Anemia Hemoltica

Auto Imune

Zuleica de Oliveira Apparecido

So Paulo 5/12/2005
 Definio

Anemia Hemoltica Auto Imune representa

uma condio clnica na qual auto-anticorpos
ligados a antgenos pertencentes as
membranas dos eritrcitos iniciam sua
destruio via sistema de complemento e
sistema reticuloendotelial.

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

 Diagnstico das Anemias Hemolticas
Auto Imune
Histria Clnica
Sintomas associados a anemia
Associao com exposio ao frio
Ingesto de drogas
Doenas infecciosas
Doenas auto imunes
Doenas linfoproliferativas
Diagnstico das Anemias Hemolticas
Auto Imune
Manifestaes clnicas so determinadas por:
Taxa de hemlise
Habilidade do organismo processar os
subprodutos da hemlise
Medula ssea em responder com de reticulcitos
Capacidade de carrear oxignio

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto
Imune
Exame Fsico :
Ictercia
Febre
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Acrocianose
Letargia
Obnubilao
Edema pulmonar
Insuficincia Renal

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto
Imune
Achados de laboratrio clnico :

Avaliao de lmina de sangue perifrico (ex: esfercitos,

esquiscitos, policromasia, eritroblastos)
Reticulcitos
Nveis de DHL
Nveis de BI
Nveis de haptoglobina
Nveis de hemoglobina livre no plasma
Hemoglobinria
Hemosidenria
Hematology Basic Principle and practice 4 Edition
Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto
Imune
Propriedades sorolgicas:
Quando a histria, exame fsico e resultados
laboratoriais so sugestivos de anemia
hemoltica auto-imune, a confirmao do
diagnstico depende dos resultados dos testes
imuno hematolgicos e so classificadas de
acordo com as caractersticas de reatividade
trmica do auto-anticorpo ligado ao eritrcito
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Classificao das Anemias Hemolticas Auto
Imune
AHAI por Anticorpos a Quente
Idioptica
Secundria:
LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistmico, TMO
AHAI por Anticorpos a Frio
Sndrome de Aglutinina a frio
Idioptica
Secundria:
D. no malignas: infeces por m. pneumoniae, mononucleose, e virais
D. malignas: doenas linfoproliferativas e outras neoplasias
Hemoglobinria Paroxstica a Frio
Idioptica
Secundria
Sndromes virais e sfilis
AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)
Idioptica
Secundria
Drogas induzindo anemia hemoltica imune
Tipo auto-imune
Droga adsorvida
Neoantigeno
 Objetivos dos testes imuno
hematolgicos

Fornecer informao se os eritrcitos esto recobertos

por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou
ambos

Fornecer as caractersticas dos anticorpos do soro e do

eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Antgenos
So molculas estruturalmente complexas
capazes estimular in vivo o sistema
imunolgico (resposta imune).
Diversidade estrutural ex:
Protenas: sistemas Rh, M, N
Glicolipdios: sistemas ABH, Lewis, I i, P
Glicoprotenas: sistema HLA
Lipoprotenas: HBsAg
Medicamentos

Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

Anticorpos
So imunoglobulinas encontradas nos lquidos corporais
humanos
Diferem com respeito ao tamanho molecular, contedos
dos carboidratos, atividade biolgica e meia vida
plasmtica
So formadas por 4 cadeias polipeptdicas sendo 2
cadeias leves idnticas e 2 cadeias pesadas idnticas
A estrutura qumica da cadeia pesada a responsvel
pela diversidade das classes de imunoglobulinas
Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM
No soro encontramos :
IgG 80%
IgA 13% (80% monmeros)
IgM 6%
IgD 1%
IgE presente em quantidade desprezvel
Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio
Molcula de IgG
STIO DE LIGAO DO ANTGENO
Cadeia Pesada

Cadeia Leve

STIO DE FIXAO DO COMPLEMENTO

STIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRFAGO

FRAGMENTO Fc

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI
Sistema Complemento
O sistema complemento composto de pelo menos 20 tipos de
protenas sricas, qumica e imunologicamente diferentes
Atividades enzimticas
Atividades inibidoras
Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a
membrana celular
A funo biolgica mais importante do complemento, na sorologia
dos grupos sanguneos, a lise celular em alvos revestidos por
anticorpos
A ativao do sistema cascata do complemento pode ser realizada
atravs de 3 vias independentes e 1 via citoltica comum.*

Tcnicas Modernas em banco de sangue e transfuso 2 edio

*Hematology Basic Principle and practice 4 edition
Sistema de Complementos

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia

A especificidade sorolgica dos autos

anticorpos que causam destruio dos
eritrcitos em pacientes com AHAI
podem ser idnticos aos auto
anticorpos encontrados em pessoas
saudveis e sem sinais de hemlise.

