1.

Medicamentos anti-infecciosos

A prescrio de um antimicrobiano pode ser um dos mais complexos actos da teraputica medicamentosa pelas variveis envolvidas, onde avulta a trilogia: agente, com a sua sensibilidade especfica e inata ao frmaco, que se pode modificar por vrios processos de resistncia adquirida; hospedeiro, com factores fundamentais como: o local da infeco e grau e tipo da resposta imunolgica infeco, sendo tambm a qualidade das funes heptica e renal decisivas para a farmacocintica do antimicrobiano; e o frmaco, cujas estrutura, cintica e parmetros de actividade, so determinantes para a escolha correcta da via de administrao, doses e intervalo das mesmas. As infeces no homem podem ser causadas por diversos microrganismos (bactrias, vrus, fungos, parasitas) e podem ser inaparentes, subclnicas ou manifestarem-se sob a forma de doena. A doena infecciosa depende da interaco agente-hospedeiro e pode evoluir espontaneamente para a cura, ou progredir com vrios graus de morbilidade e mortalidade. As doenas infecciosas de expresso clnica grave, so mais da responsabilidade do hospedeiro do que do agente, devero ser tratadas em meio hospitalar, no s para monitorizao, como para eventual administrao da teraputica antibitica adequada, nomeadamente por via parentrica. O advento dos primeiros antibiticos, h pouco mais de 50 anos, iniciou um perodo em que se tornou possvel tratar eficazmente muitas doenas infecciosas bacterianas, contribuindo para uma clara melhoria na sade, pblica (controlo de endemias e epidemias) e individual (reduo de morbilidade, mortalidade e tambm das sequelas). Apesar do aumento do nmero de antimicrobianos disponveis, no foi possvel a erradicao total das doenas infecciosas, nem previsvel que o seja. Com efeito, a par do conhecimento de novos agentes infectantes e do ressurgimento de velhas doenas infecciosas, de h muito reconhecida a capacidade de os microrganismos adquirirem resistncias a frmacos que anteriormente eram sensveis, transformando as certezas teraputicas de ontem e hoje em

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incertezas de hoje e amanh. Esta alterao no ecossistema microbiolgico, nomeadamente a nvel das bactrias, sobretudo evidente em meio hospitalar, devido s prescries intensivas, e muitas vezes imponderadas, de antibiticos. So disso exemplo a utilizao sequencial e prolongada de antibiticos diferentes ou a opo desnecessria por esquemas de largo espectro, em associao ou em monoterapia. A infeco hospitalar uma preocupao crescente para todos os profissionais e sistemas de sade. A sua dimenso e gravidade tornam indispensvel uma gesto sensata dos diferentes antimicrobianos disponveis. bem conhecido que cada hospital tem a sua flora bacteriana prpria, nomeadamente no respeitante ao padro de sensibilidade aos antibiticos, estando este facto muito ligado forma e intensidade com que estes so utilizados. Em dois hospitais diferentes, e tambm em diferentes servios do mesmo hospital, uma estirpe pode ser resistente a um determinado antibitico num deles e sensvel no outro. Esta circunstncia, porm, se por um lado legtima uma maior flexibilidade na escolha medicamentosa, no legtima a incluso, num formulrio hospitalar da totalidade de antimicrobianos de todos os grupos. Salvaguardadas que estejam as opes teraputicas para a generalidade das infeces diagnosticadas nos hospitais, suficiente e sensato que nele constem os considerados de referncia dentro de cada grupo, que possam ser teis diversidade habitual daquelas situaes clnicas e cuja eficcia seja reconhecida pela experincia.

ANTIBACTERIANOS Os antibiticos lactmicos beta possuem mecanismos de aco e efeitos adversos semelhantes, diferindo nas suas propriedades farmacocinticas e no seu espectro de aco. Tm em comum um anel lactmico beta e, com base na sua estrutura qumica, pode estabelecer-se quatro subgrupos: penicilinas, cefalosporinas, monobactamos e carbapenemes. Penicilinas Considerando a resistncia acidez gstrica e lactamases beta, bem como o seu espectro de aco, tradicional dividir as penicilinas em 5 grupos: benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina, aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas, carboxipenicilinas e ureidopenicilinas. Benzilpenicilina e fenoximetilpenicilina A actividade da benzilpenicilina (penicilina G) sobre as bactrias que lhe so sensveis

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extremamente rpida e eficaz, sendo este o menos txico de todos os antibiticos. Continua a ser o agente de primeira escolha na maioria das infeces provocadas por espiroquetas e cocos (com excepo dos estafilococos). As formas de aco prolongada ( benzilpenicilina benzatnica e benzilpenicilina procanica) no permitem obter concentraes sanguneas e tecidulares to elevadas para uma determinada dose, nem devem ser administradas em doses to elevadas como as possveis com a benzilpenicilina. Devem, por isso, ser reservadas para o tratamento de infeces por bactrias bastante sensveis (concentraes inibitrias mnimas muito baixas) e em regimes profilcticos. A fenoximetilpenicilina ( penicilina V) resistente acidez gstrica e ministrvel por via oral; possui um espectro de aco semelhante ao da benzilpenicilina, sendo no entanto menos activa contra o gonococo. Aminopenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e com espectro de aco em grande parte sobreponvel ao da benzilpenicilina. No entanto, perdem a aco que esta tem sobre os anaerbios, enquanto que a adquirem em relao a algumas bactrias Gram-negativo ( H. influenzae, E. coli, P. mirabilis). Os elementos deste grupo tm o mesmo espectro de aco, existindo apenas diferenas na biodisponibilidade por via oral. A ampicilina menos bem absorvida que a amoxicilina, pelo que esta deve ser preferida sempre que se utilize esta via de administrao (excepto nas infeces provocadas por Shigella). Dado que as aminopenicilinas so sensveis s lactamases beta, existem associaes de amoxicilina com um inibidor daquelas ( cido clavulnico), no sentido de recuperar alguma aco sobre bactrias Gram-negativo produtoras de lactamase beta. Esta associao, no entanto, tem mais efeitos secundrios gastrointestinais e impede que se possa aumentar a dose de amoxicilina, como actualmente preconizado nas infeces pneumoccicas. Nestas, portanto, deve sempre ser utilizada a amoxicilina simples. Isoxazolilpenicilinas So penicilinas resistentes aos cidos e s penicilinases (ex: flucloxacilina). So activas por via oral e devem usar-se, exclusivamente no tratamento de infeces causadas por estafilococos produtores de penicilinases. Em infeces graves deve recorrer-se via parentrica, pelo menos no incio do tratamento. Ureidopenicilinas <br Algumas classificaes, em textos de referncia, englobam as ureidopenicilinas e as carboxipenicilinas como penicilinas anti-pseudomonas.

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So trs as ureidopenicilinas mais conhecidas: azlocilina, mezlocilina e piperacilina. Tm um espectro de aco relativamente alargado em relao s bactrias Gram-negativo. A piperacilina aquela de que se tem maior experincia. Quando associada a um aminoglicosdeo tem boa eficcia teraputica nas infeces provocadas por pseudomonas que tenham este padro de sensibilidade. Existe no mercado a associao da piperacilina com um inibidor de lactamases beta ( tazobactam), com resultados clnicos idnticos aos da piperacilina isolada. Cefalosporinas So vrios os antibiticos lactmicos beta pertencentes a este grupo, com caractersticas farmacoteraputicas semelhantes. As cefalosporinas de 1a gerao tm um espectro de aco relativamente prximo do das aminopenicilinas (boa actividade contra as bactrias Gram-positivo, incluindo o estafilococo) e so mais resistentes hidrlise pelas lactamases beta. Algumas cefalosporinas de 1a gerao so sensveis aos cidos, como a cefalotina e a cefazolina, pelo que no podem ser administradas por via oral. Outras so resistentes, podendo por isso ser administradas por aquela via ( cefalexina, cefradina). As cefalosporinas de 2a gerao, comparadas com as de 1, perdem actividade em relao s bactrias Gram-positivo mas aumentam a actividade contra bactrias Gram-negativo. Embora a cefoxitina, o cefotetano e o cefmetazole sejam cefamicinas, com modificaes na estrutura da cefalosporina, tm um espectro de aco sobreponvel s cefalosporinas de 2a gerao, acrescido de aco sobre anaerbios, incluindo o Bacteroides fragilis. As cefalosporinas de 3a gerao alargam ainda mais o espectro de aco em relao s bactrias Gram-negativo, uma vez que so mais resistentes hidrlise por lactamases beta de enterobactericeas nomeadamente. As indicaes do seu uso so, por isso, praticamente reservadas a meio hospitalar. Apesar de terem um comportamento de grupo h, no entanto, algumas diferenas que justificam a presena de trs representantes neste formulrio: - a ceftazidima a mais eficaz contra a Ps. aeroginosa. - a cefotaxima a mais indicada para utilizao nos recm-nascidos, por no interferir com o metabolismo da bilirrubina. - a ceftriaxona tem um espectro de actividade idntico cefotaxima, mas com uma semivida bastante maior, o que permite reduzir o nmero de administraes dirias (uma ou duas). Outras cefalosporinas, de aparecimento posterior, consideradas por alguns autores como de 4a

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gerao, no demonstraram qualquer vantagem em relao s necessidades hospitalares. Monobactamos O nico antibitico monobactmico disponvel para uso teraputico o aztreonam, que o primeiro lactmico beta com uma aco exclusiva contra bactrias Gram-negativo aerbias. No provou ter vantagens em relao a outros antibiticos com o mesmo espectro. Carbapenemes Os carbapenemes tm um espectro de aco muito alargado, quer sobre a maior parte das bactrias Gram-positivo (excluindo os estafilococos meticilina-resistentes), quer sobre as Gramnegativo (incluindo pseudomonas), aerbias e anaerbias. No tm aco sobre riquetsias, legionelas, clamdias e Ps. maltophilia. O primeiro carbapeneme disponvel para uso clnico foi o imipenem. Encontra-se associado na relao de 1:1 com a cilastatina, que impede a sua inactivao, ao inibir a di-hidropeptidase I (enzima renal). O meropenem tem, in vitro, actividade semelhante do imipenem. Difere deste por ser estvel di-hidropeptidase I e atravessar a barreira hematoenceflica. O ertapenem, dotado de uma maior semivida, tem um espectro de aco um pouco mais estreito que os anteriores, tendo menor actividade que o imipenem sobre a generalidade dos agentes aerbios Gram-positivo (e, praticamente, ausncia de actividade sobre enterococos), no tendo ainda actividade relevante sobre pseudomonas. Dentro das reaces adversas deste grupo de antibiticos, de referir as relacionadas com o Sistema Nervoso Central (SNC), nomeadamente convulses, sendo maior o risco em doentes com patologia a esse nvel, anterior ou concomitante (traumatismo craniano, neurocirurgia, ou histria prvia de convulses). A referncia acumulada destes episdios superior em relao ao imipenem (embora inferiores a 1%), o que pode ser devido ao seu maior tempo de utilizao. Cloranfenicol e tetraciclinas O cloranfenicol tem caractersticas farmacocinticas que lhe permitem atingir concentraes elevadas em determinados focos de infeco pelo que, apesar do receio da sua toxicidade hematolgica, continua a estar entre os de primeira escolha no tratamento de abcessos cerebrais por anaerbios, febre tifide ou sempre que uma febre escaro-nodular necessite de

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teraputica intravenosa. Todas as tetraciclinas actuam pelo mesmo mecanismo, tm um espectro de aco semelhante e resistncia cruzada entre elas. Distinguem-se umas das outras nas caractersticas farmacocinticas, sendo a doxiciclina aquela que apresenta caractersticas mais favorveis: a melhor absorvida por via digestiva e a menos afectada na sua absoro pela presena de alimentos; tem uma semivida mais longa, o que permite uma a duas administraes por dia. Alm disso, como apenas fracamente excretada por via renal, pode ser administrada a doentes com qualquer grau de insuficincia renal. As tetraciclinas so antibiticos de primeira escolha no tratamento da Clera, da Peste, da Brucelose, das Riquetsioses e no tratamento das infeces por Chlamydia e por Mycoplasma. Aminoglicosdeos Os aminoglicosdeos, antibiticos bactericidas, mantm uma excelente actividade contra a maioria dos microrganismos Gram- negativo aerbios ( Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomona) e, ainda, contra o Staphylococcus aureus. Apesar do aumento das resistncias dos microrganismos aos antibiticos alternativos (cefalosporinas, fluoroquinolonas) os aminoglicosdeos mantm a sua utilidade clnica. No so absorvidos por via oral e tm como inconveniente nefro e ototoxicidade e efeitos curarizantes. A estreptomicina o mais antigo e melhor estudado dos aminoglicosdeos. Tem indicao no tratamento da tuberculose (tal como a canamicina) e na brucelose, neste caso em associao com uma tetraciclina. A gentamicina, a netilmicina, a tobramicina e a amicacina so os mais largamente utilizados. Usam-se no tratamento inicial de quadros spticos graves, particularmente em infeces nosocomiais, em combinao com antibiticos lactmicos beta. O momento oportuno da utilizao desta associao a fase bacterimica, em que o agente se encontra no sangue. Embora com significado clnico incerto, a tobramicina tem, in vitro, maior actividade que a gentamicina sobre Pseudomonas aeruginosa e menor em relao a Serratia spp. Esta aco da tobramicina sobre P. aeruginosa motivou a sua utilizao, por via inalatria, para controlo das repetidas infeces em doentes com fibrose qustica. No est ainda provada vantagem em relao ao antibitico de referncia usado para este fim ( colistina) pois, embora a curto prazo a eficcia bacteriolgica seja semelhante, tem mais reaces adversas e maior promoo de resistncias. A amicacina, comparativamente com os outros, tem tido menor aumento de resistncias. Como se referiu, so todos potencialmente nefrotxicos, com excepo da estreptomicina, que

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 fundamentalmente ototxica. Assim, a sua utilizao deve revestir-se dos cuidados inerentes, sobretudo uma boa hidratao do doente, devendo recorrer-se monitorizao das concentraes sricas nos doentes de maior risco, a fim de garantir doses teis em circulao; o caso dos portadores de insuficincia renal avanada onde as doses parciais e seus intervalos se calculam em funo do dbito do filtrado glomerular. Macrlidos Os macrlidos disponveis, apesar de algumas diferenas de pequena relevncia clnica, nomeadamente em meio hospitalar, so um grupo de antibiticos bastante homogneo, no que diz respeito ao seu espectro de aco e induo de resistncias, que sempre cruzada. Tm como referncia a eritromicina, o primeiro macrlido a ser introduzido para uso clnico, que tem sido largamente utilizada, como alternativa benzilpenicilina no tratamento de infeces estreptoccicas e diftricas. So ainda alternativa s tetraciclinas no tratamento de infeces por agentes atpicos, como Mycoplasma e Chlamydia. So de 1a linha contra Legionella, nomeadamente L. pneumophila. O seu espectro de aco abrange ainda outros agentes com interesse clnico, tais como Haemophilus influenzae, H. ducreyi, Campylobacter e Moraxella catarrhalis, entre outros. A claritromicina, derivado semi-sinttico, tem maior semivida que a eritromicina. activa sobre micobactrias atpicas, nomeadamente M. avium. A azitromicina, outro derivado semi-sinttico, tem ainda uma maior semivida, permitindo uma nica administrao diria. Tem alguma maior eficcia do que os anteriores em relao a H. influenzae mas menor que a eritromicina em relao a cocos Gram-positivo, nomeadamente estafilococos e estreptococos. Globalmente, tem-se verificado, em relao aos macrlidos, um aumento crescente de resistncias por parte dos agentes etiolgicos mais comuns das pneumonias primrias (pneumococo e H. influenzae), pelo que a sua introduo em protocolos de teraputica emprica nestas situaes deve ser bem ponderado. Como reaces adversas mais comuns, nomeadamente em relao eritromicina, os macrlidos, por via oral, podem originar sintomas de intolerncia gastrointestinal. Deve ainda referir-se que estes frmacos, nomeadamente os primeiros (eritromicina e tetraciclina), podem ocasionar interaces clinicamente relevantes, com teofilina, digoxina,

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varfarina e carbamazepina, entre outros. Sulfonamidas e suas associaes A sulfadiazina, dada a penetrao no espao subaracnoideu, pode ser usada em esquemas de tratamento da meningite meningoccica. O sulfametoxazol + trimetoptim (cotrimoxazol) a primeira escolha nas pneumonias por Pneumocystis carinii. activo em diversas infeces urinrias e nas prostatites bacterianas pela sua especial penetrao no tecido prosttico. O trimetropim isolado utilizado no controlo de infeces urinrias recorrentes, nomeadamente em casos peditricos aguardando cirurgia correctiva. Quinolonas O cido nalidxico, hoje pouco utilizado, o prottipo deste grupo de antibiticos. As fluoroquinolonas sintticas possuem formulaes orais com boa biodisponibilidade e semividas longas. O seu espectro de aco sobretudo dirigido a microrganismos Gramnegativo, incluindo pseudomonas; abrange ainda o estafilococo. A ciprofloxacina considerada a de maior actividade antimicrobiana intrnseca. A norfloxacina est exclusivamente indicada nas infeces urinrias baixas, por atingir na urina a sua concentrao mxima, sendo praticamente desprovida de aco sistmica. As novas quinolonas recentemente introduzidas no apresentam mais valias teraputicas para o meio hospitalar. A rpida emergncia de resistncias em relao a este grupo, nomeadamente de pseudomonas e estafilococo, tende a reduzir-lhe as suas potencialidades iniciais. No se recomenda a sua utilizao em crianas, grvidas e mes em perodo de aleitamento. Outros antibacterianos Outros agentes quimioteraputicos, dispersos por vrios grupos, continuam a ter uma grande importncia na prtica clnica. A nitrofurantona mantm uma excelente eficcia em relao maior parte dos agentes causadores das infeces urinrias baixas, permitindo o seu tratamento sem perturbao da flora bacteriana endgena.

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A clindamicina, tem um espectro de aco sobre microrganismos Gram-positivo, incluindo estafilococos. Tem tambm boa actividade sobre bactrias anaerbias, incluindo Bacteroides fragilis. O metronidazol, inicialmente apenas utilizado como tricomonicida e amebicida, revelou ser um agente eficaz no tratamento de infeces por bactrias anarobias, incluindo Bacteroides fragilis. Os glicopeptdeos, vancomicina e teicoplanina, tm um espectro de aco exclusivamente sobre bactrias Gram-positivo. Tm indicao no tratamento de infeces graves em doentes com hipersensibilidade comprovada aos lactmicos beta e nas infeces por Staphylococcus aureus resistentes meticilina ou por enterococos resistentes ampicilina. A sua utilizao deve reservar-se para situaes bem identificadas, uma vez que constituem uma das poucas alternativas para o tratamento destas situaes, pelo risco de emergncia de resistncias, j confirmado em enterococos e eminente em estafilococos. As oxazolinidonas, representadas actualmente pelo linezolida, so bacteriostticas, podendo ser utilizadas por via parentrica ou por via oral. Apresentam um espectro de aco dirigido a estafilococos (incluindo os resistentes meticilina) e enterococos (incluindo os resistentes vancomicina). As polimixinas, a cujo grupo pertence a colistina, so muito activas sobre bactrias Gramnegativo, incluindo Pseudomonas aeruginosa, sem emergncia sensvel de resistncias. No so absorvidas por via oral e a sua toxicidade limita fortemente o uso sistmico. A colistina tem sido utilizada por via inalatria, em doentes com fibrose qustica, no intuito de controlar as infeces repetitivas por P. aeruginosa. Antituberculosos A tuberculose uma infeco de evoluo crnica e, por isso, o seu tratamento, ao contrrio do tratamento da generalidade das doenas infecciosas, tem de ser feito durante um perodo longo, nunca inferior a 6 meses. Basicamente, o esquema teraputico inicial deve incluir trs frmacos com mecanismos de aco diferentes. Dadas as caractersticas biolgicas do M. tuberculosis, qualquer frmaco tuberculosttico ou tuberculicida deve administrar-se uma s vez por dia, numa dose adequada massa corporal. A estreptomicina, o etambutol, a isoniazida, a pirazinamida e a rifampicina, so os que a experincia classificou como antituberculosos de primeira linha. O aumento de estirpes de M. tuberculosis resistentes a antibacilares convencionais ou

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multirresistentes (simultaneamente resistentes isoniazida e rifampicina), bem como a possibilidade de micobacterioses atpicas, em situaes de grave imunodeficincia, leva necessidade de recorrer a antibacilares de segunda linha (o cido p-aminossaliclico, a cicloserina, a etionamida, a capreomicina e a canamicina), ou a frmacos tradicionalmente no utilizados no tratamento da tuberculose ( rifabutina, quinolonas e macrlidos). Antileprticos A lepra no uma doena muito comum em Portugal. Alm disso, a descoberta de agentes quimioteraputicos eficazes contra o M. leprae permite que a grande maioria dos leprosos seja tratada fora dos hospitais. A OMS recomenda o uso de associaes, em todos os casos de lepra, com os seguintes objectivos: tratar a doena, prevenir a resistncia bacteriana e interromper a transmisso do M. leprae atravs da sua rpida eliminao. Os frmacos disponveis so: a clofazimina, a dapsona, a rifampicina e, em situaes especiais, a talidomida.

ANTIFNGICOS So frmacos pouco selectivos e com elevada toxicidade dadas as semelhanas entre as clulas fngicas e as humanas (por serem ambas eucariticas). A anfotericina B o antifngico de referncia nas micoses sistmicas, dada a sua elevada eficcia, associada a um espectro de aco que abrange os mais relevantes agentes implicados nestas infeces, nomeadamente candida, cryptococcus e aspergillus. S existe disponvel para administrao parentrica intravenosa. Tem uma importante toxicidade renal, podendo ainda originar hipocalimia, cefaleias, nuseas, vmitos, febre, mialgias e clicas abdominais. assim importante que a sua administrao se processe de acordo com as estritas recomendaes do seu uso (dose, hidratao do doente, tempo de perfuso) com monitorizao renal, hematolgica e hidroelectroltica. Foram introduzidas algumas formulaes lipdicas a que se atribui menor toxicidade e igual eficcia. No entanto, no est bem demonstrada qual a equivalncia, peso a peso, da eficcia antifngica, estando sempre recomendadas doses 3 a 5 vezes superiores s da anfotericina "desoxicolada" (anfotericina "clssica"). Assim, uma vez que os cuidados a ter na sua utilizao so fundamentalmente os mesmos, e dado o elevado custo, no se justifica a generalizao do seu uso.

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A flucitosina foi utilizada por via parentrica e oral no tratamento das micoses sistmicas por candida ou criptococo, muitas vezes em associao com a anfotericina B. A sua elevada toxicidade sobre a medula ssea, bem como o crescente aparecimento de resistncias tm progressivamente reduzido a sua utilizao. O cetoconazol utilizado por via oral ou tpica no tratamento de micoses devidas a uma grande variedade de espcies, entre as quais os dermatfitos e as cndidas. A sua absoro oral , no entanto, irregular e so conhecidos casos de toxicidade heptica. Os derivados triazlicos, de que so exemplo o fluconazol e o itraconazol (mais recentemente, o voriconazol), so um grupo importante na teraputica das infeces fngicas sistmicas, nomeadamente por candida (o itraconazol e o voriconazol tm tambm aco sobre Aspergillus). O fluconazol tem uma boa penetrao tecidular, incluindo no sistema nervoso central. Esto actualmente disponveis novos antifngicos de aco sistmica, de classes diferentes. No se justifica, no entanto, a sua introduo neste Formulrio, uma vez que ele j contm frmacos para as mesmas indicaes e com experincia consolidada.

ANTIVRICOS A grande maioria das infeces por vrus autolimitada e resolve-se espontaneamente nos indivduos imunocompetentes. H no entanto, infeces vricas muito graves, com alta mortalidade ou que podem tornar-se crnicas, com implicaes na morbilidade e na mortalidade. A disponibilidade de frmacos antivricos especficos reduzida. Um dos poucos exemplos o aciclovir, eficaz na infeco por Herpes simplex, teraputica que conseguiu inverter a grave evoluo da encefalite herptica. O seu mecanismo de aco em relao ao Herpes simplex muito especfico no se estendendo aos outros vrus do mesmo grupo. Apenas o Varicella-zoster tem alguma sensibilidade ao frmaco que pode ser til nos casos de localizao com previsveis sequelas muito graves ou em casos de doentes com grau extremo de imunodeficincia. A sua utilizao no deve, pois, generalizar-se s situaes mais correntes, benignas ou autolimitadas, tanto mais que j existem casos de resistncia no Herpes simplex. Ainda do grupo Herpes, as infeces ou reactivaes por citomegalovirus, em casos de imunodeficincia, respondem, em graus variveis, ao ganciclovir e ao foscarneto. Foram introduzidos dois pr-frmacos ( valaciclovir e valganciclovir) que apresentam maior

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comodidade posolgica por via oral. No que diz respeito s infeces vricas crnicas, so exemplos as causadas por vrus da hepatite B (VHB), por vrus da hepatite C (VHC) e pelo vrus da imunodeficincia humana (VIH), responsvel pela sndrome de imunodeficincia adquirida (SIDA). Na hepatite crnica por VHB tem sido usado o interfero alfa, a lamivudina e, mais recentemente, o adefovir; na hepatite crnica por VHC, o interfero alfa ou o peginterfero, associado ou no ribavirina. Quanto aos frmacos anti-retrovricos utilizados no controlo da infeco por VIH (apenas eficazes sobre VIH1), existe um aprecivel nmero pertencendo a classes diferentes: inibidores nuclesidos da transcriptase reversa (NITR), inibidores no nuclesidos da transcriptase reversa (NNITR), inibidores da protease (IP) e, por ltimo, inibidores da fuso. Aos NITR pertencem zidovudina (AZT), didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamivudina (3TC), abacavir (ABC) e, embora com estrutura qumica um pouco diferente, tenofovir. Os NNITR incluem nevirapina (NVP) e efavirenz (EFV). Um maior nmero de frmacos integra os IP: indinavir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, amprenavir e lopinavir (este existe apenas em associao com o ritonavir). Os inibidores da fuso so, para j, representados por enfuvirtida, de introduo recente, apenas disponvel na forma injectvel, subcutnea. A teraputica em associao , actualmente, a regra, sendo os NITR e os IP os pilares mais regularmente utilizados em tratamentos iniciais. Problemas relacionados com tolerncia e toxicidade medicamentosa, interaces fisiolgicas e farmacolgicas, bem como diversos padres de resistncias do VIH, tornam esta teraputica um acto complexo, que deve ser executado com experincia e bom senso. De facto, e apesar da deciso de iniciar tratamento obedecer a critrios objectivos, a escolha e manuteno do esquema inicial devem ser personalizadas, tal como as alteraes e substituies que, por razes vrias, vierem a ocorrer. Em relao aos anti-retrovricos com finalidade teraputica, as necessidades so muito diferentes de hospital para hospital, consoante tenham, ou no, esta valncia, bem como a extenso e durao da mesma (doentes tratados h mais tempo tm maior probabilidade de reaces adversas graves e de resistncias). Assim, dada a diversidade referida, caber a cada hospital fazer a seleco dos frmacos que correspondam s suas necessidades. Os anti-retrovricos podem ainda ser utilizados na preveno da infeco por VIH ps-exposio concreta, como o caso paradigmtico dos acidentes por picada nos profissionais de sade. Por isso, os hospitais devero estar apetrechados para fazer face a esta eventualidade, que implica uma deciso para execuo urgente. A atitude a tomar varia com o tipo de acidente e com o

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grau de risco. Na opo de quimioprofilaxia, esta pode fazer-se com um frmaco (geralmente AZT) no caso de risco moderado, associar um segundo NITR (frequentemente 3TC) ou, mesmo, um terceiro anti-retrovrico (IP), se o risco for grande. O AZT, tambm disponvel para administrao parentrica, o anti-retrovrico utilizado na preveno da transmisso vertical, dadas a sua eficcia comprovada e segurana em relao me e ao filho.

ANTIPARASITRIOS Anti-helmnticos H no mundo milhes de pessoas infestadas com parasitas helmnticos, muitas delas por mais de um agente. Nas infestaes por Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura e Enterobius vermicularis, os frmacos de escolha so o albendazol e o mebendazol. Nas infestaes por Enterobius vermicularis continua tambm a ser til o pirantel. Nas infestaes por Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobothrium latum ou Hymenolepis nana, o frmaco preferido o praziquantel. No quisto hidtico, hidatidose ( Echinococcus granulosu) em que o Homem no o hospedeiro definitivo, o albendazol eficazmente utilizado como complemento da cirurgia. Na cisticercose, nomeadamente na neurocisticercose activa, o albendazol ou o praziquantel podem ser utilizados. Esta teraputica deve revestir-se das adequadas precaues (dado o risco cerebral, por inflamao relacionada com a destruio do quisto) pelo que se recomenda geralmente o uso prvio de dexametasona. Nas esquistosomases o praziquantel o frmaco de primeira escolha. Antimalricos O paludismo a doena infecciosa com maior mortalidade a nvel mundial, sendo o seu principal responsvel o Plasmodium falciparum. A cloroquina utilizada no tratamento das infeces causadas por P. vivax, P. malariae, P. ovale ou estirpes sensveis de P. falciparum.

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As alternativas teraputicas por via oral, no caso de resistncia cloroquina, so a mefloquina e a halofantrina. No caso de infeces por P. vivax ou P. ovale, teraputica com cloroquina deve seguir-se a administrao de primaquina para a preveno das recidivas. Apenas a cloroquina e a quinina podem ser administradas por via parentrica. A eficcia da teraputica com quinina pode ser reforada pela associao com a doxiciclina. Um novo grupo de antimalricos, muito promissor, o dos derivados da artemisinina, em especial associados como no j aprovado artemter e lumefantrina; a sua rea de aplicao o das infeces agudas por Plasmodium falciparum, onde, pelo seu mecanismo de aco, dificulta o aparecimento de formas resistentes. Alguns destes frmacos so utilizados em quimioprofilaxia, com esquemas diferentes conforme os padres de resistncia nas vrias regies do globo. Outros antiparasitrios A pentamidina, conhecida h muito tempo no tratamento da doena do sono e das leishmanioses, actualmente muito utilizada no tratamento das infeces por Pneumocystis carinii, principalmente em regimes profilcticos. No caso de intolerncia associao de sulfametoxazol + trimetoprim, alm da pentamidina j referida, tambm se pode utilizar a atovaquona. Os antimoniais pentavalentes, representados no Formulrio pelo antimoniato de meglumina, tm indicao no tratamento das leishmanioses, mantendo uma excelente actividade nas infeces verificadas na rea mediterrnica, ao contrrio de outras regies, como a ndia, onde ocorrem resistncias. Nas situaes em que no possam ser utilizados, a alternativa a anfotericina B. A pirimetamina, usada durante muito tempo na profilaxia da malria, actualmente teraputica de primeira linha associada sulfadiazina, na toxoplasmose cerebral dos doentes com SIDA.

1.1. Antibacterianos

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1.1.1. Penicilinas

1.1.1.1. Benzilpenicilinas e fenoximetilpenicilina

Benzilpenicilina benzatnica: P e veculo para suspenso injectvel: 2 400 000 U.I. I.M. 600 000 U.I. I.M.

Benzilpenicilina potssica: P e solvente para soluo injectvel: 1 000 000 U.I. I.M. I.V. Contm: 1,7 mmol de K+ 20 000 000 U.I. I.V. Contm: 33 mmol de K+ (Reconstituir com 10 a 20 ml de gua para preparaes injectveis)

Benzilpenicilina procanica: Suspenso injectvel: 3 000 000 U.I. I.V.

Benzilpenicilina sdica: P e solvente para soluo injectvel: 1 000 000 U.I. I.M. I.V. Contm: 1,7 mmol de Na+ 20 000 000 U.I. I.V. Contm: 34 mmol de Na+ (Reconstituir com 10 a 20 ml de gua para preparaes injectveis)

1.1.1.2. Aminopenicilinas

Amoxicilina: Cpsula: 500 mg (sob a forma tri-hidratada)

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Comprimido: 500 mg e 1 g (sob a forma tri-hidratada) P para suspenso oral: 100 mg/ml aps reconstituio (sob a forma tri-hidratada) - 5 ml <> 500 mg 50 mg/ml aps reconstituio (sob a forma tri-hidratada) - 5 ml <> 250 mg

Ampicilina: P e solvente para soluo injectvel: 500 mg e 1 g (sob a forma de sal sdico) I.M. I.V. Contm: 3 mmol de Na+

1.1.1.3. Isoxazolilpenicilinas

Flucloxacilina: Cpsula: 500 mg (sob a forma de sal sdico) P e solvente para soluo injectvel: 500 mg (sob a forma de sal sdico) I.M. I.V. Contm: 1,1 mmol de Na+ P para suspenso oral: 50 mg/ml aps reconstituio (sob a forma de sal sdico) - 5 ml <> 250 mg

1.1.1.4. Penicilinas antipseudomonas

Piperacilina: P e solvente para soluo injectvel: 2 g (sob a forma de sal sdico) I.M. I.V. Contm: 3,7 mmol de Na+ P e solvente para soluo para perfuso: 4 g (sob a forma de sal sdico) I.V. Contm: 7,4 mmol de Na+

1.1.1.5. Amidinopenicilinas

1.1.2. Cefalosporinas

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1.1.2.1. Cefalosporinas de 1. Gerao

Cefazolina: P e solvente para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de sal sdico) I.M. Nota: O solvente contm lidocana. 1 g (sob a forma de sal sdico) I.V. (ou perfuso) Contm: 2,1 mmol de Na+

Cefradina: Cpsula: 500 mg P para soluo injectvel: 1 g I.M. I.V. P para suspenso oral: 100 mg/ml aps reconstituio (sob a forma mono-hidratada) - 5 ml <> 500 mg 50 mg/ml aps reconstituio (sob a forma mono-hidratada) - 5 ml <> 250 mg

1.1.2.2. Cefalosporinas de 2. Gerao

Cefoxitina: P e solvente para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de sal sdico) I.M. Nota: O solvente contm lidocana. 1 g (sob a forma de sal sdico) I.V. Contm: 2,3 mmol de Na+

Cefuroxima: Comprimido: 250 mg e 500 mg (sob a forma de axetil) Granulado para suspenso oral: 25 mg/ml aps reconstituio (sob a forma de axetil) - 5 ml <> 125 mg 50 mg/ml aps reconstituio (sob a forma de axetil) - 5 ml <> 250 mg P para soluo injectvel:

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750 mg (sob a forma de sal sdico) I.M. I.V. Contm: 1,6 mmol de Na+

1.1.2.3. Cefalosporinas de 3. Gerao

Cefotaxima: P e solvente para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de sal sdico) I.M. Nota: O solvente contm lidocana. 1 g (sob a forma de sal sdico) I.V. (ou perfuso) Contm: 2,1 mmol de Na+/g 500 mg (sob a forma de sal sdico) I.M. I.V.

Ceftazidima: P e solvente para soluo injectvel: 500 mg e 1 g (sob a forma de sal sdico penta-hidratado) I.M. I.V. Contm: 2,3 mmol de Na+/g P para soluo injectvel: 2 g (sob a forma de sal sdico penta-hidratado) I.V.

Ceftriaxona: P para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de sal sdico) I.M. Nota: O solvente contm lidocana. 1 g (sob a forma de sal sdico) I.V. (ou perfuso) Contm: 3,6 mmol de Na+

1.1.2.4. Cefalosporinas de 4. Gerao

1.1.3. Monobactamos

1.1.4. Carbapenemes

Imipenem + Cilastatina:

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P e solvente para soluo para perfuso: 500 mg (de imipenem, sob a forma mono-hidratada); 500 mg (de cilastatina, sob a forma de sal sdico) I.V. Contm: 1,6 mmol de Na+ P e veculo para suspenso injectvel: 500 mg (de imipenem, sob a forma mono-hidratada); 500 mg (de cilastatina, sob a forma de sal sdico) I.M. Contm: 1,4 mmol de Na+

1.1.5. Associaes de penicilinas com inibidores das lactamases beta

Amoxicilina + cido clavulnico: Cpsula: 500 mg (de amoxicilina, sob a forma tri-hidratada); 125 mg (de cido clavulnico, sob a forma de sal potssico) Comprimido revestido: 500 mg (de amoxicilina, sob a forma tri-hidratada); 125 mg (de cido clavulnico, sob a forma de sal potssico) P e solvente para soluo injectvel: 1 g (de amoxicilina, sob a forma de sal sdico); 200 mg (de cido clavulnico, sob a forma de sal potssico) I.V. Contm: 2,8 mmol de Na+ e 1 mmol de K forma de sal potssico) I.V. Contm: 1,4 mmol de Na+ e 0,25 mmol de K+ P para soluo para perfuso: 2 g (de amoxicilina, sob a forma de sal sdico); 200 mg (de cido clavulnico, sob a forma de sal potssico) I.V. Contm: 5,6 mmol de Na+ e 1 mmol de K P para suspenso oral: 25 mg/ml (de amoxicilina, sob a forma tri-hidratada); 6,25 mg/ml (de cido clavulnico, sob a forma de sal potssico), aps reconstituio - 5 ml <> 125 mg de amoxicilina e 31,25 mg de cido clavulnico 50 mg/ml (de amoxicilina, sob a forma tri-hidratada); 12,5 mg/ml (cido clavulnico, sob a forma de sal potssico), aps reconstituio - 5 ml <> 250 mg de amoxicilina e 62,5 mg de cido clavulnico
+ +

500 mg (de amoxicilina, sob a forma de sal sdico); 50 mg (de cido clavulnico, sob a

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1.1.6. Cloranfenicol e tetraciclinas

Cloranfenicol: Cpsula: 250 mg e 500 mg Comprimido revestido: 250 mg P para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de succinato de sdio) I.V. Contm: 3,1 mmol de Na+ Suspenso oral: 24 mg/ml (sob a forma de palmitato) - 5 ml <> 120 mg

Doxiciclina: Cpsula: 100 mg (sob a forma de hiclato ou de complexo de sdio e polifosfato)

Tetraciclina: Cpsula: 500 mg (sob a forma de cloridrato)

1.1.7. Aminoglicosdeos

Amicacina: Soluo injectvel: 250 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 2 ml I.M. I.V. 50 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 2 ml I.M. I.V.

Canamicina: P para soluo injectvel: 1 g I.M. I.V.

Estreptomicina: P e solvente para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de sulfato) I.M.

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Gentamicina: Soluo injectvel: 10 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 1 ml I.M. I.V. (lenta) 40 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 1 ml e 2 ml I.M. I.V. (lenta)

1.1.8. Macrlidos

Claritromicina: Comprimido revestido: 250 mg Granulado para suspenso oral: 25 mg/ml aps reconstituio - 5 ml <> 125 mg 50 mg/ml aps reconstituio - 5 ml <> 250 mg P para soluo injectvel: 500 mg I.V.

