O estudo dos fatores causais das doenas e agravos

sade fundamental para a epidemiologia;

Raramente os desfechos em sade so determinados
por uma nica causa;
Os fatores causais podem ser organizados em uma
ordem hierrquica,desde o mais proximal at o mais
distal fator socioeconmico;
Os critrios usados para avaliar evidncias de
causalidade incluem: relao temporal, plausibilidade,
consistncia, fora, relao dose-resposta,
reversibilidade e delineamento do estudo.
 O principal objetivo da epidemiologia
prevenir doenas e promover sade.
Para que isso seja possvel, necessrio
conhecer as causas das doenas e agravos
sade e as maneiras pelas quais podem ser
modificados.
 O entendimento das causas das doenas e
agravos sade importante no apenas para a
preveno, mas tambm para o correto
diagnstico e tratamento.
O conceito de causa fonte de muita
controvrsia em epidemiologia.
O processo pelo qual se faz inferncia causal
julgamento ligando possveis causas e seus
desfechos o principal tema da filosofia geral
da cincia, e o conceito de causa tem diferentes
significados em diferentes contextos.
 Causa suficiente ou necessria
Logicamente, uma causa deve preceder o efeito
(desfecho). Uma causa dita como sendo
suficiente quando ela inevitavelmente produz ou
inicia um desfecho, e dita necessria se o
desfecho no pode acontecer na sua ausncia.
Algumas doenas so causadas por caractersticas
genticas individuais, enquanto outras causas
interagem com fatores genticos para tornar
certos indivduos mais vulnerveis do que outros.
 Causa suficiente ou necessria
O termo causa ambiental freqentemente
usado para distinguir essas outras causas dos
fatores genticos. Geralmente, existe algum
componente gentico e ambiental em cada
mecanismo causal
 Mltiplos fatores
Uma causa suficiente no necessariamente um
fator nico, mas quase sempre compreende
diversos componentes (causalidade multifatorial).
Geralmente, no necessrio identificar todos os
componentes de uma causa suficiente para que
sejam implementadas medidas preventivas
efetivas, uma vez que a remoo de um
componente pode interferir na ao dos demais
componentes e assim prevenir a ocorrncia da
doena ou agravo.
 Por exemplo, o tabagismo um componente das
causas suficientes que ocasiona o cncer de
pulmo.
O tabagismo no suficiente, por si s, para
produzir a doena. Algumas pessoas fumam
durante 50 anos e no desenvolvem cncer de
pulmo.
Outros fatores, a maioria desconhecidos, esto
envolvidos, e caractersticas genticas podem
desempenhar um papel importante.
 Entretanto, a interrupo do tabagismo reduz
de forma significativa o nmero de casos de
cncer de pulmo na populao, mesmo que a
prevalncia dos demais componentes no se
modifique.
 Causa suficiente e necessria
Cada causa suficiente tem uma causa necessria
como seu componente.
Por exemplo, em um estudo sobre um surto de
intoxicao alimentar pode ser encontrado que
uma salada de galinha e uma sobremesa cremosa
foram causas suficientes para diarreia por
salmonela.
No entanto, a ingesto da bactria Salmonella
uma causa necessria para o desenvolvimento
dessa doena.
 Um fator causal por si s, frequentemente, no
nem necessrio, nem suficiente, como, por
exemplo, o tabagismo como um fator de risco
para a ocorrncia de doena cerebrovascular.
Em epidemiologia, geralmente, a investigao
parte de uma doena em busca das suas causas,
apesar de tambm ser possvel comear com a
causa potencial (por exemplo, poluio do ar) e
investigar seus efeitos.
 A epidemiologia engloba um vasto conjunto
de relaes. Por exemplo, a classe social est
associada a uma gama enorme de problemas
de sade.
O baixo nvel socioeconmico, medido pela
renda, escolaridade, condies de moradia e
ocupao torna o indivduo mais suscetvel a
uma condio pior de sade, mais do que a
uma condio especfica.
