Complicações relacionadas à doença de chagas.

Maria julia, jeremias, karla paloma e thayná

Resumo:

Uma das principais manifestações viscerais da doença de Chagas é

o megacólon e suas consequentes complicações, tais como a constipação
crônica e severa, a desconfortante distensão abdominal, os fenômenos
oclusivos associados ao fecaloma e ao volvo da sigmoide, a necrose da alça
volvida, a colite isquêmica ou a úlcera que pode ou não perfurar. Todas
comuns e com grau variado de gravidade, que podem ser evitadas com o
tratamento do megacólon. Várias são as alternativas possíveis para o
tratamento cirúrgico do megacólon chagásico, todas com os objetivos de aliviar
os sintomas da doença e prevenir suas complicações. Embora a maioria delas
contemple esses objetivos, algumas estão associadas a altos índices de
morbimortalidades e poucas foram criadas com base nos conhecimentos da
fisiopatologia da doença. Assim, operações que incluem amplas dissecções do
reto e que naturalmente se associam a número maior de complicações, devem
ser evitadas, principalmente nos casos em que o reto tem dimensões normais.
Nesses casos, a retirada do segmento proximal do reto e de todo o cólon
dilatado com anastomose acima da reflexão peritoneal devolve ao paciente o
que poderia ser esperado em termos funcionais, sem os riscos observados
com as técnicas desnecessariamente radicais.

Doença de Chagas, fecaloma, tratamento cirúrgico.

Introdução:

A doença de Chagas foi descoberta, em 1907, na cidade de Lassance,

Minas Gerais, Brasil, por Carlos Ribeiro Justiano das Chagas, médico e
sanitarista brasileiro, que fez a descoberta de todo processo de adoecer, de
uma nova entidade mórbida, em uma viagem missionária para o combate de
um surto de malária que acometia os trabalhadores da Estrada de Ferro
Central do Brasil (MELO 2004). Este é o único caso de que se tem
conhecimento de uma única pessoa descrever todo processo de uma doença.
A tripanossomíase americana, como também é conhecida a DC, é uma
patologia primariamente silvestre, sendo o homem atingido, acidentalmente,
pelo deslocamento populacional e pela exploração do meio ambiente de forma
desordenada, resultando em moradias de má qualidade que serviram de abrigo
para os vetores transmissores.

O quadro clínico da doença de Chagas afetando o intestino grosso se

caracteriza pelo aparecimento da constipação intestinal que, na grande maioria
das vezes, é de evolução lenta e progressiva. Não se sabe quando, na vida de
um paciente que foi infectado pelo T. cruzi, irão surgir às manifestações
atribuíveis à colopatia chagásica. Estima-se que o período que separa um
evento e outro dure cerca de 20 anos e que o megacólon leve mais 10 ou 20
anos para se estabelecer como tal.
Essa constipação, de evolução lenta e progressiva, que se torna rebelde a
qualquer tipo de tratamento clínico, caracteriza a colopatia chagásica. É
comum o relato de constipação inicial de 2 ou 3 dias resolvida com uso de
laxativo suave, mas que, com o passar do tempo, torna-se mais intensa, com o
número de dias entre uma e outra evacuação aumentando. Evolui assim,
durante vários anos, obrigando troca periódica de laxativos, dos mais brandos
aos mais fortes, até a situação caracterizada por impossibilidade quase total
para a evacuação das fezes. O abdômen cresce e comumente surge a mais
frequente complicação do megacólon chagásico que é o fecaloma. Nada mais
do que fezes acumuladas, num único bolo, no interior do intestino, ressecado,
de grande volume e impossível de ser propelido pelos movimentos intestinais,
que são ineficazes. Esse acúmulo fecal é notável, ao exame do abdômen, às
vezes à simples inspeção, às vezes à palpação, quando é possível perceber
pela sensação táctil a crepitação que ocorre pelo descolamento da mucosa que
à compressão ficou "colada" na superfície grudenta do fecaloma. A sensação é
a mesma que se percebe ao afastarmos duas superfícies de couro unidas por
goma, ainda úmida. Esse sinal, patognomônico de fecaloma, é chamado sinal
de Gersuny. O fecaloma pode, também, ser percebido pelo toque retal.
    Esses sintomas e sinais, ao lado da distensão abdominal provocada pela
constipação crônica e dificuldade para expelir gases, os antecedentes do
paciente, a zona de origem, a historia familiar possibilitam o diagnóstico de
doença de Chagas com megacólon. O interrogatório dos diferentes aparelhos
comumente fornece outros elementos que subsidiam o diagnóstico. Não é raro
que nessa fase da avaliação do paciente sejam reveladas alterações em outros
segmentos do tubo digestivo, principalmente no esôfago, bem como sintomas
relativos à doença do coração. No exame laboratorial, a reação de fixação de
complementos, conhecida como reação de Guerreiro e Machado, quando
positiva, concretiza o diagnóstico que pode e deve ser confirmado pelo exame
radiológico contrastado do intestino grosso (enema opaco) que irá, no caso,
revelar um cólon dilatado e alongado, principalmente envolvendo o sigmóide e
o descendente e, não raramente, o reto.

