gestante com exame
placentárias. Essas alterações são imediatas, por isso a resolução adicional, como acreditava-se antigamente.
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da gestação após o óbito de um dos fetos para proteger o feto
3.3 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL.

s.
Pode ocorrer restrição de crescimento em ambos os fetos ou seletiva se um dos fetos apresenta, no mínimo, dois dos seguintes
em apenas um dos fetos, conhecida como restrição de crescimento fatores: peso fetal < percentil 10, discordância de peso fetal ≥ 20%,
fetal seletiva. IP da artéria umbilical do menor feto > percentil 95 ou circunferência
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Na restrição de crescimento fetal (RCF) seletiva, um feto abdominal < percentil 10.
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encontra-se com peso abaixo do esperado, podendo apresentar Nas gestações dicoriônicas, a RCF seletiva deve-se à
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alterações na Dopplervelocimetria e no líquido amniótico, insuficiência placentária, anormalidades no cordão umbilical ou

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enquanto o outro feto apresenta níveis normais de peso, líquido e causas genéticas. Nas monocoriônicas, as causas podem ser por
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Dopplervelocimetria. distribuição desigual do leito placentário, desbalanço do fluxo

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O peso estimado fetal de um dos fetos abaixo do percentil vascular placentário ou anormalidades de inserção do cordão. Vale
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3 faz esse diagnóstico de RCF seletiva tanto nas gestações lembrar que a RCF seletiva é um diagnóstico diferencial da síndrome
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monocoriônicas como nas dicoriônicas. Também se considera RCF da transfusão feto-fetal que trataremos a seguir.
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3.4 SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL

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A síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) é uma complicação disso, ocorre anemia, restrição de crescimento e oligúria do gêmeo
exclusiva das gestações monocoriônicas e diamnióticas. Essa doador, enquanto o feto receptor apresenta policitemia, sobrecarga
complicação se caracteriza pelo desbalanço de sangue entre as cardíaca e até hidropisia. A morbimortalidade desses fetos é muito
circulações dos dois fetos, causado pela presença de anastomoses grande, por isso diversos tratamentos são propostos para melhorar
vasculares arteriovenosas placentárias profundas que permitem a a sobrevida: amniodrenagem, cirurgia a laser, septostomia e
transferência de sangue de um feto (doador) para o outro (receptor). feticídio seletivo. O principal tratamento na síndrome da transfusão
O diagnóstico, geralmente entre 15 a 26 semanas de gravidez, feto-fetal é a coagulação a laser das anastomoses arteriovenosas
é feito pela discrepância no volume de líquido amniótico, com por fetoscopia.
oligoâmnio no feto doador e polidrâmnio no feto receptor. Além

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Na figura 4, podemos ver as características de cada feto na STFF:
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s.
Figura 4. Síndrome da transfusão feto-fetal.
A classificação de Quintero serve para estadiar a STFF e guiar a melhor conduta. No Estágio I pode ser feito amniodrenagem, mas, a
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partir do Estágio II, a cirurgia a laser tem melhores resultados. É importante ressaltar que os Estágios II, III e IV são considerados GRAVES e,
o
caso não seja realizada a cirurgia a laser, a morte de um dos fetos ocorre em mais de 90% dos casos, com danos neurológicos da ordem de
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50% a 100% do feto vivo.

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Tabela 2: Classificação de Quintero

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Sequência oligoâmnio/polidrâmnio.
Estágio I
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Discordância entre os líquidos amnióticos.

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Estágio II Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
me
Estágio III Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV Hidropisia em um ou ambos os fetos.
Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.

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3.5 SEQUÊNCIA ANEMIA-POLICITEMIA
A sequência anemia-policitemia (TAPS - twin anemia-polycythemia sequence) também se caracteriza pelo desbalanço de sangue entre
as circulações dos dois fetos e presença de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias, porém em menor intensidade que a STFF.
Sendo assim, não se observa as alterações encontradas na STFF, mas sim, o aumento do pico de velocidade sistólico da artéria cerebral
média (PVS-ACM) de um dos gêmeos e sua diminuição no outro feto, caracterizando anemia fetal e policitemia, respectivamente. Cabe
frisar que, na sequência anemia-policitemia, não ocorre restrição de crescimento e nem alteração do volume do líquido amniótico, como na
STFF.
Observe na figura 5 como ficam os gêmeos na sequência anemia-policitemia:
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Figura 5. Sequência anemia-policitemia.

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Entre os tratamentos propostos, existem: conduta técnicas e a gravidade da doença.