 Um conjunto de causas especficas pode explicar o
motivo pelo qual as pessoas de nvel socioeconmico
mais baixo apresentam piores condies de sade
como, por exemplo, a exposio excessiva a agentes
infecciosos devido aglomerao domiciliar, falta de
acesso gua tratada e ao saneamento, alimentao
insuficiente e contaminada e piores condies de
trabalho.
Alm disso, o fato de estarem na parte baixa da escala
social j indica piores condies de sade, mesmo
quando todos os outros fatores so levados em
considerao.
 Cadeia causal
Os epidemiologistas tm sido criticados,
particularmente pelos cientistas que
trabalham com modelos experimentais, por
no utilizarem o conceito de causa, no sentido
de ser uma condio nica para a ocorrncia
de doena.
Tal viso restritiva sobre causalidade, no leva
em considerao o fato de que as doenas
geralmente tm mltiplos fatores causais.
 Freqentemente, as estratgias de preveno
precisam ser direcionadas simultaneamente em
mais de um fator.
Alm disso, as causas podem ser conectadas a
cadeias causais onde um fator leva a outro at
que, eventualmente,o agente patognico
especfico torna-se presente no organismo,
causando dano.
Isto pode, tambm, ser chamado de hierarquia
de causas.
 Pesquisas que investigam o efeito de agentes
patognicos especficos so obviamente
importantes, mas o conceito de causalidade
precisa ser compreendido em um contexto
epidemiolgico mais amplo.
Sempre h chance de conseguir grandes
progressos na preveno de doenas
intervindo sobre a causa mais remota ou
distal.
 Causas nicas e mltiplas
O trabalho de Pasteur sobre os micro-organismos levou
formulao, inicialmente por Henle e posteriormente
por Koch, dos seguintes postulados para determinar se
um organismo vivo especfico causava uma doena em
particular:
O organismo deve estar presente em todos os casos da
doena;
O organismo deve ser capaz de ser isolado e crescer em
cultura pura;
O organismo deve, quando inoculado em um animal
suscetvel, causar a doena especfica;
O organismo deve, ento, ser recuperado do animal e
identificado.
 O antraz foi a primeira doena a preencher todos esses
critrios, os quais, desde ento, foram teis em muitas
outras doenas infecciosas e, tambm, em intoxicaes
por agentes qumicos.
Entretanto, para muitas doenas, tanto transmissveis
como no transmissveis, os postulados de Koch para
determinar causalidade mostram-se inadequados.
Muitos agentes causais atuam em conjunto e o
organismo causador pode desaparecer aps o
desenvolvimento da doena, sendo, portanto,
impossvel a identificao do organismo no indivduo
doente.
 Os postulados de Koch se aplicam quando a
causa especfica um agente infeccioso
altamente patognico, um agente qumico ou
outro agente especfico que no possui um
portador saudvel, logo, uma situao
bastante incomum.
 Fatores na causalidade
Quatro tipos de fatores desempenham um papel
na ocorrncia das doenas. Todos podem ser
necessrios, mas raramente so suficientes para
causar uma doena em particular.
Fatores predisponentes, tais como, idade, sexo ou
um trao gentico, podem resultar no
funcionamento deficiente do sistema imune ou
na diminuio do metabolismo de um agente
qumico txico. Doenas prvias podem, tambm,
criar um estado de suscetibilidade a uma doena.
 Fatores capacitantes ou incapacitantes, tais como,
pobreza, dieta insuficiente, condies inadequadas de
moradia e atendimento mdico precrio, podem
favorecer o desenvolvimento de determinadas
doenas.
Por outro lado, fatores que auxiliam na recuperao de
uma doena ou na manuteno da sade podem ser
chamados de fatores capacitantes.
Os determinantes sociais e econmicos da sade so
to importantes quanto os fatores predisponentes para
a definio de estratgias preventivas.