Eritromicina: Comprimido: 500 mg Nota: Indicar o sal fornecido. P para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de lactobionato) I.V. P para suspenso oral: 100 mg/ml aps reconstituio (sob a forma de etilsuccinato) - 5 ml <> 500 mg 50 mg/ml aps reconstituio (sob a forma de etilsuccinato) - 5 ml <> 250 mg

1.1.9. Sulfonamidas e suas associaes

Sulfadiazina: Comprimido: 500 mg

Sulfametoxazol + Trimetoprim: Comprimido: 400 mg (de sulfametoxazol); 80 mg (de trimetoprim) 800 mg (de sulfametoxazol); 160 mg (de trimetoprim) Soluo para perfuso:

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80 mg/ml (de sulfametoxazol); 16 mg/ml (de trimetoprim); amp. 5 ml I.V. Suspenso oral: 40 mg/ml (de sulfametoxazol); 8 mg/ml (de trimetoprim) - 5 ml <> 200 mg de sulfametoxazol e 40 mg de trimetoprim

1.1.10. Quinolonas

Ciprofloxacina: Cpsula: 250 mg e 500 mg (sob a forma de cloridrato) Comprimido revestido: 250 mg, 500 mg e 750 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo para perfuso: 2 mg/ml (sob a forma de lactato); fr. 100 ml I.V.

Norfloxacina: Comprimido revestido: 400 mg Nota: S deve ser utilizada como anti-sptico urinrio.

1.1.11. Outros antibacterianos

Clindamicina: Cpsula: 150 mg e 300 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 150 mg/ml (sob a forma de fosfato); amp. 2 ml e 4 ml I.M. I.V. (perfuso)

Colistimetato de sdio: P para soluo injectvel ou para soluo para nebulizao: 1000000 U. I.V. Via inalatria

Metronidazol: Comprimido: 250 mg Soluo para perfuso: 5 mg/ml; fr. 100 ml e 200 ml I.V.

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Nitrofurantona: Cpsula: 100 mg Suspenso oral: 5 mg/ml

Trimetoprim: Suspenso oral: 10 mg/ml

Vancomicina: P para soluo injectvel: 500 mg e 1 g (sob a forma de cloridrato) I.V.

1.1.12. Antituberculosos

cido para-aminosaliclico: Granulado para suspenso oral: 4 g; saqueta

Cicloserina: Cpsula: 250 mg

Etambutol: Comprimido: 400 mg

Etionamida: Comprimido: 250 mg

Isoniazida: Comprimido: 300 mg Comprimido revestido: 50 mg

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Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 3 ml I.M. Soluo oral: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

Para-aminosalicilato de sdio: Soluo injectvel: 30 mg/ml; fr. 500 ml I.V.

Pirazinamida: Comprimido: 500 mg

Rifampicina: Cpsula: 150 mg e 300 mg P e solvente para soluo para perfuso: 600 mg I.V. Suspenso oral: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

1.1.13. Antileprticos

Clofazimina: Cpsula: 100 mg

Dapsona: Comprimido: 100 mg

1.2. Antifngicos

Anfotericina B: P para soluo para perfuso: 50 mg (sob a forma de complexo com desoxicolato de sdio) I.V.

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Cetoconazol: Comprimido: 200 mg

Fluconazol: Cpsula: 50 mg , 100 mg e 200 mg P para suspenso oral: 10 mg/ml aps reconstituio 40 mg/ml aps reconstituio Soluo para perfuso: 2 mg/ml; fr. 50 ml I.V.

Itraconazol: Cpsula: 100 mg Concentrado e solvente para soluo para perfuso: 10 mg/ml I.V. Soluo oral: 10 mg/ml - 1 ml <> 10 mg

1.3. Antivricos

1.3.1. Anti-retrovirais

1.3.1.1. Inibidores da protease

Indinavir: Cpsula: 200 mg, 333 mg e 400 mg (sob a forma de sulfato)

1.3.1.2. Anlogos no nucleosdeos inibidores da transcriptase inversa (reversa)

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1.3.1.3. Anlogos nucleosdeos inibidores da transcriptase inversa (reversa)

Lamivudina: Comprimido revestido: 100 mg e 150 mg Nota: Cpsulas de 100 mg so usados no tratamento da hepatite B crnica. Soluo oral: 10 mg/ml 5 mg/ml

Zidovudina: Cpsula: 100 mg e 250 mg Comprimido: 300 mg Concentrado para soluo para perfuso: 10 mg/ml; fr. 20 ml I.V. Soluo oral: 10 mg/ml - 1 ml <> 10 mg

1.3.2. Outros antivricos

Aciclovir: Comprimido: 200 mg, 400 mg e 800 mg Comprimido dispersvel: 800 mg P para soluo para perfuso: 250 mg (sob a forma de sal sdico) I.V. Contm: 1,1 mmol de Na+

Ganciclovir: P e solvente para soluo para perfuso: 500 mg (sob a forma de sal sdico) I.V. Contm: 2 mmol de Na+

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Ribavirina: Cpsula: 200 mg Comprimido revestido por pelcula: 200 mg

1.4. Antiparasitrios

1.4.1. Anti- helmnticos

Albendazol: Comprimido: 200 mg e 400 mg Suspenso oral: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

Mebendazol: Comprimido: 100 mg Suspenso oral: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

Pirantel: Comprimido: 250 mg (sob a forma de pamoato) Suspenso oral: 50 mg/ml (sob a forma de pamoato) - 5 ml <> 250 mg

Praziquantel: Comprimido: 500 mg

1.4.2. Antimalricos

Cloroquina:

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Comprimido revestido: 250 mg (de difosfato) <> 155 mg de cloroquina Soluo injectvel: 50 mg/ml (de difosfato) <> 31 mg/ml de cloroquina; amp. 5 ml I.M. I.V. Xarope: 23 mg/ml (de monosulfato) - 5 ml <> 115 mg (de sulfato) <> 84,4 mg de cloroquina

Halofantrina: Comprimido: 250 mg (de cloridrato) <> 233 mg de halofantrina Suspenso oral: 20 mg/ml (de cloridrato); - 5 ml <> 100 mg (de cloridrato) <> 93,3 mg de halofantrina

Hidroxicloroquina: Comprimido: 400 mg (de sulfato) <> 310 mg de hidroxicloroquina

Mefloquina: Comprimido revestido: 250 mg (sob a forma de cloridrato)

Pirimetamina: Comprimido: 25 mg

Primaquina: Comprimido: 15 mg (sob a forma de fosfato)

Quinina: Comprimido: 300 mg (de sulfato) Soluo injectvel: 250 mg/ml (de dicloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. (previamente diluda ou perfuso) (Podem ser fornecidos outros sais) Nota: Ateno s equivalncias entre os diversos sais.

1.4.3. Outros antiparasitrios

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Antimoniato de meglumina: Soluo injectvel: 300 mg/ml <> 85 mg/ml de antimnio pentavalente; amp. 5 ml I.M. (Podem ser fornecidos compostos orgnicos de antimnio pentavalente diferentes e com outra concentrao)

Atovaquona: Suspenso oral: 150 mg/ml

Pentamidina: P para soluo injectvel: 300 mg (de isetionato) I.M. (profunda) I.V. (perfuso lenta) Nota: Pode ser usado por via respiratria em aerossole.

2. Sistema nervoso central

O Sistema Nervoso Central (SNC) um conjunto de rgos que coordenam todas as actividades do organismo. a sede da conscincia, da memria, da capacidade de aprender, de reconhecer e dos mais elaborados e caractersticos atributos do Homem, tais como a imaginao, o raciocnio abstracto, o pensamento criativo, entre outros. Constitudo por duas partes, o encfalo, que se situa no crnio, e a medula espinal, que se aloja no canal raquidiano, o SNC formado por mais de 10 000 milhes de neurnios. Embora se esteja ainda muito longe de compreender a base celular e molecular das mltiplas e complexas funes do SNC, os progressos farmacolgicos obtidos nos ltimos anos permitem j uma interveno teraputica eficaz e relativamente selectiva em muitas situaes decorrentes de perturbaes funcionais do SNC.

ANESTSICOS GERAIS Os anestsicos gerais so medicamentos que produzem perda de conscincia e, por isso, perda de todas as sensaes. Os anestsicos gerais so de dois tipos: os administrados por via

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intravenosa e os administrados por via inalatria. Os primeiros so usados para produzir uma anestesia de curta durao, que permita intervenes cirrgicas breves ou para fazer a induo de uma anestesia geral que mantida, posteriormente, pelos anestsicos gerais volteis ou gasosos. O principal risco do uso dos anestsicos por via intravenosa a possibilidade de paragem respiratria. Anestsicos intravenosos O tiopental sdico um agente de induo rpida e durao curta com efeito muito intenso, podendo originar depresso cardiovascular e respiratria. Usado em soluo fortemente alcalina, pode originar uma irritao local acentuada se houver extravasamento no local de injeco. A injeco intra-arterial muito perigosa. O propofol actualmente o mais utilizado por induzir rapidamente a anestesia e um acordar rpido. Tem um perfil importante de reaces adversas cardiovasculares. Apresenta-se sob a forma de emulso lipdica o que pode ser uma contraindicao. O etomidato tambm induz rapidamente anestesia, mas pode inibir a esteroidognese, pelo que o seu emprego est em reduo. Anestsicos por inalao Podem ser gases ou lquidos volteis. O protxido de azoto usado para fazer a induo e para manter uma anestesia. Por ser pouco potente no chega para manter uma anestesia satisfatria se usado isoladamente. Combinado com outros anestsicos permite reduzir as doses dos anestsicos associados. Quando usado de forma repetida pode causar anemia megaloblstica e leucopenia. O halotano um potente anestsico com uma induo suave; no irritante, no causa tosse e, s raramente, origina vmitos. Pode causar uma certa depresso respiratria com aumento da tenso do dixido de carbono, e acarreta propenso para disritmias ventriculares. Origina muitas vezes bradicardia e hipotenso. Quando usado mais do que uma vez, num curto espao de tempo, pode ser causa de leses hepticas, por vezes mortais. O enflurano, semelhante ao halotano, no hepatotxico, pelo que prefervel se necessrio repetir a anestesia. O isoflurano, um ismero do enflurano, tem uma potncia intermdia entre a do halotano e a do enflurano. Deprime a respirao e pode induzir hipotenso. Tem aco relaxante muscular. O sevoflurano um lquido voltil, com incio de aco rpido. Com este anestsico pode ser necessrio proceder mais cedo ao alvio da dor ps-operatria, uma vez que o acordar e a

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recuperao so particularmente rpidos. Tem sido utilizado para induo anestsica por via inalatria, particularmente em crianas e em doentes com hiperreactividade brnquica, por no ser irritante.

ANESTSICOS LOCAIS Os anestsicos locais so frmacos que bloqueiam de modo reversvel a conduo nervosa, quando aplicados localmente sobre o nervo. Actuam em qualquer parte do sistema nervoso e sobre qualquer tipo de fibra nervosa. Quanto mais curtas so as fibras, maior a sua sensibilidade aco anestsica. Por isso, possvel bloquear selectivamente a sensibilidade dolorosa, mantendo a motilidade e a sensibilidade tctil intactas (as fibras que conduzem a sensibilidade dolorosa so as mais curtas). Os anestsicos locais variam muito quanto potncia, durao de aco, estabilidade, toxicidade e capacidade de penetrar nos tecidos, disso dependendo a sua maior ou menor adequao para produzir uma anestesia de superfcie, de infiltrao regional, epidural ou espinal. A lidocana o anestsico local mais usado, porque actua mais rapidamente e mais estvel do que a maioria dos outros anestsicos locais; alm disso, tem a vantagem de poder ser usado em qualquer outra modalidade de anestesia local. A cocana um anestsico local de superfcie eficaz, mas que tem vindo a ser progressivamente substituda por outras alternativas menos txicas. A bupivacana tem, sobre os outros anestsicos locais, a vantagem da sua longa durao de aco, que chega a atingir 8 horas. Outros anestsicos locais, como a ropivacana, apresentam algumas vantagens, nomeadamente menor cardiotoxicidade. Todos os anestsicos locais, com excepo da cocana, causam vasodilatao. A adio de um vasoconstritor, como a adrenalina, diminui o fluxo sanguneo local e prolonga o efeito do anestsico. Alm dos efeitos locais que a adrenalina pode causar quando injectada, por exemplo, necrose isqumica, em dose excessiva pode produzir efeitos sistmicos. Os anestsicos locais no devem ser injectados em tecidos inflamados, porque a absoro rpida e pode levar a efeitos sistmicos antes dos efeitos locais que se desejam. Em associao com adrenalina no devem ser administrados a doentes que estejam utilizando antidepressivos tricclicos pelo risco de arritmias e hipertenso.

RELAXANTES MUSCULARES Os relaxantes musculares podem ser de aco central, perifrica ou de actuao directa no msculo. Os relaxantes musculares de aco central so utilizados no tratamento de situaes em que h

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espasticidade muscular, qualquer que seja a sua etiologia. H os que actuam a nvel enceflico (referidos nos antiparkinsnicos) e os que actuam a nvel espinal (embora possam estender a sua aco ao encfalo) como o baclofeno e a tizanidina; este no recomendado na espasticidade das doenas reumticas, na paralisia cerebral ou no parkinsonismo, estando reservado para as situaes de espasticidade crnica e grave de origem medular. Algumas benzodiazepinas (especialmente o diazepam) podem ser teis no tratamento de doentes com leso espinal ou com paralisia cerebral e em doentes com contraturas devidas a doenas reumticas. A sedao pode limitar a sua eficcia como relaxante muscular, mas pode, tambm, ser til noutros casos. O dantroleno actua directamente sobre o msculo esqueltico de uma grande utilidade no tratamento das hipertermias malignas e sndrome maligna dos neurolpticos. Os relaxantes de aco perifrica (curarizantes) so frmacos que bloqueiam a transmisso da conduo nervosa ao nvel da juno neuromuscular. Podem originar esse bloqueio por um mecanismo competitivo, de que foi prottipo a tubocurarina, o brometo de vecurnio, o brometo de pancurnio ou o besilato de atracrio, ou por causarem despolarizao da placa motora, como o cloreto de suxametnio ( succinilcolina). Os curarizantes so usados para obter relaxamento muscular satisfatrio durante a cirurgia ou execuo de manobras com fim diagnstico ou teraputico, no tratamento do ttano, e por vezes, durante a ventilao mecnica. Os factores mais importantes a ter em conta na escolha de um curarizante so a durao de aco e as reaces adversas (apneia prolongada, colapso cardiovascular e efeitos devidos libertao de histamina). O de mais curta durao de aco o suxametnio (2 min. 3 min.). A tubocurarina dos de mais longa durao e causa libertao de histamina (broncospasmo, hipotenso, hipersecreo salivar e brnquica). O cloreto de suxametnio e o besilato de atracrio tambm libertam histamina, embora em menor grau. O pancurnio e o vecurnio libertam ainda menos. O atracrio sofre uma degradao espontnea, por via enzimtica, muito rpida e, por isso, a sua durao de aco (10 min. - 15 min.) pouco dependente da eliminao renal. A toxina botulnica tipo A actua a nvel perifrico na juno neuromuscular como anticolinrgico. O seu campo de aplicao abrange diversas situaes com distonia muscular: torcicolo, hemiespasmo facial, blefaroespasmo, motilidade da mo nas hemiplegias espsticas, acalazia do esfago.

ANTIMIASTNICOS Estes frmacos inibem as acetilcolinesterases ao nvel da zona de transmisso neuromuscular

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aumentando a disponibilidade em acetilcolina. Esto representados pela piridostigmina e neostigmina. So a base do tratamento da miastenia gravis, doena devida disfuno dos receptores causada por mecanismo imunolgico.

ANTIPARKINSNICOS O tratamento do parkinsonismo baseia-se no antagonismo entre as funes da dopamina e da acetilcolina ao nvel dos ncleos da base. Dado que o parkinsonismo se deve a um empobrecimento do ncleo nigro-estriado em dopamina, as medidas teraputicas consistem em reforar a componente dopaminrgica ou em frenar a colinrgica. Uma vez que a dopamina no atravessa a barreira hematoenceflica, a levodopa (seu precursor imediato) o prottipo dos frmacos dopaminrgicos, enquanto que o tri-hexifenidilo o prottipo dos anticolinrgicos. A associao de levodopa com um inibidor da dopa-descarboxilase ( carbidopa ou benserazida), constitui o tratamento mais eficaz da doena de Parkinson. No parkinsonismo iatrognico deverse- recorrer a outras modalidades de teraputica. Alm dos frmacos com aco dopaminrgica ( levodopa), os anticolinrgicos que funcionam como antagonistas dos receptores muscarnicos tipo M1 ao nvel do estriado (tri-hexifenidilo, biperideno) so aqueles a respeito dos quais existe uma vasta experincia clnica. preciso no esquecer que, com a teraputica antiparkinsnica, raro conseguir-se o domnio total da sintomatologia e, por isso, no se deve elevar excessivamente as doses procura de um efeito completo. Alm disso, frequente verificar-se, com a evoluo da doena, uma perda de eficcia da medicao. Nestas condies recorre-se aos agonistas dopaminrgicos ( bromocriptina e ropirinol). As formas moderadas e incipientes, podem ser tratadas, inicialmente, com anticolinrgicos e amantadina. A levodopa s deve ser utilizada se aqueles agentes no forem suficientemente eficazes ou, nas situaes mais avanadas. Um dos problemas difceis da farmacoterapia desta doena est relacionado com as flutuaes na resposta levodopa, que se traduzem pelas discinsias de "fim, princpio ou meio da dose"; a soluo est na combinao de doses moderadas de levodopa e agonistas dopaminrgicos. Para evitar estas flutuaes pode tambm recorrer-se a inibidores da monoaminoxidase B ( selegilina) ou apomorfina, que um poderoso agonista dopaminrgico, estimulante de forma no selectiva dos receptores D1 e D2 s activa por via parentrica (subcutnea).

ANTIEPILPTICOS E ANTICONVULSIVANTES O tratamento da epilepsia deve ser iniciado apenas com um frmaco, em dose eficaz. Se o efeito

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obtido no for satisfatrio, deve ser substitudo ou associado a outro. Nas crises generalizadas, os frmacos mais usados so o cido valprico e a carbamazepina. Nas crises focais, a carbamazepina parece ser o mais eficaz e, no estado de mal epilptico, o frmaco de primeira escolha a fenitona por via intravenosa ( fosfenitoina), seguida de fenobarbital. Noutras situaes difceis de controlar recorre-se a outros frmacos, como o clonazepam, a etossuximida, a vigabatrina e outros, ou mesmo a associaes de antiepilpticos. Em qualquer tipo de epilepsia a supresso brusca do tratamento no recomendvel, pelo risco de reaparecimento da sintomatologia. Quando se torna necessrio a substituio de um frmaco, faz-se a introduo do segundo, retirando, gradualmente, o primeiro. A posologia deve ser estabelecida caso a caso, tendo em conta a gravidade da situao, a idade, a resposta teraputica, a profisso, etc. A dose de manuteno de qualquer antiepilptico deve ser a mnima necessria para manter o doente livre de crises. Como o tratamento com estes frmacos , em regra, prolongado, torna-se necessrio estar atento s possveis reaces adversas, hepticas, hematolgicas e renais ( consultar as tabelas de interaces), pela elevada frequncia com que estas ocorrem com estes frmacos. A lamotrigina utilizada em monoterapia, e no deve ser utilizada em doentes com idade inferior a 12 anos, ou no tratamento adjuvante de crises parciais. Nesta situao est indicado o topiramato, quando aquelas crises no so satisfatoriamente controladas por outros antiepilpticos.

ANTIEMTICOS E ANTIVERTIGINOSOS O controlo da nusea e do vmito depende fundamentalmente da sua causa. Esto envolvidos na gnese destas situaes: receptores colinrgicos, receptores histamnicos, receptores dopaminrgicos e receptores serotoninrgicos 5HT3. Os parassimpaticolticos ( escopolamina) e os anti-histamnicos utilizam-se nos vmitos e na doena do movimento. Os bloqueadores dos receptores da dopamina ( fenotiazinas e anlogos da metoclopramida) actuam sobre a zona quimiorreceptora e so eficazes sobre praticamente todos os tipos de vmito. Podem ter efeitos teratognicos, o que exige um extremo cuidado com o seu uso nos vmitos da gravidez. Os bloqueadores dos receptores 5HT3 (por ex. ondansetrom, granissetrom) so particularmente eficazes nos vmitos induzidos pelos citostticos. Quanto aos antivertiginosos, o seu uso hospitalar no tem justificao, pelo que no so referidos.

ESTIMULANTES INESPECFICOS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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Esta classe de medicamentos era designada como analpticos que englobavam uma serie de estimulantes do SNC. No h nenhum analptico respiratrio selectivo e incuo. O uso de analpticos s se justifica hoje em condies excepcionais, como por exemplo, em estados agudos de hipoventilao. O seu emprego por via oral, em estados crnicos, corresponde utilizao de um placebo. No se justifica o recurso a estes estimulantes no tratamento de intoxicaes por depressores do SNC, porque o seu efeito imprevisvel (podem surgir convulses) e h mtodos muito mais eficazes e seguros para corrigir uma eventual depresso respiratria. O prottipo dos estimulantes do SNC ou psicotnicos so as anfetaminas com indicaes especficas, como certas formas do sndrome de hiperactividade das crianas e da narcolpsia. A este grupo esto ligados frmacos anorexgenos, tema fora do mbito de um Formulrio Hospitalar.

PSICOFRMACOS Ansiolticos, sedativos e hipnticos Os barbitricos foram, durante muitos anos, praticamente os nicos sedativos e hipnticos disponveis para uso clnico. Deles restam o fenobarbital, como antiepilptico, o tiopental, como anestsico geral, e pouco mais. Estes frmacos produzem uma depresso de todas as funes do SNC - funes superiores e funes vegetativas - e, por isso, a sua aco depressora pouco selectiva e o efeito produzido muito dependente da dose, variando o efeito desde a simples sedao at ao coma e morte. Os ansiolticos eliminam mais selectivamente a ansiedade, interferindo menos com as funes cognitivas e com as funes vegetativas. Mesmo em doses elevadas no produzem anestesia geral, depresso respiratria ou paralisia bulbar fatal. Contudo, excepcionalmente, podem causar a morte, se forem usados em doses muito elevadas, em doentes com capacidade ventilatria diminuda, ou em associao a outros depressores do sistema nervoso central. Os ansiolticos, representados maioritariamente pelas benzodiazepinas, potenciam a inibio neuronal mediada pelo cido gama-aminobutrico (GABA) e, a sua aco autolimitada, porque requer a libertao de um mediador endgeno para se exprimir, enquanto que os barbitricos, embora actuando pelo mesmo mecanismo, tm aces inibitrias prprias que podem levar a uma profunda depresso do SNC. As benzodiazepinas, especialmente as de aco rpida ( lorazepam, midazolam), podem

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originar dependncia, razo pela qual s devem ser utilizadas quando for estritamente necessrio. O midazolam hoje usado de forma frequente em induo anestsica e em sedao. Alm das diferenas de natureza farmacocintica, nenhuma diferena importante separa as benzodiazepinas entre si. A escolha de uma delas depende, da sua durao de aco: curta no caso do lorazepam, midazolam; mdia no caso do oxazepam; longa para o diazepam que tambm possui aco relaxante muscular (assim como o clorazepato e o clorodiazepxido, sendo a do diazepam a mais intensa). O clonazepam uma benzodiazepina que, pela sua aco anticonvulsivante, se usa no tratamento da epilepsia. A buspirona tem aces farmacolgicas que a distinguem das benzodiazepinas: ausncia de aco anticonvulsivante, no interferncia com a ligao das benzodiazepinas ou do GABA aos seus receptores e no potencia os depressores do sistema nervoso central. A buspirona um antagonista 5HT1A selectivo e no causa efeitos extrapiramidais nem sedao, sempre que usada em tratamentos curtos e em doses baixas. Tambm no origina tolerncia ou dependncia. O seu uso clnico durante ou a seguir interrupo de benzodiazepinas, prejudicado pela falta de tolerncia cruzada entre as duas classes de frmacos, o que faz com que a buspirona no proteja contra os sintomas de privao quando se interrompem as benzodiazepinas. A gepirona outro derivado do mesmo grupo qumico que, como a buspirona, s produz efeito tranquilizante ao fim de cerca de 5 semanas de tratamento, o que limita o seu uso em situaes agudas. Antipsicticos Os antipsicticos mais utilizados so, na sua maioria, neurolpticos. Alguns destes tambm podem ser teis no tratamento dos vmitos. O bloqueio dos receptores ps-sinpticos da dopamina no sistema mesolmbico resulta no efeito teraputico desejado (aco antipsictica), enquanto que do bloqueio dos receptores da dopamina no sistema nigro-estriado podem resultar reaces motoras extrapiramidais. Os neurolpticos bloqueiam ainda receptores adrenrgicos , receptores centrais da histamina e receptores colinrgicos, de que resultam outros efeitos laterais. De um modo geral, os frmacos com aco antipsictica mais intensa, como a flufenazina e o haloperidol, so os que causam efeitos extrapiramidais mais frequentes e com maior intensidade. Os menos potentes do ponto de vista antipsictico, como a cloropromazina e a tioridazina, so os que menos capacidade tm de produzir efeitos extrapiramidais, mas tm maior tendncia para produzir hipotenso ortosttica. Um dos neurolpticos atpicos importantes, no obstante a sua toxicidade hematolgica, a clozapina, por ser mais eficaz que os antipsicticos de 1 gerao, em especial nas formas refractrias de esquizofrenia, e no ter efeitos extra-piramidais.

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A escolha de um antipsictico continua a no ser tarefa fcil e deve fazer-se considerando a intensidade da sua aco, as reaces adversas que produzem e as caractersticas farmacocinticas de cada composto. Antidepressores O mecanismo de aco dos antidepressores complexo e envolve uma resposta demorada (4 a 6 semanas) de adaptao dos receptores das aminas biognicas. No devemos esquecer, que muitas vezes o insucesso com os derivados tricclicos se deve no s dosagem insuficiente, como pressa em obter resultados visveis. Os frmacos pertencentes a cada uma das classes so bastante homogneos, distinguindo-se mais pelos aspectos quantitativos do que qualitativos, e pela farmacocintica. Os derivados tricclicos ( amitriptilina, clomipramina e imipramina) representam a primeira gerao de frmacos antidepressores, tendo a vantagem de ser baratos e eficazes. De um modo geral, provocam um aumento da concentrao de noradrenalina e/ou de serotina (5HT) ao nvel dos receptores centrais. Para alm deste efeito, observa-se o bloqueio dos receptores muscarnicos, histaminrgicos H1 e adrenrgicos 1, o que explica parte das reaces adversas destes medicamentos. Os inibidores selectivos da recaptao da serotonina ( fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina) so hoje considerados por muitos psiquiatras, como de 1 linha, pois so eficazes e muito melhor tolerados pelos doentes. A venlafaxina pertence classe dos inibidores da recaptao da serotonina e da noradrenalina. Embora tenham uma aco semelhante aos tricclicos tm, tal como a classe anterior, baixa afinidade para os receptores muscarnicos, histaminrgicos H1 e adrenrgicos 1 o que se traduz num melhor perfil, para os casos que no respondem satisfatoriamente aos derivados tricclicos. A reboxetina por sua vez, um inibidor selectivo da recaptao da noradrenalina. As suas reaces adversas relacionam-se com o aumento da noradrenalina. Os inibidores da MAO reservam-se, para os casos que no respondem satisfatoriamente aos derivados tricclicos. Os inibidores clssicos da MAO (por ex. fenelzina, tranilcipromina) tm tendncia para originar interaces com outros frmacos ou com alimentos que contm aminas e podem, ainda, lesar o parnquima heptico, pelo que j hoje no so usados. A introduo dos inibidores selectivos e reversveis da MAO A, como por exemplo, a moclobemida, possibilitou o recurso a este grupo de frmacos. A associao de antidepressores tricclicos com inibidores da MAO no recomendvel, porque pode gerar efeitos graves (incluindo a morte) e tambm no est demonstrado um aumento de eficcia. Ltio

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O carbonato de ltio comeou por ser usado na psicose manaco-depressiva ou doena bipolar; mais tarde verificou-se a sua capacidade preventiva da depresso recorrente ou doena unipolar.

ANALGSICOS E ANTIPIRTICOS O cido acetilsaliclico o padro dos chamados anti-inflamatrios no esterides, caracterizados pela aco inibidora das cicloxigenases. O cido acetilsaliclico o analgsico de primeira escolha para as cefaleias, dores musculos-esquelticas e dismenorreia. Possui, tambm, aco antipirtica e anti-inflamatria. O seu principal inconveniente, que comum a todos os anti-inflamatrios no esterides, a possibilidade de provocar leses da mucosa gstrica, o que pode ser obviado em parte pela ingesto do medicamento a seguir s refeies. Recomenda-se evitar o seu uso em crianas. O paracetamol, que em doses teraputicas o analgsico mais incuo, constitui uma boa alternativa para usar nas crianas. Contudo, potencialmente hepatotxico a partir de 4 g/dia e as doses muito altas, da ordem de 10 g - 15 g, podem provocar necrose heptica fulminante. Fundamentalmente, distingue-se do cido acetilsaliclico porque no tem aco anti-inflamatria e, por isso, no provoca irritao gstrica. O metamizol, magnsico ou sdico, um analgsico activo, bastante utilizado; como derivado da dipirona tem um risco potencial de causar agranulocitose. Tem sido dada particular ateno dor ps-operatria, em especial nas situaes de cirurgia ambulatria, surgindo a utilizao de anti-inflamatrios com particular efeito analgsico, como o cetorolac (oral e parentrico) ou o parecoxib (parentrico). O tratamento da dor neuroptica, devido a leso de nervos sensitivos somticos, em regra feito com opiceos, visto que os analgsicos convencionais so inoperantes. o caso da neuropatia diabtica, da nevralgia do trigmio, por exemplo. Nestas situaes a analgesia obtida pelo emprego de antidepressivos tricclicos (sobretudo amitriptilina) e anticonvulsivantes (em especial a carbamazepina e a gabapentina).

MEDICAMENTOS USADOS NA ENXAQUECA No tratamento da enxaqueca so usados frmacos to diversificados como o cido acetilsaliclico ou outro anti-inflamatrio no esteride, o paracetamol ou, nos ataques

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moderados ou graves, um antiemtico combinado com ergotamina ou di-hidroergotamina. O sumatriptano um dos agonistas especficos dos receptores 5HT1B/Dda serotonina, usados quando as crises no respondem ergotamina ou se esta provoca reaces adversas intolerveis. Verificando-se mais de trs ataques por ms, deve implementar-se uma teraputica profilctica que inclui bloqueadores adrenrgicos ( metoprolol ou propranolol) e um bloqueador da entrada de clcio: a flunarizina.

ANALGSICOS ESTUPEFACIENTES Os analgsicos estupefacientes so usados para aliviar dores mais intensas, particularmente as de origem visceral. Todos os analgsicos estupefacientes produzem tolerncia, dependncia, depresso respiratria, obstipao, nuseas e reteno urinria. A escolha depender da via de administrao, da durao de aco (mais curta para a petidina do que para a morfina e buprenorfina), e da frequncia de certas reaces adversas (a nusea e o vmito so mais comuns com a morfina e a petidina). Para a analgesia intra-operatria utilizam-se frmacos de durao mais curta, como o fentanilo e o alfentanilo; o remifentanilo tem maior poder analgsico e menor efeito depressor central. Dado os riscos possveis da sua utilizao, os analgsicos estupefacientes devem ser usados com prudncia e moderao. Frmacos do tipo do tramadol, que inicialmente foram considerados como no causando dependncia por actuarem sobre receptores distintos dos da morfina, actuam, de facto, sobre os receptores opiceos. So agonistas parciais e, por isso, a sua aco analgsica mxima inferior da morfina, a depresso respiratria menor do que a causada pelos agonistas totais e o risco de habituao , tambm, inferior.

OUTROS MEDICAMENTOS COM ACO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Grupo heterogneo cujos componentes apenas interessam no ambulatrio. Consultar o Pronturio Teraputico.

2.1. Anestsicos gerais

Etomidato: Soluo injectvel: 2 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

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Halotano: Soluo para inalao por vaporizao: fr. de 250 ml Via inalatria

Isoflurano: Lquido para inalao por vaporizao: fr. de 100 e 250 ml Via inalatria

Propofol: Emulso injectvel: 10 mg/ml e 20 mg/ml; amp. 20 ml; seringa pr-carregada de 50 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Sevoflurano: Lquido para inalao por vaporizao: fr. de 100 e 250 ml Via inalatria

Tiopental sdico: P para soluo injectvel: 500 mg I.V.

2.2. Anestsicos locais

Bupivacana: Soluo injectvel: 5 mg/ml (de cloridrato); amp. 20 ml Via epidural I.T. S.C. 5 mg/ml (de cloridrato mono-hidratado); amp. 4 ml I.T. Contm: 80 mg/ml de glucose monohidratada (soluo hiperbrica) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Bupivacana + Adrenalina: Soluo injectvel: 2,5 mg/ml (de cloridrato de bupivacana); 5 g/ml (de adrenalina, sob a forma de tartarato); fr. 20 ml Via epidural I.T. S.C. 5 mg/ml (de cloridrato de bupivacana); 5 g/ml (de adrenalina, sob a forma de tartarato); fr. 20 ml Via epidural I.T. S.C.

Cloreto de etilo:

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Soluo para pulverizao cutnea: Recipiente pressurizado

Lidocana: Gel: 20 mg/g (de cloridrato) (Podem ser fornecidos produtos de diferentes viscosidades) Nota: Para anestesia da pele e/ou mucosas. Soluo injectvel: 10 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml S.C. (Podem ser fornecidas outras apresentaes) 20 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml S.C. (Podem ser fornecidas outras apresentaes ) Soluo para pulverizao cutnea: 100 mg/ml - 1 pulverizao <> 10 mg

Lidocana + Adrenalina: Soluo injectvel: 10 mg/ml (de cloridrato de lidocana); 10 g/ml (de cloridrato de adrenalina); amp. 5 ml S.C. 20 mg/ml (de cloridrato de lidocana) e 10 g/ml (de cloridrato de adrenalina); amp. 5 ml S.C.

Mepivacana: Soluo injectvel: 30 mg/ml; cartucho 1,8 ml S.C.

Ropivacana: Soluo injectvel: 2 mg/ml (de cloridrato mono-hidratado); amp. 10 ml e 20 ml Via epidural Via perineural (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

2.3. Relaxantes musculares

2.3.1. Aco central

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Baclofeno: Comprimido: 10 mg e 25 mg

Tizanidina: Cpsula de libertao modificada: 6 mg (sob a forma de cloridrato) Comprimido: 2 mg (sob a forma de cloridrato)

2.3.2. Aco perifrica

Besilato de atracrio: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 5 ml I.V.

Besilato de cisatracrio: Soluo injectvel: 2 mg/ml; amp. 2,5 ml, 5 ml e 10 ml I.V. 5 mg/ml; fr. 30 ml I.V.

Brometo de vecurnio: P e solvente para soluo injectvel: 10 mg I.V. 4 mg I.V.

Toxina botulnica A: (J) P para soluo injectvel: 100 U. I.M. S.C. 500 U. I.M. S.C.

2.3.3. Aco muscular directa

Dantroleno: P para soluo injectvel: 20 mg (de sal sdico) I.V.

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2.4. Antimiastnicos

Brometo de piridostigmina: Comprimido revestido: 60 mg

Neostigmina: Soluo injectvel: 0,5 mg/ml (de metilsulfato); amp. 1 ml I.M. I.V. S.C.

2.5. Antiparkinsnicos

2.5.1. Anticolinrgicos

Biperideno: Comprimido: 2 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (de lactato); amp.1 ml I.M. I.V.

Tri-hexifenidilo: Comprimido: 2 mg e 5 mg (de cloridrato)

2.5.2. Dopaminomimticos

Levodopa + Benserazida: Comprimido: 200 mg (de levodopa); 50 mg (de cloridrato de benserazida)

Levodopa + Carbidopa: Comprimido: 100 mg (de levodopa); 25 mg (de carbidopa)

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(Podem ser fornecidas outras dosagens)

Ropinirol: Comprimido revestido: 0,25 mg e 1 mg (sob a forma de cloridrato) (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Selegilina: Comprimido: 5 mg e 10 mg (de cloridrato)

2.6. Antiepilpticos e anticonvulsivantes

cido valprico: Comprimido de libertao prolongada: 300 mg e 500 mg (de valproato de sdio) Comprimido gastrorresistente: 500 mg (sob a forma de valproato de sdio) Comprimido revestido: 200 mg (sob a forma de valproato de sdio) P e solvente para soluo injectvel: 400 mg/4 ml (de valproato de sdio) I.V. Soluo oral: 200 mg/ml (de valproato de sdio)

Carbamazepina: Comprimido: 200 mg e 400 mg Comprimido de libertao prolongada: 200 mg e 400 mg Xarope: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

Clonazepam: (P) Comprimido: 0,5 mg e 2 mg Concentrado para soluo injectvel:

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1 mg/ml; amp. 1 ml I.V. (aps diluio com 1 ml de gua p.p.i.) Gotas orais, soluo: 2,5 mg/ml

Etossuximida: Cpsula: 250 mg Xarope: 50 mg/ml - 5 ml <> 250 mg

Fenitona: Comprimido: 100 mg (de sal sdico) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de sal sdico); amp. 5 ml e 2 ml I.M. I.V. Suspenso oral: 6 mg/ml - 5 ml <> 30 mg

Fenobarbital: (P) Comprimido: 15 mg e 100 mg Soluo injectvel: 100 mg/ml (de sal sdico); amp. 1 ml I.M. I.V. (previamente diluda) 40 mg/ml (de sal sdico); amp. 1 ml I.M. I.V.

Fosfenitona: Soluo injectvel: 75 mg/ml (de sal sdico); amp. 2 ml e 10 ml I.V. 1,5 mg de fosfenitona sdica <> 1 mg de fenitona sdica

Gabapentina: Cpsula: 300 mg e 400 mg

Lamotrigina: Comprimido: 25 mg, 50 mg e 100 mg

Topiramato:

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Cpsula: 15 mg, 25 mg e 50 mg Comprimido revestido: 25 mg, 50 mg e 100 mg

Vigabatrina: Comprimido revestido: 500 mg P para soluo oral: 500 mg

2.7. Antiemticos e antivertiginosos

Granissetrom: Comprimido revestido: 1 mg e 2 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 1 ml e 3 ml I.V.

Ondansetrom: Comprimido revestido: 4 mg e 8 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 e 4 ml I.V.

