Miocardite

Dr. Rogério Moura

 Miocardite
Definida histologicamente como uma inflamação do miocárdio associada à injúria de
cardiomiócitos.

A miocardite constitui -se em um dos diagnósticos mais desafiadores em cardiologia.

A entidade raramente é reconhecida, a fisiopatologia é mal compreendida, não existe nenhum

"padrão ouro" para o diagnóstico e todo o tratamento atual é controverso.

Miocardite primária: Hipótese - infecção viral aguda quanto e resposta autoimune pós-viral.

Miocardite secundária: é a inflamação miocárdica provocada por um patógeno específico

(bactérias, espiroquetas, riquétsias, fungos, protozoários, drogas, agentes químicos e físicos,
assim como outras doenças inflamatórias, tais como o lúpus eritematoso sistêmico).

Miocardite Primária
Historicamente, os vírus Coxsackie, de core RNA, foram mais freqüentemente identificados
como responsáveis por inflamação miocárdica ou pericárdica.

Os vírus Coxsackie são membros da família dos picornavírus, que também inclui o ecovírus e
os poliovírus.

Fisiopatologia

A infecção viral do coração segue uma progressão típica . A maioria dos patógenos virais
introduz-se no organismo através dos tratos respiratório superior ou gastrointestinal.

A suscetibilidade à infecção viral, em seres humanos, é aumentada pela desnutrição,

exercício, idade (jovem ou idoso), estresse e hormônios

Existem suscetibilidades genéticas indubitáveis que alteram a resposta auto-imune às

infecções virais.

A infecção viral típica produz uma viremia sistêmica e uma resposta vascular associada nos
primeiros três dias. Durante esse intervalo, o vírus patogênico pode invadir o miocárdio e se
replicar no miócito, ocasionando miocitólie

Entre o quinto e o décimo dia, há uma resposta generalizada por meio dos macrófagos e dos
anticorpos IgM, associada a um infiltrado inflamatório histológico.

O pico da resposta pelo anticorpo IgG antígeno-específico ocorre no 14º dia, associado à
evidência histológica de desorganização das miofibrilas e fibrose intersticial.

Vamos detalhar essas fases..........

DIAS ZERO A TRÊS

O vírus agressor penetra os tratos respiratório superior ou gastrointestinal e se replica,
provocando os sintomas típicos.

O vírus, então, escapa do portal inicial de entrada da resposta imunológica, sendo

transportado, pela corrente sangüínea, para outros órgãos-alvo.

A infecção nos pulmões ou intestinos inicia uma resposta pelas citocinas, que pode ativar o
processo imune cardíaco.

O patógeno viral invasor deve possuir um mecanismo pelo qual possa penetrar a célula
cardíaca.

Os vírus Coxsackie e adenovírus compartilham um receptor comum (receptor adenoviral

Coxsackie, ou CAR), que serve de ponto de ligação para o vírus patogênico.
Os co-receptores devem estar presentes para que o vírus invada o miocárdio. Uma vez na
célula, o vírus pode influenciar a função celular e expor antígenos tipo miosina (epítopos]
na superfície celular."

Fator Nuclear: é um fator de transcrição intracelular que, quando ativado pelas citocinas,
vírus, oxidantes e proteína-cinase, induz a produção de citocinas, de moléculas de adesão
intracelular (ICAM) e óxido nítrico induzível, que está envolvido na reposta inflamatória à
miocardite viral.

DIAS 3 A 14.
Células dendríticas e macrófagos estão presentes no miocárdio normal e são responsáveis
pela resposta inicial, independente de antígenos, à invasão viral. Essas células de resposta
imune liberam citocinas, interleucinas, perforina, espécies reativas de oxigênio, proteases,
fator de necrose tumoral(TNF) e fatores reguladores de crescimento, tais como o fator de
crescimento transformante beta.

Células dendríticas e macrófagos ingerem agentes virais para processamento subseqüente.

Os fragmentos peptídicos virais, ou antígenos expostos da membrana miocárdica, são

processados no aparelho de Golgi e transportados para a superfície celular.

Esses epítopos são apresentados para as células T em colaboração com o antígeno do principal
complexo de histocompatibilidade (MHC), o ICAM-1, assim como sinais co-estimulatórios
fornecidos por diferentes moléculas, incluindo o CD40 (um membro da superfamília TNF).

A primeira onda de resposta à miocardite é breve, sendo determinada pelas características

cardiotrópicas do vírus, bem como pela resposta imune inespecífica das células natural killer
(NK), citocinas, interferon, TNF, metaloproteinase matricial, elastase, endotélio,
interleucinas e proteínas tais como a perforina e a apolipoproteína J/clusterinaY-14

A segunda onda da resposta é de natureza imunológica.

Ocorre, inicialmente,uma resposta inespecífica através de macrófagos e das células
dendríticas.

Sob essa ativação, as células T CD4 proliferam e se diferenciam em linfócitos efetores e

macrófagos." Associada a essa ativação está a liberação das citocinas, incluindo interferon-
gama, TNF, interleucinas (IL).

As citocinas possuem diversas funções, incluindo proliferação e diferenciação em linfócitos-B,

objetivando a produção de anticorpos, e a proliferação e diferenciação dos linfócitos T (tanto
células CD4 quanto CD8), visando atrair mais macrófagos, linfócitos e outras células para a
área produtora de antígenos.

