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Vitória Barbosa
Turma XIII – 2020.1

Anamnese
 Etimologia da palavra: Paci
Pacien
en
ente
te :
 ANA = trazer de novo  Deve encontrar apoio e esperança de bem-estar
 MNESIS = memória  Deve oferecer dados que permitam conclusões fidedignas
 A anamnese consiste em trazer de volta à mente todos ao que sente
os fatores relacionados com a doença e o paciente  Deve expressar plenamente suas necessidades e anseios
 A anamnese trata-se da parte mais importante da (o canal de comunicação deve estar aberto, para que
medicina, é o núcleo em torno do qual se desenvolve a assim o paciente sinta-se confiante e a vontade para
relação médico-paciente conversar)
 Formas de colher: discurso livre, anamnese dirigida  Avaliar o médico e o tratamento proposto
 Coleta de dados:  Manter o controle do seu futuro - participar das decisões
 70% história
 20% exame físico Atitudes ao colher a história
 10% exames complementares  Manter contato visual (fundamental)
 Manter cuidado com a linguagem empregada
Exame Clínico  Dar atenção as atitudes e ao vestuário do paciente
 Composto pela anamnese + exame físico  Não oferecer informações ou prêmios indevidos
 Observação técnica do indivíduo
 Coleta de informações que permitam o raciocínio técnico Itens que compõem
História clínica = anamnese (dados subjetivos) Loc
Local,
al, dat
dataa e ho
horári
rári
rário
o
Observação clínica = exame físico (dados objetivos)
 Té
Técni
cni
cnicas
cas para um umaa boa ana
anamn
mn
mnese
ese
ese: apoio, facilitação,  UNIFACS / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00
reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação,
respostas empáticas e silêncio Iden
Identif
tif
tifica
ica
icação
ção
Obje
Objetiv
tiv
tivos
os  Nome
 Tradução de sinais e sintomas em diagnóstico  Informante
 Reavaliação do quadro clínico  Grau de informação
 Reavaliação da terapêutica instituída  Data de nascimento
 Previsão de eventos  Idade
 Registrar e desenvolver práticas de promoção a saúde  Endereço
 Gênero
Mé
Médico
dico  Cor da pele (autodeclarada)
 Deve coletar dados que permitam conclusões fidedignas -  Estado civil
desafio: diagnóstico  Religião
 Não deve deixar de registrar dados importantes (de  Profissão e função (ocupação atual/ ocupação anterior
preferência em sequência)  Local de trabalho
 Deve procurar conhecer os hábitos de vida do paciente,  Naturalidade
bem como suas condições socioeconômicas e culturais  Nome do responsável, cuidador ou acompanhante
 Deve avaliar o estado de saúde passado e presente do  Filiação a órgãos/instituições ou planos de saúde
paciente
 Deve limitar o tempo dedicado, porém mantendo o foco
no paciente a fim de proporcionar um atendimento de  J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico,
qualidade estudante de administração de empresa, natural e
 Objetivo: entender o que o paciente tem, lhe procedente de Salvador
direcionando para o melhor tratamento possível  Informante: o paciente
 Grau de informação: bom
 Deve evitar interferências emocionais ou psicológicas
 O médico necessita ser empático e humano, ao invés
de ser solidário, para que assim não tome os Qu
Queixa
eixa pr
princi
inci
incipal
pal
problemas do paciente para si, mas mesmo assim  Representa o que trouxe o paciente à consulta; pode ser
ainda consiga-o atender de maneira técnica e humana um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a
 Conquistar o paciente realização de uma consulta de rotina
 Todas as dúvidas do paciente devem ser sanadas  Se possível, é preferível que as expressões utilizadas pelo
paciente sejam repetidas
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 Geralmente a QP é uma anotação que vem entre aspas,
para indicar que se trata das palavras exatas do paciente
 Perguntas norteadoras: Qual o motivo da consulta? O
que o senhor está sentindo?
 QP = Linguagem do paciente
 QP: dor de garganta há 1 semana
Histó
Históri
ri
riaa da ddoe
oe
oenç
nç
nçaa at
atual
ual (H
(HDA)
DA)
 Na história da moléstia atual é registrado tudo que se
relaciona quanto o quadro atual: início, características do
sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras
queixas, evolução, situação atual
 É considerada a parte principal da anamnese, e costuma
ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico
 Sintoma-guia: queixa principal
 Deve-se realizar a tríade de perguntas: quando começou,
onde começou e como começou
 As perguntas a serem feitas ao paciente dividem-se em
3 tipos:
 Perguntas abertas: são feitas de tal maneira que o
paciente se sinta livre para expressar-se, sem que
haja nenhum tipo de restrição: "o que o senhor está
sentindo?"
 Perguntas focadas: são tipos de perguntas abertas,
porém sobre um assunto específico, o paciente deve
sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um
determinado tema ou sintoma apenas: "Qual parte dói
mais?"
 Perguntas fechadas: servem para que se
complemente o que o paciente não falou, com
questões diretas de interesse específico: "A perna dói
quando o senhor anda ou quando está parado?"
 HMA = Linguagem técnica
 HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1
semana passou a apresentar dor de garganta (7/10),
com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2
dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC),
melhorando apenas quando em uso de antitérmico
(Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário).
Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois
lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas,
que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg
de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da
medicação, observou a presença de erupções
cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram
atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter
apresentado quadro semelhante anteriormente,
apesar de já ter usado a mesma medicação em
outras circunstâncias. Diz que o irmão mais novo (12
anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há
cerca de 4 semanas, que se resolveu sem uso de
antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de
garganta (6/10)
Ant
Antece
ece
ecede
de
dente
nte
ntess p
pess
ess
essoai
oai
oaiss
 Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente
 Em crianças e adultos essa avaliação costuma ser feita
com mais facilidade do que em outras faixas etárias
 Fisiológicos
 Desenvolvimento neuropsicomotor (dentição,
engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico)
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca,
climatério, sexarca, orientação sexual)
 Gestações (como decorreu, medicamento, viroses
contraídas, parto, estado da criança ao nascer, ordem
de nascimento, irmãos)
 Refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal
normais.
 Patológicos
 Vacinações (muito importante na pediatria)
 Doenças anteriores (principais: diabetes, câncer,
hipertensão, AVC, infarto)
 ATENÇÃO: HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA
 Alergias (medicamentosas e não-medicamentosas)
 Transfusões (numero, quando, onde e por quê)
 Cirurgias (realizar referência aos motivos que a
determinaram, se possível registrar a data, tipo de
cirurgia e o nome do hospital onde foi realizada)
 Traumatismo (indagar sobre o acidente em si e sobre
as consequências)
 Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo, quem
prescreveu)
 Diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar
quais, e não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega
viroses da infância, asma HIV, DST, HEPATITES, BK, DM,
HA; nega alergias, inclusive medicamentosa, já tendo feito uso
anteriormente de amoxicilina, sem reação alérgica. Nega uso
regular de medicamentos. Nega traumas, cirurgias e
transfusões
Ant
Antece
ece
ecede
de ntess fa
dente
nte fami
mi
miliar
liar
liares
es
 Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente
 Estado de saúde do conjugue (se for casado) e filhos (se
existirem)
 Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e
maternos do paciente
 Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da
enfermidade
 Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a
idade em que ocorreu
 Doenças heredo-familiares: diabetes, IAM e AVC precoce
(menos de 55 anos no homem e menos de 65 anos na
mulher), neoplasias, dislipidemias hipertensão
 Se teve contato com doenças infectocontagiosas, outras
pessoas em casa com o mesmo problema
 Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente,
sendo que a irmã mais nova (10 anos) é portadora de
Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão
arterial, cardiopatias, câncer ou anemia em sua família (.. )
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 Vida conjugal, ajustamento familiar e social (relacionamento

