PARASITOLOGIA MDICA

2. PROTOZOOLOGIA
Complemento multimdia dos livros Parasitologia e Bases da Parasitologia Mdica. Para a terminologia, consultar Dicionrio de termos tcnicos de Medicina e Sade, de

Lus Rey
Fundao Oswaldo Cruz Instituto Oswaldo Cruz Departamento de Medicina Tropical Rio de Janeiro
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FLAGELADOS PARASITOS
Doenas do homem causadas por Protozorios Flagelados

Os tripanossomatdeos (1)
So protozorios, isto , organismos unicelulares dotados de um ncleo diferenciado e contendo, no citoplasma, uma estrutura caracterstica o cinetoplasto ligado a sua longa mitocndria. O cinetoplasto contm um DNA especial, o kDNA. De suas proximidades parte um flagelo curto ou longo.

Esquema de um tripanossomo cuja metade superior da regio posterior foi suprimida no desenho. O flagelo fica parcialmente preso membrana celular por meio da membrana ondulante.

Os tripanossomatdeos (2)
Durante seu ciclo biolgico, que exige dois hospedeiros um vertebrado e um inseto , esses parasitos podem apresentar formas distintas, denominadas:
(A) amastigota, (B) promastigota, (C) coanomastigota, (D) epimastigota, (E) tripomastigota e (F) opistomastigota. Formas essas que ocorrem em funo da espcie e do meio em que os protozorios se encontrem. Em amastigotas (A), o flagelo no ultrapassa os limites da clula, ficando contido em um espao, o bolso flagelar. Em epimastigotas (D), ele se inicia adiante do ncleo. Em tripomastigotas (E), parte da extremidade posterior.

Os tripanossomatdeos (3)
Esses flagelados multiplicamse por diviso binria simples, iniciando-se a reproduo pela duplicao do corpsculo basal do flagelo e do cinetoplasto. No tubo digestivo dos insetos, a reproduo ocorre na forma epimastigota (A) mas, nos macrfagos dos vertebrados, na fase amastigota (B) intracelular. Um dos cinetoplastos conserva o flagelo, e o outro produz novo. Seguem-se a diviso nuclear por endocitose e a do corpo celular (citodirese). Na Fig. C, um Trypanosoma cruzi est em diviso, passando o corte pelos cinetoplastos e um corpsculo basal do flagelo. (Segundo R. Milder, USP.)
A

Tripanossomase americana
A doena de Chagas

Trypanosoma cruzi
Em Trypanosoma cruzi, que a espcie mais importante para a patologia humana, no Brasil apenas as formas (A) amastigota, (B) epimastigota e (C) tripomastigota so encontradas.

B = blefaroplasto F = flagelo G = aparelho de Golgi I = incluso citoplsmica K = cinetoplasto M = mitocndria Mo = membrana ondulante mt = microtbulos N = ncleo RE = retculo endoplsmico V = vacolo

Tripanossomase por T. cruzi : doena de Chagas

Existem duas ou mais variedades ou linhagens de Trypanosoma cruzi, morfologicamente indistinguveis: - uma, causadora habitual da doena de Chagas e transmitida, em geral, por insetos triatomneos nos domiclios (ou por transfuso); - outras, que so zoonoses e s raramente infectam o homem, produzindo quadros benignos ou assintomticos da doena. O ciclo de T. cruzi passa-se, em parte, nos insetos triatomneos, que se infectam ao sugar pessoas ou animais parasitados. O flagelado multiplica-se sob a forma epimastigota no intestino do inseto (A). Depois, no reto (B), muda para tripomastigota infectante, que sai com a urina ou com as fezes (C) toda vez que, ao sugar sangue, o inseto vier a defecar.

Se as fezes contaminarem uma ferida (a da picada, p. ex.) ou a conjuntiva ocular, a pessoa poder contrair a 8 infeco (D, E, F).

Ciclo do T. cruzi no homem

Ao penetrar no organismo, o T. cruzi invade algumas clulas do sistema fagoctico mononuclear da pele, onde, depois de ter destrudo a parede do vacolo fagocitrio e de ter invadido o citoplasma celular, multiplica-se por diviso simples, sob a forma de amastigotas.
Na figura, vem-se dois amastigotas que acabam de resultar de uma diviso celular. (Segundo R. Milder, USP.)