Os linfócitos CD8 fixam-se aos miócitos que possuem os antígenos adequados, promovendo a
lise celular, destruindo o citoplasma e o núcleo.
Anticorpos contra o miócito intensificam a destruição pelas células T ativadas.

Os anticorpos neutralizadores antivirais e os macrófagos infiltrantes começam a eliminar o

vírus do miocárdio em um período de cinco a 10 dias após a infecção

À medida que a produção de anticorpos pelos linfócitos B se eleva, suas contrapartes

linfocíticas T diminuem ao longo de algumas semanas.

Considera- se que o vírus Coxsackie B possa apresentar um antígeno estrutural semelhante à

miosina. Alternativamente, a lesão à membrana do miócito pode expor a miosina, a qual pode,
então, contribuir para o processo autoimune.

A maioria dos pacientes com miocardite viral elimina o vírus e as células infectadas com um
mínimo de fibrose e nenhuma deterioração funcional miocárdica.

Outros pacientes exibem uma diversidade de respostas, variando desde uma depressão
transitória da função miocárdica à lenta evolução de uma cardiomiopatia dilatada.

PAPEL DO ÓXIDO NÍTRICO

O sistema do óxido nítrico (NO) pode apresentar efeitos bénéficos ou adversos, nos casos de
miocardite.

Furchgott demonstrou que o endotélio vascular produz um fator de relaxamento,

subseqüentemente denominado NO.

Existem três formas de NO nos seres humanos:

1 - NO das células endoteliais
2 - NO dos macrófagos
3 - NO endotelial

O NO é um mensageiro intracelular que pode influenciar o relaxamento vascular, a adesão

plaquetária e a proliferação das células endoteliais, assim como das células musculares lisas

A NO sintase (NOS) e a NOS endotelial foram estudadas nos corações normais e

insuficientes

Em corações normais, ambas as formas de NOS estão diminuídas

Na insuficiência cardíaca, a NOS endotelial está aumentada e localizada nos miócitos

subendocárdicos.

Nos corações insuficientes, com miocardite, a NOS induzível encontra-se aumentada nos
macrófagos.
O óxido nítrico pode realçar ou suprimir a função miocárdíca.

O vírus Coxsackie B produz uma protease que cliva a distrofina na membrana cardíaca

A distrofina é uma glicoproteína integral de membrana que, quando rompida, pode interferir
na geração de força mecânica, resultando em alteração da permeabilidade da membrana,
ambas as ações podendo contribuir para a redução da função miocárdica.

As infecções virais promovem a estimulação do interferon-alfa e do interferon-gama, Essas

citocinas induzem a produção de NOS pelos macrófagos, e, de fato, o NO elevado deprime a
replicação viral e inibe a protease, prevenindo a disfunção miocárdica.

O excesso de NOS induzível, contudo, resulta em peroxinitrito, um radical livre que pode
provocar a morte celular.

O NO estimula igualmente o GMPc, que inibe os canais de cálcio sarcolêmicos tipo L, o que
reduz a resposta do filamento ao cálcio. Portanto, o excesso de NO pode deprimir a função
miocárdica.

DIA 14 E POSTERIORES.
Progressão da miocardite para cardiomiopatia dilatada: novos dados que sugerem que esta
progressão pode ser devida a persistência viral, apoptose, processo auto-imune e/ou efeitos
estruturais.

Um mecanismo final de lesão miocárdica aguda e crônica é o espasmo microvascular coronário,

que resulta em necrose miocítica, fibrose, calcificação e, finalmente, dilatação cardíaca

Os vírus associados à miocardite viral também podem infectar as células endoteliais (espasmo
microvascular e baixa produção de NO endotelial)

Manifestações Clínicas

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Adulto jovem, previamente saudável que se apresenta com novo início de ICC, pensar em
miocardite (média de idade de 42 anos)

Há leve predominância no sexo masculino

Pacientes com miocardite podem desenvolver um ventrículo esquerdo mais esférico, menos
eficiente na contração miocárdica, e má coaptação dos folhetos valvares, o que promove
adicional deterioração da função míocárdíca.

Nos pacientes com miocardite viral, a enfermidade começa com a infecção viral inicial.
Os sintomas da patologia viral são devidos ao agente e ao seu portal de entrada (trato
respiratório superior ou trato gastrointestinal)

Após a doença viral, que pode ser subestimada pelo paciente, existe um retardamento de dias
ou semanas antes que os sintomas cardíacos apareçam, estes incluindo insuficiência cardíaca
congestiva, arritmias (algumas vezes acarretando morte súbita cardíaca) ou eventos
embólicos.
Estes últimos não são raros nos pacientes com estados inflamatórios agudos, graças aos
efeitos procoagulantes das citocinas combinados a uma redução da função cardíaca e estase
sanguínea.

Os sintomas incluem fadiga, dispnéia, dor torácica (que pode ser pleurítica em virtude da
pericardite concomitante) e palpitações.

Os sinais podem incluir taquicardia sinusal, uma primeira bulha diminuída por causa da redução
da contração miocárdica, ritmo de galope, sopros de insuficiência mitral ou tricúspide e,
raramente, um atrito pericárdico.