2.8. Estimulantes inespecficos do Sistema Nervoso Central

Metilfenidato: (P) Cpsula de libertao modificada: 20 mg, 30 mg e 40 mg (de cloridrato) Comprimido: 5 mg, 10 mg e 20 mg (de cloridrato)

2.9. Psicofrmacos

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2.9.1. Ansiolticos, sedativos e hipnticos

Alprazolam: (P) Comprimido: 0,25 mg e 0,5 mg

Buspirona: Comprimido: 5 mg e 10 mg (de cloridrato)

Diazepam: (P) Comprimido: 5 mg e 10 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Emulso injectvel: 5 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. (perfuso) Soluo injectvel: 5 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. Soluo rectal: 5 mg/2,5 ml e 10 mg/2,5 ml Suspenso oral: 0,4 mg/ml - 5 ml <> 2 mg

Flurazepam: (P) Cpsula: 15 mg e 30 mg (de cloridrato)

Lorazepam: (P) Comprimido: 1 mg e 2,5 mg Soluo injectvel: 4 mg/ml; amp. 1 ml e 10 ml I.V.

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Midazolam: (P) Comprimido revestido: 15 mg (de maleato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 3 ml e 10 ml I.M. I.V.

Oxazepam: (P) Comprimido: 15 mg e 50 mg

2.9.2. Antipsicticos

Cloropromazina: Comprimido revestido: 25 mg e 100 mg (sob a forma de cloridrato) Gotas orais, soluo: 40 mg/ml (sob a forma de cloridrato) - 1 ml <> 40 mg Soluo injectvel: 25 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.V. 5 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 5 ml I.M.

Clozapina: (J) Comprimido: 25 mg e 100 mg

Flufenazina: Soluo injectvel: 25 mg/ml e 100 mg/ml (de decanoato); amp. 1 ml e 2 ml I.M. (profunda) (soluo oleosa)

Haloperidol: Comprimido: 1 mg e 5 mg Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de decanoato); amp. 2 ml I.M. I.V.

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100 mg/ml (sob a forma de decanoato); amp. 1 ml I.M. (profunda) (soluo oleosa) 5 mg/ml (sob a forma de decanoato); amp. 1 ml I.M. I.V. Soluo oral: 2 mg/ml

Olanzapina: Comprimido revestido: 5 mg e 10 mg P para soluo injectvel: 10 mg

Risperidona: Comprimido revestido: 0,25 mg, 1 mg, 3 mg e 4 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Soluo oral: 1 mg/ml

Tioridazina: Comprimido revestido por pelcula: 10 mg, 25 mg e 100 mg (de cloridrato) Soluo oral: 30 mg/ml (sob a forma de cloridrato)

2.9.3. Antidepressores

Amitriptilina: Comprimido revestido: 10 mg e 25 mg (de cloridrato)

Clomipramina: Comprimido revestido: 10 mg e 25 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 12,5 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. (previamente diluda)

Fluoxetina: Cpsula:

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20 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo oral: 4 mg/ml (sob a forma de cloridrato) - 5 ml <> 20 mg

Imipramina: Comprimido revestido: 10 mg e 25 mg (de cloridrato)

Mianserina: Comprimido revestido: 30 mg (de cloridrato)

Moclobemida: Comprimido revestido: 150 mg

Trazodona: Comprimido: 50 mg e 100 mg (de cloridrato)

Venlafaxina: Comprimido: 37,5 mg e 75 mg (sob a forma de cloridrato)

2.9.4. Ltio

Ltio: Comprimido de libertao modificada: 400 mg (de carbonato)

2.10. Analgsicos e antipirticos

Acetilsalicilato de lisina: P e solvente para soluo injectvel: 900 mg e 1800 mg I.M. I.V. P para soluo oral: 900 mg e 1800 mg ; saqueta

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cido acetilsaliclico: Comprimido: 500 mg

Cetorolac: Comprimido revestido: 10 mg (sob a forma de trometamina) Soluo injectvel: 10 mg/ml (sob a forma de trometamina); amp. 1 ml I.M. I.V.

Clonixina: Cpsula: 300 mg

Metamizol magnsico: Cpsula: 575 mg Soluo injectvel: 400 mg/ml; amp. 5 ml I.M. I.V.

Paracetamol: Cpsula: 500 mg Comprimido: 500 mg Supositrio: 125 mg, 250 mg, 500 mg e 1 g Xarope: 40 mg/ml - 5 ml <> 200 mg (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas lquidas orais com dosagens aproximadas)

2.11. Medicamentos usados na enxaqueca

Mesilato de di-hidroergotamina: Cpsula de libertao prolongada: 5 mg

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Soluo oral: 2 mg/ml; fr. 50 ml

2.12. Analgsicos estupefacientes

Alfentanilo: (E) Soluo injectvel: 0,5 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml e 10 ml I.V.

Buprenorfina: (P) Comprimido sublingual: 0,2 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 0,3 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 ml I.M. I.V.

Fentanilo: (E) Sistema transdrmico: 2,5 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Morfina: (E) Cpsula de libertao prolongada: 10 mg e 30 mg (de sulfato) (Podem ser fornecidas outras dosagens) Comprimido de libertao modificada: 10 mg e 30 mg (de sulfato) (Podem ser fornecidas outras dosagens) Soluo injectvel: 10 mg/ml (de cloridrato); amp 1 ml I.M. I.V. S.C. Via epidural

Petidina: (E) Soluo injectvel: 25 mg/ml e 50 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. S.C.

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Tramadol: Nota: Este frmaco considerado opiceo. Cpsula: 50 mg (de cloridrato) Comprimido: 50 mg e 100 mg (de cloridrato) Gotas orais, soluo: 100 mg/ml (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 e 2 ml I.M. I.V. Supositrio: 100 mg (de cloridrato)

2.13. Outros medicamentos com aco no Sistema Nervoso Central

2.13.1. Medicamentos utilizados no tratamento sintomtico das alteraes das funes cognitivas

2.13.2. Medicamentos utilizados no tratamento sintomtico da doena do neurnio motor

2.13.3. Medicamentos para tratamento da dependncia de drogas

2.13.4. Medicamentos com aco especfica nas perturbaes do ciclo sono-viglia

3. Aparelho cardiovascular

O melhor conhecimento da fisiopatologia da insuficincia cardaca possibilitou o uso de frmacos que no s melhoram a sintomatologia, mas modificam significativamente a morbilidade e

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mortalidade, aumentando a sobrevida dos doentes. O reconhecimento da importncia da activao excessiva dos mecanismos vasoconstritores e antinatriurticos neuro-humorais (sistema nervoso simptico e sistema renina-angiotensina-aldosterona), no contrabalanada pelos tambm activados mecanismos vasodilatadores e natriurticos, tornou compreensvel que a utilizao de teraputicas que modulam esta activao seja mais importante para o prognstico, do que o uso de frmacos com inotropismo positivo. A identificao da disfuno sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo e do papel da remodelao do miocrdio, tambm contribuiu para a mudana nas estratgias teraputicas. Os grupos teraputicos podem ter uma ordenao farmacolgica, que adoptada no Formulrio, ou fisiopatolgica falando-se ento em redutores da pr-carga (diurticos, vasodilatadores venosos) ou da ps-carga (vasodilatadores arteriais). Os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) tornaram-se o cerne da teraputica da insuficincia cardaca pois so vasodilatadores globais, anti-hipertensores e interferem favoravelmente na remodelao do miocrdio insuficiente; so activos em todos os tipos de insuficincia cardaca, modificando a sua histria natural e reduzindo a mortalidade, alm de terem maior margem teraputica que os digitlicos.

CARDIOTNICOS Os glucosdeos cardiotnicos tm como principais caractersticas farmacolgicas a capacidade de aumentar a fora de contraco da fibra miocrdica e prolongar o tempo de conduo auriculoventricular. O efeito inotrpico traduz-se por um aumento do volume sistlico e a modulao neuro-vegetativa por uma diminuio da frequncia cardaca. A digoxina geralmente considerada o cardiotnico de escolha na maioria dos casos em que esta teraputica est indicada; no deve ser administrada por via I.M., porque causa dor intensa e eventual necrose muscular. Condiciona melhoria clnica nos doentes com insuficincia cardaca congestiva, no diminuindo a mortalidade, mas tambm no a agravando, como acontece com outro grupo de inotrpicos: os inibidores especficos da fosfodiesterase ( milrinona). Uma nova classe de inotrpicos, representada pelo levossimendano, est sob avaliao e de exclusiva utilizao em meio hospitalar; tem uma indicao restrita: a descompensao aguda em portadores de insuficincia cardiaca crnica grave. um inibidor da fosfosdiesterase III e aumenta a sensibilidade das protenas contrcteis para o clcio atravs da ligao Troponina C; s aplicvel em perfuso e durante curto prazo.

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Dada a estreita margem teraputica da digoxina e numerosas interaces medicamentosas, torna-se aconselhvel a sua monitorizao teraputica. O efeito teraputico obtido com concentraes sricas de digoxina entre 1,0 ng/ml e 2,0 ng/ml, mas a partir deste valor a toxicidade aumenta rapidamente. A digoxina deve ser administrada no fim das refeies, para se obter uma absoro mais lenta e uniforme. Em caso de insuficincia renal, a dose administrada tem que ser ajustada, dado a sua eliminao se fazer por filtrao glomerular. Tambm requerem ateno especial os doentes com massa muscular reduzida, como o caso dos idosos. Das conhecidas manifestaes de toxicidade dos digitlicos, as mais importantes so os bloqueios auriculo-ventriculares e as arritmias ventriculares, que podem chegar fibrilhao ventricular mortal. A depleo de potssio e magnsio, consequncia da administrao de diurticos, aumenta o risco de intoxicao digitlica. No tratamento da intoxicao digitlica, para alm da correco do equilbrio hidroelectroltico (desidratao, hipocalimia), pode ser necessria a utilizao de certos frmacos: fenitona ou Bloqueadores (extrassstoles e taquicrdia), lidocana (taquicrdia ventricular), atropina (bloqueio auriculoventricular) e, eventualmente, o recurso aos anticorpos antidigitlicos nos casos de intoxicao grave.

ANTIARRTMICOS A estratgia teraputica de uma arritmia assenta em trs condies: identificao do tipo de arritmia por electrocardiograma, por vezes sendo necessrio monitorizao; deteco minuciosa de causas desencadeantes ou facilitadoras de transtornos do ritmo e/ou conduo (isqumia coronria, anomalias valvulares, alteraes do equilbrio electroltico ou hormonal, certos medicamentos ou drogas ilcitas); avaliao das consequncias hemodinmicas e mesmo risco de vida, em certas arritmias. referida habitualmente, como acontece neste Formulrio, a classificao dos antiarrtmicos proposta por Williams, que utiliza como critrio os seus efeitos farmacodinmicos e electrofisiolgicos. Numa perspectiva clnica, os antiarrtmicos podem classificar-se em: activos nas arritmias supraventriculares, como a adenosina, o esmolol (bloqueante utilizado nas arritmias supraventriculares peri-operatrias), o diltiazem, e o verapamilo; activos nas ventriculares, que o caso da lidocana e do sotalol (bloqueante com efeito prolongador da repolarizao);

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ou activos aos dois nveis como a amiodarona (com largo emprego no tratamento da fibrilhao e flutter auriculares, podendo condicionar a cardioverso quando em perfuso intravenosa), a quinidina, os bloqueadores e a propafenona. Nas bradiarritmias, em regra correspondendo a um tipo de bloqueio de conduo, tem lugar a utilizao de atropina ou isoprenalina, em regra como primeira medida antes da aplicao de um pacemaker ou implantao definitiva. A digoxina muito utilizada nas situaes de fibrilhao e flutter auriculares, no como ritmizante, mas como redutor da frequncia cardaca. Trabalhos recentes mostraram que os resultados, em termos de morbilidade e mortalidade, so idnticos naquelas arritmias, quer se reduza a frequncia cardaca, quer se converta o ritmo, o que alis, nem sempre fcil de manter e exige o emprego de frmacos potencialmente com mais aces adversas; a anticoagulao por um antagonista da vitamina K obrigatria. Perante um doente com uma arritmia fundamental, uma vez identificado o seu tipo e gravidade, tomar a deciso de um tratamento em ambulatrio ou sob hospitalizao, ou ento o envio urgente para uma unidade especializada, dispondo de monitorizao cardiovascular e meios de reanimao. Neste contexto o doente necessita, em regra, de teraputica por perfuso e, por vezes tambm, cardioverso ou desfibrilhao elctrica. A utilizao de qualquer antiarrtmico exige precauo especial, pois todos tm diversas interaces farmacolgicas (ex: amiodarona aumentando os nveis de digoxina, varfarina e teofilina) e efeitos adversos, entre os quais est o paradoxal aparecimento de arritmias. Ser conveniente consultar tabelas. Por ltimo, salienta-se o contributo de mtodos invasivos em certos casos de arritmia, como a implantao de pacemaker ou desfibrilhador permanente, ou mesmo ablaes de feixes anmalos do miocrdio.

SIMPATICOMIMTICOS Os agonistas adrenrgicos so os mais usados como inotrpicos, uma vez que os inibidores especficos da fosfodiesterase no se mostraram seguros. As catecolaminas endgenas ( dopamina, noradrenalina e adrenalina), para alm do efeito , tm actividade adrenrgica sobre a vasculatura perifrica, o que os torna frmacos inoconstrictores (inotrpicos positivos e vasoconstritores). Esto, por isso, indicados nas situaes de falncia cardaca associada a hipotenso e resistncia vascular perifrica diminuda. A dopamina tem a particularidade de,

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em baixas doses (< 3 g/kg/min.), estimular os receptores dopaminrgicos podendo eventualmente aumentar a circulao renal e esplncnica, tanto isoladamente como em associao a outros frmacos inotrpicos. A adrenalina por via intravenosa o frmaco de escolha na paragem cardio-respiratria. As catecolaminas sintticas ( dobutamina, dopexamina e isoprenalina) tm uma actividade predominantemente adrenrgica 2, o que as torna inodilatadores (inotrpicos positivos e vasodilatadores). So indicadas para situaes de falncia cardaca com resistncia vascular perifrica normal ou aumentada. A efedrina, como simpatomimtico vasoconstritor, utilizada para combater a hipotenso e bradicrdia resultantes das anestesias epidural e espinal.

ANTI-HIPERTENSORES O objectivo da teraputica anti-hipertensora fazer com que a presso diastlica se mantenha abaixo de 90 mmHg, sem comprometer a funo renal, cerebral ou miocrdica, ou produzir reaces adversas indesejveis. Est bem estabelecido que no apenas a hipertenso diastlica que condiciona morbilidade. A hipertenso sistlica isolada, definida como mxima > 160 mmHg e mnima < 90 mmHg, uma situao frequente nos idosos e exige tratamento adequado. A teraputica de uma hipertenso, aps a pesquisa de possveis causas e factores de comorbilidade, deve comear por um frmaco nico, em dose inicial baixa aumentando progressivamente at obter o efeito desejado ou aparecimento de reaces adversas evidentes. A escolha deve recair inicialmente nos diurticos tiazdicos ( hidroclorotiazida, clorotalidona) ou nos bloqueadores adrenrgicos ( propranolol, atenolol); os diurticos tiazdicos so fundamentais para o tratamento da hipertenso arterial, quer isoladamente, quer em combinao com frmacos pertencentes aos grupos que sero posteriormente descritos. Em uso prolongado podem condicionar alteraes metablicas das quais a mais frequente a espoliao de potssio, donde a prtica de associar poupadores de potssio que actuam a nvel tubular renal ( espironolactona, amilorida, triamtereno). Os outros grupos de anti-hipertensores englobam, alm dos bloqueadores , os bloqueadores da entrada de clcio, os inibidores da enzima de converso da angiotensina II (IECA) ( captopril, enalapril, lisinopril) e os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II ( losartan, valsartan). H, fundamentalmente, trs tipos de qumicos bloqueadores da entrada de clcio a que correspondem diferenas farmacodinmicas com traduo clnica: as di-hidropiridinas ( nifedipina), as fenilalquilaminas (verapamilo) e as benzotiazepinas (diltiazem). Enquanto que

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as dihidropiridinas tm maior afinidade para os vasos resultando, predominantemente, vasodilatao sistmica e coronria (com hipotenso que, reflexamente, causa taquicrdia e aumento da fora contrctil cardaca), as fenilalquilaminas, preferencialmente, deprimem a frequncia cardaca e a conduo aurculo-ventricular e as benzotiazepinas situam-se numa posio intermediria. Assim, de forma resumida, no tratamento das arritmias, particularmente das taquicrdias auriculares, deve escolher-se o verapamilo ou o diltiazem, especialmente o primeiro; nas situaes de angina a eficcia dos representantes dos trs grupos comparvel, mas as di-hidropiridinas de aco rpida (nifedipina) podem agravar os sintomas, devido taquicrdia e hipotenso que condicionam; na hipertenso arterial, os mais eficazes so as dihidropiridinas. De acordo com uma vasta experincia clnica, as aces adversas (onde se salienta a possibilidade de agravamento da funo cardaca na presena de disfuno ventricular esquerda) causadas pelos bloqueadores da entrada do clcio so, em parte, ultrapassadas usando os chamados bloqueadores da 2 gerao como a nimodipina e a amlodipina. Estes novos bloqueadores originam nveis plasmticos mais uniformes e duradouros, impedindo picos. Pensase que se obtm uma reduo semelhante das aces adversas usando os de 1 gerao, em preparaes de libertao prolongada. Os bloqueadores da entrada do clcio, em especial as di-hidropiridinas de 1 gerao (nifedipina), podem inibir a auto-regulao da circulao glomerular, pelo que deve ser utilizados sob estreita vigilncia mdica, nas situaes de insuficincia renal e nunca em monoterapia para nefroproteco. Quando no possvel o controlo da presso arterial em monoterapia, recorre-se a associaes de anti-hipertensores. No caso dos diurticos tiazdicos, devem usar-se doses to baixas quanto possvel para reduzir ao mnimo o risco de hipocalimia e de hipomagnesimia, alm de outras alteraes bioqumicas. Os efeitos secundrios dos bloqueadores so, sobretudo, o broncospasmo e as perturbaes vasculares perifricas. Estes medicamentos devem ser preferidos se houver taquicrdia ou insuficincia coronria. Cerca de 10% dos doentes no toleram os bloqueadores da entrada de clcio por causarem cefaleias, ondas de calor ou edema podlico. Os IECA so medicamentos de primeira linha no tratamento da hipertenso, quando coexiste insuficincia cardaca e/ou diabetes; Conquistaram um campo de aco designado por nefroproteco; alm do benefcio trazido s nefropatias crnicas pela normalizao de tenso arterial, a reduo dos nveis circulantes de angiotensina II normaliza a hemodinmica intraglomerular e diminui a permeabilidade com um efeito antiproteinrico, bem evidente na diabetes e, como resultado final, retardam a evoluo para a esclerose glomerular.

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Os IECA so, tambm, potentes vasodilatadores, podendo condicionar uma baixa inapropriada da tenso arterial. No caso da hipertenso com estenose da artria renal pode verificar-se uma deteriorao da funo renal, que em regra reversvel pela suspenso do medicamento. A sua aco adversa mais frequente a tosse. Uma experincia j extensa demonstrou que os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II tm efeitos sobreponveis aos IECA nas reas da hipertenso arterial, insuficincia cardaca, reduo da proteinria e nefro-proteco. A sua utilizao justificada nos casos de intolerncia aos IECA, em especial quando estes provocam tosse. A associao de bloqueadores com antagonistas dos receptores da angiotensina no est indicada. Outros anti-hipertensores so a clonidina e a metildopa (de aco central) e a di-hidralazina (vasodilatador). O labetalol e o nitroprussiato s tm justificao no tratamento das crises hipertensivas. O carvedilol, bloqueador no especfico e vasodilatador por bloqueio -1, foi aceite para o tratamento da insuficincia cardaca congestiva com disfuno ventricular esquerda. Nas crises hipertensivas provocadas pela libertao de catecolaminas a partir dos feocromocitomas, em especial durante a remoo cirrgica, so utilizados bloqueadores adrenrgicos ( fenoxibenzamina; fentolamina, prefervel por efeito de curta durao). Os diurticos tm larga aplicao fora da rea da hipertenso. Assim, os natriurticos tm um papel fundamental no tratamento das formas congestivas e com predominante disfuno diastlica da insuficincia cardaca. So particularmente activos a furosemida, como diurtico da ansa, e a metolazona nas formas refractrias, tendo por vezes vantagem a associao das duas. Em situaes de anasarca pode ser til a espironolactona e tambm na insuficincia cardaca congestiva, em cujo tratamento foi atribudo, recentemente, um importante papel aos antagonistas da aldosterona. Os diurticos so indispensveis noutras situaes edematosas como a sndrome nefrtica e a cirrose heptica; aqui tem indicao formal a espironolactona, quer isolada quer em associao. Convm no esquecer que o efeito natriurtico dos diurticos do ramo ascendente da ansa de Henle mais intenso que o dos tiazdicos, que actuam no tubo contornado distal e que vrios ies sofrem espoliao (Ca2+, K+, Mg2+, Cl-, HCO3-).

VASODILATADORES

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Os vasodilatadores so usados no tratamento da insuficincia coronria, da insuficincia cardaca e nas perturbaes vasculares centrais e perifricas. grande maioria dos doentes com insuficincia coronria so administrados bloqueadores adrenrgicos , nitratos ou bloqueadores da entrada de clcio, como teraputica de manuteno. Os nitratos de aco rpida continuam a ter um papel muito importante nas crises agudas. A nitroglicerina um dos frmacos mais eficazes para o alvio sintomtico dessas crises, mas o seu efeito s dura 15 a 30 minutos. As aces adversas que produz, tais como as ondas de calor, as cefaleias e a hipotenso postural podem limitar o seu uso, sobretudo nos casos de angina grave ou em doentes hipersensveis aos nitratos. eficaz por via sublingual e transdrmica. Dada a tolerncia pelo uso contnuo de nitratos, a aplicao de cada sistema transdrmico no deve ultrapassar um perodo de 8 a 10 horas. Nos ltimos anos, os vasodilatadores passaram a ser usados na insuficincia cardaca com base em dois efeitos que possuem: vasodilatador arteriolar, pelo qual reduzem a resistncia vascular perifrica e a presso ventricular esquerda; vasodilatador venoso, pelo qual aumentam a capacitncia das veias e diminuem o retorno venoso. A hidralazina actua predominantemente pelo primeiro mecanismo; os nitratos pelo segundo; a doxazosina, por ambos. As situaes de doena arterial perifrica podem ser predominantemente vasospsticas, como na sndrome de Raynaud e esclerodermia, ou oclusivas, de que paradigma a doena aterosclertica. Tm condicionado larga utilizao de frmacos com alegada aco vasodilatadora, cujos benefcios ocasionais se devem, possivelmente, a um efeito reolgico favorvel. Tm tido emprego crescente certos derivados prostaglandnicos, como o alprostadilo, que associam um forte efeito antiagregante plaquetrio a uma evidente capacidade vasodilatadora, permitindo algumas vezes a melhoria e mesmo regresso de leses isqumicas dos tecidos. A insuficincia crebro-vascular tem uma fisiopatologia mais complexa no respondendo, em regra, aos chamados vasodilatadores. A nimodipina parece ter uma actuao preferencial na vasculatura cerebral, estando indicada para combater o espasmo arterial secundrio hemorragia subaracnoideia.

ANTIDISLIPIDMICOS A aterosclerose um processo patolgico responsvel pela maior parte das doenas isqumicas.

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Na sua base, entre outros factores, avultam as altas concentraes plasmticas de colesterol, triglicerdeos endgenos, lipoprotenas de muito baixa densidade (LMBD), lipoprotenas de baixa densidade (LBD) e baixas concentraes de lipoprotenas de alta densidade (LAD). S quando so ineficazes as medidas dietticas e a prtica do exerccio fsico, se justifica tentar corrigir a dislipidmia com teraputica medicamentosa. Estes frmacos modificam as concentraes de certos lpidos, mas nenhum eficaz para todos os tipos de dislipidmia. Os inibidores da redutase da 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A, como a pravastatina, a atorvastatina e a sinvastatina interferem na gnese do colesterol com diminuio das LBD; os derivados do cido fbrico, como o clofibrato e outros sucedneos ( bezafibrato e gemfibrozil) baixam o colesterol, as LMBD e sobretudo os triglicerdeos; e os sequestradores dos cidos biliares - colestiramina - interferem com a sua absoro pelo intestino, levando a maior converso heptica do colesterol em cidos biliares, com reduo das LBD. Est demonstrado que as estatinas tm efeitos anti-aterogneos, independentemente da sua aco normalizante da dislipidmia. As complicaes descritas na aplicao destes frmacos so a litase biliar pelos fibratos e quadros de miosite, ou mesmo rabdomilise, devidos quer a estatinas quer a fibratos, em particular quando esto presentes factores de risco: associao dos dois tipos de antidislipidmicos, hipoalbuminmia, hipotiroidismo e insuficincia renal. As estatinas esto contra-indicadas na presena de compromisso da funo heptica. Quando, sob utilizao prolongada, surge um quadro de dores musculares, obrigatria a deteco da miosite, em regra reversvel, pelo doseamento da creatino-fosfoquinase.

3.1. Cardiotnicos

3.1.1. Digitlicos

Digoxina: Comprimido: 0,125 mg e 0,250 mg Soluo para perfuso: 0,25 mg/ml; amp. 2 ml. I.V.

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3.1.2. Outros cardiotnicos

3.2. Antiarrtmicos

3.2.1. Bloqueadores dos canais do sdio (Classe I)

3.2.1.1. Classe Ia (tipo quinidina)

Quinidina: Cpsula: 200 mg (de sulfato)

3.2.1.2. Classe Ib (tipo lidocana )

Lidocana: Soluo injectvel: 20 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml; seringa pr-cheia 5 ml I.V. 200 mg/ml (de cloridrato); seringa pr-cheia 5 ml I.V. Via epidural Nota: Estas solues no podem conter conservantes nem vasoconstritores.

3.2.1.3. Classe Ic (tipo flecainida )

Propafenona: Comprimido revestido: 150 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 3,5 mg/ml (de cloridrato); amp. 20 ml I.V.

3.2.2. Bloqueadores adrenrgicos beta (Classe II)

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3.2.3. Prolongadores da repolarizao (Classe III)

Amiodarona: Comprimido: 200 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 3 ml I.V. (lenta)

Sotalol: Comprimido: 160 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 10 mg/ml (de cloridrato); amp. 4 ml I.V. (lenta)

3.2.4. Bloqueadores da entrada do clcio (Classe IV)

3.2.5. Outros antiarrtmicos

Adenosina: Soluo injectvel: 3 mg/ml; amp. 2 ml I.V. (blus)

Atropina: Soluo injectvel: 0,5 mg/ml (de sulfato); amp. 1ml I.M. I.V. S.C.

3.3. Simpaticomimticos

Adrenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato ou tartarato); amp. 1 ml I.M. I.V. (lenta) S.C.

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Dobutamina: Soluo para perfuso: 12,5 mg/ml (sob a forma de cloridrato); fr. 20 ml I.V.

Dopamina: Soluo para perfuso: 40 mg/ml (de cloridrato); amp. 5 ml I.V.

Efedrina: Soluo injectvel: 50 mg/ml (de sulfato); amp. 1 ml I.V.

Isoprenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. (perfuso)

Noradrenalina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de bitartarato); amp. 1 ml, 5 ml e 10 ml I.V.

3.4. Anti-hipertensores

3.4.1. Diurticos

3.4.1.1. Tiazidas e anlogos

Clorotalidona: Comprimido: 50 mg

Hidroclorotiazida: Comprimido: 50 mg

Metolazona:

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Comprimido: 5 mg

3.4.1.2. Diurticos da ansa

Furosemida: Comprimido: 40 mg Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 2 ml I.V.

3.4.1.3. Diurticos poupadores de potssio

Espironolactona: Comprimido: 25 mg e 100 mg

3.4.1.4. Inibidores da anidrase carbnica

3.4.1.5. Diurticos osmticos

Manitol: Soluo para perfuso: 100 mg/ml e 200 mg/ml; fr. 250 ml I.V.

3.4.1.6. Associaes de diurticos

Hidroclorotiazida + Amilorida: Comprimido: 50 mg (de hidroclorotiazida); 5 mg (de amilorida, sob a forma de cloridrato)

Hidroclorotiazida + Triamtereno:

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Comprimido: 25 mg (de hidroclorotiazida); 50 mg (de triamtereno)

3.4.2. Modificadores do eixo renina angiotensina

3.4.2.1. Inibidores da enzima de converso da angiotensina

Captopril: Comprimido: 25 mg e 50 mg

Enalapril: Comprimido: 5 mg e 20 mg (de maleato)

Lisinopril: Comprimido: 5 mg e 20 mg (sob a forma di-hidratada)

Ramipril: Cpsula: 2,5 mg, 5 mg e 10 mg Comprimido: 2,5 mg, 5 mg e 10 mg

3.4.2.2. Antagonistas dos receptores da angiotensina

Irbesartan: Comprimido: 150 mg e 300 mg

Valsartan: Cpsula: 80 mg e 160 mg Comprimido revestido por pelcula: 80 mg e 160 mg

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3.4.3. Bloqueadores da entrada do clcio

Amlodipina: Comprimido: 5 mg e 10 mg (sob a forma de besilato ou maleato)

Diltiazem: Cpsula de libertao prolongada: 120 mg (de cloridrato) Comprimido: 60 mg (de cloridrato) Comprimido de libertao prolongada: 60 mg (de cloridrato)

Nifedipina: Cpsula mole: 5 mg e 10 mg Comprimido de libertao prolongada: 20 mg Gotas orais, soluo: 20 mg/ml; fr.

Nimodipina: (J) Comprimido revestido: 30 mg Soluo para perfuso: 0,2 mg/ml; fr. 50 ml I.V. (perfuso) Contm: Etanol e macrogol 400 Nota: Usar sistemas de polietileno ou polipropileno.

Verapamilo: Comprimido revestido: 40 mg, 80 mg e 120 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 2,5 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.V. (lenta)

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3.4.4. Depressores da actividade adrenrgica

3.4.4.1. Bloqueadores alfa

Fenoxibenzamina: Cpsula: 10 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.V. (previamente diluda)

3.4.4.2. Bloqueadores beta

3.4.4.2.1. Selectivos cardacos

Atenolol: Comprimido: 50 mg e 100 mg Soluo injectvel: 0,5 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Bisoprolol: Comprimido revestido: 2,5 mg e 5 mg (de fumarato)

3.4.4.2.2. No selectivos cardacos

Propranolol: Comprimido revestido: 10 mg, 40 mg e 80 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 1 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 ml I.V.

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3.4.4.2.3. Bloqueadores beta e alfa

Carvedilol: Comprimido: 6,25 mg e 25 mg

Labetalol: Comprimido: 200 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (de cloridrato); amp. 20 ml I.V.

3.4.4.3. Agonistas alfa 2 centrais

Clonidina: Comprimido: 0,15 mg (de cloridrato)

Metildopa: Comprimido revestido: 250 mg e 500 mg

3.4.5. Vasodilatadores directos

Di-hidralazina: Comprimido: 25 mg (de sulfato) P e solvente para soluo injectvel: 25 mg (de sulfato); amp. 2 ml I.V.

Minoxidil: Comprimido: 10 mg

Nitroprussiato de sdio:

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P para soluo injectvel: 50 mg I.V.

3.5. Vasodilatadores

3.5.1. Antianginosos

Dinitrato de isossorbida: Cpsula de libertao prolongada: 20 mg e 40 mg Comprimido: 5 mg Soluo injectvel: 1 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Mononitrato de isossorbida: Cpsula de libertao prolongada: 20 mg, 40 mg e 60 mg Comprimido de libertao prolongada: 20 mg, 40 mg e 60 mg

Nitroglicerina: Comprimido sublingual: 0,5 mg Sistema transdrmico: 5 mg/24 h e 10 mg/24 h Soluo para perfuso: 5 mg/ml; amp. 5 ml e 10 ml I.V.

3.5.2. Outros vasodilatadores

Pentoxifilina: Comprimido de libertao modificada: 400 mg

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Soluo injectvel: 20 mg/ml; amp. 5 ml I.A. I.M. I.V. (geralmente em perfuso)

3.6. Venotrpicos

Polidocanol: Soluo injectvel: 20 mg/ml; amp. 2 ml I.V. 30 mg/ml; amp. 2 ml I.V. 5 mg/ml; amp. 2 ml I.V.

3.7. Antidislipidmicos

Atorvastatina: Comprimido revestido por pelcula: 10 mg (sob a forma de sal clcico)

Bezafibrato: Comprimido: 200 mg Comprimido de libertao prolongada: 400 mg

Colestiramina: P para suspenso oral: 4 g; saqueta

Pravastatina: Comprimido: 20 mg e 40 mg (de sal sdico)

Sinvastatina: Comprimido revestido: 20 mg

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4. Sangue

ANTIANMICOS Ferro - a teraputica marcial tem como indicao a anemia ferropnica, sendo indispensvel identificar a etiologia da doena. Este aspecto do diagnstico fundamental, pois o objectivo deve ser duplo: repor o ferro em dfice no organismo e remover, se possvel, a causa da sua carncia. O emprego do ferro tem sido aconselhado, com inteno profilctica, em quatro situaes bem definidas: nos doentes gastrectomizados, nas grvidas, nas mulheres dadoras de sangue e nas crianas prematuras. A via de eleio para administrao de ferro a via oral. A absoro pode ser aumentada pela utilizao concomitante de cido ascrbico. O ferro ferroso melhor absorvido que o frrico. A absoro de ferro ferroso idntica para os diversos sais em uso (fumarato, gluconato, glutamato, lactato, sulfato) e a sua tolerncia pelo organismo semelhante. A dose diria para um adulto , usualmente, de 100 a 200 mg de ferro elementar (ateno ao teor em ferro elementar dos diversos sais). Os depsitos de ferro recompem-se lentamente e, por isso, a teraputica deve prolongar-se durante meses, mesmo aps a correco do teor de hemoglobina, para que se evitem as recidivas. A resposta reticulocitria inicia-se pelo terceiro ou quarto dia e mantm-se por 12 a 20 dias. A avaliao dos depsitos de ferro feita pela determinao da ferritina. Os sais de ferro nem sempre so bem tolerados a nvel digestivo. frequente os doentes queixarem-se de nuseas, pirose, dor epigstrica e diarreia ou obstipao. Este bice pode ser contornado administrando o ferro a seguir s refeies o que, todavia, reduz a sua absoro. As formas de libertao modificada podem condicionar uma menor absoro de ferro uma vez que esta funo do duodeno proximal. O complexo frrico orgnico no inico tem a vantagem de ser bem tolerado e a sua administrao ser independente das refeies. Em alguns doentes, com anemia aparentemente ferropnica e correctamente medicados, a teraputica marcial no eficaz. preciso, ento, averiguar se o doente tomou de facto o medicamento nas doses indicadas e durante o tempo necessrio e se o diagnstico est certo. H situaes de hipossidermia sem ferropnia verdadeira, como sucede em certos processos infecciosos ou inflamatrios crnicos, como a artrite reumatide (desvio do ferro para rgos de depsito), e que nada beneficiam com a administrao de ferro, e h anemias em que os eritrcitos tm baixo contedo de ferro (hipocrmicas), como na talassmia e nalgumas anemias sideroacrsticas, que tambm nada beneficiam da teraputica marcial, porque no so devidas a

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carncia de ferro. Eliminadas estas hipteses, necessrio excluir a de o doente continuar a perder sangue ou a de existir uma situao de m absoro duodenal. A via intravenosa, para a administrao de ferro, deve considerar-se como via de recurso, com indicaes restritas, porque implica determinados inconvenientes e riscos (cefaleias, tonturas, vmitos, dispneia, sncope e, mesmo, morte por reaco anafilctica). A sobredosagem pode provocar ou precipitar uma hemocromatose iatrognica. As indicaes fundamentais para a ferroterapia parentrica so: a intolerncia real e absoluta para o ferro oral e a existncia de uma sndrome de compromisso da absoro duodenal. Acontece que a administrao parentrica no garante uma subida mais rpida do valor de hemoglobina do que a atingida com a teraputica oral. Na maioria dos doentes com anemia crnica refractria e sobrecarga iatrognica de ferro a importncia da anemia impede o recurso s sangrias. Nestas condies, o emprego de quelantes do ferro, como a desferroxamina, constitui um dos mtodos mais usados na remoo do ferro em excesso, ainda que os resultados sejam, por vezes, decepcionantes. Na intoxicao aguda pelo ferro a utilidade dos quelantes indiscutvel. A piridoxina na dose de 100 mg a 400 mg por dia pode ser eficaz em certos casos de anemia por defeito da sntese do heme, chamadas sideroblsticas. A resposta administrao de piridoxina pode verificar-se em formas hereditrias ou idiopticas, e tambm nas secundrias causadas por frmacos, como a isoniazida. Vitamina B12 e cido flico - Nas anemias megaloblsticas por carncia de vitamina B12 (anemia perniciosa, resseco gstrica, sndrome de m absoro com compromisso do ileon terminal) est indicada a administrao intramuscular de uma forma sinttica desta vitamina, com actividade equivalente, para o que dispomos da cianocobalamina e da hidroxocobalamina, sendo esta ltima o frmaco de escolha, por ser absorvida mais lentamente a partir do local de injeco, ter maior captao heptica e persistir mais tempo no organismo, pelo que as doses de manuteno sero administradas de 3 em 3 meses e no mensalmente, como acontece com a cianocobalamina. Por outro lado o preenchimento dos depsitos de vitamina B12 mais rpido com a hidroxocobalamina: 1 mg, no adulto, trs vezes por semana, durante duas semanas, enquanto que a cianocobalamina exige 10 doses de 1 mg, a aplicar com 2 a 3 dias de intervalo, para obter o mesmo efeito . Na maioria das indicaes de tratamento por vitamina B12, este ser obrigatrio a vida inteira. As preparaes orais de vitamina B12 no tm interesse por a sua absoro no ser satisfatria nestes doentes. Outra causa de anemia megaloblstica a carncia de cido flico. administrado por via oral, em doses de 5 mg a 20 mg/dia. Antes de administrar cido flico importante excluir a possibilidade de a anemia megaloblstica ser devida a carncia de vitamina B12, sem o que se

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correr o risco de agravar ou precipitar as leses neurolgicas. Por outro lado, a administrao, seja de vitamina B12, seja de cido flico, numa anemia cuja natureza no esteja ainda bem esclarecida, pode descaracterizar o quadro hematolgico e tornar impossvel um diagnstico correcto, durante muito tempo. Ao contrrio da vitamina B12, que existem reservas hepticas de longa durao no organismo, frequente a carncia de cido flico na desnutrio, sndrome de m absoro e, em todas as situaes de grande consumo, como na infncia, gravidez e doenas hematolgicas com regenerao da srie eritride (ex.: anemias hemolticas crnicas) ou de espoliao como acontece nos insuficientes renais sob hemodilise iterativa. Estas situaes justificam a utilizao profilctica de cido flico. Os derivados do cido folnico ( folinato de clcio e levofolinato de clcio) no esto indicados no tratamento da carncia de cido flico, em especial na presena de anemia megaloblstica. A sua aplicao fundamental a compensao do efeito inibidor da di-hidrofolato-reductase induzido pelos antifolatos, grupo de imunomoduladores onde se salienta o metotrexato; so usados na preveno ou no tratamento das manifestaes txicas provocadas por aquele antimetabolito, em especial a mucosite e a mielodepresso. Neste Formulrio esto inseridos no Grupo 17 (Medicamentos usados no tratamento de intoxicaes). Os folinatos tambm so utilizados para potenciar o efeito do 5-fluoracilo no tratamento dos carcinomas colorectais.