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expectante, indução do parto, transfusão intrauterina para o feto Assim como a RCF seletiva, a sequência anemia-policitemia
doador e exsanguíneo transfusão parcial para o feto receptor, bem é um diagnóstico diferencial da STFF e a diferenciação entre essas
como feticídio seletivo ou ablação a laser das anastomoses por complicações vem sendo cobrada nas provas de Residência Médica.
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meio de fetoscopia. A escolha do tratamento mais adequado deve A tabela 3 irá ajudá-lo a diferenciar essas complicações através da
sempre levar em consideração a idade gestacional, as dificuldades comparação dos achados ultrassonográficos.

MED
Achados
STFF TAPS RCFs
ultrassonográficos
Monocoriônica e
Corionicidade Monocoriônica Monocoriônica
dicoriônica
Oligoâmnio no feto
Líquido amniótico Oligoâmnio e polidrâmnio Não altera líquido
com RCFs
Discordância de peso Há discordância em

Pode ocorrer Discordância leve
(> 20%) 100% dos casos
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Grande discordância
co
Doppler da ACM
Discordância leve (doador anêmico e Discordância leve
discordante.
receptor pletórico)
s.
Pequena no doador e
Bexiga fetal Não tem alteração Não tem alteração
grande no receptor
Pode alterar nos dois Pode alterar no feto

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Ducto venoso Raramente altera

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fetos com RCF

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Hidropisia fetal Pode ocorrer Raramente ocorre Não ocorre

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Tabela 3. Comparação dos achados ultrassonográficos das complicações da gestação múltipla.

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3.6 GÊMEO ACÁRDICO

a
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O gêmeo acárdico é uma complicação exclusiva das normal (feto bomba) para o feto receptor (feto acárdico) resulta em
Có
gestações monocoriônicas, decorrente da sequência TRAP (twin uma variedade de alterações estruturais no feto acárdico, que pode
reverse arterial perfusion - perfusão arterial reversa gemelar), ter extremidades inferiores bem desenvolvidas com tórax e crânio
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representando o grau extremo de anormalidade vascular nessas ausentes ou ser apenas uma massa de tecido que não é facilmente
gestações. O gêmeo acardíaco não possui um coração funcional, reconhecida como partes fetais. O feto normal pode apresentar
recebendo sangue do gêmeo normal pela presença de anastomoses polidrâmnio e sinais de insuficiência cardíaca, responsável por 50%
arterioarteriais, que atua como bomba de perfusão para o feto a 70% dos óbitos desses casos.
acárdico. O tratamento consiste em ocluir o fluxo para o gêmeo
Observa-se um fluxo pulsátil direto indo da artéria umbilical acárdico por ligadura endoscópica, coagulação a laser do cordão
do feto normal para o feto acárdico. A perfusão desigual do feto umbilical ou embolização dos vasos umbilicais com álcool absoluto.

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A figura 6 ilustra a sequência TRAP com gêmeo acárdico.
m
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s.
Figura 6: Gêmeo acárdico.
3.7 GESTAÇÃO MONOAMNIÓTICA

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As gestações monoamnióticas correspondem a 1% das gestações monozigóticas e apresentam risco de mortalidade em 50% a 70%
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dos fetos. As principais complicações dessas gestações são o enovelamento do cordão umbilical, a presença de malformações fetais, a
prematuridade e o óbito fetal súbito.
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Figura 7. Gestação monoamniótica. A: imagem de ultrassonografia obstétrica de nove semanas mostrando dois fetos dividindo o mesmo saco gestacional. B: imagem
ultrassonográfica mostrando enovelamento de cordões em gestação monoamniótica.

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3.8 GÊMEOS CONJUGADOS
A ocorrência de gêmeos unidos, conjugados ou coligados,

dá-se pela demora da separação da massa embrionária no início da
gestação, após o décimo quarto dia da fecundação, por isso só ocorre
em gestações monozigóticas, monocoriônicas e monoamnióticas.
O local da união é variável e influencia diretamente no prognóstico
dos fetos, sendo a taxa de sobrevivência menor do que 10%.
A figura ao lado ilustra uma gestação com gêmeos coligados.
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Figura 8. Gêmeos conjugados.
3.9 GESTAÇÃO TRIGEMELAR

s.
A ocorrência de gestações trigemelares ou de maior ordem aumentou com as técnicas de reprodução humana. Essas gestações podem
ser mono ou polizigóticas, com combinações diversas de corionicidade e amnionicidade. As complicações são as mesmas das gestações
gemelares, com maior incidência de partos prematuros, chegando a 90% dos casos, com idade gestacional média de 32 a 33 semanas. A via
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de parto preferível nas gestações trigemelares é a cesárea, pelo maior risco de complicações no parto vaginal.
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Figura 9. Gestação trigemelar. A: imagem ultrassonográfica de sete semanas. B: imagem ultrassonográfica de 12 semanas.