Infarto do Miocárdio
Diversos autores relataram pacientes que se apresentavam com o que parecia ser um infarto
agudo do miocárdio, com elevação de segmento ST, CK e CK MB positivas, assim como
alterações segmentares da motilidade da parede ventricular (mas com coronariografia
normal) devido à miocardite, conforme demonstrado
por biópsia endomioocárdica.

Significativamente, as alterações de motilidade da parede ventricular da maioria dos

pacientes se normalizou com o tempo.

Microaneurismas
A miocardite pode produzir microaneurismas solitários ou múltiplos.

Esses pacientes se caracterizam por (1) função ventricular global normal, (2) taquicardia
ventricular não sustentada e (3) biópsias do coração esquerdo demonstrando miocardite
histológica, nos quais as biópsias endomiocárdicas padronizadas do coração direito raramente
são positivas.

Taquicardia Ventricular
Foi igualmente descrito que os pacientes com miocardite desenvolvem taquicardia ventricular,
torsades de pointes ou morte súbita cardíaca.

Nenhuma pesquisa randomizada prospectiva avaliou a história natural e a resolução

espontânea dessas arritmias.

A terapia imunossupressiva foi utilizada em alguns pacientes que apresentavam tais arritmias,
quando nenhuma outra causa pode ser identificada.
A miocardite foi descrita em alguns atletas que sucumbiram com morte súbita cardíaca.

Recentemente, a fibrilação atrial refratária foi associada a infiltrados inflamatórios dos

átrios.

Achados laboratoriais

 Eletrocardiograma.

É quase sempre anormal nos pacientes com miocardite, podendo exibir alterações de lesão
aguda.

Mais típica, contudo, é a presença de alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T.

Qualquer forma de arritmia atrial ou ventricular pode ser demonstrada, incluindo os

batimentos prematuros e a taquicardia, atriais ou ventriculares, bem como a fibrilação atrial
ou ventricular.

Além disso, os pacientes com miocardite podem exibir retardos de condução atrial,
ventricular ou intraventricular.

 Raios X de Tórax

O índice cardiotorácico é, geralmente, normal, particularmente nas fases iniciais da

enfermidade, antes do desenvolvimento de uma cardiomiopatia.

O comprometimento progressivo da função ventricular esquerda pode gerar cardiomegalia.

A elevação das pressões de enchimento, a despeito das dimensões cardíacas, pode resultar no
achado de insuficiência cardíaca congestiva, incluindo a cefalização do fluxo sangüíneo ou o
edema pulmonar.

 Exames de Sangue.

Não existem achados característicos nos exames laboratoriais de rotina que confirmem o
diagnóstico de miocardite, conquanto a contagem leucocitária esteja, usualmente, elevada.

Biomarcadores da Mionecrose.
As enzimas miocárdicas não estão, normalmente, elevadas, a menos que o paciente se
apresente na fase aguda e manifeste uma rápida deterioração.

A elevação da troponina I cardioespecífica pode ser encontrada em até um terço dos

pacientes, comparada a menos de 10% que exibem aumentos da CK.
Os pacientes com níveis enzimáticos elevados tenderam a apresentar os sintomas por um
período inferior a um mês.

Auto-anticorpos.
Outros marcadores imunes foram avaliados como meios para confirmar o diagnóstico de
miocardite.

Foram demonstrados anticorpos contra sarcolema, miolema, alfamiosina, mitocôndrias e

antígenos endoteliais.

Várias citocinas foram encontradas elevadas nos pacientes com insuficiência cardíaca
progressiva, incluindo TNF, IL-6.

 EXAMES NÃO-INVASIVOS

A ecocardiografia pode auxiliar a identificar os pacientes com miocardite fulminante no

momento da apresentação. Esses pacientes geralmente possuem volumes diastólicos normais e
espessura da parede ventricular aumentada (provavelmente devido à inflamação associada ao
edema intersticial).

A pesquisa de antimiosina (quando comparada à biópsia endomiocárdica) demonstra uma

sensibilidade de 83%, uma especificidade de 53% e um valor preditivo negativo de 92%.

A cintilografia com gálio demonstra uma sensibilidade de apenas 36%, mas uma especificidade
de 98 %.

A Ressonância Magnética começou a ser utilizada mais recentemente; sensibilidade de 100%

e especificidade entre 90% e 100% foram apregoadas.
- Usado o gadolíneo para visualizar injúria miocárdica e sua progressão

- Técnica de realce tardio tem maior valor diagnóstico e auxilia no direcionamento da biópsia
miocárdica (positividade de 95%)

- Auxilia no diagnóstico diferencial das causas isquêmicas ou não isquêmicas de mio-

cardiopatia.

- Disponibilidade e baixo risco têm impulsionado este método com auxiliar no diagnóstico da
miocardite.

- Não diferencia os tipos de miocardite com relação à causa

- Valor prognóstico ainda não estabelecido

 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA.

A média de positividade nas biópsias do VD é de 10% devido as técnicas histológicas

utilizadas, fragmentos insuficientes e a avaliação interobservadores na identificação dos
infiltrados inflamatórios

Em virtude da inadequação dos métodos não-invasivos no estabelecimento do diagnóstico de

miocardite, um achado histológico compatível tem sido considerado necessário para que se
firme um diagnóstico seguro (o que é especialmente importante durante as pesquisas clínicas
de agentes terapêuticos).

