DOI: 10.1590/1413-812320202510.
15562018 4045
José Antonio Diniz de Oliveira (https://orcid.org/0000-0002-6214-4195) 1
José Mendes Ribeiro (https://orcid.org/0000-0003-0182-395X) 2
Isabel Cristina Martins Emmerick (https://orcid.org/0000-0002-0383-2465) 3
Vera Lucia Luiza (https://orcid.org/0000-0001-6245-7522) 3
1
Programa de Pós-
Graduação em Saúde
Pública, Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca
(ENSP), Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz). R. Leopoldo
Bulhões 1480, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro
RJ Brasil.
diniz@fiosaude.org.br
2
Departamento de Ciências
Sociais, ENSP, Fiocruz. Rio
de Janeiro RJ Brasil.
3
Departamento de Política
de Medicamentos e
Assistência Farmacêutica,
ENSP, Fiocruz. Rio de
Janeiro RJ Brasil.
Longevidade e custo da assistência:
o desafio de um plano de saúde de autogestão
Longevity and cost of care:
the challenge of a self-managed health plan
Abstract This paper aims to analyze the rela-
tionship between the cost of health care and the
aging of the population assisted by a self-man-
aged plan, reflecting on the ways to address the
challenge arising from this conjunction of popu-
lation demographic changes. This is a descriptive
study of the 1997-2016 period based on secondary
data from the management operator of the health
plan under study and from another administra-
tive database of a self-managing provider with
broad nationwide coverage. Older adults (over
60 years) increased 55% during the study period.
On the other hand, the so-called “very old” (over
80 years) grew 332.8%. The population above 60
years corresponds to 25.7% of the total, and ac-
counts for 68.8% of expenses. Most of the popu-
lation covered (84,6%) is located in the State of
Rio de Janeiro, which has the highest per capita
health care cost in Brazil. We found a relationship
between aging of the beneficiary population and
increased expenditure. It is imperative to invest in
health promotion and disease prevention initia-
tives as a way of improving the quality of life and
financial sustainability of the plan, and define a
subsystem that delimits and regulates access to the
network and is accepted by the beneficiaries.
Key words Prepaid health plans, Health expen-
diture, Demographic aging
temas livres free themes
Resumo O objetivo deste artigo é analisar a rela-
ção entre o custo da assistência e o envelhecimento
da população assistida por um plano de autoges-
tão, refletindo sobre possibilidades de enfrenta-
mento do desafio advindo dessa conjunção de fa-
tores. Trata-se de um estudo descritivo do período
1997 a 2016, efetivado a partir de dados secundá-
rios provenientes da operadora do plano de saúde
em estudo, e outro banco administrativo de opera-
dora de autogestão de grande abrangência nacio-
nal. Os idosos (mais de 60 anos) aumentaram no
período do estudo 55,5%. Já os chamados “muito
idosos” (acima de 80 anos) cresceram em quanti-
dade 332,8%. A população acima de 60 anos cor-
responde a 25,7% do total sendo responsável por
68,8% das despesas. A grande maioria da popu-
lação atendida (84,6%) está localizada no Estado
no Rio de Janeiro, o qual tem o mais alto custo per
capita em saúde no País. Foi encontrada relação
entre o envelhecimento da população beneficiária
e o aumento das despesas. É imperioso investir em
iniciativas de promoção da saúde e prevenção de
doenças como forma de melhora da qualidade de
vida e viabilidade financeira do plano, além de
definir um sub-sistema que delimite e discipline o
acesso à rede e seja aceito pelos beneficiários.
Palavras-chave Plano de saúde, Gastos em saú-
de, Envelhecimento populacional
 4046
Oliveira JAD et al.
Introdução
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), sis-
tema público de abrangência universal, é a única
alternativa de assistência a mais de 75% da popu-
lação1,2. Apesar do epíteto “Único”, coexiste com
ele o Setor de Saúde Suplementar, de caráter pri-
vado, que dá assistência a uma parte da popula-
ção que pode adquirir planos ou que por força de
vínculo profissional tem acesso a esse subsistema
de assistência à saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), responsável pela normatização e fiscali-
zação do referido setor, classifica as operadoras,
no que concerne a seu estatuto jurídico, em: Au-
togestão; Cooperativa médica; Filantropia; Me-
dicina de grupo; e Seguradora especializada em
saúde3.
As operadoras de Autogestão apresentam
algumas características que as diferenciam das
operadoras dos demais segmentos. O controle
social, com a possibilidade de os beneficiários
participarem da gestão, é uma delas. Outro di-
ferencial importante é que são associações sem
fins econômicos. Por não almejarem lucro, não
pagarem comissões a corretores e nem despende-
rem recursos em marketing de venda e estrutura
comercial, as autogestões acabam se notabilizan-
do também por oferecer a melhor relação custo/
cobertura3.
Destaque-se que essa definição revela um
modelo de organização de assistência privada
muito própria e característica do Brasil, o que di-
ficulta a comparação internacional.
Por força de resoluções da agência fiscaliza-
dora, as operadoras de autogestão são limitadas
na possibilidade de atuação e de ampliação do
número de vidas. Suas populações são restritas
ao ramo de atividade da patrocinadora funda-
dora ou à categoria profissional de seus benefi-
ciários. As características da força de trabalho e a
natureza das atividades da patrocinadora podem
influenciar o perfil sociodemográfico da popula-
ção assistida, com implicações no padrão de ado-
ecimento e de uso dos serviços de saúde4.
Esse cerceamento da possibilidade de atu-
ação, aliado à impossibilidade de se associarem
entre si, acaba resultando em um grande número
de Autogestões de pequeno porte, oferecendo as-
sistência a pequenas populações. Levantamento
disponibilizado pela ANS com dados de 20095 si-
naliza que 80,2% das Autogestões ativas na época
eram consideradas de pequeno porte (menos de
20.000 vidas cobertas). Isso aumenta de forma
bastante significativa a chance de um único trata-
mento médico desequilibrar as contas e até mes-
mo inviabilizar o financiamento da assistência de
toda uma coletividade, porque na área da saúde
o risco de ocorrer um evento é inversamente pro-
porcional ao número de vidas.
Além do pequeno porte, as autogestões apre-
sentam populações mais envelhecidas do que a
média do setor suplementar, pois via de regra
continuam a oferecer assistência aos seus bene-
ficiários quando eles se aposentam, característica
observada especialmente nas autogestões ligadas
ao setor público, inclusive nas empresas de eco-
nomia mista6.
A principal consequência da combinação
de uma população que não cresce, que se reno-
va lentamente (poucos ingressos nas primeiras
faixas etárias) e que preserva (não expulsa) seus
aposentados é o aumento da idade média, o en-
velhecimento da população. Com o envelheci-
mento, o que prevalece são as doenças crônico-
degenerativas, a demandar – por períodos mais
longos da vida – tratamentos (principalmente
internações hospitalares) e tecnologias cada vez
mais onerosos, uma combinação que pressiona
de forma significativa os custos assistenciais7,8.
Assim, o objetivo deste artigo é analisar a re-
lação entre o custo da assistência e o envelheci-
mento da população assistida por um plano de
autogestão no Brasil, visando suscitar reflexões
sobre como enfrentar o desafio advindo dessa
conjunção de fatores.
Métodos
Trata-se de um estudo descritivo a partir de dados
secundários provenientes de uma operadora que
atua na modalidade de Autogestão e que atende
profissionais de uma instituição pública de pes-
quisa em saúde, seus dependentes e agregados.
Foi utilizada também a base de dados de custo
assistencial de uma outra operadora da modali-
dade de autogestão, a maior do país, e que atua
em todas as unidades da federação. Considera-se
que esta operadora, pelo expressivo número de
vidas, 705.775 beneficiários à época do estudo,
confere informações consistentes para mensura-
ção do custo assistencial no país. Assim, foram
utilizados dados do custo per capita por Unidade
da Federação da referida operadora. Foi estudado
período de 20 anos, de 1997 a 2016 (posição em
31/12 de cada ano), em que a população do pla-
no de interesse esteve relativa e numericamente
estável.
A caracterização da população de beneficiá-
rios é apresentada segundo três grupos: titulares,
dependentes e agregados, além da distribuição
 4047