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CAPÍTULO
4.0 ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

O acompanhamento pré-natal deve ser feito com um número maior de consultas e ultrassonografias periódicas. O acompanhamento
ultrassonográfico nas gestações dicoriônicas deve ser mensal a partir de 16 semanas. Já nas gestações monocoriônicas esse acompanhamento
deve ser quinzenal a partir de 16 semanas, pelo risco de síndrome da transfusão feto-fetal.
O rastreamento das anomalias cromossômicas nas gestações múltiplas deve ser realizado como nas gestações únicas, através da
ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre (11 a 13 semanas e seis dias) e cálculo do risco pela associação entre os resultados
ultrassonográficos (translucência nucal, osso nasal, ducto venoso), bem como a idade materna. Existem algumas diferenças no cálculo do
risco no primeiro trimestre nas gestações gemelares:
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• Gestações dizigóticas ou indeterminadas: calcular o risco individual para cada feto, usando o valor da translucência nucal (TN)
de cada um.
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• Gestações monozigóticas: calcular um risco único para os dois fetos, sendo utilizada a TN média dos fetos.
Como o risco nas gestações monozigóticas deve ser o mesmo para ambos os fetos, a alteração na TN ou ducto venoso em um dos fetos
pode ser uma manifestação precoce da síndrome da transfusão feto-fetal (STFF) se essa gestação for monocoriônica.
Lembre-se que as gestações gemelares são consideradas de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia e, por isso, as gestantes
s.
devem receber profilaxia com aspirina de baixa dose ( 100 a 150 mg/dia) entre 12 a 36 semanas e suplementação com carbonato de cálcio
( 1,5 a 2 g/dia).
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CAPÍTULO
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5.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO NA GESTAÇÃO MÚLTIPLA

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As questões sobre assistência ao parto nas gestações múltiplas nas provas de Residência Médica cobram
principalmente sobre a idade de resolução da gestação e a via de parto, como veremos a seguir!
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A idade gestacional de resolução das gestações de fetos gemelares é bem controversa. Nas gestações dicoriônicas, pode-se aguardar o
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parto no termo, sendo que alguns estudos sugerem não ultrapassar 38 semanas. Para gestações monocoriônicas diamnióticas, a resolução da
gestação deve ocorrer entre 36 a 38 semanas, quando não há complicações. Já as gestações monocoriônicas e monoamnióticas não devem
ultrapassar 33 semanas.

MED
Parto nas gestações gemelares
Dicoriônicas Monocoriônicas diamniótica Monocoriônicas monoamnióticas
No termo Entre 36 a 38 semanas Até 33 semanas
A escolha da via de parto deve levar em consideração a recomenda-se a via abdominal.

apresentação e o peso dos fetos, além da idade gestacional. O Nas gestações gemelares, a apresentação mais comum dos
parto vaginal é possível quando o primeiro gemelar é cefálico e fetos é a cefálica/cefálica. A segunda posição mais comum dos
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apresenta peso estimado ≥ 1500g. Se o primeiro gemelar não é fetos é o primeiro em apresentação cefálica e o segundo gemelar
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cefálico ou apresenta peso estimado menor que o segundo gemelar em apresentação não cefálica. A apresentação pélvica do primeiro
(com diferença ≥ 500g), ou o peso estimado dos fetos é < 1500g, gemelar é a mais difícil de ocorrer.
Via de parto gemelar

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Depende: apresentação, peso dos fetos e idade gestacional
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Cesárea Parto vaginal

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• Primeiro gemelar não cefálico

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• Primeiro gemelar cefálico

• Peso estimado 1º < 2º gemelar • Peso estimado 1º > 2º gemelar
(com diferença ≥ 500g)
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• Peso estimado dos fetos ≥ 1500g

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• Peso estimado dos fetos é < 1500g

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Se 2º gemelar em apresentação transversa

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- versão interna para apresentação pélvica

e parto pélvico do 2º gemelar
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A via de parto nas gestações monocoriônicas e há cicatriz uterina prévia, recomenda-se a via abdominal.
monoamnióticas deve ser a cesárea, pelo risco de entrelaçamento Quando se opta pelo parto vaginal e o segundo gemelar está
de cordões. Nas gestações diamnióticas é possível o parto vaginal. em apresentação transversa, deve ser feita a versão fetal interna
A escolha da via de parto deve levar em consideração a para apresentação pélvica, se ele se mantiver transverso após o
apresentação e o peso dos fetos, além da idade gestacional. O parto nascimento do primeiro gemelar e, em seguida, realizar o parto
vaginal é possível quando o primeiro gemelar é cefálico e apresenta pélvico.
peso estimado entre 1500g e 4000g. Se o primeiro gemelar não é Sabe-se que o intervalo de nascimento entre os gêmeos
cefálico ou apresenta peso estimado menor que o segundo gemelar não altera o prognóstico do segundo gemelar, por isso não há um
(com diferença ≥ 500g) ou o peso estimado dos fetos é < 1500g ou tempo estabelecido entre o nascimento dos fetos.