CRITÉRIOS HISTOLÓGICOS PARA MIOCARDITE

Em 1986, oito patologistas especializados em cardiologia se reuniram em Dallas, Texas, a fim
de estabelecer uma definição e uma classificação histopatológica para a miocardite.

Esse esquema de classificação ficou subseqüentemente conhecido como "os critérios de

Dallas", e tem sido, então, utilizado como padrão para o diagnóstico histológico em todos os
estudos subseqüentes de miocardite

Os autores definiram a miocardite como "um processo caracterizado por um infiltrado

inflamatório do miocárdio, com necrose e/ou degeneração dos miócitos adjacentes, não típica
de lesão isquêmica associada à doença arterial coronariana.

Critérios foram estabelecidos para diagnosticar a miocardite, a miocardite limítrofe ou a

ausência de miocardite nas amostras de biópsias iniciais.

A miocardite requer um infiltrado inflamatório e lesão nos miócitos adjacentes, confirmada

pela microscopia óptica.
A inflamação miocárdica, tanto a quantidade quanto a distribuição, pode ser caracterizada
como leve, moderada ou grave, assim como focal, confluente ou difusa respectivamente.

Semelhantemente, o tipo de infiltrado inflamatório é subclassificado como linfocítico,

neutrofílico, eosinofílico, de células gigantes, granulomatoso ou misto. A miocardite limítrofe
implica o infiltrado inflamatório ser tão esparso, ou a lesão ao miócito não ser demonstrável à
microscopia óptica, ou ambos.

A miocordite limítrofe não permite o estabelecimento de um diagnóstico inequívoco de

miocardite, e a mesa-redonda sugeriu a rebiópsia, nesses casos. A despeito desses critérios
aparentemente diretos, publicações subseqüentes documentaram substancial variabilidade
interobservador e intra-observador.

Conquanto a biópsia endomiocárdica tenha sido considerada o "padrão-ouro", estudos

demonstraram a dificuldade no estabelecimento de um diagnóstico de miocardite por causa
da sua natureza focal.

A melhora espontânea em alguns pacientes com critérios de Dallas negativos para miocardite,
as dificuldades observadas no estabelecimento de um diagnóstico histológico de miocardite
nos pacientes que sabidamente apresentam essa patologia e a subseqüente demonstração dos
vírus causadores pela PCR em pacientes com miocardite histologicamente negativa
confirmaram o quão rudimentar tem sido a confiança nos infiltrados inflamatórios ou na
destruição miocítica para estabelecer um diagnóstico de miocardite.
Classificação Clinicopatológica da Miocardite (1991)
Sistema de classificação para a miocardite primária (pós-viral) que incluía fulminante, aguda,
(subaguda) crônica ativa e crônica persistente, muito do que havia sido previamente aceito
para a hepatite aguda.

Os pacientes com miocardite secundária foram excluídos dessa classificação histopatológica,

incluindo aqueles com cardiomiopatia periparto, miocardite relacionada com o vírus da
imunodeficiência humana (HIV), sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico e isquemia com
inflamação.

Os pacientes com miocardite primária foram diferenciados com base no início de suas
enfermidades, função ventricular esquerda e achados de biópsia endomiocárdica no momento
da apresentação, e resultados clínicos e histológicos.

MIOCARDITE FULMINANTE
Pacientes com miocardite fulminante exibem um início distinto da condição, usualmente no
intervalo de dias após uma enfermidade viral bem identificada.

Eles se apresentam com uma disfunção ventricular esquerda grave, muitas vezes com choque
cardiogênico, requerendo agentes pressóricos ou suporte mecânico artíficial.

O ventrículo esquerdo não está, usualmente, dilatado, mas, ao contrário, com paredes
espessadas, provavelmente uma manifestação do edema intersticial.

As biópsias endomiocárdicas, na categoria fulminante, são, inequivocamente, positivas, com

infiltrados inflamatórios graves e necrose miocítica. A despeito de sua grave descompensação
ao tempo da apresentação, esses pacientes, de modo característico, ou se recuperam
completamente ou morrem em um período de duas semanas.
Os sobreviventes exibem resolução histológica de suas miocardites, com seus corações
recuperando tamanho e função normais, no período de acompanhamento.

MIOCARDITE SUBAGUDA
Os pacientes com miocardite subaguda apresentam um início distinto da doença, sem nenhuma
patologia viral inicial claramente definida.

Eles se apresentam com disfunção ventricular moderada a grave, mas, geralmente, dilatação
discreta.

Suas biópsias revelam miocardite ativa ou limítrofe, sendo muitas vezes difícil encontrar
evidências de inflamação.

Esses pacientes exibem recuperação incompleta, ou prosseguem desenvolvendo

cardiomiopatia dilatada progressiva, a despeito da completa resolução, pela biópsia, de
qualquer inflamação.
MIOCARDITE CRÔNICA ATIVA
Os pacientes com essa forma de miocardite possuem, tipicamente, características
diferentes.

A abertura de seus quadros é indistinguível e semelhante à da miocardite subaguda,

apresentando-se com graus similares de disfunção ventricular esquerda moderada e discreta
dilatação dessa câmara.

Suas biópsias, na apresentação e no acompanhamento, revelam uma combinação de miocardite

ativa e de cicatrização ativa.

