SOI III – SISTEMAS ORGÂNICOS INTEGRADOS III

PROFESSORA: NÚBIA
GRUPO D3 APG – S03 P01

ALUNO: JAMES LEITE DE BRITO

PROBLEMA

PASSO 1: DEFINIÇÃO DE PALAVRAS DESCONHECIDAS;

PASSO 2: PERGUNTAS;
PASSO 3: RESPOSTAS COM CONHECIMENTO PRÉVIO;
PASSO 4: RESUMO/ SÍNTESE DA DISCUSSÃO;
PASSO 5: OBJETIVO;
PASSO 6: SOCIALIZAÇÃO;
PASSO 7: ESTUDAR E AUTO APRENDIZAGEM;
PASSO 8: COMPARTILHAMENTO;
PASSO 9: SÍNTESE DO COORDENADOR.

OBJETIVOS:

1. CONHECER A FISIOPATOLOGIA DA CARDIOMEGALIA NA DOENÇA DE CHAGAS;

2. ENTENDER OS EXAMES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA CARDIOMEGALIA;
3. EVIDENCIAR AS CONSEQUÊNCIAS DA CARDIOMEGALIA, RELACIONANDO COM A
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA;
4. ESTUDAR O RAIO-X TORÁCICO DA DOENÇA DE CHAGAS;
5. EXPLICAR PORQUE A DOENÇA DE CHAGAS É NEGLIGENCIADA E LISTAR AS
PRINCIPAIS DOENÇAS QUE SOFREM DA MESMA NEGLIGÊNCIA.
1. CONHECER A FISIOPATOLOGIA DA CARDIOMEGALIA NA DOENÇA DE CHAGAS;

RESPOSTA INFLAMATÓRIA

As células mais parasitadas são macrófagos residentes, fibroblastos, células musculares

lisas e estriadas, células de Schwann do sistema nervoso periférico e micróglia do sistema
nervoso central. Coração, trato digestivo e sistema nervoso são as sedes mais frequentes e
importantes de infecção, o que resulta em miocardite, miosite, neurite, perineurite e encefalite. Ao
que tudo indica, o comprometimento distinto de diferentes órgãos depende, em boa parte, de
propriedades do parasito, pois existem cepas miotrópicas e cepas macrofagotrópicas. Há
evidências de que diferentes cepas ou clones de T. cruzi apresentam tropismo tecidual variado, o
que poderia explicar as diferentes formas anatomoclínicas da doença. Por outro lado, avaliação do
perfil de citocinas em pacientes cronicamente infectados mostra que o predomínio de um
ambiente inflamatório está associado a formas sintomáticas (cardíaca e digestiva), enquanto a
predominância de ambiente anti-inflamatório associa-se a manutenção da forma indeterminada
(BRASILEIRO FILHO, 2016).
Enquanto as células parasitadas permanecem íntegras, não ocorre reação inflamatória.
Durante o ciclo evolutivo, no entanto, a célula parasitada acaba se rompendo e libera no interstício
as formas epi, tripo e amastigotas do parasito (íntegras ou degeneradas) e fragmentos da célula
hospedeira, induzindo resposta inflamatória. Esta é a razão por que inicialmente a inflamação é
focal e associada topograficamente com o parasitismo (formam-se tantos focos inflamatórios
quanto for o número de células parasitadas que se rompem). Com a evolução do processo, os
focos inflamatórios podem confluir, conferindo aspecto zonal e/ou difuso à inflamação. Na fase
crônica, encontra-se reação inflamatória ativa e fibrosante, mas com parasitismo escasso
(BRASILEIRO FILHO, 2016).
A própria reação inflamatória também pode resultar em dano celular. Na miocardite
crônica, o infiltrado contém linfócitos T CD8+, citotóxicos, menor número de células T CD4+ e
poucos macrófagos, que produzem TNF-α; há ainda aumento da expressão de moléculas MHC-I.
Tudo isso, portanto, sugere a existência de citotoxicidade mediada por células nas lesões de
células miocárdicas. Alterações da matriz extracelular. Têm grande importância no aparecimento
da cardiopatia fibrosante e dos megas chagásicos e, portanto, na patogênese da doença. Ao
longo do tempo, nos locais afetados desenvolve-se tanto fibrose focal, em correspondência com a
inflamação, quanto fibrilopoese difusa, esta a mais importante no comprometimento funcional dos
órgãos atingidos (BRASILEIRO FILHO, 2016).
A fibrose, que se instala lenta e progressivamente, caracteriza-se pela deposição
progressiva de fibronectina, laminina e colágeno no interstício, com expansão e distensão da
matriz extracelular. Em chagásicos crônicos, a fibrose miocárdcia é responsável em boa parte
pela perda progressiva da atividade contrátil do miocárdio. Não há nenhuma outra miocardite
humana em que a fibrose se desenvolva de forma tão intensa e com características tão peculiares
como a da cardiopatia chagásica crônica. Na gênese da fibrose atuam reação à destruição de
miocélulas, resposta inflamatória e fenômenos imunitários (BRASILEIRO FILHO, 2016).
Como a miocardite chagásica crônica é, pelo menos em parte, uma imunoinflamação, e
como a síntese de colágeno é acentuadamente aumentada em reações imunocelulares, é fácil
entender como fatores imunitários atuam na neoformação conjuntiva na DC. É possível também
que fatores solúveis liberados por células mesenquimais infectadas pelo T. cruzi possam estimular
a proliferação fibroblástica e a neoformação colágena (BRASILEIRO FILHO, 2016).
Além da fibrose, outras alterações do interstício também podem ocorrer. O T. cruzi
produz uma grande variedade de proteases capazes de degradar proteínas da matriz extracelular.
Ao lado disso, células endoteliais infectadas pelo T. cruzi podem secretar matriz extracelular
anormal. Mais interessante é que a adição de produtos de matriz anormal a células não infectadas
induz nestas a produção de matriz extracelular anormal, sugerindo que a infecção de uma
pequena população de células cardíacas pelo T. cruzi pode ter efeito na transmissão de
informações e no metabolismo de células vizinhas (BRASILEIRO FILHO, 2016).
A possibilidade de regressão do tecido conjuntivo neoformado, conforme se observa em
algumas doenças (p. ex., forma hepatoesplênica da esquistossomose) e sugerem alguns
pesquisadores na DC, abre novas perspectivas para os pacientes chagásicos e reforça a
importância da introdução de medidas terapêuticas que possam resultar em diminuição da fibrose
instalada. Por tudo o que foi considerado, pode-se concluir que as respostas inflamatória e
imunitária, induzidas direta ou indiretamente pelo T. cruzi, são as principais responsáveis pelas
lesões características da DC (BRASILEIRO FILHO, 2016).

