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ATUAO FONOAUDIOLGICA NA SNDROME DA APNIA E HIPOPNIA OBSTRUTIVA DO SONO: RELATO DE CASO

Speech therapy in the obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: case report
Letcia Maria de Paula Silva (1), Flvia Talini dos Santos Aureliano (2), Andra Rodrigues Motta (3)

RESUMO Objetivo: vericar a contribuio da Fonoaudiologia no tratamento de uma paciente com a sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono. Mtodos: relato de caso de um paciente do sexo feminino, de sessenta anos de idade, com a sndrome da apnia e hipopnia do sono, de grau grave, que se submeteu ao atendimento fonoaudiolgico para melhora do quadro de apnia/hipopnia, ronco e cansao diurno. Foram realizadas avaliao clnica de motricidade orofacial e polissonograa antes e aps a fonoterapia. Com base na avaliao clnica foi elaborado um plano teraputico que buscou propiciar paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hiidea, melhora na aerao nasal, adequao do posicionamento e fora de lngua, fortalecimento dos msculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de fora da musculatura mastigatria, treino da mastigao bilateral alternada e abaixamento do osso hiide. Resultados: aps 12 sesses de terapia fonoaudiolgica, com durao de 40 minutos cada, pde-se observar diminuio da tenso cervical, relaxamento da musculatura supra-hiidea, adequao do posicionamento do osso hiide, lngua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e mastigao adequada. A paciente relatou importante melhora no cansao diurno. O resultado da segunda polissonograa indicou diminuio de 44 para 3 eventos por hora de apnia e hipopnia durante o sono, tendo o quadro passado do nvel grave a um ndice de distrbio respiratrio baixo no mais caracterizando doena apnica do sono. Concluso: a fonoterapia foi ecaz para o tratamento deste caso de sndrome da apnia e hipopnia do sono. DESCRITORES: Sndromes da Apnia do Sono; Fonoterapia; Polissonograa

INTRODUO A sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono (SAHOS) caracterizada por pausas respiratrias durante o sono, devido a mltiplos colapsos e/ou estreitamentos da via area superior, ocasionando queda na saturao do oxignio sanguneo e fragmentao do sono. Na apnia obstrutiva ocorre uma parada total do uxo areo por um
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Fonoaudiloga; Impulso Formao Diria e Centro de Estimulao Especial Brincar; Especializao em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Sade e Educao de Belo Horizonte MG. Fonoaudiloga; Ncleo de Sade do Eldorado; Grupo de Apoio Pesquisa Odontolgica; Especializao em Motricidade Orofacial pelo CEFAC Sade e Educao de Belo Horizonte MG. Fonoaudiloga; Professora Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais; Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

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perodo maior ou igual a 10 segundos, enquanto que na hipopnia o uxo areo encontra-se somente diminudo 1. Durante o sono os msculos da faringe e da lngua tendem a se relaxar, assim como toda musculatura do corpo. Na SAHOS esse relaxamento gera uma obstruo da via area superior, dicultando o uxo areo e causando rudos (ronco) e pausas respiratrias. Ocorre baixa oxigenao pulmonar e cerebral, o que leva o sistema nervoso central a agir em busca da abertura das vias areas superiores. Nesse momento o indivduo tem um forte ronco e um microdespertar, que apesar de inconsciente, suciente para fragmentar o sono 2. Na populao geral, a prevalncia do ronco maior no sexo masculino; estima-se que 27% dos homens e 18% das mulheres ronquem 3. Na faixa etria acima de 40 anos nota-se aumento da prevalncia do ronco em ambos os sexos, 24% e 36%, respectivamente em homens e mulheres 4,