Ciência & Saúde Coletiva, 25(10):4045-4054, 2020

por gênero e faixa etária, apresentando-se a dis- Tabela 1. Caracterização da população de beneficiários da
tribuição percentual em anos selecionados. Tendo operadora de Autogestão em estudo. 1997 a 2016.
em vista o foco nos efeitos do envelhecimento das Variáveis 1997 2002 2007 2012 2016
despesas, os idosos foram estratificados em idosos Titulares
jovens (60-70), medianamente idosos (70-80) e Total 4.333 4.450 4.811 4.827 5.461
muito idosos (80 anos e mais)9. Mulheres (%) 52,8 54,5 57,4 58,4 59,8
A fim de demonstrar o impacto percentual so- Idade (%)
bre o custo da assistência provocado pelo envelhe- 0-18 0,2 0,1 0,0 0,0 0,2
cimento foi apurado o custo per capita da popula- 19-59 86,1 82,2 77,8 71,7 67,6
ção em estudo segundo a faixa etária, usando 2016 60-69 9,7 10,5 12,7 16,7 19,2
como ano base. Os valores apurados foram mul- 70-79 3,5 6,2 7,1 8,0 8,7
tiplicados pela composição etária dos anos 2012, 80-120 0,5 1,0 2,3 3,6 4,4
2007 e 1997 (5, 10 e 20 anos anteriores ao ano Estado RJ (%) 88,3 87,7 87,9 88,1 86,2
base), Foram assumidas como constantes as de- Dependentes
mais variáveis, para evidenciar apenas o efeito do
Total 6.495 6.698 6.017 5.669 5.373
envelhecimento sobre o custo, resultante da mu-
Mulheres (%) 54,0 53,1 52,6 52,1 51,5
dança ocorrida nas referidas composições etárias
Idade (%)
dos anos observados. Para o cálculo da variação
0-18 55,8 49,2 42,7 39,4 39,7
percentual, foi considerado o perfil etário do ano
19-59 40,1 45,5 49,4 49,6 46,7
comparado, calculado com base no custo de 2016,
60-69 3,0 3,5 5,3 7,3 8,9
aplicou-se a fórmula [(((custo do ano estimado) –
70-79 1,1 1,6 2,1 2,8 3,5
(custo total do ano de base – 2016))/Custo do ano
estimado) x100]. 80-120 0,1 0,2 0,5 0,9 1,2
Finalmente, foi calculado, segundo estado da Estado RJ (%) 88,8 87,9 87,9 88,1 84,1
federação, o custo médio per capita da despesa as- Agregados
sistencial total da operadora de referência. Total 3.560 3.808 3.643 3.484 4.677
Com base na Resolução 510/2016 do Conselho Mulheres (%) 65,6 62,2 62,1 62,0 59,6
Nacional de Saúde, tendo em vista o uso de dados Idade (%)
administrativos sem identificação individual e de 0-18 10,1
21,1 16,1 11,8 13,0
bases de acesso aberto, o estudo não foi submeti- 19-59 42,2
38,0 44,1 49,7 55,0
do à apreciação ética por ter-se entendido estarem 60-69 24,4
14,9 10,0 7,1 6,6
preservados todos os critérios de proteção dos in- 70-79 17,1
18,7 19,7 16,4 10,7
divíduos. 80-120 6,27,3 10,2 15,0 14,7
Estado RJ (%) 89,0
88,4 88,6 88,5 83,5
Geral
Resultados Total 14.388 14.956 14.471 13.980 15.511
Mulheres (%) 56,5 55,9 56,6 56,7 56,8
O aumento de 7,8% no total de vidas cobertas no Idade (%)
período de 1997-2016 foi heterogeneamente dis- 0 - 18 27,7 27,4 21,8 18,8 17,7
tribuído entre as categorias de beneficiários. En- 19 - 59 54,5 54,5 57,5 57,4 56,5
quanto se observa crescimento de 26,0% e 31,4% 60 - 69 10,3 8,5 8,9 10,6 11,8
entre titulares e agregados, respectivamente, houve 70 - 79 5,8 7,3 8,2 8,0 7,5
redução de 17,3% entre os dependentes. Há gran- 80 - 120 1,7 2,2 3,6 5,3 6,4
de concentração da população do estudo no Es- Estado RJ (%) 88,7 88,0 88,1 88,2 84,6
tado do Rio de Janeiro (84,6%) sendo 78,4% no
Fonte: Base de dados da autogestão em estudo, 2017.
Grande Rio, sede da operadora de autogestão. As
mulheres são a maioria em todas as categorias, mas
sobretudo entre titulares e agregados. Ao longo do
período estudado houve envelhecimento tanto dos
titulares quanto dos agregados (Tabela 1). geral de 0 a 18 anos. Os idosos (acima de 60 anos)
Enquanto se observa entre os titulares uma variaram positivamente 55,5% e os beneficiários
elevação da proporção de idosos jovens em detri- da faixa classificada como mais idosos (maior do
mento dos muito idosos, há um aumento mais ex- que 80 anos) variaram 332,8% (Tabela 1). A Figura
pressivo na proporção dos medianamente idosos e 1 permite visualizar a evolução da participação da
muito idosos entre os agregados. Em 20 anos, hou- parcela mais idosa (17,8% em 1997 para 26,1% em
ve uma variação negativa de 30,9% na população 2016) e a redução (27,7% para 17,4%) da faixa
 4048
Oliveira JAD et al.

