LQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

ORILDO DOS SANTOS PEREIRA

INTRODUO COLETA DA AMOSTRA EXAMES LABORATORIAIS FSICO-QUMICOS EXAMES LABORATORIAIS MICROBIOLGICOS CITOLOGIA CORRELAO CLNICA DOS EXAMES LABORATORIAIS NAS MENINGITES TECNOLOGIA CASOS CLNICOS

CITOLOGIA DO LQUOR

I - INTRODUO
O lquido cefalorraquidiano (LCR) encontrado no espao conhecido como espao subaracnideo, entre a aracnide mater e a pia mater duas das trs membranas que compreendem as meninges e recobrem o crebro e o cordo espinhal. O LCR circula atravs do hemisfrio central do crebro e desce pela medula. Grande parte do lquido formado pelos plexos corides nos ventrculos do crebro atravs de processos de ultrafiltrao do plasma e secreo ativa ou transporte. Aproximadamente 20 mL do lquido produzido pelos plexos corides por hora e reabsorvido na aracnide. Normalmente h um volume total de 90-150 mL de LCR em adultos e 10-60 mL em neonatos. O LCR serve como uma proteo do SNC. Atua como um tampo mecnico para prevenir trauma, regular o volume da presso intracraniana, circulao de nutrientes, remover produtos metablicos do SNC , e genericamente age como um lubrificante para o sistema. Uma barreira hematoenceflica intacta previne a passagem de certos constituintes plasmticos do sangue para o crebro. A barreira hemato-enceflica consiste de dois componentes morfologicamente distintos: o endotlio dos capilares atua como uma barreira firme entre as clulas adjacentes e o epitlio dos plexos corides. O endotlio dos capilares regulam a passagem de constituintes como aucar, uria e creatinina. Estes difundem livremente, mas requerem vrias horas para o equilbrio. As protenas difundem lentamente, proporcionalmente mais lento quanto maior o tamanho da molcula da protena. Muitas drogas no atravessam a barreira hemato-enceflica. Devido a essa barreira, o LCR no um ultrafiltrado do plasma. Existe um transporte ativo entre o sangue, LCR, e crebro em ambas as direes, levando a variaes na concentrao de substncias em cada uma dessas reas. Normalmente h menos glicose, bicarbonato, e uria no LCR que no sangue. Os eletrlitos como sdio, magnsio, e cloreto so mais concentrados no LCR que no sangue. H muito pouca protena no lquor. As anlises do LCR podem dar informaes diagnsticas essenciais em muitas condies. O lquido geralmente coletado por puno lombar. So quatro categorias de doenas que so indicadas por essa puno: infeco das meninges, hemorragia subaracnide, malignidade do SNC e desordens desmielinizantes, como a esclerose mltipla. Somente em poucas condies, como nas meningites, a puno lombar essencial e frequentemente diagnstica. A nica contra-indicao absoluta para uma puno lombar a presena de infeco no stio da puno, de forma que uma puno pudesse propagar a infeco s meninges. A meningite uma inflamao da aracnide, da pia-mter e do lquido cefalorraquidiano

interposto. O processo inflamatrio estende-se por todo o espao subaracnide em torno do encfalo e da medula espinhal e costuma envolver os ventrculos. A meningite piognica uma infeco aguda por bactrias que provocam uma resposta de polimorfonucleares no LCR. A citologia do lquor til quando associada aos exames microbiolgicos e bioqumicos. Seu objetivo primrio o diagnstico de meningite, porm tambm usada para excluir o envolvimento menngeo por metstases de neoplasias, e monitorao do efeito de tratamento em pacientes com linfoma menngeo. Seu valor no diagnstico de tumor cerebral primrio no laboratrio da maioria dos hospitais algo limitado, uma vez que pacientes com essa molstia so enviados para centros especializados.

II - COLETA DO LQUOR
A indicao mais importante para a realizao desta o diagnstico de meningite bacteriana, fngica, micobacteriana, e amebiana. As amostras so colhidas sob condies estritamente asspticas, utilizando precaues especficas durante o processo de coleta e utilizando recipientes estreis para recolher a amostra. O lquor considerado potencialmente infeccioso, e as medidas de precaues universais devem ser empregadas para evitar contaminao e/ou infeco durante a manipulao do mesmo. Colhe-se cerca de 10 a 20 mL do lquido, divididos em trs ou quatro frascos estreis. Geralmente 3 a 5 mL em cada tubo. Os tubos so coletados sequencialmente, sendo os primeiros 3 a 5 mL destinados aos testes bioqumicos e imunolgicos, o tubo seguinte para testes microbiolgicos e o ltimo tubo para a citometria global e diferencial. Qualquer anormalidade na aparncia da amostra deve ser anotada. Aps a coleta, o material deve ser imediatamente enviado ao laboratrio para processamento.

2.1 ARTEFATOS DA PUNO DO LQUOR: Durante ou aps uma puno lombar, surge quase sempre a dvida de se ter introduzido sangue no lquor atravs da agulha, resultando em puno traumtica. Existem vrios aspectos diferenciais teis. A xantocromia, quando presente, sugere sangramento anterior. Todavia, a observao de um sobrenadante no xantocrmico no exclui o diagnstico, visto que a xantocromia pode estar ausente mesmo quando o sangramento subaracnide ocorreu h varias horas. Um segundo aspecto diferencial se vale do fato de o mtodo padro de colheita do LCR envolver a separao da amostra em trs tubos numerados consecutivos. Se houver introduo de sangue em consequncia da puno

traumtica, haver maior quantidade de sangue no primeiro tubo, menor quantidade no segundo e ainda menos no terceiro, medida que for diminuindo o sangramento. O sangramento anterior no LCR deve resultar numa distribuio igual de eritrcitos pelo LCR e, tipicamente, resulta em nmeros aproximadamente iguais de eritrcitos nos trs tubos. Por conseguinte, quando necessrio, pode-se solicitar uma contagem de eritrcitos em todos os tubos. Todavia, algumas punes traumticas, quando graves, podem resultar em nmeros aproximadamente iguais de eritrcitos em cada um dos tubos. O sangue no LCR pode alterar falsamente as vrias provas bioqumicas.

