Fisiologia Renal

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nal e a pelve coletora que se continua com o ureter. O parnquima renal apresenta duas regies bastante distintas: a regio perifrica, cortical ou crtex renal e a regio central, medular ou medula renal (Fig. 5.1). semelhana do alvolo pulmonar na fisiologia respiratria, o rim constituido

A circulao extracorprea um agente capaz de produzir alteraes nas funes do sistema renal e no equilbrio dos lquidos e dos eletrolitos do organismo. Os rins so fundamentais na regulao do meio interno, em que esto imersas as clulas de todos os rgos. Os rins desempenham duas funes primordiais no organismo: 1. eliminao de produtos terminais do metabolismo orgnico, como uria, creatinina e cido rico, dentre outros e, 2. controle das concentraes da gua e da maioria dos constituintes dos lquidos do organismo, tais como sdio, potssio, cloro, bicarbonato e fosfatos. Os principais mecanismos atravs os quais os rins exercem as suas funes so a filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a secreo tubular de diversas substncias. O sistema urinrio, encarregado da produo, coleta e eliminao da urina est localizado no espao retroperitonial, de cada lado da coluna vertebral dorsolombar. constituido pelos rins direito e esquerdo, a pelve renal, que recebe os coletores de urina do parnquima renal, os uretres, a bexiga e a uretra. Os rins so envolvidos por uma cpsula fibrosa que ao nvel do hilo renal se deixa atravessar pela artria renal, a veia re90

Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve coletora.

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Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o glomrulo e seus componentes e os tubos coletores, conforme descrio detalhada no texto.

A camada cortical do rim, a mais externa, constituida principalmente por nfrons corticais, que tem os tubulos coletores menores que os nfrons localizados mais prximos da regio medular, chamados nfron justa-medulares. A camada medular constituida principalmente pelos longos tubulos coletores de urina, que se juntam em tubulos maiores at se constituirem na pelve renal. O glomrulo tem a funo de filtrar o sangue enquanto o sistema de tbulos coletores absorve parte do lquido filtrado nos glomrulos. Os tbulos tambm podem secretar diversas substncias, conforme as necessidades do organismo. Envolvendo cada glomrulo existe uma cpsula, chamada cpsula de Bowman que

de unidades funcionais completas, chamadas nfron. O nfron representa a menor unidade do rim; cada nfron capaz de filtrar e formar a urina independentemente dos demais. A funo renal pode, portanto, ser compreendida estudando-se a funo de um nico nfron. Existem aproximadamente 1.200.000 nfrons em cada rim, que funcinam alternadamente, conforme as necessidades do organismo a cada momento. O nfron constituido basicamente por um glomrulo e um longo tbulo que desemboca nos tubos coletores de urina (Fig. 5.2). O glomrulo uma rede ou um novelo de capilares recobertos por clulas epiteliais. Um glomrulo pode ter at 50 capilares. O sangue penetra no glomrulo pela arterola aferente e si atravs da arterola eferente.

Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando os principais componentes funcionais, conforme descrio do texto.

