Olho Seco – Up toDate Maio 2018

Angela Cruvinel Guidorizzi R1 2018

Dry eyes
Author:Roni M Shtein, MDSection Editor:Jonathan Trobe, MDDeputy Editor:Paul L Romain, MD
Contributor Disclosures

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Definição: doença multifatorial das lágrimas e u b
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desconforto ocular e prejuízo visual. o
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Sinonímias: “Ceratoconjuntivite seca”, e
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Síndrome do Olho Seco” e “Síndrome da l Filme
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Prevalência: 5% a 30% em pessoas acima de o o
50 anos, aumenta com a idade e é maior no r ç
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 Olho Seco

Importância Clínica: impacto significativo na AV, nas

atividades diárias e na produtividade em local de trabalho.
“Previous studies evaluating the impact of dry eyes on
quality of life show that patients with moderate to severe dry
eye report utility scores similar to patients with moderate to
severe angina or patients receiving dialysis [14,15].”
“ In addition, patients with dry eye incur direct medical costs
through frequent visits to health care professionals, as well as
pharmacologic and non-pharmacologic therapies. Indirect
costs include decreased productivity and time lost from work
[16]”
 Olho Seco
FATORES DE RISCO
- Idade Avançada - Medicamentos Sistêmicos:
anti histamínicos,
- Gênero Feminino anti colinérgicos,
estrogênios,isotretinoína, IRSR,
- Status Hormonal (principalmente devido amiodarona e ácido nicotínico.
a diminuição de androgênios)
- Medicamentos oculares (especialmente
- Doenças Sistêmicas (DM e Parkinson) aqueles que tem conservantes)

- Uso de LC - Deficiências Nutricionais (Vit. A)

- Cirurgia oftalmológicas (especialmente -Diminuição de sensibilidade corneana

refrativa)
- Predisposição Genética
- Ambientes de baixa umidade.
*específicos para Sd de Sjogren
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Fisiopatologia:

Complexa e multifatorial

Filme Lacrimal: componentes

aquosos, mucosos e lipídicos

Dependente de atuação
sinérgica entre: glândulas
lacrimais, pálpebras e
superfície ocular = UNIDADE
FUNCIONAL LACRIMAL (a FILM UNIDAD
E

disfunção de qualquer um dos E

LACR
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componentes da unidade
pode levar a olho seco.)
 Olho Seco

CLASSIFICAÇÃO EM DOIS GRUPOS GERAIS

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Hiperosmolaridade
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Subclassificada
Sd de Sjogren e
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disfunção das superfície em
não Sjogren
glandulas lacrimais ambos
 Olho Seco
DEFICIÊNCIA AQUOSA
SÍNDROME DE SJOGREN SÍNDROME NÃO SJOGREN
• Olho seco secundário a deficiência
• Exocrinopatia auto imune de produção aquosa sem qualquer
sistêmica, na qual há infiltração achado sistêmico.
inflamatória de glândulas
lacrimais que leva a morte - Forma mais comum é relacionada
celular e hipossecreção a Idade (obstrução de ductos
lacrimal lacrimais com o passar do tempo);
Se as queixas oculares forem - Outras causas: cicatrização de
acompanhadas por secura de
conjuntiva, tracoma, penfigóide,
boca ou outras queixas
queimaduras oculares, causas
sistêmicas – uma avaliação
para Síndrome de Sjogren deve infiltrativas (linfoma, sarcoidose),
ser realizada. episclerite, DM e LC.
 Olho Seco
EVAPORATIVO

É a perda excessiva de água da superfície ocular sem qualquer disfunção de

produção lacrimal, porém levando a instabilidade do filme.

Leva a um ciclo similar de hiperosmolaridade e inflamação de unidade funcional

lacrimal.

Mais comum: DGM ou blefarite posterior (glândulas lacrimais acessórias,

responsáveis pelo componente lipídico são disfuncionais).