FACTORES ESTIMULANTES DA HEMATOPOIESE As tcnicas de recombinao gentica permitiram que uma srie de factores de crescimento das diversas estirpes celulares hematopoiticas, identificados no laboratrio, atingissem uma dimenso clnica originando grandes avanos no tratamento de diversos tipos de hipoplasia medular. O seu elevado custo obriga a critrios rigorosos de aplicao, pelo que no Formulrio esto assinalados com a letra J. Foram escolhidos para incluso neste texto: - A eritropoetina, substncia hormonal, cuja forma recombinante designada por epoetina; promove a diferenciao eritride actuando sobre clulas medulares anteriores ao proeritroblasto. - Citocinas produzidas por diversos tipos de clulas que incluem fibroblastos, endotlios, macrfagos, e que vo estimular as colnias de granulcitos ou de macrfagos, na medula ssea, ou at fora dela, promovendo a diferenciao dos granulcitos. A epoetina est disponvel sob trs formas: epoetina alfa, epoetina beta e darbepoetina

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alfa, que uma epoetina modificada por hiperglicolizao donde resulta uma vida mdia trs vezes superior e da a possibilidade de uma injeco semanal. um medicamento fundamental para a anemia dos insuficientes renais crnicos, pois a sntese a nvel renal desta hormona est comprometida. aplicada quase totalidade dos doentes sob hemodilise, sendo, por vezes, iniciada em fase pr-dialtica. A dose inicial de darbepoetina alfa (g/semana) pode ser determinada dividindo a dose total semanal de epoetina alfa ou epoetina beta, por 200. No entanto, esta correspondncia no correcta, uma vez que a relao entre as epoetinas e a darbepoetina no linear. De salientar que, no campo da oncologia, a utilizao de 500 g/ml, tem indicao aprovada para administrao (6,75 g/Kg) de 3 em 3 semanas. Foram notificados, a nvel mundial, casos de aplasia eritride pura em doentes insuficientes renais crnicos aps meses ou anos de teraputica com epoetinas, a maioria dos quais com epoetina alfa por via subcutnea. Da as Autoridades Europeias, entre as quais o INFARMED, passarem a contra-indicar a via subcutnea nos renais crnicos, que devero utilizar sempre a via intravenosa pelo muito menor potencial de formao de anticorpos anti-eritropoetina. Outras indicaes da epoetina: anemia de doenas da medula ssea e dos doentes submetidos a quimioterapia oncolgica; anemia dos doentes com SIDA em especial se tratados com zidovudina (ateno possibilidade de situaes multifactoriais de compromisso medular); para aumentar o rendimento das transfuses autlogas e regime de pr-doao em certas cirurgias programadas, em especial do foro ortopdico; preveno da anemia em prematuros de baixo peso. Os estimulantes das colnias de granulcitos e macrfagos, actualmente disponveis, so: filgrastim, lenograstim e molgramostim. Utilizam-se para a recuperao de neutrfilos aps quimioterapia mielossupressora no caso de tumores slidos ou transplante de medula ssea. Constituem tratamento de escolha nas situaes de neutropnia grave, em especial se febril, ligadas s diversas quimioterapias e infeco por HIV. Tem sido utilizado, em especial o filgrastim, para a mobilizao de clulas progenitoras do sangue perifrico em dadores saudveis para transplante alognico. A peguilao do filgrastim - pegfilgrastim tem a grande vantagem da comodidade da administrao, pois uma dose nica de 6 mg por ciclo de quimioterapia tem eficcia idntica do filgrastim administrado durante 14 dias a 5 g/Kg. As reaces adversas so semelhantes forma no peguilada.

ANTICOAGULANTES E ANTITROMBTICOS

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Deve fazer-se uma distino entre a trombose arterial e a trombose venosa no que se refere, nomeadamente, constituio e ao mecanismo de formao do trombo (comparticipao relativa das plaquetas e da fibrina, num e noutro caso). Os anticoagulantes no modificam grandemente a funo das plaquetas, actuando principalmente no sentido de reduzir a formao da fibrina. A formao desta tem maior importncia na gnese do trombo venoso, a teraputica anticoagulante tem uma indicao mais racional nas situaes de tromboembolismo venoso. Na trombose estabelecida de veias profundas pode limitar a extenso do trombo e admite-se que possa facilitar a recanalizao. Essa teraputica deve ser continuada por cerca de seis semanas, ou por seis meses se houver embolismo pulmonar. O emprego profilctico de anticoagulantes pode reduzir a incidncia de trombose das veias profundas, nos casos em que haja risco desta ocorrncia, e limita as possibilidades de embolia pulmonar. A teraputica anticoagulante a longo prazo aconselhvel em doentes com prteses valvulares e em alguns doentes com fibrilhao auricular mantida. A sobredosagem pode determinar uma ditese hemorrgica. A tendncia para os anticoagulantes causarem hemorragias aumenta, quando coexiste doena que favorea a hemorragia (ex: lcera pptica e insuficincia heptica). Os anticoagulantes orais tm numerosas interaces medicamentosas, pelo que se dever consultar literatura especializada. Os anticoagulantes orais impedem a converso da vitamina K na sua forma activa, inibindo a formao dos factores de coagulao II, VII, IX e X, protenas C e S. O seu efeito teraputico no imediato, verificando-se ao fim de 36 a 72 h no caso da varfarina e 36 a 48 h com o acenocumarol. A durao do efeito , respectivamente, 4 a 5 dias e 48 h. Pode existir um risco cumulativo. O controlo da teraputica feito atravs do tempo de protrombina de Quick, cujos resultados devem ser expressos sob a forma de ndices de I.N.R., que tm como objectivo normalizar os resultados dos diferentes laboratrios. Assim: Indicao teraputica Profilaxia da trombose venosa Tratamento do acidente tromboemblico e preveno das tromboses recidivantes Profilaxia de acidentes tromboemblicos arteriais e prteses valvulares cardacas mecnicas I.N.R. 2-3 2-4 34,5

A fitomenadiona (vitamina K1) o antdoto especfico dos anticoagulantes orais (10 mg a 20 mg por via intravenosa). O seu efeito, todavia, no muito rpido e numa emergncia pode ser necessrio recorrer a uma transfuso de plasma para correco imediata dos factores de coagulao em falta. A heparina liga-se antitrombina III, potenciando a sua capacidade de inibir os factores de coagulao activados II, VII, IX, XI e XII. A sua aco imediata. A sua semi-vida plasmtica

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de cerca de 93 min. (na trombose venosa) e 52 min. (na embolia pulmonar). Administra-se por via intravenosa, intermitentemente ou em perfuso contnua. A via subcutnea apenas se recomenda para profilaxia. O controlo mais rigoroso da teraputica intravenosa deve ser feito pela determinao do tempo de tromboplastina parcial activada. O antdoto especfico da heparina a protamina (1 ml <> 10 mg de protamina neutralizam cerca de 1000 U. de heparina). As heparinas de baixo peso molecular ( enoxaparina sdica, nadroparina clcica e outras), representam um avano na teraputica antitrombtica. As principais vantagens so a maior durao de aco (o que permite uma nica administrao diria em profilaxia); serem administradas por via subcutnea; no ser necessrio monitorizao, quando em regimes profilctico ou teraputico padro. Diferem entre si, fundamentalmente, no mtodo de preparao, no grau de sulfatao, no peso molecular e na potncia. No so por isso substituveis umas pelas outras em termos de unidade por unidade, ou miligrama por miligrama. Assim, doente que inicie o tratamento com determinada heparina deve permanecer com a mesma enquanto for necessrio manter a administrao. A sua potncia deve exprimir-se em U.I. anti-Xa e a relao anti-Xa/anti-IIa deve ser maior que 1,5. Os seus efeitos so apenas parcialmente neutralizados pelo sulfato de protamina. A drotrecogina alfa uma forma recombinante da protena C activada, usada actualmente em doentes com sepsis grave e falncia orgnica mltipla, devido aos seus efeitos profibrinoltico, antitrombtico e anti-inflamatrio. As hirudinas constituem um grupo de anticoagulantes cuja principal vantagem teraputica est no caso dos doentes com trombocitopnia induzida pela heparina. Formam um complexo no covalente com a trombina, inibindo-a directamente sem necessidade de factores endgenos, sendo independente da antitrombina III. Existem j comercializadas formas recombinantes cujo valor teraputico necessita de avaliao mais prolongada. Os medicamentos de efeito antiagregante plaquetrio, pertencem a diversos grupos farmacoteraputicos e so largamente utilizados na preveno dos acidentes trombticos vasculares. O cido acetilsaliclico, em baixa dose, tem sido motivo de numerosos estudos clnicos que comprovam a sua eficcia. Inibe a funo plaquetria suprimindo a sntese do tromboxano. As tienopiridinas inibem fortemente a agregao plaquetria induzida pelo ADP e impedem a ligao do fibrinognio s plaquetas activadas; esto representadas pela ticlopidina e pelo clopidogrel. Tm particular interesse na cirurgia coronria e na hemodilise; tem sido descritas agranulocitose e trombocitopnia que so menos frequentes com o clopidogrel. Existe uma nova classe de antiagregantes plaquetrios a serem utilizados em situaes

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coronrias agudas e cujo mecanismo de aco consiste no bloqueio do receptor plaquetrio glicoprotena IIb/IIIa. Dentro deste grupo citam-se o anticorpo monoclonal abciximab, que provoca uma inibio irreversvel, e dois inibidores reversveis - tirofibano(estrutura no peptidica) e eptifibatida (estrutura peptdica). Inclui-se neste grupo de frmacos, o iloprost, prostaglandina de sntese, estabilizada por complexao com uma ciclodextrina, que possui tambm propriedades vasodilatadoras, pelo que usado nas vasculopatias perifricas. Fibrinolticos Os agentes fibrinolticos activam a transformao do plasminognio em plasmina, uma enzima especifica que degrada a fibrina e diversos factores de coagulao. Esto ultrapassados os medicamentos iniciais: estreptoquinase e uroquinase, substitudos por alteplase, reteplase e tenecteplase. A alteplase tem uma durao de aco bastante curta e a reteplase permite nveis plasmticos mais estveis. A tenecteplase proposta para administrao nas primeiras 6 horas do enfarto agudo do miocrdio. Dado o seu elevado custo e a necessidade de um protocolo de aplicao, esto assinalados com a letra J.

ANTI-HEMORRGICOS Certas doenas hemorrgicas resultam da deficincia de um ou mais factores implicados na coagulao do sangue (hemoflia, afibrinogenmia, hipoprotrombinmia, trombocitopnia). O objectivo da teraputica nestas situaes no promover uma coagulao activa mas antes corrigir a deficincia e, assim, restaurar a capacidade de defesa normal do organismo contra a hemorragia espontnea. O cido aminocaprico est indicado, como agente antifibrinoltico, nas situaes hemorrgicas associadas a excessiva fibrinlise. Tem sido usado tambm, em cirurgia, para reduzir a hemorragia em superfcies cruentas e, por ser excretado rapidamente na urina, no tratamento das hematrias graves, particularmente nas que se seguem prostatectomia e cirurgia do tracto urinrio. As vitaminas K actuam promovendo a sntese de protrombina, factor VII e outros factores de coagulao, no fgado. Por consequncia, no so eficazes e no esto indicadas nas situaes de insuficincia do parnquima heptico, em que essa sntese est comprometida. As suas indicaes so as hipoprotrombinmias induzidas pelos anticoagulantes orais que podem ser potenciadas por diversos medicamentos, entre os quais se salientam os anti-inflamatrios no

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esterides e as que ocorrem no recm-nascido prematuro, na ictercia obstrutiva, na sndroma de m absoro ou quando se empregam antimicrobianos que condicionam a depleco bacteriana do intestino. A fitomenadiona, vitamina K1 natural, o preparado de escolha, na medida em que a sua aco considerada mais eficaz e mais rpida que a dos derivados de sntese. A dose de fitomenadiona no deve ultrapassar 40 mg nas 24 horas (1 mg nos recmnascidos e prematuros). A administrao por via intravenosa deve ser lenta (sensao de calor, sudao e risco de taquicrdia, broncospasmo, cianose e colapso vascular perifrico).

4.1. Antianmicos

4.1.1. Compostos de ferro

Complexo hidrxido frrico-polimaltose: Comprimido para mastigar: 357 mg <> 100 mg de Fe3+ Soluo oral: 178,6 mg/ml <> 50 mg/ml de Fe3+ Nota: Dose diria definida superior a 30 mg de Fe3+.

xido frrico sacarosado: Soluo injectvel: 540 mg/ml <> 20 mg/ml de Fe3+; amp. de 5 ml I.V. (perfuso)

Sulfato ferroso: Comprimido de libertao prolongada: 525 mg <> 105 mg de Fe2+

4.1.2. Medicamentos para tratamento das anemias megaloblsticas

cido flico: Comprimido: 5 mg

Cianocobalamina:

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Soluo injectvel: 1 mg/ml; amp. 1 ml I.M.

4.1.3. Medicamentos para tratamento das anemias hemolticas e hipoplsticas

4.2. Factores estimulantes da hematopoiese

Darbepoetina alfa: (J) Soluo injectvel: 25 g/ml, 100 g/ml e 500 g/ml; seringa pr-cheia com 0,3 ml, 0,6 ml e 1 ml I.V. S.C.

Epoetina alfa: (J) Soluo injectvel: 1000 U.I. <> a cerca de 8,4 g de epoetina (Podem ser fornecidas diversas dosagens e apresentaes)

Epoetina beta: (J) Soluo injectvel: 1000 U.I. <> a cerca de 8,4 g de epoetina (Podem ser fornecidas diversas dosagens e apresentaes)

Filgrastim: (J) Soluo injectvel: 300 g/ml; seringa pr-cheia 1 ml I.V. S.C. 960 g/ml; seringa pr-cheia 0,5 ml I.V. S.C. 1g <> 100 000 U.I. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Lenograstim: (J) P e solvente para soluo injectvel: 105 g I.V. S.C. 263 g I.V. S.C.

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1g <> 127 750 U.I. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Pegfilgrastim: (J) Soluo injectvel: 10 mg/ml; seringa pr-cheia 0,6 ml I.V. S.C.

4.3. Anticoagulantes e antitrombticos

4.3.1. Anticoagulantes

4.3.1.1. Heparinas

Enoxaparina sdica: Soluo injectvel: 100 mg/ml; seringa pr-cheia 0,2 ml; (<> c.a. 2 000 U.I. Anti-Xa) S.C. e circuito extracorporal (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Heparina sdica: Soluo injectvel: 5 000 U.I./ml; fr. 5 ml I.V.

Nadroparina clcica: Soluo injectvel: 9500 anti-Xa/ml; seringa pr-cheia 1 ml S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

4.3.1.2. Antivitamnicos K

Varfarina: Comprimido: 5 mg (de sal sdico)

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4.3.1.3. Outros anticoagulantes

4.3.1.4. Antiagregantes plaquetrios

Abciximab: (J) Soluo injectvel: 2 mg/ml; fr. 5 ml I.V. (perfuso)

cido acetilsaliclico: Comprimido: 100 mg

Alprostadilo: P para soluo para perfuso: 20 g (sob a forma de clatrato de -ciclodextrina) I.V. I.A. Soluo injectvel: 0,5 mg/ml I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Clopidogrel: Comprimido revestido: 75 mg

Eptifibatida: Soluo injectvel: 2 mg/ml; fr. 10 ml I.V. Soluo para perfuso: 0,75 mg/ml; fr. 100 ml I.V.

Ticlopidina: Comprimido revestido: 250 mg (de cloridrato)

Tirofibano: Concentrado para soluo para perfuso:

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0,25 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); fr. 50 ml I.V. Soluo para perfuso: 0,05 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); saco 250 ml e 500 ml I.V.

4.3.2. Fibrinolticos (ou trombolticos)

Alteplase: (J) P e solvente para soluo para perfuso: 50 mg I.V.

Reteplase: (J) P e solvente para soluo injectvel: 10 U.I. I.V.

4.4. Anti-hemorrgicos

4.4.1. Antifibrinolticos

cido aminocaprico: P para soluo oral: 3 g; saqueta Nota: Dissolver em 200 ml de gua. Soluo para perfuso: 250 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Aprotinina: (J) Soluo injectvel: 10 000 unidades de inactivao da calicrena/ml; fr. 50 ml I.V.

4.4.2. Hemostticos

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Eptacog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 120 kU.I. (2,4 mg) I.V. 240 kU.I. (4,8 mg) I.V. 60 kU.I. (1,2 mg) I.V.

Factor de Von Willebrand humano: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V.

Factor IX da coagulao humana: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V. c.a. 500 U.I. I.V.

Factor VIII da coagulao humana: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 1000 U.I. I.V. c.a. 250 U.I. I.V. c.a. 500 U.I. I.V.

Factor VIII da coagulao humana + Factor de Von Willebrand humano: (J) P e solvente para soluo injectvel: c.a. 250 U.I. e 550 U.I. I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Fitomenadiona: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 0,2 ml I.M. I.V. Oral 10 mg/ml; fr. 1 ml I.V. Oral

Nonacog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 1000 U.I. I.V.

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500 U.I. I.V.

Octocog alfa: (J) P e solvente para soluo injectvel: 1000 U.I. I.V. 250 U.I. I.V. 500 U.I. I.V.

5. Aparelho respiratrio

ANTIASMTICOS E BRONCODILATADORES Este grupo integra frmacos broncodilatadores puros, com indicao em diversas situaes da patologia brnquica, asma, e frmacos anti-inflamatrios. O reconhecimento da importante vertente inflamatria na asma conduziu pesquisa de novos frmacos, como os inibidores selectivos da fosfodiesterase IV e os antileucotrienos. Os inibidores selectivos da fosfodiesterase IV, como o rolipram, para alm de serem anti-inflamatrios, apresentam um marcado efeito broncodilatador. A sua utilizao clnica foi muito limitada pelas frequentes reaces adversas provocadas, nomeadamente gastrintestinais (nuseas e vmitos). Encontram-se em investigao novas molculas deste grupo desprovidas destes efeitos indesejveis. Os antileucotrienos bloqueiam a aco destes poderosos mediadores inflamatrios a nvel da sntese ou dos receptores. Estes modificadores da via dos leucotrienos ( montelucaste e zafirlucaste) no tm efeito broncodilatador, pelo que no so utilizveis na crise asmtica. Na teraputica da asma crnica estvel, o montelucaste no mostrou ser superior aos corticides inalados. Os corticosterides tm uma importante aco anti-inflamatria, sendo tambm indirectamente broncodilatadores, por aumentarem a expresso dos receptores 2. So utilizados por via sistmica em situaes graves, sendo necessria, por vezes, a via parentrica. A via inalatria, bsica em teraputica de manuteno, utiliza corticosteroides como beclometasona, budesonido e fluticasona, frmacos de eficcia sobreponivel no tratamento da asma; a fluticasona permite menor nmero de aplicaes por dia. Condicionam reduzidos efeitos sistmicos, sendo de assinalar a possibilidade de candidase oral. Os agonistas adrenrgicos 2 selectivos so, hoje em dia, os antiasmticos de primeira linha,

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mas podem tornar-se perigosos, conduzindo mesmo morte, quando usados em exagero. Admite-se que o excesso de estimulao dos receptores pode levar sua internalizao no citoplasma com diminuio de resposta, ficando outros receptores brnquicos aptos a serem estimulados, causando broncoconstrio e agravamento do quadro clnico. Para alm disso, h que considerar um certo grau de estimulao dos receptores cardacos 1, que se pode traduzir por arritmias, eventualmente graves. O salbutamol e o procaterol so idnticos no que respeita ao seu grau de selectividade 2, sendo a durao do efeito de 4 a 8 horas para o primeiro e uma aco mais prolongada no caso do segundo. Esta diferena na durao do efeito determina que os agonistas 2 de curta durao sejam utilizados na crise aguda de asma e os de longa durao no tratamento de manuteno e na doena pulmonar crnica obstrutiva (DPCO). No tratamento de manuteno privilegiada a via inalatria. Nas situaes de agudizao da asma a via de eleio igualmente a via inalatria (nebulizao), pois permite obter efeito broncodilatador mais rpido, mais importante e com efeitos secundrios desprezveis, quando comparada com a administrao parentrica. Os parassimpaticolticos passaram a ter interesse, como broncodilatadores, quando foi possvel sintetizar anticolinrgicos que no aumentam a viscosidade do muco como o brometo de ipratrpio. Tm especial interesse na bronquite crnica, em associao com os estimulantes dos receptores 2. Usam-se por via inalatria e tm poucos efeitos sistmicos, dado no serem praticamente absorvidos. Foi introduzido o brometo de tiotrpio, antimuscarnico de efeito prolongado, muito til no tratamento de manuteno da DPCO. A teofilina e os seus derivados solveis ( aminofilina) so compostos xantnicos com importante aco relaxante da musculatura lisa. O seu mecanismo de aco ainda no est perfeitamente elucidado mas dele faz parte uma inibio no selectiva das fosfodiesterases e sobretudo o antagonismo dos receptores da adenosina. Na teraputica de manuteno utilizam-se formas orais de libertao prolongada de teofilina, que produzem concentraes sricas mais estveis e duradouras e, tambm, melhor adeso do doente teraputica. Ao utilizar a administrao intravenosa lenta, seguida de perfuso contnua, dado que a margem teraputica muito estreita e algumas manifestaes de toxicidade so muito graves (arritmias malignas) mandatrio realizar monitorizao das concentraes sricas. O cromoglicato de sdio inibe a desgranulao dos mastcitos, impedindo a libertao dos mediadores broncoconstrictores. usado apenas profilacticamente, permitindo reduzir o uso dos broncodilatadores e corticosterides.

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Nota sobre a utilizao de inaladores: Nos ltimos anos tm-se aperfeioado dispositivos que permitem a inalao de medicamentos, em particular dos que so activos no aparelho respiratrio. Os lquidos pressurizados para inalao, com vlvula doseadora - por definio suspenses de pequenas partculas slidas ou lquidas num gs, em geral ar - so preferveis administrao sistmica, pela obteno de maior concentrao local do frmaco, com maior rapidez de aco e efeitos secundrios menos relevantes. Alm dos nebulizadores pneumticos ou ultra-snicos utilizados nos servios hospitalares, h inaladores pressurizados com vlvulas doseadoras e inaladores de p, com que se podem administrar simpaticomimticos estimulantes adrenrgicos 2, anticolinrgicos, corticosterides e cromoglicato de sdio. O xito da medicao depende da possibilidade de atingir as estruturas anatmicas alvo, em concentraes eficazes. A percentagem de produto activo depositado no pulmo depende das propriedades das partculas (tamanho, peso, forma, caractersticas fsicoqumicas), do padro ventilatrio e das caractersticas anatmicas das vias areas.

ANTITSSICOS E EXPECTORANTES A tosse, em geral consequncia da irritao das vias areas, no deve, por princpio, ser tratada como sintoma. Antes deve procurar-se a causa e tentar elimin-la. A hidratao adequada do doente importante para se conseguir a expulso das secrees e a resultante desobstruo das vias areas. O aerossol de soluo isotnica de cloreto de sdio pode ser usada para ajudar a fluidificar as secrees, mas a inalao de vapor de gua simples pode ser irritante. O mdico muitas vezes solicitado a prescrever uma medicao sintomtica em face de uma tosse persistente e incomodativa. Nestas condies, prefervel recorrer a expectorantes que, pela diminuio da viscosidade das secrees, facilitam a sua expulso e podem aliviar a tosse. Utilizam-se mucolticos como a acetilcisteina, a bromexina e a carbocistena, que actuam por alterao das propriedades reolgicas do muco. O excessivo aumento de volume das secrees pode, no entanto, ser inconveniente no doente com insuficincia respiratria. Os sedativos ou supressores da tosse devem reservar-se para as tosses irritativas, no produtivas e fatigantes, que constituem um grave incmodo para o doente, em particular a tosse nocturna que impede o sono. A codena muito eficaz bem como a prpria morfina, no entanto tm indicaes muito restritas. Esto contra-indicadas nas tosses produtivas e, em especial, quando exista insuficincia respiratria, por causarem reteno das secrees. Estes frmacos provocam obstipao e esto contra-indicados nas crianas com menos de 1 ano de idade. O clobutinol um antitssico no-opiide, pelo que no condiciona os referidos efeitos

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secundrios, em especial a obstipao.

TENSIOACTIVOS (SURFACTANTES) PULMONARES Estas substncias, tambm chamadas surfactantes, utilizam-se no tratamento da sndrome de dificuldade respiratria do recm-nascido ou do prematuro. So constitudas sobretudo por fosfolpidos obtidos de extractos pulmonares, porcino no caso no poractante alfa.

GASES TERAPUTICOS O oxignio (O2) um agente teraputico com indicaes precisas. O enriquecimento em O2 do ar inspirado est indicado em situaes de hipoxmia: presso parcial de oxignio no sangue arterial (PaO2) inferior a 60 mmHg ou saturao arterial de oxignio (SaO2) inferior a 90%. O enriquecimento em oxignio define a sua posologia, medida pela maior ou menor concentrao de O2 no ar inspirado (FiO2); pode variar de 21% no ar atmosfrico, presso atmosfrica ao nvel do mar, a 100% de oxignio puro, normobrico, ou a 2 ou 3 atmosferas de oxignio hiperbrico. A prescrio da FiO2 a administrar tem assim maior importncia do que o dbito (em litros) do oxignio fornecido, e vai depender das situaes clnicas em causa. Quando a FiO2 no a mais indicada, pode ter efeitos nocivos ou letais, quer por excesso quer por defeito. O xido ntrico tem sido utilizado como teraputica suplementar na hipertenso pulmonar neonatal e no sndrome de dificuldade respiratria do recm-nascido. A via de administrao a inalatria, induzindo uma vasodilatao de territrios alveolares ventilados com consequente diminuio do dbito sanguneo nos territrios perfundidos e no ventilados. Deste modo consegue-se, frequentemente, uma melhoria da oxigenao e, por vezes, uma diminuio das presses na artria pulmonar.

5.1. Antiasmticos e broncodilatadores

5.1.1. Agonistas adrenrgicos beta

Procaterol: Comprimido: 50 g (de cloridrato)

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Soluo para inalao por nebulizao: 0,1 mg/ml (de cloridrato); fr. 15 ml - 1 ml <> 100 g Xarope: 5 g/ml (de cloridrato) - 5 ml <> 25 g

Salbutamol: Comprimido: 4 mg (sob a forma de sulfato) P para inalao: 100 g/ml (sob a forma de sulfato); cartucho (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Soluo injectvel: 500 g/ml (sob a forma de sulfato); amp. 1ml. I.M. I.V. S.C. Soluo para inalao por nebulizao: 5 mg/ml (sob a forma de sulfato); fr. 10 ml - 1 ml <> 5 mg Soluo para perfuso: 1 mg/ml (sob a forma de sulfato); amp. 5 ml I.V. Suspenso pressurizada para inalao: 100 g/dose (sob a forma de sulfato); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Xarope: 0,4 mg/ml (sob a forma de sulfato) - 5 ml <> 2 mg

5.1.2. Antagonistas colinrgicos

Brometo de ipratrpio: Soluo para inalao por nebulizao: 125 g/ml; amp. 2 ml Soluo pressurizada para inalao: 20 g/dose; recipiente pressurizado com vvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 0,4 mg/ml; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

5.1.3. Anti-inflamatrios

5.1.3. Anti-inflamatrios

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5.1.3.1. Glucocorticides

Beclometasona: P para inalao: 100 g/dose e 200 g/dose (de dipropionato) Soluo pressurizada para inalao: 50 g/dose e 250 g/dose (de dipropionato); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

Budesonida: P para inalao: 100 g/dose e 200 g/dose Soluo pressurizada para inalao: 200 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 200 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses 50 g/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses

5.1.3.2. Antagonistas dos leucotrienos

5.1.4. Xantinas

Aminofilina: Comprimido de libertao prolongada: 225 mg Soluo injectvel: 24 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Teofilina: Cpsula de libertao prolongada: 125 mg e 250 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Comprimido de libertao prolongada:

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100 mg e 250 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens)

5.1.5. Antiasmticos de aco profilctica

cido cromoglcico: Soluo para inalao por nebulizao: 20 mg/ml (de sal sdico) Suspenso para inalao por nebulizao: 1 mg/dose (de sal sdico); recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 200 doses Suspenso pressurizada para inalao: 5 mg/dose; recipiente pressurizado com vlvula doseadora com 112 doses

5.2. Antitssicos e expectorantes

5.2.1. Antitssicos

Clobutinol: Comprimido revestido: 40 mg (de cloridrato) Soluo oral: 60 mg/ml (de cloridrato) Xarope: 4 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml <> 20 mg

Codena: (E) Gotas orais, soluo: 40 mg/ml (de fosfato)

5.2.2. Expectorantes

Bromexina: Comprimido:

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8 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 2 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. S.C. Soluo oral: 2 mg/ml (de cloridrato) Nota: Pode ser usada em aerossole. Xarope: 0,8 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml <> 4 mg

5.2.3. Associaes e medicamentos descongestionantes

5.3. Tensioactivos (surfactantes) pulmonares

Poractante alfa: Suspenso para instilao endotraqueobrnquica: 80 mg/ml; fr. 1,5 e 3 ml Endotraqueobrnquica

6. Aparelho digestivo

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NA BOCA E OROFARINGE As lceras aftosas so objecto de tratamento local; a primeira medida de tratamento ser proteger a rea ulcerada para facilitar a sua cicatrizao, aliviar a dor ou reduzir a inflamao. O maior problema reside na dificuldade de manter o frmaco em contacto com a lcera. Parece ser de algum valor a proteco mecnica (pasta ou solues que banhem a rea afectada). A benzidamina um antissptico com efeito anestsico transitrio. A lidocana gel, pode proporcionar algum alvio sintomtico. Deve ter-se em considerao a anestesia da faringe antes das refeies, pelo perigo potencial que encerra. As infeces fngicas orais ou periorais podero melhorar pelo uso local de antifngicos apropriados. Os comprimidos bucais com princpios activos anti-spticos no tm efeito teraputico real, podendo mesmo provocar diversas irritaes. Os anestsicos locais que entram na composio

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de alguns deles podem causar sensibilizao. A pilocarpina, por via oral, tem sido usada para combater a xerostomia consequente da irradiao da cabea e pescoo, ou no sndrome de Sjgren contra a secura oral e ocular.

ANTICIDOS E ANTI-ULCEROSOS Anticidos Os anticidos constituem um dos grupos teraputicos mais utilizados na automedicao. No foi demonstrado papel curativo dos anticidos na lcera pptica, pois mesmo as bases mais fortes no conseguem elevar o pH do contedo gstrico alm de 3, nvel que apenas permite um efeito sintomtico relativo dor, sem garantia de um efeito supressor da actividade pptica. Naturalmente que a introduo dos frmacos verdadeiramente anti-ulcerosos relegou os anticidos para o seu devido lugar. Este Formulrio insere como anticido um composto de alumnio, que tem evidente efeito sintomtico, apesar da fraca modificao do pH gstrico (provvel efeito protector por aderncia das partculas do gel mucosa do estmago e duodeno). Modificadores da secreo gstrica A doena ulcerosa, traduzida pela lcera pptica, uma situao multifactorial de fisiopatologia ainda no totalmente esclarecida. fundamental o desequilbrio entre os factores agressivos: cido clordrico e pepsina, e os protectores da mucosa. Esta rica em prostaglandinas que so factores de proteco por diversos mecanismos; a inibio da sua sntese pelos antiinflamatrios no esterides uma causa importante de leso da mucosa gstrica, no necessariamente sob a forma de lcera pptica. A identificao de uma bactria, o Helicobacter pylori, que habita no muco-gstrico, acrescentou mais um factor nocivo, mas cujo mecanismo patognico no totalmente claro. Contudo, os portadores de doena ulcerosa que fazem um perodo de 7 a 14 dias de um inibidor da secreo cida associado a dois antibacterianos escolhidos entre amoxicilina, claritromicina, metronidazol, tm uma alta reduo das taxas de recidiva. A cimetidina foi o primeiro antagonista dos receptores H2 a ser comercializado, demonstrando uma ntida inibio da secreo cida basal e ps-prandial e ainda um indiscutvel efeito na cicatrizao das lceras, bem como na preveno das recorrncias.

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A ranitidina, outro antagonista dos receptores H2, difere da cimetidina por ter um efeito mais prolongado, por no produzir ginecomastia e no originar tantas interaces com diversos medicamentos. Outros antagonistas dos receptores H2, como a famotidina e a nizatidina tm valor semelhante. O misoprostol, um anlogo sinttico da prostaglandina E1, para alm de inibir a secreo cida do estmago, tem sido usado como profilctico das lceras gstricas associadas utilizao teraputica dos anti-inflamatrios no esterides. Pode provocar efeitos secundrios como dor intestinal tipo clica e diarreia profusa que levam suspenso do tratamento. Por ser estimulante do msculo uterino pode condicionar clica ou aborto. A sua eficcia no est totalmente demonstrada. O omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol e esomeprazol so inibidores da bomba de protes, particularmente indicados nas lceras ppticas (gstricas ou duodenais), na sndrome de Zollinger-Ellison, na esofagite pptica erosiva e/ou estenosante, bem como no refluxo gastroesofgico para profilaxia da leso da mucosa; a preveno e o tratamento das leses gstricas devidas aos anti-inflamatrios no esterides tem sido um campo de aplicao em expanso. Os inibidores da bomba de protes bloqueiam a produo de cido pela clula perietal quase completamente, enquanto que os antagonistas H2 s bloqueiam o componente histamnico da produo cida, pelo que a sua reduo no ultrapassa a ordem dos 60%; contudo, tm aprecivel eficincia teraputica, quer na doena ulcerosa, quer na preveno e tratamento de leses gstricas provocadas pelos anti-inflamatrios. O uso prolongado dos inibidores da bomba de protes poder condicionar um aumento moderado da gastrinmia. Antes do tratamento deve excluir-se a presena de neoplasia gstrica. Uma outra classe de medicamentos constituda pelos protectores da mucosa gstrica. Um quelato de bismuto ( subcitrato de bismuto coloidal) tem algum efeito curativo nas lceras gstricas e duodenais, provavelmente por colaborar na erradicao do Helicobacter pylori. O sucralfato (complexo de hidrxido de alumnio e sacarose sulfatada) tem capacidade anticida mnima, mas efeito protector contra o binmio cido-pepsina revestindo a cratera ulcerosa.

MODIFICADORES DA MOTILIDADE GASTROINTESTINAL

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Modificadores da motilidade gstrica ou procinticos O grupo dos procinticos est representado pela metoclopramida e a domperidona, uma vez que os dados de farmacovigilncia desaconselharam o uso da cisaprida (pode provocar prolongamento do intervalo QT com arritmias graves). A metoclopramida e a domperidona so antagonistas da dopamina, com importante capacidade antiemtica. A domperidona no atravessa facilmente a barreira hemato-enceflica, pelo que condiciona menos efeitos centrais que a metoclopramida. Todos so gastrocinticos e tambm estimulantes da motilidade do intestino delgado e aumentam o tnus contrctil do esfncter do esfago terminal. A eritromicina, um antibitico macrlido, tem actividade procintica no estmago como agonista da motilidade; clinicamente eficaz na gastroparsia diabtica e na pseudo-obstruo intestinal. Modificadores da motilidade intestinal Laxantes So medicamentos largamente usados em automedicao. Apenas alguns foram escolhidos para o Formulrio, pois basta um pequeno nmero para preencher as suas indicaes: profilaxia da coprostase (herniados e acamados), amolecedores das fezes (hemorridas e leses ano-rectais), preparao para a observao clnica, radiolgica ou endoscpica. Na classificao que se segue os laxantes esto agrupados pelo seu mecanismo de aco essencial e, por isso, os que se inserem em cada grupo tero a mesma indicao e utilidade. As diferenas reclamadas entre os componentes de cada grupo no tm, em regra, fundamento cientfico. 1) Laxantes emolientes (amolecedores das fezes): docusatos ( dioctilsulfossuccinatos de sdio e de clcio), parafina lquida. 2) Laxantes de contacto (tambm conhecidos por estimulantes): leo de rcino, fenolftalena, bisacodilo, sene ( Senosido A + Senosido B), cscara sagrada. 3) Laxantes expansores do volume fecal: metilcelulose, carboximetilcelulose, preparados do pslio, goma adraganta e gomas afins, farelo. 4) Laxantes osmticos: sulfato de magnsio, hidrxido de magnsio, citrato de magnsio, fosfatos de sdio e de potssio, lactulose. O tratamento da obstipao varia com a sua forma clnica (lembramos que muitas vezes iatrognica) e compreende no s medicamentos, mas sobretudo regras higieno-dietticas. O uso de um laxante uma medida apenas temporria, enquanto outras no actuem.

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Antidiarreicos A diarreia um sintoma que integra um grande nmero de situaes, agudas ou crnicas, cuja presena no significa prescrio obrigatria de um antidiarreico. Sempre que possvel, deve ser feita uma identificao clnica e etiolgica, pois desde a diarreia aguda autolimitada, muitas vezes viral, onde o obstipante no necessrio, at shigelose onde a utilizao do antidiarreico prolonga o quadro febril e os riscos de complicaes por atrasar a natural eliminao fecal das bactrias, h diversas situaes a ponderar. A teraputica antibacteriana impe-se em surtos de diarreia ocorridos em instituies como infantrios ou internatos ou em casos isolados, com suspeita ou confirmao, de infeco por salmonela ou shigella; os antibiticos mais activos, nestas situaes, so a ampicilina, a ciprofloxacina, o trimetropim, a cloromicetina. O lugar que os antimicrobianos ocupam no tratamento da diarreia aguda infecciosa de importncia secundria, quando comparado com o papel da hidratao. Os medicamentos antidiarreicos englobam obstipantes como a loperamida, adsorventes como o carvo activado e antiflatulentos como o dimeticone. A loperamida diminui a motilidade intestinal e, se administrada em excesso, causa obstipao. Os frmacos antimotilidade intestinal esto contra-indicados nas crianas pequenas.