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se continua com o tbulo proximal. A presso do sangue nos glomrulos produz a filtrao de lquido para o interior da cpsula de Bowman, de onde escoa para o tbulo proximal. Do tbulo proximal o lquido penetra na ala de Henle, que tem uma poro com parede muito fina, chamada segmento fino da ala de Henle. Da ala de Henle, o lquido penetra no tbulo distal que se insere num canal coletor, juntamente com os tbulos distais de diversos outros glomrulos. O canal coletor acumula a urina proveniente de vrios nfrons e se lana na pelve renal. O lquido filtrado no glomrulo, chamado filtrado glomerular, transformado em urina medida que passa pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3). As artrias renais so ramos da aorta abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a artria renal d origem a diversos ramos, chamados ramos interlobares que mergulham na profundidade do parnquima renal. Desses ramos interlobares, emergem as artrias arqueadas das quais se originam as arterolas aferentes. Cada arterola aferente produz um tofo ou novelo de capilares que constituem o glomrulo; no extremo oposto os capilares se reunem novamente, formando a via de sada do glomrulo, a arterola eferente. A arterola eferente se ramifica em diversos outros capilares, formando a rede capilar peritubular, que se emaranha com os tbulos proximais e distais do sistema coletor. Outros vasos emergem da arterola eferente e se dirigem s regies que circundam as alas tubulares, e so conhecidos como vasos retos, que aps formarem as alas na medula renal, se lanam nas veias.
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FUNO DO NFRON A funo essencial do nfron consiste em depurar o plasma sanguneo das substncias que devem ser eliminadas do organismo. O nfron filtra uma grande proporo do plasma sanguneo atravs da membrana glomerular. Cerca de 1/5 do volume que atravessa o glomrulo filtrado para a cpsula de Bowman que coleta o filtrado glomerular. Em seguida, medida que o filtrado glomerular atravessa os tbulos, as substncias necessrias, como a gua e grande parte dos eletrlitos so reabsorvidas, enquanto as demais substncias, como uria, creatinina e outras, no so reabsorvidas. A gua e as substncias reabsorvidas nos tbulos voltam aos capilares peritubulares para a circulao venosa de retorno, sendo lanadas nas veias arqueadas, e finalmente, na veia renal. Uma parte dos produtos eliminados pela urina constituda de substncias que so secretadas pelas paredes dos tbulos e lanadas no lquido tubular. A urina formada nos tbulos constituida por substncias filtradas do plasma e pequenas quantidades de substncias secretadas pelas paredes tubulares. O fluxo sanguneo atravs dos rins corresponde, em mdia, aproximadamente 20% do dbito cardaco, podendo variar, mesmo em condies normais. Em um adulto de 60 Kg de peso, o dbito cardaco corresponde a 4.800 ml/min; a frao renal do dbito cardaco ser de 960 ml. O fluxo sanguneo renal muito maior que o necessrio para o simples suprimento de oxignio. Cerca de 90% do fluxo sanguneo renal so distribudos pela camada cortical, onde abundam os

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glomrulos e, apenas 10% se distribuem pela regio medular. Os rins possuem um eficiente mecanismo de autoregulao que permite regular o fluxo de sangue e, atravs dele, regular a filtrao glomerular. Este mecanismo capaz de manter um fluxo renal relativamente constante com presses arteriais que variam entre 80 e 180 mmHg. Sob determinadas condies, como por exemplo na depleo lquida ou no baixo dbito cardaco, quando o fluxo renal no pode ser mantido, o mecanismo autoregulador preserva a filtrao glomerular, produzindo vasoconstrio da arterola eferente, que mantm o gradiente transglomerular de presso. A resistncia vascular renal se ajusta automaticamente s variaes na presso de perfuso renal. As arterolas aferente e eferente so influenciadas por muitos dos estmulos nervosos e hormonais vasculares, embora sua resposta dependa das necessidades renais e seja moderada pelos mecanismos autoregulatrios. A membrana glomerular possui trs camadas principais: uma camada endotelial, do prprio capilar, uma camada ou membrana basal e uma camada de clulas epiteliais na face correspondente cpsula de Bowman. Apesar da presena das trs camadas, a permeabilidade da membrana glomerular cerca de 100 a 1.000 vzes maior do que a permeabilidade do capilar comum. A frao de filtrao glomerular de aproximadamente 125 ml/minuto. Em 24 horas so filtrados aproximadamente 180 litros de lquido por todos os glomrulos (filtrado glomerular), para formar de 1 a 1,5 litros de urina, o que demonstra a enor-

me capacidade de reabsoro dos tbulos renais. O lquido reabsorvido nos tbulos passa para os espaos intersticiais renais e da para os capilares peritubulares. Para atender essa enorme necessidade de reabsoro, os capilares peritubulares so extremamente porosos. A grande permeabilidade da membrana glomerular dependente da estrutura daquela membrana e das numerosas fendas e poros existentes, cujo dimetro permite a livre passagem das pequenas molculas e impede a filtrao das molculas maiores, como as proteinas. O filtrado glomerular possui aproximadamente a mesma composio do plasma, exceto em relao s proteinas. Existem no filtrado glomerular, diminutas quantidades de proteinas, principalmente as de baixo peso molecular, como a albumina. FILTRAO GLOMERULAR A filtrao do plasma nos glomrulos obedece s diferenas de presso existentes no glomrulo. A presso nas artrias arqueadas de aproximadamente 100 mmHg. As duas principais reas de resistncia ao fluxo renal atravs do nfron so as arterolas aferente e eferente. A presso de 100 mmHg na arterola aferente, ci para uma presso mdia de 60 mmHg nos capilares do glomrulo, sendo esta a presso que favorece a sada do filtrado do plasma para a cpsula de Bowman. A presso no interior da cpsula de Bowman de cerca de 18 mmHg. Como nos capilares glomerulares 1/5 do plasma filtra para o interior da cpsula, a concentrao de proteinas aumenta cerca de 20% medida que o sangue passa pelos capila93

