Vigilância epidemiológica das

infecções cirúrgicas
 Indicadores

 São relações numéricas que visam

estabelecer medidas de determinação de
ocorrências de uma situação
 São parâmetros representativos de um
processo que permitem quantificá-lo
 Se bem estabelecidos, representam a
qualidade de um produto ou serviço
 Como são criados?

 Devem apresentar um objetivo claro e

embasado em Instituições representativas e
estudos científicos
 Devem ser definidos adequadamente
 Devem estar pautados em prioridades da
instituição, tipo de clientela, legislação,
aplicabilidade, reprodutibilidade.
 Devem ser colhidos por profissionais
treinados e de forma sistemática.
 Controle de Infecção Hospitalar

Vigilância Epidemiológica

Saúde ocupacional
Educação continuada /
revisão de rotinas
Saúde ambiental

Fundamental: trabalho integrado e apoio administrativo

 Vigilância epidemiológica

É a observação sistemática, ativa e constante

da ocorrência e distribuição de uma doença e
dos eventos e condições que aumentem ou
diminuam o risco de ocorrência desta.
 Vigilância Epidemiológica
Aplicação
 Infecções Hospitalares
- Entender e explicar a freqüência da doença e fatores de risco
- Auxiliar no planejamento e avaliação das intervenções e da
prevenção
 Eventos não infecciosos
- Acompanhamento de eventos adversos ou de alto risco: queda do
leito, úlcera de pressão, erros na administração de medicação,
reação adversa a droga, prescrição (indicações), acidentes com
material perfurocortante, etc.
 Doenças de Notificação Compulsória
 O que pesquisar ?

• Procedimentos mais comuns ou mais frequentes..

• Eventos de maior risco....
• Procedimentos novos....
• Referências de literatura para priorização e dados
de comparação
• Solicitação da legislação
Vigilância epidemiológica das infecções é a
base do controle de infecção nos Estados
Unidos desde 1960

Coleta sistemática,
Análise
Interpretação dos
resultados
Planejar
Implementar
Criar estratégias de saúde
 Projeto SENIC
(Study on the Efficacy of Nosocomial Infectin Control)
1970 a 1984
Avaliar a eficácia dos programas de controle de infecção hospitalar

1ª - 6000 hospitais classificados por atividade de CIH

avaliados índices de vigilância e controle

2ª - 338 avaliação de
3 fases conhecimento técnico -
entrevista (12.969
funcionários)

3ª - comparação entre hospitais que tinham ou não CIH

Avaliação de 338.000 prontuários (150 analistas)
Frequência relativa das IH por topografia
Resultado estudo SENIC
Distribuição topográfica de IH - Projeto SENIC
1970 -1984

2% 6%
19%
44%

29%

ITU ISC Pneum Inf Sistem Outras

Impacto relativo das IH por topografia

Diárias Custos
Ferida cirúrgica - 57% 42%
Pneumonia - 24% 39%
Trato urinário - 11% 13%
Infecções Hospitalares evitadas com
Programas de Prevenção e Controle
SENIC

Infecções relacionadas à assistência à saúde são consideradas

indicadores de qualidade assistencial.
 Novas preocupações a partir
destas informações:
 Reconhecer o problema e explicá-lo não é mais suficiente
(aumento da morbi-mortalidade, custo, tempo de
permanência)
 São necessárias estratégias de prevenção para reduzir as
infecções - medidas custo-efetivas
 Apenas estudos epidemiológicos bem desenhados podem
responder a estas novas demandas
 Novas necessidades:
 Compreender problemas ligados às infecções
(fatores de risco) e descobrir soluções;
 Utilizar os dados para desenvolver e avaliar
estratégias para prevenir e controlar as infecções;
 Melhorar a qualidade de assistência dispensada ao
paciente influenciando decisões administrativas.