III - EXAMES LABORATORIAIS FSICO-QUMICOS

Os testes laboratoriais so teis quando associados com os achados clnicos e resultados de outros exames diagnsticos. O teste mais importante realizado para diagnosticar a meningite infecciosa bacteriana, seguida da fngica e micobacteriana. Se estas desordens so suspeitas, torna-se necessrio e bastante til a bacterioscopia pelo Gram e colorao para bacilos lcool-cido-resistentes. Cultura e testes para antgenos bacterianos e de fungos tambm so necessrios. Exames citolgicos, estudos imunofenotpicos, e testes para marcadores tumorais so realizados para o diagnstico de algumas malignidades e desordens desmielinizantes. Os achados anormais de imunoglobulina G (IgG) so importantes devido a associao entre elas e a presena de esclerose mltipla. Alguns testes so realizados rotineiramente, outros somente quando solicitados. A rotina inclui citometria global e diferencial, dosagens de glicose e de protenas. A glicose e a protena so importantes para comparar com os resultados das mesmas no sangue.

3.1 - EXAMES FSICOS: Todos os tubos coletados so examinados quanto a cor e aspecto. O lquido normal lmpido e incolor. Na presena de alguma doena, torna-se turvo ou opaco devido a presena de clulas, microrganismos, aumento de protenas, ou lipdeos. Pode tambm aparentar-se hemorrgico, viscoso ou com cogulo. Torna-se turvo com contagem de leuccitos maior que 2.000/mmc ou contagem de eritrcitos maior que 4.000.000/mmc. Quando aparenta-se rosado, geralmente indica a presena de eritrcitos. Esta cor pode ser devido a hemorragia subaracnide, hemorragia intracerebral, infarto ou de uma puno traumtica.

3.1.1 - DIFERENA ENTRE HEMORRAGIA SUBARACNIDE E PUNO TRAUMTICA: importante a diferenciao entre uma hemorragia patolgica de uma causada por trauma durante o processo de coleta. Amostras coletadas sequencialmente de pacientes com hemorragia subaracnidea aparecer avermelhada em todos os tubos coletados, quando comparados com aquelas de puno traumtica, em que se verifica que os tubos sequenciais apresentam-se mais claros que o primeiro, como j descrito no item 2.1. Depois da centrifugao, o fluido sobrenadante claro quando traumtico, enquanto que o sobrenadante apresenta-se xantocrmico (rseo, alaranjado, resultado da hemoglobina de hemcias lisadas) na hemorragia subaracnide. O sobrenadante pode ser comparado com um tubo de gua destilada, usando uma folha de papel branco de fundo. A lise das clulas vermelhas presentes no LCR comea cerca de 2 horas aps a hemorragia subaracnide (podendo inclusive levar de 2 a 48 horas para ocorrer). O sobrenadante pode apresentar-se claro se a hemorragia ocorreu menos de 2 horas ou haver um mnimo de clulas lisadas. O exame de xantocromasia deveria ser feito 1 hora ou menos aps a coleta da amostra a fim de se evitar um teste falso positivo. Cerca de 1 a 4 horas aps uma hemorragia subaracnide, um rosa plido ou alaranjado claro xantocrmico aparece no LCR devido a presena de oxi-hemoglobina. Inicialmente a contagem de leuccitos e o nvel de protenas so proporcionais quantidade de sangue presente no LCR (cerca de 1 leuccitos/700 eritrcitos e 1 mg de protena/1.000 eritrcitos). Mais tarde, a contagem de leuccitos pode aumentar, algumas vezes para nveis superiores a 1.000/mm3, com predomnio dos neutrfilos segmentados. Este quadro pode levantar a suspeita de infeco intracraniana. Em geral, esta elevao atribuda irritao das meninges pelo sangue. Inicialmente, a concentrao de protenas tambm est correlacionada com a contagem de eritrcitos; todavia, numa fase posterior, pode aumentar desproporcionalmente em relao ao nmero de eritrcitos, medida que os leuccitos aumentam, e os eritrcitos sobrem lise e desaparecem. Em geral, dentro de trs semanas aps o incio, a xantocromia desaparece, e tanto o nvel de protenas quanto a contagem celular se normalizam. Abaixo proposta uma frmula que serve para avaliar a integridade da barreira hematoenceflica, conforme o ndice obtido ( chamada ndice de Integridade da Barreira Hemato-enceflica): Albumina no LCR mg/dL X 1.000, Albumina no soro g/dL Onde se: menor que 9: BHE ntegra 9 a 14: BHE com pequena leso 14 a 30 : BHE com mdia leso 30 a 100: BHE com severa leso maior que 100: BHE com completa leso.