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res do glomrulo, fazendo com que a presso coloido-osmtica do plasma se eleve de 28 para 36 mmHg, com um valor mdio de 32 mmHg, nos capilares glomerulares. A presso no interior da cpsula de Bowman e a presso coloido-osmtica das proteinas do plasma so as foras que tendem a dificultar a filtrao do plasma nos capilares glomerulares. Dessa forma a presso efetiva de filtrao nos capilares glomerulares de apenas 10 mmHg, ou seja, a diferena entre a presso arterial mdia nos capilares (60 mmHg) e a soma da presso da cpsula de Bowman com a presso coloido-osmtica do plasma. A membrana capilar glomerular tem poros de aproximadamente 30 angstroms de dimetro e, portanto, partculas de maiores dimenses, podem atravessar esses poros. Seu peso molecular da ordem de 80.000 a 90.000 daltons. A destruio normal de hemcias produz uma pequena quantidade de hemoglobina livre no plasma sanguneo. Os glomrulos dispem de um mecanismo especial capaz de manter essas pequenas quantidades de hemoglobina livre em concentraes de aproximadamente 5%. Se a destruio de hemcias aumenta e gera concentraes de hemoglobina elevadas (100-125 mg%), os mecanismos glomerulares de processamento da hemoglobina se esgotam e ocorre a filtrao para a urina. Como a hemoglobina filtrada no reabsorvida, esse pigmento protico aparece na urina; a hemoglobinria. Portanto, quando a hemoglobina aparece na urina significa que houve uma grande quantidade de destruio de hemcias.
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Diversos fatores podem afetar a filtrao glomerular. O fluxo sanguneo renal aumentado pode aumentar o coeficiente de filtrao e a quantidade final de urina produzida. O grau de vasoconstrio das arterolas aferentes dos glomrulos faz variar a presso glomerular e conseqentemente a frao de filtrao glomerular. O mesmo ocorre na estimulao simptica neurognica ou atravs de drogas simpticas como a adrenalina, por exemplo. O estmulo pela adrenalina produz constrio intensa das arterolas aferentes, com grande reduo da presso nos capilares glomerulares que podem reduzir drasticamente a filtrao do plasma e conseqente formao de urina. REABSORO TUBULAR O filtrado glomerular que alcana os tbulos do nfron flui atravs do tbulo proximal, ala de Henle, tbulo distal e canal coletor, at atingir a pelve renal. Ao longo desse trajeto mais de 99% da gua filtrada no glomrulo reabsorvida, e o lquido que penetra na pelve renal constitui a urina propriamente dita. O tbulo proximal responsvel pela reabsoro de cerca de 65% da quantidade de gua filtrada nos capilares glomerulares, sendo o restante reabsorvido na ala de Henle e no tbulo distal. A glicose e os aminocidos so quase inteiramente reabsorvidos com a gua enquanto outras substncias, por no serem reabsorvidos no tbulos, tem a sua concentrao no lquido tubular aumentada em cerca de 99 vzes. A reabsoro da glicose exemplifica bem os mecanismos de reabsoro de de-