Ao longo do curso da doença desses pacientes (geralmente dois a três anos), esse padrão de
inflamação e cicatrização persiste, até que, finalmente, o paciente desenvolve uma
cardiomiopatia restritiva não dilatada, com evidências de formação de células gigantes.

MIOCARDITE CRÔNICA PERSISTENTE

Os pacientes com miocardite crônica persistente são, geralmente, submetidos à biópsia por
conta de sintomas de dor torácica atípica ou palpitações, que não estão relacionados com
insuficiência cardíaca.

Eles não apresentam início distinto de sua doença e, normalmente, exibem uma história de
muitos meses ou anos de queixas cardíacas.

Eles não manifestam disfunção ventricular esquerda, a despeito de apresentarem miocardite

ativa ou limítrofe à biópsia.

Sua história clínica é de uma sintomatologia mantida, com função ventricular esquerda
persistentemente normal, a despeito da inflamação contínua.

PROGNÓSTICO
Um estudo de acompanhamento de pacientes com miocardite fulminante revelou que, uma vez
ultrapassada a apresentação inicial, esses pacientes se encontram bem, praticamente não
apresentando morbidade ou mortalidade relacionadas com o coração.

Os pacientes com miocardite subaguda, preenchendo os critérios de Dallas ou exibindo

miocardite limítrofe, apresentam o mesmo prognóstico relativamente pessimista daqueles
com cardiomiopatia dilatada.

Acredita-se que exista uma correlação entre as infecções enterovirais e a miocardite

subaguda, que parece não estar presente entre os pacientes com miocardite fulminante.

Em vista de suas excelentes recuperações de longo prazo, os pacientes com miocardite

fulminante devem receber todas as medidas de apoio necessárias que lhes ofereçam uma
oportunidade de recuperação. Isso pode incluir agentes vasopressores, balão de
contrapulsação intra-aórtica, ou dispositivos de assistência ventricular esquerda.
RISCOS DA BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA
Aproximadamente 6% das insuficiências cardíacas congestivas ou cardiomiopatias de início
recente apresentam alguma complicação com a biópsia miocárdica.

Aproximadamente metade dessas complicações se correlaciona com o acesso venoso, e as

demais com o próprio procedimento da biópsia.

As complicações relativas ao acesso incluem punção arterial inadvertida, pneumotórax, reação

vasovagal ou sangramento após a remoção da bainha.

As complicações associadas ao procedimento incluem arritmias, anomalias da condução

cardíaca e perfuração cardíaca. Esta última pode provocar tamponamento pericárdico e,
raramente, morte.

A realização das biópsias de ventrículo esquerdo compartilha taxas similares de complicação

por perfuração ventricular, a despeito da maior espessura da parede desta câmara.

TRATAMENTO
O tratamento da miocardite é controverso, e nenhum regime terapêutico específico foi
estabelecido.

Todos os pacientes com miocardite deveriam limitar suas atividades físicas, receber terapia
padronizada para a insuficiência cardíaca, ter suas arritmias suprimidas (se indicado) e evitar
o espasmo vascular.

Não foram feitos estudos comparando o exercício ao repouso no manejo dos pacientes com
miocardite.

Os pacientes, portanto, são aconselhados a limitar moderadamente as suas atividades.

Medicações: diuréticos visando diminuir o excesso sintomático da pré-carga, terapia para

reduzir a pós-carga (particularmente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina)
e betabloqueadores, tanto para o manejo da arritmia quanto na expectativa de melhorar a
função miocárdica

Como o vasoespasmo é um componente da miocardite, os agentes que precipitam ou

exacerbam o espasmo vascular deveriam ser evitados. Isso pode incluir o uso da digoxina.

Já se supôs, com base em modelos animais, que os bloqueadores dos canais do cálcio são
benéficos, por meio de prevenção do espasmo microvascular ou da inibição da produção de
óxido nítrico, reduzindo a replicação viral, a ativação das células T e diminuindo a produção de
interleucina; contudo, não existem estudos adequados que possam fundamentar essas
recomendações.
Os betabloqueadores podem estabilizar as membranas miocárdicas e prevenir as arritrnias,
prover antioxidantes, ou estimular as interleucinas.

Os inibi dores da enzima conversora da angiotensina podem reduzir a demanda de oxigênio, a

síntese protéica, a massa cardíaca, a fibrose, a inflamação e a injúria por radicais livres,
dilatando, por meio da bradicinina, as artérias coronárias."

Terapia Imunossupressora
A terapia imunossupressora foi proposta para tratar a miocardite e a cardiomiopatia de início
recente, tanto em crianças quanto em adultos.

Como teorizado em modelos animais, a imunoglobulina pode fornecer um anticorpo para o vírus
específico, responsável pela enfermidade, ou provocar uma resposta imune não específica,
com inibição (downregulation) das citocinas.

Conquanto os primeiros estudos em crianças e adultos fossem encorajadores, os dados não

vieram de pesquisas prospectivas, randomizadas, e nem todos os pacientes foram submetidos
à biópsia endomiocárdica; além disso, o tratamento com a imunoglobulina não foi controlado.

A terapia com imunoglobulina intravenosa não parece ser benéfica para os pacientes adultos
com cardiomiopatia de diagnóstico recente e miocardite presumida.

Parece pouco benéfico tratar os pacientes com cardiomiopatia estabelecida com terapia
imunossupressora.

