Medicina Baseada em Evidências

Níveis de Evidência Científica

Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Níveis de Evidência Científica

•Nível IV - Opinião de especialistas,

baseadas na experiência clínica, estudos
descritivos, ou relatórios de Comitês de
Peritos.
Níveis de Evidência Científica

•Nível III.2 - Evidência obtida de estudos

adequadamente controlados (coorte ou de
caso-controle) preferivelmente de mais de 1
centro ou grupo de pesquisa.

•Nível III.1 – Evidência obtida de estudos

adequadamente controlados, mas sem
randomização.
Níveis de Evidência Científica

•Nível II – Evidência obtida de

ao menos 1 estudo
adequadamente controlado e
randomizado.
 Níveis de Evidência Científica

•Nível I – Evidência obtida de

revisão sistemática de todos
os ensaios clínicos relevantes
(controlado / randomizado)

Adaptado de: Prof. Dra. Isabel Cruz - -Núcleo de Estudos sobre Saúde e Etnia Negra - Univ Federal Fluminense
A Medicina Baseada em Evidência

 Utiliza os níveis de evidência mais rigorosos (randomizados e controlados)

 Identifica o mais seguro e mais efetivo
 Identifica os procedimentos danosos, que devem ser abolidos
 Identifica o que não sabemos e as prioridades de pesquisa
 Os direitos dos pacientes são prioritários (ao acesso, à escolha informada e
à segurança)
 Revisão Sistemática
Revisão sistemática é um método de
investigação científica com planejamento
e reunião de estudos originais,
sintetizando
os resultados de múltiplas investigações
primárias através de estratégias que
limitam
viéses e erros aleatórios.
Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380
 Archie Cochrane
(1913 - 1988) “É certamente motivo
de grande crítica que
nossa profissão não
tenha organizado um
resumo crítico, por
especialidade ou sub-
especialidade,
adaptado e atualizado
periodicamente, de
todos os ensaios
clínicos relevantes”.

Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical
profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health
Economics; 1979:1-11.
 Diferença de revisão sistemática e revisão
tradicional
Revisão Narrativa Revisão Sistemática
Questão Ampla Focalizada numa
questão clínica
Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas
não-especificada, Estratégia de pesquisa
potencialmente com viés explícita
Seleção Freqüentemente Seleção baseado em
não-especificada critérios aplicados
potencialmente com viés uniformemente
Avaliação Variável Avaliação crítica
Síntese Qualitativa Quantitativo
Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente
evidências baseado em evidências
Revisão Narrativa

Revisão
RevisõesSistemática
Sistemáticas

Meta-Análise
Os Passos

• Formulação do problema [Pergunta]

• Localização e seleção dos estudos
• Avaliação crítica dos estudos
• Coleta de dados
• Análise e apresentação dos resultados
• Interpretação dos resultados
• Aperfeiçoamento e atualização

Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated

September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM].
The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.
Definição de metanálise:

Síntese estatística de dados colhidos no maior número

possível de estudos, com o objectivo de sumariar a
informação e, dessa forma, estimar e prever os efeitos
recorrentes da informação sintetizada.
Permite conciliar dados de diversos estudos num só
documento, tornando mais fácil a análise dos dados e,
dessa forma, permitindo tirar conclusões que, ao abranger
mais informação, tentam reflectir melhor a realidade.

Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr.
Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical
Journal of India 2004; 17(2): 86-95
O Gráfico da Metanálise

 O gráfico da floresta (Lewis, 2001) é um diagrama que ilustra o resultado

da metanálise.
 A figura a seguir mostra a metanálise de ensaios clínicos aleatórios (neste
curso será usada a sigla em inglês, RCT, de randomised clinical trial)
produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma
determinada intervenção terapêutica em relação ao placebo.
 Fonte: Aula 1 - Revisão Sistemática com ou sem Metanálise
 http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/modulo2/aula1/resultado2.htm
 Na coluna à esquerda estão listados os estudos dos quais os dados foram
coletados. A segunda coluna, de cabeçalho EXPT, contém dados do grupo
experimental de cada estudo primário. Seus valores indicam o número de
eventos (n) e o tamanho do grupo (N).
A coluna seguinte, de cabeçalho CTRL, contém dados do grupo-controle e seus
valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N).
 As linhas horizontais representam os intervalos de confiança.

O intervalo de confiança é a variação de valores onde a razão de

chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o
acaso for responsável pelos resultados do estudo.
 O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou
seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o
ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento
avaliado reduziu a probabilidade de morte.
Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado
aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto a
representação gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).
 Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do
gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos
em relação ao benefício ou malefício do tratamento.
A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de
confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante
notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão.
O logotipo da Colaboração Cochrane é formado por uma figura
que representa, em sua parte central, um gráfico de metanálise
de sete ensaios clínicos randomizados. Em sua parte periférica, as
duas curvas simétricas representam a figura estilizada de um útero.
Isso se deve ao fato de que a metanálise que serviu de modelo
para a figura foi relativa a um estudo sobre gravidez e cuidados
perinatais.
Cada linha horizontal simboliza o resultado de um desses trabalhos.
Eles procuravam responder à pergunta: o uso de corticosteróides
no período próximo ao nascimento de bebês prematuros diminui a
mortalidade neonatal?
 O resultado dessa metanálise indicou que a resposta para a questão
é afirmativa e isto está representado graficamente pelo losango na
parte inferior esquerda do gráfico.
Esse estudo permitiu adotar essa prática clínica como conduta
baseada em evidências, com um saldo de muitas vidas salvas em
todo o Mundo.
O Centro Cochrane do Brasil adotou essa figura como símbolo,
acrescida do verde e amarelo, referência às cores da nossa
bandeira.