Criação de Benchmarking (comparação) Projeto NNIS

 Componentes Vigilância
National Nosocomial Infection Surveillance System
NNISS

Os hospitais selecionam e seguem o protocolo para

um ou mais componentes:

Não é mais recomendada

1. Vigilância Hospitalar Global desde jan/99

2. Vigilância em UTI adultos, infantil e neonatal

3. Vigilância em paciente cirúrgico
Vigilância em UTI adulto e pediátrica

Todos os pacientes internados na UTI são

monitorados em busca de IH em todas as
topografias e também são avaliados quanto às
intervenções que podem aumentar o risco de
aquisição de IH: cateter urinário, acesso vascular
central e ventilação mecânica

Obs: valorizam os procedimentos assim como o tempo de exposição

ao mesmo tempo detectam “problemas” entre pacientes com o
mesmo fator de risco
 NNISS: resultados de uma década.
CDC. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety – United
States, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-153

32%

44%
31%
43%
 Vigilância em UTI neonatal
 Todos os RNs são monitorados em busca de IH em todas
as topografias;
 São divididos em quatro categorias de acordo com o peso
de nascimento: < 1000g;
1001 – 1500;
1501 – 2500
> 2500g.
 avaliados diariamente quanto à presença de cateter
umbilical/cateter vascular central e ventilação
mecânica.
 Indicadores de Neonatologia

Taxas Densidade de Incidência (AM+AH)/1000 RN-dia comparada ao dado NNIS/1993

40

30

20

10

0
< 1000 g 1001 - 1500 1501 - 2500 > 2501

1997 1998 1999 2000 2001 2002 NNIS 1993

Componente - Paciente cirúrgico

 Todos os pacientes submetidos a procedimentos

operatórios nas categorias selecionadas pelo
hospital são monitorados, em busca de IH em
todas as topografias ou apenas ISC. São coletadas
informações sobre o paciente, procedimento
cirúrgico (idade, sexo, ASA, tempo cirúrgico,
potencial de contaminação, se cirurgia de
emergência ou como resultado de trauma, etc).
 Para que a Vigilância Epidemiológica
seja válida:

 A coleta de dados deve ser realizada de maneira

uniforme e contínua sendo a análise dos dados e
seus resultados divulgados para que as equipes
colaborem nas medidas de controle sugeridas
 É necessário que se utilize critérios padronizados
e bem fundamentados.
 Vigilância Epidemiológica

Ministério da Saúde / Critérios CDC

I.C.

I. H.
 Quanto à metodologia
 Sistema: busca ativa ou passiva
 Observação: contínua ou intermitente
 Período de avaliação: internação ou pós alta
 Acompanhamento: retrospectivo ou
prospectivo
 Abrangência: global ou por objetivo ou
dirigida
 Coleta de
dados:

 Deve ser realizada de maneira uniforme e

contínua sendo a análise dos dados e seus
resultados divulgados para que as equipes
colaborem nas medidas de controle sugeridas

Criar instrumento padronizado com informações

relevantes e objetivas que sejam utilizadas para
avaliação dos casos e compilação dos dados
 Ficha de Vigilância Epidemiológica

Dados de identificação, dados demográficos,

dados da cirurgia (classificação do potencial de contaminação,
tempo cirúrgico, classificação ASA), procedimentos invasivos,
tempo de permanência, antibioticoprofilaxia, complicações, exames
microbiológicos, evolução
 Ficha de registro de
Infecção Hospitalar

• consolidar mensalmente
• elaborar relatórios e dar
feed-back.
 Infecção do Sítio Cirúrgico
Definição
 Toda infecção relacionada à manipulação
cirúrgica que pode comprometer a ferida
ou órgãos e espaços abordados durante a
operação.
 Infecção do Sítio Cirúrgico
Definição
 Tempo de observação
Pode se desenvolver até 30 dias após a
realização do procedimento.
No caso de cirurgias onde foram implantadas
próteses, uma ISC pode ser diagnosticada
até um ano após a data do implante.
 Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)
Epidemiologia

 Nos EU ocorrem cerca de 2 milhões de cirurgias por

ano
 CDC estima que em 2.7% destes procedimentos
ocorrem ISC  486.000 ISC por ano
 Correspondem a 15% de todas as IHs
 3a IH mais freqüente

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of

Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Custos, Morbidade e Mortalidade

 Prolongamento da internação
 Custos entre 400 e 2600 dólares
 ISC corresponderam a 14% dos eventos
adversos
 Responsáveis por 42% dos custos adicionais.
 Custo atribuído a uma ISC em 1999 nos EU foi
de 3089 dólares

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections.