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Influncia no Grau de Hemlise:
Antgenos alvos:
Densidade, expresso e idade do paciente
Caractersticas dos anticorpos:
Quantidade
Especificidade
Amplitude termal
Habilidade de fixar complemento
Ligar-se ao tecido macrofgico

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia
A classe ou subclasse do anticorpo envolvido
um determinante crucial na fisiopatologia AHAI
As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar
complemento
Se houver a ativao de C5 para C9 ocorre
hemlise intravascular
A hemlise intra vascular pode ser prevenida
pelos mecanismos reguladores dos nveis de
C4b, C3b que detm o sistema de cascata
Fisiopatologia
A hemlise imune in vivo comea com a
opsonizao do eritrcito por um auto anticorpo e
pode terminar por levar a destruio do eritrcito
na circulao (intra-vascular ataque da
membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos
macrofgicos no bao, fgado ou ambos (extra
vascular via clssica ou alternativa)

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia
 AHAI Anticorpos Quentes
Os anticorpos IgG so ativadores relativamente pobres da via clssica do
complemento
A interao dos eritrcitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,
ocorre atravs de receptores especficos encontrado nos macrfagos da:
Frao Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)
C3b
Eritrcitos ligados somente a IgG sofrem destruio extra vascular por
fagocitose dos macrfagos primariamente no bao, mas se ligados a C3b
ou IgM so destrudos por macrfagos no fgado.
A presena de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo
que os receptores macrofgicos do Fc e do C3b atuam de modo sinrgico
AHAI Anticorpos Quentes
Anticorpos IgM ativam a via clssica do complemento facilmente
O sistema reticuloendotelial no apresenta receptores com atividade para a
frao Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes
para C3b e iC3b resultantes da ativao do complemento
IgM que reage a uma temperatura de 37 sem a presena de IgG
excepcionalmente rara
2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG
Hemcias adsorvidos por IgM, sob certas circunstncias, provocam hemlise
intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemlises
fatais mediadas por IgM reativa a quente.
Protenas reguladoras na superfcie do eritrcitos CD 55 e CD59 podem
eliminar a hemlise intra vascular pela modulao do efeito patognico.
A hemlise predominante nesses casos extra vascular uma vez que esses
complementos permanecendo ligados membrana, tornando-os alvos para a
fagocitose do sistema reticuloendotelial
 AHAI Anticorpos Quentes
A incidncia de IgA sozinha provocando AHAI de 0,2% dos casos

14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG

A IgA pode provocar a hemlise intra vascular porem o seu mecanismo

no bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via
clssica e alternativa

Receptores da frao Fc da IgA, foram descobertos nos linfcitos,

granulcitos e moncitos de seres humanos e presume-se que possam
mediar hemlise extra vascular

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

AHAI Anticorpos Quentes
Os auto-anticorpos so tipicamente pan aglutininas reagindo com
todas as clulas do painel de hemcias

Estudos recentes empregando o mtodo de Imunoblott tm implicado

antgenos do sistema Rh; protena banda 4.1, banda 3 e glicoforina A
da membrana como os alvos nos eritrcitos

No sistema Rh, os anticorpos esto direcionados freqentemente

contra antgenos e, E, ou C.

Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para

antgenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

O papel do coombs direto de auxiliar na avaliao de etiologia da

hemlise quando presente, e considerado patognomnico de hemlise
imuno mediada.
Indica se existe in vivo eritrcitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de
degradao do C3b)
O teste realizado misturando-se eritrcitos anticoagulados do paciente
com soro de antiglobulina humana poliespecfico (atividade anti-IgG e
anti-C3d)
Quando o teste de CD +, a amostra deve ser testada separadamente
com reagentes especficos para anti-IgG e anti-C3d
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + no especfico para auto-anticorpos eritrocitrios

Causas primrias para CD+:

Reaes transfusionais hemolticas agudas ou tardias
Transplantes
Anticorpos droga induzidos
Administrao de vrias teraputicas incluindo: imunoglobulina intravenosa,
imunoglobulina Rh, globulina antilinfoctica e globulina antitimoctica
Causas secundrias para CD+:
Doena falciforme
Talassemia
Doena renal
Mieloma mltiplo
Doenas auto-imunes
AIDS
Doenas com elevada globulina srica
 Clnica AHAI Quente

CD Positivo

Risco de Vida ? No

No PAI Positivo ?

Sim

Transfuso No
Histria transf
No Sim com mais de
e/ou gestacional?
3 meses? No

Sim
Eluato Eluato Fenotipagem
Painel com eluato
eluio cida eluio cida Eluato eritrocitria
Painel com eluato
tratamento de Hemcias tratamento de Hemcias eluio cida se reticulcitos
com cloroquina com cloroquina (>1,5/mm)

Sim

Fenotipagem Reatividade com Realiza autoadsoro

Pan reatividade ? Sim eritrocitria do Realiza autoadsoro
No intensidades No alogenica
paciente autolga
diferentes? R1R1, R2R2, rr

sim
No
Painel de
Painel de hemcias hemcias com No
No soro diluido
Identificao do Bolsa com
auto-anticorpo antgenos iguais ao
paciente
Aloanticorpo
identificado?
Fenotipagem
eritrocitria do Ou Fenotipagem
paciente eritrocitria do Sim
paciente

Ponderar transfuso
com bolsa antgenos
negativos para o auto
anticorpo

Transfuso ABO/RH igual

Transfuso ABO/Rh igual Aloanticorpo provas de compatibilidade
No Sim
Prova de Compatibilidade identificado? com hemcias antgenos
negativas
 Eritrcito
autolgo ou
alogenico
Eluio

Adsoro

Aloanticorp
o
Auto-anticorpo
adsorvido
AHAI por Anticorpo a Frio

Existem 2 entidades clnicas distintas de

anemia hemoltica com auto-anticorpo
reativo frio.

Sndrome de Aglutinina Fria (SAF)