mais jovem (0 a 18). No final de 2016, a média Discussão

de idade dos assistidos pela operadora estudada
era de 43 anos.
O custo anual por faixa etária dos beneficiá-
rios em 2016 é apresentado na Tabela 2. É possível
verificar que os idosos (com 60 anos e mais) cor-
respondem a 25,7% dos beneficiários, sendo res-
ponsáveis por 68,8% dos custos totais. As crianças
e jovens até 18 anos, todos dependentes ou agre-
gados, respondem por apenas 4,6% dos custos.
Assumidas como constantes as demais condi-
ções estruturais e conjunturais da oferta de servi-
ços privados de assistência à saúde (característi-
cas dos planos, rede de prestadores, nível do uso
de tecnologias) e considerando apenas a mudan-
ça do perfil etário (envelhecimento da população
assistida) nos cinco, dez e vinte anos anteriores,
os custos da assistência seriam, respectivamente,
15,8%; 28,4%; e 53,4 % menores em relação a
2016 (Tabela 3).
Dada a concentração da população assistida
no estado do Rio de Janeiro, analisou-se a dis-
tribuição de custos do maior plano nacional de
autogestão segundo a unidade federativa. Cons-
tatou-se que o Rio de Janeiro apresenta o maior
custo per capita do país, 80,4% acima da média
nacional (Tabela 4).
Doenças crônicas e envelhecimento populacio-
nal são questões que se relacionam e que por
isso ocupam de forma cada vez mais constante
a pauta prioritária da Organização Mundial da
Saúde10. Tais temas passam a ser estudados inten-
samente por seus reflexos sobre o desenho dos
sistemas de saúde, a economia dos países e o bem
-estar das pessoas.
No prefácio da publicação Informe Mundial
sobre o Envelhecimento e a Saúde, a Dra. Margaret
Chan, diretora geral da OMS à época asseverava
que alguns fatores, como mudanças no clima e
o surgimento de nova enfermidades, são impre-
visíveis enquanto tendências que impactem na
saúde, mas que uma tendência é certa: a acelera-
ção do envelhecimento da população, que vai in-
fluenciar de forma importante a saúde das pesso-
as e os sistemas de saúde. O documento conclui
que o enfoque recomendado na construção de
um mundo favorável para as pessoas idosas pede
a transformação dos sistemas de saúde – ainda
predominantemente definidos para prestar aten-
dimento curativo e oferecer cuidado intensivo –
de forma a focarem num modelo que dê respos-
tas às necessidades da população envelhecida10.

100%

90% 18% 18% 18% 18% 18% 18% 19% 19% 20% 20% 21% 20% 22% 23% 24% 24% 24% 25% 25% 26%

80%

70%

60%

54% 54% 54% 54% 54% 55% 55% 55% 56%

50% 57% 58% 58% 58% 58% 57% 57% 58% 58% 57% 57%
40%

30%

20%

28% 28% 28% 28% 28% 27% 26% 25%

10% 24% 23% 22% 21% 20% 20% 19% 19% 18% 18% 18% 17%

00%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0-18 19-59 60+

Figura 1. Distribuição dos beneficiários por faixa etária. Operadora de autogestão em estudo. 1997-2016.

Fonte: Base de dados da autogestão do estudo, 2017.

 4049

Ciência & Saúde Coletiva, 25(10):4045-4054, 2020

Tabela 2. Distribuição total, percentual e percentual acumulado da população de beneficiários e do custo
assistencial, segundo faixa etária. Operadora de autogestão em estudo. 2016.
População % Acumulado Custo 2016 % Custo
Faixa Etária % População % Custo
2016 da população (milhões Reais) acumulado
80+ 989 6,4 6,4 42,59 34,7 34,7
70-79 1.159 7,5 13,8 20,52 16,7 51,5
60-69 1.835 11,8 25,7 21,21 17,3 68,8
19-59 8.775 56,6 82,3 32,63 26,6 95,4
0-18 2.753 17,7 100,0 5,65 4,6 100,0
Total 15.511 100,0 - 122,60 100,0 -
Fonte: Base de dados da autogestão em estudo, 2017.

Tabela 3. Custo mensal por faixa etária da população de beneficiários da autogestão do estudo com base no exercício
de 2016, aplicada à composição etária em 2012, 2007 e 1997, respectivamente correspondendo aos últimos 5, 10 e 20
anos. Operadora de autogestão em estudo.
2016 2012 2007 1997
Custo Custo Custo
Faixa Custo
estimado para estimado para estimado para
Etária População (milhões População População População
2016 (milhões 2016 (milhões 2016 (milhões
de reais)
de reais) de reais) de reais)
0-18 2.753 5,65 2.593 5,32 3.156 6,47 3.989 8,18
19-59 8.775 32,63 7.989 29,70 8.322 30,95 7.835 29,13
60-69 1.835 21,21 1.537 17,76 1.292 14,93 1.481 17,12
70-79 1.159 20,52 1.066 18,87 1.187 21,02 834 14,77
80+ 989 42,59 795 34,24 514 22,14 249 10,72
Total 15.511 122,60 13.980 105,90 14.471 95,51 14.388 79,93
Variação* -15,8% -28,4% -53,4%
*Variação percentual considerado perfil etário do ano comparado, calculado com base no custo de 2016 (ano base).
Fonte: Base de dados da autogestão em estudo, 2017.