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sendo que as mulheres apresentam mais pausas respiratrias durante o sono que os homens, respectivamente, 16% e 11%. A queixa de sonolncia diurna praticamente se equipara entre os sexos masculino 30% e feminino 31% 3. Acredita-se que o ronco aumente progressivamente medida que se aumenta a idade, sendo estas variveis mais associadas no sexo masculino 5. Outros sintomas relacionados com a SAHOS so: hipertenso arterial, fragmentao do sono, reuxo gastroesofgico, insnia, arritmias cardacas, enurese noturna, cefalia matinal, queda no rendimento intelectual, sintomas depressivos, impotncia sexual e at alteraes da personalidade 1-6. So considerados fatores predisponentes para a ocorrncia da SAHOS obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais, hipertroa de tonsilas, obstruo nasal, anormalidades endcrinas e histria familiar 1. Considera-se que a SAHOS seja um fator de risco, independente, para hipertenso arterial e conseqente morbidade cardiovascular na populao geral 7 e morte 8. O diagnstico da SAHOS realizado por meio da avaliao clnica e conrmado pelo estudo polissonogrco, que consiste na monitorizao do sono durante uma noite permitindo a avaliao de vrios parmetros siolgicos bsicos como eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma, uxo areo, esforo respiratrio, eletrocardiograma e oximetria 1-9. Alm disso, a polissonograa importante para controle da doena, determinando a eccia do tratamento realizado 10. O estudo polissonogrco permite classicar a SAHOS de acordo com o nmero de paradas respiratrias, ou seja, o ndice de apnia e hipopnia (IAH), apresentadas no intervalo de 60 minutos: leve (5 a 15 eventos), moderada (15 a 30 eventos) e grave (mais de 30 eventos) 1. Estima-se que em mdia 75% dos pacientes que realizam polissonograa tm diagnstico de SAHOS 11. O tratamento clnico da SAHOS pode ser dividido em medidas comportamentais como reduo de peso, evitar uso de lcool e sedativos, alterar a posio do corpo durante o sono evitando decbito dorsal, entre outras; uso de aparelhos intra-orais que reposicionam a lngua e a mandbula anteriormente evitando o colapso entre a base da lngua e as paredes da faringe; uso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), aparelho que mantm a presso positiva contnua na faringe, evitando seu colapso 12. O tratamento cirrgico na SAHOS compreende procedimentos que, direta ou indiretamente, buscam aumentar o tamanho das vias areas superio-