4th ed, 2003, chapter 25
Leape. N Engl J Med 1991;324:377-84
Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30
 Morbidade e Mortalidade
 Pacs que desenvolvem ISC quando comparados
a pacs sem ISC (estudo de 255 pares de pacs,
pareados para idade, tipo de procedimento,
data da cirurgia, cirurgia e IRIC):
 1.6 mais chance de serem admitidos em UTIs;
 5.5 mais risco de serem readmitidos ao hospital
(tempo de permanência médio de 12 dias);
 risco 2 vezes maior de morrer, mortalidade atribuída
de 4.3%.

Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30

Porque as infecções de sítio
cirúrgico acontecem?
Epidemiologia das Infecções de Sítio Cirúrgico

Alteração dos mecanismos de

defesa

Agente infeccioso

Risco ambiental
Alteração dos mecanismos de defesa

 Fatores endógenos:
# doenças crônicas ou infecção
# idade
# obesidade
# tabagismo
# diabetes
 Fatores exógenos:
@ técnica cirúrgica
@ tempo de cirurgia e extensão
@ perda sanguínea / transfusões
@ hipóxia
 Agente Infeccioso
(características e importância)
 Fatores endógenos:
# Infecções à distância
# Colonização da pele
# Natureza e local da cirurgia
# Grau de contaminação (inóculo)
 Fatores exógenos:
@ Equipe cirúrgica (preparo do paciente)
@ Ambiente cirúrgico
@ Antibioticoprofilaxia adequada
 Risco ambiental
 Manipulação de grande quantidade de matéria
orgânica
 Soluções anti-sépticas e desinfetantes
(contaminação ou má utilização)
 Reprocessamento de materiais e equipamentos
(esterilização, desinfecção, descontaminação e
limpeza)
 Possibilidade de nº aumentado de partículas
(movimentação, uso inadequado de máscaras,
qualidade do ar, etc)
 Medidas gerais - ambientais

Superfícies fixas

Manutenção
Planta física
Porta fechada

Nº pessoas
Ar condicionado Equipamentos
Medidas gerais - Recursos Humanos

E.P.I.

Cuidados com a Saúde

Treinamento
Roupa privativa /
paramentação
 Quais são os critérios
diagnósticos que devem ser
utilizados
 a) Drenagem purulenta da incisão superficial
Incisional superficial
pelo menos um dos seguintes
b) Cultura positiva de fluídos ou tecido obtido da incisão
c) Pelo menos um dos sinais (dor, eritema, calor) e incisão
aberta pelo médico, exceto se a cultura for negativa
d) Diagnóstico de infecção pelo médico

a) Drenagem purulenta da incisão profunda

b) Deiscência espontânea da incisão ou abertura pelo
Incisional profunda cirurgião qdo pac. com pelo menos um dos sinais (dor,
pelo menos um dos seguintes eritema, calor)
c) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo a
incisão profunda visualizado durante exame direto, re-
operação, exame histopatológico ou imagem
d) Diagnóstico de infecção pelo médico

a) Drenagem purulenta pelo dreno

b) Cultura positiva de fluídos ou tecido do órgão ou cavidade
c) Abcesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão
Órgão-espaço
pelo menos um dos seguintes ou cavidade visualizado durante exame direto, re-operação,
exame histopatológico ou imagem
d) Diagnóstico de infecção pelo médico
 TOPOGRAFIA DA INFECÇÃO DE
SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)

Pele
ISC
incisional
Tecido celular superficial
subcutâneo Correspondem
a 2/3 das ISC
Fáscia e ISC incisional
músculo profunda

ISC
Órgão/espaço órgão/espaço

Horan. Am J Infect Control 1992;20:271-4

Por que reconhecer o sítio real da infecção
de sítio cirúrgico é importante?