Em amostras de LCR de hemorragia subaracnide, pode ser visto eritrofagia quando observado ao microscpio; trata-se de ingesto de eritrcitos por macrfagos presentes no lquido. Macrfagos contendo grnulos de hemossiderina podem ser vistos aproximadamente aps 48 horas depois da hemorragia. A hemossiderina surge do ferro da ingesto das clulas vermelhas. Pode permanecer por cerca de 4 meses. A presena de hemossiderina outra evidncia diagnstica de uma hemorragia verdadeira no SNC. Uma colorao com azul da Prssia confirmar a identificao de ferro no citoplasma das clulas. Um teste sensvel e especfico que ajuda na diferenciao da origem do sangue na amostra o teste imunolgico para fibrina D-dmero, que d uma reao positiva em LCR de pacientes com hemorragia subaracnide. Ela no est presente em amostras associadas com ao traumtica. possvel, no entanto, ter uma hemorragia subaracnide com uma ao traumtica associada. COGULO. Um lquor normal no apresenta cogulo. A amostra coletada de uma puno traumtica no coagula devido a presena de fibrinognio do sangue. Em casos de meningites supurativas, tuberculosa, ou quando o contedo de fluido esta extremamente elevado, cogulos podem estar presentes. 3.1.2 MEDIDA DA PRESSO DO LQUOR: A medida da presso do lquor tomada logo que praticada a puno. A medida da presso liqurica deve ser realizada sempre nas mesmas condies: o mesmo aparelho e o mesmo local de puno, bem como a mesma posio do doente, o qual deve estar em repouso fsico e mental. So estas as condies exigidas, a fim de que sejam obtidos valores comparveis. Existem vrios aparelhos empregados, um deles o manmetro aneride de Claude, de manejo simples e de fcil leitura. Os valores de referncia para a presso do lquido cefalorraquidiano so de 100-200 mmH20. As elevaes so produzidas por aumentos de presso intracraniana. As duas causas mais comuns de presso elevada do LCR so a meningite e a hemorragia subaracnide. Na maioria dos casos, os tumores e abscessos cerebrais provocam aumento da presso intracraniana, porm somente depois de um perodo varivel de dias ou semanas. Ocorre aumento da presso em muitos casos de encefalopatia por chumbo. A presso do lquor varia diretamente com a presso venosa, mas no exibe nenhuma relao constante com a presso arterial. O aumento da presso venosa atravs da compresso da veia jugular provoca elevao da presso do LCR na regio lombar, enquanto que a obstruo subaracnide acima da rea lombar impede este efeito.

3.2 CITOLOGIA O LCR normal, obtido por puno lombar, contm poucas clulas, sendo o nmero aceitvel at 5 clulas/mm3. Elas compreendem principalmente linfcitos e moncitos, estes mostrando variabilidade no formato do ncleo. Raramente so observadas no LCR normal, clulas ependimrias e do plexo coride. O p da luva do especialista pode se apresentar com alguma frequncia; os grnulos exibem cruz de Malta sob luz polarizada. Uma colheita traumtica insatisfatria para avaliao, uma vez que o sangue obscurece todos os demais detalhes celulares. Clulas cartilaginosas ocasionalmente comparecem; podem ter um ou dois ncleos envoltos por halo perinuclear. Com frequncia o nmero de linfcitos e moncitos est aumentado, sem detalhes especficos que permitam identificao de processo patolgico. Tais achados devem ser relatados como linfocitose reativa inespecfica. essencial que o LCR seja enviado fresco para o laboratrio de citologia, uma vez que as clulas comeam a se desintegrar rapidamente. Se o atraso for inevitvel, deve-se acrescentar um pouco de lcool ou formol ao espcime para preservao das clulas. Existem diversos mtodos de preparo, inclusive sedimentao, uso de filtro Millipore e citocentrifugao. importante que esta no seja muito rpida, uma vez que a velocidade distorce e rompe as clulas. As preferncias de fixao e colorao tambm variam, sendo empregados tanto o Papanicolaou quanto o May-Grunwald-Giemsa. Alguns laboratrios preferem este ltimo corante uma vez que as clulas so mais facilmente identificadas quando a celularidade baixa. As clulas vermelhas e brancas so contadas rotineiramente usando cmara de contagem. Normalmente h poucos leuccitos e hemcias no lquor. CONTAGEM DE CLULAS. A contagem deveria ser realizada logo aps a coleta devido a lise das clulas por armazenamento prolongado, que torna os resultados invlidos. Idealmente deve ser realizada em trinta minutos aps a coleta. CLULAS VERMELHAS. Normalmente no h hemcias no lquor. Se o lquor est claro, lmpido, pode-se fazer a contagem sem diluio da amostra., quando hemorrgica, necessrio a diluio com salina. CLULAS NORMAIS. Normalmente h de 0 a 5 leuccitos/mm3 em adultos (mononucleares linfcitos e moncitos). O limite normal para recm-nascidos mais alto. Na contagem do lquido hemorrgico, deve-se usar soluo de cido actico para lisar os eritrcitos. Geralmente o procedimento manual, utilizando o mtodo do hemocitmetro.

AVALIAO DA MORFOLOGIA CELULAR. A concentrao do lquor feita visando um maior nmero de clulas para a avaliao. O uso da colorao de Wright fornece uma identificao acurada, porm o MGG tambm fornece bons resultados da identificao dos tipos celulares presentes. prudente preparar e examinar a distenso do sedimento de todas as amostras, mesmo quando a contagem global de elementos estiver dentro do normal. Os leuccitos so contados e diferenciados em polimorfonucleares (PMNs ou neutrfilos) e mononucleares (linfcitos ou moncitos). A presena de outras clulas do sistema nervoso central so tambm vistas. Se alguma clula tumoral ou atpica for observada, recomenda-se proceder ao exame citolgico. O lquor normalmente contm somente uns poucos leuccitos linfcitos ou moncitos. A aparncia destas clulas so similares quelas vistas no sangue. Um pequeno nmero de PMNs tambm pode ser visto no fluido normal. Clulas de ventrculos (clulas ependimais) ou dos plexos corides podem ser encontradas em amostras normais e anormais. Um predomnio de polimorfonucleares (neutrfilos) geralmente indica uma infeco bacteriana, enquanto a presena de muitos mononucleares (linfcitos ou moncitos) pode indicar uma infeco viral. A meningite bacteriana , usualmente, diagnosticada clinicamente, com o LCR sendo despachado ao laboratrio para confirmao.. O fluido contm muitas clulas inflamatrias agudas, a maioria delas polimorfos neutrfilos. A meningite virtica mostra, em seus estgios iniciais, polimorfos e linfcitos no LCR. Nos estgios mais tardios, predominam os linfcitos. A meningite tuberculosa pode apresentar achados semelhantes, com moncitos, linfcitos e, muito ocasionalmente, neutrfilos. Pacientes imunocomprometidos so suscetveis a infeces com fungos tais como Candida e Cryptococcus neoformans. A forma em levedura deste ltimo pode ser identificada no LCR com tinta da China, ou mucicarmim. Na esclerose mltipla ocorre, frequentemente, aumento no nmero de linfcitos, com ocasionais plasmcitos, estes ltimos sendo diagnsticos. Leucemias e Linfomas podem envolver as meninges, de maneira que clulas neoplsicas so identificadas no LCR. As clulas predominantes nas leucemias so blastos. O envolvimento linfomatoso produz lquido muito celular que, com objetiva de maior aumento, mostra-se composto de populao montona de linfcitos anormais. Os marcadores imunocitoqumicos podem ser necessrios para