res, pela modicao dos tecidos moles da faringe (amgdalas palatinas e linguais, palato mole, base da lngua e epiglote) ou da modicao do esqueleto craniofacial (maxila, mandbula, hiide) 13. O tratamento cirrgico tem prognstico reservado para pacientes que apresentam grau moderado ou grave de apnia obstrutiva do sono, ndice de massa corporal elevado e retrognatia 4. Uma nova opo de tratamento para a SAHOS a terapia fonoaudiolgica que vem demonstrando resultados satisfatrios 14, melhorando signicativamente os sintomas iniciais e proporcionando uma qualidade de vida melhor num curto espao de tempo. Em pacientes portadores de SAHOS, nota-se uma melhora de 40% a 50% no nmero de paradas respiratrias 14, bem como uma diminuio considervel do ronco e da sonolncia diurna aps tratamento fonoaudiolgico. O mesmo consiste em adequar aspectos antomo-morfolgicos e antomo-funcionais dos rgos fonoarticulatrios, que nessa doena, apresentam-se com tenso diminuda (cidos) 14. Observa-se relao entre respirao oral ou oronasal e apnia do sono 15, visto que uma respirao inadequada pode gerar fraqueza da musculatura orofarngea 16; nestes casos, o tratamento fonoaudiolgico miofuncional vem auxiliar no tratamento da sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono 15. O presente estudo de caso teve como objetivo vericar a contribuio da Fonoaudiologia no tratamento de uma paciente com sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono de grau grave. MTODOS Este estudo foi baseado no relato de caso de um paciente do sexo feminino de sessenta anos, com diagnstico otorrinolaringolgico de SAHOS de grau grave, aps ter sido submetido ao exame de polissonograa. Foram utilizados dados de avaliaes, exames e tratamentos realizados por uma equipe interdisciplinar composta por otorrinolaringologista, ortodontista, ortopedista e fonoaudilogo. A paciente apresentava histria pregressa de ronco h aproximadamente onze anos, com queixa principal de sonolncia e cansao diurno, apresentando adequado ndice de massa corporal (IMC= 23,3). A paciente procurou tratamento por insistncia dos familiares devido ao ronco de forte intensidade. Encontrava-se em acompanhamento otorrinolaringolgico h quatro anos. A primeira polissonograa foi realizada em agosto de 2005 e como proposta teraputica indicou-se o uso do CPAP (Contnuos Positive Airway Pressure) Nasal,
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porm houve grande diculdade de adaptao, o que resultou em abandono do tratamento. A paciente foi submetida avaliao clnica fonoaudiolgica em maio de 2006, tendo realizado tambm avaliao ortodntica, ortopdica e exame complementar de bronasolaringoscopia, no intuito de observar se havia alteraes nas reas acima pesquisadas que viessem a interferir no tratamento fonoaudiolgico. Na avaliao ortodntica observou-se que a paciente apresentava m ocluso de Classe II diviso I, com overjet e overbite ligeiramente aumentados e protruso bimaxilar; tipo mesofacial com perl bastante convexo sugerindo um corpo mandibular menor que o normal. O prossional indicou tratamento fonoaudiolgico e otorrinolaringolgico para melhora do quadro. Na avaliao ortopdica vericou-se que a paciente apresentava reticao da lordose siolgica cervical, ao raio-x, no apresentando, entretanto, alteraes clnicas e queixas importantes do aparelho msculo-esqueltico. Ao exame de bronasolaringoscopia observouse: vestbulos nasais e mucosa nasal sem alteraes; conchas inferiores hipertrcas; base de lngua, valcula, epiglote e seios piriformes sem alteraes. Vericou-se ainda, desvio de septo nasal em rea II e III para a esquerda tipo esporo, impactante em corneto inferior; colabamento lterolateral leve em regio retropalatal e ausente retroglossal Manobra de Mller. A terapia fonoaudiolgica compreendeu 12 sesses, tempo satisfatrio para se observar evoluo no padro muscular, com atendimentos semanais de 40 minutos cada. Ao nal do tratamento foi refeita a polissonograa, buscando quanticar objetivamente a melhora proporcionada pelo tratamento fonoaudiolgico e, tambm a avaliao miofuncional orofacial para observar mudanas na tenso dos msculos trabalhados. Este relato de caso foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do CEFAC Sade e Educao sob nmero 34/06, tendo sido considerado como sem risco e com necessidade do termo de consentimento livre e esclarecido. Por se tratar de um estudo de caso, os dados foram analisados comparando-se, qualitativamente os dados fonoaudiolgicos antes e aps a interveno, alm de se ter observado as mudanas na polissonograa.
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RESULTADOS Em junho de 2006, quando realizada a anamnese, a paciente trouxe o resultado da polissonograa que havia sido realizada em agosto de 2005. Apesar de transcorridos 10 meses da realizao do exame no foi possvel a solicitao de nova avaliao ao incio do tratamento fonoaudiolgico por falta de cobertura do convnio mdico. Entretanto, a paciente continuava a apresentar queixas de ronco, sonolncia e cansao diurno exatamente na mesma intensidade. O primeiro exame de polissonograa evidenciou uma fragmentao do sono de intensidade severa (44 microacordares por hora), em decorrncia especialmente das apnias de carter obstrutivo, independentes da posio corporal. Vericou-se ainda saturao mdia de oxignio de 93%, chegando a uma mnima de 83%. Na avaliao fonoaudiolgica constatou-se postura inadequada de cabea (inclinada para frente) e tenso cervical; bochechas assimtricas com maior tenso esquerda; rigidez de musculatura supra-hiidea; posio elevada de osso hiide; masseter com discreta fora e velocidade maior de contrao esquerda; temporal com discreta fora e velocidade de contrao maior direita; lngua com tenso diminuda em parte anterior e mdia, e dorso elevado e hipertenso; palato mole com mobilidade reduzida e mastigao unilateral esquerda. Aps avaliao fonoaudiolgica a paciente foi encaminhada Ortodontia e Ortopedia. Cabe ressaltar que o convnio mdico da paciente apresentava cobertura para sioterapia apenas decorrente de acidentes, s tendo sido possvel, portanto, solicitar avaliao ortopdica. O tratamento fonoaudiolgico foi realizado semanalmente durante trs meses, tendo como um dos objetivos proporcionar paciente um sono mais tranqilo, reparador e com diminuio do nmero de apnias, melhorando assim sua qualidade de vida. Diante dos achados da avaliao fonoaudiolgica foi elaborado um plano teraputico que buscava propiciar paciente relaxamento cervical e da musculatura supra-hiidea, melhora na aerao nasal, adequao do posicionamento e fora de lngua, fortalecimento dos msculos do palato mole e sua mobilidade, aumento de fora da musculatura mastigatria, treino da mastigao bilateral alternada e abaixamento do osso hiide. No incio do tratamento foram utilizados alongamentos em regio cervical e massoterapia em

