Fisiopatologia e Diagnóstico de Chagas

A Doença de Chagas (DC) é uma doença infecciosa, que também é conhecida

popularmente por “doença do coração crescido” e é causada pelo protozoário
flagelado Trypanosoma cruzi, que é transmitido pelo contato com as fezes dos
insetos vetores, chamados de “barbeiros” no Brasil. 

Na ocorrência da doença, observam-se duas fases clínicas: uma aguda, que

pode ou não ser identificada, podendo evoluir para uma fase crônica. No Brasil,
atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecção por via
vetorial. No entanto, nos últimos anos, a ocorrência de doença de Chagas
aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados, em especial na região
da Amazônia Legal.

A doença de Chagas pode apresentar sintomas distintos nas duas fases que se
apresenta, que são a aguda e a crônica.
Na fase aguda, os principais sintomas são:
 febre prolongada (mais de 7 dias);
 dor de cabeça;
 fraqueza intensa;
 inchaço no rosto e pernas. 
 No caso de picada do barbeiro, pode aparecer uma lesão semelhante a um
furúnculo no local
Após a fase aguda, caso a pessoa não receba tratamento oportuno, ela
pode desenvolver a fase crônica da doença, inicialmente sem sintomas
(forma indeterminada), podendo, com o passar dos anos, apresentar
complicações como:
 problemas cardíacos, como insuficiência cardíaca;
 problemas digestivos, como megacólon e megaesôfago

Etiologia

A doença é causada pelo protozoário T. cruzi, caracterizado pela presença de

um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de
tripomastigota, que é extremamente móvel, e, nos tecidos, como amastigotas.
No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformação do
parasito, dando origem as formas infectantes presentes nas fezes do inseto.

Transmissão

A transmissão do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor – os

triatomíneos. Porém esses triatomíneos apenas transmitem o parasito se
estiverem infectados e isso acontece quando eles se alimentam em um dos
numerosos hospedeiros.
Formas de Transmissão

As formas habituais de transmissão da doença de Chagas para o homem são:

a vetorial, a transfusional, a transplacentária (congênita) e, mais recentemente,
a transmissão pela via oral, pela ingestão de alimentos contaminados pelo T.
cruz. Existem ainda outro tipos de transmissão menos recorrentes que são a
transmissão por leite materno, transplante de órgão e acidente laboratoriais.

A principal via da transmissão vertical é a transplacentária e pode ocorrer em

qualquer fase da doença materna: aguda, indeterminada ou crônica. A
transmissão também pode se dar em qualquer época da gestação, sendo mais
provável no último trimestre, ou ocorrer na passagem no canal do parto, pelo
contato das mucosas do feto com o sangue da mãe infectada. A transmissão
congênita deve ser considerada em crianças nascidas de mãe com sorologia
positiva para T. cruzi. Para confirmação de caso, é necessário identificar os
parasitos no sangue do recém-nascido ou sorologia positiva após os 6 meses
de idade.

A transmissão do T. cruzi por via oral é comum entre animais (mamíferos), no

ciclo primitivo deste parasito, por meio da ingesta de vetores e reservatórios
infectados. É esporádica e circunstancial em humanos e ocorre quando
alimentos são contaminados com o parasito, principalmente a partir de
triatomíneo ou suas dejeções. Entre os alimentos, podem-se incluir sopas,
caldos, sucos de cana, açaí, bacaba, carne de caça semicrua.