Ciclo do T. cruzi no homem

Aps algumas divises binrias intracelulares (A), o T. cruzi passa a tripomastigota e invade a circulao sangunea, sendo disseminado por todo o organismo. Os tripomastigotas do sangue (B, C) no se multiplicam, mas alguns invadem outras clulas, inclusive as musculares lisas, as estriadas e as miocrdicas, que sero por fim destrudas.

B
T. cruzi no sangue: forma fina.

T. cruzi: duas formas sangucolas finas e duas largas. Original de Regina Milder, USP .

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O T. cruzi nos tecidos

As formas finas do parasito tm a capacidade de invadir qualquer clula do hospedeiro, mas principalmente as musculares, as quais vo destruindo lentamente ao crescerem e se multiplicarem nelas.

Na foto da esquerda, reproduo em uma fibra muscular lisa e, na de cima, em fibra estriada parcialmente destruda. (Segundo Z. Brener.) As clulas rotas sero invadidas por uma reao inflamatria. 11

O quadro clnico
Os triatomneos podem picar qualquer parte do corpo que se encontre descoberta, em geral noite.

O perodo de incubao varia de 1 a 3 semanas. A infeco aguda marcada por inflamao local: o chagoma de inoculao, uma inflamao com conjuntivite, que constitui o sinal de Romaa (edema bipalpebral e unilateral).

12 Doc. de J. C. Pinto Dias, Braslia.

Patologia da tripanossomase (1)

Muitas infeces podem apresentar uma fase aguda febril, tornando-se depois, assintomticas. Outros casos permanecem sem sintomas indefinidamente. Nos casos sintomticos, a freqncia com que cada rgo ou tecido atingido varia bastante, como mostra este grfico (segundo Koeberle, 1968).

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Patologia da tripanossomase (2)

Nas formas graves, o corao geralmente o rgo mais afetado. Seu volume fica aumentado e com as paredes delgadas (A). Eventualmente com um aneurisma em sua ponta (B). Pode haver, ento, a formao de um trombo, com risco elevado de causar embolias. Eletrocardiograma e exame clnico constatam as alteraes da conduo do estmulo e do ritmo cardacos, os bloqueios aurculo-ventriculares e de ramo.
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A A

B
Fotos do Dr. H. Lenzi, FIOCRUZ

Patologia da tripanossomase (3)

A cardiomegalia uma das manifestaes da cardiopatia chagsica crnica e de mau prognstico. Sua evoluo leva insuficincia cardaca congestiva e pode evoluir para a fibrilao e morte sbita. A radiografia ao lado mostra a rea cardaca muito aumentada de um paciente crnico.
Doc. do Servio do Prof. N.C. Caminha, Rio de Janeiro. 15

Patologia da tripanossomase (4)

Outro sistema muitas vezes afetado o digestrio. As alteraes produzidas nas estruturas da parede do tubo digestivo, com a destruio de seus plexos nervosos e atrofia muscular, levam dilatao e atonia do rgo. Isso pode ocorrer ao nvel do esfago, produzindo o megaesfago, que causa dificuldade para a deglutio. A radiografia com o contraste de brio mostra o esfago dilatado acima do crdia.
Doc. do Servio do Prof. N.C. Caminha, Rio de Janeiro.

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Patologia da tripanossomase (5)

O megaclon consiste na dilatao do intestino grosso, pelas mesmas razes que levam ao megaesfago. A falta de movimentos peristlticos adequados cria um estado de constipao crnica e acmulo de grandes volumes de fezes nesse nvel. O tratamento cirrgico e consiste na resseco do segmento intestinal afetado.
Doc. do Servio do Prof. N.C. Caminha, Rio de Janeiro.

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Diagnstico da infeco
Vrias tcnicas permitem o diagnstico da infeco: Na fase aguda, o exame de sangue a fresco (onde se v o parasito em movimento), em gota espessa ou estirada, coradas pelo mtodo de Giemsa (ou de Leishman) permitem visualizar os tripanossomos circulantes, que so ento abundantes. Uma gota de sangue (A) depositada sobre uma lmina de microscopia e estendida, para fixao e colorao posterior. Uma gota espessa (B) pode ser desemoglobinizada, fixada e depois corada, para melhor visualizao dos parasitos. Outras tcnicas possveis so a hemocultura e a PCR, se bem que esta ltima no tenha entrado ainda na rotina diagnstica. diagnstica.

