Suporte Diagnstico em Neurologia

Dr. Karlo Faria Nunes

L.C.R.

Exame de Lquido Cefalorraquiano

Conhecido como Lquor (L.C.R.) Fornece informaes de tipo fisiopatolgico ou funcional Puno Lombar com agulha de 25G atraumtica.

Aspectos do L.C.R

Aspectos do L.C.R

Exame Citolgico do L.C.R.

Contagem de clulas (citologia global) Caracterizao dos tipos celulares (exame citomorfolgico e exame onctico) Em condies normais: 1,0 4,0 elementos/mm3 (Leucocitos)

EEG

Padro normal de EEG

Ritmo Alfa - 8-13 Hz Ritmo Beta - > do que 13 Hz Ritmo Theta - 3.5-7.5 Hz Ritmo Delta - 3 Hz ou menos

Interpretao do EEG

Normal Pouca Anormalidade Anormal Padro no-epileptiforme Padro Epileptiforme

Ritmo Alfa Normal

Ritmo Beta Normal

Lentificao Intermitente durante a HV

Biopsia Muscular

Indicaes de Biopsia Muscular

Investigao de fraqueza muscular, estabelecida ou progressiva, congnita ou de incio tardio, quando se deseja saber se a doena primariamente neurognica ou mioptica. Na investigao de crianas com hipotonia ou artrogiroses. Pacientes com suspeita de doena muscular inflamatria difusa ou localizada, quando o exame histolgico pode diferenciar a natureza da doena ou do agente infeccioso.

Indicaes de Biopsia Muscular

Nos casos de febre obscura e leses cutneas e viscerais mltiplas, quando se suspeita de doena vascular difusa ou do tecido conjuntivo (ex. poliarterite nodosa). Doenas metablicas onde a biopsia pode revelar no somente dados histolgicos. Mas tambm bioqumicos da doena de base. (ex. glicogenlise, miopatia mitocondrial) Na investigao de miopatia txica ou por drogas. Na investigao de portadores assintomticos de doenas genticas. (ex. distrofia muscular, sndrome da hipertermia maligna).

Indicaes de Biopsia Muscular

No diagnstico de certas doenas do sistema nervoso central, onde a biopsia muscular auxilia no diagnstico e mais segura do que uma biopsia cerebral. ( ex. doena de Batten, Doena de Lafora). Segmento de leses de nervos e vasos sanguneos do membro, quando a biopsia em conjunto com outros mtodos eletrofisiolgicos so necessrios para avaliar o estado do msculo e dos nervos intra-musculares. Para fins de pesquisa em combinao com qualquer um dos acima.

Quando a Biopsia no est indicada.

Distrofinopatias ( particularmente quando a apresentao clnica caracterstica de distrofia muscular de Duchenne ou Becker) Algumas distrofias congnitas e de cinturas Distrofias Miotnicas tipo 1 Certas doenas mitocondriais. Paralisias peridicas. Miopatias endcrinas.

Local da Biopsia
Regio onde possua msculo envolvido.
Se quadro crnico procurar msculo com fraqueza moderada. Se quadro agudo procurar msculo com fraqueza severa ou moderada.

Deve-se evitar locais de injees freqentes, puncionados com eletrodos de agulha da ENMG, e locais de cirurgia. Vasto lateral, bceps, braquioradial, gastrocnmio, deltide. A RNM pode ajudar a definir o msculo nos casos mais difceis.

HE

ATPase

NADH

Msculo atrofiado.

Type-grouping - neurognico

Atrofia de fibras do tipo 2

Miopatia Inflamatria

Miopatia por corpsculo de incluso

Miopatia Central Core

ENMG

Sistema Nervoso Perifrico

Neurnio motor inferior

Plexo

Raiz nervosa Juno neuro-muscular

Nervo perifrico Fibra muscular

Desordens avaliadas pela NCSs/EMG

MIOPATIAS DOENAS DA JUNO NEUROMUSCULAR POLINEUROPATIAS MONONEUROPATIA NEUROPATIA DO FACIAL RADICULOPATIA PLEXOPATIA

Reflexos

S. N. Central

AVC EM

com alterao sensitiva

Reflexos S.N.Perifrico

Nervo perifrico

Fraqueza
Reflexos N. M. Superior N. M. Inferior ELA

sem alterao sensitiva

Reflexos

Cels. corno anterior Juno N. M. Msculo M.G.