 Fatores precipitantes, tais como, exposio a
um agente especfico ou a um agente nocivo,
podem estar associados com o aparecimento
da doena;
Fatores reforadores, tais como, exposio
repetida, condies ambientais e de trabalho
inadequadas, podem precipitar o surgimento
de uma doena ou agravar uma condio j
existente.
 A expresso fator de risco geralmente usada
para descrever fatores que esto associados ao
risco de desenvolvimento de uma doena, mas
no so suficientes para caus-la.
O conceito tem sido til em muitos programas
preventivos.
Alguns fatores de risco (por exemplo, tabagismo)
esto associados com inmeras doenas, e
algumas doenas (por exemplo, doena
coronariana) esto associadas com vrios fatores
de risco.
Fatores de risco para a principais
doenas no transmissveis
 Estudos epidemiolgicos podem tanto avaliar
a contribuio relativa de cada fator para a
ocorrncia da doena, como tambm, o
potencial de reduo na incidncia da doena,
caso o fator de risco seja eliminado.
 Interao
O efeito da ao de duas ou mais causas juntas
geralmente maior do que aquele que se espera a
partir da soma dos efeitos individuais.
Esse fenmeno, chamado de interao,
ilustrado pelo maior risco de cncer de pulmo
em fumantes que foram expostos poeira do
asbesto.
O risco de cncer de pulmo nesse grupo muito
maior do que a simples adio do risco entre
fumantes (10 vezes) e entre os indivduos
expostos poeira do asbesto (5 vezes)
 O somatrio daria um risco 5 vezes maior, mas
a interao resultou em um risco 50 vezes
maior.
 Uma hierarquia de causas
Muitas vezes, as mltiplas causas e fatores de
risco podem ser apresentados de uma maneira
hierrquica, onde alguns so determinantes
(causas) proximais ou mediatos (fatores
precipitantes), e outros so determinantes
distais ou indiretos (fatores capacitantes).
A inalao da fumaa do cigarro uma causa
proximal de cncer de pulmo, enquanto o baixo
nvel socioeconmico uma causa distal que est
associada ao tabagismo e indiretamente ao
cncer de pulmo.
 Vrios modelos tm sido desenvolvidos para
facilitar a visualizao das relaes entre
fatores de risco distais e proximais e o
eventual efeito sobre a sade.
Um modelo com mltiplos nveis hierrquicos
denominado DPSEEA foi usado pela OMS para
analisar os diferentes elementos causais, de
preveno e indicadores em relao a fatores
de risco ambientais.
Modelo hierrquico de anlise:
DPSSEEA
 Uma hierarquia de causas
Um esquema similar foi desenvolvido pela OMS
na avaliao da Carga Global das Doenas.
Nesse modelo de mltiplos efeitos enfatiza-se a
relao complexa entre exposies ambientais e
desfechos em sade infantil.
O modelo leva em considerao exposies
individuais que podem ocasionar diferentes
desfechos, enquanto desfechos especficos
podem ser atribudos a inmeras exposies.
 A identificao da ordem hierrquica dos fatores
de risco e da relao quantitativa entre estes
fatores uma maneira de descrever os
mecanismos de causalidade da doena.
Por exemplo, o baixo nvel socioeconmico, em
muitos pases desenvolvidos, est associado com
maior prevalncia de tabagismo, o qual est
associado com presso arterial elevada, que por
sua vez aumenta o risco de acidente vascular
isqumico.
Estabelecendo a causa de uma doena
Inferncia causal o termo usado para o
processo que busca determinar se as associaes
observadas so causais ou no.
Existem alguns princpios que so usados para
julgar se uma associao causal.
O processo de inferncia causal pode ser difcil e
controverso.
Antes de avaliar se uma associao causal,
explicaes, tais como, acaso, vis e confuso,
devem ser excludas
 Relao temporal
A existncia de relao temporal fundamental a
causa deve preceder o efeito.
Geralmente, isso evidente, apesar das dificuldades
que podem surgir nos estudos transversais e de casos e
controles quando as exposies e os desfechos so
avaliados ao mesmo tempo.