ANORMALIDADES DA CAMADA LIPÍDICA ESTÃO MAIS ASSOCIADAS A MAIOR TAXA

DE EVAPORAÇÃO DO FILME LACRIMAL

“A natureza antifílica da camada lipídica permite uma disseminação uniforme do

filme lacrimal e fornece uma barreira para minimizar a evaporação”
 Olho Seco
EVAPORATIVO

Outras causas:

- anormalidades estruturais de posição das pálpebras

- diminuição da função de piscar

- uso crônico de lentes de contato

- Síndrome alérgicas oculares (evaporação secundária a irritação de superfície)

-
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SINTOMAS:

Hiperosmolaridade ocular  presença de mediadores inflamatórios

 ativação de nervos sensoriais da superfície ocular

Maioria: iriitabilidade + desconforto

“’Há uma grande variabilidade de sintomas relatados pelo paciente”
“Há falta de correlácão entre sinais e sintomas”

IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE/HISTÓRICO DO PACIENTE

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Reclamações comuns:
- secura e sensação arenosa
- olhos vermelhos e irritação no geral
- sensação de queimadura
- sensação de corpo estranho
- lacrimejamento excessivo
- sensibilidade à luz
- visão turva
“Como o filme lacrimal é a
primeira camada encontrada
pelos raios de luz ao entrar no
olho, um filme lacrimal irregular
pode degradar a qualidade da
imagem recebida pela retina. A
deficiência visual associada aos
olhos secos é geralmente
temporária e freqüentemente
melhora com o tratamento da
doença. Raramente, em
condições severas de olho seco,
danos permanentes à acuidade
visual podem ocorrer pela
cicatrização da córnea”
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Diagnóstico:

Não há um único teste definitivo ou consenso de critérios diagnósticos

“Falta de correlação entre os sintomas relatados pelo paciente e sinais

clínicos mensuráveis”

Grande variedade de questionários e testes diagnósticos são usados

na tentativa de padronizar e classificar o olho seco

Prioridade: sintomas e achados de exame físico!

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Diagnóstico – questionários (CBO)

Mac Mones, Rolando e OSDI (ocular surface disease index).
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Diagnóstico –Questionários (Up toDate)

OSDI – ÍNDICE DE DOENÇAS DA SUPERFÍCIE OCULAR

(12 itens) validado

IDEEL – IMPACTO DO OLHO SECO NA VIDA COTIDIANA

(57 perguntas em 3 módulos) validado

SEE – AVALIAÇÃO DO OLHO SECO DA SALISBURY

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Diagnóstico – Sinais

- injeção conjuntival, geralmente simétrica em ambos os olhos

- lacrimejamento excessivo que pode ser paradoxalmente um sinal de olho seco

- Blefarite, bordas palpebrais eritematosas ou irritadas

- Mal posicionamento das pálpebras (entrópio ou ectrópio)

- Sensação da córnea

- Inflamação da superfície ocular

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Diagnóstico – Testes

-Tempo de ruptura da lágrima (BUT) - avalia evaporacao

“ Medido com uma mancha de fluoresceína no olho para determinar a estabilidade do filme
lacrimal. O paciente é instruído a não piscar e o filme lacrimal é observado através da lâmpada
de fenda. Se a camada de película lacrimal verde lisa e manchada começar a desenvolver
lacunas azuis em menos de 10 segundos, o filme lacrimal do paciente é considerado anormal.”

-Teste de Schirmer – Avalia Def Aquosa

“Quantifica o número de lágrimas produzidas por cada olho. Pequenas tiras de papel de filtro
são colocadas nas pálpebras inferiores de cada olho, com ou sem prévia instilação de colírio
anestésico. Os resultados são medidos em milímetros de lágrimas coletadas ao longo de um
período de cinco minutos.”

-Hiperosmolaridade Lacrimal
Já disponível comercialmente, porém ainda são necessários estudos para se determinar a
melhor forma de usar.
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TRATAMENTO
TRÊS PRINCIPAIS OBJETIVOS

1) Suplementar a produção das lágrimas

2) Retardar a reabsorção
3) Reduzir a inflamação da superfície ocular

PASSO INICIAL:
SUPLEMENTAÇÃO LÁGRIMAS + ESTRATÉGIAS AMBIENTAIS + SUSPENDER
MEDICAÇÕES DESNECESSÁRIAS (OCULARES
OU SISTÊMICAS)
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:

- primeira linha

- uso por tempo indefinido : geralmente é uma condição crônica

- melhoram os sintomas irritativos e de AV

-Dose inicial razoável: 1 gota AO 4x/dia

(pode demorar até 3 semanas para ter resultado) 1 gota de hora em hora
(formulação sem conservante)

- formato gel de alta viscosidade: também são alternativa caso o paciente não
tenha alívio sintomático suficiente com os colírios – usar na hora de dormir
pois podem borrar temporariamente a visão
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
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LÁGRIMAS ARTIFICIAIS:
exemplos comercializados e composições
 Olho Seco

ESTRATÉGIAS AMBIENTAIS:

- primeira linha

- piscar frequentemente, principalmente durante tarefas visualmente

atentas (computador e leitura)

- Minimizar exposição ao ar condicionado ou aquecido

- umidificadores ambientais em espaços que o paciente passa parte

significativa do seu tempo

- óculos de natação ou câmara de umidade

OUTRAS TERAPEUTICAS – PERSPECTIVAS
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1) Ciclosporina tópica 0.05%:

- agente imunossupressor

- apenas um subconjunto de pacientes responde favoravemente (geralmente os que

possuem um condição sistêmica associada)

- Emulsão disponível: a 0.05%

- alto custo e sensação de queimação temporária

- Necessidade de exame oftalmológico completo antes de iniciar uso

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2) Lifitegrast solução em colírio 5.0%:

- formulação tópica de colírio antagonista da integrina aprovado pelo FDA (EUA)

em 2016

- usada 2x/dia

- associada a irritação/desconforto nos olhos e gosto ruim em 25% dos

pacientes

- mostrou melhora em sintomas leves a moderados

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3) Hialuronato de Sódio:

- pacientes apresentam melhora dos sintomas e dos score de coloração ocular em relação
aos grupos controle

4) Glicocorticóides tópicos:

- em baixas doses podem aliviar os sintomas de olho seco, sendo úteis apenas a curto
prazo (cautela pelos riscos de glaucoma e catarata)

5) Lágrimas de Soro autólogo:

- uso o soro do sangue de um paciente para formular um colírio (ainda sem evidências de
benefício a longo prazo)
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6) Estimulação lacrimal com pilocarpina sistemica

- agonista colinergico que parece melhorar os sintomas dos pacientes com Sd de Sjogren
- efeitos colaterais sistemicos

7) Acidos Graxos Omega 3

- ensaios clinicos com resultados mistos

8)Antioxidantes Orais

-Melhora dos tempos de quebra lacrimal, scores de Schirmer e sintomas clinicos (ardor,
prurido e vermelhidao) na maioria dos ensaios
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9) Vitamina A - A deficiência sistêmica de vitamina A está associada à secura

severa da superfície ocular, com queratinização da conjuntiva (manchas
Bitot) e cegueira noturna. Em pacientes com olho seco sem deficiência
conhecida, os colírios tópicos de vitamina A podem melhorar os sintomas do
olho seco .

10) Oclusão de ponto lacrimal - A oclusão temporária ou permanente das

aberturas do sistema de drenagem lacrimal pode ser realizada para retardar
a eliminação de lágrimas e melhorar os sintomas de olho seco .
 Olho Seco

11) Lentes de contato esclerais - Em pacientes com olho seco grave, lentes de
contato de grande diâmetro podem ser usadas para ajudar a reter um reservatório
lacrimal sobre a superfície ocular [73]. Esses tipos de lentes de contato exigem uma
adaptação especializada por um praticante de lentes de contato experiente.

12) Acupuntura - Pequenos estudos mostraram alguma melhora nos sinais e

sintomas de olho seco após a terapia com acupuntura [74,75]. A acupuntura é
discutida em detalhes separadamente. (Veja "Acupuntura".)
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13) Cirurgia - anormalidades palpebrais devem ser corrigidas cirurgicamente para

realinhar e manter a arquitetura normal da pálpebra. A cirurgia também pode ser
realizada em pálpebras estruturalmente normais para reduzir a área da superfície
ocular e, assim, reduzir a evaporação das lágrimas.

14) Os colírios Investigational - Diquafosol e rebamipide também se mostraram

promissores na melhora do olho seco.