Poliomielite

poliomiosite.

ENMG
Estudo de Conduo Nervosa
Conduo sensitiva Conduo motora

Eletroneuromiografia (agulha) Estudos Especiais:

Reflexos (H / Piscamento) Provas de fadigabilidade Respostas tardias

Conduo Nervosa
Impulso Eltrico Potenciais de Ao Propagao pela Membrana Captao com Eletrodos de Registro Visualizao na Tela

Avaliao
Latncia ( ms ) Amplitude (mV ou microV) Durao Velocidade Conduo Sensitiva Conduo Motora

Conduo nervosa

latncia

Conduo Motora (PAMC ou Onda M)

Left Median Motor

O R T

Wrist

P O R T

Elbow

5000 (V)

5 (ms)

Conduo nervosa
latncia Estmulo Registro

Conduo Sensitiva (PAS)

Left Median Sen Sensory

P T P R

2nd Digit 3rd Digit

T T R

O P O

4th Digit 1st Digit

P O T R

Cuidados Tcnicos
Temperatura > 30 - 32 C Idade
Nascimento -- 1/2 valores 3 anos -- limite inferior 5 anos -- semelhante ao adulto aps 60 anos queda nas amplitudes e velocidades

Erros:
colocao de eletrodos, sub ou supraestimulao, erros de medida

Variaes Anatmicas

NERVO PERIFRICO
endoneuro envolvendo a fibra perineuro envolvendo fascculo epineuro envolvendo o nervo

LESES MNIMAS
NEUROPRAXIA desmielinizao localizada falncia da conduo no segmento lesado conduo normal abaixo ou acima da leso reversvel

neuropraxia

Leses Moderadas
AXONOTMESE leso do axnio preservando o endoneuro e demais tecidos de sustentao degenerao walleriana no segmento distal falncia da conduo distal desnervao dos msculos boa recuperao

Bloqueio de Condua
A B

axonotmese

Degenerao Walleriana
A B

Leses Graves
NEUROTMESE leso do axnio e tecidos de sustentao (endoneuro, perineuro e epineuro) degenerao walleriana - falncia da conduo recuperao ruim

neurotmese

desmielinizao

degenerao walleriana

Leso Parcial

Leso mista

Excitabilidade Ps Leso Axonal

Fibras Motoras: 7 a 9 dias Fibras Sensitivas: 10 a 11 dias Degenerao Completa: 8 a 11 dias Eletromiografia: aps 15-20 dias

BASES DO ESTUDO ELETROMIOGRFICO (AGULHA)

Unidade motora

Eletromiografia
Atividade de insero Msculo em repouso Contrao leve Contrao mxima

EMG - Left APB

100 (V)

10 (ms)

Potencial de Ao da Unidade Motora (PAUM)

Eletromiografia
Potenciais espontneos anormais fibrilaes ondas agudas positivas descargas repetitivas complexas descargas miotnicas fasciculaes

Eletromiografia
Potenciais de ao anormais em alteraes neuropticas (potenciais neurognicos) em alteraes miopticas (potenciais miopticos)

EMG
Registro da Atividade Eltrica no Msculo - PAUM Repouso:
Silncio Eltrico Atividade Espontnea

Esforo Leve:
Morfologia Recrutamento

Esforo Mximo
Nmero total de motonuronios ativados

Ondas F

Reflexo H

Reflexo do Piscamento
(Blink Reflex )
Estmulo:
Forame Supraorbitrio

Aferncia:
Diviso oftlmica do Nervo Trigmio

Eferncia:
Nervo facial msculo orbicular dos olhos

Respostas:
R1 e R2 Ipsilateral R2 Contralateral

Via pontina oligo e polissinptica

Neuropatias
Axonais / Desmielinzantes / Mistas Motoras / Sensitivas / Sensitivo-motoras Difuso / Localizado Simtrico / Assimtrico Uniforme / No Uniforme Alteraes agudas / crnicas