No final de 2017, a média de idade dos assis-
tidos pela operadora estudada era de 43,2 anos,
enquanto que para todo o setor de saúde suple-
mentar brasileiro era de 35,111. A população idosa
(acima de 60 anos) representava 26,1% da popu-
lação total do estudo em dezembro de 2016, mais
do que o dobro da média do setor suplementar
(12,9%)11. Analisado por outro indicador, o ín-
dice de envelhecimento (relação percentual entre
os idosos – maiores do que 60 anos – e indivíduos
até 14 anos) é de 66,1% no setor de saúde suple-
mentar e de 198,6% na autogestão em estudo11.
Como os titulares, em sua maioria, são for-
ça de trabalho em atividade (trata-se de empre-
sa pública em que o ingresso se dá por concurso
e em que a idade limite laboral é de 75 anos), a
elevação de idosos jovens pode ser relacionada
ao reduzido número de concursos havidos no
período do estudo (9 concursos de 1998 a 2016,
segundo a diretoria de recursos humanos da Ins-
tituição a que estão ligados os beneficiários).
Diversos aspectos influenciam os custos em
saúde, e variam em função da categoria de renda
dos países, de estratos mais ou menos pobres das
populações, de estilo de vida, comportamento de
uso em saúde e acesso aos recursos assistenciais.
No entanto, mesmo que tenha menos influência
sobre os custos da assistência do que outros fa-
tores12, o processo de envelhecimento, em que as
pessoas passam a conviver por longo tempo com
as doenças crônicas, tem grande relevância para
o financiamento do cuidado em saúde, tanto o
público13 quanto o privado6.
A OMS afirma que o envelhecimento por si só
não tem grande influência no aumento do custo
em saúde, inclusive porque as camadas mais po-
bres da população têm dificuldade de acesso aos
tratamentos de saúde, especialmente nos países
de baixa renda10. Alguns estudos concluem que
a influência do envelhecimento se deve mais à
tecnologia aplicada aos idosos em internações
hospitalares, que se mostra determinante para
 4050
Oliveira JAD et al.

Tabela 4. Despesa assistencial total, população de vidas assistidas e custo médio per capita, Plano de Autogestão
de abrangência nacional, 2016.
Custo Assistencial Total Custo médio per
Unidade da Federação População Dez/2016
(Reais) capita Mês
Rio de Janeiro 503.593.176,20 74.723 561,62
Distrito Federal 480.247.796,85 74.079 540,24
Maranhão 179.465.330,78 27.712 539,67
São Paulo 714.586.547,15 116.761 510,01
Pernambuco 179.810.677,44 32.584 459,86
Bahia 368.379.489,68 69.171 443,80
Rio Grande do Sul 210.209.865,83 39.903 439,00
Ceará 90.772.048,88 19.532 387,28
Sergipe 63.636.066,31 13.963 379,79
Rio Grande do Norte 51.398.197,60 12.130 353,11
Alagoas 40.868.318,56 10.287 331,07
Espírito Santo 43.777.471,11 11.210 325,43
Minas Gerais 232.374.309,69 63.369 305,58
Amazonas 13.701.182,28 3.958 288,47
Paraíba 41.088.251,58 11.957 286,36
Piauí 25.063.965,98 7.728 270,27
Mato Grosso do Sul 27.750.778,08 8.619 268,31
Goiás 54.755.841,44 17.748 257,10
Santa Catarina 65.258.384,90 21.348 254,74
Tocantins 9.038.829,36 3.042 247,61
Paraná 110.893.842,06 38.779 238,30
Mato Grosso 22.162.297,49 8.579 215,28
Pará 28.680.018,51 11.364 210,31
Rondônia 6.010.055,15 3.029 165,35
Amapá 2.716.556,71 1.402 161,47
Acre 2.673.602,80 1.809 123,16
Roraima 1.134.289,18 989 95,58
Brasil 2.636.292.883,93 705.775 311,28
Fonte: Base de dados da maior operadora de autogestão do País, 2016.