CORAÇÃO

Os indivíduos que falecem em insuficiência cardíaca mostram coração flácido, congesto e

aumentado de volume (sobretudo por dilatação das cavidades). O saco pericárdico é distendido,
congesto e contém maior quantidade de líquido claro e transparente (hidropericárdio). O epicárdio
pode mostrar minúsculos espessamentos brancacentos, nodulares, ao longo dos ramos
coronários (epicardite moniliforme ou em rosário) e sufusões hemorrágicas. O endocárdio é quase
sempre normal; raramente, pode haver trombose intracavitária. Os linfonodos subepicárdicos
situados entre a aorta e a pulmonar podem estar aumentados de volume. As manifestações
clínicas da cardiopatia aguda parecem resultar da intensa e difusa miocardite e das lesões
miocárdicas que levam a dilatação das câmaras e a insuficiência das valvas atrioventriculares,
responsáveis principais pela cardiomegalia. (BRASILEIRO FILHO, 2016).
Microscopicamente, a lesão básica é de natureza inflamatória e acomete
simultaneamente os três folhetos cardíacos (pancardite). A miocardite caracteriza-se por
moderado a intenso infiltrado mononuclear e edema dissociando as fibras cardíacas, as quais
mostram alterações degenerativas e miocitólise, sendo frequente o encontro de ninhos de
amastigotas do T. cruzi. Células parasitadas íntegras não despertam reação inflamatória. Não há
correlação entre o grau do parasitismo tecidual e a intensidade da inflamação. A miocardite pode
ser intensa, com focos múltiplos de infiltrado inflamatório que se dispõe entre os miócitos e ao
redor dos vasos e é constituído principalmente por macrófagos e linfócitos. Há também número
variado de neutrófilos, eosinófilos e mastócitos. Raramente, formam-se granulomas com células
gigantes do tipo Langhans. O infiltrado inflamatório pode atingir o sistema de condução do
estímulo cardíaco, principalmente o nodo sinoatrial na região atrial, o nodo AV e os ramos do feixe
de His (BRASILEIRO FILHO, 2016).
Existe boa correlação entre o quadro clínico manifestado em pacientes chagásicos
crônicos e as lesões estruturais. Os principais elementos anatômicos responsáveis pela
insuficiência cardíaca são:
■ Diminuição da massa muscular, em consequência da miocardite e da degeneração e destruição
das células musculares cardíacas por: (a) agressão direta de linfócitos da resposta inflamatória
por fenômenos de autoimunidade; (b) isquemia decorrente de lesões vasculares e vasodilatação
com falta de perfusão tecidual nas regiões mais distais; (c) multiplicação de parasitos nas células,
em geral discreta. A redução da massa muscular é contínua, progressiva e, provavelmente,
proporcional à intensidade da reação imunitária celular.
■ Interrupção de miocélulas nos fascículos devida ao infiltrado inflamatório e à fibrose endomisial.
Além de promoverem desarranjo do sincício eletrofisiológico, tais lesões impedem os movimentos
de certo número de miocélulas durante a contração cardíaca.
■ Arritmias cardíacas parecem dever-se também a inflamação do miocárdio. Além disso, áreas
extensas de fibrose contendo feixes de fibras cardíacas remanescentes podem provocar retardo
na transmissão do estímulo elétrico, favorecendo o aparecimento de circuitos de reentrada e
levando a arritmias graves, como taquicardia ventricular sustentada e morte súbita. A fibrose
parece contribuir também para fibrilação atrial.
■ O acometimento do sistema excitocondutor do coração por inflamação ou por fibrose pode
explicar os diferentes tipos de bloqueio. Essas lesões podem ser produzidas por inflamação e/ou
por lesões isquêmicas induzidas pela baixa perfusão tecidual por falta de controle vasomotor.
■ Destruição da inervação intrínseca, simpática e parassimpática. É quase constante e
considerada, por alguns, responsável pelas manifestações cardíacas da doença (cardiopatia
parassimpaticopriva). A desnervação atua de dois modos: dificulta a hipertrofia e retira do coração
importante sistema regulador-adaptativo (disautonomia).
■ O predomínio de congestão por disfunção das câmaras direitas em alguns chagásicos poderia
dever-se à precocidade de lesões ventriculares direitas e às características anatômicas e
funcionais peculiares desse ventrículo. Entretanto, faltam demonstrações seguras da precocidade
de lesões do ventrículo direito sobre o esquerdo.
■ Além de insuficiência cardíaca e arritmias, fenômenos tromboembólicos são manifestações
frequentes e importantes em chagásicos crônicos. Trombos intracardíacos em chagásicos
falecidos em ICC são encontrados em cerca de 75% dos casos, por causa da própria IC, de
arritmias, de lesão do endocárdio e, eventualmente, de lesão vorticilar.
2. ENTENDER OS EXAMES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DA CARDIOMEGALIA

DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A IC é uma síndrome complexa, com alteração da função cardíaca, o que resulta em

sintomas e sinais de baixo débito cardíaco e/ou congestão pulmonar ou sistêmica, em repouso ou
aos esforços. Uma história clínica e um exame físico detalhados devem ser feitos em todos os
pacientes em busca dos principais sinais e sintomas de IC. No entanto, em pacientes crônicos, a
detecção de sinais clínicos de congestão pode estar esmaecida ou ausente, por processos
adaptativos e pela grande adaptação do sistema linfático em lidar com congestão. Assim, os
sinais clínicos de congestão podem ser pouco sensíveis e também pouco específicos
Sobressaem-se, no entanto, sinais como terceira bulha e sintoma como ortopneia como mais
específicos para o diagnóstico de IC. Alguns escores clínicos de congestão têm sido utilizados e,
embora predominem em ambiente acadêmico, podem ter utilidade como forma de objetivar
critérios clínicos de congestão.

 Ecocardiograma;
 Peptídeos natriuréticos.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Avaliação laboratorial;
 Métodos de imagem não invasivos:
 Eletrocardiograma em repouso;
 Radiografia do tórax;
 Ecocardiograma;
 Ressonância magnética cardíaca;
 SPECT de perfusão miocárdica;
 Ecocardiograma transesofágico;
 Angiotomografia coronária;
 Teste de esforço cardiopulmonar.

BIOMARCADORES

 BNP e NT-proBNP;
3. EVIDENCIAR AS CONSEQUÊNCIAS DA CARDIOMEGALIA, RELACIONANDO COM A
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