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio
Sndrome de aglutinina fria (SAF)
16% a 32% das AHAI
Idioptica: atingem adultos velhos com maior
incidncia aos 70 anos
Secundria: esto ligadas a desordens
linfoproliferativas, infeces por micoplasma
pneumonia, mononucleose (adultos jovens),
adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listria ,
Treponema pallidum
A AHAI secundria a processos infecciosos costumam
ser breves e por doenas linfoproliferativas de curso
mais crnico
AHAI por Anticorpo a Frio
Geralmente o laboratrio geral fornece a 1 evidencia de SAF
devido as complicaes na realizao do esfregao de sangue
perifrico e da passagem no contador automatizado. H formao
de grumo que desaparece com o aquecimento da amostra.
Este grupo de pacientes tem um CD mais homogneo do que o
grupo das AHAI a quente
A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O
paciente ter um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecficos, e
CD- com anti-IgG
O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrcito com subseqente
ligao de C3 e geralmente no detectado in vitro
Raramente os anticorpos frios so IgG ou IgA
Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM so monoclonais em
doenas de origem idioptica e doenas linfoproliferativas e
policlonais para processos infecciosos
AHAI por Anticorpo a Frio
Os anticorpos frios, por definio, so mais reativos a 0-4C do que a
temperaturas maiores
So detectados, quando testados a 0-4C, na maioria de pessoas
saudveis e por isso considerados claramente benignos na sua
grande maioria
Os auto-anticorpos patognicos so caracterizados por uma grande
amplitude termal ou um alto ttulo, mas a amplitude termal o melhor
valor preditivo para a hemlise
Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma
aglutinao detectvel in vitro
A atividade a 37C sempre corresponde a um anticorpo frio
clinicamente significante
 Fisiopatologia AHAI a Frio
A fisiopatologia claramente dependente da
temperatura
A amplitude trmica determina se, e onde ocorre a
iniciao
A hemlise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-
se ao eritrcito na circulao resfriada perifrica
Como a temperatura na extremidade distal apresenta
uma faixa de variao entre 28 a 31C, anticorpos frios
com um titulo significante a 30C ou mais, pode causar
hemlise
Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior,
requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se
ao eritrcito.
Fisiopatologia AHAI a Frio
Aps a ligao com o eritrcito na extremidade, o auto-
anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via
clssica da cascata do complemento. A temperatura alta
da circulao central facilita a hemlise por:
1 Maximizar a fixao e ativao do complemento
2 Provocar dissociao da aglutinina fria que permite ento
ligao adicional ao retornar a circulao perifrica fria,
repetindo o ciclo
3 Progresso do mecanismo de cascata ate o complexo de
ataque da membrana resultando em hemlise intra vascular.
Se no houver ativao do imunocomplexo de ataque da
membrana, a ligao com C3b leva para hemlise extra-
vascular
Fisiopatologia AHAI a Frio
Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os
antgenos do sistema Ii (90% so direcionado contra o antgeno I)
Anticorpo com especificidade anti-I so comuns tanto nas formas
idioptica como nas secundria da SAF causadas por infeco de
mycoplasma pneumonie e doenas linfoproliferativas
Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqncia
nas infeces por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%
desenvolvem hemlise
Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia
angioimunoblstica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com
especificidade anti-i . Esses pacientes tambm produzem anticorpos
IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinao e hemlise
Fisiopatologia AHAI a Frio
Anticorpos frios foram identificados contra antgenos Pr
que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio
reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordo
e de eritrcitos adultos. Se a aglutinao desaparecer,
quando tratados com papaina, a sugesto ainda maior
de se tratar de especificidade anti- Pr
As aglutininas anti Pr freqentemente so patolgicas
devido ao alto titulo e alta amplitude termal
Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,
Fl, Vo, M, N, D e P
 Diferenas Sorolgicas entre Auto-anticorpos
Reativos a Frio Patolgicos e Benignos
Auto-anticorpos Auto-anticorpos
Patolgicos Benignos

Temperatura que age como

30-34C Geralmente < 25C
aglutinina

Temperatura que ativa

complemento 30-37C Geralmente < 25C

Ttulo a 4C Freqentemente > 500 Geralmente < 64

Ttulo a 22C Freqentemente > 128 Geralmente < 16

Natureza do Idioptica: Monoclonal

Policlonal
auto-anticorpo Secundria: Policlonal
Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Devem ser limitadas por duas razes :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorolgicas durante o

trabalho no banco de sangue, podendo ser necessrio transfuses
de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco
para no ser detectado um aloanticorpo

Unidades transfundidas podem potencializar a hemlise. A maioria

dos anticorpos so contra antgenos I e unidades antgenos I
negativas so muito raras.

Quando baixos nveis de complemento limitam a hemlise, o

complemento exgeno transfundido (do plasma do doador) pode
exacerbar a hemlise
Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Se for necessrio transfuso, esta dever ser

limitada a pacientes com doenas cardiovasculares
e cerebrovasculares latentes
As unidades devero ser lavadas para retirar o
plasma
O sangue e o paciente devero ser aquecidos
Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)
Hemoglobinria paroxstica a frio incomum e
representa 2% a 10% dos casos de AHAI
Clinicamente a HPF caracterizada por febre
alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas,
clicas abdominais e outros sintomas como:
cefalia, nuseas, vmitos e diarria
Hemoglobinria tpica ocorre produzindo urina
de cor vermelha escura a preta.
Retrospectivamente poder ser identificado
exposio a temperaturas frias
Fisiopatologia da HPF
causada por um auto-anticorpo IgG bifsico (anticorpo de Donath-
Landsteiner)
Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas
temperaturas
DAT positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG
(a menos que seja realizado a temperatura fria)
A IgG bifsica liga-se ao eritrcito eficientemente em temperatura
de 0-4C e subseqentemente fixa complemento C1.
Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficincia
e causam hemlise a temperatura quase normal do corpo
 Fisiopatologia da HPF
Os anticorpos de Donath-Landsteiner so potentes e ttulos
pequenos podem produzir hemlise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o

antgeno P que so de alta freqncia

O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo

bifsico.
Teste de Donath-Landsteiner

O teste foi desenvolvido para observar

hemlise in vitro incubando-se o soro do
paciente com hemcias lavadas do grupo O
que expressam o antgeno P
So preparadas 3 amostras:
1. A primeira amostra incubada somente a
temperatura de 0-4C
2. A segunda amostra incubada somente a 37C
3. A terceira amostra incubada primeiro a 0-4C
por 30 mim e ento a 37C por 60 mim.
Teste de Donath-Landsteiner