o custo elevado do tratamento das populações
mais idosas12.
De maneira geral, sobretudo nos países de
média renda e mesmo em alguns de alta renda,
os sistemas de saúde são desenhados para aten-
der episódios agudos, com os hospitais buscan-
do acumular o máximo de tecnologia para dar
resposta a esses atendimentos, que demandam
expressivos desembolsos financeiros14. Ainda que
os pacientes idosos signifiquem parcela menor da
população total, são os principais ocupantes dos
leitos de UTI, sendo destinatários do uso de alta
tecnologia no período que lhes antecede a morte,
evidenciando a influência do sistema médico so-
bre os custos do sistema15.
Num mundo que envelhece, os sistemas de
saúde deverão ser desenhados para suprir os cui-
dados necessários às pessoas idosas, com serviços
que ofereçam um cuidado contínuo sobre a tra-
jetória de saúde de uma pessoa (prevenção, trata-
mento, reabilitação, controle, paliação). Alcançar
esse objetivo é um desafio para todos os países,
em especial para os países em desenvolvimento,
que vivem rapidamente o processo de envelheci-
mento e convivem ao mesmo tempo tanto com
doenças infecciosas quanto com as doenças crô-
nicas16.
O vínculo entre idade e custos está muito
influenciado pelo próprio sistema de saúde. Um
estudo dos países da OCDE revela que os aumen-
tos do custo com saúde relacionados com a idade
são muito maiores no Canadá e Estados Unidos
do que na Espanha e Suécia. É provável que essa
constatação se deva às diferenças nos sistemas,
nos incentivos e nos enfoques de intervenção dos
prestadores de serviço com relação ao cuidado da