Achados resumidamente indicam que os pacientes com miocardite fulminante não deveriam
ser tratados com terapia imunossupressora, na medida em que seu curso clínico é,
normalmente, o de uma recuperação espontânea.

Os pacientes com miocardite fulminante, em particular, podem requerer medidas de suporte

de curta duração, com balão de contrapulsação intra-aórtico, ou dispositivos de assistência
ventricular esquerda.

Os pacientes com cardiomiopatias dilatadas bem estabelecidas não respondem à terapia

imunossupressora.

Existe, inquestionavelmente, um grupo com inflamação miocárdica crônica que responde à essa
forma de terapia. Os dados atuais sugerem que estes pacientes exibem um processo imune
ativo e não manifestam persistência viral.

Hoje em dia, a terapia imunossupressora não pode ser recomendada para os pacientes que não
tenham uma confirmação histológica de miocardite; conseqüentemente, só está indicada
naqueles que não melhoraram com o tratamento-padrão da insuficiência cardíaca.
Em resumo, a miocardite permanece uma importante entidade, podendo ser precursora de
uma cardiomiopatia dilatada em um número desconhecido de pacientes.

Tipos Específicos de Miocardite

Miocardite de Células Gigantes

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Pacientes afetados apresentam uma média de idade de 43 anos, mas crianças de até seis
semanas e adultos com 88 anos foram afetados pela doença.

Aproximadamente 90% são brancos.

Homens e mulheres são igualmente atingidos.

Os pacientes se apresentam com insuficiência cardíaca rapidamente progressiva, ou arritmias.

Arritmias ventriculares de difícil controle ou, menos freqüentemente, bloqueio cardíaco

completo.

Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam outras doenças auto-imunes, incluindo

tireoidite de Hashimoto, artrite reumatóide, miastenia grave, arterite de Takayasu, alopecia,
vitiligo, anemia perniciosa, doença de Crohn, colite ulcerativa, púrpura trombocitopênica
idiopática, miosite orbital e doença celíaca.

A entidade histológica pode igualmente estar associada a reações farmacológicas e

eosinofilia, mas não está claro se as características de sobrevida são semelhantes para essa
categoria.

Diagnóstico
Os pacientes são diagnosticados por biópsia endomiocárdica.

A biópsia endomiocárdica possui uma sensibilidade de aproximadamente 80% no

estabelecimento do diagnóstico de miocardite de células gigantes nos pacientes afetados.
Os pacientes com miocardite de células gigantes devem ser devem ser avaliados quanto a
infecções por bactérias, fungos, protozoários e citomegalovírus.

Esses pacientes devem ser diferenciados daqueles com sarcoidose cardíaca.

A apresentação clínica é, geralmente, dramaticamente diferente. Os pacientes com

miocardite de células gigantes apresentam sintomatologia rapidamente progressiva, ao passo
que os que apresentam sarcoidose (ausência de morte súbita cardíaca e de bloqueio cardíaco)
usualmente se apresentam com um característica menos abrupta,

Os pacientes com miocardite de células gigantes geralmente são brancos, e os que

apresentam sarcoidose, usualmente negros.

Os pacientes com sarcoidose normalmente se apresentam, mais freqüentemente, com síncope

e com insuficiência cardíaca congestiva menos pronunciada. Seu prognóstico é muito melhor
do que o dos pacientes com miocardite de células gigantes.

PROGNÓSTICO.
A sobrevida dos pacientes com miocardite de células gigantes é acentuadamente limitada
(média de 5 meses)

Miocardite na Doença de Chagas

A história natural de doença de Chagas é caracterizada por três fases: aguda, latente e
crônica.

Durante a fase aguda, a doença é transmitida para os seres humanos (geralmente

com menos de 20 anos de idade) por meio da picada de um inseto da subfamília Triatominae
(Barbeiro) que hospeda o parasita em seu trato gastrointestinal.

Este inseto adquire o agente ao se alimentar de animais infectados, incluindo o tatu,

o guaxinim, espécies de gambás, cães e gatos domésticos.

O inseto então, freqüentemente, pica a pessoa em torno dos olhos, e a infecção do hospedeiro
humano ocorre quando os tripanossomas das fezes do animal ingressam pela pele irritada, ou
pelas conjuntívas.

Ocasionalmente, isso resulta em edema periorbital unilateral e intumescimento palpebral,

denominado sinal de Romaña, ao passo que a entrada pela pele pode resultar em uma lesão
conhecida como Chagoma. A transmissão também pode ocorrer por meio de transfusões
sanguíneas
TRIPANOSSOMIASE AGUDA
Após a inoculação, o protozoário se multiplica e, então, migra amplamente através do
corpo.

Em menos de 10% dos casos ocorre uma doença aguda; esta é fatal em cerca de 10% dos
pacíentes.

O exame anatomopatológico durante a fase aguda freqüentemente revela os parasitas nas

fibras cardíacas, com um acentuado infiltrado celular, particularmente em torno das células
cardíacas que se romperam e liberaram os protozoários.

O envolvimento pode se estender ao endocárdio, ocasionando a formação de trombos, e

ao epicárdio, gerando derrame pericárdico.