Avaliao de resultados :

O diagnostico de HPF s ser realizado quando a

hemlise for observada na amostra que foi
incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e depois a
37C por 60 mim (3 amostra)
Teste de Donath-Landsteiner
Transfuso na HPF

Na necessidade de transfuso, a unidade ideal

seria a antgeno P negativa (rara)

Na utilizao de unidade antgeno P positiva,

deveremos utilizar o sangue aquecido
Anemia Hemoltica Tipo Misto
Alguns pacientes com anticorpos quentes, tambm
possuem aglutininas a frio
A maioria dessas aglutininas no so clinicamente
significantes, mas ocasionalmente apresentam
amplitude termal (> 30C) ou altos ttulos (> 1:1.000
a 0-4C) para indicar Sndrome Aglutininas a Frio
(SAF)
Os pacientes tem um curso de hemlise crnica
com severos perodos de exacerbao que resulta
em hemoglobina menores de 5,0 g/dL
Anemia Hemoltica Tipo Misto
Apresentam DAT positivo para IgG e C3
A anemia hemoltica tipo mista produz dificuldades
com a investigao dos anticorpos e com da prova
cruzada
O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo
a quente.
O anticorpo frio exibe especificidade contra o
antgeno I, mas pode tambm ser contra o
antgeno i
As unidades transfundidas devem ser com provas
cruzadas menos incompatveis devido aos
anticorpos
Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)
DIAH resulta de vrios tipos de interao entre a droga,
anticorpos e componentes do eritrcitos

Os trs maiores mecanismos incluem :

1. Induo de auto-anticorpo: a anticorpo produzido contra a

droga
2. Formao de neoantgeno (imuno complexo): A droga liga-se
fracamente a um eritrcito normal, o sistema imune no
reconhece o complexo droga + eritrcito ou a conformao
alterada da membrana do eritrcito interpretando como
estranho.
3. Adsoro de drogas sobre o eritrcito: Anticorpos em grande
parte direcionado contra a droga interagem com o eritrcito para
o qual a droga esta fortemente ligada
Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

3
Anemias hemolticas induzidas por drogas

3 1 2
Classificao
Adsoro de drogas Droga dependente Auto anticorpo

Drogas Penicilina Quinidina Metildopa

No reagente a menos
Teste Reagente na Reagente na
que as hemcias
Antiglobulina presena ausncia da
estejam
Indireto da droga droga
ligada a droga

TAD IgG C3d IgG

No reagente a menos
No reagente mesmo Reagente na
que as hemcias
Eluato na presena da ausncia da
estejam
droga droga
ligada a droga
Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)
Anemia Hemoltica Induzida por Drogas
Resultados Tpicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Caractersticas sorolgicas da AHAI
Caractersticas Sorolgicas dos Auto Anticorpos
AHAI Quente Crioaglutinina HPF

Temp. reao in 0-4C liga Ac

37C 0-4C
vitro do auto-anticorpo 37C hemlise

Tipo de IgG (mais freq)

IgM IgG bifsica
Imunoglobulina IgM ou IgA
Aglutininas 0-4C a ligao
Apresentao Incompletos (80%)
Algumas vezes com Ac.
in vitro (reativos em TAI)
hemolisinas 37C hemlise
IgG (24%)
Teste de
IgG+C3d (67%)
Coombs C3d C3d
C3d (7%)
Direto
Negativo (1%)
Eluato Panaglutinina No Reativo No Reativo

Especificidade Sistema Rh e Kell Sistema I

P
do auto-anticorpo LW, U, Ena, Wrb Sistema Pr

Policlonal 1: Monoclonal
Natureza Policlonal
(monoclonal) 2: Policlonal