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Sorologia e xenodiagnstico
Na fase crnica, a sorologia (pela imunofluorescncia, hemaglutinao ou pelo mtodo de ELISA) mais eficiente por demonstrar a presena de anticor pos especficos no soro. Tambm o xenodiagnstico pode ser utilizado, sobretudo na fase crnica, e consiste em fazer alguns triatomneos limpos (criados no laboratrio e alimentados sobre aves) sugarem o sangue do paciente (figura). No xenodiagnstico, uma amostra de sangue, retirada por puno venosa, posta dentro de um preservativo (no lubrificado) e exposta aos insetos (que estiveram em jejum prolongado) para que suguem. Se o paciente for positivo, decorridas 2 a 6 semanas, o exame microscpico das fezes desses insetos mostra a presena de tripomastigotas infectantes.
Frasco (c) coberto com tela de fil (a, b), tendo suportes (d, e) para os triatomneos e um 19 preservativo contendo o sangue a testar (f). (f).

Tratamento da tripanossomase
S existe tratamento medicamentoso para a fase aguda, quando se utiliza o benznidazol (ou o nifurtimox), com resultados variveis segundo as linhagens de Trypanosoma cruzi. O controle de cura difcil, sendo feito pela sorologia, pela hemocultura ou pelo xenodiagnstico. Na fase crnica, o tratamento sintomtico, sendo a cardiopatia chagsica medicada como as de outras etiologias. Tanto o megaesfago como o megaclon so tratados cirurgicamente. 20

PREVALNCIA
Os inquritos feitos no Brasil, em 1980, pelo mtodo de imunofluorescncia indireta, indicavam uma prevalncia global de 4,4%, variando de Estado para Estado, segundo mostra o grfico abaixo, onde Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Gois figuravam com as maiores prevalncias.

Estimava-se existirem no Brasil 6 milhes de pessoas sorologicamente positivas. A situao hoje bem outra.

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Reservatrios
A tripanossomase americana uma zoonose de animais silvestres, originria dos Andes bolivianos, que os movimentos populacionais levaram primeiro para o Peru, Paraguai, Chile e Argentina, depois para o sul do Brasil. Em nosso pas, muitos mamferos silvestres podem ser reservatrios, tais como os tatus e os marsupiais, como o gamb, alm de roedores e macacos.

Dasypus novemcinctus

Didelphis marsupialis

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Os insetos vetores
Em geral, a infeco transmitida por insetos da famlia Reduviidae e dos gneros Panstrongylus, Triatoma e Rhodnius. So possveis tambm a transmisso congnita, ou por transplante e a transfusional sangunea. No Brasil, os principais vetores so: Triatoma infestans (de hbitos domsticos) e Panstrongylus megistus (domstico ou silvestre, segundo as regies). Mas, vrias outras espcies silvestres, que transmitem a infeco entre os animais, podem contaminar pessoas que penetrem no ecossistema onde vivem. Ou quando, por acaso, esses insetos invadem as casas, como faz o Triatoma braziliensis, de hbitos peridomsticos e o principal transmissor da infeco em todo o Nordeste do Brasil.

T. infestans

P. megistus

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Distribuio dos vetores

Os insetos triatomneos distribuem-se do sul da Argentina (Patagnia) at o sul dos EUA. Porm, o principal transmissor da doena de Chagas Triatoma infestans ocupa os pases andinos a partir do Peru at o Uruguai, o Paraguai e o sul do Brasil. Panstrongylus megistus o segundo vetor em importncia encontra-se principalmente no Brasil e no Paraguai. Triatoma braziliensis habita o Nordeste do Brasil. Rhodnius prolixus vive nos focos do norte do Continente Sul-Americano. 24

Fatores epidemiolgicos (1)

A importncia maior do Triatoma infestans est no fato de ter-se adaptado ao ambiente domstico, vivendo nas casas com paredes de barro, onde se abriga e se multiplica nas fendas e em outros esconderijos, durante o dia. Saem noite para sugar sangue, pois so hematfagos em todas as fases evolutivas. A figura mostra seus estdios de desenvolvimento nas paredes de barro: Os ovos (1). Ninfas de primeiros estdios (2). Ninfas de quinto estdio (3). Insetos adultos (4).
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Fatores epidemiolgicos (2)

