SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
o Conceitos iniciais
Retrovírus (HIV-1 e HIV-2)
RNA de fita simples
Ataque contra Linf T CD4 (quantidade normal cerca de 1.000)
o Evolução natural
1- Fase aguda
↑carga viral + ↓CD4
Sd Mononucleose-like (Sd retroviral aguda)
Febre / Faringite / Rash / Hepatoesplenomegalia / Linfadenopatia
Soroconversão: 15-30 dias (janela imunológica)
Mais precoce: carga viral (≥ 10 dias)
2- Latência clínica
Set point
Assintomática (10 anos)
Linfadenopatia generalizada persistente
3- Fase sintomática
CD4 < 200-350
Precoce: candidíase oral e vaginal / zóster / TB pulmonar
AIDS: candidíase esofágica / pneumocistose / TB extra / neurotoxoplasmose
(doenças definidoras de AIDS, incluem outras)
o Diagnóstico (idade > 18 meses)
1. Testes rápidos (fabricantes diferentes)
Teste rápido 1 (sangue ou fluido oral)
Negativo: não infectada (repetir em 30 dias)
Positivo: fazer teste rápido 2
Teste rápido 2 (sangue)
Positivo: infectada
Divergência:
Repetir o fluxograma
Divergência persiste: fluxograma 2
2. Imunoensaio + Carga viral
Imunoensaio (ELISA)
Negativo: não infectada (repetir em 30 dias?)
Positivo: fazer carga viral
Carga viral
≥ 5.000 cópias: infectada (fazer novo imunoensaio – “paranoia”)
< 5.000 cópias: confirmar com Westernblot ou Imunoblot
o Terapia antirretroviral (todas pessoas)
Objetivo
Carga viral indetectável = infecção intransmissível (i = i)
Como usar?
TARV não é emergência (exceto se exposição conhecida – PEP)
Uso contínuo
Detalhes
Vírus destrói a membrana da célula quando sai do Linf T CD4
Classes de medicamentos
Inibidores da transcriptase reversa:
Tenofovir (TDF) / Lamivudina (3TC) / Zidovudina (AZT) / Efavirenz
(EFV)
Inibidores da integrasse:
Dolutegravir (DTG) / Raltegravir (RAL)
Inibidores da protease:
Atazanavir (ATV) / Ritonavir
Esquema inicial
TDF + 3TC + DTG
Eventos adversos
TDF: Nefrotoxicidade (TCP – Sd Fanconi) / Osteoporose
DTG: Interação com Anticonvulsivante, Rifampicina
Diminuem potência (dobrar dose do DTG – 50mg 12/12h)
EFV: Risco de resistência / Efeitos neuropsiquiátricos (psicose, sonolência
com sonhos vividos)
o Profilaxias
PrEP
Segmentos prioritários:
HSH / Casais sorodiscordantes (proteção a mais) / Transexuais /
Profissionais do sexo
Principais indicações:
Relações anais/vaginais desprotegidas frequentes / ISTs recorrentes
/ Uso repetido de PEP / Chemsex
Esquema (TDF + FTC – Entricitabina)
Contínuo
Nome comercial: Truvada
PrEP sob demanda
Critérios:
< 2 relações/sem
Ato sexual planejado (saber momento exato)
Não prescrever:
Mulher cis / Mulher trans em terapia estrogênica
(estrogênio atrapalha efeito)
Esquema (2+1+1):
1ª Dose: 02 cp (iniciar 2-24h antes do sexo)
2ª Dose: 01 cp (24h após 1ª dose)
3ª Dose: 01 cp (24h após 2ª dose)
PEP
Pré-requisitos:
Material biológico de risco
Sangue / Sêmen / Fluidos vaginais / Cavitários
Tipo de acidente
Percutâneo / Mucosa / Pele não íntegra / Mordedura com
sangue
Início
Até 72h (ideal 2h)
Investigar envolvidos:
Pessoa exposta
Exame negativo
Pessoa fonte
Exame positivo ou desconhecido
Esquema 28 dias:
3TC + TDF + DTG
Testar após tratamento, para saber se funcionou
Transmissão vertical
Pré-natal
Testas na 1ª consulta
Positivo: Genotipagem (pré-tratamento) e TARV
Parto
Principal momento de transmissão
Carga viral IG ≥ 34s
CV ≥ 1.000/ml / Desconhecida
AZT IV + cesárea eletiva (38s + BI + dilatação < 3-4cm)
BR e/ou 3-4cm dilatação: conduzir parto vaginal
CV < 1.000
AZT IV + parto por indicação obstétrica
CV indetectável
Parto por indicação obstétrica
Puerpério
Contraindicar aleitamento + Seguir TARV
Risco do RN
Baixo risco (TARV regular + CV indetectável 3º tri)
AZT (28d)
Alto risco
≥ 37s: AZT + 3TC + RAL (28d)
> 34-37s: AZT + 3TC (28d) + NVP (14d)
< 34s: AZT (28d)
Manifestações pulmonares
o Pneumocistose (PCP)
Etiologia
Pneumocystis jiroveci
Clínica
Parece tuberculose
Quadro arrastado
Febre / Tosse seca / Candidíase oral
Hipoxemia (cianose, dispneia insidiosa)
Laboratório
LDH > 500
Radiografia
Infiltrado bilateral perihilar
Não é para ter adenopatia hilar ou derrame pleural!
Tratamento
SMX/TMP por 21 dias
Corticoide se PaO2 ≤ 70
Profilaxia 1ª
CD4 < 200
SMX/TMP (doses baixas)
o Tuberculose
Etiologia
Mycobacterium tuberculosis
Principal causa de óbito em PVHIV
CD4 (interfere na apresentação)
CD4 > 350: lesão apical típica
CD4 < 350: TB disseminada ou miliar
Diagnóstico
TRM-TB
Tratamento (TB + HIV diagnosticadas ao mesmo tempo)
Prioridade é TB
Se já usava TARV, não precisa tirar, inicia RIPE
Começar RIPE (6 meses) e iniciar TARV em até 7 dias (TDF + 3TC + DTG)
Dobrar dose do DTG!
Manifestações neurológicas
o Neurocriptococose
Etiologia
Cryptococcus neoformans
Clínica
Meningite subaguda + CD4 < 100
Aumento da PIC (cefaleia / alteração consciência)
LCR
Pressão de abertura:
Aumentada (risco de HIC)
Celularidade:
Pleocitose (Linfomononucleares)
Proteínas:
Hiperproteinorraquia
Glicose
Hipoglicorraquia (< 2/3 glicemia)
Tinta Nanquim/da China/da Índia (+) e Antígeno
Tratamento
Anfotericina B + Flucitosina (14d)
Fluconazol (após boa resposta à terapia inicial)
o Neurotoxoplasmose
Etiologia
Toxoplasma gondii
Clínica
Déficit focal / Convulsão
Neuroimagem (TC / RM)
Lesões hipodensas (TC)
Realce anelar de contraste (cápsula inflamatória)
Edema perilesional
Tratamento
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
Se não melhorar em 14 dias:
Linfoma 1º do SNC (prognóstico sombrio!)
Profilaxia 1ª
SMX-TMP (doses baixas)
Indicações:
CD4 < 100 + Toxo IgG (+)
o Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
Etiologia
Associação com vírus JC
Clínica
Encefalite arrastada (múltiplos déficits) + CD4 < 100
Neuroimagem
Focos hiperintensos em T2, sem realce pós-contraste, na substância branca
Tratamento
Apenas TARV
AULA ESPECIAL (HIV EM < 18 MESES)