identificar o tipo de clula, porm ocasionalmente a morfologia estabelece o tipo, tal como para linfomas plasmocitides. Os tumores primrios do SNC podem, com pouca frequncia, esfoliar clulas no LCR, porm nem sempre so de fcil classificao. Metstase de clulas carcinomatosas no LCR, tal como aquelas do carcinoma de mama, no geral so de difcil identificao, uma vez que no retm, suas caractersticas morfolgicas, porm, ocasionalmente, podem mostrar semelhana com a neoplasia original, inclusive vacuolizao citoplasmtica. Outros tumores que alastram metstases para as meninges incluem o rabdomiossarcoma, teratoma testicular e meduloblastoma, com seus ncleos caracteristicamente lobulados.

3.3 - EXAMES QUMICOS Graas barreira hemato-enceflica, os nveis normais dos constituintes bioqumicos do lquor no so o mesmo do sangue. Nas dosagens de constituintes bioqumicos do lquor, acompanham-se as dosagens dos mesmos constituintes do sangue, com o propsito de comparao. Algumas dosagens so feitas rotineiramente no lquor protenas totais, glicose, enzimas, lactato, e marcadores tumorais, por exemplo. 3.3.1 - PROTENAS Testes para protenas e eletroforese so comuns e importantes para o diagnstico de vrias condies e doenas. Um valor elevado para protena no lquor obtido por puno lombar (maior que 65 mg/dL) importante no adulto. Uma puno traumtica pode resultar em um aumento da protena devido a contaminao com protenas do plasma. Outras causas do aumento do nvel proteico so o aumento na permeabilidade da barreira hematoenceflica, uma diminuio na remoo das molculas de protenas pelos vilis da aracnide causada por infeces ou processos txicos, uma obstruo de mecanismo de bloqueio (de tumor, abscesso, ou adeses), ou um aumento na sntese de imunoglobulinas pelos linfcitos e plasmcitos do SNC. Uma diminuio do nvel de protenas pode ser observado quando h uma perda de lquor por rompimento ou trauma na dura, da remoo de grande quantidade de lquido durante o procedimento diagnstico como em pneumoencefalografia, do aumento da presso intracraniana, ou em condies de hipertireoidismo. A protena C reativa tem sido utilizada para diferenciar meningite bacteriana de meningite viral, porm, sua utilidade no universalmente aceita.

3.3.2 - GLICOSE A dosagem da glicose deve ser feita sem demora para prevenir nveis falsamente diminudos, devido gliclise. Os valores normais de glicose no lquor em relao ao do plasma cerca 60% do nvel plasmtico. Porm, os valores variam consideravelmente. considerada normal quando cerca de 40 mg/dL em pacientes em jejum com um valor plasmtico normal. A diminuio da glicose no lquor encontrada em meningites crnicas e agudas, de vrias etiologias: bacteriana, tuberculosa, fngica, amebiana, ou parasitria. Outras causas da diminuio da glicose incluem hipoglicemia sistmica, hemorragia subaracnide, e neoplasias envolvendo as meninges. Trs mecanismos causam a diminuio da glicose: deteriorao durante o transporte da amostra, aumento da atividade glicoltica no SN, e aumento na utilizao da glicose pelos leuccitos e organismos presentes no lquido. A diminuio da glicose no lquor de pacientes com meningite bacteriana pode ser explicada pelo ltimo mecanismo, isto , a bactria e os leuccitos utilizam a glicose. O nvel da glicose em meningites virais geralmente no est reduzido. 3.3.3 LACTATO Qualquer condio que cause um dano hipxico ao tecido do SNC pode elevar o lactato no lquor. O valor mximo do lactato atingido em torno de 18 horas aps a injria. O retorno ao normal bom sinal, enquanto que a manuteno dos nveis elevados indica um prognstico pouco favorvel. Os valores do lactato tambm so utilizados para diferenciar diagnsticos de bacteriana, tuberculosa ou meningite fngica (mais comumente tem nveis de lactato mais elevados) de meningite virtica (geralmente valores mais baixos). 3.3.4 - CLORETOS Constitui elemento de grande importncia diagnstica. O normal varia entre 118 a 132 mEq/L, podendo, em condies patolgicas, sofrer oscilaes no sentido de aumento ou de diminuio. O aumento ocorre em toda inflamao menngea, qualquer que seja sua causa, sendo tanto mais acentuada quanto maiores forem a extenso e a gravidade do processo inflamatrio. A diminuio dos cloretos no lquor tem valor diagnstico mximo na meningite tuberculosa. 3.3.5 - ENZIMAS Valores altos de LDH, CK, ou AST tm sido relatados em vrias condies. 3.3.6 - PROVAS IMUNOLGICAS. Incluem VDRL, FTA-abs, ELISA para neurocisticercose.