O tratamento cirúrgico do megacólon evoluiu, até certo ponto, de acordo

com as concepções a respeito da fisiopatologia e dos conhecimentos
acumulados sobre a sua gênese, porém com os autores tomando, muito mais,
como base o que era observado de resultados obtidos em estudos feitos com a
doença de Hirschsprung.  A grande influência que os conceitos de autores
alemães, ingleses e franceses exerceram sobre os cirurgiões brasileiros pode
ser notada na forma rápida com que as técnicas cirúrgicas desenvolvidas para
o tratamento da doença congênita foram sendo importadas e usadas no
tratamento do megacólon chagásico, com modificações que mais as
adaptavam às características pessoais e às limitações da época, do que aos
conhecimentos de quais eram e como eram os fatores ou por quais
mecanismos eles participavam na origem dos "megas", na doença de Chagas.
Assim, em alguma época, as simpatectomias e esficterotomias tiveram seu
lugar na abordagem cirúrgica do megacólon chagásico, mesmo que entre nós
pareça ter sempre predominado a ideia de que o segmento cólico dilatado
deveria ser incluído nas ressecções.   O megacólon chagásico tem indicação
de tratamento cirúrgico não só por causa dos sintomas rebeldes de
constipação, mas, também, pelo risco das complicações comuns e de graves
consequências que acompanham essa doença .
METODOLOGIA

 O estudo de caso foi realizado no HOSPITAL REGIONAL no setor Clinica

Cirúrgica.