Ciclo da doença

O inseto hematófilo injeta o parasita tripomastigota ao sugar sangue de um

vertebrado infectado (ser humano, gamba, roedores, tatus, primatas,
morcegos). O protozoário se mantem no intestino do inseto ate o decimo quinto
dia em forma epimastigota, migrando posteriormente para intestino grosso e
reto do inseto e evoluindo para tripomastigota. Quando o inseto se alimenta
novamente do sangue de outra pessoa, ele simultaneamente elimina suas
fezes infectadas (as quais penetram na pele do individuo pelas brechas
causadas pelo próprio inseto ao sugar o sangue).
No individuo, os protozoários entram na forma tripomastigota e vão para as
células, de preferencia fagócitos, onde se transformam em amastigota e se
multiplicam. Posteriormente, nos fagócitos eles se transformam novamente em
tripomastigota (quem tem mais mobilidade e são flagelados). Assim, há
rompimento da célula e esse protozoário, eliminado no sangue periférico, em
forma tripomastigota, acaba infectando mais células e continuando o ciclo,
causando parasitemia elevada na fase aguda e parasitemia baixa e persistente,
na fase crônica.
Ao se alimentar novamente do sangue do individuo, o barbeiro ingere o
protozoário na forma tripomastigota, que posteriormente se transformara em
forma epimastigota no intestino... Continuando o ciclo da doença.

Epidemiologia

Possui cerca de 12 milhões de portadores da doença crônica nas Américas,

sendo que no Brasil, atualmente, há cerca de um milhão de pessoas infectadas
por T. cruzi.
Apenas a doença aguda e a reativação da Doença de Chagas são de
notificação compulsória. A epidemiologia deve atentar-se para o elevado
numero de pacientes na forma crônica tardia que se trata de importante causa
de morbimortalidade, além de consideração acerca dos tratamentos para a
doença crônica que acaba por acometer o sistema cardíaco.

Fisiopatologia

 Na fase aguda, a patologia causa, principalmente, dilatação cardíaca e

derrame pericárdico. A miocardite é intensa e difusa, ocorrendo necrose
miocitolítica, edema, vasculite e infiltrado inflamatório, de natureza mono e
polimorfo nuclear. A maior parte dos casos agudos evolui para a forma
indeterminada. Considera-se que pacientes nessa forma constituam a grande
maioria de infectados em áreas endêmicas, podendo aproximadamente 40%
de estes persistirem indefinidamente nessa condição. O estágio é
caracterizado pela presença de infecção, confirmada por testes parasitológicos
e/ou sorológicos, na ausência de manifestações clínicas, radiológicas (coração,
esôfago e/ou cólon) e eletrocardiográficas. A evolução para as formas
determinadas (cardiomiopatia e mega síndromes) geralmente ocorrerá 10-20
anos após a fase aguda. Levando-se em conta a gravidade das manifestações
que pode acarretar, o envolvimento cardíaco representa, sem dúvida, o mais
importante do ponto de vista médico-social. A apresentação clínica da forma
cardíaca crônica pode variar amplamente, dependendo do grau de
acometimento da estrutura e função cardíaca, dentre outros fatores. Os
principais achados nos corações de chagásicos envolvem uma miocardite
fibrosante progressiva e crônica. A perda de cardiomiócitos e a sua substituição
por tecido fibrótico parece induzir desarranjos da estrutura e da função do
miocárdio, resultando em mau funcionamento do sincício eletrofisiológico e
predispondo ao desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC), bloqueios intra
e atrioventriculares, além de taquiarritmias ventriculares, fatores com impacto
prognóstico na DC.
Esta doença tem como principais sintomas: febre, mal-estar, inflamação e dor
nos gânglios, vermelhidão, inchaço nos olhos (sinal de Romanã) e aumento do
fígado e do baço, que são os principais sintomas. Com frequência, a febre
desaparece depois de alguns dias e a pessoa não se dá conta do que lhe
aconteceu, embora o parasita já esteja alojado em alguns órgãos.
Fases da Doença
Fase aguda (inicial) – predomina o parasito circulante na corrente sanguínea,
em quantidades expressivas. As manifestações de doença febril podem
persistir por até 12 semanas. Nesta fase, os sinais e sintomas podem
desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir para
formas agudas graves que podem levar ao óbito.
Fase crônica – existem raros parasitas circulantes na corrente sangüínea.
Inicialmente, esta fase é assintomática e sem sinais de comprometimento
cardíaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:
• Forma indeterminada – paciente assintomático e sem sinais de
comprometimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e
radiografia de tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação clínica e
radiológica normais de esôfago e cólon). Esse quadro poderá perdurar por toda
a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para a forma cardíaca,
digestiva ou associada (cardiodigestiva). Secretaria de Vigilância em Saúde /
MS 5
• Forma cardíaca – evidências de acometimento cardíaco que, frequentemente,
evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca
congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é
a maior responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica.
• Forma digestiva – evidências de acometimento do aparelho digestivo que,
frequentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de
10% dos casos.
• Forma associada (cardiodigestiva) – ocorrência concomitante de lesões
compatíveis com as formas cardíacas e digestivas.
 