Nas situaes onde a causa uma exposio com
diferentes nveis, essencial que seja atingido um nvel
elevado o suficiente para a ocorrncia da doena.
Medidas repetidas da exposio em diferentes
perodos e situaes podem fortalecer essas
evidncias.
Avaliando a existncia de relao
causal
 Plausibilidade
Uma associao plausvel, e, portanto, mais
provvel de ser causal se for consistente com o
conhecimento sobre o assunto.
Por exemplo, experimentos laboratoriais podem
demonstrar como a exposio a um determinado
fator pode levar a mudanas no desfecho.
A plausibilidade biolgica um conceito relativo,
e associaes que eram aparentemente
implausveis podem, eventualmente, ser
identificadas como causais.
 Consistncia
A consistncia demonstrada quando vrios
estudos apresentam o mesmo resultado.
Isso particularmente importante quando
uma variedade de delineamentos utilizada
em diferentes localidades, uma vez que a
probabilidade de que todos os estudos
tenham cometido o mesmo erro
minimizada.
 Entretanto, a falta de consistncia no exclui
uma associao causal, pois, em certos
estudos, diferentes nveis de exposio e
outros fatores podem reduzir o impacto de
um fator de risco.
Alm disso, quando os resultados de vrios
estudos so comparados, aqueles com melhor
delineamento deveriam receber peso maior.
 Existem tcnicas para a anlise conjunta dos
resultados de vrios estudos que avaliaram a
mesma associao, principalmente os ensaios
clnicos.
Essa tcnica conhecida como metanlise e
usada para combinar os resultados de vrios
estudos, com tamanhos de amostra
diferentes, para obter uma estimativa mais
acurada do efeito global.
 Fora da associao
Uma associao forte entre uma possvel
causa e o desfecho, medida pelo tamanho do
risco relativo, mais provvel de ser causal do
que uma associao fraca, a qual poderia ser
decorrente de um vis ou de confundimento.
Por exemplo, fumantes tm um risco duas
vezes maior de sofrer infarto agudo do
miocrdio em comparao com os no
fumantes.
 evidncias ecolgicas

Evidncias ecolgicas ganham importncia.

Esta situao tem sido caracterizada como
indivduos doentes e populaes doentes,
significando que, em muitos pases
desenvolvidos, populaes inteiras esto sob
risco.
 Relao dose-resposta
a relao dose-resposta entre rudo e perda auditiva:
a prevalncia de perda auditiva aumenta com o nvel
de rudo e com o tempo de exposio.
Infelizmente, no existe um critrio totalmente
confivel para determinar se uma associao causal
ou no. A inferncia causal deve ser feita com base
nas evidncias disponveis: a incerteza sempre
existir. Quando se toma uma deciso, deve-se dar
peso adequado a diferentes estudos..
 As doenas crnicas no transmissveis so o
maior desafio da sade pblica em muitos
pases.
As causas das doenas crnicas so
geralmente conhecidas e avaliaes de custo-
benefcio das intervenes esto disponveis.
Requer-se uma abordagem ampla para a
preveno e controle dessas doenas.
 Ultimamente, a preveno primria e o
controle so as melhores estratgias para a
preveno das modernas epidemias.
Tendo como alvo indivduos de alto risco, a
preveno em nveis secundrio e tercirio ,
tambm, uma forma de reduzir a carga de
doena crnica.
 A extenso da preveno.

O declnio nas taxas de mortalidade ocorrido

no sculo XIX nos pases industrializados
deveu-se, principalmente, reduo nas
mortes por doenas infecciosas.
A maior parte do declnio na mortalidade
ocorreu antes dessas intervenes e foi
atribuda melhoria no estado nutricional,
nas condies de habitao e saneamento e
em outras medidas de sade ambiental.
 A contribuio das condies crnicas e infecciosas
para a mortalidade total modificou-se ao longo do
ltimo sculo.