ANTIESPASMDICOS Os frmacos com aco antiespasmdica tm larga aplicao na clnica gastrenterolgica: clica biliar (associados a analgsicos), clica intestinal, clon irritvel. Usam-se sobretudo o bromidrato de butilescopolamina e outros relaxantes da fibra muscular lisa desprovidos de efeitos vagolticos, tais como pamoato de mebeverina e brometo de pinavrio, o que importante nos portadores de glaucoma ou hipertrofia benigna da prstata.

SUPLEMENTOS ENZIMTICOS A teraputica de substituio enzimtica das secrees digestivas, ainda que racional, no tem encontrado apoio em ensaios clnicos indiscutveis. Porm, no caso da insuficincia pancretica excrina, verifica-se uma marcada diminuio do teor lipdico do contedo fecal, aps administrao oral de medicamentos contendo enzimas pancreticas. Por esse facto, os diversos

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produtos comercializados devem ser avaliados, principalmente, pelo seu teor em lipase. Dado que tais produtos so alterados em meio pptico e clordrico, prefere-se as formulaes gastroresistentes, que, em princpio, evita a necessidade duma prescrio simultnea de bloqueadores dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protes. A sndrome dolorosa que acompanha a pancreatite crnica pode ser melhorada ou evitada pelo uso de enzimas pancreticas que, por outro lado, encontram uma utilizao cada vez mais difundida na teraputica da fibrose qustica. No entanto, tem sido recomendado o maior cuidado na administrao das conhecidas "megadoses" (25 000 unidades de lipase por cpsula) que podem causar alteraes gastrointestinais, onde avultam nuseas e vmitos, em especial nas crianas portadoras de fibrose qustica, com idades entre 2 e 13 anos. Aqui o emprego prolongado pode dar origem a zonas de estenose, por fibrose retrctil do clon.

ANTI-INFLAMATRIOS INTESTINAIS A messalazina, a sulfassalazina e a olsalazina so eficazes no tratamento da colite ulcerosa, na fase aguda, e no tratamento de manuteno para evitar as recadas. Tm sido tambm usadas na doena de Crohn, sobretudo nas formas ileoclicas e clicas, embora menos eficazes nos doentes com envolvimento limitado ao intestino delgado. As reaces adversas aos aminosalicilatos so frequentes e podem estar relacionados com a dosagem ou ser devidas a hipersensibilidade (febre, erupes cutneas). No tratamento das doenas inflamatrias crnicas do intestino, h a considerar o emprego de corticosterides e outros imunomoduladores como a azatioprina e o metotrexato. O infliximab, um anticorpo monoclonal contra o factor de necrose tumoral alfa (TNF alfa), est aprovado para o tratamento das formas graves de doena de Crohn, em especial se refractria a outros frmacos e/ou fistulizadas.

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NO FGADO E VIAS BILIARES Os cidos biliares e seus conjugados utilizam-se a fim de obter um efeito colertico. O cido ursodesoxiclico, cuja utilizao inicial para o tratamento da litase biliar est em regresso, devido introduo da colecistectomia laparoscpica e tcnicas de endoscopia biliar, tem tido emprego crescente no tratamento de certas hepatopatias crnicas, em especial a cirrose biliar primria. A colestiramina, sequestrador dos cidos biliares no intestino, utilizada no tratamento do prurido grave que acompanha as ictercias obstrutivas e a cirrose biliar primria.

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As doenas hepticas por tesaurismose de metais pesados tm tratamento especfico. No caso do cobre (doena de Wilson) a penicilamina e o sulfato de zinco e no caso do ferro (hemocromatose primria e hemosiderose) a desferroxamina (Ver Grupo 17 - Medicamentos usados no tratamento de intoxicaes). Para o tratamento das hepatites crnicas vricas - Ver Grupo 1 (Medicamentos anti-infecciosos). Na hipertenso portal os bloqueadores beta no selectivos, como o propranolol (ou nadolol como alternativa em toma nica) so eficazes por diminur o fluxo sanguneo na artria heptica e no sistema portal, onde reduzem a presso. Os bloqueadores beta so a nica teraputica que provou ser eficaz na preveno da hemorragia a partir de varizes esofgicas com hipertenso portal; aps uma primeira hemorragia, reduz o risco de recidiva. A teraputica mdica da hemorragia digestiva alta por rotura de varizes esofgicas ou gstricas feita com octreotido que reduz o fluxo sanguneo esplncnico e tem substitudo com vantagem a vasopressina (cujo efeito pode ser reforado pela associao com nitratos). Nas hemorragias graves, os meios farmacolgicos so apenas complementares das diversas teraputicas invasivas.

6.1. Medicamentos que actuam na boca e orofaringe

6.1.1. De aplicao tpica

Benzidamina: Soluo para lavagem da boca: 1,5 mg/ml (de cloridrato)

Cloro-hexidina: Soluo para lavagem da boca: 2 mg/ml (de gluconato)

Iodopovidona: Soluo para gargarejar: 100 mg/ml <> 10 mg/ml de iodo

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Miconazol: Gel oral: 20 mg/g

Nistatina: Suspenso oral: 100 000 U.I./ml

6.2. Anticidos e anti-ulcerosos

6.2.1. Anticidos

Hidrxido de alumnio: Comprimido para mastigar: 400 mg (de complexo coloidal) <> 240 mg de hidrxido de alumnio Gel oral: 61,5 mg/ml - 5 ml <> 300 mg

6.2.2. Modificadores da secreo gstrica

6.2.2.2. Antagonistas dos receptores H2

Ranitidina: Comprimido revestido: 150 mg e 300 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 25 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V.

6.2.2.1. Anticolinrgicos

6.2.2.3. Inibidores da bomba de protes

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Omeprazol: Cpsula gastrorresistente: 20 mg Comprimido gastrorresistente: 20 mg P e solvente para soluo injectvel: 40 mg (sob a forma de sal sdico) I.V.

Pantoprazol: Comprimido gastrorresistente: 20 mg e 40 mg (sob a forma de sal sdico sesqui-hidratado) P para soluo injectvel: 40 mg (sob a forma de sal sdico sesqui-hidratado) I.V.

6.2.2.4. Prostaglandinas

6.2.2.5. Protectores da mucosa gstrica

Subcitrato de bismuto: Comprimido revestido: 120 mg

Sucralfato: Comprimido: 1g Suspenso oral: 200 mg/ml; saqueta com 5 ml

6.3. Modificadores da motilidade gastrointestinal

6.3.1. Modificadores da motilidade gstrica ou procinticos

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Domperidona: Comprimido: 10 mg Soluo injectvel: 5 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. Supositrio: 10 mg, 30 mg e 60 mg Suspenso oral: 1 mg/ml - 5 ml <> 5 mg

Metoclopramida: Comprimido: 10 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 5 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado); amp. 2 ml I.M. I.V. Soluo oral: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato mono-hidratado) - 5 ml <> 5 mg Supositrio: 10 mg e 20 mg (sob a forma de cloridrato)

6.3.2. Modificadores da motilidade intestinal

6.3.2.1. Laxantes e catrticos

6.3.2.1.1. Emolientes

Parafina lquida: Soluo oral: 144,275 ml; fr. 145 ml

6.3.2.1.2. Laxantes de contacto

Bisacodilo: Comprimido revestido:

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5 mg Supositrio: 10 mg

Citrato de sdio + Laurilsulfoacetato de sdio: Soluo rectal: 90 mg/ml (de citrato de sdio); 9 mg/ml (de laurilsulfoacetato de sdio); bisnaga com aplicador de 3 ml e 5 ml

Gelatina + Glicerol: Gel rectal: 12 mg/g (de gelatina); 851 mg/g (de glicerol)

Glicerol: Supositrio: 1970 mg e 1100 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Picossulfato de sdio: Gotas orais, soluo: 7,5 mg/ml

Senosido A + Senosido B: Comprimido: 12 mg (de senosdos) Soluo oral: 2 mg/ml (de senosdos)

6.3.2.1.3. Laxantes expansores do volume fecal

Cassia angustifolia (fruto) + Ispagula (mucilagem) + Plantago ovata (sementes): Granulado: 100 mg/g (de Cassia angustifolia); 22 mg/g (de Ispaghula); 520 mg/g (de Plantago ovata); emb. 100 g, 250 g e 400 g

6.3.2.1.4. Laxantes osmticos

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Hidrxido de magnsio: Suspenso oral: 85 mg/ml - 5 ml <> 425 mg

Lactulose: Soluo oral: 500 mg/ml - 5 ml <> 2,5 g Xarope: 500 mg/ml - 5 ml <> 2,5 g

Macrogol + Sulfato de sdio e outras associaes: P para soluo oral: 59 g (de macrogol); 5,685 g (de sulfato de sdio); 1,685 g (de bicarbonato de sdio); 1,465 g (de cloreto de sdio); 0,74 g (de cloreto de potssio); saqueta Aps dissoluo do contedo duma saqueta em 1 l de gua (morna) a soluo contm: 125 mmol de Na+; 10 mmol de K+; 40 mmol de SO4 mmol de macrogol 3350
2-

; 35 mmol de Cl-; 20 mmol CO3- e 17,6

Sulfato de magnsio: P para soluo oral: 30 g; saqueta

6.3.2.2. Antidiarreicos

6.3.2.2.1. Obstipantes

Loperamida: Cpsula: 2 mg (de cloridrato) Soluo oral: 0,2 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml <> 1 mg

6.3.2.2.2. Adsorventes

Carvo activado:

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Comprimido: 500 mg

6.3.2.2.3. Antiflatulentos

Dimeticone: Comprimido: 40 mg Emulso oral: 100 mg/ml

6.4. Antiespasmdicos

Butilescopolamina: Comprimido revestido: 10 mg (de brometo) Soluo injectvel: 20 mg/ml (de brometo); amp. 1 ml I.M. I.V. Supositrio: 7,5 mg e 10 mg (de brometo)

6.5. Inibidores enzimticos

6.6. Suplementos enzimticos, bacilos lcteos e anlogos

Pancreatina: Cpsula gastrorresistente: 150 mg (com actividade enzimtica mnima de 8 000 U. de Amilase, 10 000 U. de Lipase e 600 U. de Protease por grama) (Podem ser fornecidos produtos de composio quantitativa aproximada)

6.7. Anti-hemorroidrios

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Policresaleno + Cinchocana: Pomada rectal: 50 mg/g (de policresaleno); 10 mg/g (de cloridrato de cinchocana) Supositrio: 100 mg/g (de policresaleno); 2,5 mg/g (de cloridrato de cinchocana)

Prednisolona + Cinchocana: Pomada rectal: 1,9 mg/g (de caproato de prednisolona); 5 mg/g (de cloridrato de cinchocana) (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada) Supositrio: 1,3 mg/g (de caproato de prednisolona); 1 mg/g (de cloridrato de cinchocana) (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada)

6.8. Anti-inflamatrios intestinais

Betametasona: Soluo rectal: 0,05 mg/ml (de fosfato sdico)

Messalazina: Comprimido de libertao prolongada: 500 mg Comprimido gastrorresistente: 250 mg e 500 mg (Podem ser fornecidas outras dosagens) Supositrio: 250 mg, 500 mg e 1000 mg Suspenso rectal: 4 g/60 ml (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Sulfassalazina: Comprimido gastrorresistente: 500 mg

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6.9. Medicamentos que actuam no fgado e vias biliares

cido ursodesoxiclico: Cpsula: 250 mg Comprimido: 150 mg

7. Aparelho geniturinrio

MEDICAMENTOS DE APLICAO TPICA NA VAGINA Os estrognios de aplicao tpica devem ser usados na dose mnima eficaz, dado haver uma absoro significativa. A patologia vaginal devida a diversos tipos de microrganismos resolve-se, em regra, por tratamento tpico; por vezes necessrio recorrer a frmacos de aco sistmica.

MEDICAMENTOS QUE ACTUAM NO TERO Neste grupo so referidos os frmacos utilizados na rea obsttrica, sendo a teraputica hormonal de incidncia uterina tratada no Grupo 8 (Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas crnicas). H dois tipos de frmacos que afectam a motilidade do msculo uterino: os estimulantes ocitcicos e os relaxantes ou tocolticos. Os ocitcicos, que compreendem certas prostaglandinas, derivados da cravagem do centeio ( ergometrina e metilergometrina) e uma hormona do lobo posterior da hipfise ( oxitocina), so utilizados para desencadear o aborto ou induzir/acelerar o trabalho de parto e minimizar a perda hemtica devida desinsero placentria. O misoprostol uma prostaglandina cujo o efeito ocitcico sensibilizado pela mifepristona, esteroide antiprogestagnio. A associao utilizvel na interrupo voluntria da gravidez, apenas em meio hospitalar e

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dentro do quadro legal em vigor. Os inibidores da sntese das prostaglandinas, usados na ameaa de parto prematuro, podem provocar o encerramento do canal arterial do feto e so, por isso, desaconselhados depois das 32 semanas de gravidez. Os relaxantes musculares do miomtrio, representados por simpatomimticos tipo agonistas 2, como a ritodrina e o salbutamol, so usados em casos seleccionados, como tentativa de inibir o parto prematuro. O sulfato de magnsio, pela sua aco relaxante sobre a musculatura uterina, utilizado nas situaes de ameaa de parto prematuro; tambm um anticonvulsivante, o que o torna medicamento de escolha no tratamento da eclmpsia e sua profilaxia.

ANTI-INFECCIOSOS E ANTI-SPTICOS URINRIOS A escolha da teraputica antibacteriana, alm da informao resultante do antibiograma da cultura urinria, condicionada, conforme se trate de infeco baixa (como cistite) ou alta (como pielonefrite). Na infeco urinria recidivante necessrio investigar a presena de alteraes do aparelho excretor levando a perturbao da urodinmica; na mulher deve proceder-se avaliao ginecolgica e determinao do estado da mucosa vaginal. No caso de pirias abacterianas e uretrites masculinas importante pesquisar a presena de clamdias, que no crescem nos meios de cultura vulgares. Na infeco urinria podem usar-se diversos antibacterianos com aco sistmica, existem dois, largamente utilizados, que s tm aplicao na infeco urinria baixa: a nitrofurantona e a norfloxacina, com um espectro largo para os agentes comuns. A nitrofurantona, com certa frequncia, condiciona intolerncia digestiva e raramente manifestaes hiperrgicas, por vezes preocupantes, em especial nos idosos (pulmo, pele). S atinge concentraes urinrias significativas com dbitos do filtrado glomerular superiores a 40 ml/min. A norfloxacina uma quinolona com uma boa concentrao urinria.

MEDICAMENTOS USADOS NAS PERTURBAES DA MICO

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O progresso verificado na identificao de receptores no aparelho urinrio inferior, sua localizao e tipo de neurotransmissores, permitiu uma farmacoterapia mais eficiente dos distrbios da funo vesical. Reteno urinria vesical no obstrutiva Certos parassimpatomimticos, por desencadearem a contraco do detrusor vesical, melhoram a eficincia do esvaziamento, til na atonia da bexiga dos operados ou em certas situaes neurolgicas ( betanecol, carbacol). O esfncter interno, junto ao colo vesical, est sob controlo da inervao simptica, sendo particularmente rico em receptores adrenrgicos . Assim, a sua estimulao exagerada, como acontece na hipertrofia benigna da prstata, contrariada pelos bloqueadores adrenrgicos , resultando melhoria desta sndrome obstrutiva funcional. Foi descoberto que os receptores 1 integram vrios subtipos, alguns dos quais tm maior afinidade para os novos antagonistas ( alfuzosina, tansulosina e terazosina), o que pode explicar a sua maior actividade e menos efeitos secundrios. O esfncter externo, formado por fibras musculares estriadas (ao contrrio do intrnseco que s tem fibras lisas), responde a relaxantes musculares como as benzodiazepinas e o dantroleno, e tambm aos agonistas adrenrgicos , facilitando o relaxamento. Para melhoria dos sintomas da hipertrofia benigna da prstata tambm se utiliza a finasterida e a dutasterida , inibidores da redutase 5 alfa, que impede a transformao da testosterona em di-hidrotestosterona, que o andrognio activo na hipertrofia benigna da prstata. Polaquiria, incontinncia e enurese A aco anticolinrgica de antidepressivos tricclicos, flavoxato e oxibutinina, provoca a diminuio das contraces de um msculo detrusor instvel. Os antidepressores tricclicos so particularmente utilizados na enurese ( amitriptilina, imipramina). Outras situaes Na clica renal, em regra por litase ureteral, tm tido emprego crescente os anti-inflamatrios no esterides por associarem ao efeito analgsico uma aco antiedema na parede do ureter.

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Os nitratos por via oral tm muitas vezes aco analgsica, rpida e intensa. Tem sido aconselhada a associao de nifedipina de libertao prolongada com um AINE. A modificao persistente do pH da urina por meios farmacolgicos est, praticamente, limitada alcalinizao nos portadores de litase urtica recidivante ou com clculos volumosos, cuja dimenso se tenta reduzir. Em casos especiais de infeces urinrias por certas bactrias, poder a modificao do pH urinrio, para valores cidos ou alcalinos, dificultar o crescimento bacteriano. Mifepristona: Comprimido: 200 mg

7.1. Medicamentos de aplicao tpica na vagina

7.1.1. Estrogneos e Progestagneos

Estriol: Creme vaginal: 0,125 mg/g e 1 mg/g

7.1.2. Anti-infecciosos

Clotrimazol: Comprimido vaginal: 100 mg Creme vaginal: 10 mg/g

Metronidazol: vulo: 500 mg

7.1.3. Outros medicamentos tpicos vaginais

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Iodopovidona: Soluo vaginal: 100 mg/ml <> 10 mg/ml de iodo

7.2. Medicamentos que actuam no tero

7.2.1. Ocitcicos

Metilergometrina: Comprimido revestido: 0,125 mg (de maleato)

7.2.2. Prostaglandinas

Dinoprostona: Comprimido: 0,5 mg Sistema de libertao vaginal: 10 mg (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Misoprostol: Comprimido: 0,2 mg

Sulprostona: P para soluo para perfuso: 0,5 mg I.V.

7.2.3. Simpaticomimticos

7.3. Anti-infecciosos e anti-spticos urinrios

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7.4. Outros medicamentos usados em disfunes geniturinrias

7.4.1. Acidificantes e alcalinizantes urinrios

cido ascrbico: P para soluo oral: 1 g; saqueta

cido ctrico + Citrato de potssio + Citrato de sdio: Granulado para soluo oral: 145 mg/g (de cido ctrico); 463 mg/g (de citrato de potssio); 390 mg/g (de citrato de sdio) Contm: 11 mEq de Na+, 11 mEq de K+ e 27 mEq de citrato por 2,5 g

7.4.2. Medicamentos usados nas perturbaes da mico

7.4.2.1. Medicamentos usados na reteno urinria

Alfuzosina: Comprimido de libertao prolongada: 5 mg e 10 mg (de cloridrato) Comprimido revestido: 2,5 mg (de cloridrato)

Tansulosina: Cpsula de libertao prolongada: 0,4 mg (de cloridrato)

Terazosina: Comprimido: 5 mg e 10 mg (sob a forma de cloridrato)

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7.4.2.2. Medicamentos usados na incontinncia urinria

Flavoxato: Comprimido revestido: 200 mg (de cloridrato)

Oxibutinina: Comprimido: 5 mg (de cloridrato)

8. Hormonas e medicamentos usados no tratamento das doenas endcrinas

Esto includas neste grupo as preparaes hormonais para uso sistmico com excepo das catecolaminas ( Ver Grupo 3.3. - Simpaticomimticos). Os frmacos destinados ao diagnstico ( corticorrelina, gonadorrelina, metirapona, protirrelina, sermorrelina e tetracosactido), esto includos no Grupo 19.4 (Meios de diagnstico no radiolgico). A protirrelina (THR) serve para avaliar a reserva de hormona tirostimulante (TSH), enquanto que a sermorrelina (GHRH), um anlogo da hormona de crescimento, utiliza-se em diagnstico para avaliar a secreo desta. O tetracosactido (anlogo de sntese do ACTH) utiliza-se apenas para avaliar a funo do crtex supra-renal. Uma srie de hormonas ou anlogos e anti-hormonas utilizados no tratamento de tumores constitudos por clulas com receptores susceptveis, encontram-se inseridos no Grupo 16.2 (Hormonas e anti-hormonas). No so contemplados neste Formulrio os andrognios e hormonas sexuais femininas em combinao, por no se justificar em teraputica hospitalar; o caso dos anticoncepcionais.

HORMONAS HIPOTALMICAS E HIPOFISRIAS, SEUS ANLOGOS E ANTAGONISTAS Das hormonas hipotalmicas a gonadorrelina (LH-RH) utiliza-se no tratamento da infertilidade

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feminina; os anlogos da gonadorrelina, usam-se tambm na endometriose e nas neoplasias da mama e prstata. As gonadotropinas hipofisrias servem para substituir a hormona endgena deficitria e usamse, por vezes, no tratamento da oligospermia associada a hipopituitarismo. O uso da hormona foliculostimulante (FSH), em associao com a hormona luteinizante (LH), contidas na menotropina, justifica-se na infertilidade feminina com hipopituitarismo que no responde ao clomifeno. A hormona de crescimento ( somatotropina) eficaz como teraputica de substituio nos dfices de crescimento com ou sem hipopituitarismo, como acontece na sndrome de Turner e na insuficincia renal crnica antes da puberdade. Actualmente, apenas utilizada a somatotropina humana recombinante ( somatropina). Das hormonas do lobo posterior da hipfise, a vasopressina (hormona antidiurtica ou HAD) e os seus anlogos, terlipressina e desmopressina, tm como indicao o tratamento da diabetes inspida. A desmopressina, composto com maior durao de aco e sem efeito vasoconstritor, usa-se no diagnstico diferencial e teraputica da diabetes inspida; no tratamento de manuteno utilizada a via nasal. tambm usada para incrementar a concentrao do factor VIII na hemofilia moderada. A vasopressina activa no controlo da hemorragia esofgica nas situaes de hipertenso portal. A oxitocina utiliza-se na induo do parto. Dos antagonistas hipofisrios, a somatostatina, hormona sintetizada no hipotlamo e no aparelho gastrintestinal, inibidora da formao da hormona do crescimento e de vrias hormonas do tubo digestivo, a base da teraputica mdica, e em especial, pelos seus anlogos sintticos octreotida e lanreotida (tm a vantagem de uma semivida muito mais longa que a somatostatina), na acromeglia, nos tumores endcrinos do tubo digestivo (sobretudo do tipo carcinide) e nas hemorragias das varizes esofgicas. Tambm tm sido usados, estes antagonistas, em casos seleccionados de diarreias consideradas refractrias em portadores de SIDA e em doentes diabticos com neuropatia autonmica. Nos casos de acromeglia com resposta insuficiente cirurgia e/ou radiao, ou ao tratamento com anlogos da somatostatina, est indicado o pegvisomant, que um antagonista altamente selectivo do receptor da hormona de crescimento. A bromocriptina diminui a libertao de prolactina e reduz as dimenses dos prolactinomas; tambm utilizada na doena de Parkinson por ser um dopaminrgico (agonista dos receptores). O danazol um inibidor das gonadotropinas hipofisrias, utilizado nomeadamente no tratamento da endometriose.

CORTICOSTERIDES

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Os glucocorticides utilizam-se em teraputica de substituio do cortisol na insuficincia suprarenal (por produo inadequada de cortisol endgeno), como agentes anti-inflamatrios e imunossupressores. Na insuficincia supra-renal, a teraputica de substituio deve ser feita com hidrocortisona sendo frequentemente necessrio associar fludrocortisona (mineralocorticide). A aldosterona no se utiliza na teraputica de substituio dos mineralocorticides porque rapidamente degradada na circulao, preferindo-se a fludrocortisona, por ter uma durao prolongada. Nas doenas inflamatrias, alrgicas, neoplsicas e outras, em que podem ser necessrias doses elevadas de corticosterides, prefervel o uso dos derivados sintticos com menor aco mineralocorticide; destes, a prednisona e prednisolona, a metilprednisolona, a betametasona, a dexametasona e o deflazacorte, podem ser administrados por via oral. A cortisona e a hidrocortisona no se utilizam nas doenas inflamatrias pelos seus marcados efeitos mineralocorticides. A prednisolona, com maior actividade glucocorticide, e a prednisona, que sofre transformao heptica convertendo-se em prednisolona, so compostos bastante utilizados em teraputica. A betametasona e a dexametasona tm durao de aco longa e pouca actividade mineralocorticide, sendo teis na hiperplasia supra-renal congnita (para suprimir a secreo de corticotropina) e no edema cerebral peritumoral. importante a comparao da eficcia anti-inflamatria dos corticosterides; tendo como referncia a prednisolona na dose de 5 mg, tm poder anti-inflamatrio equivalente:

Glucocorticides
Betametasona Cortisona (acetato) Deflazacorte Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisona Triamcinolona

Dose equivalente em mg
0,75 25 6 0,75 20 4 5 4

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As doses altas e, sobretudo o uso prolongado, levam a perturbaes graves, nomeadamente: hipertenso, reteno de gua e sdio, hipocalimia e edemas; hiperglicmia e glicosria, revelando ou agravando uma diabetes existente; miopatia com atrofia muscular (que pode ser definitiva); cataratas subcapsulares; modificao das reaces tecidulares com propagao de infeces, acompanhadas de supresso dos sinais clnicos; osteoporose; lcera pptica, frequentemente com hemorragia e mesmo perfurao; euforia, perturbaes psquicas e sndrome de Cushing. Nas crianas, pode provocar atraso de crescimento. Os corticosterides s devem ser usados se houver indicaes precisas nas doses e no tempo mnimo indispensveis para obter os efeitos desejados; as reaces adversas podem ser minimizadas pela administrao matinal ou em dias alternados da dose adequada. O tratamento prolongado com corticosterides suprime a secreo de corticotrofina, com a consecutiva disfuno da supra-renal, pelo que a suspenso do tratamento dever ser gradual. No caso de surgir uma emergncia nesta fase (interveno cirrgica, doena grave), a corticoterapia deve voltar s doses iniciais.

HORMONAS DA TIRIDE E ANTITIROIDEUS A hormona tiroideia tem indicao absoluta como teraputica de substituio no hipotiroidismo. Pode ser til noutras situaes, como o bcio nodular difuso e o ndulo tiroideu nico. As duas hormonas activas, a liotironina sdica (T3) e a levotiroxina sdica ou tiroxina (T4) tm uma potncia de aco relativa de 5:1 e tempos de semivida de 2 dias e 5 a 6 dias, respectivamente. S devem ser utilizadas aps diagnstico inequvoco, pois a reavaliao aps o uso da hormona de resultados inconclusivos. A levotiroxina o frmaco de escolha no hipotiroidismo. A liotironina sdica ou tri-iodotironina tem aco semelhante mas mais rapidamente metabolizada, tendo um tempo de latncia mais curto. No coma hipotiroideu ou nas situaes de hipotiroidismo grave, usa-se de preferncia a liotironina pela necessidade de obter uma resposta rpida, contudo a levotiroxina sdica uma boa alternativa. Os antitiroideus de sntese, o metimazol ou tiamazol e o propiltiouracilo, que interferem na sntese da hormona tiroideia, so usados no tratamento do hipertiroidismo em tratamento prolongado, porque so frequentes as recidivas. Dado o risco potencial de depresso medular, obrigatrio a monitorizao clnica e laboratorial. No esto contra-indicados durante a gravidez e aleitamento materno desde que se use a menor dose eficaz. O propiltiouracilo , nestas

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situaes o medicamento de escolha. A soluo de iodo-iodetado tem indicao na preparao para cirurgia, associada aos antitiroideus de sntese, por bloquear a secreo de hormonas tiroideias e reduzir a vascularizao. No se utiliza durante perodos longos porque o seu efeito vai diminuindo com o uso prolongado. O iodeto (131I) de sdio uma alternativa na teraputica do hipertiroidismo e como teraputica complementar da cirurgia nas neoplasias da tiroideia. Os bloqueadores adrenrgicos beta, como o propranolol, usam-se como teraputica sintomtica da tirotoxicose. Podem ser vitais nas crises tireotxicas sob a forma injectvel, juntamente com soluo glucosada ou cloretada e hidrocortisona, associados a um antitiroideu e soluo de iodo por via oral.

INSULINAS, ANTIDIABTICOS ORAIS E GLUCAGOM Sendo obesos a maioria dos diabticos tipo 2, a sua teraputica tem por base um programa alimentar hipocalrico, com reduo das gorduras saturadas, associado prtica de exerccio fsico. Ter lugar a teraputica medicamentosa se o controlo metablico no for daquela forma conseguido. Os inibidores das alfa-glucosidases ( acarbose) e particularmente as glinidinas ( nateglinida e repaglinida), so secretagogos da insulina de aco rpida e curta, reduzem a hiperglicmia psprandial e a disfuno endotelial a ela associada. As biguanidas e a nova classe de antidiabticos orais as tiazolidinedionas ( rosiglitazona) so especialmente teis na diabetes tipo 2 e no provocam hipoglicmia. As biguanidas, sobretudo, por reduzirem a gluconeognese heptica e as tiazolidinedionas, por diminurem a insulinoresistncia perifrica. As biguanidas no causam aumento de peso, mas as tiazolidinedionas podem condicionar a formao de edemas, donde precauo especial se coexistir insuficincia cardaca. As biguanidas podem provocar acidose lctica, em especial quando existe compromisso da funo renal. As novas tiazolidinedionas tm muito menor hepatotoxicidade do que as anteriores. O efeito predominante das sulfonilureias estimular a secreo residual de insulina. O risco de hipoglicmia considervel, podendo ser perigoso em especial nos idosos. As sulfonilureias tm diferentes duraes de actuao assim, a glibenclamida de longa durao (perto de 24 horas) e a glicazida tem durao intermdia (10 a 20 horas).

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Numa situao de hipoglicmia recorre-se ingesto de 10 a 20 g de acar num copo de gua que se repete enquanto necessrio; se o diabtico estiver inconsciente administra-se, por via intravenosa, soluo hipertnica de glucose, uma ou mais ampolas, ou como alternativa, o glucagom por via intramuscular ou subcutnea. O diazxido utiliza-se nas hipoglicmias por insulina endgena como acontece nos insulinomas. Na diabetes tipo 1 a necessidade de insulina absoluta. Na diabetes tipo 2 poder haver necessidade de insulinoterapia quando se esgotarem as reservas pancreticas de insulina, o que pode acontecer tardiamente. A insulina utilizada em teraputica obtida por tecnologia DNA recombinante ou por via semisinttica (modificao enzimtica da insulina porcina), sendo ambas designadas como insulina humana. A nvel hospitalar as concentraes de insulinas esto uniformizadas: 100 U.I./ml. As diferentes insulinas distinguem-se em trs tipos, consoante o tempo de durao e o tempo de incio do efeito hipoglicemiante. Assim dispomos de insulinas de incio de aco rpida, de 30 a 60 minutos e durao de 6 a 8 horas, com efeito mximo por volta das duas horas; de insulinas de durao intermdia, de 16 a 18 horas, com incio de aco de 1 a 2 horas e pico de efeito entre as 5 e as 10 horas e insulinas de longa durao, 24 a 36 horas, com incio de aco de 3 a 4 horas. Surgiram, entretanto, insulinas com incio de aco ainda mais rpido ( insulina lispro e insulina asprtico) e uma insulina de aco mais prolongada ( insulina glargina).

HORMONAS SEXUAIS Os estrognios naturais ( estradiol, estrona e estriol) tm o perfil mais adequado para uma teraputica de substituio hormonal. O etinilestradiol (um estrognio de sntese) tem sido usado na dose de 10 mg a 20 mg/dia, para substituio hormonal. Os estrognios conjugados, que se assemelham aos naturais, podem tambm causar proliferao do endomtrio (o risco reduzido se se associar um progestagneo). Est em expanso o grupo dos chamados moduladores selectivos dos receptores de estrognios que actuam como antagonistas, agonistas ou agonistas parciais, conforme o tecido alvo. Assim o tamoxifeno antagonista ao nvel da mama e agonista no osso, paredes arteriais, miocrdio e hepatcito reproduzindo os efeitos protectores dos estrogneos. Um frmaco semelhante, o raloxifeno, tem as vantagens do tamoxifeno mas sem estimular o endomtrio, da a sua utilizao na preveno da osteoporose ps-menopusica. O clomifeno, da classe dos trifeniletilenos, actua ao nvel dos receptores do hipotlamo, como

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indutor da ovulao, por efeito antagonista dos estrogneos endgenos. No caso de no haver resposta ao clomifeno, e em especial se houver evidncia de hipopituitarismo, utilizam-se a folitropina alfa e a folitropina beta, que so hormonas estimulantes foliculares recombinantes. Os progestativos esto indicados na dismenorreia grave e na menorragia. A medroxiprogesterona ou o megestrol, por via oral, so usados como teraputica de segunda ou terceira linha no carcinoma da mama, no carcinoma recorrente ou metastizado do endomtrio. Os anlogos da testosterona, nomeadamente o norgestrel, utilizam-se na endometriose. Em relao ao testculo, sempre que a sua funo endcrina seja deficitria em consequncia de castrao ou afeco testicular ou hipofisria, a teraputica de substituio far-se- com andrognios. Os steres de aco prolongada (enantato ou propionato de testosterona), so os agentes preferidos em todas as situaes. No aumentam a fertilidade, pois deprimem a espermatognese e inibem a secreo de gonadotropinas. Os esterides ditos anabolizantes, em cuja molcula foi diminudo o efeito virilizante, representados sobretudo pela nandrolona, nunca fizeram prova clnica ou farmacolgica do seu valor, e por tal no so includos. Os inibidores da sntese da testosterona ( leuprorrelina) e os antiandrognios ( ciproterona, flutamida e bicalutamida ) so teis na puberdade precoce, na sndrome virilizante da mulher e no carcinoma da prstata. O inibidor da converso da testosterona em di-hidrotestosterona, a finasterida, reduz em alguns casos o tecido prosttico e melhora os sintomas obstrutivos na hipertrofia benigna da prstata. Qualquer deles tem indicao no hirsutismo.

8.1. Hormonas hipotalmicas e hipofisrias, seus anlogos e antagonistas

8.1.1. Lobo anterior da hipfise

Somatropina: (J) P e solvente para soluo injectvel:

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1,3 mg/ml <> 4 U.I./ml; I.M. S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

8.1.2. Lobo posterior da hipfise

Desmopressina: Soluo injectvel: 4 g/ml (de acetato); amp. 1 ml I.M. I.V. Via nasal Soluo para pulverizao nasal: 100 g/ml (de acetato); fr. 2,5 ml (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Oxitocina: Soluo injectvel: 5 U.I./ml; amp. 1 ml I.V. (lenta) Soluo para pulverizao nasal: 40 U.I./ml; fr. 5 ml - 1 inalao <> c.a. 4 U.I.

8.1.3. Antagonistas hipofisrios

Bromocriptina: Cpsula: 10 mg (sob a forma de mesilato) Comprimido: 2,5 mg (sob a forma de mesilato)

Danazol: Cpsula: 100 mg e 200 mg

Lanreotida: P e veculo para suspenso injectvel: 30 mg (sob a forma de acetato); fr. 2 ml S.C. Soluo injectvel: 60 mg, 90 mg e 120 mg (sob a forma de acetato); S.C.

Octreotida:

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P e veculo para suspenso injectvel: 10 mg (sob a forma de acetato); fr. 2,5 ml I.M. (Podem ser fornecidas outras dosagens) Soluo injectvel: 0,05 mg/ml e 0,1 mg/ml (sob a forma de acetato); amp. 1 ml I.V. S.C.

8.2. Corticosteroides

8.2.1. Mineralocorticoides

Fludrocortisona: Comprimido: 0,1 mg

8.2.2. Glucocorticoides

Betametasona: Suspenso injectvel: 6 mg/ml (3 mg/ml sob a forma de fosfato dissdico e 3 mg/ml sob a forma de acetato); fr. 2 ml I.Art. I.D. I.M. Via Intrassinovial Nota: Suspenso injectvel de libertao prolongada.

Dexametasona: Comprimido: 0,5 mg e 8 mg Soluo injectvel: 5 mg/ml (de fosfato sdico); amp. 1 ml I.M. I.V. S.C.; 5 mg do fosfato dissdico de dexametasona <> 4 mg de dexametasona

Hidrocortisona: Comprimido: 10 mg P e solvente para soluo injectvel: 100 mg (sob a forma de succinato sdico) I.M. I.V.

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Metilprednisolona: Comprimido: 4 mg e 16 mg P e solvente para soluo injectvel: 1 g (sob a forma de succinato sdico) I.M. I.V. 125 mg (sob a forma de succinato sdico) I.M. I.V. 500 mg (sob a forma de succinato sdico) I.M. I.V. P para soluo injectvel: 1g (sob a forma de succinato sdico); I.M. I.V. 500 mg (sob a forma de succinato sdico) I.M. I.V. Suspenso injectvel: 40 mg/ml (de acetato); amp. 1 ml I.Art. I.M. (profunda)

Prednisolona: Comprimido: 5 mg e 20 mg Gotas orais, suspenso: 2,4 mg/ml P e solvente para soluo injectvel: 25 mg (de succinato de sdio) I.Art. I.M. I.V. 250 mg (de succinato de sdio) I.Art. I.M. I.V.

8.3. Hormonas da tiroide e antitiroideus

a) Hormonas da tiride

Levotiroxina sdica: Comprimido: 25 g e 100 g P para soluo injectvel: 500 g I.V. (lenta)

Liotironina: Comprimido: 25 g

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b) Antitiroideus

Iodeto de potssio + Iodo: Gotas orais, soluo: 100 mg/ml (de iodeto de potssio); 50 mg/ml (de iodo) (FPIV)

Propiltiouracilo: Comprimido: 50 mg

Tiamazol: Comprimido: 5 mg

8.4. Insulinas, antidiabticos orais e glucagom

8.4.1. Insulinas

8.4.1.1. De aco curta

Insulina asprtico: Soluo injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml S.C.

Insulina humana: Soluo injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml I.M. I.V. S.C.

Insulina lispro: Soluo injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml I.M. I.V. S.C.

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8.4.1.2. De aco intermdia

Insulina isofnica: Suspenso injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml S.C.

Insulina-zinco composta, suspenso: Suspenso injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml S.C.

8.4.1.3. De aco prolongada

Insulina glargina: Suspenso injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml S.C.

Insulina-zinco cristalina, suspenso: Suspenso injectvel: 100 U.I./ml; fr. 10 ml S.C.