pessoa idosa, assim como pelas questões cultu-
rais, sobretudo aquelas relacionadas com cuida-
dos no final da vida7.
Os beneficiários do plano de saúde em estu-
do têm acesso privilegiado aos recursos médicos,
tendo à disposição um grande número de hos-
pitais, laboratórios e serviços de diagnose por
imagem e terapias. A liberdade de acesso a esses
recursos, em especial aos recursos hospitalares,
permite concluir que, de fato, não é apenas a ida-
de, mas a facilidade de acesso à tecnologia dispo-
nível a razão do alto custo da assistência prestada,
em especial nas faixas etárias mais idosas, que por
conta das doenças crônicas mais demandam es-
ses serviços.
Ainda que não se atribua exclusivamente ao
fenômeno do envelhecimento a responsabilida-
de pelo aumento dos custos da assistência, o fato
dessa população buscar atendimento em um sis-
tema que privilegia a atenção curativa, centrada
nos hospitais, onde há muita concentração de
tecnologia, faz com que esses dois fatores asso-
ciados (população envelhecida em localidade de
custo per capita elevado) pressionem de forma
substancial os custos.
A busca de um modelo preventivo que abor-
de toda a linha de cuidado, eliminando ao má-
ximo a atenção episódica e fragmentada, passa a
ser determinante para a garantia da perenidade
da assistência prestada.
Os idosos são particularmente os que mais
sofrem com as chamadas Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT), que são de longa du-
ração e progressão geralmente lenta. Os quatro
principais tipos de doenças não transmissíveis
são as doenças cardiovasculares (como ataques
cardíacos e acidentes vasculares cerebrais), câncer,
doenças respiratórias (como doença pulmonar
obstrutiva crônica e asma) e diabetes17. As DCNT
são de longe a principal causa de morte no mun-
do, representando 63% de todas as mortes anu-
ais, matando mais de 36 milhões de pessoas por
ano. Cerca de 80% de todas as mortes por DCNT
ocorrem em países de baixa e média renda18.
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, as
DCNT são responsáveis por 72% das mortes, sen-
do que 43% dos óbitos ocorrem por doenças car-
diovasculares, 22,6% por câncer, 8% por proble-
mas respiratórios crônicos e 6,9% por diabetes19.
Tendo em vista seu longo curso, tais doenças
costumam evoluir com acúmulo de comorbida-
des, depauperação do estado físico, resultando em
maior requerimento de tecnologias e, consequen-
temente, de recursos financeiros.
A questão da multimorbidade (a existência
concomitante de várias condições crônicas) é es-
4051
Ciência & Saúde Coletiva, 25(10):4045-4054, 2020
pecialmente relevante, pois apresenta uma relação
diretamente proporcional: quanto maior a idade,
maior a probabilidade de múltiplas doenças crôni-
cas20,21 e, por consequência, maior a busca de servi-
ços médicos pela população assim caracterizada22.
O problema do financiamento da assistência
à saúde não é apenas brasileiro, mas um dilema
mundial. Uma análise sobre o gasto total em saú-
de como proporção percentual do PIB23 aponta
que a grande maioria dos países, de todos os gru-
pos de renda, apresentou aumento significativo
nesse indicador no período de 2000 e 2010. No
caso do Brasil, essa proporção variou de 7,2% em
2000 para 9,0% em 2010 (crescimento de 25%).
No levantamento verificou-se que dos 194 paí-
ses membros da OMS, quase todos eles tiveram,
no mesmo período observado, aumento no gasto
per capita total em saúde (pelo critério de pari-
dade do poder de compra). As exceções são Cabo
Verde, Eritreia, Guiné-Bissau, Nauru, San Mari-
no, Santo Tomé e Príncipe e Seychelles, que não
apresentaram crescimento nas despesas com saú-
de de suas populações e que se caracterizam por
serem países pouco populosos e de baixa renda.
Se o gasto em saúde é problema importante
para a macroeconomia dos países, também preo-
cupa sobremaneira os subsistemas, como é o caso
das operadoras de planos de saúde, em especial
as autogestões que são financiadas com recursos
financeiros dos próprios trabalhadores, como é o
caso da autogestão em estudo.
Um indicador criado e divulgado periodica-
mente pelo Instituto de Estudos de Saúde Suple-
mentar (IESS), revelou o crescimento despropor-
cional dos custos médico-hospitalares quando
comparados com a taxa da inflação geral da eco-
nomia24. O Índice de Variação de Custos Médi-
co-Hospitalares (VCMH) calculado pelo referido
Instituto apontou alta de 20,4% no período de
doze meses encerrado em dezembro de 2016 en-
quanto a variação do IPCA do mesmo período
alcançou 6,3%. Esta constatação que vem sendo
observada ao longo dos anos revela que os gastos
com saúde crescem numa proporção insuportá-
vel de ser assumida pelo Estado, pelas empresas e
pelos trabalhadores.
O uso irracional e acrítico de novas tecnolo-
gias25, o envelhecimento da população26 e a transi-
ção epidemiológica27 em que passaram a ser pre-
valentes não mais as doenças infectocontagiosas e
sim as doenças crônicas, são fatores que ocorrem
de forma concomitante e que recomendam mu-
danças na formulação de políticas e apontam para
a necessidade de revisão da forma de assistência