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terminadas substncias dentro dos tbulos renais. Normalmente no existe glicose na urina ou no mximo, existem apenas ligeiros traos daquela substncia, enquanto no plasma a sua concentrao oscila entre 80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada rapidamente reabsorvida nos tbulos. medida que a concentrao plasmtica de glicose se aproxima dos 200 mg%, o mecanismo reabsortivo acelerado at atingir o ponto mximo, em que a reabsoro se torna constante, no podendo ser mais aumentada. Esse ponto chamado limiar de reabsoro da glicose. Acima do valor plasmtico de 340 mg%, a glicose deixa de ser completamente absorvida no sistema tubular e passa para a urina, podendo ser facilmente detectada pelos testes de glicosria. Os produtos terminais do metabolismo, como a uria, creatinina e uratos tem outro tratamento nos tbulos renais. Apenas quantidades moderadas de uria, aproximadamente 50% do total filtrado, so reabsorvidos nos tbulos enquanto a creatinina no reabsorvida. Os uratos so reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma forma que diversos sulfatos, fosfatos e nitratos. Como todos so reabsorvidos em muito menor proporo que a gua, a sua concentrao aumenta significativamente na urina formada. A reabsoro nos tbulos renais obedece diferena de concentrao das substncias entre o espao intersticial peritubular e os vasos retos peritubulares. A reabsoro de gua dependente da reabsoro de on sdio, que o soluto mais reabsorvido nos tbulos renais.

Existem ainda dois mecanismos de intercmbio muito importantes. O primeiro se refere troca de on sdio (Na+) pelo on hidrognio (H+), nos tbulos, como parte dos mecanismos de regulao renal do equilbrio cido-bsico. Quando h necessidade de eliminar on hidrognio, os tbulos secretam ativamente o hidrognio para a luz, dentro do filtrado e, em troca, para manter o equilbrio inico absorvem o on sdio. O outro mecanismo de intercmbio corresponde reabsoro de ons cloreto (Cl-) quando h necessidade de se eliminar cidos orgnicos pelo mecanismo de secreo tubular. Os mecanismos de transporte na reabsoro tubular podem ser ativos ou passivos, dependendo da necessidade de utilizar energia celular para a sua realizao. O sdio, a glicose, os fosfatos e os aminocidos esto entre as substncias cujo transporte feito com utilizao de energia celular, transporte ativo, enquanto o transporte da gua, uria e cloretos no necessita consumir a energia das clulas (transporte passivo). SECREO TUBULAR A secreo tubular atua em direo oposta reabsoro. As substncias so transportadas do interior dos capilares para a luz dos tbulos, de onde so eliminadas pela urina. Os mecanismos de secreo tubular, semelhana dos mecanismos de reabsoro, podem ser ativos ou passivos, quando incluem a utilizao de energia pela clula para a sua execuo ou no. Os processos de secreo mais importantes esto relacionados secreo tubular
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de on hidrognio, potssio e amnia. Determinadas substncias so eliminadas do organismo pelos mecanismos de secreo tubular, aps metabolizao no fgado. Os processos de reabsoro e de secreo ativa dos tbulos distais so influenciados por hormnios, pela quantidade total de solutos, pela dieta, pelo equilbrio cido-base e pelo fluxo do filtrado. CONCENTRAO E DILUIO DA URINA Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados na regio justa-medular, tem as alas de Henle imersas na medula renal e retornam ao crtex. Nestes glomrulos cerca de 65% do filtrado glomerular reabsorvido no tbulo proximal como soluo isotnica. Na poro mais espessa da ala de Henle, em que o epitlio relativamente impermevel gua, o cloreto de sdio ativamente transportado do lumen para o espao intersticial da medula, criando um ambiente hipertnico e um gradiente osmtico que propicia mecanismos de secreo e reabsoro ditos contra-corrente, capazes de permitir aos rins a produo de urina concentrada ou diluida, conforme a necessidade de eliminar substncias dissolvidas na urina e a necessidade de preservar gua. Os mecanismos fsico-qumicos envolvidos so bastante complexos e so baseados nas diferenas de concentrao do sdio entre o interstcio e os capilares peritubulares e vasos retos. A filtrao e a produo de urina dependem de diversos fatores dentre os quais o mais importantes a autoregulao do
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fluxo de sangue atravs os glomrulos. Dentre de limites fisiolgicos a produo diria de urina por um adulto oscila entre 1 e 1,5 litros/dia. A diurese mnima, capaz de manter a adequada eliminao de dejetos do metabolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/hora em crianas e aproximadamente 30 a 40 ml/ hora para os adultos. Os rins so fundamentais na regulao do volume e da composio do lquido extracelular (intersticial), atravs de mecanismos complexos que incluem variaes das presses vasculares, variaes dos volumes filtrados, alteraes da osmolaridade e ao de hormnios. Os receptores existentes na parede dos trios, direito e esquerdo, quando distendidos pela hipervolemia, alteram a freqncia dos impulsos emitidos produzindo uma reduo da atividade simptica, que resulta em dilatao das arterolas aferentes e conseqente aumento da filtrao glomerular. Simultneamente, na hipfise posterior, inibida a secreo de hormnio anti-diurtico, reduzindo a reabsoro de gua nos tbulos distais e, portanto, aumentando o volume da urina eliminada. O hormnio antidiurtico responsvel pelo aumento da reabsoro de gua nos tbulos distais, como parte dos mecanismos reguladores do volume urinrio. Um pequeno segmento do tbulo distal, ps ala de Henle, se insinua no ngulo entre as arterolas aferente e eferente nos glomrulos, formando uma regio especial, conhecida como aparelho justa-glomerular. Neste aparelho, as clulas tem uma densidade maior que as demais,

