Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Bacharelado em Fonoaudiologia
Anamnese - Adulto
1. DADOS DOS PACIENTES:
NOME:___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/__________ IDADE: ________
ESCOLARIDADE:___________________________________________________________
ESTADO CIVÍL:_______________________________
PROFISSÃO:_________________________________ HÁ QUANTO TEMPO:__________
ENDEREÇO:_______________________________________________________________
TELEFONE:_________________________________
2. QUEIXA PRINCIPAL:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. HISTÓRICO MÉDICO.
DIABETE
HIPERTENSÃO
CAXUMBA
HEPATITE
DENGUE
TÉTANO
CÂNCER
DOENÇAS ENDÊMICAS: ______________________________________________
OUTRAS: ___________________________________________________________
4.1. EXAMES RECENTES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. HISTÓRICO FAMILIAR.
DIABETE
HIPERTENSÃO
CAXUMBA
HEPATITE
DENGUE
TÉTANO
CÂNCER
OUTRAS: __________________________________________________________
6. DADOS DE SAÚDE:
- Medicamentos? ______________________________________________________
- Cirurgia? __________________________________________________________
- Comorbidades? _____________________________________________________
- Foi internado? _______________________________________________________
- Possui algum problema de Saúde? _______________________________________
7. SAÚDE BUCAL:
Uso de prótese dentária: Sim [ ] Não [ ] Há quanto tempo? _________________
Ausência de dentes, quantos? __________________________________________
Realizou remoção de algum dente recentemente? Sim [ ] Não [ ]
Hábitos bucais deletérios: Sim [ ] Não [ ]
- Chupa dedo? Há quanto tempo? ___________________________________
- Roe unhas? Há quanto tempo? ____________________________________
- Tem bruxismo? Há quanto tempo? _________________________________
- Outros, qual? __________________________________________________
8. HÁBITOS GERAIS
Etilista: [ ] Sim [ ] Não
Tabagista: [ ] Sim [ ] Não
Cafeína: [ ] Sim [ ] Não
Faz uso de drogas ilícitas: [ ] Sim [ ] Não
8.1. Hábitos Específicos Alimentares
Tosse antes ou depois de deglutir: [ ] Antes [ ] Depois
Mastiga dos dois lados? [ ] Sim [ ] LD [ ] LE
Engasga com facilidade: [ ] Sim [ ] Não
Em quais situações ___________________________________________________
Há sinais de dificuldade na mastigação, deglutição? [ ] Sim [ ] Não
Qual _______________________________________________________________
Alimentação: [ ] Alimentos gordurosos (como chocolate, leite e derivados, etc.) [ ]
consumo de refrigerantes [ ] consumo de frutas e legumes
Ingestão de água: [ ] raramente [ ] às vezes [ ] frequentemente
Temperatura: [ ] Gelada [ ] Natural [ ] Quente [ ] Muito quente
8.2. Hábitos Específicos Vocais
● Psicodinâmica vocal
[ ] Rouca [ ] Soprosa [ ] trêmula [ ] outros:____________________________________
● Comportamento Vocal
[ ] Falar muito [ ] Falar alto.
[ ] Gritar [ ] Gargalhar
[ ] Chorar muito. [ ] Pigarrear
[ ] Sussurrar [ ] Cantar
8.3 Hábitos Específicos da Fala
● Padrão de Fala
a. Diminuição da amplitude do movimento ( ) Sim ( ) Não
b. Salivação excessiva ( ) Sim ( ) Não
c. Inteligibilidade de fala: ( ) preservada ( ) alterada
d. Articulação: ( ) preservada ( ) alterada
e. Precisão articulatória: ( ) preservada ( ) alterada
● Velocidade de Fala
[ ] Adequada [ ] Acelerada [ ] Lenta
● Coordenação Pneumofonoarticulatória
[ ] Adequada [ ] Inadequada
___________________________________________________________________
8.4. Hábitos Específicos Audiológicos
Faz uso de fones de ouvido: [ ] Sim [ ] Não
De qual tipo: [ ] Auricular (earbud, gomo de orelha) [ ] Intra-auricular (in-ear,
dentro da orelha) [ ] Supra-auricular (on-ear, sobre a orelha) [ ] Circumaural (over-ear, em
torno da orelha)
Se expõe a sons fortes ( Aparelhagem, Tiro, Caixa de som e etc.)? [ ] Sim [ ] Não
Introduz objetos estranhos na orelha? [ ] Sim [ ] Não
Qual: ______________________
Costuma tomar banho de piscina, praia, igarapé, balneário e afins: [ ] Sim [ ] Não.
Frequência: [ ] Frequentemente [ ] Às vezes [ ] Raramente
8.5. Audição
Hipoacusia: [ ] Sim [ ] Não
Otite: [ ] Sim [ ] Não
Zumbido: [ ] Sim [ ] Não
- Frequência: [ ] Frequentemente [ ] Às vezes [ ] Raramente
Tontura ou Vertigem: [ ] Sim [ ] Não
Realizou avaliação audiológica: [ ] Sim [ ] Não
9. Orientações/ Observações
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Encaminhamento
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Alunos estagiários
1-________________________________________________________________________
2-________________________________________________________________________
3- _______________________________________________________________________
4- _______________________________________________________________________
5- _______________________________________________________________________
Assinatura do professor supervisor:
_________________________________________________________________________
Belém/ Pará _______ de ________________________ de ________