As casas rurais com paredes de barro e sem revestimento, ou com cobertura de palha, oferecem um microambiente muito favorvel para triatomneos como os Triatoma infestans, que se domiciliaram no Brasil. Sendo uma espcie extica, que no se adaptou aos novos ambientes silvestres, sua erradicao possvel mediante o uso de inseticidas aplicados nas moradias. A borrifao das paredes internas das casas (e tetos de palha) com inseticidas de ao residual tem-se revelado eficiente para interromper a transmisso da endemia por T. infestans. Outrora ela era feita com o hexaclorobenzeno (ou BHC) e, atualmente, com os 26 piretrides.

O programa de controle da endemia

No existindo teraputica eficaz, nem processo de imunizao que proteja os indivduos suscetveis, a ao contra essa tripanossomase consiste basicamente na eliminao dos principais triatomneos vetores com inseticidas. O xito obtido, de incio, no Estado de So Paulo (desde 1984) e, depois, em extensas regies do pas levou convico de que possvel eliminar a transmisso domiciliar. Com isso, tem-se impedido o aparecimento de novos casos.
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Foto de J. C. Pinto Dias, Braslia.

Controle do Triatoma infestans

Reduo das reas de disperso do T. infestans no Brasil, 28 no perodo compreendido entre 1983 e 1999.

Problemas do controle
Em regies onde os insetos vetores tm hbitos silvestres, como no Nordeste do Brasil, e costumam invadir as habitaes humanas, o controle mais difcil, visto que, aps cada borrifao, haver reinvaso dos domiclios rurais. Isso exige a aplicao peridica dos inseticidas de ao residual, por tempo indefinido; ou at que as precrias habitaes rurais venham a ser substitudas por construes que ofeream total proteo contra os insetos. Outro problema o controle dos doadores de sangue. Os que esto infectados devem ser identificados sorologicamente para que seu sangue no seja utilizado. Os bancos de sangue devem fazer seleo rigorosa e sistemtica dos doadores (o que nem sempre tem acontecido) para evitar a transmisso transfusional. O mesmo problema ocorre nos transplantes de rgos. So medidas necessrias enquanto existirem na populao pessoas portadoras de infeces crnicas, ainda que assintomticas.
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Resultados do controle da tripanossomase americana

Situao do controle da tripanossomase americana aps 1980, de acordo com as taxas de infeco registradas nos grupos populacionais (indicados entre parnteses) dos pases do Cone Sul (OMS, 2002). No Brasil, baixou de 5% para 0,3%, no grupo de 0 a 7 anos. A doena de Chagas residual subsiste agora quase s entre adultos os sobreviventes. Agora, um programa de vigilncia epidemiolgica ocupa-se de monitorizar a situao. 30

Leituras complementares
ALENCAR, J.E. Histria Natural da Doena de Chagas no Estado do Cear . Fortaleza, Imprensa Universitria da UFC, 1987 [341 Cear.
pginas]. pginas].

DIAS, J.C.P & COURA, J.R. Clnica e Teraputica da Doena de Chagas. Chagas . Uma abordagem prtica para o clnico geral. Rio de geral. Janeiro, FIOCRUZ, 1997 [486 pginas]. pginas]. REY, L. Bases da Parasitologia. 2a edio. Rio de Janeiro, Parasitologia. edio. GuanabaraGuanabara-Koogan, 2002 [380 pginas]. pginas]. REY, L. Parasitologia . 3a edio. Rio de Janeiro, GuanabaraParasitologia. edio. GuanabaraKooganKoogan-, 2001 [856 pginas]. pginas]. SILVEIRA, A.C. e outros O controle da Doena de Chagas nos Pases do Cone Sul da Amrica. Histria de uma iniciativa Amrica. internacional, 1991-2001. Uberaba, Faculdade de Medicina do 1991-2001. Tringulo Mineiro, 2002 [316 pginas]. pginas]. WORLD HEALTH ORGANIZATION Control of Chagas Disease. Disease. WHO Technical Report Series, 905. Geneva, WHO, 2002 [109 905. pginas]. pginas].
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