Por exemplo, no Brasil, as doenas infecciosas
respondiam por 45% de todas as mortes em 1930,
mas somente 5% em 2003
As taxas de mortalidade, entretanto, so
influenciadas, ao longo do tempo, por mudanas na
estrutura etria da populao, assim como pelo
surgimento ou desaparecimento das epidemias.
 As mudanas nas taxas de mortalidade em
pases de alta renda tm sido particularmente
dramticas nos grupos etrios mais jovens,
nos quais as doenas infecciosas so
responsveis pela maior parte dos bitos.
Os acidentes de trnsito so, no momento, a
principal causa de mortalidade na infncia em
muitos pases de alta renda.
 Potencial preventivo
Os determinantes sociais em sade so as condies
em que as pessoas vivem e trabalham.
Atuar sobre esses determinantes a forma mais
justa para melhorar a sade das pessoas.
Receber cuidado mdico adequado essencial, mas
h fatores que podem afetar a sade das pessoas
como, por exemplo, nvel socioeconmico, condies
de moradia, risco ocupacional, que precisam ser
abordados a fim de que o bem-estar seja alcanado.
 Inmeros profissionais, dentre os quais,
enfermeiras da sade pblica, mdicos
comunitrios, psiclogos, economistas,
fisioterapeutas, sanitaristas, peritos em poluio
ambiental e sade ocupacional esto envidando
esforos visando a preveno de doenas. Isto
porque os limites da medicina curativa tornaram-
se mais aparentes, ao mesmo tempo em que os
custos do cuidado mdico em todos os pases
aumentaram de forma vertiginosa.
 Nveis de preveno
Os quatro nveis de preveno, os quais
correspondem a diferentes fases no
desenvolvimento de uma doena, so:
primordial, primrio, secundrio e tercirio.
Cada um desses nveis aponta fatores ou
condies que tm um conhecido papel na
causalidade das doenas.
 Todas as formas de preveno so mportantes e
complementares. Entretanto, as formas preveno
primordial e primria tm maior impacto sobre a
sade das populaes, enquanto os nveis de
preveno secundria e terciria so geralmente
focados nas pessoas, visto que estas j possuem os
sinais de doena.
 Preveno Primordial
O principal objetivo da preveno primordial
evitar o surgimento e o estabelecimento de
padro de vida social, econmica e cultural
que, sabidamente, contribuem para um
elevado risco de doena.
A preveno primordial para doenas crnicas
deveria incluir polticas nacionais e programas
sobre nutrio, os quais deveriam envolver os
setores de agricultura, indstria alimentcia e
de importao e exportao de alimentos.
 Os pases precisam, tambm, promover
programas incentivando a realizao de
atividade fsica de forma regular.
 Preveno primria
O propsito da preveno primria limitar a
incidncia de doena atravs do controle das causas
especficas e dos fatores de risco. Os esforos da
preveno primria podem ser dirigidos :
populao total com o objetivo de reduzir o risco mdio
(estratgias de massa); ou
pessoas de alto risco como resultado de uma exposio em
particular (estratgia destinada a um grupo especfico).
Preveno primria
 Preveno secundria
O objetivo da preveno secundria reduzir
as consequncias mais graves da doena
atravs do diagnstico precoce e do
tratamento.
Esto includas na preveno secundria
medidas individuais e coletivas que permitem
diagnstico precoce e interveno imediata e
efetiva.
 Preveno secundria
Esse nvel de preveno dirigido ao perodo
compreendido entre o incio da doena e o momento
em que normalmente seria feito o diagnstico, tendo
por objetivo reduzir a prevalncia da doena.
Preveno secundria pode ser aplicada somente a
doenas cuja histria natural inclua um perodo
inicial, em que possa ser facilmente identificada e
tratada, de modo a interromper sua progresso para
um estgio mais srio.
 Preveno terciria
O objetivo da preveno terciria reduzir a
progresso e as complicaes de uma doena j
sintomtica; esse um aspecto importante da
teraputica e da reabilitao.
A preveno terciria consiste em um conjunto
de medidas que tm como finalidade reduzir as
leses e incapacidades, diminuir o sofrimento
provocado pela doena, como tambm promover
a adaptao do paciente a doenas incurveis.