3.4 - CORRELAO CLNICA: Exames Laboratoriais e Meningites. A meningite a doena mais importante do SNC, que precisa de um diagnstico preciso e rpido. Os resultados de citometria global e diferencial, protenas e glicose so frequentemente utilizados no diagnstico. Se o diagnstico demorado, a doena pode ser rapidamente fatal. Os agentes infecciosos incluem bactrias, fungos, micobactrias e vrus. MENINGITE BACTERIANA. Nesta infeco os nveis de protenas esto elevados, a glicose diminuda, com aumento do nmero de leuccitos, predominando polimorfonucleares. Os organismos patognicos podem ser identificados utilizando-se a bacterioscopia pelo Gram. Os mais comuns so Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, e estreptococos do grupo B. O uso do ltex teste de deteco de antgenos pode servir de screenning para os patgenos bacterianos mais comuns. MENINGITE MICOBACTERIANA. Nas meningites causadas pelo Mycobacterium

tuberculosis, as protenas esto elevadas e a glicose baixa. O lquido mostra um aumento celular com predomnio mononuclear. Um aumento de polimorfonucleares tambm pode ser visto, especialmente em estgios recentes da infeco. MENINGITE POR FUNGOS. Nesta meningite o agente etiolgico especfico detectado atravs do exame microscpico, cultura, ou pelo uso de testes com antgenos especficos para o fungo. Os nveis da glicose geralmente mantm-se normais ou baixos e as protenas elevadas. Geralmente h um aumento na contagem de leuccitos com um predomnio de linfcitos. MENINGITE VIRAL. Este tipo de meningite geralmente associado com uma leucocitose mdia ou acentuada com predomnio de linfcitos. Em fases iniciais da infeco pode predominar neutrfilos. MENINGITE ASSPTICA. A expresso meningite assptica, inespecfica, designa um processo inflamatrio das meninges, acompanhada de aumento celular com predomnio mononuclear. As infeces virais constituam a causa mais comum de meningite assptica, infeco por outros microrganismos fngicos, bem como a irritao qumica das meninges, tambm podem determinar um quadro clnico e um papel liqurico similares. caracterstico o achado de 10 a 1.000 clulas mononucleares/mm3. A presso pode estar elevada, glicose normal ou levemente reduzida, protenas aumentadas (50 a 100 mg/dl) e podem exibir aumento de imunoglobulinas, bom como a presena de bandas oligoclonais.

NEUROSSFILIS. A neurossfilis consiste na invaso e na infeco persistente das leptomeninges, bem como do parnquima cerebral, em alguns casos, pelo espiroqueta. Tal infeco persistente pode ser assintomtica ou causar um amplo espectro de anormalidades. nvel de LCR notase um aumento moderado no nmero de clulas, predominantemente de linfcitos. A identificao citolgica de plasmcitos pode ser til. A protena est moderadamente aumentada (40 a 100 mg/dl). A glicose pode estar dentro da normalidade. A presena de treponemas no LCR estimula uma resposta imunolgica local, que inclui a produo de imunoglobulinas, as quais extravasam para o LCR.

IV - EXAMES LABORATORIAIS MICROBIOLGICOS

O material colhido por meio de puno lombar, de preferncia sem o uso de antimicrobiano prvio. O volume mnimo no deve ser inferior a 1,0 mL. As amostras devem ser enviadas o mais rapidamente possvel para o laboratrio, sem refrigerar - tempo admissvel para o transporte: 2 horas. A presena de crescimento bacteriano de qualquer microrganismo aps a incubao considerada patognica, uma vez que o liquor estril. Se os achados clnicos sugerem meningites, um exame microbiolgico do lquor essencial para o diagnstico. A meningite bacteriana letal se no tratada, e o diagnstico prvio e um tratamento apropriado pode salvar a vida. A demora no diagnstico ou tratamento pode resultar em deficincias permanentes no sistema nervoso central, especialmente surdez sensorineural. A cultura para identificar o microrganismo causador e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos frequentemente necessrio para o tratamento. Uma cultura e uma bacterioscopia pelo Gram, aliada a um exame direto pela tinta da China auxilia muito no diagnstico de meningites infecciosas. Para exames microbiolgicos em geral, as amostras devem ser processadas imediatamente aps a coleta. O Gram e os preparados devem ser feitos a partir do sedimento. Recomenda-se centrifugar 15 minutos a 1500 g para visualizar as bactrias presentes. Existem vrios erros que podem afetar a interpretao do Gram de lquor. Precipitados de corantes podem muitas vezes simular organismos gram-positivos, e fragmentos de ncleos ou precipitados de protenas podem assemelhar-se a organismos gram-negativos. Um problema com o exame das bacterioscopias pelo Gram a alta porcentagem de resultados falso negativos, ou a falta de sensibilidade da colorao. Em meningites bacterianas agudas, os organismos infectantes so efetivamente vistos no Gram de lquor de cerca de 60 a 80% das casos comprovados por cultura. Infeces tuberculosas e criptoccicas podem ser detectadas pelo exame microscpico do lquor. Quando uma meningite suspeita, uma cultura de sangue tambm deve ser feita: positiva em 40 a 60% dos casos. Trata-se assim de um auxiliar na informao definitiva do agente causador da infeco. A cultura do lquor feita em placas de gar sangue de carneiro, gar chocolate e em um tubo de tioglicolato, utilizando atmosfera de CO2. O isolamento do mesmo microrganismo nos meios inoculados ajuda a distinguir uma eventual contaminao. Pacientes Neonatal Crianas Adulto jovem Adulto Microrganismos Crticos Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumaniae, Neisseria menginitides. Neisseria menginitides. Neisseria menginitides, Streptococcus pneumaniae

Um recurso de utilidade o teste de aglutinao de ltex, que pesquisa antgenos bacterianos mais comuns, causadores de meningites, como Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis interferncia no caso de uso de antibiticos. e Streptococcus pneumoniae. A grande vantagem deste mtodo a rapidez no diagnstico e tambm a no

V REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1) LIMA, A. O ; SOARES, J.B. et al. Mtodos de laboratrio aplicados clnica. 7.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1992. 2) MIMICA, L.M.J.; MARTINO, M.D.V. et al. Processamento de amostras clnicas no laboratrio de microbiologia. Rev. LAES & HAES, 20 (115): 158-66, 1998. 3) MIMICA, L.M.J; SILVA, A A et al. Aspectos laboratoriais em microbiologia. Rev. LAES & HAES, 20(113): 160-64, 1998. 4) RAVEL, R. L. Laboratrio clnico: aplicaes clnicas dos dados laboratoriais. 6.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997. 5) RINGSRUD, K. M. & LINN, J.J. Urinalysis and body fluids A colortext and atlas. Ed. Mosby, St.Louis, Missouri, 1995. 6) WYNGAARDEN J. & SMITH JR, L.R. Cecil tratado de medicina interna. 18.ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara, 1988.