Mononeuropatias
Mediano, Ulnar, Radial Facial Fbular Cutneo Lateral da coxa

Nervo Ulnar

n. ulnar

rdio

epicndilo medial

aponeurose

ligamento colateral olcrano flexor unar do carpo

Nervo Ulnar

r. sensitivo

r. motor profundo osso hamato

r. motor hipotenar osso psiforme

nervo mediano
m. pronador redondo n. intersseo anterior

m. flexor sup. dedos

r. cutneo palmar lig. transverso carpo

nervo radial
cordo posterior n. axilar m. trceps m. trceps m. braquio radial

n. radial superficial

m. extensores radiais carpo

n. intersseo posterior

m. extensores polegar m. extensor ulnar do carpo m. extensor c. dos dedos m. supinador arcada de Frohse

Paralisia Facial Perifrica

Axonal ou Desmielinizante Exame aps 5 A 7 DIAS At 2 Semanas: - Queda Amplitude > 90 % - Pior Prognstico - Fraqueza + Amplitude > 50 % - Bloqueio - Bom Prognstico

Paralisia Facial Perifrica

EMG -Leso Axonal: Aps 15 dias Sinais de Desnervao muscular -Potenciais de reinervao: antes da melhora clnica -Incidncia de Reinervao Cruzada e aparecimento de Sincinesias

Radiculopatias
Conduo Sensitiva Normal (proximal ao gnglio sensitivo da raiz dorsal) Conduo Motora Habitualmente normal Amplitude do PAMC pode estar reduzida (perda axonal) Eletromiografia Comprometimento em msculos de mesma raiz mas com inervao distinta

raiz dorsal glnglio espinhal

coluna posterior

coluna anterior ramo dorsal do nervo espinhal ramo ventral do nervo espinhal

raiz ventral

filamentos radiculares glnglio simptico

Plexopatias
Alterao nas condues: - sensitiva (distal ao gnglio da raiz dorsal) - motora Eletromiografia - topografia: -Troncos (superior/mdio/inferior) -Cordes ou Fascculos (lat/med/post)

Plexo Braquial
C5
n. torcico longo - - - - - -

C6
n. supra escapular

fascculo posterior
n. axilar

C7 C8

tronco superior tronco mdio

fascculo lateral
n. radial

fascculo medial
n. musculocutneo n. mediano n. ulnar n. cutneo medial antebrao

tronco inferior T1

Miopatias
Conduo Sensitiva e Motora normais EMG - Repouso: Atividade Espontnea (Fib/OAP) - Ativao Voluntria: PAUM Polifsicos Durao curta Amplitude reduzida Recrutamento aumentado

Sinal de Gowers

Dona do Neurnio Motor

Conduo Sensitiva:
Normal

Conduo Motora:
Normal ou Onda M reduzida

Procurar bloqueio de conduo EMG: Desnervao aguda e crnica Envolvimento subclnico

Lou Gehrig

Stephen Hawking

JUNO NEUROMUSCULAR
- Membrana pr-sinptica:
Doena de Lambert-Eaton Botulismo

- Membrana ps-sinptica:
Miastenia Gravis

Doena da Juno Neuromuscular

Conduo Sensitiva : normal Conduo Motora: Normal ou reduo da Onda M (Sd.Miastnica) Eletroneuromiografia: normal EMG de fibra nica (JITTER aumentado)

Estimulao Repetitiva
2 a 3 estmulos por segundo (2 a 3 Hz) durante 2 segundos (6 potenciais) Sequncia de respostas: decremento incremento Decremento 3 Hz > 10 % Incremento 20-50 Hz ou aps exerccio mximo por 1015 seg > 100-200 % Temperatura e imobilizao amp amp

Provas de Fadigabilidade

normal

miastenia

Potencial Evocado

Potencial Evocado uma atividade eltrica do Sistema Nervoso gerada em resposta a um estmulo numa via sensorial ou motora.

Potencial Evocado Seqncia de deflexes positivas e negativas, cada uma com caractersticas prprias , com latncia,amplitude,topografia e sistema especfico estimulado.