 Preveno terciria
Geralmente difcil separar a preveno terciria
do tratamento, uma vez que o tratamento de
doenas crnicas tem como um dos objetivos
principais a preveno de recorrncias.
Preveno terciria pode significar uma grande
melhora no bem-estar individual e na renda
familiar.
Um importante aspecto da preveno terciria
restabelecer sua capacidade para o trabalho e
conseqentemente seu prprio sustento.
 Os estudos epidemiolgicos precisam incluir a
situao econmica das pessoas doentes
como um dos principais determinantes sociais
dos desfechos de sade.
 Doenas transmissveis
Novas doenas transmissveis esto surgindo,
enquanto outras reaparecendo em decorrncia de
mudanas sociais e ambientais.
A atual carga de doenas transmissveis faz delas uma
ameaa contnua para a sade pblica em todos os pases.
Mtodos epidemiolgicos permitem a vigilncia,
preveno e controle de surtos de doenas transmissveis.
O Regulamento Sanitrio Internacional tem por objetivo
facilitar o controle de novas epidemias.
 Doenas transmissveis
Uma doena transmissvel (ou infecciosa)
aquela causada pela transmisso de um
agente patognico especfico para um
hospedeiro suscetvel.
Agentes infecciosos podem ser transmitidos
para humanos:
diretamente, de outros humanos ou animais
infectados,
indiretamente, atravs de vetores, partculas
areas ou outros veculos.
 Doenas transmissveis
Os vetores so insetos ou animais que carregam o
agente infeccioso de pessoa para pessoa. Veculos
so objetos ou elementos contaminados (tais como,
roupas, talheres, gua, leite, alimentos, sangue,
plasma, solues parenterais ou instrumentos
cirrgicos).
Doenas contagiosas s o aquelas que podem ser
transmitidas pelo toque, contato direto entre os
seres humanos, sem a necessidade de um vetor ou
veculo interveniente.
 Infeces emergentes e
reemergentes
Nas ltimas dcadas do sculo 20, emergiram ou
reemergiram mais de 30% das doenas
transmissveis at ento desconhecidas ou que
estavam sob controle, isso teve conse-quncias
devastadoras. Dentre todas, o HIV/AIDS teve o maior
impacto. As febres virais hemorrgicas, incluindo:
Ebola, Marburg, Crimeia-Congo, febre amarela, febre
do oeste do Nilo e dengue.
Outras doenas virais problemticas incluem a
poliomielite, a SARA e a influenza A.
Modos de transmisso dos agentes
infecciosos
 Vigilncia e resposta
A vigilncia em sade a coleta, anlise e
interpretao sistemtica de dados em sade
para o planejamento, implementao e
avaliao das atividades em sade pblica.
Os dados obtidos pela vigilncia devem ser
disseminados, permitindo a implementao
de aes efetivas para a preveno da doena.
 Os mecanismos de vigilncia incluem a
notificao compulsria de algumas doenas,
registros de doenas especficas (base
populacional ou hospitalar), pesquisas
populacionais repetidos ou contnuos e a
agregao de dados que mostram padres de
consumo e atividade econmica.
 Outro princpio importante que os sistemas
de vigilncia reflitam a carga da doena na
comunidade.
Outros critrios para selecionar uma doena,
incluem:
incidncia e prevalncia;
indicadores de severidade (letalidade);
 taxa de mortalidade e mortalidade prematura;
um indicador de perda de produtividade (dias de
incapacidade no leito);
custos dos cuidados mdicos;
potencial de preveno;
potencial para causar epidemia; e
falta de informaes sobre novas doenas.
 A vigilncia pode coletar dados sobre
qualquer elemento da cadeia causal de uma
doena fator de risco comportamental,
aes preventivas e custos de um programa
ou tratamento. O objetivo de um sistema de
vigilncia geralmente restrito quantidade
de recursos humanos e financeiros
disponveis.