De um ponto de vista hemodinâmico, a insuficiência cardíaca pode surgir devido à piora

da função sistólica ou diastólica, ou, mais frequentemente, a uma combinação de ambas. Na
disfunção sistólica, a curva de pressão sistólica isovolumétrica da relação pressão-volume é
desviada para baixo (Figura 10-16A). Isso reduz o volume sistólico do coração com uma
diminuição concomitante do débito cardíaco. Para manter o débito cardíaco, o coração pode
responder com três mecanismos compensatórios (HAMMER, 2016).
Primeiro, o retomo aumentado de sangue ao coração (pré-carga) pode levar ao aumento
da contração de sarcômeros (relação de Frank-Starling). Na relação pressão-volume, o coração
opera em a' em vez de a, e o volume sistólico aumenta, mas à custa de pressão diastólica final
aumentada (Figura 10-16D).
Segundo, a liberação aumentada de catecolaminas pode elevar o débito cardíaco tanto
pelo aumento da frequência cardíaca quanto pelo desvio da curva isovolumétrica sistólica para a
esquerda (Figura 10-16C).
Finalmente, o músculo cardíaco pode se hipertrofiar e o volume ventricular pode
aumentar, o que desvia a curva diastólica para a direita (Figura 10-16B).
Embora cada um desses mecanismos compensatórios possa manter temporariamente o
débito cardíaco, cada um é limitado em sua capacidade de fazê-lo, e se a causa subjacente para
a disfunção sistólica permanecer sem tratamento, o coração, por fim, entra em falência. Na
disfunção diastólica, a posição da curva isovolumétrica sistólica permanece inalterada (a
contratilidade dos miócitos está preservada). Entretanto, a curva pressão-volume diastólica está
desviada para a esquerda, com um aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e
sintomas de insuficiência cardíaca (Figura 10-17).
A disfunção diastólica pode estar presente em qualquer doença que cause relaxamento
diminuído, diminuição da retração elástica ou aumento da rigidez do ventrículo. A hipertensão
frequentemente leva a aumentos compensatórios da espessura da parede ventricular esquerda,
que pode causar disfunção diastólica por alterar todos os três parâmetros. A escassez de sangue
para os miócitos (isquemia) também pode causar disfunção diastólica por diminuição do
relaxamento. Se a isquemia for grave, como no infarto do miocárdio, pode ocorrer dano
irreversível dos miócitos, com substituição das células contráteis por fibrose, o que levará à
disfunção sistólica. Na maioria dos pacientes, uma combinação de disfunção sistólica e diastólica
é responsável pelos sintomas de insuficiência cardíaca (HAMMER, 2016).
ALTERAÇÕES CELULARES

As alterações fisiopatológicas no nível celular são muito complexas e incluem mudanças

no manejo de Ca2 +, receptores adrenérgicos, aparelho contrátil e estrutura dos miócitos.
Na insuficiência cardíaca, tanto o aporte de Ca2 ao aparelho contrátil quanto a recaptação
de Ca2 + pelo retículo sarcoplasmático estão lentos. Níveis diminuídos de ácido ribonucleico
mensageiro (RNAm) para os canais especializados de liberação de Ca2 + têm sido relatados por
alguns pesquisadores. De modo semelhante, miócitos de corações insuficientes têm níveis
reduzidos de RNAm para as duas proteínas do retículo sarcoplasmático, fosfolambam e Ca2
ATPase (HAMMER, 2016).
Duas classes principais de receptores adrenérgicos são encontradas no coração