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regio supra-hiidea para diminuio da tenso e, massagens descendentes na regio larngea para abaixamento do osso hiide. Limpeza diria da cavidade nasal com soro siolgico e massagens rotatrias na asa do nariz foram orientadas objetivando-se melhora da aerao nasal. A partir da terceira sesso foram introduzidos exerccios isocinticos e isomtricos para musculatura da lngua, buscando-se um posicionamento mais anteriorizado. Exerccios isocinticos e isomtricos foram empregados tambm nos msculos masseter, temporal e bucinador. Na quarta sesso os exerccios foram estendidos ao fechamento velofarngeo, visando fortalecimento e mobilidade dos msculos do palato mole. Na oitava sesso a paciente foi orientada sobre a mastigao bilateral alternada e deu-se inicio ao treino funcional com alimento, visto que os msculos j se encontravam com fora adequada. A partir da oitava sesso a paciente relatou melhora no cansao e sonolncia diurna, voltando a realizar caminhadas e atividades domsticas sem sentir fadiga, tendo seus familiares notado diminuio na intensidade do ronco. Ao nal das doze sesses propostas a avaliao miofuncional orofacial e a polissonograa foram refeitas. Na reavaliao clnica pde-se observar diminuio da tenso cervical, relaxamento da musculatura supra-hiidea, adequao do posicionamento do osso hiide, lngua normotensa com dorso rebaixado, palato mole com mobilidade normal e melhora da mastigao. O exame polissonogrco teve resultado compatvel com roncos e despertares moderados e ndice de distrbio respiratrio baixo no caracterizando doena apnica do sono. O ndice de distrbio respiratrio (ndice de apnia e hipopnia) foi de trs eventos por hora com saturao mdia de O2 de 99%, chegando mnima de 92%. A paciente apresentava fatores agravantes que haviam determinado um prognstico reservado para o caso. Foram observados no exame de bronasolaringoscopia desvio de septo nasal e conchas inferiores hipertrcas, sendo, porm, a aerao nasal adequada. Alm disso, apresentava uma m ocluso do tipo classe II diviso I, que gera diminuio do espao intra-oral. Outro fator de grande relevncia era a gravidade de sua doena, visto que no existem relatos na literatura com melhora signicativa em pacientes com SAHOS de grau grave. Dessa forma, considerou-se os resultados da interveno fonoaudiolgica surpreendentes.