A patogênese das lesões miocárdicas da doença de Chagas aguda parece estar relacionada, em
grande parte, com a lise imunológica pelos anticorpos e imunidade celular, dirigida contra os
antígenos liberados pelas células infectadas pelo T. cruzi, que se tornam adsorvidas sobre a
superfície das células infectadas e não-infectadas do hospedeíro.

O crescimento do parasita T. cruzi pode ser regulado pela ativação do NOS induzido e pela
produção de citocinas.

Manifestações Clínicas.
As manifestações clínicas incluem febre, dores musculares, sudorese, hepatesplenomegalia,
miocardite com insuficiência cardíaca congestiva, derrame pleural e, ocasionalmente,
meningoencefalite.

A maioria dos pacientes se recupera, e seus sintomas se resolvem ao longo de alguns meses.
As crianças pequenas mais comumente desenvolvem doença clínica aguda e, geralmente, ficam
mais gravemente doentes do que os adultos.

TRIPANOSSOMÍASE LATENTE E CRÔNICA.

A doença, então, entra em uma fase de latência, sem sintomas clínicos; contudo, existe
evidência de cardiomiopatia subclínica, inicial e progressiva.

As alterações ao ECG muitas vezes aparecem nesse estágio, constituindo-se em um marcador

para a eventual doença cardíaca clínica e o aumento da mortalidade que se evidenciará
posteriormente.

Em uma média de 20 anos após a infestação inicial (em geral não reconhecida),
aproximadamente 30% dos indivíduos infectados desenvolverão sintomas da doença de
Chagas crônica, cujas manifestações abrangem um amplo espectro que varia desde os
soropositivos assintomáticos, passando por aqueles com anomalias ao ECG, aos que apresentam
doença avançada, caracterizada por cardiomegalia, insuficiência cardíaca congestiva,
arritmias, fenômenos tromboembólicos, dor torácica atípica, bloqueio de ramo direito e morte
súbita.

No estágio avançado, a dilatação cardíaca envolve, caracteristicamente, todas as câmaras

cardíacas, embora o aumento do lado direito possa predominar.

PATOLOGIA
Os nervos e os gãnglios autonômicos estão, freqüentemente, anormais.

Megaesôfago e megacólon podem ocorrer.

Menos comumente, há a dilatação do estômago, duodeno, ureter e brônquio.

Diferentes cepas de T. cruzi podem ser responsáveis pelas diferenças geográficas na

expressão da doença de Chagas; o megaesôfago e o megacólon são comuns no Brasil, mas
bastante raros na América Central e México, e o megaesôfago é incomum na Venezuela.

As lesões dos nervos cardíacos são rotineiramente encontradas nos pacientes com doença de
Chagas crônica, com evidência de desenervação parassimpatica.

Os achados patológicos cardíacos incluem cardiomegalia, com dilatação e hipertrofia

de todas as câmaras cardíacas.

Em mais da metade dos pacientes, o ápice ventricular esquerdo (e, ocasionalmente, o direito)
encontra-se adelgaçado e protuberante, se assemelhando a um aneurisma (Fig. abaixo)

É freqüente a formação de trombas que podem preencher boa parte do ápice; o átrio
direito comumente também os contêm.

Foi sugerido que esses aneurismas apicais característicos são o resultado de agregação
plaquetária intravascular, ocasionando necrose miocárdica focal.
Os achados microscópicos são principalmente aqueles de uma fibrose extensa,
particularmente do ventrículo esquerdo.

Um infiltrado celular crônico, composto por linfócitos, células plasmáticas e macrófagos,

freqüentemente está presente.l

Aumentos dos diâmetros arteriolar e capilar, foram descritos. O envolvimento preferencial

do feixe de ramo direito e do fascículo anterior do ramo esquerdo por alterações
inflamatórias e fibróticas explica a ocorrência freqüente de bloqueio do ramo direito
e da divisão anterior esquerda do ramo esquerdo.

Manifestações clínicas.
As manifestações clínicas incluem dor torácica anginosa, doença sintomática do sistema de
condução e morte súbita; a insuficiência cardíaca progressiva crônica, freqüentemente com
predominância do lado direito, é a regra nos casos avançados.

Portanto, embora a congestão pulmonar seja eventualmente observada, os sintomas usuais

incluem fadiga, devida a uma diminuição do débito cardíaco, edema periférico, ascite e
congestão hepática.

A regurgitação tricúspide muitas vezes está presente, particularmente nos pacientes com
insuficiência cardíaca direita grave, conquanto a regurgitação mitral também esteja
freqüentemente presente.

A B2 encontra-se amplamente dividida, com um acentuado componente pulmonar, refletindo

os efeitos combinados do bloqueio de ramo direito e a hipertensão pulmonar.

A disfunção autonômica é comum, com anomalias marcantes das respostas reflexas esperadas
sobre a freqüência cardíaca, produzidas por diversas manobras.

As mortes resultam, mais comumente, de falência de bomba, ou ocorrem subitamente.

Os aneurismas apicais e a dilatação ventricular esquerda colocam os pacientes em alto risco

de morte súbita.

Achados laboratoriais.
A radiografia de tórax muitas vezes exibe uma cardiomegalia grave, com ou sem hipertensão
venosa pulmonar.