humano. Os receptores ALFA 1 adrenérgicos são importantes para indução da hipertrofia do
miocárdio; níveis de receptores ALFA 1 estão levemente aumentados na insuficiência cardíaca. A
insuficiência cardíaca está associada com dessensibilização significativa de receptor BETA
adrenérgico como um resultado da ativação simpática crônica. Este efeito é mediado pela
regulação para baixo de receptores adrenérgicos, desacoplamento a jusante da via de transdução
de sinal e suprarregulação de proteínas G inibidoras. Todas essas mudanças levam a uma
redução maior da contratilidade dos miócito (HAMMER, 2016).
Os miócitos cardíacos não podem proliferar uma vez que tenham amadurecido para sua
forma adulta. Contudo, há uma renovação constante das proteínas contráteis que compõem o
sarcômero. Em resposta aos esforços hemodinâmicos associados com a insuficiência cardíaca,
angiotensina II, TNF, noradrenalina e outras moléculas induzem a síntese de proteínas por meio
de mediadores intranucleares da atividade gênica, tais como c-fos, c-jun e c-myc. Isso causa
hipertrofia de miócitos com um aumento do número de sarcômeros e uma reexpressão de formas
fetais e neonatais de miosina e troponina. A ativação desse programa primitivo resulta no
desenvolvimento de miócitos grandes que não se contraem normalmente e têm atividade
diminuída de ATPase ou remodelamento (HAMMER, 2016).
O coração aumenta em resposta ao estresse hemodinâmico continuado. Alterações no
tamanho e no formato do miocárdio associadas com insuficiência cardíaca são designadas
coletivamente como remodelamento ventricular esquerdo. Várias alterações teciduais parecem
mediar esse processo (HAMMER, 2016).
Primeiramente, a insuficiência cardíaca está associada com perda de miócitos por meio
de um processo chamado apoptose (morte celular programada). Ao contrário do processo de
necrose, as células em apoptose inicialmente demonstram volume celular diminuído sem
desintegração da membrana celular. Entretanto, quando o processo de apoptose continua, o
miócito finalmente morre e "lacunas" são deixadas no miocárdio. A perda de miócitos ocasiona
esforço aumentado sobre os miócitos remanescentes. O processo de apoptose é acelerado pelos
sinais proliferativos que estimulam a hipertrofia de miócitos, como o TNF. Embora a apoptose seja
um processo normal que é essencial em órgãos compostos por células em proliferação, no
coração a apoptose inicia um círculo vicioso no qual a morte celular causa aumento do esforço
que leva à hipertrofia e maior aceleração da apoptose (remodelamento) (HAMMER, 2016).
Uma segunda alteração tecidual observada na insuficiência cardíaca é uma quantidade
aumentada de tecido fibroso nos espaços intersticiais do coração. O depósito de colágeno é
devido à ativação de fibroblastos e à morte de miócitos. A liberação de endotelina leva ao depósito
de colágeno intersticial. O aumento de tecido conectivo faz crescer a rigidez das câmaras e desvia
a curva de volume-pressão diastólica para a esquerda (HAMMER, 2016).
Finalmente, a insuficiência cardíaca está associada com dilatação gradual do ventrículo.
O "escorregamento'' de miócitos como um resultado da ativação de colagenases que desintegram
a rede de colágeno pode ser responsável por esse processo (HAMMER, 2016).

INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA

Os sintomas de insuficiência ventricular direita incluem dispneia, edema de membros

inferiores (ou pré-tibial) e dor abdominal. Os achados do exame físico são semelhantes aos de
insuficiência ventricular esquerda, mas em posições diferentes, porque o ventrículo direito está
anatomicamente anterior e à direita do ventrículo esquerdo. Pacientes com insuficiência
ventricular direita podem ter uma terceira bulha cardíaca mais bem ouvida no rebordo esternal, ou
uma impulsão sistólica mantida do esterno. A inspeção do pescoço revela pressões venosas
jugulares elevadas (turgência jugular). Como a causa mais comum de insuficiência ventricular
direita é a insuficiência ventricular esquerda, sinais desta última frequentemente também estão
presentes (HAMMER, 2016).
4. ESTUDAR O RAIO-X TORÁCICO DA DOENÇA DE CHAGAS;
5. EXPLICAR PORQUE A DOENÇA DE CHAGAS É NEGLIGENCIADA E LISTAR AS
PRINCIPAIS DOENÇAS QUE SOFREM DA MESMA NEGLIGÊNCIA.

Doenças negligenciadas são doenças que não só prevalecem em condições de pobreza,

mas também contribuem para a manutenção do quadro de desigualdade, já que representam forte
entrave ao desenvolvimento dos países. Como exemplos de doenças negligenciadas, podemos
citar: dengue, doença de Chagas, esquistossomose, hanseníase, leishmaniose, malária,
tuberculose, entre outras. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de um
bilhão de pessoas estão infectadas com uma ou mais doenças negligenciadas, o que representa
um sexto da população mundial.
Embora exista financiamento para pesquisas relaciona das às doenças negligenciadas,
o conhecimento produzido não se reverte em avanços terapêuticos, como, por exemplo, novos
fármacos, métodos diagnósticos e vacinas. Uma das razões para esse quadro é o baixo interesse
da indústria farmacêutica nesse tema, justificado pelo reduzido potencial de retorno lucrativo para
a indústria, uma vez que a população atingida é de baixa renda e presente, em sua maioria, nos
países em desenvolvimento.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Doenças negligenciadas: estratégias do Ministério da Saúde. Revista de Saúde Pública,

v. 44, n. Rev. Saúde Pública, 2010 44(1), fev. 2010.

BRASILEIRO FILHO, Geraldo Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho. – 9. Ed. – Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.

Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Diretriz Brasileira de Insuficiência

Cardíaca Crônica e Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2018; 111(3):436-539 HAMMER, GARY D.

Fisiopatologia da doença : uma introdução à medicina clínica [recurso eletrônico] / Gary D.

Hammer, Stephen J. McPhee ; [tradução: Geraldo de Alencar Serra, Patricia Lydie Voeux ; revisão
técnica: Renato Seligman, Beatriz GraeffSantos Seligman. - 7. ed. - Porto Alegre: AMGH, 2016.