Ordem de Grandeza

Gerao de PE
Situaes que permitem que registremos potenciais relacionados a potenciais de ao com eletrodos relativamente distantes dos nervos: -quando existe uma curvatura das fibras nervosas, -quando existe uma alterao do meio no qual as fibras nervosas esto contidas ou -quando as fibras nervosas terminam.

As aplicaes clnicas
1. 2.

3. 4.

5.

Avaliar a funo sensorial quando o exame clnico no concludente; A investigao de sintomas subjetivos com a finalidade de esclarecer se correspondem a alguma disfuno de origem orgnica; Avaliao da causa do mecanismo de deficincias neurolgicas e do grau de recuperao funcional; Monitorao das funes cerebrais nos estados crticos ou de risco em salas cirrgicas ou de terapia intensiva; Suporte ao diagnstico de morte enceflica e do tronco cerebral;

Aplicaes Clnicas
Deve ser considerado a variabilidade inter-individual entre normais. Estudos normativos devem conter um grupo controle em nmero considervel, para possibilitar a discriminao segura entre respostas normais e patolgicas em um caso individual. Os valores normais apresentam distribuio gaussiana, a faixa de normalidade nestes estudos definida pela maioria dos laboratrios como o valor da mdia 3 desvios padres.

Interpretao das Respostas

Presena ou obrigatrias. no das ondas consideradas

Avaliar a latncia de aparecimento das respostas. Avaliao relativa das latncias, isto o valor da diferena de latncias entre diferentes componentes de uma mesma resposta. Disperso das ondas (diferena na amplitude) pode auxiliar na avaliao da integridade das vias somatossensoriais a nvel perifrico e central.

Potenciais Evocados Somatossensitivos

Gerado por estimulao de fibras nervosas perifricas aferentes. Curta (<25ms/40 ou 50ms), Mdia ou Longa Latncia (>100ms). til no estudo de desordens do Crebro,Tronco, Medula, Raiz Dorsal e Nervos Perifricos Localizao de stio anatmico de leso em vias somatossensoriais. Podem identificar alteraes na conduo por perda axonal (reduo da amplitude/ausncia de resposta), e/ou desmielinizao (ondas prolongadas/ausentes).

PESS-MMSS

Membros superiores

(Daube and Mauguire,2008)

Nome Nervo Mediano Ponto de Erb Cervical A Cervical B Cervical C N18 N20

Local de Registro

Latncia

Localizao Anatmica Provvel

Ponto de Erb Cervical Cervical Cervical Cipsi-Fz C3-C4

9 ms 11 ms 12-13 ms 14 ms 18 ms 20 ms

Troncos do Plexo Braquial Zona da Entrada das Raizes Dorsais na zona das raizes cervicais. Coluna Posterior Tronco cerebral Estruturas Sub-cortical Crtex Somatossensorial

PESS-MMII

Membros inferiores

Nervo Tibial N20 P27 N35 P40 Lombar Espinha Cervical Cz-Fz Cz-Fz 20 ms 27 ms 35 ms 40 ms Razes Espinais/cordes Ncleus gracilis Crtex Somatossensorial Crtex Somatossensorial

Cipsi-Ccontra
B1 A1

P40t

Cz-Fz

P40

Fz-Cv5
P30

LP

D12-Lomb

Potencial Evocado Auditivo

PEA um mtodo objetivo e no invasivo. Possibilita o estudo da funo do sistema auditivo, especificamente cclea, nervo auditivo, vias no tronco cerebral (TC) e crtex, aps aplicao de estmulos apropriados. Classificado: curta latncia, nos primeiros 10-12 ms aps o estmulo auditivo, entre 12 e 50 ms so os de mdia latncia e os de longa latncia so registrados aps 50 ms. PEA de curta latncia compreendem o eletrococleograma (EcoG) e PEA-TC.

PEA-TC

Estimulao
Usados Clicks de banda ampla (2000 - 4000Hz). Clicks so pulso retangular com 100s de durao. Clicks geram uma onda de presso sonora designada de forma de onda acstica Freqncia de 5 a 200/s. Estimulao Monoaural. Mascaramento de - 40dB NPS no ouvido no testado.