DISCUSSO Dentre os fatores predisponentes para a SAHOS descritos na literatura 1, vericou-se na paciente em estudo somente obstruo nasal e possvel histria familiar, visto que sua me apresentava ronco, mas no foi submetida a qualquer avaliao para diagnstico de SAHOS. A paciente apresentava peso adequado para sua altura, respectivamente, 68Kg e 1,71m, constatando-se diminuio de 2Kg durante o perodo de estudo, sem grande impacto no seu ndice de massa corporal (IMC=22,6). Estudos indicam aumento da prevalncia dos sintomas da SAHOS acima de 40 anos 4, sendo coerente com a histria pregressa da paciente que comeou a apresentar os primeiros sintomas aos 50 anos de idade. Diante do resultado da polissonograa a paciente em estudo tentou adaptao do CPAP por uma semana, mas queixou-se da diculdade para dormir com o aparelho devido ao incmodo e rudo que o mesmo provoca, abandonando, ento, o seu uso. H relatos de inmeros casos de diculdade de adeso ao CPAP devido claustrofobia, obstruo, irritao e aumento de resistncia de vias areas superiores, desconforto ou irritao facial pela mscara e presso do uxo areo 17. Apesar de ser o tratamento clnico mais utilizado e de ser terapeuticamente efetivo, a adeso ao CPAP insatisfatria 2. O tratamento cirrgico j foi indicado para a paciente, mas a mesma se recusou a realiz-lo. Atualmente sabe-se que o tratamento cirrgico em casos moderados ou graves, como o do referido caso, tem prognstico reservado com chances de recidiva 4. Durante o tratamento foram utilizados alongamentos em regio cervical, visando conscientizao e percepo postural, de acordo com o descrito na literatura 18, alm do relaxamento muscular. Foi indicada tambm limpeza diria da cavidade nasal com soro siolgico para desobstruo e lavagem nasal 18. Empregou-se exerccios isomtricos e isocinticos para fortalecimento e coordenao dos msculos da lngua, bucinador, masseter e temporal. De acordo com a literatura 19 exerccios isomtricos so indicados para fortalecimento dos lbios, bochechas e para uma melhor tenso da lngua. O trabalho mioterpico na SAHOS tambm deve abranger a musculatura extrnseca e intrnseca da lngua, alm de fortalecer os msculos do palato mole 14. A paciente foi orientada sobre a mastigao bilateral alternada, visto que os msculos j se encontravam com fora adequada, e no havia qualquer impediRev CEFAC, So Paulo, v.9, n.4, 490-496, out-dez, 2007

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mento para tal. Realizou-se treino funcional com alimento, assim como relatado na literatura, buscando uma harmonia muscular j que os msculos orofaciais possuem uma interrelao e interdependncia funcional 14. Durante todo o tratamento a paciente realizou com grande empenho todos os exerccios propostos e seguiu cuidadosamente as orientaes recebidas. A literatura caracteriza a SAHOS acima de 5 eventos de apnia por hora, valor em adultos 1. No exame de polissonograa realizado aps o trmino do tratamento fonoaudiolgico, vericou-se que o ndice de apnia e hipopnia passou de 44 para 3 eventos por hora, no mais caracterizando a SAHOS. Cabe ressaltar que, em mdia, 75% dos pacientes que realizam polissonograa tm diagnstico de SAHOS 11, indicando que a interveno fonoaudiolgica foi ecaz neste caso. A polissonograa considerada um exame fundamental para controle da SAHOS, determinando a eccia das intervenes realizadas 10. Em estudos realizados em pacientes com SAHOS percebeu-se que os mesmos apresentam saturao de oxignio abaixo de 90% 20. Os dados da primeira polissonograa demonstram que a saturao mdia de oxignio foi de 93%, chegando a uma mnima de 83%, j na segunda polissonograa a saturao mdia foi de 99%, chegando mnima de 92%. Em estudo fonoaudiolgico realizado anteriormente notou-se melhora de 40 a 50% no nmero de paradas respiratrias, diminuio considervel do ronco e sonolncia diurna 14. No presente estudo notou-se melhora de 93% no nmero de paradas respiratrias, bem como diminuio do ronco e ausncia de sonolncia diurna. Na primeira avaliao fonoaudiolgica observou-se posio elevada do osso hiide com dorso de lngua elevado e com tenso aumentada. De acordo com a literatura, geralmente os pacientes com SAHOS de grau grave apresentam o osso hiide mais baixo que aqueles com SAHOS de grau leve a moderado, apesar de todos terem o posicionamento do osso hiide mais inferiorizado 21. Acredita-se que a posio elevada do osso hiide observada no presente estudo esteja relacionada com a grande tenso encontrada na regio cervical.