8.4.2. Antidiabticos orais

Glibenclamida: Comprimido: 2,5 mg e 5 mg

Gliclazida: Comprimido: 80 mg

Metformina: Comprimido revestido: 500 mg e 850 mg (de cloridrato)

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8.4.3. Glucagom

Glucagom: P e solvente para soluo injectvel: 1 mg (sob a forma de cloridrato) I.M. I.V. S.C.

8.5. Hormonas sexuais

8.5.1. Estrognios e progestagnios

8.5.1.1. Tratamento de substituio

Estrognios conjugados: Comprimido revestido: 0,625 mg

8.5.1.2. Anticoncepcionais

8.5.1.3. Progestagnios

Medroxiprogesterona: Comprimido: 5 mg (de acetato) Suspenso injectvel: 150 mg/ml (de acetato)

8.5.2. Androgneos e anabolizantes

Testosterona:

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Soluo injectvel: 250 mg/ml (de enantato); amp. 1 ml I.M. (Podem ser fornecidos outros steres)

8.6. Estimulantes da ovulao e gonadotropinas

Clomifeno: Comprimido: 50 mg (de citrato)

Folitropina alfa: P e solvente para soluo injectvel: 12,5 U.I./ml; fr. 3 ml I.M. 25 U.I./ml; fr. 3 ml I.M. 50 U.I./ml; fr. 3 ml I.M.

Folitropina beta: P e solvente para soluo injectvel: 150 U.I./ml; fr. 1 ml I.M. 50 U.I./ml; fr. 1 ml I.M. 75 U.I./ml; fr. 1 ml I.M.

8.7. Anti-hormonas

9. Aparelho locomotor

A maioria das doenas articulares e musculo-esquelticas necessita de tratamento sintomtico para o alvio da dor. Para este efeito, o paracetamol pode ser uma primeira escolha com resultados satisfatrios na patologia articular degenerativa e nas leses dos tecidos moles; se houver componente articular inflamatrio, ento h necessidade de recorrer a um antiinflamatrio. Os salicilatos (acetilados e no-acetilados) foram durante dcadas a grande arma contra a dor e a inflamao nas artrites e febre reumtica; a sntese de outros anti-inflamatrios no esterides

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(AINEs), oriundos de diversos grupos quimicos, ocupou o lugar dos salicilatos, com menor agressividade gstrica, mas muito maior custo. No tem sido possvel, escalonar os anti-inflamatrios no esterides em funo do seu ndice teraputico e encontrar critrios de escolha bem definidos. H diversidade, no previsvel, nas respostas individuais quanto eficcia e tolerncia. Contudo, o ibuprofeno dos AINEs melhor tolerado, embora com menor potncia anti-inflamatria. Alguns podem revelar maior tolerncia, mas nenhum est isento de causar efeitos adversos, em especial no aparelho digestivo. obrigatrio, ao prescrever um AINE, estar atento aos grupos de risco: doena ulcerosa ou gastrite erosiva, insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva ou antecedentes de doena atpica. Aps a identificao das isoenzimas da cicloxigenase (tipo 1, constitutiva, interveniente na regulao fisiolgica e proteco tecidular, nomeadamente do tubo digestivo e rim; tipo 2, indutvel, cuja expresso aumenta muito por aco de certas citocinas, intervenientes nos processos inflamatrios), surgiu a expectativa de obteno de frmacos selectivos e melhor tolerados. Estudos anteriores mostraram, que h COX2 com papel fisiolgico bem como situaes de envolvimento da COX1 em patologia. Os anti-inflamatrios em utilizao tm graus variveis de selectividade parcial. Os inibidores selectivos da COX2, designados por coxibes, tiveram larga prescrio com base numa menor agressividade gastroduodenal, embora se verificasse a mesma interferncia na funo renal e no controlo da hipertenso arterial que acontece com os AINEs no ou pouco selectivos. Mais tarde, identificaram-se complicaes cardiovasculares graves, em nmero significativo e seguramente causadas pelos coxibes, o que levou suspenso da maioria dos representantes do grupo. A prednisolona pode condicionar importante melhoria sintomtica, no entanto, a sua utilizao deve ser limitada a situaes onde outros anti-inflamatrios foram ineficazes. Os corticides condicionam o desenvolvimento de osteoporose pelo que o seu uso prolongado implica tomar medidas preventivas para esta situao. A utilizao de corticides sistmicos na patologia articular degenerativa no est indicada. Os corticosterides so frmacos de primeira linha no tratamento da polimialgia reumtica e da arterite temporal. A aplicao intra-articular de corticosterides pode ser eficaz (alvio da dor e melhoria da mobilidade), mas deve ser praticada com regras de assepsia mxima; pode provocar, por vezes,

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necroses asspticas. Os produtos enzimticos de administrao oral, como adjuvantes da teraputica antiinflamatria, so de actividade muito discutvel. Na artrite reumatide em fase activa, tm indicao uma srie de frmacos que so considerados como modificadores da doena e capazes de retardar ou impedir a sua progresso. Esto em primeiro lugar o metotrexato e os sais de ouro e depois uma srie heterognea de medicamentos, tais como imunossupressores ( azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida), antipaldicos ( cloroquina, hidroxicloroquina), leflunomida, penicilamina e sulfassalazina. Uma vez reconhecido o importante papel do factor de necrose tumoral alfa na patognese da artrite reumatide, procuraram-se frmacos capazes de bloquear essa citocina pr-inflamatria ( etanercept, infliximab e adalimumab); o seu emprego tem o risco da activao de infeces latentes, em especial tuberculose pulmonar. De igual modo se desenvolveu a anacinra que um antagonista do receptor da interleucina 1. Os resultados clnicos so promissores, mas s devem ser utilizados em doentes refractrios a um ou vrios dos chamados modificadores da artrite reumatide, e de preferncia associados ao metotrexato (ver introduo do Grupo 16 Medicamentos antineoplsicos e imunomoduladores). Dada a sua especificidade e riscos, s devem ser prescritos por especialistas e sob protocolo. As crises agudas de gota podem ser debeladas por qualquer dos medicamentos antiinflamatrios mais activos, mas a colquicina mantm a sua indicao clssica. Para o tratamento de manuteno dispomos dos uricosricos, como o probenecida (que perdem a sua eficincia no caso de compromisso importante da funo renal por diminuio da carga filtrada de urato e podem ter interaco desfavorvel com os salicilatos) e, principalmente, de um inibidor da biossntese do cido rico, o alopurinol. Toda a teraputica medicamentosa anti-reumtica dever eventualmente ser complementada por medidas no farmacolgicas (perda de peso, exerccio), psicoterpicas, ortopdicas e cirrgicas, tendentes recuperao da funo e correco de deformaes. Os tratamentos locais percutneos com substncias de actividade analgsica e anti-inflamatria, tem eficcia limitada. Na teraputica sintomtica de muitas afeces do aparelho musculo-esqueltico tm importante lugar os medicamentos relaxantes musculares, onde se salientam o baclofeno de aco central e tambm o diazepam, midazolam; o dantroleno tem aco perifrica directa no msculo esqueltico. Na artrose, a primeira alterao bioqumica a reduo do teor da cartilagem em

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glicosaminoglicanos e depois o incremento das enzimas metaloproteinases que reduzem a cartilagem. Foi demonstrado que a utilizao prolongada da glucosamina tem efeito condroprotector. Quanto s doenas do osso e metabolismo do clcio, a hipocalcmia deve ser corrigida com o aumento da ingesto de leite e derivados lcteos, a que se associa a teraputica medicamentosa com clcio oral e calciferol. Na hipocalcmia aguda utiliza-se o gluconato de clcio ou outro sal de clcio por injeco intravenosa lenta. A calcitonina eficaz na reduo da hipercalcmia e da concentrao de fosfatos em doentes com hiperparatiroidismo, hipercalcmia idioptica da criana e intoxicao por vitamina D. ainda eficaz nas doenas caracterizadas por aumento da reabsoro e formao ssea, como ocorre na doena de Paget ssea e na osteoporose com dor intensa. O calcitriol, que o metabolito activo da vitamina D, tem larga aplicao na insuficincia renal avanada como profilctico ou teraputica da osteodistrofia renal, reduzindo a hipocalcmia e inibindo a sntese exagerada de parathormona. Outro campo de aplicao a osteomalcia. Os bifosfonatos diminuem a reabsoro ssea por inibir a funo dos osteoclastos e reduzem a remodelao do tecido sseo. Assim, tm trs grandes campos de aplicao: osteoporose, em especial a ps-menopusica, e a preveno da osteoporose iatrognica dos corticosterides; na doena de Paget do osso; nas doenas neoplsicas, quer para reduzir as hipercalcmias paraneoplsicas (onde particularmente activo a cido zoledrnico), quer para diminuir a incidncia de fracturas no caso de metteses sseas ou a progressividade do mieloma mltiplo. Foi aceite para a profilaxia e tratamento da osteoporose ps-menopausica, o raloxifeno, que um estrognio modulador selectivo, apenas agonista para os receptores sseos e cardiovasculares; tem o mesmo risco que os estrognios no selectivos quanto facilitao de flebotromboses.

9.1. Anti-inflamatrios no esterides

9.1.1. Derivados do cido antranlico

9.1.2. Derivados do cido actico

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Diclofenac: Comprimido revestido: 50 mg (de sal sdico) Soluo injectvel: 25 mg/ml (de sal sdico); amp. 3 ml I.M. (Podem ser fornecidas outras dosagens) Supositrio: 100 mg (de sal sdico)

9.1.3. Derivados do cido propinico

Ibuprofeno: Cpsula: 200 mg Comprimido revestido: 200 mg e 400 mg Supositrio: 500 mg e 125 mg Suspenso oral: 20 mg/ml - 5 ml <> 100 mg

Naproxeno: Comprimido: 250 mg e 500 mg Supositrio: 250 mg e 500 mg

9.1.4. Derivados pirazolnicos

9.1.5. Derivados do indol e do indeno

Indometacina: Cpsula:

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25 mg Comprimido: 25 mg Supositrio: 100 mg

9.1.6. Oxicans

Meloxicam: Comprimido: 7,5 mg e 15 mg Supositrio: 7,5 mg e 15 mg

9.2. Modificadores da evoluo da doena reumatismal

Aurotiomalato de sdio: Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 0,5 ml I.M. (profunda) <> 23 mg de ouro 20 mg/ml; amp. 0,5 ml I.M. (profunda) <> 4,6 mg de ouro 40 mg/ml; amp. 0,5 ml I.M. (profunda) <> 9,2 mg de ouro

9.3. Medicamentos usados para o tratamento da gota

Alopurinol: Comprimido: 100 mg e 300 mg

Colquicina: Comprimido: 1 mg

9.4. Medicamentos para tratamento da artrose

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cido hialurnico: Soluo injectvel: 10 mg/ml (de sal sdico); I.Art. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

9.5. Enzimas anti-inflamatrias

9.6. Medicamentos que actuam no osso e no metabolismo do clcio

9.6.1. Calcitonina

Calcitonina de salmo: Soluo injectvel: 100 U.I./ml; amp. 1 ml I.M. I.V. (perfuso). S.C. Nota: 1 U.I. <> 1 U.MRC (Medical Research Council). 50 U.I./ml; amp. 1 ml I.M. I.V. (perfuso) S.C.

9.6.2. Bifosfonatos

cido zoledrnico: Concentrado e solvente para soluo para perfuso: 4 mg/5 ml (sob a forma mono-hidratada); I.V. P e solvente para soluo para perfuso: 4 mg/5 ml (sob a forma mono-hidratada); I.V.

Pamidronato sdico: Concentrado para soluo para perfuso: 3 mg/ml e 9 mg/ml; I.V. P e solvente para soluo para perfuso: 3 mg/ml e 9 mg/ml; I.V.

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9.6.3. Vitaminas D

Alfacalcidol: Gotas orais, soluo: 2 g/ml; fr. 10 ml

Calcifediol: Soluo oral: 150 g/ml; fr. 10 ml

Calcitriol: Cpsula mole: 0,25 g Soluo injectvel: 1 g/ml; amp. 1 ml I.V. 2 g/ml; amp. 1 ml I.V.

Paricalcitol: Soluo injectvel: 5 g/ml; amp. 1 ml e 2 ml I.V.

9.6.4. Outros

10. Medicao antialrgica

A imunoterapia especfica por alergenos purificados e diludos, conduzindo hipossensibilizao ou dessensibilizao, pode ser importante em doenas alrgicas causadas por plens, caros do p da casa ou pelos animais, como a asma e a rinite. Embora sejam fornecidos pela Farmcia Hospitalar, os alergenos pelo seu grande nmero no foram contemplados neste formulrio. Pela gravidade dos quadros clnicos das picadas de abelhas ou vespas, de referir o valor da dessensibilizao pelo veneno de himenpteros. Em certos casos (urticria, dermatite, eczema atpica) a cura obtm-se eliminando o alergeno, quando identificado. Como acontece com certos medicamentos ou alimentos.

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Neste grupo incluem-se frmacos dotados de aco anti-histamnica, capazes de antagonizar os efeitos exercidos pela histamina a nvel dos receptores H1 (em particular nos vasos e brnquios). A histamina um dos mediadores envolvidos nas situaes clnicas ditas alrgicas, principalmente de tipo agudo exsudativo (ex: urticria, rinite alrgica, prurido, reaces alrgicas aos medicamentos, picadas de insectos, substncias qumicas ou alimentos), a utilidade dos anti-histamnicos verifica-se sobretudo nestas indicaes. Os frmacos deste grupo tm todos a mesma aco, diferindo apenas pelas suas caractersticas farmacocinticas e reaces adversas, sendo divididos em 1 e 2 gerao, os sedativos e os no sedativos, a que pertencem a hidroxizina, a clemastina e a prometazina (maior depresso do SNC) e a loratadina e cetirizina (menor depresso do SNC e toma nica diria) respectivamente. A adrenalina, um simpatomimtico, desempenha papel de relevo no tratamento do choque anafilctico. Nesta situao clnica a via de eleio a subcutnea, visto que permite um elevado grau de absoro e rapidez de efeito. A via intravenosa deve ser reservada para situaes de extrema gravidade em que a resposta por outra via seja duvidosa. O tratamento de situaes alrgicas de gravidade varivel, obriga muitas vezes ao recurso a outros medicamentos, em especial de corticosterides por via inalatria ou sistmica.

10.1. Anti-histamnicos

10.1.1. Anti-histamnicos H 1 sedativos

Clemastina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de fumarato); amp. 2 ml I.M. I.V.

Hidroxizina: Comprimido revestido: 25 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.M. Xarope: 2 mg/ml (de cloridrato) - 5 ml <> 10 mg

Prometazina: Comprimido revestido:

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25 mg (sob a forma de cloridrato) Soluo injectvel: 25 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V. (lenta) Nota: A via intravenosa s deve ser utilizada em caso de emergncia. Xarope: 1 mg/ml (sob a forma de cloridrato) - 5 ml <> 5 mg

10.1.2. Anti-histamnicos H 1 no sedativos

Cetirizina: Comprimido revestido: 10 mg (de dicloridrato) Gotas orais, soluo: 10 mg/ml (de dicloridrato)

Loratadina: Comprimido: 10 mg Xarope: 1 mg/ml

10.2. Corticosteroides

10.3. Simpaticomimticos

11. Nutrio

Nutrio consiste no acesso, ingesto, digesto, absoro e metabolizao de substncias bioqumicas - os nutrientes - em quantidades e propores tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das estruturas subcelulares e celulares, e mesmo o adequado desenvolvimento e maturao.

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Nos indivduos saudveis e, na maioria dos doentes, os nutrientes so veiculados pelos alimentos correntes. Cada indivduo, saudvel ou doente, tem necessidades individuais em macro e micronutrientes que devem ser adquiridas de forma equilibrada de modo a manter a homeostasia (anabolismo/catabolismo) ou a corrigir desequilbrios nutricionais por dfice ou excesso (ex. obesidade). No indivduo saudvel, para alm de condies fisiolgicas como: crescimento, gravidez, lactao, etc., os factores mais importantes na definio das necessidades energticas totais dirias so: o grau de metabolismo basal decorrente da composio corporal (sobretudo massa magra - msculos e vsceras) e da energia necessria para o funcionamento dos diferentes rgos, acrescida pela aco dinmica especfica dos alimentos ingeridos e pelos gastos de energia resultantes das actividades fsica e intelectual. Nos doentes, estes dois ltimos factores so menos relevantes e o metabolismo basal aumentado ou diminudo pela doena subjacente e disfuno de rgo(s). Qualidade em sade exige a prescrio de nutrio (nutrientes) conforme as necessidades individuais calculadas. NUTRIENTES A prescrio correcta de nutrio exige uma proporo adequada de nutrientes, e no indiferente quantidade ou forma como so fornecidos. De notar que a gua um nutriente vital, cujo excesso txico. Os macronutrientes energticos so os hidratos de carbono e os lpidos; os plsticos so as protenas, constitudas por aminocidos, que vo fornecer o azoto (1 g de azoto = 6,25 g de protena). As protenas (ou azoto) so cruciais pois no existem reservas no organismo e nunca so passveis de ser sintetizadas a partir dos outros nutrientes. Em geral, se o aporte de protenas for inferior a 30 g/dia no h sntese proteica significativa; por outro lado, o excesso de protenas em relao a determinada quantidade de calorias no proteicas tambm no melhora a reteno proteica (balano azotado). H pois uma relao entre os macronutrientes, a relao calorias no proteicas/azoto deve situar-se entre 80 a 150 Kcalorias por grama de azoto a administrar, sendo varivel em funo da situao clnica. O clculo dos valores dos regimes calorico-proteicos baseia-se no conhecimento de que: 1 g de hidratos de carbono corresponde a 4 Kcal ( 16,7 KJ)

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1 g de lpidos corresponde a 9 Kcal (37,6 KJ) 1 g de protena corresponde a 4Kcal (16,7 Kcal) 1 g de azoto = 6,25 g de protenas As necessidades nutricionais variam consoante a idade (criana, jovem, adulto, idoso), a composio corporal e o estado fisiolgico (sade ou doena). Em geral, as necessidades nutricionais individuais variam entre: 25 a 35 Kcal totais/Kg de peso/dia 0,8 a 1,6 g de protenas/Kg de peso/dia <> 128 a 256 mg de azoto 30 a 50 ml de gua/Kg de peso/dia Notas:

1. Na doena, no incio da teraputica nutricional, o peso a considerar para o clculo das necessidades nutricionais deve ser o peso real ou actual; aps estabilizao e verificao de boa metabolizao, poder usar-se como referncia o peso ideal, com excepo do clculo da gua. Na obesidade, as calorias e protenas devem ser sempre calculadas em funo do peso ideal. 2. Cerca de 85% das necessidades energticas devem ser satisfeitas por hidratos de carbono e lpidos; os restantes 15% pelas protenas para serem incorporadas como material plstico. 3. Os hidratos de carbono devem contribuir com 55% das necessidades energticas.
Os micronutrientes so tambm nutrientes essenciais, pois o seu dfice provoca disfuno ou doena; em excesso, muitos so txicos. Compreendem minerais (na maioria electrlitos), oligoelementos e vitaminas. Todos tm funes metablicas, intervindo em numerosas reaces biolgicas, em regra como grupos prostticos. Os principais minerais: sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio, ferro e seus sais, constituem 3

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a 4% do peso do organismo; a concentrao srica facilmente monitorizada. Embora essa concentrao no seja marcador seguro das necessidades, um valioso indicador. A reduo da concentrao srica revela quase sempre deficincia, com excepo do sdio, em relao ao qual se administram, errada e frequentemente quantidades exageradas. Os electrlitos exigem grande ateno e a correco de dfices deve preceder a instituio de qualquer teraputica nutricional mais agressiva (artificial), a fim de prevenir a Sndrome de Realimentao. Em geral, as quantidades de micronutrientes administradas, particularmente oligoelementos e vitaminas, baseiam-se no estabelecido pelas recomendaes dietticas (RDA). Estas tm vindo a sofrer grandes modificaes, em particular em relao a alguns nutrientes como o cido flico; por outro lado so desconhecidas as necessidades reais em perodos de doena. No desconhecimento destas, mais seguro o seu fornecimento conforme as RDA. A teraputica nutricional tem de ser encarada como integrante da restante estratgia de tratamento. A maioria dos doentes pode e deve receber nutrio oral, em regra atravs de alimentos correntes, mesmo que necessitem de dietas teraputicas que exijam modificao na composio, consistncia ou nmero de refeies. Sobretudo no doente hospitalizado, e cada vez mais no doente ambulatrio, necessrio recorrer a alternativas destinadas ao doente que no quer, no consegue ou no pode receber os nutrientes necessrios atravs de dietas de alimentos correntes. O primeiro aspecto a considerar a escolha da via de Administrao de nutrientes (Quadro 1). Quadro 1. Algoritmo para Deciso da Via de Administrao de Nutrientes

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*Tempo mnimo para reavaliao. A periodicidade depende de protocolos de qualidade a implementar em funo do tipo de doentes e recursos humanos.
Os suplementos so apenas para administrao oral. As dietas entricas so em regra administradas atravs de sondas nasogstricas/entricas colocadas por gastrostomia/jejunostomia cirrgica ou endoscpica. H doentes que necessitam receber dietas entricas, como suplemento ou como nica forma de nutrio. Se o tubo digestivo no passvel de utilizao ou ineficiente na absoro, estando esta persistentemente reduzida a 50% das suas capacidades, podemos ter de recorrer nutrio por via parentrica (endovenosa) em veia perifrica ou central. A nutrio parentrica no pode ser confundida com fluidoterapia, pois fornece macro e micronutrientes consoante as necessidades do doente em causa. a ltima via de recurso, por ser a menos fisiolgica, uma vez que os nutrientes administrados ultrapassam as fases de ingesto, digesto, absoro e mesmo a primeira passagem de metabolizao heptica. As vias entrica e parentrica so designadas de nutrio artificial e os seus pormenores so apresentados nos subcaptulos correspondentes. Nutrio Entrica Nutrio entrica a designao associada forma de nutrio na qual os nutrientes so administrados por sonda. Porque um Formulrio deve adoptar uma classificao baseada em frmulas, esto aqui includas dietas entricas de diversas categorias, algumas das quais podem ser administradas por via oral: como suplemento de alimentos correntes (quando a ingesto insuficiente) ou como nica forma da nutrio oral (em geral dietas polimricas). O Formulrio Hospitalar nunca conseguir englobar todas as formulaes dado o enorme investimento cientifico na rea, razo porque se adoptou uma forma de apresentao mais simplificada (Quadro 2). Dada a pltora e frequente variao dos produtos para teraputica nutricional, foi decidido a sua eliminao do ndice deste Formulrio. Quadro 2. Tipos ou Categorias de dietas entricas - Suplementos dietticos orais - Completos - Modulares - Dietas entricas - Polimricas

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- Modificadas - Pr-digeridas - Especficas de doenas (cardiopulmonar, heptica, renal) - Especficas de doenas metablicas

A administrao por via oral implica um paladar "agradvel" para os doentes, o que conseguido atravs de "sabores". Estes so uma constante dos suplementos dietticos. Nas dietas polimricas, a presena de sabores leva a um aumento de osmolalidade e quando administradas por sonda deve ser sempre seleccionada a formulao neutra. Suplementos Dietticos Orais Por definio so incompletos sob o ponto de vista nutricional; a composio genrica consta do Quadro 3. Quadro 3. Suplementos Orais Completos

Em cada coluna quando h 2 valores, significa que diferentes produtos comerciais tm diferentes composies no nutriente indicado; micronutrientes consoante directivas

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comunitrias. *Existem suplementos hiperproteicos sob a forma de pudim com 12,5 g de protena.
A maioria no contm fibra, lactose ou glten, pelo menos em quantidades significativas. Cada embalagem contm lpidos em propores variveis 25,2%, oligoelementos e vitaminas que fornecem cerca de 25% das necessidades recomendadas. Esto comercializadas em diversos sabores. So prescritos para doentes com funo gastrintestinal conservada ou quase. Os suplementos orais tipo formulaes modulares, Quadro 4, esto aqui apresentados, embora nunca sejam passveis de ser ingeridos como tal; so concentrados de macronutrientes e servem apenas para fortificar dietas de alimentos correntes. So usados sobretudo em doentes ambulatrios, menos frequentemente em dietas hospitalares, com excepo da Pediatria ou Geriatria. Quadro 4. Suplementos Orais Modulares

Dietas Entricas Na grande maioria apresentam-se sob a forma lquida e algumas tm formulaes peditricas. No adulto, so usadas predominantemente para administrao por sonda, sob a forma neutra sem adio de sabores; todas contm micronutrientes em quantidades variveis a que se deve atentar em funo da(s) patologia(s) do doente. As dietas polimricas so utilizadas correntemente (Quadro 5) e foram estudadas para substituir a alimentao oral. Quadro 5. Dietas de Utilizao Corrente

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Em cada coluna quando h 2 valores significa que diferentes produtos comerciais tm composies diferentes no item indicado; micronutrientes consoante directivas comunitrias.
A sua composio pressupe funo gastrintestinal normal ou quase. No devem ser diludas; o volume em nutrientes deve ser ajustado atravs do dbito de perfuso, cujo aumento deve ser progressivo durante 3-5 dias at atingir as necessidades calculadas para cada doente. No h evidncia cientfica que justifique o uso corrente de frmulas polimricas com adio de fibra; esta pode ser necessria, e ento fornecer diferentes tipos de fibra e no ultrapassar 15 mg/ml, caso contrrio poder reduzir a absoro de minerais e/ou oligoelementos. No Quadro 6 encontram-se resumidas as composies de diversas formulaes polimricas modificadas. No item designado por dietas modificadas pela adio de "imunonutrientes", algumas dietas comercializadas apenas contm um dos designados nutrientes especficos enquanto que outras incluem diversos; parece serem mais adequadas para investigao de grupos especficos. Quadro 6. Dietas Modificadas

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Em cada coluna quando h 2 valores significa que diferentes produtos comerciais tm composies diferentes no item indicado. Micronutrientes consoante directivas comunitrias. *potenciais benefcios em doentes seleccionados sem doena heptica ou renal.
As dietas semidigeridas ou semi-elementares, Quadro 7, foram concebidas para quadros de m absoro grave. So de rara utilizao, o seu benefcio advm sobretudo da proporo de oligopptidos em detrimento dos aminocidos livres e da proporo de lpidos que devem ser predominantemente triglicridos de cadeia mdia (MCT). Quadro 7. Dietas Semi-elementares

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Em cada coluna quando h 2 valores significa que diferentes produtos comerciais tm composies diferentes no item indicado. Micronutrientes consoante directivas comunitrias.
As dietas especficas de doenas, em particular das trs mencionadas no Quadro 2 (cardiopulmonar, heptica, renal), so de benefcio discutvel ou no provado. Todas estas situaes exigem teraputica nutricional adequada, mas com alimentos correntes. Com excepo de raros casos de doentes ambulatrios com encefalopatia heptica crnica, em que o benefcio de dietas entricas enriquecidas em aminocidos de cadeia ramificada est demonstrado, as restantes ainda no provaram ter qualquer utilidade. As formulaes especficas para insuficincia renal crnica foram abandonadas por serem nutricionalmente ineficazes. Podem ser teis para investigao. Pelo contrrio, as dietas para doenas metablicas so absolutamente indispensveis. Destinamse a doentes com "erros congnitos do metabolismo"; a sua utilizao precoce permite a sobrevivncia, qualidade de vida e idealmente ausncia de sequelas incapacitantes. Esto indicadas para crianas, adolescentes e adultos que no podem consumir determinados alimentos correntes (devido sua composio em nutrientes) e para os quais absolutamente indispensvel a utilizao para toda a vida destas dietas. So apresentadas sob a forma de p. Nutrio Parentrica As formulaes para nutrio parentrica apresentam-se como preparaes injectveis, prontas ou de preparao extempornea. Os macronutrientes so veiculados por solues concentradas

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de glucose; solues de aminocidos essenciais e no essenciais (de perfis diferenciados); emulses lipdicas, veiculando triacilgliceris de cadeia longa (LCT) e/ou de cadeia mdia (MCT), obtidos a partir de leos vegetais, em geral soja ou azeite. Todos so apresentados em concentraes variveis. Estas formulaes podem ver administradas atravs de veia perifrica, apenas se osmolalidade < 850 mosm/l, ou por veia central. Podem ser administradas conforme adquiridas, em perfuso simultnea atravs de sistema em Y, um "brao" com aminocidos e outro "brao" com uma das formulaes que veiculam energia. As mesmas formulaes podem ser utilizadas, tendo em conta compatibilidades, para preparao de misturas intravenosas individualizadas, em cmaras de fluxo de ar laminar, com rigorosa tcnica assptica, na Farmcia Hospitalar. A Industria Farmacutica comercializa kits e misturas (bolsas bi- ou tricompartimentadas) de diferentes composies em macro e micronutrientes. As vitaminas exigem sempre adio nas 24 horas prvias administrao. Em qualquer dos casos, as formulaes de micronutrientes (electrlitos, oligoelementos, vitaminas) especficas para nutrio parentrica so adicionadas s formulaes isoladas ou a qualquer tipo de misturas, segundo regras rigorosas de estabilidade e asspsia. As mistura de nutrientes esto comercializadas em misturas binrias e ternrias. Estas, podem conter ou no electrlitos, mas no contm oligoelementos nem vitaminas.

11.1. Nutrio entrica

11.1.1. Suplementos dietticos orais

11.1.1.1. Completos

Suplemento hipercalrico: Emulso oral: 50-55 mg/ml (casena); 58-65 mg/ml (leo de girassol); 180-190 mg/ml (maltodextrina e sacarose) Osmolaridade 385 mOsm/l Densidade calrica 1,5 Kcal/ml

Suplemento hipercalrico e hiperproteico:

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Pasta oral: 100 mg/g (casena); 24 mg/g (leo de girassol); 192 mg/g (maltodextrina) Densidade calrica 1,6 Kcal/ml

Suplemento hiperproteico: Emulso oral: 100 mg/ml (casena); 25 mg/ml (leo de girassol); 150 mg/ml (maltodextrina e sacarose) Osmolaridade 400 mOsm/l Densidade calrica 1,3 Kcal/ml

11.1.1.2. Modulares

Suplemento glucdico: P oral: 850 mg/g (maltodextrina) Densidade calrica 13,7 Kcal/g

Suplemento lipdico: Soluo oral: 995 mg/g (MCT) Densidade calrica 3,8 Kcal/g

Suplemento proteico: P oral: 16 mg/g (casena e lactoalbumina); 16 mg/g (leo de girassol); 50 mg/g (lactose) Densidade calrica 9 Kcal/g

11.1.2. Dietas entricas

11.1.2.1. Polimricas

Dieta hipercalrica: Emulso oral: 56-60 mg/ml (casena); 40-60 mg/ml (leo de soja e MCT); 185-200 mg/ml (maltodextrina) Osmolaridade 298-340 mOsm/l

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Densidade calrica 1,5-1,6 Kcal/ml

Dieta hiperproteica: Emulso oral: 63-66 mg/ml (casena e soja); 40-49 mg/ml (leo de soja, MCT e leo de girassol); 141-148 mg/ml (sacarose) Osmolaridade 350-370 mOsm/l Densidade calrica 1,2 Kcal/ml

Dieta isocalrica: Emulso oral: 38-41 mg/ml (casena e soja); 35-39 mg/ml (leo de soja, MCT e leo de peixe); 120-140 mg/ml (maltodextrina) Osmolaridade 250-290 mOsm/l Densidade calrica 1-1,05 Kcal/ml

11.1.2.2. Modificadas

Dieta com fibra: Emulso oral: 38-41 mg/ml (casena e soja); 35-39 mg/ml (leo de girassol, leo de milho e MCT); 120136 mg/ml (maltodextrina e sacarose) Osmolaridade 350-370 mOsm/l Densidade calrica 1 Kcal/ml Contm: Polissacrido de soja (Podem ser utilizadas dietas compostas por misturas de fibras solveis e insolveis em vrias concentraes)

Dieta com glutamina: Emulso oral: 75 mg/g (casena), 41,7 mg/g (leo de vegetal, MCT e leo de peixe), 145 mg/ml (dextrinomaltose), 1,1 mg/ml (glutamina) Osmolaridade 420 mOsm/l Densidade calrica 1,25 Kcal/ml

Dieta isenta de sacarose: Emulso oral: 34 mg/ml (casena); 32-35 mg/ml (leo de girassol e MCT); 120-125 mg/ml (amido e

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frutose) Osmolaridade 320-340 mOsm/l Densidade calrica 0,3 Kcal/ml Contm: Hidrolizado de guan

11.1.2.3. Pr-digeridas

Dieta isocalrica: Emulso oral: 34-45 mg/ml (aminocidos livres e oligopptidos); 11-24 mg/ml (leo de girassol e MCT); 150-190 mg/ml (maltodextrina e oligossacridos) Osmolaridade 350-400 mOsm/l Densidade calrica 1 Kcal/ml

11.1.2.4. Especficas de doenas metablicas

Dieta isenta de arginina: P para soluo oral: 675 - 810 mg/g (aminocidos); (enriquecido em cistina, tirosina, vitaminas, sais minerais e oligoelementos) Densidade calrica: 2,6 - 3 kcal/g (10,6 - 12,5 kJ/g) Nota: Para doenas do ciclo da ureia.

Dieta isenta de fenilalanina: P para soluo oral: 600 - 820 mg/g (aminocidos); 30 - 200 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,7 - 3 kcal/g (11,5 - 12,5 kJ/g) Nota: Para fenilcetonria e hiperfenilalaninmia.

Dieta isenta de fenilalanina e tirosina: P para soluo oral: 560 - 760 mg/g (aminocidos); 120 - 230 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,8 - 3,1 kcal/g (11,7 - 12,6 kJ/g) Nota: Para hipertirosinmia.

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Dieta isenta de glten, lactose e protenas de leite: P para soluo oral: protenas de soja (enriquecida com metionina), lpidos vegetais, hidratos de carbono (polmeros de glucose), vitaminas, sais minerais e oligoelementos. Depois de reconstituda contm: 19,2 - 20,5 mg/ml (protenas), 33,5 - 36,9 mg/ml (lpidos), 65,4 - 72,7 mg/ml (hidratos de carbono) Densidade calrica: 0,67 kcal/ml (2,81 kJ/ml) Distribuio calrica: protenas 11,5 - 12,2%; lpidos 45 - 49,5%; hidratos de carbono 38,8 - 43,5% Osmolaridade: < a 300 mOsmol/l Nota: Dieta para intolerantes lactose, glten e protenas do leite, sendo frequentemente utilizadas para estes casos frmulas semi-elementares adequadas.

Dieta isenta de histidina: P para soluo oral: 600 - 810 mg/g (aminocidos); 60 - 190 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,7 - 2,9 kcal/g (11,5 - 12,5 kJ/g) Nota: Para hiper-histidinmia.

Dieta isenta de isoleucina, leucina e valina: P para soluo oral: 490 - 660 mg/g (aminocidos); 220 - 310 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,8 - 3,1 kcal/g (11,7 - 12,9 kJ/g) Nota: Para erros do metabolismo dos aminocidos de cadeia ramificada ("doena do xarope de bordo").

Dieta isenta de isoleucina, metionina, treonina e valina: P para soluo oral: 500 - 680 mg/g (aminocidos); 200 - 290 m/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,85 - 3,06 kcal/g (11,9 - 12,8 kJ/ g) Nota: Para acidmia propinica ou acidria metilmalnica.

Dieta isenta de lisina: P para soluo oral: 580 - 780 mg/g (aminocidos); 110 - 230 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,8 - 3,1 kcal/g (11,7 - 13 kJ/g)

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Nota: Para hiperlisinmia.

Dieta isenta de metionina: P para soluo oral: 610 - 830 mg/g (aminocidos); 50 -180 mg/g (sacarose); vitaminas, sais minerais e oligoelementos Densidade calrica: 2,7 - 3,6 kcal/g (11,5 -12,6 kJ/g) Nota: Para homocistinria.

11.2. Nutrio parentrica

11.2.1. Macronutrientes

11.2.1.1. Aminocidos

Aminocidos: Soluo para perfuso: Adultos: 35 - 150 mg/ml (de aminocidos); fr. 100 ml e 500 ml I.V. Nota: Existem solues com aminograma de concentrao varivel. As de maior concentrao apenas devem ser utilizadas para preparao de misturas individualizada. Pediatria: 100 mg/ml (de aminocidos); fr.100 ml, 250 ml, 500 ml e 1000 ml I.V. Nota: Aminograma semelhante ao do sangue do cordo umbilical. Pediatria: 65 mg/ml (de aminocidos); fr. 100 ml e 500 ml I.V. Nota: Aminograma semelhante ao do leite materno.

Glutamina: Concentrado para soluo para perfuso: 200 mg/ml (L-Glutamina); fr. 50 ml, 100 ml e 250 ml I.V.

11.2.1.2. Glcidos

Glucose: Soluo para perfuso: 100 mg/ml; fr. 500 ml I.V.

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Contm: 555 mmol/l de glucose Osmolaridade: 555 mOsmol/l 200 mg/ml; fr. 500 ml I.V. Contm: 1110 mmol/l de glucose Osmolaridade: 1110 mOsml/l 300 mg/ml; fr. 500 ml I.V. Contm 1665 mmol/l de glucose Osmolaridade: 1665 mOsmol/l 500 mg/ml; fr. 500 ml I.V. Contm 2775 mmol/l de glucose Osmolaridade: 2775 mOsmol/l

11.2.1.3. Lpidos

Lpidos: Emulso para perfuso: 100 mg/ml (de lpidos); fr. 500 ml I.V. 200 mg/ml (de lpidos); fr. 500 ml I.V.

11.2.1.4. Misturas de macronutrientes

11.2.2. Micronutrientes

11.2.2.1. Suplementos minerais

Electrlitos: Concentrado para soluo para perfuso: fr. 50 ml I.V.; 1 ml contm:

Acetato de magnsio Acetato de sdio Cloreto de potssio Gluconato de clcio Sacarato de clcio

21,4 mg 163, 2 mg 59,7 mg 39 mg 1,6 mg

(100 mol de magnsio; 200 mol de acetato) (1200 mol de sdio; 1200 mol de acetato) (800 mol de potssio; 800 mol de cloreto) (92,5 mol de clcio) (92,5 mol de clcio)

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(Podem ser fornecidos produtos de composio quantitativa aproximada) Nota: Diluir de acordo com as indicaes.