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

PEA-TC - BERA
As provveis origens dos potenciais so: Onda I: Nervo coclear distal. Onda II: Nervo coclear proximal. Onda III: Ncleo coclear. Onda IV: Ncleo do complexo olivar superior. Onda V: Ncleos do leminisco lateral e do colculo inferior. Ondas VI e VII: Ncleos da radiao talmica.

(Legatt et al.,1988)

I B1 A1 II

V III A

A2 B2

C2 D2 I III II A V V

Aipsi-Cz

D1 C1

L7 F1 C1 L5 B1 A1 L1 L2 L3 L4 L6

20dB 40dB 60dB 80dB 20dB 40dB 60dB Aipsi-Cz 80dB

L1 I1 H1 G1 L1 L2 L3 L4 L5 L6

L7

PE VISUAL
Gerado aps uma variedade de estmulos e de suas caractersticas dependem a forma da onda, a latncia e a distribuio espacial. Obtidos por mudanas breves tanto na luminncia como no padro de barras ou quadrados brancos e pretos, como num tabuleiro de xadrez, que se alternam, o padro reverso (PR) e que proporcionam ao paciente a visualizao de contrastes no campo visual: potencial evocado visual por padro reverso (PEV-PR).

PE VISUAL
PEV-flash- til durante anestesia, em coma, crianas pequenas ou em pacientes com acuidade visual prejudicada, problemas de fixao, trauma de rbita, cirurgia na regio dos nervos pticos, encefalopatias e doenas neonatais. A retina recebe e processa a informao visual e a transmite atravs das vias visuais para o crtex cerebral, onde so gerados os PEV.

PE VISUAL

PEV-PR
O2-Fz

Oz-Fz

O1-Fz

PEV-Flash

nico critrio confivel de anormalidade a ausncia completa de resposta de PEV-F monocular.

Oz-Fz
N2 B1 C1 A1 P2

Palp-Aipsi
A

B2 C2 A2

Monitorao Neurofisiolgica Intra-operatria

Ferramentas
Potencial Evocado Motor (PEM) Muscular e Epidural Transcraniano PEM c/ Estimulao Cortical Direta Pot. Evocado Somatossensitivo Membros; Trigmeo; Genitocortical BERA Phase-Reversal Estimulao Direta do Tumor / Tecido Nervoso Estimulao de Parafuso Pedicular EMG Continua Reflexo Bulbo-Cavernoso EEG (ECoG)

PESS-IOM
N20

A1 N20 B1 C1 N20

N20 E1 N20 F1 G1 J1 N20 N20

Registro Onda D PEMmuscular Dficit

Inalterado

Alterao
Inalterado a partir 50% amplitude

Inalterado amplitude/ amplitude/ ausncia ausncia ausente Paresia transitria Plegia prolongada

Reverso de fase

Potencial Evocado Motor

Significado Fisiolgico:
Evidencia a Integridade do Trato Corticospinal e a Excitabilidade do Sistema Corticospinal

(Daube and Mauguire,2008)

(Conforto 2004)

Potencial Evocado Motor

(Conforto & Nunes 2007)

ADM
(Conforto 2004)

AH

Shin J. Oh,2003

MEMBROS SUPERIORES

CORTICAL CORTICAL

CERVICAL CERVICAL

TCMT-M TCMT-F

7.4 4.95

7.6 5.75

4,6-8,0 4,2-7,4

MEMBROS INFERIORES

CORTICAL

CORTICAL

LOMBAR

LOMBAR

TCMT-M TCMT-F

13.6 11.3

15.1 10.63

<18,2 <15,9

ADMD D11

18.6 (TCMC 6.9) ms

AHD

44.0 (TCMC 21.2) ms

Nakanishi et al. - eposter.eurospine.org/cm_data/eposter/p206.pdf

PEM em doenas neurolgicas

Aumento da Latncia - PEM
Mielopatias Radiculopatias

Ausncia - PEM
Esclerose Mltipla Esclerose lateral amiotrfica

Avaliao Precoce
AVC Paralisia Facial

kfnunes@unifesp.br