RESULTADOS E DISCUSSOES

As ações de enfermagem têm como objetivo principal esclarecer às

comunidades a importância das medidas profiláticas na prevenção da doença
de Chagas, enfatizando o tratamento pós-exposição, a melhoria da qualidade
de vida e a introdução de hábitos que se reflitam em mudanças de
comportamento futuro. a) Definição: É uma doença de transmissível, causado
por um parasito do gênero Trypanossoma e transmitida principalmente através
do “barbeiro”. É conhecido também por: chupança, chupão, fincão, bicudo,
procotó e entre outros. b) Agente causador: É um protozoário denominado
Trypanossoma cruzi. No homem e nos animais, vive no sangue periférico e nas
fibras musculares, especialmente as cardíacas e digestivas: no inseto
transmissor, vive no tubo digestivo.d) Ciclo biológico - Ovo: A fêmea copula
uma só vez e transcorridos cerca de 20 a 30 dias começa a postura. Cada
fêmea põe cerca de 200 ovos. A eclosão dos ovos varia conforme a
temperatura ambiente e a espécie, ocorrendo em média um período de 25 dias.
Logo após a postura, os ovos são brancos, porém em contato com o ar vão
amarelando e depois de seis a sete dias tornam-se róseos na medida em que
se aproxima o momento da eclosão. - Ninfas: Dos ovos eclodidos, nascem às
ninfas. Procuram alimento de 2 ou 3 dias depois de nascidos e após sua
primeira refeição a ninfa sofrerá mudanças em seu corpo, com a perda de sua
pele. O “barbeiro” passa ao todo por 5 mudas até atingir o estágio adulto. -
Adultos: Um adulto vive alguns meses, podendo alcançar um ano ou mais. As
fêmeas efetuam a primeira postura com cerca de dois meses. Após a postura,
tendem a migrar e formar novas colônias. O ciclo de vida dura em média de 1 a
2 anos.e) Modo de transmissão: O “barbeiro”, em qualquer estágio do seu ciclo
de vida, ao picar uma pessoa ou animal com tripanossomo, suga juntamente
com sangue formas 5 de T.cruzi, tornando-se um “barbeiro”, sendo eliminados
através das fezes A transmissão se dá pelas fezes que o “barbeiro” deposita
sobre a pele da pessoa, enquanto suga o sangue. Geralmente a picada
provoca coceira e o ato de coçar facilita a penetração do tripanossomo pelo
local da picada. O T.cruzi contido nas fezes do “barbeiro” pode penetrar no
organismo humano, também pela mucosa dos olhos, nariz e boca ou através
de feridas ou cortes recentes existentes na pele. Podemos ter ainda, outros
mecanismos de transmissão através de: transfusão de sangue, caso o doador
seja portador da doença; transmissão congênita da mãe chagásica, para o filho
via placenta; manipulação de caça (ingestão de carne contaminada) e
acidentalmente em laboratórios. f) Período de incubação: Oscila entre 4 e 10
dias, quando a transmissão é pelos triatomíneos, sendo geralmente
assintomáticos. Nos casos de transmissão transfusional, pode alongar-se entre
20 ou mais dias. g) Quadro clínico Os sinais iniciais da doença se produzem no
próprio local, onde se deu a contaminação pelas fezes do inseto. Estes sinais,
surgem mais ou menos de 4 a 6 dias, após o contato do “barbeiro” com a sua
vítima. Os sintomas variam de acordo com a fase da doença, que pode ser
classificada em aguda e crônica. Fase aguda: febre, ma estar, falta de apetite,
edemas localizados na pálpebra (sinal de Romanã) ou em outras partes do
corpo (chagoma de inoculação), infartamentos de gânglios, aumento do baço e
do fígado e distúrbios cardíacos. Em crianças, o quadro pode se agravar e
levar à morte. Frequentemente, nesta fase, não há qualquer manisfestação
clínica da doença, podendo passar despercebida. Fase crônica: Nesta fase,
muitos pacientes podem passar um longo período, ou mesmo toda a sua vida,
sem apresentar nenhuma manifestação da doença, embora sejam portadores
do T.cruzi. E em outros casos, a doença prossegue ativamente, passada a fase
inicial, podendo comprometer muitos setores do organismo, salientando-se o
coração e o aparelho digestivo. h) Diagnóstico: O diagnóstico compreende o
exame clínico e laboratorial (pesquisa do parasito no sangue), na fase aguda e
exame clínico, sorológico, eletrocardiograma e raio-X, na fase crônica. Nos dois
casos, deve-se levar em consideração e investigação epidemiológica. i)
Tratamento As drogas hoje disponíveis são eficazes, apenas na fase inicial da
enfermidade, daí a importância da descoberta precoce da doença. 6 1. Na fase
inicial aguda, a administração de fármacos como nifurtimox alopurinol e
benzonidazol cura completamente ou diminuem a probabilidade de cronicidade
em mais de 80% dos casos. 2. A fase crônica é incurável, já que os danos em
órgãos como o coração e o sistema nervoso são irreversíveis. Tratamento
paliativo (tratamento que visa o controle dos sintomas - medicamentoso) pode
ser usado. j) Vacinação: Ainda, não se dispõe de vacina para uso imediato. k)
Medidas profiláticas: Baseiam-se principalmente em medidas de controle ao
“barbeiro”, impedindo a sua proliferação nas moradias e em seus arredores.
Além de medidas específicas (inquéritos sorológicos, entomológicos e
desinsetização), as atividades de educação em saúde, devem estar inseridas
em todas as ações de controle, bem como, as medidas a serem tomadas pela