Oligoelementos: Concentrado para soluo para perfuso: Adultos: amp. 10 ml I.V.; aps diluio 1 ml contm:

Cloreto/sulfato de cobre Cloreto de crmio Cloreto de ferro Cloreto de mangansio Cloreto de zinco Fluoreto de sdio Iodeto de potssio Molibdato de sdio Selenito de sdio

0,193 g a 0,340 g 4,87 g a 5,33 g 0,54 mg a 0,6958 mg 61,6 g a 197,9 g 0,625 mg a 1,36 mg 0,126 mg a 0, 210 mg 16,6 g 2,42 g a4,85 g 7,89 g a 10,5 g

(0,786 mol a 2,0 mol) de cobre; (0,019 mol a 0,020 mol) de crmio; (2,0 mol a 3, mol) de ferro; (0,364 mol a1,0 mol)de mangansio; (4,588 mol a10,0 mol) de zinco; (3,0 mol a 5,0 mol) de flor; (0,1 mol) de iodo; (0,01 mol a 0,02 mol) de molibdato (0,03 mol a 0,04 mol) de selnio

Nota: Diluir de acordo com as indicaes. Pediatria: amp. 10 ml I.V.; aps diluio 1 ml contm:

Cloreto/ sulfato de cobre Cloreto de crmio Cloreto de magnsio Cloreto de zinco Fluoreto de sdio Iodeto de potssio Selenito de sdio

39,3 g a 53,7 g 0,513 g 3,6 m a 7,7 g 208,5 g a 9521,0 g 126 g 1,31 g 6,66 g

(0,16 mol a 0,315 mol) de cobre; (2,0 nmol) de crmio; (18,2 nmol a 45,5 nmol) de magnsio; (1,53 mol a 3,82 mol) de zinco; (3,0 mol) de flor; (7,88 nmol) de iodo; (25,3 nmol) de selnio

Nota: Diluir de acordo com as indicaes.

11.2.2.2. Suplementos vitamnicos lipossolveis

Multivitaminas: Emulso injectvel: Adultos: 20 U.I./ml (ergocalciferol); 15 g/ml (fitomenadiona); 330 U.I./ml (retinol, sob a forma de palmitato); 1 U.I./ml (alfatocoferol); amp. 10 ml I.V. Nota: No momento de emprego reconstituir com as solues indicadas pelo laboratrio preparador. Pediatria: 40 U.I./ml (ergocalciferol); 20 g/ml (fitomenadiona); 230 U.I./ml (retinol, sob a forma de palmitato); 640 g/ml (alfatocoferol) I.M. I.V.

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Nota: No momento de emprego adicionar emulso injectvel de lpidos indicada pelo laboratrio preparador.

11.2.2.3. Suplementos vitamnicos hidrossolveis

Multivitaminas: P para soluo para perfuso: 400 g (cido flico); 13 mg (ascorbato de sdio <> 100 mg de cido ascrbico); 60 g (biotina); 5 g (cianocobalamina); 4,9 mg (cloridrato de piridoxina <> 4 mg de vit. B6); 3,2 mg (cloridrato de tiamina <> 2,5 mg de vit. B1); 40 mg (nicotinamida); 16,5 mg (pantotenato de sdio <> 15 mg de cido pantotnico); 4,9 mg (fosfato de sdio de riboflavina <> 3,6 mg de Vit. B2) I.V. Nota: No momento de emprego reconstituir com as solues indicadas pelo laboratrio preparador e adicionar as solues injectveis referidas.

11.2.3. Misturas de macronutrientes e micronutrientes

Aminocidos + Electrlitos: Soluo para perfuso: 25 - 50 g (de aminocidos/embalagem); fr. 500 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Aminocidos + Electrlitos + Glucose: Soluo para perfuso: 64 g - 105,2 g (de aminocidos/embalagem); 160 g a 360 g (de glucose anidra/embalagem); Saco I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

11.3. Vitaminas e sais minerais

11.3.2. Sais minerais

11.3.1. Vitaminas

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11.3.1.1. Vitaminas lipossolveis

Alfatocoferol: Comprimido para mastigar: 100 mg (de acetato)

Retinol: Cpsula: 50 000 U.I. Gotas orais, soluo: 150 000 U.I./ml

11.3.1.2. Vitaminas hidrossolveis

cido ascrbico: Gotas orais, soluo: 100 mg/ml

Piridoxina: Comprimido revestido: 300 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 150 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.M. I.V.

Tiamina: Comprimido: 100 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 50 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 2 ml I.M.

Vitaminas do complexo B: Xarope: 1 mg/ml (cloridrato de tiamina vit. B1); 0,4 mg/ml (riboflavina vit. B2); 0,4 mg/ml (cloridrato de piridoxina vit. B6); 4 mg/ml (nicotinamida vit. PP); 0,6 mg/ml (dexpantenol) (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada)

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11.3.1.3. Associaes de vitaminas

Multivitaminas: Soluo oral: 2 mg/ml (cloridrato de tiamina vit. B1); 1 mg/ml (riboflavina vit. B2); 1 mg/ml (cloridrato de piridoxina vit. B6); 10 mg/ml (nicotinamida vit. PP); 10 mg/ml (dexpantenol); 50 mg/ml (cido ascrbico); 5000 U.I./ml (vitamina A); 1000 U.I./ml (calciferol vit. D); 3 mg/ml (alfa-tocoferol vit. E) (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada)

11.3.2. Sais minerais

11.3.2.1. Clcio, magnsio e fsforo

11.3.2.1.1. Clcio

11.3.2.1.2. Magnsio

11.3.2.1.3. Fsforo

11.3.2.2. Flor

11.3.2.3. Potssio

11.3.2.4. Associao de sais para re-hidratao oral

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11.3.3. Associaes de vitaminas com sais minerais

Multivitaminas + Sais minerais: Comprimido revestido: 5 U.I. (alfa-tocoferol vit. E); 5000 U.I. (retinol vit. A); 10 mg (cloridrato de tiamina vit. B1); 6 mg (riboflavina vit. B2); 5 mg (cloridrato de piridoxina vit. B6); 3 mg (pantotenato de clcio vit. B5); 5 mg (cianocobalamina vit. B12); 80 mg (nicotinamida vit. PP); 200 mg (cido ascrbico vit. C); 1000 U.I. (ergocalciferol vit. D2); 53,8 mg (fosfato de clcio); 0,1 mg (fluoreto de clcio); 40 mg (carbonato de clcio); 0,2 mg (molibdato de sdio); 1 mg (sulfato de cobre); 3 mg (sulfato de magnsio); 1 mg (sulfato de mangansio); 5 mg (sulfato de potssio); 10 mg (sulfato ferroso); 1 mg (sulfato de zinco) (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada)

12. Correctivos da volmia e das alteraes electrolticas

Neste grupo esto includas formulaes muito utilizadas para correco de desequilbrios cidobase, hidroelectrolticos e da volmia. Tm como caractersticas comuns, o facto de se apresentarem em solues estreis de grande volume, destinadas administrao parentrica, em geral intravenosa. No seu emprego, para alm dos factores farmacolgicos caractersticos de cada substncia activa utilizada, h que considerar problemas relacionados com a tcnica de preparao e administrao. O uso corrente de solues parentricas nos hospitais exige recordar aspectos bsicos que permitem evitar grande nmero de acidentes e complicaes. A necessidade de adicionar medicamentos aos injectveis de grande volume (IGV) pode levantar problemas, em especial quando so perfundidos lentamente durante longo perodo de tempo. Existem numerosas incompatibilidades, fsicas e qumicas, entre medicamentos e componentes dos IGV. Os servios farmacuticos devem ser contactados sempre que haja dvidas acerca da compatibilidade entre o medicamento e a soluo. Dum modo geral, quanto mais complexa a composio da soluo, e maior o afastamento dos valores de pH e da osmoticidade fisiolgicos (osmolaridade - mOsmol/l ou osmolalidade - mOsmol/kg) maior o risco de incompatibilidade. Partindo de um conceito, h muito estabelecido, as solues usadas em fluidoterapia, embora artificialmente, podem ser classificadas em cristalides e colides.

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Cristalides so solues aquosas de electrlitos ou de molculas no ionizveis de muito pequena dimenso (< 0,001 m). A maioria isosmolar e, ao contrrio dos colides, de fcil fabrico, no provoca reaces imunolgicas e tem baixo custo. No contm partculas com propriedades oncticas e por isso no ficam confinados ao espao intravascular. A distribuio da gua pelos trs compartimentos depende da concentrao de sdio da soluo. O cloreto de sdio 0,9% (0,9 g/100 ml) o exemplo clssico de um cristalide isotnico. Como o sdio o principal io extracelular e o fluido intersticial constitui 3/4 do volume do lquido extracelular, por cada unidade de volume de cristalide isotnico administrado 1/4 fica intravascular e o restante distribui-se pelo espao intersticial. medida que a concentrao de sdio diminui no cristalide, aumenta a quantidade de gua que se distribui no espao intracelular. Por exemplo, a glucose 5% (5 g/100 ml) que no contm sdio, distribui-se proporcionalmente pelos trs compartimentos. A maior fraco fica no espao intracelular, o qual tem maior volume, e apenas uma pequena parte, cerca de 10%, permanece intravascular. Outra caracterstica importante dos cristalides est dependente da sua composio: equilibrada ou no equilibrada, tamponada ou no tamponada. Por exemplo, o cloreto de sdio a 0,9% uma soluo no equilibrada e no tamponada uma vez que contm 154 mEq/l de sdio e cloro (308 mOsmol/l) e um pH de 5,7 o que muito diferente do plasma. A soluo polielectroltica tem uma constituio mais prxima do plasma (Na+ - 140,5 mEq/l, K+ - 10 mEq/l, Ca2+ - 5,7 mEq/l, Mg2+ - 3 mEq/l, Cl- 104,2 mEq/l) (318 mOsmol/l), sendo o seu pH de 6,2 (tampes: acetato - 47 mEq/l e citrato - 8,1 mEq/l), pelo que considerado uma soluo equilibrada e tamponada. Colides so disperses aquosas de partculas de maiores dimenses (de 0,001 m a 0,1 m), com propriedades coloido-osmticas, exercendo por isso uma determinada presso onctica, ficando confinados durante um certo tempo ao espao intravascular. O sangue e seus derivados, como a albumina, exercem presso onctica porque contm protenas de elevado peso molecular. Os colides artificiais, como as gelatinas, o dextrano e os amidos, tambm possuem molculas de elevado peso molecular. Os colides iso-osmolares expandem o plasma na mesma proporo do volume administrado. Aqueles com presso onctica mais elevada produzem uma maior expanso do plasma por chamada de lquido do espao intersticial. O seu rendimento em termos de aumento de volume intravascular por unidade de volume administrado, isto , a sua eficcia volmica, varivel com o tipo de colide e a durao do efeito volmico depende da sua semivida intravascular. Os amidos apresentam-se em diferentes concentraes, pesos moleculares e relaes de substituio molar (razo radicais hidroxietil/glucose). Este ltimo factor influencia a semivida do amido. Os amidos mais frequentemente usados tm 200 KDalton e 0,5 de relao de substituio molar, apresentando-se nas concentraes de 6 a 10%. Os amidos de nova gerao, nomeadamente o hidroxietilamido 130/0,4 a 6%, mantm a mesma

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eficcia volmica dos 200/0,5 podendo ser usados indistintamente mas com menor acumulao tecidular e menor interferncia na coagulao. Resumo das vantagens e desvantagens dos cristalides e colides vantagens cristalides - no causam reaces alrgicas - baixo custo - corrigem dfice do volume intersticial da hipovolmia desvantagens - maior volume para o mesmo efeito - maior edema intersticial - Ringer com lactato - incompatvel com vrios frmacos - IGV com Ca2+ e Mg2+ podem ter efeito miorrelaxante - atravessam a parede vascular de forma rpida colides - maior rapidez de aco - menor volume para o mesmo efeito - podem aumentar a presso onctica - atravessam a parede vascular de forma lenta - podem causar reaces alrgicas - podem interferir com a coagulao - dispendiosos - efeito temporrio

A albumina humana tem sido usada de forma abusiva embora se justifique em algumas situaes de hipoalbuminmia grave, cuja correco s possvel por teraputica de substituio. O objectivo de conseguir a normalizao dos nveis de albumina plasmtica, nem sempre se traduz numa melhoria clnica notvel e pode mesmo ser prejudicial. As razes j indicadas, aliadas ao seu elevado custo, determinam a necessidade de justificao (J) para o seu uso. Incluem-se ainda neste grupo solues para hemodilise, para dilise peritoneal, para hemofiltrao e medicamentos captadores de ies. Os IGV sero fornecidos em recipientes adequados, de diversos tipos, que satisfaam os requisitos da Farmacopeia Portuguesa.

12.1. Correctivos do equilbrio cido-base

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12.1.1. Acidificantes

Cloreto de amnio: Cpsula: 250 mg Contm: 373,8 mEq/l de NH4+; 373,8 mEq/l de ClContm: 373,8 mmol/l de NH4+; 373,8 mmol/l de Cl-

12.1.2. Alcalinizantes

Bicarbonato de sdio: Cpsula: 1g Contm: 12 mEq/g de Na+; 12 mEq/g de HCO3Soluo para perfuso: 1,4% (14 mg/ml); recipiente 100 ml, 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 166,6 mEq/l de Na+; 166,6 mEq/l HCO3Contm: 166,6 mmol/l de Na+; 166,6 mmol/l HCO3Osmolaridade : 333 mOsmol/l 8,4% (84 mg/ml); recipiente 100 ml I.V. Contm: 1 mEq/ml de Na+; 1 mEq/ml HCO3Contm: 1 mmol/ml de Na+; 1 mmol/ml HCO3Osmolaridade : 2000 mOsmol/l

12.2. Correctivos das alteraes hidroelectrolticas

12.2.1. Clcio

Carbonato de clcio: Cpsula: 0,5 g e 1 g Comprimido: 0,5 g e 1 g

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Contm: 20 mEq/g de CO32-; 20 mEq/g de Ca2+

Carbonato de clcio + Lactogluconato de clcio: P para soluo oral: 150 mg (de carbonato de clcio); 3405 mg (de lactogluconato de clcio) (1 saqueta <> 500 mg Ca2+)

Carbonato de clcio + Lactogluconato de clcio + Bicarbonato de sdio: Comprimido efervescente: 300 mg (de carbonato de clcio); 2940 mg (de lactogluconato de clcio)

Cloreto de clcio: Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 10 ml I.V. Contm: 1,35 mEq/ml de Ca2+; 1,35 mEq/ml de ClContm: 0,675 mmol/ml de Ca2+; 1,35 mmol/ml de ClOsmolaridade: 2041 mOsmol/l

Gluconato de clcio: Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 10 ml I.V. Contm: 0,446 mEq/ml de gluconato; 0,446 mEq/ml de Ca2+ Contm: 0,446 mmol/ml de gluconato; 0,223 mmol/ml de Ca2+ Osmolaridade: 697 mOsmol/l (Podem ser fornecidas outras dosagens)

12.2.2. Fsforo

Fosfato dissdico: Cpsula: 1,145 g Contm: 16 mEq de HPO42-; 16 mEq de Na+ Contm: 250 mg de P

Fosfato dissdico de glucose: Concentrado para soluo para perfuso: 107 mg/ml (anidro), 125 mg/ml (tetra-hidratado); amp. 20 ml I.V. Contm: 0,66 mEq/ml de H2PO4-; 0,66 mEq/ml de Na+;

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Contm: 0,66 mmol/ml de H2PO4-; 0,66 mmol/ml de Na+; 0,33mmol/ml de glucose Contm: 10,3 mg/ml de P Osmolaridade: 831 mOsmol/l (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Fosfato monopotssico: Soluo injectvel: 136 mg/ml; amp. 10 ml I.V. Contm: 1 mEq/ml de H2PO4-; 1 mEq/ml de K+ Contm: 1 mmol/ml de H2PO4-; 1 mmol/ml de K+ Contm: 31 mg/ml de P Osmolaridade: 2340 mOsmol/l

Fosfato monossdico: Concentrado para soluo para perfuso: 275 mg/ml; amp. 2 ml I.V. Contm: 1,76 mEq/ml de H2PO4-; 1,76 mEq/ml de Na+ Contm: 1,76 mmol/ml de H2PO4-; 1,76 mmol/ml de Na+ Contm: 55 mg/ml de P Osmolaridade: 3520 mOsmol/l

Glicerofosfato de sdio: Concentrado para soluo para perfuso: 216 mg/ml (anidro), 306 mg/ml (penta-hidratado); recipiente 20 ml I.V. Contm: 2 mEq/ml de glicerofosfato; 2 mEq/ml de Na+ Contm: 1 mmol/ml de glicerofosfato; 2 mmol/ml de Na+ Contm: 31 mg/ml de P Osmolaridade: 3000 mOsmol/l

12.2.3. Magnsio

Sulfato de magnsio: Soluo injectvel: 200 mg/ml; amp. 10 ml I.M. I.V. Contm: 1,6 mEq/ml de Mg2+; 1,6 mEq/ml de SO42Contm: 0,8 mmol/ml de Mg2+; 0,8 mmol/ml de SO42Osmolaridade: 1623 mOsmol/l

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12.2.4. Potssio

Cloreto de potssio: Comprimido revestido: 600 mg Contm: 8 mEq de K+; 8 mEq de ClSoluo injectvel: 75 mg/ml; amp. 10 ml I.V. Contm: 1 mEq/ml de K+; 1 mEq/ml de ClContm: 1 mmol/ml de K+; 1 mmol/ml de ClOsmolaridade: 2000 mOsmol/l

12.2.5. Sdio

Cloreto de sdio: Cpsula: 1g Contm: 17 mEq de Na+ Soluo injectvel: 0,9% (9 mg/ml); amp. 5 ml e 10 ml I.V. Contm 153,9 mEq/l de Na+; 153,9 mEq/l de ClContm 153,9 mmol/l de Na+; 153,9 mmol/l de ClOsmolaridade: 308 mOsmol/l; pH aprox. 5,7 20% (200 mg/ml); amp. 20 ml I.V. Contm 3,4 mEq/ml de Na+; 3,4 mEq/ml de ClContm 3,4 mmol/ml de Na+; 3,4 mmol/ml de ClOsmolaridade: 6844 mOsmol/l Soluo para perfuso: 0,45% (4,5 mg/ml); recipiente 250 ml e 500 ml I.V. Contm 77 mEq/l de Na+; 77 mEq/l de ClContm 77 mmol/l de Na+; 77 mmol/l de ClOsmolaridade: 154 mOsmol/l 0,9% (9 mg/ml); recipiente 100 ml, 250 ml, 500 ml e 1000 ml I.V. Contm 153,9 mEq/l de Na+; 153,9 mEq/l de ClContm 153,9 mmol/l de Na+; 153,9 mmol/l de ClOsmolaridade: 308 mOsmol/l; pH aprox. 5,7

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12.2.6. Zinco

Gluconato de zinco: Soluo injectvel: 7,8 mg/ml; amp. 10 ml I.V. Contm: 0,03 mEq/ml de Zn2+; 0,03 mEq/ml de gluconato Contm: 0,015 mmol/ml de Zn2+; 0,03 mmol/ml de gluconato Osmolaridade: 45,9 mOsmol/l

Sulfato de zinco: Cpsula: 220 mg Contm: 50 mg de Zn2+ <> 1,5 mEq de Zn2+

12.2.7. Glucose

Glucose: Soluo injectvel: 10% (100 mg/ml); amp. 10 ml I.V. Contm 555 mmol/l de glucose Osmolaridade: 555 mOsmol/l 30% (300 mg/ml); amp. 20 ml I.V. (lenta) Contm 1665 mmol/l de glucose Osmolaridade: 1665 mOsmol/l 5% (50 mg/ml); amp. 20 ml, recipiente 100 ml, 500 ml e 1000 ml I.V. Contm 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 278 mOsmol/l; pH aprox 4,5 Soluo para perfuso: 5% (50 mg/ml); recipiente 100 ml, 500 ml e 1000 ml I.V.

12.2.8. Outros

Bicarbonato de sdio + Cloreto de potssio + Cloreto de sdio + Glucose: P para soluo oral:

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500 mg (de bicarbonato de sdio); 300 mg (de cloreto de potssio); 700 mg (de cloreto de sdio), 4000 mg (de glucose); saqueta Contm: 18 mEq/l de Na+; 4 mEq/l de K+; 16 mEq/l de Cl-; 6 mEq/l de HCO3Contm: 18 mmol/l de Na+; 4 mmol/l de K+; 16 mmol/l de Cl-; 6 mmol/l de HCO3-; 22,2 mmol/l de glucose (Dissolver em cerca de 1 litro de gua; usar dentro de 24 horas) Nota: Para re-hidratao oral em diarreias.

Cloreto de clcio + Cloreto de potssio + Cloreto de sdio + Lactato de sdio: Soluo para perfuso: 0,2 mg/ml (de cloreto de clcio); 0,3 mg/ml (de cloreto de potssio); 6 mg/ml (de cloreto de sdio); 3,1 mg/ml (de lactato de sdio); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm 129,5 mEq/l de Na+; 4 mEq/l de K+; 2,7 mEq/l de Ca2+; 109,2 mEq/l de Cl-; 27 mEq/l de lactato Contm 129,5 mmol/l de Na+; 4 mmol/l de K+; 1,35 mmol/l de Ca2+; 109,2 mmol/l de Cl-; 27 mmol/l de lactato Osmolaridade: 273 mOsmol/l; pH aprox 6,2 (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada)

Cloreto de sdio + Glucose + Lactato de sdio: Soluo para perfuso: 3 mg/ml (de cloreto de sdio); 3,1 mg/ml (de lactato de sdio); 25 mg/ml (de glucose ); recipiente 500 ml I.V. Contm 79 mEq/l de Na+; 51,3 mEq/l Cl-; 27,7 mEq/l lactato Contm 79 mmol/l de Na+; 51,3 mmol/l Cl-; 27,7 mmol/l lactato Contm 138,8 mmol/l de glucose Osmolaridade: 297 mOsmol/l

Electrlitos: Soluo para perfuso: 6,4 mg/ml (de acetato de sdio tri-hidratado); 0,79 mg/ml (de citrato de sdio dihidratado); 0,63 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 0,31 mg/ml (de cloreto de magnsio hexa-hidratado); 0,75 mg/ml (cloreto de potssio); 5mg/ml (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 140,5 mEq/l de Na+; 10,1 mEq/l de K+; 5,7 mEq/l de Ca2+; 3 mEq/l de Mg2+; 104,2 mEq/l de Cl-; 47 mEq/l de acetato; 8,1 mEq/l de citrato Contm: 140,5 mmol/l dContm: 140,5 mEq/l de Na+; 10,1 mEq/l de K+; 5,7 mEq/l de Ca2+; 3 mEq/l de Mg2+; 104,2 mEq/l de Cl-; 47 mEq/l de acetato; 8,1 mEq/l de citrato Contm: 140,5 mmol/l de Na+; 10,1 mmol/l de K+; 2,85 mmol/l de Ca2+; 1,5 mmol/l de Mg2+; 104,2 mmol/l de Cl-; 47 mmol/l de acetato; 8,1 mmol/l de citrato

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Osmolaridade: 316 mOsmol/l; pH aprox. 6,2 (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada)

Electrlitos + Glucose: Soluo para perfuso: 6,4 mg/ml (de acetato de sdio tri-hidratado); 0,79 mg/ml (de citrato de sdio dihidratado); 0,63 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 0,31 mg/ml (de cloreto de magnsio hexa-hidratado); 0,75 mg/ml (de cloreto de potssio); 50mg/ml (de cloreto de sdio); 50 mg/ml (de glucose ); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 140,5 mEq/l de Na+; 10,1 mEq/l de K+; 5,7 mEq/l de Ca2+; 3 mEq/l de Mg2+; 104,2 mEq/l de Cl-; 47 mEq/l de acetato; 8,1 mEq/l de citrato Contm: 140,5 mmol/l de Na+; 10,1 mmol/l de K+; 2,85 mmol/l de Ca2+; 1,5 mmol/l de Mg2+; 104,2 mmol/l de Cl; 47 mmol/l de acetato; 8,1 mmol/l de citrato; 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 596 mOsmol/l; pH aprox. 5,8 (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada)

Glucose + Cloreto de sdio: Soluo para perfuso: 5% (50 mg/ml) (de glucose); 0,15% (1,5 mg/ml) (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 25,7 mEq/l de Na+; 25,7 mEq/l de ClContm: 25,7 mmol/l de Na+; 25,7 mmol/l de ClContm: 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 329 mOsmol/l 5% (50 mg/ml) (de glucose); 0,3% (3 mg/ml) (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 51,3 mEq/l de Na+; 51,3 mEq/l de ClContm: 51,3 mmol/l de Na+; 51,3 mmol/l de ClContm: 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 380 mOsmol/l 5% (50 mg/ml) (de glucose); 0,45% (4,5 mg/ml) (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 76,9 mEq/l de Na+; 76,9 mEq/l de ClContm: 76,9 mmol/l de Na+; 76,9 mmol/l de ClContm: 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 432 mOsmol/l; pH aprox. 4,5 5% (50 mg/ml) (de glucose); 0,9% (9 mg/ml) (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 153,9 mEq/l de Na+; 153,9 mEq/l de ClContm: 153,9 mmol/l de Na+; 153,9 mmol/l de Cl-

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Contm: 278 mmol/l de glucose Osmolaridade: 586 mOsmol/l; pH aprox. 4,5

12.3. Solues para dilise peritoneal

12.3.1. Solues isotnicas

Electrlitos + Glucose: Soluo para dilise peritoneal: 0,36 mg/ml (de cloreto de clcio hexa-hidratado); 0,15 mg/ml (de cloreto de magnsio hexa-hidratado); 5,6 mg/ml (de cloreto de sdio); 5,04 mg/ml (de lactato de sdio); 15 mg/ml (de glucose ); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 141 mEq/l de Na+; 3,3 mEq/l de Ca2+; 1,5 mEq/l de Mg2+; 100,8 mEq/l de Cl-; 45 mEq/l de lactato Contm: 141 mmol/l de Na+; 1,6 mmol/l de Ca2+; 0,7 mmol/l de Mg2+; 100,8 mmol/l de Cl-; 45 mmol/l de lactato; 83,3 mmol/l de glucose (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada e tambm com potssio, em recipientes de diferentes tipos e volumes)

12.3.2. Solues hipertnicas

Electrlitos + Glucose: Soluo para dilise peritoneal: 0,36 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 0,15 mg/ml (de cloreto de magnsio hexahidratado); 5,6 mg/ml (de cloreto de sdio); 5,04 mg/ml (de lactato de sdio); 70 mg/ml (de glucose ); recipiente 500 ml e 1000 ml I.V. Contm: 141 mEq/l de Na+; 3,3 mEq/l de Ca2+; 1,5 mEq/l de Mg2+; 100,8 mEq/l de Cl-; 45 mEq/l de lactato Contm: 141 mmol/l de Na+; 1,6 mmol/l de Ca2+; 0,7 mmol/l de Mg2+; 100,8 mmol/l de Cl-; 45 mmol/l de lactato; 389 mmol/l de glucose (Podem ser fornecidos produtos com composio qualitativa e quantitativa aproximada e tambm com potssio, em recipientes de diferentes tipos e volumes)

12.4. Solues para hemodilise

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Electrlitos com bicarbonato de sdio: Concentrado para soluo para hemodilise: 6,31 mg/ml (de cido actico glacial); 9 mg/ml (de cloreto de clcio); 3,55 mg/ml (de cloreto de magnsio); 5,2 mg/ml (de cloreto de potssio); 210,7 mg/ml (de cloreto de sdio); Aps diluio na proporo de 1 litro para 32,775 litros de gua para hemodilise e adio de 1,225 litros de bicarbonato de sdio 84 mg/ml (fornecido em barricas sob a forma de liofilizado), a soluo contm: 138 mEq/l de Na+; 2 mEq/l de K+; 3,5 mEq/l de Ca2+; 1 mEq/l de Mg2+; 109 mEq/l de Cl; 3 mEq/l de acetato; 32 mEq/l de HCO3138 mmol/l de Na+; 2 mmol/l de K+; 1,75 mmol/l de Ca2+; 0,5 mmol/l de Mg2+; 109 mEq/l de Cl-; 3 mmol/l de acetato; 32 mmol/l de HCO3Osmolaridade: 293 mOsmol/l (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada e em recipientes de diferentes tipos e volumes)

Electrlitos com bicarbonato de sdio e glucose: Concentrado para soluo para hemodilise: 6,31 mg/ml (de cido actico glacial); 9 mg/ml (de cloreto de clcio); 3,55 mg/ml (de cloreto de magnsio); 5,2 mg/ml (de cloreto de potssio); 210,7 mg/ml (de cloreto de sdio); 35 mg/ml (de glucose ); Aps diluio na proporo de 1 litro para 32,775 litros de gua para hemodilise e adio de 1,225 litros de bicarbonato de sdio 84 mg/ml (fornecido em barricas sob a forma de liofilizado), a soluo contm: Contm: 138 mEq/l de Na+; 2 mEq/l de K+; 3,5 mEq/l de Ca2+; 1 mEq/l de Mg2+; 109 mEq/l de Cl-+; 2 mEq/l de K+; 3,5 mEq/l de Ca2+; 1 mEq/l de Mg2+; 109 mEq/l de Cl-; 3 mEq/l de acetato; 32 mEq/l de HCO3-; 1g/l de glucose Contm: 138 mmol/l de Na+; 2 mmol/l de K+; 1,75 mmol/l de Ca2+; 0,5 mmol/l de Mg2+; 109 mmol/l de Cl-; 3 mmol/l de acetato; 32 mmol/l de HCO3-; 0,6 mmol/l de glucose Osmolaridade: 298 mOsmol/l (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada, e em recipientes de diferentes tipos e volumes)

12.5. Solues para hemofiltrao

Electrlitos com glucose e sem potssio: Soluo para hemofiltrao:

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0,257 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 0,152 mg/ml (de cloreto de magnsio hexa-hidratado); 5,844 mg/ml (de cloreto de sdio); 4,483 mg/ml (de lactato de sdio) Contm: 140 mEq/l de Na+; 3,5 mEq/l de Ca2+; 1,5 mEq/l de Mg2+; 105 mEq/l de Cl-; 40 mEq/l de lactato Contm: 140 mmol/l de Na+; 1,75 mmol/l de Ca2+; 0,75 mmol/l de Mg2+; 105 mmol/l de Cl-; 40 mmol/l de lactato Osmolaridade: 287,5 mOsmol/l; pH aprox. 6 (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada, com e sem potssio, com e sem glucose, e em recipientes de diferentes volumes) 0,271 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 0,108 mg/ml (de cloreto de magnsio hexa-hidratado); 6,45 mg/ml (de cloreto de sdio); 0,248 mg/ml ( de cido lctico); 58,8 mg/ml (de bicarbonato de sdio) Contm: 140 mEq/l de Na+; 3,5 mEq/l de Ca2+; 1 mEq/l de Mg2+; 109,5 mEq/l de Cl-; 3 mEq/l de lactato; 32 mEq/l de HCO3Contm: 140 mmol/l de Na+; 1,75 mmol/l de Ca2+; 0,5 mmol/l de Mg2+; 105 mmol/l de Cl-; 3 mmol/l de lactato; 32 mEq/l de HCO3Osmolaridade: 287 mOsmol/l; pH aprox. 6 (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada, com e sem potssio, com e sem glucose, e em recipientes de diferentes volumes)

12.6. Substitutos do plasma e das fraces proteicas do plasma

Albumina humana: (J) Soluo para perfuso: 200 mg/ml; recipiente 50 ml I.V. Contm: 50 g de albumina por recipiente Teor de sdio aprox. 125 mEq/l <> 125 mmol/l Eficcia volmica: 1:3 Durao da eficcia volmica: 12 a 18 horas

Gelatina + Cloreto de clcio + Cloreto de sdio: Soluo para perfuso: 30 mg/ml (de gelatina); 0,21 mg/ml (de cloreto de clcio di-hidratado); 4,51 mg/ml (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 142 mEq/l de Na+; 2,8 mEq/l de Ca2+; 80 mEq/l de ClContm: 142 mmol/l de Na+; 1,4 mmol/l de Ca2+; 80 mmol/l de ClOsmolaridade: 240 mOsmol/l; pH aprox. 3,6

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Eficcia volmica: 1:0,8 - 1 Durao da eficcia volmica: 1 a 4 horas (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada, contendo ou no potssio)

Hidroxietilamido + Cloreto de sdio: Soluo para perfuso: 100 mg/ml (de hidroxietilamido); 9 mg/ml (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 154 mEq/l de Na+; 154 mEq/l de ClContm: 154 mmol/l de Na+; 154 mmol/l de ClOsmolaridade: 308 mOsmol/l; pH 3,5 - 6,5 Eficcia volmica: 1:1 - 1,5 Durao da eficcia volmica: 4 a 8 horas 60 mg/ml (de hidroxietilamido 130/0,4); 9 mg/ml (de cloreto de sdio); recipiente 500 ml I.V. Contm: 154 mEq/l de Na+; 154 mEq/l de ClContm: 154 mmol/l de Na+; 154 mmol/l de ClOsmolaridade: 308 mOsmol/l; pH 3,5 - 6,5 Eficcia volmica: 1:1 - 1,4 Durao da eficcia volmica: 4 a 8 horas 60 mg/ml (de hidroxietilamido 200/0,5); 72 mg/ml (de cloreto de sdio); recipiente 250 ml I.V. Contm: 154 mEq/l de Na+; 154 mEq/l de ClContm: 154 mmol/l de Na+; 154 mmol/l de ClOsmolaridade: 308 mOsmol/l; pH 3,5 - 6,5 Eficcia volmica: 1:1 - 1,4 Durao da eficcia volmica: 4 a 8 horas

12.7. Medicamentos captadores de ies

12.7.1. Fixadores de Fsforo

Sevelmero: Cpsula: 403 mg Comprimido revestido por pelcula: 400 mg e 800 mg

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12.7.2. Resinas permutadoras de caties

Polistireno sulfonato de clcio: P oral: Resina Permutadora de Caties (Ca2+/K+); emb. 500 g Contm: 3 mEq/g de Ca2+ Contm: 1,5 mmmol/g de Ca2+ Nota: Teoricamente 1 g de resina permuta 0,7 mEq de K+.

Polistireno sulfonato de sdio: Granulado para suspenso oral: Resina Permutadora de Caties (Na+/K+); emb. 454 g

13. Medicamentos usados em afeces cutneas

O tratamento medicamentoso das dermatoses realizado com frmacos de aplicao tpica e por frmacos de utilizao sistmica. A teraputica das doenas da pele est condicionada por duas caractersticas fundamentais deste rgo: a sua funo de barreira, determinada pela estrutura da camada crnea que, por si, constitui o factor limitante da absoro percutnea e a sua sensibilidade ao contacto repetido com substncias qumicas, potenciais irritantes ou alergenos. So actualmente bem conhecidos os factores condicionantes da absoro e da difuso dos frmacos aplicados topicamente. Em primeiro lugar, a estrutura e caractersticas fisico-qumicas da substncia activa e depois o tipo de excipiente que vai influenciar o grau de penetrao do frmaco activo, podendo ainda melhorar o grau de hidratao da pele e ter efeito emoliente e protector. De uma forma geral e do ponto de vista galnico, as pomadas so preferveis para aplicao em superfcies secas, dado serem mais oclusivas, os cremes em reas hmidas e as solues nas zonas pilosas. Ao programar uma teraputica dermatolgica anti-infecciosa preciso ter sempre presente que a pele tem sistemas prprios de defesa contra a infeco e, tal como outros tecidos, uma tendncia natural para a reparao, o que por vezes perturbado por diversos frmacos, incluindo alguns pretensamente indicados como cicatrizantes.

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O emprego tpico de antibiticos tem indicaes limitadas e bem definidas, como, por exemplo, as dermatoses secundariamente infectadas ou o imptigo. Se houver compromisso de planos profundos da pele (erisipela, celulites) obrigatrio o emprego de antibacterianos por via sistmica. A utilizao tpica de antibiticos, pode condicionar reaces de hipersensibilidade e contribuir para o aparecimento de estirpes bacterianas resistentes. Os anti-spticos so solues de substncias antibacterianas ( cloro-hexidina, etanol, iodopovidona e outras) com larga aplicao na clnica, para esterilizar a pele, eliminando a habitual flora bacteriana e impedindo a sua multiplicao, como indispensvel antes de uma inciso cirrgica ou introduo de um catter. Tm tambm valor teraputico evidente nas dermatites infecciosas superficiais, de pequena a mdia extenso. A teraputica antifngica por aplicao tpica tem um papel muito importante dado a estrita localizao cutnea da maior parte das micoses, seu tipo evolutivo e as caractersticas dos frmacos disponveis. A expresso cutnea da reactivao da infeco por Herpes simplex no justifica o uso tpico de aciclovir, pois trata-se de uma situao benigna, rapidamente autolimitada. O metronidazol tpico, por mecanismo no esclarecido, activo nas exacerbaes inflamatrias da roscea, em especial nas formas graves tipo papulo-pustuloso. A introduo dos retinides (derivados da vitamina A) constitui um notvel progresso no tratamento das formas graves da psorase ou da acne. Existem formulaes tpicas e sistmicas, tendo estas ltimas um importante potencial de reaces adversas, onde se destaca a dislipidmia e efeitos teratognicos, existindo a necessidade de um cuidadoso controlo, nomeadamente na mulher em idade frtil. O efeito anti-inflamatrio dos corticosterides tpicos largamente utilizado em dermatologia, mas tem riscos que surgem sobretudo quando se empregam prolongadamente. Na utilizao tpica pode observar-se atrofia e estrias cutneas, despigmentao, telangiectasias e dermatoses reactivas, como a roscea, em especial em zonas de pele mais sensvel, como a face. A nvel sistmico, os efeitos destes frmacos, embora em aplicao tpica, so conhecidos, se houver uma absoro cutnea importante. O uso indiscriminado dos corticosterides tpicos pode, em certas dermatoses (micoses, escabiose), por melhoria sintomtica transitria, mascarar a sua natureza e impedir uma teraputica etiolgica atempada. Os corticosterides de uso tpico distribuem-se por uma escala consoante a sua potncia, que

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vai dos de baixa potncia como a hidrocortisona, passando pelos de mdia potncia como o valerato de betametasona at aos de alta potncia como o dipropionato de betametasona com propilenoglicol e o propionato de clobetasol. O seu grau de penetrao, de que depende a eficcia, determinado em especial pelo tipo de molcula do corticosteride e pela composio do excipiente sendo, neste caso, o exemplo paradigmtico a incluso do propilenoglicol. Na face s devem ser utilizados corticosterides de baixa potncia. Para as formas graves e refractrias teraputica convencional da dermatite atpica, foram introduzidos imunomoduladores de aplicao tpica como o tacrolmus e o pimecrolmus, que so inibidores da calcineurina. A podofilotoxina utilizada no tratamento dos condilomas anogenitais e verrugas plantares; embora estas leses sejam devidas a um papiloma vrus, a substncia em causa no um antivrico mas sim um citotxico, que suspende as mitoses das clulas epiteliais. A citlise das clulas infectadas pode ser obtida por outros meios, como a crioterapia com azoto lquido ou a aplicao tpica de cido tricloroactico.