Diagnóstico

Na fase aguda da DC, o diagnóstico laboratorial é baseado na observação do

parasito presente no sangue dos indivíduos infectados, através de testes
parasitológicos diretos, como exame de sangue a fresco, esfregaço e gota
espessa. O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e deve
ser o método de escolha para a fase aguda. Caso estes testes sejam
negativos, devem ser usados métodos de concentração. Os testes de
concentração (microhematócrito ou Strout) apresentam 80% a 90% de
positividade e são recomendados no caso de forte suspeita de DC aguda e
negatividade do teste direto a fresco. 

Na fase crônica da doença, o diagnóstico parasitológico direto torna-se

comprometido em virtude da ausência de parasitemia. Os métodos
parasitológicos indiretos (o xenodiagnóstico ou o hemocultivo) que podem ser
utilizados apresentam baixa sensibilidade (20%-50%). Sendo assim, o
diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico e deve ser realizado
utilizando-se dois testes de princípios metodológicos diferentes: um teste de
elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou frações semipurificadas do
parasito ou a IFI) e outro de alta especificidade (ELISA, utilizando antígenos
recombinantes específicos do T. cruzi). Recentemente, o Ministério da Saúde
realizou um estudo multicêntrico que avaliou a sensibilidade e especificidade
de 12 ‘kits” de ELISA disponíveis no mercado brasileiro, envolvendo os
convencionais (que utilizam antígeno total ou frações semipurificadas do
parasita) e não convencionais (que utilizam antígenos recombinantes).
Em casos suspeitos de transmissão congênita, é importante confirmar o
diagnóstico sorológico da mãe. Caso a infecção materna seja confirmada,
deve-se realizar o exame parasitológico no recém-nascido. Se for positivo, a
criança deve ser submetida ao tratamento etiológico imediatamente. Os filhos
de mães chagásicas com exame parasitológico negativo ou sem exame devem
retornar entre seis e nove meses, a fim de realizarem testes sorológicos para
pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for negativa,
descarta-se a transmissão vertical.

POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À SAÚDE DOS

POVOS INDÍGENAS

A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas propõe a

estruturação de um modelo diferenciado de atenção à saúde, baseado na
estratégia de execução pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI),
como forma de garantir aos povos indígenas os direitos preconizados pelo
Sistema Único de Saúde (SUS). Estes direitos dizem respeito ao acesso
universal e integral à saúde, atendendo às necessidades sentidas pelas
comunidades e envolvendo a população indígena em todas as etapas do
processo de planejamento, execução e avaliação das ações em saúde.

O propósito desta Política é garantir aos povos indígenas o acesso à atenção

integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS,
contemplando a diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de
modo a favorecer a superação dos fatores que tornam essa população mais
vulnerável aos agravos à saúde de maior magnitude e transcendência entre os
brasileiros, reconhecendo a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à
sua cultura (Funasa, 2000).

 Para tanto, a proposta envolveu a criação do Subsistema de Atenção à Saúde

Indígena (Figura 1) com uma rede de serviços de saúde nas terras indígenas,
de forma a superar as deficiências de cobertura, acesso e aceitabilidade do
SUS para essa população, adotando medidas que tornassem factível e eficaz a
aplicação de princípios e diretrizes de descentralização, universalidade,
equidade e controle social (Funasa, 2000).