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cosntituindo a regio chamada de mcula densa. A mcula densa capaz de detectar a concentrao de sdio no tbulo distal e estimular a produo de renina, pelas clulas do aparelho justa-glomerular. A renina cataliza a formao de angiotensina I partir do angiotensinognio produzido no fgado. A angiotensina I origina a angiotensina II, um potente vasoconstritor das arterolas renais. A angiotensina II, por seu turno, estimula a produo da aldosterona pela glndula supra-renal, que promove a reabsoro de sdio e a eliminao de potssio nos tbulos distais, conforme demonstra o esquema da figura 5.4. TESTES DA FUNO RENAL A experincia tem demonstrado que o comprometimento da funo renal properatria, aumenta consideravelmente as

Fig. 5.4. Ilustra o sistema da Angiotensina.

chances de desenvolvimento de insuficincia renal aguda aps a circulao extracorprea. A avaliao da funo renal antes da perfuso fundamental, para a preveno de injria renal induzida pela perfuso. Certas cardiopatias cianticas de longa durao podem ser associadas graus leves de insuficincia renal, bem como a aterosclerose, o diabetes e a hipertenso arterial. A histria clnica e o exame do paciente podero mostrar a existncia de edema, alteraes do volume urinrio e a presena de infeco urinria. A insuficincia renal aguda uma alterao grave, com mortalidade e morbidade elevadas, em que ocorre deteriorao sbita da funo renal, que causa profunda desordem no equilbrio do organismo. H extrema reduo da excreo dos produtos nitrogenados, ureia e creatinina; alteraes da regulao do volume e da composio dos lquidos do organismo e alteraes da sntese de determinados hormnios essenciais. O marco clnico da sindrome a acumulao rpida de produtos finais nitrogenados, levando uremia progressiva e marcada reduo da diurese. Ocasionalmente a insuficincia renal aguda pode se acompanhar de diurese abundante. A urina eliminada, porm, tem densidade baixa porque os tbulos perdem a capacidade de reabsorver gua e, em conseqncia, de concentrar a urina. A avaliao pr-operatria da funo renal inclui a determinao dos nveis da uria e da creatinina no plasma sanguneo e o exame sumrio da urina, para a deteco da presena de elementos anormais.
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A urea plasmtica oscila entre 20 e 60 mg% enquanto a creatinina oscila entre 1 e 2 mg% nos adultos. Nas crianas os valores normais variam com a idade, sendo, em geral, menores. O exame da urina no deve revelar proteinria ou hematria. A normalidade dos valores da uria e da creatinina equivale presena de funo renal adequada. Quando os valores de ureia ou da creatinina esto elevados ou quando h proteinria ou hematria no exame da urina, tornase necessria uma avaliao mais completa da funo renal, na tentativa de quantificar o grau de funo renal existente. AO DOS DIURTICOS Os diurticos so substncias que aumentam a formao de urina e sua principal aplicao reduzir a quantidade total de lquidos no organismo. Durante a circulao extracorprea alguns diurticos podem ser utilizados, com aquele objetivo. As diversas substncias com efeitos diurticos tem mecanismos de ao diferentes. Ao se administrar um diurtico, ocorre a eliminao associada de sdio e gua. Se o diurtico eliminasse apenas a gua dos lquidos orgnicos, haveria um aumento da concentrao de sdio nos lquidos, que se tornariam hipertnicos e provocariam uma resposta dos receptores osmticos, seguida de aumento da secreo do hormnio antidiurtico. O excesso desse hormnio promoveria a reabsoro de grande quantidade de gua nos tbulos, anulando os efeitos do diurtico. Quando o sdio eliminado junto com a gua, a concentrao inica dos lquidos se mantm e no h estimulao antidiurtica.
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DIURTICOS OSMTICOS O manitol uma substncia que quando injetada na circulao, pode atravessar facilmente os poros da membrana glomerular, sendo inteiramente filtrada pelos glomrulos. Suas molculas, contudo, no so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua presena no lquido dos tbulos gera uma sobrecarga osmtica importante. Essa presso osmtica elevada no interior dos tbulos impede a reabsoro da gua, fazendo com que grandes quantidades de filtrado glomerular atravessem os tbulos e sejam eliminados como urina. Nveis muito elevados de glicose no sangue produzem uma diurese osmtica semelhante do manitol. DIURTICOS DE ALA So substncias capazes de reduzir os sistemas transportadores nas clulas tubulares, diminuindo a reabsoro ativa dos solutos tubulares e, portanto, aumentando a presso osmtica no interior dos tbulos, propiciando grande aumento da eliminao de urina. Os principais diurticos desse tipo so a furosemida, a bumetanida e o cido etacrnico. A furosemida bloqueia a reabsoro ativa do on cloro na poro ascendente da ala de Henle e no segmento restante do tbulo distal. Como os ons cloro no so reabsorvidos, os ons positivos absorvidos em conjunto, principalmente o sdio tambm no so absorvidos. O bloqueio da reabsoro de cloro e sdio determina diurese, porque permite que grandes quantidades de solutos sejam levadas at os tbulos distais onde atuam como agentes

