Espaço SER

ANAMNESE INFANTIL

1 – Identificação

Nome:__________________________________________________________________________

Idade: ____________________Data de Nascimento: _____________________________________

Sexo:_______________________Escolaridade:_________________________________________

Escola:__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________

Pai:_____________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________

Mãe:____________________________________________________________________________

Idade:_____________________Profissão:______________________________________________

Telefones: _______________________________________________________________________

2 – Encaminhamento: _____________________________________________________________

3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________

Outras Queixas:___________________________________________________________________

Atitude frente as queixas:

Mãe:____________________________________________________________________________

Pai: ____________________________________________________________________________

Parentes:________________________________________________________________________

Medicamentos:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Paciente sendo acompanhado por outro profissional:______________________________________

________________________________________________________________________________

Solicitar exames: __________________________________________________________

4 – Antecedentes Pessoais
Concepção

A criança foi desejada?_____________________________________________________________

Posição na ordem das gestações:______________________________________________________

Abortos:_________________________________________________________________________

Gestação

Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças / Sensações / Quedas / Medicamentos / Exposição a Rx /
Uso de cigarro, álcool e outras drogas.

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Condições do Nascimento

( ) Em casa ( ) Maternidade

Desenvolvimento do parto

( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana

Posição do Nascimento

( ) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas

Desenvolvimento Neuropsicomotor

Primeiras reações:

( ) Chorou ( ) Vermelho ( ) Roxo

( )Anóxia ( ) Icterícia ( ) Precisou de oxigênio

( ) Incubadora

Alta hospitalar:___________________________________________________________________

Como foi o clima familiar na recepção da criança?

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?____________________________________

Engatinhou?___________________Sentou?____________________________________________

Andou?______________________Falou as primeiras palavras?_____________________________

Falou corretamente?______________Trocou letras?______________________________________

Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2)_________________________________________

Controle dos esfíncteres: Anal diurno__________________________________________________

Vesical diurno_____________ noturno________________________________________________

Estava sob os cuidados de quem? ____________________________________________________

Manipulações

Usou chupeta ________________Chupou o dedo ________________________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha ______________________________________

Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ______________________________________

Tíques ________________________________________________________________________________

Atitude tomada diante desses hábitos __________________________________________________

Sono

Dorme bem________________ Pula quando dorme______________________________________

Baba a noite_________________Sudorese_____________________________________________

Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir______________________________________

Fala dormindo______________Grita__________________________________________________

Range os dentes________________ Sonâmbulo_________________________________________

Pesadelos________________________________________________________________________

Alimentação

Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Escolaridade

Vai bem na escola?________________________________________________________________

Gosta de estudar__________________________________________________________________

Histórico escolar__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Gosta da escola___________________________________________________________________

Queixas de comportamento _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Dificuldade em escrita______________________________________________________________

Dificuldades em cálculo ____________________________________________________________

Dificuldades em leitura _____________________________________________________________

Outras dificuldades ________________________________________________________________

Preferência lateral _________________________________________________________________

Vida social

Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de convivências.

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Sexualidade

Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.

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Doenças

Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.

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5 - Antecedentes familiares

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6 - Habilidades não-acadêmicas

Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo-game, leitura, tarefas domésticas, interesse por mecânica, aparelhos eletrônicos, instrumentos
musicais.

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7 - Ambiente familiar

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Observações