prestada pelos sistemas de saúde e, também, pelos
planos de saúde. Isso passa necessariamente por
 4052
Oliveira JAD et al.
priorizar as doenças crônicas, pois é com elas que
as pessoas vão conviver por muito tempo28 e serão
elas as principais causas de suas mortes18.
De uma maneira geral, as operadoras de as-
sistência médica se estruturam para dar respos-
ta a episódios de doença, pois os serviços quase
sempre só são buscados pelos beneficiários quan-
do se deparam com um problema de saúde, não
havendo na prática, de uma maneira geral, de-
manda por ações preventivas. O modelo de atu-
ação e desenho dos produtos (planos de saúde)
oferecidos são baseados em preço, rede de presta-
dores, cobertura e regras de utilização. Normal-
mente, as operadoras agem apenas reativamente
à utilização dos serviços de saúde pelos seus be-
neficiários. Ainda que haja um intenso incentivo
da Agência reguladora, os programas de saúde
ainda ocupam uma posição secundária na forma
de atuação das Operadoras29.
Alguns autores chamam de plano de doen-
ça e não de plano de saúde as operadoras atuais
por pagarem “pela amputação de um membro
gangrenado por causa do diabetes, mas não de-
sembolsarem um centavo pela conscientização
do paciente quanto à importância de observar o
tratamento a fim de reduzir a probabilidade de
precisar de um remédio assim tão trágico e dis-
pendioso”30.
Os problemas de sustentabilidade das dife-
rentes modalidades de planos privados pré-pagos
no Brasil foram analisados ainda nos primórdios
dos efeitos da nova regulação que se formalizou
na criação da Agência Nacional de Saúde Su-
plementar (ANS). Autores como Ribeiro et al.31
e Costa e Castro32 propõe alternativas políticas
para os planos de autogestão como o analisado
neste artigo: (a) diluir sua população em outras
maiores, o que pode implicar a perda do contro-
le político da instituição patrocinadora sobre o
plano; ou (b) promover o aumento de prêmios,
co-participações, moderadores de consumo e
similares; ou (c) adotar amplos programas de
redução de demanda orientados ao controle de
riscos e acompanhados dos problemas de susten-
tabilidade de tais tipos de estratégia.
Esse modelo essencialmente curativo – que
negligencia a prevenção – apresenta sinal de es-
gotamento, pois não resulta em melhoria na con-
dição de saúde das pessoas e nem dá resposta ao
dilema do financiamento do sistema de saúde. Os
custos são crescentes em uma proporção muito
maior do que a inflação normal da economia33 e
o gasto excessivo não se reflete na melhoria dos
indicadores de saúde e nem na satisfação da po-
pulação assistida. Na verdade, no que se refere à
satisfação, existem evidências do contrário, pois
os planos de saúde ocupam as primeiras posições
no ranking de reclamações dos consumidores de
serviços no Brasil. De acordo com o Instituto de
Defesa do Consumidor34, os planos de saúde apa-
recem como campeão de insatisfação dos consu-
midores, pelo terceiro ano consecutivo (período
2015 a 2017).
Os achados registrados neste trabalho não
podem ser generalizados, em especial por conta
de os custos da assistência estarem diretamente
associados, de forma importante, aos hospitais
que compõem a rede credenciada e às condições
de contratação que variam conforme o porte da
Operadora. Além disso, embora o custo per capi-
ta calculado por Unidade da Federação tenha se
dado com base em um número significativo de
beneficiários, pode ser que varie se considerados
outros fatores (composição etária e localização
geográfica da população; maior ou menor ofer-
ta de serviços médicos; regulação da demanda
e composição da rede credenciada, em especial
a hospitalar). Adicionalmente, é possível que os
beneficiários se utilizem de outros serviços como
o SUS ou outros planos dos quais sejam benefi-
ciários como dependentes. No entanto, os dados
apresentam alta validade interna, uma vez que se
trabalhou com a população total de beneficiários.
Considerações finais
Em levantamento em que foram comparados
os custos da assistência à saúde em 10 países da
OCDE os autores já chamavam a atenção para o
fato de o referido custo crescer numa proporção
maior do que o PIB dos países, o que tornaria in-
suportável o custo da assistência, especialmente
nos EUA7.
Embora os custos com cuidados de longa du-
ração com certeza aumentem com o envelheci-
mento da população, os efeitos sobre os custos
de cuidados de saúde não podem ser imputados
apenas ao processo de envelhecimento. Se medi-
das adequadas forem implementadas a tempo, o
impacto do envelhecimento da população nos
custos de saúde pode ser amenizado. É preciso
coordenar a linha de cuidados, evitar os trata-
mentos hospitalares desnecessários, reduzir o ris-
co e investir na autonomia das pessoas, enfim, é
preciso investir em programas que comecem na
meia idade e que sejam contínuos35.
A conjunção dos seguintes fatores: popula-
ção pequena (pouco mais de 15.000 vidas), com
26,1% acima de 60 anos e com 84,7% residen-
tes no Estado do Rio de Janeiro (que apresenta
o maior custo per capita do País) torna impera-