ANEXO 1 PERFIL LQUOR:

1 BIOFSICO: (amostra recm colhida, homogeneizada) Aspecto Cor Cogulo Volume

2 BIOQUMICO: (sobrenadante do centrifugado) Protenas totais (Cromassie Azul Brilhante) Cloreto Glicose Pesquisa de Globulinas (Reao de Pandy) VDRL Lactato LDH

3 CITOLOGIA: CITOMETRIA: Global de leuccitos (amostra homogeneizada, em cmara de neubauer) Diferencial ou especfica (% de PMN e MN, distenso de centrifugao ou citocentrifugao) CITOGRAMA: Elementos epiteliais Elementos inflamatrios Elementos de fundo Clulas atpicas

4 MICROBIOLOGIA: Bacterioscopia (Gram, Wade) Cultura (para bactrias, fungos ou TB) Tipagem por aglutinao (ltex) com anti-soros especficos (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis) Micolgico direto (Tinta da China)

ANEXO 1I CITOMETRIA:
a) GLOBAL: Diluir o LCR 1:2 com lquido diluidor de leuccitos. Deixar 10 minutos. Contar em cmara de Neubauer, nos quadrantes de leuccitos. O resultado multiplica-se por 2,5 X 2. Caso no diluir:

Nmero de Leuccitos contados na cmara X 2,5 = leuccitos/mm3

b) ESPECFICA: Fazer distenso do sedimento do LCR e corar pelo Papanicolaou ou MGG.

OBSERVAO: Para contagem de hemcias, colocar LCR na cmara sem diluir e contar da mesma forma que no sangue. Se necessrio, diluir, utilizando soluo salina fisiolgica.

ANEXO 1II PROTENAS:

1 - PROTENAS MEULLEMANS: Centrifugar o LCR 3 minutos 3.000 rpm. Usar o sobrenadante BRANCO REATIVO LCR (sobrenadante 2,0 mL ----TESTE 2,0 mL 0,5 mL

Aguardar 5 minutos Ler a 650 nm Valores referenciais: 15 a 45 mg% Resultado: Absorvncia lida X fator de calibrao (FC)

2 OBTENO DO FC (LCR OU URINA) TUBO 1 2 3 4 5 Dosar protena de soro, no ictrico, no hemolisado, em 5 tubos SORO mL 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 9,9 9,8 9,7 9,6 9,5 NaCl 0,85% ML 71 142 213 284 355 mg%

De cada um dos tubos, preparar 2 tubos, Branco e Teste. Branco: 0,5 mL da diluio + 2 mL de HCl 1,5% Teste: 0,5 mL da diluio + 2 mL do Reativo de Meullemans Leitura em 650 nm Zerar com branco. 71 + 142 + 213 + 284 + 355 A1 A2 A3 A4 A5 = FATOR DE CALIBRAO = FC 5

ANEXO 1V PESQUISA DE GLOBULINAS:

1 REAO DE PANDY (GLOBULINAS) 1 mL do reativo de Pandy em tubo de Khan 1 gota do LCR. Agitar LEITURA: NEGATIVO (+) (++) (+++) Ausncia de opalescncia Opalescncia Turvo Precipitado

ANEXO V PREPARO DOS REATIVOS:

A) REATIVO DE MEULLEMANS: cido sulfossaliclico.................. 30 g Sulfato de sdio........................... 70 g gua destilada......qsp..................1.000 mL

B) REATIVO DE PANDY: cido fnico cristalizado (fenol)............ 10 g gua destilada........................................ 150 mL Conservar na estufa vrios dias, agitando de vez em quando.

ANEXO VI DIFERENCIAO ENTRE MENINGITES:

ANALITOS / Valores referenciais Bacteriana Micobacteriana Fngica Viral PROTENAS (15-45 mg/dL) Aumentada Aumentada Aumentada Normal GLICOSE (50-80 mg/dL ou 60% dos valores plasmticos) Diminuda Diminuda Diminuda ou normal Diminuda ou normal POLIMORFONUCLEARES (00/uL) Aumentados Aumentados na fase inicial Escassa quantidade Baixos na fase inicial LINFCITOS (0-5 clulas/uL) Raros Aumentados Aumentados (Predominam) Aumentados (Predominam)

ANEXO VII AGENTES DE INFECO:

Infeces bacterianas localizadas comuns: Doena Amostra Agentes causais comuns Meningite Lquor Neisseria meningitidis Achados microscpicos habituais Diplococos Gramnegativos intracelulares ou associados a clulas Pequenos cocobacilos Gram- negativos Cocos Gram-positivos em pares Meios de cultura gar chocolate e gar sangue para cultura liquricas gar chocolate Comentrios Reao de tumefao capsular com soro tipo especfico ajuda na identificao Reao de tumefao capsular com anti-soro tipo B pode ser til Reao de tumefao capsular com anti-soro pneumoccico Sobretudo em recmnascidos; beta- hemolticos Sobretudo em recmnascidos. No necessrio meio seletivo para cultura de lquor Beta-hemolticos e mveis

Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

gar sangue

Streptococcus do Cocos Gram-positivos grupo B em pares e cadeias

gar sangue

Escherichia coli e outras enterobactrias

Bacilos Gram-negativos gar sangue

Listeria monocytogenes Infeces fngicas comuns: Doena Meningite Amostra Lquor Agentes causais comuns Cryptococcus neoformans

Bacilos Gram-positivos

gar sangue

Achados microscpicos habituais Preparao com tinta nanquim.