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osmticos e impedem a reabsoro da gua. Alm disso, a incapacidade de reabsorver ons cloro e sdio pela ala de Henle para o interstcio medular, diminui a concentrao daqueles ons no lquido intersticial medular e a capacidade de concentrar urina fica muito reduzida. Esses dois mecanismos tornam a furosemida um diurtico muito eficiente. A bumetanida age do mesmo modo que a furosemida. O cido etacrnico pode ser usado em pacientes que no respondem a furosemida. Entretanto, seu uso prolongado pode produzir distrbios auditivos. Existem outros diurticos que atuam por mecanismos diferentes, mas no so aplicados nas situaes agudas, como na circulao extracorprea. OS RINS NA CIRCULAO EXTRACORPREA Diversas alteraes funcionais e orgnicas dos rins tem sido detectadas em relao circulao extracorprea. Esta, pode afetar adversamente a funo renal por diversos mecanismos, tais como: 1. Variaes do tnus vascular, produzindo vasodilatao e hipotenso sistmica; 2. Exacerbao da atividade simptica, com produo e liberao excessiva de catecolaminas na circulao; 3. Exacerbao da atividade hormonal, com produo e liberao excessiva de vasopressina e outros hormnios; 4. Traumatismo aos elementos figurados do sangue, com liberao de substncias vasoconstritoras, como o tromboxano A2 das plaquetas; 5. Redistribuio irregular do fluxo arteri-

al sistmico, reduzindo a frao renal do dbito; 6. Reduo do fluxo sanguneo renal; 7. Alteraes do volume e da composio eletroltica do lquido extracelular; 8. Aumento da eliminao renal de sdio e potssio; 9. Hemlise e hemoglobinria; 10. Produo de microembolia na circulao renal. A hipotenso bastante comum, no incio e aps os primeiros momentos da circulao extracorprea. causada por uma multiplicidade de fatores que agem em sincronia, como a reduo do fluxo de perfuso em relao ao dbito cardaco do paciente, a hemodiluio com reduo da viscosidade do sangue e diluio das catecolaminas circulantes, e a reduo da remoo de bradicinina pelos pulmes na fase de bypass total. A hipotenso estimula a atividade simptica e aumenta a produo de catecolaminas, renina, angiotensina, aldosterona e hormnio antidiurtico. Ocasionalmente, a hipotenso produzida pela circulao extracorprea requer a administrao de drogas adrenrgicas ou vasoconstritoras. Os rins participam dos mecanismos de redistribuio protetora do fluxo sanguneo, na medida em que sacrificam o seu prprio fluxo sanguneo atravs da constrio das arterolas aferentes, para aumentar o afluxo sanguneo de outros rgos, como o crebro e o miocrdio, durante perodos de hipotenso e hipovolemia. O perodo inicial de hipotenso da circulao extracorprea seguido por um perodo de elevao progressiva da pres99