população local, tais como: Melhor habitação, através de reboco e
tamponamento de rachaduras e frestas; Usar telagem em portas e janelas;
Impedir a permanência de animais, como cão, gato, macaco e outros no interior
da casa; Evitar montes de lenhas, telhas ou outros entulhos no interior e
arredor da casa; Construir galinheiro, paiol, tulha, chiqueiro, depósitos
afastados das casas e mantê-los limpos; Retirar ninhos de pássaros dos beirais
das casas; Manter limpeza periódica nas casas e em seus arredores; Difundir
juntos aos amigos, parentes, vizinhos, os conhecimentos básicos sobre a
doença, vetor e sobre as medidas preventivas; Encaminhar os insetos
suspeitos de serem “barbeiros”, para o serviço de saúde mais próximo. l)
Intervenções nas complicações Megaesôfago: o caracteriza-se pela ausência
ou diminuição acentuada dos plexos nervosos intramurais do esôfago,
determinando distúrbio motor esofágico à deglutição. Quando esta destruição
celular atinge níveis de 50 a 95%, ocorre uma progressiva desorganização de
toda atividade motora e dilatação do órgão. Megacólon: Uma das principais
manifestações viscerais da doença de Chagas é o megacólon e suas
consequentes complicações, tais como a constipação crônica e severa, a
desconfortante distensão abdominal, os fenômenos oclusivos associados ao
fecaloma e ao volvo da sigmóide, a necrose da alça volvida, a colite isquêmica
ou a úlcera que pode ou não perfurar. Todas comuns e com grau variado de
gravidade, que podem ser 7 evitadas com o tratamento do megacólon. Várias
são as alternativas possíveis para o tratamento cirúrgico do megacólon
chagásico, todas com os objetivos de aliviar os sintomas da doença e prevenir
suas complicações. Embora a maioria delas contemple esses objetivos,
algumas estão associadas a altos índices de morbimortalidade e poucas foram
criadas com base nos conhecimentos da fisiopatologia da doença. Assim,
operações que incluem amplas dissecções do reto e que naturalmente se
associam a número maior de complicações, devem ser evitadas,
principalmente nos casos em que o reto tem dimensões normais. Nesses
casos, a retirada do segmento proximal do reto e de todo o cólon dilatado com
anastomose acima da reflexão peritoneal devolve ao paciente o que poderia
ser esperado em termos funcionais, sem os riscos observados com as técnicas
desnecessariamente radicais. Cardiomegalia: O coração é o órgão mais
lesado. O coração aos poucos vai se dilatando e crescendo, atingindo
dimensões enormes. É comum nessa fase avançada, as pernas ficarem
inchadas, sensação de fraqueza, palpitações e falta de ar. Não são raras,
infelizmente, as morte súbitas e inesperadas entre indivíduos jovens,
aparentemente sadios. Mas a maior parte dos pacientes não chega a
desenvolver formas graves da doença no coração e poderão ter uma vida
praticamente normal. m) Ações de enfermagem As ações de enfermagem
estão centralizadas nas medidas profiláticas. n) Epidemiologia e distribuição
geográfica Estima-se que existam até 18 milhões de pessoas com esta doença
no mundo, entre os 100 milhões que constituem a população de risco,
distribuída por 18 países americanos. Dos infectados, cerca de 20.000 morrem
a cada ano. A doença de Chagas crônica é um problema epidemiológico
apenas em alguns países da América Latina, mas a migração crescente de
populações aumentou o risco de transmissão por transfusão de sangue até
mesmo nos EUA, e têm surgido casos da doença em animais silvestres até à
Carolina do Norte. Distribuída pelas Américas desde os EUA até a Argentina,
atinge principalmente as populações rurais pobres. As casas pobres, com
reboco defeituoso e sem forro, são habitat para o inseto barbeiro, que dorme
de dia nas rachaduras das paredes e sai à noite para sugar o sangue das
pessoas que dormem geralmente no rosto ou onde a pele é mais fina. A
doença afeta muitos outros vertebrados além do Homem: cães, gatos,
roedores, tatus e gambás podem ser infectados e servir de reservatório do
parasita (COURA, 1997). Com a tendência, no Brasil, de redução do número
de casos novos de transmissão vetorial da doença de Chagas – tendência essa
que se concretizou de forma mais intensa no Estado de São Paulo a partir da
década de 70. Manifesta-se de forma mais premente a necessidade de se
aperfeiçoar o atendimento clínico e cirúrgico ao contingente de pessoas
infectadas ou doentes, quer em nível de assistência primária, quer em nível de
um atendimento mais especializado. Nesse sentido, considerou-se como uma
das etapas do planejamento de assistência ao chagásico o conhecimento da
frequência de indivíduos chagásicos na população, fato que permite
estabelecer um dimensionamento do problema e fornecer elementos para uma
futura avaliação.
CONSIDERAÇOES FINAIS

REFERENCIAS

Manejo clínico em doença de Chagas. E.D.Gontijo e M.°C.Rocha (eds.).

Brasília: Fundação Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, 1998;

SANTOS JÚNIOR JCM. Megacólon - Parte II: Doença de Chagas. Rev bras
Coloproct, 2002(4): 266-277.

ENFERMAGEM VIRTUAL. Doença de Chagas. Disponível em:

http://www.enfermagemvirtual.com.br/enfermagem/principal/conteudo.asp ?
Id=739. Acesso em 27 de setembro de 2009.