tiva a adoção de uma nova forma de assistência,
apoiada em programas de gestão do risco em
saúde, executados por equipe multidisciplinar36,
sob pena de a assistência prestada não se susten-
tar financeiramente.
Destaque-se que há outros entraves sistêmi-
cos a serem superados, como a busca de centros
de cuidados intensivos (hospitais) para solução de
doenças crônicas; o elevado custo das internações
caracterizado por altas margens nos materiais e
medicamentos cobrados (que compõem mais do
que 50% do custo hospitalar), a obstinação tera-
pêutica (distanásia)37 em detrimento da opção por
cuidados paliativos, sem contar outros desperdí-
cios e ineficiências que pouco são mensurados.
Para uma operadora que cuida de uma po-
pulação adstrita, com destacado e expressivo per-
centual de idosos, cujos beneficiários tem acesso
livre à rede de prestadores de serviços de saúde, o
desafio é o de construir um subsistema que ganhe
a confiança e a adesão da população assistida, ga-
rantindo que os recursos necessários sejam alo-
cados o mais próximo possível da necessidade (e
não do desejo ou em função do excesso de oferta)
de cada beneficiário.
Componente fundamental dessa nova forma
de assistência, mais preventiva do que curativa,
que possa contribuir na superação do desafio do
Colaboradores
JAD Oliveira e VL Luiza participaram de todas as
etapas: concepção, delineamento, redação e revi-
são final do artigo. JM Ribeiro e ICM Emmerick
participaram das etapas de concepção e revisão.
4053
Ciência & Saúde Coletiva, 25(10):4045-4054, 2020
financiamento será uma gestão diligente e tem-
pestiva da saúde da população de maiores utili-
zadores, no curto prazo, e na população de alto
risco/alto custo, no curto e médio prazo. Estrutu-
ralmente, esforços deverão ser direcionados para
a construção de um modelo assistencial38 que
seja resolutivo na atenção primária, hierarquize
e oriente o acesso à rede de especialistas e adote
práticas que substituam o atual quadro de cui-
dado fragmentado, que não promove saúde e mal
dá resposta a episódios de doenças.
No entanto, este trabalho evidencia a mag-
nitude deste desafio na medida que num plano
de autogestão, onde, portanto, os beneficiários
participam ativamente das decisões estratégicas,
encontrou-se forte impacto do envelhecimento
da população de beneficiários no aumento dos
gastos.
Em que pese o registro dessas reflexões sobre
como responder a esse desafio, novos estudos de-
verão ser levados a termo para que outras estra-
tégias sejam desenhadas e outros aspectos sejam
modificados, de forma a garantir a sustentabili-
dade do sistema e a perenidade da assistência. E
para que esta não fique reduzida a um número
pequeno de privilegiados que possam bancar os
custos, que estão se tornando proibitivos para a
maioria da população.
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Artigo apresentado em 11/09/2017
Aprovado em 11/02/2019
Versão final apresentada em 13/02/2019