Tardiamente no curso da doença, as anomalias do ECG são a regra, particularmente nos

pacientes que são soropositivos para o antígeno do T. cruzi. O bloqueio de ramo direito, o
hemibloqueio anterior esquerdo, a fibrilação atrial e as despolarizações ventriculares
prematuras constituem-se nos achados mais comuns entre os pacientes com doença de Chagas
crônica.
As anomalias do segmento ST e das ondas T e Q também são comuns; alterações da onda P e
bloqueio atrioventricular são vistos com menos freqüência.

No início da doença, o ECG pode estar normal, ou quase.

ARRITMIAS VENTRICULARES
Constituem uma característica proeminente da doença de Chagas.

Despolarizações ventriculares prematuras freqüentes, muitas vezes com morfologia

multifocal, são comumente vistas, podendo ocorrer crises de
taquicardia ventricular.

As arritmias ventriculares são particularmente comuns durante e após o exercício, ocorrendo

na maioria dos pacientes submetidos ao teste de esforço (inclusive alguns sem qualquer outra
evidência clínica de envolvimento cardíaco).

A taquicardia ventricular, induzida por estudo eletrofisiológico, é mais comum nos pacientes
com evidência de anomalias da condução ao ECG, baixa fração de ejeção e aneurismas
ventriculares apicais esquerdos, podendo predizer morte súbíta.

A síncope e a morte súbita, devida à fibrilação ventricular, são ameaças constantes que
podem se desenvolver mesmo antes da cardiomegalia ou da insuficiência cardíaca.

A bradicardia sinusal também pode ser vista, mesmo nos pacientes com insuficiência cardíaca
grave, quando a taquicardia deveria ser esperada, presumivelmente relacionada com a
disfunção autonômica cardíaca.

As arritmias atriais, inclusive a fibrilação (freqüentemente com uma baixa resposta

ventricular), igualmente pode ocorrer.

Os fenômenos tromboembólicos são urna complicação freqüente, ocorrendo em mais de 50%

dos pacientes.

Imagens Não-invasivas.
Nos casos avançados, os achados ecocardiográficos são os de urna cardiomiopatia dilatada
com volumes telediastólico e teles sistólico aumentados, assim como redução da fração de
ejeção, freqüentemente com aumento do átrio esquerdo e do ventrículo direito.

O enchimento diastólico do ventrículo esquerdo é freqüentemente anormal, mesmo nos

pacientes sem outras evidências clínicas ou ecocardiográficas de envolvimento cardíaco.

Na maioria dos casos avançados, o aspecto ecocardiográfico é característico, com hipocinesia

da parede ventricular esquerda posterior e motilidade septal interventricular preservada; um
aneurisma apical é comumente observado na ecocardiografia bidimensional.
Dez a 15% dos pacientes assintomáticos exibem discinesia apical.

A ecocardiografia com dobutamina pode desmascarar a incompetência cronotrópica e a

limitação da reserva contrátil miocárdica nos pacientes sem doença cardíaca franca.

A investigação da perfusão com tálio-201 pode exibir defeitos fixos (correspondentes às

áreas de fibrose), assim como evidências de isquemia reversível.

A RNMC pode identificar aspectos morfológicos e funcionais do envolvimento cardíaco; com o

uso de gadolínio como meio de contraste podem ser identificados pacientes com doença
miocárdica mais atíva.

A ventriculografia esquerda, nos casos avançados, demonstra um ventrículo esquerdo

dilatado, hipocinético, com um grande aneurisma, ou diversos aneurismas apicais contendo
trombos intracavitários, muitas vezes com evidência de regurgitação mitral.

A angiografia coronariana é geralmente normal, conquanto as anomalias da micro circulação

coronariana tenham sido sugeridas como uma causa das manifestações da doença de Chagas.

Sorodiagnóstico.
O teste de fixação do complemento (teste de Machado-Guerreiro) é útil no diagnóstico;
possui alta sensibilidade e especificidade para a identificação da doença de Chagas
crônica.

Também utilizados no diagnóstico são os testes de anticorpos por imunofluorescência

indireta, o ensaio de imunoabsorção enzimática vinculada e o teste de hemaglutinação.

TRATAMENTO.
Os pacientes com doença de Chagas' podem responder ao bloqueio beta, e há algumas
evidências de que o captopril, precocemente no curso da doença, pode aliviá-la em
modelos animais.

Os principais esforços objetivam a interrupção da transmissão do parasita para os seres

humanos; certos métodos de controle de vetores foram, em geral, bem-sucedidos.

Eles podem prevenir não apenas a infecção inicial, mas também a reinfecção que pode
desempenhar um papel na determinação da gravidade da cardiomiopatia resultante.

A amiodarona parece ser efetiva no controle das arritmias ventriculares freqüentemente

observadas nos pacientes com doença de Chagas, embora ainda não se tenha estabelecido se
isso se traduz em melhora da sobrevida

Cardioversores-desfibriladores implantáveis são úteis, e suas indicações são semelhantes

àquelas dos pacientes com arritmias potencialmente letais associadas
a outras causas mas isso não se constitui em uma opção prática para a vasta maioria dos
pacientes (em virtude das restrições financeiras).

A anticoagulação pode ser benéfica na prevenção dos episódios tromboembólicos recorrentes.

Conquanto os agentes antiparasitários tais corno nifurtimox, benzimidazol e itraconazol

sejam efetivos na redução da parasitemia, mostrando-se úteis na doença aguda, nenhuma
evidência indica que eles sejam eficazes na cura das fases tardias da doença.