A paciente em estudo encontrava-se deprimida, desanimada e com medo de vir a bito devido s paradas respiratrias durante o sono, visto que a SAHOS um fator de risco independente para a morte 8. Realizava atividades domsticas dirias com diculdade, necessitando de pausas entre as mesmas alm de sentir grande fadiga ao realizar pequenas caminhadas, tendo que suspend-las. Nas ltimas sesses comeou a relatar melhoras gradativas na sonolncia e no cansao diurno, tornando-se menos ansiosa em relao sua doena e muito mais disposta na realizao das atividades domsticas dirias, inclusive voltando a realizar trabalhos artesanais fora de casa. Ao adequar-se a musculatura da orofaringe, diminuise os despertares noturnos e ronco aumentandose a disposio para desenvolver atividades 14. Ao nal do tratamento a paciente relatou melhora em vrios aspectos da sua vida, estando seus familiares satisfeitos em v-la bem disposta e com nimo para viver. Este dado demonstra que a reduo dos sintomas iniciais proporciona qualidade de vida melhor num curto espao de tempo nos casos de SAHOS 14. Diante dos resultados deste caso sugere-se mais estudos do tratamento fonoaudiolgico em pacientes com SAHOS, incluindo amostra maior. importante tambm que a Fonoaudiologia consiga denir as tcnicas mais ecazes para o tratamento destes casos, uma vez que no h na literatura descrio das tcnicas empregadas. Apesar disso, a terapia fonoaudiolgica miofuncional mostra-se importante no tratamento da sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono 15. CONCLUSO Com base nas evidncias clnicas encontradas e no resultado da polissonograa vericou-se que, com tcnicas especcas de fonoterapia, apesar dos fatores agravantes, foi possvel diminuir o nmero de apnias e hipopnias durante o sono do caso em estudo, chegando a um nvel no mais considerado como sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono. O sono da paciente tornou-se tranqilo e reparador, melhorando consideravelmente sua qualidade de vida e de seus familiares.

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ABSTRACT Purpose: to check the contribution of speech therapy in the treatment of a patient with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Methods: case description of a sixty-year old, female patient with severe obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome that underwent speech therapy treatment for improvement of the apnea/ hypopnea condition, snoring, and day fatigue. Clinical evaluation of orofacial myology and a polysomnography were performed before and after speech therapy. Based on the clinical evaluation, a therapeutic plan was elaborated to provide the patient with cervical relaxation and relaxation of the suprahyoid muscles, for improvement in nasal aeration, tongue strength and position, strengthening of the soft palate muscles and their mobility, as well as the mastication muscles. Alternate bilateral mastication training and lowering of the hyoid bone were included. Results: after twelve-forty-minute sessions of speech therapy, a decrease of cervical tension and relaxation of the suprahyoid muscles were observed. The position of the hyoid bone had been adjusted as well as tongue normotension with the dorsal lowered. The soft palate had normal mobility with adequate mastication. The patient reported important improvement in day fatigue. The result of the second polysomnography indicated a decrease from 44 to 3 events per hour of apnea and hypopnea during sleep, lowering the severe level to an index of breathing disturbance which no longer characterized the disease as sleep apnea. Conclusion: speech therapy was effective in the treatment for this case of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. KEYWORDS: Sleep Apnea Syndromes; Speech Therapy; Polysomnography

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RECEBIDO EM: 22/05/2007 ACEITO EM: 05/11/2007 Endereo para correspondncia: Rua Francisco Fernandes dos Santos, n. 22 / 102 Belo Horizonte MG CEP: 30575-290 Tel: (31) 32342977 E-mail: fonoleticia@yahoo.com.br
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