 Medidas preventivas diferentes:

– ISCS: preparo adequado da equipe e paciente são
fundamentais (soluções anti-sépticas, tricotomia,
degermação das mãos da equipe, uso adequado de
paramentação pela equipe, etc).
– ISCP: técnica cirúrgica, materiais esterilizados e
manipulados adequadamente, equipamentos com
manutenção preventiva, etc.
– O/E: técnica cirúrgica, colocação de drenos, controle
de doenças crônicas
Como classificar as
feridas?
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA
CIRÚRGICA

 LIMPA
 POTENCIALMENTE CONTAMINADA
 CONTAMINADA
 INFECTADA
National Research Council 1964
(Modificado por Mayhall 1999)

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
LIMPA
 Operações eletivas, feridas não infectadas
 Sítios cirúrgicos onde não é encontrada inflamação
 Não há abordagem de vísceras ocas (tratos
respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe)
 Primariamente fechadas
 Drenagem fechada, se necessária
 Não há quebra de técnica
 Trauma não penetrante Tx de ISC esperada = <2%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 th
ed, 2003, chapter 25
 CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
POTENCIALMENTE CONTAMINADA
 Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório,
genitourinário e orofaringe
 Situações controladas e sem contaminação não usual.
 Cirurgia genitourinária: não há cultura de urina positiva
 Cirurgia biliar: não há infecção de vias biliares
 Cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não
há evidência de infecção ou quebra de técnica.
Tx de ISC esperada = <10%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 th
ed, 2003, chapter 25
 CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
CONTAMINADA

 Feridas traumáticas recentes, abertas

 Contaminação grosseira durante cirurgia de trato
digestivo, manipulação de via biliar ou genitourinária na
presença de bile ou urina infectadas
 Quebras maiores de técnica
 É encontrada inflamação aguda não purulenta

Tx de ISC esperada = 20%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 th
ed, 2003, chapter 25
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
INFECTADA

 Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado,

corpos estranhos ou contaminação fecal
 Vísceras perfuradas ou secreção purulenta
encontradas durante a cirurgia

Tx de ISC esperada = 30 a 40%

National Research Council. Ann Surg 1964;160 (suppl):1-192

Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4 th
ed, 2003, chapter 25
 Por que fazer a
vigilância da ISC?
 Legislação de Controle de IH

Programa de Prevenção e
0 ã o Controle de IH
ão /0 eç
uç /6 sp
o l 2 in
es - de
R º48 ta
n i si
V Portaria 2616/98
Lei 6431 - 06/01/97
Portaria 930/92

Portaria 196/83
 Programa de Prevenção e
Controle de IH

 conjunto de ações desenvolvidas deliberadas e

sistematicamente, com vistas à redução máxima
possível da incidência e da gravidade das
infecções hospitalares.

Taxa de IH
 1.2. Indicadores selecionados para
acompanhamento pelo Estado de São Paulo
Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa
a) Para hospitais gerais
 Infecções cirúrgicas em cirurgia limpa
 Pneumonias em pacientes com uso de ventiladores
mecânicos por 1000 pacientes-dia
 Infecções da corrente sanguínea em pacientes em uso de
cateter central por 1000 pacientes-dia
 Infecções urinárias em pacientes em uso de sonda vesical
de demora por 1000 pacientes-dia
b) Para hospitais de longa permanência
 Pneumonias por 1000 pacientes-dia
 Escabioses por 1000 pacientes-dia
 Gastroenterites por 1000 pacientes-dia
Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection 1999

 Vigilância
– Forneça as taxas de ISC adequadamente
estratificadas e relacionadas a cada cirurgia para
os membros das equipes cirúrgicas. A
freqüência e o formato ideal deverão ser
determinados de acordo com o número de
cirurgias (denominadores), objetivos locais e
iniciativas de melhoria continua
Mangram. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80
 Na literatura...
 Estudo SENIC
– Programas de vigilância podem reduzir ISC em
35 a 50%
 O feedback das taxas aos cirurgiões pode
reduzir a incidência das ISC em até 35%
 Importância da estratificação destes
indicadores
 Vigilância pós-alta: como fazê-lo

Cruse. Surg Clin North Am 1980;60:27-40 Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of
Haley. Am J Epidemiol 1985;121:182-205 Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Olson. Arch Surg 1990;125:794-803
Vigilância deve ser

informação para a ação !