Meios de cultura Sabouraud

Comentrios Prova de aglutinao no ltex para pesquisa de antgeno criptoccico. Pode ser necessrio o exame repetido de lquor para diagnosticar meningite

CASOS CLNICOS NAS MENINGITES

1) Criana de 04 meses apresentando quadro clnico de choro, febre de incio desde h 02 dias. Hoje apresenta-se prostrada, no querendo alimentar-se. Levada a consulta mdica que identificou: Febre de 38,7 , prostao acentuada, rigidez de nuca interrogada, abaulamento discreto de fontanela, sendo ento indicada internao. Exames realizados: Hemograma, Puno Lombar, Ionograma e Glicemia. Citoquimica do Lquor: Citometria: 600 cels/mm3 Citologia: 75 % polimorfonucleares 25 % mononucleares Glicorraquia: 38 mg/dl Proteinas: 98 mg/dl Cloretos: 300 mEq/l Bacterioscopia: Bacilos gram negativos Cultura: Haemophillus influenza Foi prescrito ampicilina + cloranfenicol Alta em 12 dias aparentemente sem sequelas. 2) Paciente de 37 anos iniciou dia 06/08 com quadro de cefalia, febre e mal estar geral. Dia 07/08 iniciaram vomitos consecutivos quando procurou servio mdico, sendo indicada internao. EF: Febril (38.5 ), prostrao, rigidez de nuca. Nega contatos com quadros similares anteriormente, desconhece passado vacinal. Foi prescrito Penicilina Cristalina + Ampicilina Citoqumica do Lquor: Citometria: 1.600 cels/mm3 Citologia: 92 % polimorfonucleares 08 % mononucleares Glicorraquia: 22 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 280 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Ltex: Streptococcus pneumoniae Alta em 20/08 3) Criana de 04 anos iniciou em 03/09 com quadro de choro intenso, recusa alimentar e diarria. Dois dias depois com vomitos consecutivos, prostrao acentuada levando a internao. EF: Afebril ao exame, prostrao acentuada, rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol

Citoqumica do Lquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 56 % polimorfonucleares 44 % mononucleares

Glicorraquia: 40 mg/dl Proteinas: 66 mg/dl Cloretos: 480 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Alta em 12/09 sem sequelas 4) Criana de 03 meses, iniciou em 01/09 com quadro de choro intenso, recusa alimentar, febre. Em 02/09 apresentou crise convulsiva sendo levada ao servio de urgencia mdica, indicado internao. Me nega contato com casos similares. EF: Criana prostrada, febril (39), em quadro de pr-coma Solicitados: Hemograma, Ionograma, Hemocultura, Glicemia e Puno Lombar. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol Citoqumica do Lquor: Citometria: 980 cels/mm3 Citologia: 85 % polimorfonucleares 15 % mononucleares Glicorraquia: 34 mg/dl Proteinas: 170 mg/dl Cloretos: 280 mEq/l Bacterioscopia: cocos gram negativos Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Ltex: Negativo Hemocultura: Haemophillus influenza Alta em 13/09 5) Paciente de 45 anos iniciou em 26/08 com quadro de cefalia, febre, mal estar geral. Dois dias aps mantendo cefalia que havia intensificado, apresentando vomitos, procurando servio mdico que indicou internao. Nega contato com casos similares. EF: Prostrado, febril (39.2), rigidez de nuca acentuada. Iniciado penicilina cristalina. Citoqumica do Lquor: Citometria: 550 cels/mm3 Citologia: 28 % polimorfonucleares 72 % mononucleares Glicorraquia: 50 mg/dl Proteinas: 47 mg/dl Cloretos: 480 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Ltex: Negativo Evoluiu com melhora e obteve alta em 30/08. 6) Menor de 07 anos iniciou dia 03/09 com quadro de recusa alimentar, sonolencia e febre alta. No dia seguinte, no respondeu ao chamado dos pais e apareceu com manchas no corpo. Levado ao servio de urgencia prximo, foi internado em 05/09. EF: Criana respondendo pouco a estmulos externos, febril (38), rigidez de nuca interrogada, petquias no tronco e membros superiores. Solicitado Hemograma e puno lombar. Iniciado com ampicilina e cloranfenicol, vindo a falecer 6 horas aps a internao. Citoqumica do Lquor: Citometria: 250 cels/mm3

Citologia: 35 % polimorfonucleares 65 % mononucleares Glicorraquia: 38 mg/dl Proteinas: 98 mg/dl Cloretos: 450 mEq/l Bacterioscopia: Diplococos gram negativo 7) Paciente de 60 anos deu entrada no hospital dia 04/09 com quadro de perda de consciencia, relato de febre e cefalia de incio h 02 dias. EF: Paciente em coma, afebril, hipotrmico, com bradicardia,bradipnia, respirao acidtica. Iniciado com ceftriaxona, vindo a falecer 12 horas aps. Solicitados: Hemograma, Ionograma, Glicemia, Gasometria e Puno Lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 4.500 cels/mm3 Citologia: 48 % polimorfonucleares 52 % mononucleares Glicorraquia: 37 mg/dl Proteinas: 160 mg/dl Cloretos: 250 mEq/l Bacterioscopia: Diplococos gram positivos, sugestivos de Streptococcus pneumoniae 8) Criana de 04 anos, iniciou dia 23/08 com quadro de vomitos, diarria e febre. Levado a consulta mdica que encaminhou para internao. Me relata contato ntimo com primo que havia sido internado h 06 dias com quadro de meningite, tendo sido identificado Meningococo B. EF: Prostrao, febril (38,5) com rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol Citoqumica do Lquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 67 % polimorfonucleares 33 % mononucleares Glicorraquia: 29 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 320 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Alta sem sequelas em 05/09. 9) Mulher de 37 anos procurou servio mdico dia 27/07 por apresentar quadro de febre alta e cefalia intensa desde h 02 dias, que no havia melhorado com uso de dipirona. EF: Febril (38), rigidez de nuca. No foi administrado antibiticos. Solicitado Hemograma e Puno Lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 120 cels/mm3 Citologia: 02 % polimorfonucleares 98 % mononucleares Glicorraquia: 52 mg/dl Proteinas: 20 mg/dl Cloretos: 120 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Ltex: Negativo