(.. ) Avós paternos falecidos de acidente de carro (a avó com
70 anos e o avô com 72 anos), e os avós maternos estão com os pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e
vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais novo (12 amigos)
anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de
4 semanas
 O paciente mora com os pais e irmãos, refere que todos
tem um bom relacionamento e possui laços afetivos muito
Háb
Hábito
ito
itoss de Vi
Vida
da fortes com sua irmã mais nova que tem Síndrome de
 Alimentação (importante descrever como é o dia-a-dia Down. O provedor principal da família é seu pai, com 6
do paciente em relação a alimentação) salários mínimos por mês. Faz faculdade de administração à
 Se realiza atividades físicas diárias e qual a regularidade noite e refere estar estagiando em meio período e recebe
2 salários por mês. Está satisfeito com sua escolha
 Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência,
profissional. Tem poucos, mas bons amigos com quem
duração do consumo, se já houve abstinência) pode contar. Mora em um apartamento de 3 quartos, com
 Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica, rede de
consumo, se já houve abstinência) esgoto, coleta de lixo. Está preocupado com sua doença
 Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, pois achou que melhoraria em poucos dias, sem
duração do uso, se já houve abstinência) necessidade de atendimento médico, porém não foi o que
 Etilismo - QUESTIONAMENTO CAGE aconteceu. Acha que com o medicamento certo ficará
 Cut down: necessidade em diminuir o consumo: Você curado. Receia perder mais aulas na faculdade.
já pensou em largar a bebida?
 Annoyed: aborrecimento com críticas: Ficou
aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu Inter
Interro
ro
rogató
gató
gatório
rio SSinto
into
intom
matol
atológ
óg
ógico/
ico/ Sis
Sistem
tem
temátát
ático
ico (IS)
hábito de beber?  Característica importante: tentar entender o paciente
 Guilty: sensação de culpa por beber: Se sentiu mal ou como um todo
culpado pelo fato de beber?  Constitui um complemento da história da doença atual
 Eye-opener: beber ao acordar: Bebeu pela manhã  Na anamnese ele vem logo após a HMA
para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca ?  Possibilita ao médico reconhecer enfermidades que não
 Duas respostas positivas identificam 75% dos guardam relação com o quadro sintomatológico registrado
dependentes, com especificidade de 95% na HMA
 Se realiza exames de rotina  Uma HMA bem feita deixa pouca coisa para o
 Ocupação atual e anteriores (mais detalhado do que foi interrogatório sistemático, que é, entretanto elemento
dado ns informações) indispensável para coleta da história do paciente
 Viagens recentes (local, período de estadia)  Geralmente é crânio-caudal
 Revisão todos os sistemas no sentido cefálico caudal:
 Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Costuma  Geral
frequentar academia 2x por semana, há 2 anos. Faz 3  Pele
refeições em casa: café da manhã, almoço e janta. No café e  Cabeça e pescoço
jantar come pão, manteiga, queijo, café-com-leite e alguma  Respiratório
fruta. No almoço arroz, feijão, purê, carne ou frango,  Cardiovascular
raramente peixe e não gosta de salada. Faz lanches fora de  Gastrointestinal
casa, geralmente sucos e sanduíches. Refere atividade sexual  Geniturinário
regular e uso de preservativo. Nega viagens recentes.
 Vascular periférico
 Músculo esquelético
Histó
Históri
ri
riaa p
psico
sico
sico-so
-so
-social
cial  Neurológico
 3S de Adler  Hematológico
 Subsistência: ocupação, condições de vida  Endócrino
 Sociedade: relações afetivas, profissionais e pessoais,  Psiquiátrico
mudanças; relação com a doença  Dicas:
 Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação,  Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá
fatos marcantes fazer questionamentos sobre todos os sistemas
corporais, mesmo não tendo relação com o sistema
 Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou
credo, práticas de medicina popular) que o motivou a procurá-lo. Assim, você terá
preparando o paciente para a série de perguntas que
 Condições de moradia (saneamento básico e coleta de
lixo) compõem o IS
 Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas
 Condições econômicas (rendimento mensal, dependência perguntas gerais: "Como estão seus olhos e visão?"
econômica, aposentadoria)
 Não induza respostas com perguntas que afirmam ou
 Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando neguem o sintoma, como por exemplo "O senhor está
e duração)
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com falta ar ne?" - ao induzir você obtém respostas