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so arterial causado pela resposta regulatria do prprio organismo que, com freqncia, resulta em hipertenso. A vasoconstrio produzida pela hipotermia, a elevao da resistncia vascular sistmica e a ausncia de pulsatilidade na circulao, so tambm contributivos na gnese da resposta hipertensiva. Os mecanismos dessa resposta hipertensiva, produzem vasoconstrio renal, que reduz o fluxo sanguneo renal, predispondo os rins isquemia e injria. A reduo do fluxo sanguneo renal reduz a energia disponvel para os mecanismos da atividade renal normal, inclusive a autoregulao. Algumas das alteraes renais durante a circulao extracorprea podem ser atribuidas essa reduo do suprimento de energia, particularmente a depresso das funes de reabsoro ativa, da secreo renal e da regulao da concentrao e diluio. A autoregulao e o balano tubular dependem da integridade dos mecanismos de reabsoro de sdio. A eliminao excessiva de sdio (natriurese), que ocorre durante a perfuso, estimula a resposta regulatria do aparelho justa-glomerular, que aumenta a produo de renina, angiotensina e aldosterona, que acentuam a vasoconstrio renal. A aldosterona aumenta a eliminao de potssio e reduz a de sdio. Esta diurese eletroltica, pode causar deseqilbrio eletroltico durante a circulao extracorprea. A redistribuio do fluxo sanguneo, durante a circulao extracorprea, uma resposta que objetiva a preservao do crebro e do corao, s custas dos demais
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leitos vasculares, inclusive o renal. A redistribuio o resultado do aumento da atividade simptica; os rgos mais afetados so os que tem preponderncia de inervao simptica e muitos receptores simpticos, como os rins. A hipotermia tambm contribui para a vasoconstrio renal e redistribuio do fluxo sanguneo renal. O fluxo renal reduzido redistribuido para a periferia da camada cortical. O mecanismo concentrador dos rins ( mecanismos de contra-corrente), devido reduo de fluxo na camada medular deprimido. A proteo da hipotermia menos eficaz para os rins, em relao aos demais rgos. A vasoconstrio renal precoce e ocorre antes que o rgo esteja uniformemente resfriado. Alm da vasoconstrio, a hipotermia produz o aumento da viscosidade do sangue, que favorece a aglutinao intravascular que, contudo, pode ser minimizada pelo uso criterioso da hemodiluio. A hemodiluio com solues cristalides, quando em excesso, predispe o paciente formao de edema, devido reduo da presso coloido-osmtica do plasma e diminui a reabsoro nos capilares peritubulares, que resulta em uma diurese aquosa e rica em eletrolitos. Alm de contribuir na formao de micrombolos de restos celulares, a hemlise produz vasoconstrio pela liberao de produtos vasoativos do interior das clulas lesadas. A hemoglobina livre captada pela haptoglobina do plasma e subseqentemente metabolizada no fgado. Quando so atingidos nveis excessivos de

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hemoglobina livre, ela filtrada nos glomrulos e excretada na urina. Por ser uma molcula grande, com peso molecular de 68.000, a hemoglobina filtrada com dificuldade e pode cristalizar nos tbulos renais, causando obstruo e necrose tubular. Uma prtica freqente para prevenir esta ocorrncia, consiste em alcalinizar a urina e estimular a diurese. A alcalinizao da urina dificulta a cristalizao da hemoglobina e se obtm pela administrao de bicarbonato de sdio. A diurese

estimulada pela administrao de manitol, que acelera a eliminao da hemoglobina livre. H numerosas evidncias de que os efeitos deletrios da circulao extracorprea sobre os rins, incluindo a produo de insuficincia renal aguda, esto relacionados durao da perfuso. Isso torna imperativa a criteriosa monotorizao da funo renal, principalmente nas perfuses que se prolongam por mais de trs a quatro horas.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

REFERNCIAS SELECIONADAS
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