Alta sem sequelas em 30/07 10) Senhora de 42 anos iniciou com quadro de cefalia, mal estar generalizado dia 06/08. Dois dias aps, com febre, piora da cefalia e prostrao, inapetencia. Dia 09/08 deu entrada em servio de urgencia mdica em crise convulsiva. Iniciado com Ceftriaxona + Ampicilina, vindo a bito 2 dias aps. Solicitados Hemograma, Ionograma, Glicemia, Colesterol, Triglicrides e Puno Lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 1.800 cels/mm3 Citologia: 100 % polimorfonucleares 00 % mononucleares Glicorraquia: 12 mg/dl Proteinas: 220 mg/dl Cloretos: 150 mEq/l Bacterioscopia: bacilos gram negativo Cultura: Pseudomonas aeruginosa 11) Criana de 01 ano iniciou com quadro de febre e recusa alimentar dia 25/08. Levado a consulta medica iniciado com dipirona + observao. Dois dias depois deu entrada no servio de urgencia j em bito. EF: Parada cardio-respiratria, com petquias generalizadas. No solicitado exames. 12) Paciente de 22 anos, iniciou em 03/08 com quadro de apatia, anorexia, febre intermitente. Evoluindo com piora de estado geral, vomitos, inicio de cefalia dia 12/08. Relata emagrecimento desde h aproximadamente 30 dias. Nega contatos com patologias anteriormente. EF: Afebri, rigidez de nuca discreta e tremores perifricos. Solicitados: Hemograma, RX trax e puno lombar

Citoqumica do Lquor: Citometria: 300 cels/mm3 Citologia: 40 % polimorfonucleares 60 % mononucleares Glicorraquia: 35 mg/dl Proteinas: 120 mg/dl Cloretos: 400 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Cultura: Ausencia de crescimento Bacteriano. Iniciado com esquema trplice: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. 13) Senhora de 48 anos apresentando quadro de cefalia , febre e vomitos, desde dia 01/01. Iniciando quadro de manchas no corpo dia 06/01 sendo encaminhada para internao neste dia. EF: Paciente febril, queixando-se de cefalia, rigidez de nuca, petquias generalizadas. Realizado puno lombar , iniciado com ampicilina + cloranfenicol. Citoqumica do Lquor: Citometria: 350 cels/mm3 Citologia: 80 % polimorfonucleares

20 % mononucleares Glicorraquia: 16 mg/dl Proteinas: 426 mg/dl Cloretos: 121 mEq/l Bacterioscopia: Diplococos gram negativos Ltex: : Neisseria meningitidis B 14) Criana de 03 anos, iniciou em 09/02 com quadro de cefalia, vomitos, sendo levada ao servio mdico dia 10/02, encaminhada para internao. EF: Afebril, prostrado, rigidez de nuca. Realizado puno lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 250 cels/mm3 Citologia: 60 % polimorfonucleares 40 % mononucleares Glicorraquia: 66 mg/dl Proteinas: 33 mg/dl Cloretos: 119 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Ltex: Negativo 15) Criana de 02 anos, iniciou dia 15/03 com quadro de febre e vomitos, tendo sido levada ao servio mdico, indicado internao. EF: Febril, desidratada, prostrada. Iniciado com ampicilina + cloranfenicol e realizada puno lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 680 cels/mm3 Citologia: 98 % polimorfonucleares 02 % mononucleares Glicorraquia: 11 mg/dl Proteinas: 90 mg/dl Cloretos: 116 mEq/l Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Ltex: Negativo 16) Paciente de 47 anos iniciou dia 29/03 com quadro de febre e cefalia que no melhorou com uso de dipirona, procurando servio mdico dia 31/03, sendo encaminhado para internao. EF: Consciente, orientado no tempo e espao, afebril ao exame, queixando-se de cefalia intensa, rigidez de nuca. Iniciado com ceftriaxona (Rocefin) + tuberculostticos + gentamicina. Realizada puno lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 690 cels/mm3 Citologia: 93 % polimorfonucleares 07 % mononucleares Glicorraquia: 80 mg/dl Proteinas: 86 mg/dl Cloretos: 116 mEq/l Bacterioscopia: cocos gram positivos aos cachos Cultura: Staphylococcus aureus Alta em 14/04

17) Paciente do sexo feminino, com 34 anos, iniciou dia 17/05 com quadro de cefalia e febre. Como ossintomasno melhoraram e iniciou com vomitos + prostrao acentuada, foi levada ao servio de urgencia sendo encaminhada para internao. EF: Prostrada, desidratada, febril, rigidez de nuca. Iniciado com ampicilina, posteriormente com anfotericina B. Realizada puno lombar. Citoqumica do Lquor: Citometria: 100 cels/mm3 Citologia: 30 % polimorfonucleares 10% eosinfilos 60 % mononucleares Glicorraquia: 36 mg/dl Proteinas: 61 mg/dl VDRL: Negativo BAAR: Negativo Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Tinta da China: Cryptococcus neoformans 18) Criana de 05 anos, iniciou dia 30/04 com quadro de cefalia e febre. Dia 06/05 iniciou com vomitos, sendo internada. EF: Prostrada, desidratada. Dia 08/05 feita puno lombar. Iniciado com ceftriaxona. Citoqumica do Lquor: Citometria: 110 cels/mm3 Citologia: 04 % polimorfonucleares 96 % mononucleares Glicorraquia: 72 mg/dl Proteinas: 15 mg/dl Bacterioscopia: No Visualizadas Bactrias Alta dia 17/05.