MED
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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Conte comigo nessa jornada!
Natália Carvalho
s.
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020.
♥
eo
2. Moron. Obstetrícia. Manole 2011.

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3. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics and the American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound
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in Pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128:e241.

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4. Morin L, Lim K, DIAGNOSTIC IMAGING COMMITTEE, et al. Ultrasound in twin pregnancies. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:643.
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5. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;
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47:247.
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6. Leduc L, Takser L, Rinfret D. Persistance of adverse obstetric and neonatal outcomes in monochorionic twins after exclusion of disorders
unique to monochorionic placentation. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1670.
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7. Blumenfeld YJ, Momirova V, Rouse DJ, et al. Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations. J Ultrasound Med 2014;
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33:2187.
8. Wood SL, St Onge R, Connors G, Elliot PD. Evaluation of the twin peak or lambda sign in determining chorionicity in multiple pregnancy.
Obstet Gynecol 1996; 88:6.
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9. Santana DS, Cecatti JG, Surita FG, et al. Twin Pregnancy and Severe Maternal Outcomes: The World Health Organization Multicountry
Survey on Maternal and Newborn Health. Obstet Gynecol 2016; 127:631.
10. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics, Society for Maternal–Fetal Medicine. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin,
Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol 2016; 128:e131. Reaffirmed 2019.
11. Hinch E, Henry A, Wilson I, Welsh AW. Outcomes of stage I TTTS or liquor discordant twins: a single-centre review. Prenat Diagn 2016;
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12. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, et al. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin
anemia-polycythemia sequence. Placenta 2013; 34:456.
13. Russell Z, Quintero RA, Kontopoulos EV. Intrauterine growth restriction in monochorionic twins. Semin Fetal Neonatal Med 2007; 12:439.

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co Olá querido Aluno, neste resumo abordaremos os

Estratégia MED, encontramos questões sobre gestação múltipla

nas principais provas de Residência Médica do País e os principais

tópicos abordados sobre esse tema foram: determinação de

zigosidade e corionicidade, complicações das gestações

múltiplas e assistência ao parto gemelar.

Então, fique ligado em todas as nossas dicas ao longo

/estrategiamed Estratégia MED

1.0 TIPOS DE GESTAÇÕES MÚLTIPLAS 4

3.2 ÓBITO FETAL 9

3.4 SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL

3.5 SEQUÊNCIA ANEMIA-POLICITEMIA 11

3.6 GÊMEO ACÁRDICO 12

3.8 GÊMEOS CONJUGADOS 14

3.9 GESTAÇÃO TRIGEMELAR 14

4.0 ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL 15

5.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO NA GESTAÇÃO MÚLTIPLA 15

6.0 LISTA DE QUESTÕES 17

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 18

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

1.0 TIPOS DE GESTAÇÕES MÚLTIPLAS

dois embriões. • Dicoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre em

conforme o número de placenta e cavidade amniótica. Utilizamos e duas cavidades amnióticas.

• Monocoriônica e monoamniótica: quando a divisão

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 4

GESTAÇÃO GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA

Figura 1. Gestação dizigótica e monozigótica.

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 5

2.0 DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE E

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 6

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 7

Além disso, as gestações monocoriônicas apresentam estão listadas na tabela a seguir.

complicações específicas que não ocorrem nas gestações

MATERNAS FETAIS SOMENTE EM MONOCORIÔNICAS

Hipertensão Prematuridade Síndrome da transfusão feto-fetal

Diabetes Restrição de crescimento fetal Sequência anemia-policitemia

Anemia Malformação fetal Sequência TRAP- gêmeo acárdico

Edema pulmonar Gêmeos conjugados

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 8

3.2 ÓBITO FETAL

3.3 RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL.

alterações na Dopplervelocimetria e no líquido amniótico, insuficiência placentária, anormalidades no cordão umbilical ou

Dopplervelocimetria. distribuição desigual do leito placentário, desbalanço do fluxo

3.4 SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 9

Na figura 4, podemos ver as características de cada feto na STFF:

50% a 100% do feto vivo.

Tabela 2: Classificação de Quintero

Discordância entre os líquidos amnióticos.

Estágio IV Hidropisia em um ou ambos os fetos.

Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 10

3.5 SEQUÊNCIA ANEMIA-POLICITEMIA

Figura 5. Sequência anemia-policitemia.

Entre os tratamentos propostos, existem: conduta técnicas e a gravidade da doença.

Prof. Natalia Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 11

Discordância de peso Há discordância em

Pode alterar nos dois Pode alterar no feto

Ducto venoso Raramente altera

fetos com RCF

Hidropisia fetal Pode ocorrer Raramente ocorre Não ocorre