 Vigilância das ISC
 É importante avaliar antes de iniciar a vigilância das ISC:
– as definições que serão utilizadas;
– os métodos para busca dos casos;
– as fontes de informação;
– a população a ser estudada;
– meios de comunicação  como comunicar estes resultados
aos cirurgiões.
 Qual é o grau de dificuldade de obtenção?
– Dos casos de ISC
– Do denominador
– Estratificação de risco
Roy. In: Wenzel RP. Prevention and Control of
Nosocomial Infections. 4th ed, 2003, chapter 25
Como calcular a Taxa de Infecção
de Sítio Cirúrgico:
nº de ISC em determinado mês X 100
Total de cirurgias mês

nº de ISC em cirurgia limpa mês X 100

Total de cirurgias limpa mês

nº de ISC por especialidade cirúrgica mês X 100

Total de cirurgias por especialidade mês
Fatores de Risco para Infecção de Sítio
Cirúrgico:

Potencial de contaminação
cirúrgico

Pré-operatório
descompensado (ASA>=2)

Tempo cirúrgico prolongado

IRIC: Índice de Risco Cirúrgico

Craniotomia

Cranyotomy 4 horas 0 4717 0,91

1 14864 1,72
2,3 4666 2,40
Projeto de transplantes de órgão sólido HIAE
– desde janeiro 2002

Distribuição dos Transplantes de Órgão Sólido no HIAE

(2002 a jlulho 2006)
6%
9%

Tx Hepático
Tx Renal

54% Tx Pâncreas-rim
Tx Pâncreas
31%

Total 878 Tx
Distribuição topográfica das Infecções Hospitalares em
transplante Hepático - 2002 a julho 2006
2%
3% 2%
3%
3%
32%
6%

11%

13%
25%

ISC Resp ICSang ITU Vascular

PTSC Intra-abdom GECA OONG Outras

Taxa de infecção de sítio cirúrgico em Transplante

de Órgão Sólido HIAE
2002 a julho 2006

20
19

15

TISC
%

10 7,2
5

0
HIAE NNIS
Taxa de infecção padrão

Horan TC and Culver DH. APIC, 1996.

 Indicadores Epidemiológicos de
resultado
• Cada vez mais utilizados como indicadores de
qualidade;

• Indicadores de IH são um ponto de partida para

identificação e resolução de problemas;

• Toda a informação deve levar à ação;

• Toda a decisão a respeito de medidas de controle

deve envolver a equipe.
 Vigilância epidemiológica
direcionada à Indicadores de
Resultado não são mais
suficientes

Novas perguntas são levantadas

no dia a dia do controle de
infecções relacionadas à
assistência á saúde
 Indicador de Resultado:
Apresentam informações sobre
as ocorrências (Ex: queda, flebite, IH, etc)

Indicador de Processos:
Indicadores e Apresentam informações
qualidade sobre os passos de
determinada ação
(Ex: passagem de SV, CVC,
medicação, etc)

Indicador de Infra-estrutura:
Apresentam problemas de área física,
fluxos, materiais
(Ex: centro cirúrgico, farmácia, etc)
 Processos

Maneira pela qual se realiza determinada

operação, segundo determinadas normas;
método ou técnica.
 Vigilância de estrutura
Abordagem de aspectos:
 Serviço de Higiene (limpeza e resíduo)
 Engenharia (manutenção, ar condicionado,
pombos, obras, etc)
 Avaliação de empresas que fornecem serviços ao
hospital (NPT, esterilização por ETO, lavanderia,
etc)
 Fluxos em geral
Supervisionar através de Auditorias
• emitir parecer
• feed back + orientações
Auditoria de Processo
 Avaliação da qualidade de práticas de
controle de infecção hospitalar
Parceria CVE-SP, Faculdade de Enfermagem da USP,
APECIH, outras instituições

 Programa de controle de infecção hospitalar

 Uso de Antimicrobianos
 Controle e prevenção da infecção da corrente sangüínea associada a
CVC
 Controle e prevenção de infecção do sítio cirúrgico
 Controle e prevenção de infecção respiratória
 Controle e prevenção de infecção do trato urinário associada a SV
 Indicação e aplicação de medidas de isolamento
 Higiene das mãos
 Prevenção e controle de riscos ocupacionais biológicos e outros

http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/cve_ihb.html
A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA É
A BASE DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO
E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
claudia@einstein.br