que não são fidedignas

Princípios de Hutchinson
 Não seja demasiado sagaz (ninguém sabe tudo)
 Não tenha pressa
 Não tenha predileções (preconceitos são deixados de
lado)
 Não diagnostique raridades
 Não tome um rótulo por diagnóstico
 Não tenha prevenções
 Não seja demasiado seguro de si
 Não diagnostique simultaneamente duas doenças no
mesmo paciente
 Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em
tempo, nos casos crônicos

Termos técnicos
 As
Asten
ten ia: (do grego a-/an-, "sem" e sthénos, "vigor") é um
tenia
termo empregado em medicina para designar uma
fraqueza orgânica, porém sem perda real da capacidade
muscular
 Ad
Adininamia: é um termo médico (do latim a, “negação” e
inamia
dynamis, “força”) usado para designar a redução da força
muscular, debilitação muscular e fraqueza; uma
indisposição geral. As causas podem ser físicas ou
psicológicas
 Prostração: é o estado de abatimento extremo, físico e
psíquico, que se traduz por imobilidade total e ausência
de reações às solicitações exteriores
 Ve
Vertig
rtig em : caracterizado por tonturas do tipo rotatório,
rtigem
sensação de estar girando em torno dos objetos
(vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de
si (vertigem objetiva)
 To
Tontu
ntu
ntura
ra
ra: é o termo que representa genericamente
todas as manifestações de desequilíbrio
 Sín
Síncoco
cope
pe
pe: caracterizado pela perda ou diminuição brusca
da consciência, ocorrendo de modo transitório, com curta
duração e recuperação espontânea. A gravidade do
quadro está na dependência da causa do desmaio
 Lipotimia: caracterizado pela perda de força muscular,
porém sem necessariamente perda de consciência; se
constitui no primeiro grau de síncope (acompanhada de
palidez, suores frios, vertigens, zumbidos nos ouvidos
sendo que a pessoa tem a impressão angustiante de que
vai desmaiar)