13.1. Anti-infecciosos de aplicao na pele

13.1.1. Anti-spticos e desinfectantes

lcool isoproplico + lcool proplico + Etilsulfato de mecetrnio: Soluo cutnea: 450 mg/g (de lcool isoproplico); 300 mg/g (de lcool proplico); 2 mg/g (de sulfato de mecetrnio); Fr. (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada)

Cloro-hexidina: Soluo cutnea: 40 mg/ml (de gluconato) 5 mg/ml (de gluconato; em etanol a 70%) Nota: Pode ser fornecida soluo corada.

Etanol: Soluo cutnea: etanol a 70%

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Etanol + Glicerol: Soluo cutnea: etanol a 70%, 10 mg/ml (de glicerol)

Hipoclorito de sdio: Soluo cutnea: 5 mg/ml (5 000 ppm em cloro)

Iodopovidona: Espuma cutnea: 40 mg/ml <> 4 mg/ml de iodo Pomada: 100 mg/g <> 10 mg/g de iodo Soluo cutnea: 100 mg/ml (em etanol) <> 10 mg/ml de iodo 100 mg/ml <> 10 mg/ml de iodo

Perxido de hidrognio: Soluo cutnea: 30 mg/ml (equivale a 10 volumes)

Sulfadiazina prata: Creme: 10 mg/g

13.1.2. Antibacterianos

13.1.3. Antifngicos

Cetoconazol: Creme: 20 mg/g

Clotrimazol: Creme: 10 mg/g Soluo cutnea:

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10 mg/ml

Roxo de genciana: Soluo cutnea: 10 mg/ml 10 mg/ml (em etanol)

13.1.4. Antivricos

13.1.5. Antiparasitrios

Crotamiton: Creme: 100 mg/g Lquido cutneo: 100 mg/ml

Lindano: Champ: 10 mg/ml Creme: 5 mg/g Soluo cutnea: 10 mg/ml

Permetrina: Creme: 10 mg/g

13.2. Emolientes e protectores

13.2.1. Emolientes

Lanolina + Parafina lquida:

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Creme: bisnaga (Podem ser fornecidas outras preparaes de composio semelhante)

leo de soja: Aditivo para banho: 800 mg/g

xido de zinco + Amido: Pomada: 250 mg/g (de xido de zinco); 250 mg/g (de amido)

Ureia: Creme: 100 mg/g (Podem ser fornecidas outras dosagens) Pomada: 100 mg/g (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Vaselina: Pomada: bisnaga de 20 g

Vaselina lquida: Lquido cutneo: amp. de 10 ml

13.3. Medicamentos queratolticos e antipsoriticos

13.3.1. De aplicao tpica

cido saliclico: Pomada: 20 mg/g (Podem ser fornecidas outras dosagens) Soluo cutnea:

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100 mg/ml (Podem ser fornecidas outras dosagens) 30 mg/ml (em etanol) (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Alcatro mineral: Champ: 40 mg/g Emulso cutnea: 200 mg/ml Pomada: 50 mg/g (FP) Soluo cutnea: 30 mg/ml (de alcatro mineral); 30 mg/ml (de glicerina); em etanol

Calcipotriol: Creme: 50 g/g Pomada: 50 g/g Soluo cutnea: 50 g/g

Ditranol: Creme: 10 mg/g e 30 mg/g

13.3.2. De aco sistmica

Acitretina: Cpsula: 10 mg e 25 mg

Metoxsaleno: Cpsula: 10 mg

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13.4. Medicamentos para tratamento da acne e da roscea

13.4.1. Roscea

13.4.2. Acne

13.4.2.1. De aplicao tpica

Perxido de benzolo: Creme: 50 mg/g e 100 mg/g

Tretinona: Creme: 0,5 mg/g e 1 mg/g Soluo cutnea: 1 mg/ml (em etanol)

13.4.2.2. De aco sistmica

Isotretinona: (J) Cpsula mole: 10 mg e 20 mg

13.5. Corticosteroides de aplicao tpica

Betametasona: Creme: 1 mg/g (sob a forma de valerato)

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Pomada: 1 mg/g (sob a forma de valerato)

Clobetasol: Creme: 0,5 mg/g (sob a forma de propionato) Pomada: 0,5 mg/g (sob a forma de propionato) Soluo cutnea: 0,5 mg/ml (sob a forma de propionato)

Hidrocortisona: Creme: 10 mg/g Pomada: 10 mg/g

13.6. Associaes de antibacterianos, antifngicos e corticosteroides

13.7. Adjuvantes da cicatrizao

xido de zinco: Pomada: 100 mg/g Suspenso cutnea: 400 mg/g e 500 mg/g

xido de zinco + Retinol + Colecalciferol: Pomada: 150 mg/g (de xido de zinco); 5000 U.I./g (de retinol, sob a forma de palmitato); 625 U.I./g (de colecalciferol)

13.8. Outros medicamentos usados em Dermatologia

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13.8.1. Preparaes enzimticas e produtos aparentados

13.8.2. Anestsicos locais e antipruriginosos

Difenidramina + Calamina: Soluo cutnea: 5 mg/g (de difenidramina); 80 mg/g (de calamina)

13.8.3. Preparaes para verrugas, calos e condilomas

cido tricloroactico: Soluo cutnea: 800 mg/ml (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Nitrato de prata: Lpis cutneo: varetas Soluo cutnea: 10 mg/ml

Podofilotoxina: Soluo cutnea: 5 mg/ml

14. Medicamentos usados em afeces otorrinolaringolgicas

PRODUTOS PARA APLICAO NASAL A mucosa nasal sensvel a mudanas de temperatura e de humidade. A sua congesto pode

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ser aliviada pelo uso de solues de cloreto de sdio, que auxiliam o processo de liquefazer as secrees das mucosas. A rinite alrgica pode ser facilmente controlada por anti-histamnicos sistmicos. A aplicao tpica de corticosterides ou de cromoglicato pode melhorar a sintomatologia sem reaces adversas significativas. A melhoria sintomtica pode ser obtida pelo uso de vasoconstritores da mucosa nasal. Esta vasoconstrio de limitado valor, j que origina uma vasodilatao secundria, com reaparecimento da congesto nasal. A fenilefrina eficaz por algumas horas, sendo a amina simpatomimtica que provoca menor vasodilatao secundria. Outros simpatomimticos mais potentes como a oximetazolina e a xilometazolina provocam obstruo nasal secundria mais intensa. Os vasoconstritores devem ser utilizados de forma ponderada nos doentes sensveis ou hipertensos por poderem causar taquicrdia, excitao ou, mesmo, crise hipertensiva, nomeadamente nos que so tratados simultaneamente com inibidores da monoaminoxidase. As inalaes de vapor de gua actuam favoravelmente na sintomatologia aguda. O uso local de antibiticos e de anti-histamnicos no tem qualquer valor teraputico.

PRODUTOS PARA APLICAO NO OUVIDO A otite externa um processo inflamatrio agudo ou crnico da pele do meato e do canal auditivo externo. Quando h infeco associada, esta geralmente superficial, sendo suficiente, na maior parte das vezes, a limpeza cuidadosa do canal. Noutras situaes pode utilizar-se solues diludas de cido actico ( cido tricloroactico) ou de cido brico, eficazes por baixarem o pH. A utilizao tpica de antibiticos no necessria na generalidade dos casos e deve ser evitada. Em situaes excepcionais, utilizam-se antibiticos no utilizados por via sistmica. A otite externa pode, nalguns casos (sobretudo diabticos idosos) apresentar-se de forma bastante agressiva (otite externa maligna ou necrosante), cuja teraputica, para alm do controlo da diabetes, deve incluir antibiticos por via parentrica, tendo em conta a frequente etiologia por Pseudomonas aeruginosa.

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Na dermite eczematosa do pavilho e canal auditivo externo tm indicao corticosterides tpicos. Caso haja infeco concomitante, podem usar-se em associao com um antibacteriano. A cera, por ser uma secreo normal e protectora do epitlio da pele do conduto, s dever ser removida em caso de grande acumulao causando compromisso auditivo ou impedindo a observao do tmpano. Pode remover-se por lavagem com gua morna e, por vezes, aps amolecimento por solues tpicas alcalinas aquecidas que, provocando a saponificao do cermen, facilitam a sua posterior remoo. Na teraputica de diversas afeces otorrinolaringolgicas utilizam-se ainda frmacos por via sistmica, como o caso de analgsicos, antipirticos, anti-histamnicos, anti-inflamatrios e antibacterianos. Estes ltimos podem ter indicao em casos de sinusite bacteriana ou de otite mdia aguda. Os agentes mais previsveis, e tambm os mais agressivos, so S. pneumoniae e H. influenzae, sendo a amoxicilina o antibitico de referncia.

14.1. Produtos para aplicao nasal

14.1.1. Descongestionantes

Cloreto de sdio: Gotas nasais, soluo: 9 mg/ml

14.2. Produtos para aplicao no ouvido

cido brico: Soluo para lavagem auricular: 650 mg/ml (em etanol) (Aplicar a cerca de 370C, em instilao)

cido tricloroactico: Gotas auriculares, soluo: 500 mg/ml Nota: Para cauterizao de granulaes do conduto.

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Clorobutanol + Para-diclorobenzeno + Benzocana: Gotas auriculares, soluo: 50 mg/ml (de clorobutanol); 20 mg/ml (de para-diclorobenzeno); 20 mg/ml (de benzocana)

Clotrimazol: Gotas auriculares, soluo: 10 mg/ml

Dexametasona + Neomicina + Polimixina B: Gotas auriculares, soluo: 1 mg/ml (de metassulfobenzoato sdico de dexametasona); 10 mg/ml (de sulfato de neomicina); 10 000 U.I./ml (de sulfato de polimixina B)

Fenilefrina: Soluo para lavagem nasal: 2,5 mg/ml e 5 mg/ml (de cloridrato)

a) De aplicao tpica

15. Medicamentos usados em afeces oculares

Os medicamentos usados em oftalmologia destinam-se a actuar nos anexos oculares, na superfcie do globo ocular ou no seu interior. Nos anexos oculares a aco dos medicamentos no substancialmente diferente da que se verifica em tecidos homlogos. Pelo contrrio, a existncia de barreiras (da crnea, hemato-aquosa e hemato-retiniana) faz com que o interior do globo ocular esteja praticamente isolado, s sendo atingido por molculas pequenas ou muito lipoflicas; assim, quando se usa a via sistmica, as concentraes intra-oculares dos frmacos so quase sempre baixas, geralmente muito inferiores s respectivas concentraes plasmticas. Mas a circunstncia de muitas das afeces oculares serem superficiais - da conjuntiva e/ou da crnea - permite bons resultados teraputicos com o uso local de medicamentos, com a vantagem adicional da quantidade absoluta usada ser pequena, logo com efeitos sistmicos reduzidos. No caso de afeces da conjuntiva ou da crnea, procede-se aplicao tpica de colrios, pomadas ou geles. A diluio do frmaco pelas lgrimas, a eliminao pelo canal lacrimo-nasal e

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o fenmeno de lavagem pela aplicao sucessiva de colrios diferentes, limitam a concentrao atingvel nos tecidos oculares. Para ultrapassar este inconveniente e permitir maior tempo de contacto com a superfcie ocular, recorre-se usualmente ao aumento da viscosidade dos colrios, a veculos oleosos, geles ou pomadas. Apesar dos colrios conterem geralmente conservantes, o seu risco de contaminao grande, pelo que deve haver o maior cuidado em evitar o contacto da ponta de aplicao com a superfcie ocular. Por esta razo, a utilizao de embalagens de dose nica tem vantagem em particular no final da cirurgia oftalmolgica. Esta apresentao tem ainda a vantagem de no conter conservantes. A administrao por injeco subconjuntival ou subtenoniana usada para obter uma concentrao maior e mais prolongada nos tecidos peri-oculares, permitindo maior passagem, por difuso, para os tecidos oculares. uma via de administrao menos usual, utilizada em situaes mais graves, como lceras de crnea e processos inflamatrios ou infecciosos intraoculares ou da parte retrobulbar do nervo ptico. Da utilizao de antibiticos ou de corticosterides por estas vias advm concentraes locais mais elevadas do que as possveis por via sistmica, com efeitos adversos sistmicos mais reduzidos. Os anti-spticos clssicos (sais de prata) so ainda teis e no foram, em certos casos, ultrapassados pelos antibacterianos de uso local. Actualmente o seu uso restringe-se profilaxia da conjuntivite neonatal e preparao pr-operatria. Atendendo flora bacteriana usual da superfcie ocular e ao espectro de aco dos antibacterianos, o frmaco de primeira escolha em muitas das situaes superficiais a eritromicina. Mas entre ns, por vrias razes, os antibacterianos aplicados com mais frequncia por via tpica so as tetraciclinas, o cloranfenicol e as fluoroquinolonas ou associaes com espectros de aco complementares. A falta de eficcia do antibacteriano usado, as reaces alrgicas e, eventualmente os resultados do antibiograma, podem levar utilizao de outros antibacterianos como o cido fusdico, os aminoglicosdeos ou o trimetoprim. A teraputica anti-infecciosa tpica pode ser acompanhada de teraputica sistmica. Esta revelase eficaz nas infeces dos anexos oculares (por exemplo, glndula lacrimal), mas nos processos intra-oculares a sua eficcia muito restrita, devido s barreiras hemato-oculares; tal facto obriga utilizao de concentraes elevadas dos poucos antibacterianos que conseguem alguma penetrao ocular, ou ao recurso administrao intra-ocular. O tratamento especfico da queratite herptica actualmente quase se restringe ao aciclovir tpico, dada a sua eficcia e quase ausncia de reaces adversas.

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As infeces oculares de origem fngica so pouco frequentes, na maior parte dos casos lceras de crnea, que geralmente respondem ao tratamento com clotrimazol. O atingimento ocular pela toxoplasmose relativamente frequente e de consequncias muitas vezes catastrficas para a funo visual, o que justifica uma referncia ao seu tratamento etiotrpico (por via sistmica) com a associao de pirimetamina e sulfadiazina. Das substncias anti-inflamatrias destacam-se os corticosterides ( dexametasona, fluorometolona, prednisolona). Mas o uso tpico destes frmacos (eventualmente associado a teraputica sistmica) deve ser sempre ponderado, porque podem agravar quadros infecciosos, particularmente a queratite herptica e as infeces fngicas, bem como desencadear um glaucoma cortisnico. Alguns anti-inflamatrios no esterides, sem muitos dos inconvenientes dos corticosterides, como o diclofenac, o flurbiprofeno e o cetorolac so hoje usados com frequncia nos processos inflamatrios oculares. Cabe ainda uma referncia aos antialrgicos, de que a emedastina exemplo. Para obteno da midrase pode recorrer-se aos parassimpatolticos. O mais potente a atropina; mas a sua aco muito prolongada leva a utilizar outros de efeito mais curto (por exemplo, para a observao do fundo ocular), como o ciclopentolato (com risco potencial de complicaes neurolgicas graves, em especial em crianas) ou a tropicamida. A midrase pode tambm ser obtida pela fenilefrina, que desprovida de aco na acomodao e tem efeito aditivo com os parassimpatolticos. No tratamento mdico do glaucoma crnico deve recorrer-se aos frmacos que se acompanhem de menores efeitos adversos locais ou sistmicos. Este grupo inclui anlogos das prostaglandinas ( latanoprost), inibidores tpicos da anidrase carbnica ( brinzolamida), a pilocarpina, bloqueadores adrenrgicos beta ( timolol) e agonistas 2 ( apraclonidina e brimonidina). Pode ainda recorrer-se acetazolamida oral, com o mesmo mecanismo de aco da brinzolamida, mas com efeitos sistmicos por vezes acentuados. Nas situaes agudas, alguns destes frmacos so tambm utilizados devendo acrescentar-se-lhes o manitol em injeco intravenosa. Para a anestesia da superfcie corneana ou conjuntival recorre-se oxibuprocana. Este anestsico local tem uma durao de aco relativamente curta e no determina uma irritao local to acentuada como a que se verificava com outros anestsicos locais usados anteriormente. Na cirurgia da catarata, tem ainda vindo a ganhar relevo a anestesia tpica intracamerular pela lidocana. A verteporfina tem sido usada no tratamento da degenerescncia macular relacionada com a

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idade. Embora ainda seja cedo para avaliar o seu interesse global, os resultados estatsticos disponveis mostram que ela poder atrasar a evoluo inexorvel desta patologia.

15.1. Anti-infecciosos tpicos

15.1.1. Antibacterianos

cido fusdico: Gel oftlmico: 10 mg/g

Ciprofloxacina: Colrio, soluo: 3 mg/ml (sob a forma de cloridrato) Pomada oftlmica: 3 mg/g (sob a forma de cloridrato)

Cloranfenicol: Pomada oftlmica: 10 mg/g

Clorotetraciclina: Pomada oftlmica: 10 mg/g (de cloridrato)

Gentamicina: Colrio, soluo: 3 mg/ml (sob a forma de sulfato) Pomada oftlmica: 3 mg/g (sob a forma de sulfato)

Neomicina + Polimixina B: Colrio, soluo: 5 mg/ml (de sulfato de neomicina); 5000 U.I./ml (de sulfato de polimixina B)

Polimixina B + Trimetoprim:

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Colrio, soluo: 10000 U.I./ml (de sulfato de polimixina B); 1 mg/ml (de trimetoprim)

15.1.2. Antifngicos

Clotrimazol: Colrio, soluo: 10 mg/ml Contm: Triglicridos (soluo oleosa)

15.1.3. Antivricos

Aciclovir: Pomada oftlmica: 30 mg/g

15.2. Anti-inflamatrios

15.2.1. Corticosterides

Dexametasona + Neomicina: Colrio, soluo: 1 mg/ml (de fosfato sdico de dexametasona); 5 mg/ml (de sulfato de neomicina)

Fluorometolona: Colrio, suspenso: 1 mg/ml

Prednisolona: Colrio, suspenso: 10 mg/ml (de acetato) Pomada oftlmica: 5 mg/g (de acetato)

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Prednisolona + Neomicina + Sulfacetamida: Pomada oftlmica: 5 mg/g (de acetato de prednisolona); 5 mg/g (de sulfato de neomicina); 100 mg/g (de sulfacetamida sdica)

15.2.2. Anti-inflamatrios no esterides

Cetorolac: Colrio, soluo: 5 mg/ml (de trometamina)

Diclofenac: Colrio, soluo: 1 mg/ml (de sal sdico)

Flurbiprofeno: Colrio, soluo: 0,3 mg/ml (de sal sdico)

15.2.3. Outros anti-inflamatrios, descongestionantes e antialrgicos

Emedastina: Colrio, soluo: 0,5 mg/ml (sob a forma de fumarato)

15.3. Midriticos e cicloplgicos

15.3.1. Simpaticomimticos

Fenilefrina: Colrio, soluo: 25 mg/ml e 100 mg/ml (de cloridrato)

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15.3.2. Anticolinrgicos

Atropina: Colrio, soluo: 5 mg/ml e 10 mg/ml (de sulfato)

Ciclopentolato: Colrio, soluo: 10 mg/ml (de cloridrato)

Tropicamida: Colrio, soluo: 5 mg/ml e 10 mg/ml

15.4. Medicamentos usados no tratamento do glaucoma

15.4.1. Miticos

Pilocarpina: Colrio, soluo: 20 mg/ml (de cloridrato) Pomada oftlmica: 30 mg/g (de cloridrato)

15.4.2. Simpaticomimticos

Aproclonidina: Colrio, soluo: 5 mg/ml (sob a forma de cloridrato)

Brimonidina: Colrio, soluo: 2 mg/ml (de tartarato)

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15.4.3. Bloqueadores beta

Timolol: Colrio, soluo: 5 mg/ml (sob a forma de maleato)

15.4.4. Anlogos das prostaglandinas

Latanoprost: Colrio, soluo: 0,05 mg/ml

15.4.5. Outros

Acetazolamida: Comprimido: 250 mg

Brinzolamida: Colrio, suspenso: 10 mg/ml

15.5. Anestsicos locais

Oxibuprocana: Colrio, soluo: 4 mg/ml (de cloridrato)

15.6. Outros medicamentos e produtos usados em oftalmologia

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15.6.1. Adstringentes, lubrificantes e lgrimas artificiais

Cloreto de sdio: Colrio, soluo: 50 mg/ml Pomada oftlmica: 50 mg/g

Glicerol: Colrio, soluo: amp. 1 ml

Hipromelose: Colrio, soluo: 20 mg/ml

Metilcelulose: Colrio, soluo: 10 mg/ml

Parafina lquida: Pomada oftlmica: Bisnaga de 3,5 g

15.6.2. Medicamentos usados para diagnstico

Fluorescena: Soluo injectvel: 100 mg/ml (de sal sdico); amp. 5 ml I.V. Nota: Angiografia fluorescenica.

Rosa de Bengala: DIV - Reagente: Nota: Exame de superfcie corneana.

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15.6.3. Outros medicamentos

Soluo para conservao de crneas: Soluo para conservao de rgos: fr. 60 ml Nota: Soluo estril hipotrmica.

15.7. Medicamentos para uso intra-ocular

cido hialurnico: Soluo injectvel: 10 mg/ml; seringa pr-cheia com 0,55 ml (Podem ser fornecidas diferentes viscosidades em diferentes volumes)

cido hialurnico + Lidocana: Soluo injectvel: 15 mg/ml (de cido hialurnico); 15 mg/ml (de cloridrato de lidocana); seringa prcarregada 0,8 ml (Podem ser fornecidas diferentes viscosidades em diferentes volumes)

Cloreto de acetilcolina: P e solvente para soluo injectvel: 10 mg/ml

Hexafluoreto de enxofre: Recipiente pressurizado Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

leo de silicone: Seringa pr-cheia com 10 ml (Podem ser fornecidas as viscosidades de 1000-1500 mPas.s e de 5000-5900 mPas.s) Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

leo de silicone de alta densidade: Seringa pr-cheia com 10 ml Viscosidade: 3300 mPa.s

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Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

Perfluoroctano: fr. 7 ml Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

Perfluorodecalina: fr. 7 ml Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

Perfluoropropano: Recipiente pressurizado Nota: Cirurgia vitreo-retiniana.

16. Medicamentos antineoplsicos e imunomoduladores

CITOTXICOS A maioria dos agentes antineoplsicos interfere por vrios mecanismos de aco com os cidos nucleicos, levando destruio celular. Inicialmente valorizou-se como sendo a maior diferena entre clulas normais e clulas neoplsicas, a rpida taxa de diviso; depois outras diferenas foram identificadas, resistncia apoptose e senescncia celular o que permitiu novas abordagens teraputicas. Os frmacos disponveis no so especficos para as clulas neoplsicas pelo que, com frequncia, lesam os tecidos normais, tendo uma margem teraputica caracterstica estreita. Outros mecanismos de crescimento e difuso tem sido identificados, o que determina a produo de novos antineoplsicos. Assim, a demonstrao do papel da angiognese originou o aparecimento do bevacizumab, anticorpo contra o factor de crescimento endotelial vascular, bem como a possibilidade de impedir a proliferao celular pelos inibidores das tirosinacinases que bloqueiam o local de ligao do adenosinotrifosfato (ATP) naquelas enzimas. O imatinib, um exemplo de inibidor de vrios tipos de tirosinacinases, cuja actividade est exacerbada por alteraes genticas na leucmia mielode crnica e no tumor do estroma gastrintestinal (GIST); outros inibidores deste grupo esto a ser utilizados como antineoplsicos, como por exemplo no carcinoma do pulmo.

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Existem tumores curveis por quimioterapia (doena de Hodgkin e tumores germinais do testculo, por exemplo). O avano do conhecimento cientfico tem permitido prolongar a sobrevivncia e melhorar a qualidade de vida. O tratamento neoadjuvante (quimioterapia, como tratamento inicial, para permitir reduo tumoral antes da teraputica cirrgica ou por radiaes) e adjuvante (aps o tratamento local, quando o risco da existncia de micrometstases elevado). Com o intuito de aumentar a eficcia, utilizam-se associaes de citotxicos em repetidos ciclos, com frequncia varivel, que so designadas por siglas compostas pela primeira letra do seu nome genrico ou nome comercial. A posologia na maior parte dos casos expressa em funo da rea de superfcie corporal, havendo diversas tabelas e rguas de clculo para a sua obteno, em funo do peso e altura do doente. O conhecimento da cintica individual destes frmacos indispensvel, pois em situaes clnicas de insuficincia heptica e renal, obrigatria a reduo da posologia. A ttulo exemplificativo incluiu-se a tabela aprovada pelo American College of Physicians, para as situaes de insuficincia renal.

Ajustamento
DFG Citotxicos Mtodo D I Bleomicina Carboplatina Cisplatina Ciclofosfamida D D D I D Doxorrubicina Etoposido Hidroxiureia Ifosfamida Metotrexato D D D D D >50 s.m 24 s.m. s.m. s.m. 12 s.m. s.m. s.m. s.m. s.m. s.m. 10 50 s.m. 24 s.m. 75 75 12 s.m. s.m. 75 s.m. 50 50 <10 75 36 50 50 50 No(HD) Sim(HD) Sim(HD) Remoo por dilise Sim(HD)

Azatioprina

18-24 Sim(HD) 50-75 75 50 50 50 No(HD) ? No(HD) ?

Evitar Sim(HD) No(P)

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Mitomicina

s.m.

75

50

Legenda DFG - dbito de filtrao glomerular expresso em ml/min D - valor percentual da dose normal I - valor do intervalo entre duas administraes, expresso em horas s.m. - sem modificao P - dilise peritoneal HD - hemodilise A alterao da posologia pode ser feita em funo da dose (D) e/ou do intervalo entre duas administraes (I). Quando o citotxico removido por hemodilise, deve fazer-se a sua administrao aps esta. Quanto modificao da posologia em funo das alteraes hepticas, refere-se um dos raros exemplos quantificados.

Doxorrubicina
Concentrao de bilirrubina 1,2 - 3 mg/dl > 3 mg/dl Dose

50% da convencional 25% da convencional

Na teraputica citotxica so de esperar, dum modo geral, reaces adversas tais como: nuseas e vmitos em grau varivel, hiperuricmia (por lise tumoral), alopcia, alterao da resposta imunolgica, depresso medular e efeitos teratognicos. As nuseas e os vmitos podem ser agudos (se ocorrerem nas primeiras 24 horas aps o incio do tratamento), antecipatrios (se ocorrerem previamente a ciclos subsequentes) e tardios (aps 24 horas da administrao). O tratamento dos vmitos agudos baseia-se no uso de um antagonista dos receptores da dopamina (metoclopramida) ou de antagonistas especficos da serotonina ( ondansetrom), geralmente em associao com a dexametasona. O controlo

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eficaz da emese aguda fundamental para a preveno da emese tardia e da emese antecipatria. O tratamento da emese tardia baseia-se no uso de dexametasona e metoclopramida ou domperidona. Em relao aos vmitos antecipatrios o uso de lorazepam til pelos seus efeitos amnsicos, sedativos e ansiolticos. A mielotoxicidade comum a quase todos os citotxicos. possvel, em doentes seleccionados, diminuir a durao e gravidade das citopnias pelo uso de factores de crescimento hematopotico: filgrastim, lenograstim, molgramostim e epoietina. Em relao trombocitopnia, est em fase de ensaio o uso do factor estimulante dos megacariocitos. Para alm das reaces adversas gerais acima citadas, h a considerar as prprias de cada tipo de citotxico, que se podem manifestar por toxicidade aguda ou por toxicidade cumulativa, como a cardiomiopatia das antraciclinas e a neurotoxicidade dos derivados da vinca. necessrio ter em conta os procedimentos durante a administrao dos citotxicos, de forma a evitar toxicidade irreversvel. A insuficincia renal ( cisplatina e metotrexato) poder ser evitada com uma boa hidratao e no caso do metotrexato com alcalinizao da urina para aumentar a sua solubilidade, impedindo a precipitao no tubo distal. A utilizao do uroprotector mesna, previne, na maioria dos casos, a cistite hemorrgica causada pelas oxazofosforinas ( ciclofosfamida, ifosfamida). As reaces adversas graves induzidas pelo metotrexato (depresso medular, mucosite), em particular quando usado em alta dose, podem ser evitadas com folinato de clcio. A preparao e administrao de citotxicos por via parentrica exige particular cuidado pelo que devem ser executadas por pessoal devidamente habilitado e respeitando normas institudas. Sempre que possvel a preparao deve ser centralizada nos Servios Farmacuticos. No local da preparao devem existir quadros, periodicamente actualizados, em que estejam referidos os diluentes apropriados, as concentraes mais adequadas, a estabilidade aps a reconstituio, diluio e outras indicaes consideradas teis. Verificar sempre se as indicaes dadas para um determinado citotxico correspondem marca comercial que vai ser manipulada. Este aspecto importante porque a nvel nacional, nos concursos pblicos, selecciona-se por vezes mais do que uma marca para o mesmo citotxico, para garantia de fornecimento ou por questes econmicas, podendo no ser adquiridas solues prontas. Extravaso de citotxicos A extravaso de um citotxico irritante, durante a perfuso intravenosa, condiciona nos tecidos

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circunjacentes fenmenos inflamatrios que podem levar necrose tecidular, no caso da maioria dos citotxicos vesicantes. Classificao dos Agentes Segundo a sua Agressividade Tecidular Aps Extravaso: Vesicantes Amsacrina Cisplatina Clorometina Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Estramustina Idarrubicina Mitomicina Mitoxantrona Paclitaxel Plicamicina Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorrelbina Irritantes Bleomicina Carboplatina Carmustina Ciclofosfamida Dacarbazina Docetaxel Etoposido Fluorouracilo Ifosfamida Teniposido Tiotepa No Agressivos Asparaginase Citarabina Cladribina Fludarabina Gencitabina Irinotecano Melfalano Metotrexato Pentostatina Topotecano

Medidas Gerais de Actuao em Caso de Extravaso: 1. Suspender a administrao do medicamento vesicante e a perfuso IV. 2. Desconectar o sistema IV e tentar aspirar, para extrair a mxima quantidade possvel de extravasado. No pressionar o local; cobrir a zona cuidadosamente com uma compressa. 3. Aplicar compressas quentes ou frias, conforme o recomendado para o frmaco. 4. Administrar ou aplicar o frmaco indicado no AIM do citotxico.

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5. Elevar o membro atingido durante 48 horas e instruir o doente para no o movimentar. 6. Documentar o acontecimento.

HORMONAS E ANTI-HORMONAS Os tecidos que normalmente dependem, quer do ponto de vista proliferativo, quer do funcional, da aco de hormonas, ao sofrerem transformao maligna, mantm nalguns casos as caractersticas das clulas normais. A verificao da hormonodependncia permitiu intervir na evoluo de certas neoplasias, quer cirurgicamente (orquidectomia, ooforectomia, suprarrenalectomia e hipofisectomia), quer por via farmacolgica. H tambm substncias de sntese capazes de modificar o padro hormonal dos doentes a quem forem administradas, sem no entanto possurem aco hormonal. Trata-se de substncias que actuando sobre os receptores citoplasmticos das hormonas, se comportam como antihormonas. Tm sido utilizados anlogos (agonistas) de neuropptidos hipotalmicos, que bloqueiam a hipfise por dessensibilizao dos receptores, com diminuio da hormona luteinizante (LH) e foliculoestimulante (FSH), com a consequente reduo da testosterona e dos estrognios. o caso dos anlogos da gonadorrelina com larga aplicao no carcinoma da prstata. Ainda em relao hipfise de citar os anlogos da somatostatina, utilizados na acromegalia e tumores neuro-endcrinos, e a bromocriptina que reduz os prolactinomas. A flutamida o antiandrognio no esteride mais utilizado no tratamento do carcinoma da prstata. Nos casos de intolerncia heptica flutamida uma alternativa teraputica a bicalutamida. O tamoxifeno um poderoso antagonista dos estrognios a nvel dos seus receptores no tecido mamrio, sendo agonista parcial para os receptores no osso e fgado. Constitui teraputica fundamental em todos os casos de carcinoma mamrio, desde que as clulas tumorais apresentem receptores para os estrognios, em qualquer estdio da doena, bem como nos perodos pr- e ps-menopusico. Os inibidores da aromatase representam um grupo de medicamentos activos no cancro da mama, no perodo ps-menopausa. Inibem a aromatizao dos andrognios e estrognios nos tecidos perifricos, inibindo a progresso tumoral. O anastrozol e o letrozol, inibidores selectivos da aromatase, dada a sua melhor tolerncia e eficcia, vo de futuro, certamente, substituir a aminoglutetimida.

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A medroxiprogesterona tem como indicao o carcinoma do endomtrio.

IMUNOMODULADORES Os imunomoduladores tambm designados como modificadores da resposta biolgica, representam um papel fundamental na teraputica antitumoral, na transplantao de orgos e medula ssea e nas doenas auto-imunes. Os corticosteroides so utilizados no tratamento de doenas neoplsicas devido aos seus efeitos linfolticos e capacidade de suprimir as mitoses nos linfcitos. So ainda poderosos imunosupressores de emprego obrigatrio na clnica de transplantes, quer nos episdios de rejeio aguda, quer no tratamento de manuteno. A prednisolona e a metilprednisona tem larga aplicao em hemato-oncologia. Outros imunomoduladores so frmacos de origem fngica e semi-sintticos, interferes, citocinas, imunoglobulinas, bem como anticorpos especficos para determinados receptores celulares. A ciclosporina e o tacrolmus so inibidores da calcineurina. Da sua ligao a receptores intracelulares, respectivamente, ciclofilina e protena FKBP-12, resulta a inibio da activao das clulas T e de diferentes citocinas, entre as quais a interleucina 2 (IL-2). A ciclosporina sem dvida o imunossupressor de que h maior experincia. Os resultados j obtidos com o tacrolmus, especialmente na transplantao heptica, tm sido promissores. As suas margens teraputicas so estreitas, pelo que dever ser sempre feita a monitorizao farmacocintica. O sirolmus, de introduo posterior, tem um mecanismo de aco diferente pois actua numa fase mais tardia interferindo no controlo exercido pelo receptor da IL-2, no sentido de impedir a sntese do ADN, de onde resulta inibio da resposta proliferativa a esta interleucina. Integra hoje protocolos de transplantao de rgos. O micofenolato de mofetil actua por inibio da sntese de purinas, bloqueando a resposta proliferativa dos linfcitos B e T. Substitui com vantagem a azatioprina nos protocolos destinados profilaxia da rejeio de rgos. A talidomida, usada originalmente como sedativo, foi retirada nos anos 60, pela comprovada

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relao entre o seu uso e focomlia. O frmaco foi recentemente reabilitado como imunomodulador em diferentes situaes clnicas como o mieloma mltiplo, eritema nodoso leprtico, doena do enxerto versus hospedeiro, doena de Crohn. O seu mecanismo de aco no est perfeitamente esclarecido, mas relaciona-se com a inibio da libertao do factor de necrose tumoral alfa pelos monocitos activados e com a inibio da angiognese. Entre os anticorpos especficos quimricos e humanizados usados em oncologia encontra-se o rituximab (anti CD-20) utilizado na teraputica de todos os linfomas de clulas B, e o basiliximab e daclizumab (anticorpos anti CD-25), usados na profilaxia da rejeio em transplantao renal e o trastuzumab indicado na teraputica do cancro da mama metasttico avanado, desde que haja receptores para o factor de crescimento epidrmico (HER-2). O etanercept uma protena de fuso receptora do factor de necrose tumoral. Liga-se s pores alfa e beta do factor de necrose tumoral, bloqueando a sua interaco com os receptores. O infliximab e o adalimunab so anticorpos que inibem selectivamente o factor de necrose tumoral alfa. So eficazes na doena de Crohn, em especial se fistulizada, e na artrite reumatide. Os inibidores do factor de necrose tumoral tm um risco significativo de reactivar antigas leses tuberculosas pelo que todos os doentes devem fazer uma avaliao prvia antes do incio da sua administrao e depois uma vigilncia pertinente. O palivizumab um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra a glicoprotena de fuso F do vrus respiratrio sincicial (RSV), impedindo a fuso do vrus com as clulas humanas e sua disseminao. usado como profilctico em recm-nascidos de alto risco. O alemtuzumab tambm um anticorpo humanizado anti-CD-52 utilizado na teraputica das leucemias linfticas crnicas B e T, resistentes teraputica convencional, devido grande capacidade de lise das clulas malignas da linhagem linfide. Tm importante papel no tratamento do carcinoma colo-rectal metastizado, o cetuximab, anticorpo contra o factor de crescimento epidrmico, como imunoterapia ou associado ao irinotecano (inibidor da topoisomecrase I) e o bevacizumab, anticorpo contra o factor de crescimento endotelial vascular em associao com fluouracilo e leucoverina. A imunoglobulina antilinfcitos (de cavalo ou de coelho) tem indicao na rejeio de rgos transplantados. tambm usada no tratamento da aplasia medular, em doentes que no tenham possibilidade de fazer transplantao de medula ssea e/ou de clulas progenitoras hematopoiticas e no regime de condicionamento de doentes com aplasia medular submetidos a este tipo de transplantao. Ao prescrever estas imunoglobulinas, h que ter presente que as

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vrias preparaes antilinfocitrias podem diferir, qualitativa e quantitativamente, conforme a fonte do material antignico, espcie animal e mtodo de produo. O interfero alfa-2a e o interfero alfa-2b, so usados indistintamente na prtica clnica, como complemento da teraputica citotxica, fazendo parte de numerosos esquemas de manuteno especialmente em hemato-oncologia. Alm de inibirem a replicao vrica e terem efeito antiproliferativo, possuem uma actividade imunomoduladora bimodal (depende da dose e do tempo de administrao), que se traduz na aco sobre o linfcito T, clulas K, clulas NK, macrfagos e linfcitos B. Os interfero beta-1a e o interfero beta-1b esto actualmente aprovados para a esclerose mltipla. A conjugao da molcula de alguns frmacos com o monometoxietileno glicol, permite que a sua actividade biolgica se mantenha com reduo da frequncia de administrao para cerca de um tero. o caso do peginterfero alfa-2a e peginterfero alfa-2b, aprovados para o tratamento da hepatite C, em associao com a ribavirina ou como monoterapia se houver intolerncia a este antivrico.

16.1. Citotxicos

16.1.1. Alquilantes

Bussulfano: Comprimido revestido por pelcula: 2 mg Concentrado para soluo para perfuso: 6 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Carmustina: P para soluo injectvel: 100 mg I.V.

Ciclofosfamida: Comprimido revestido: 50 mg (sob a forma mono-hidratada)

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P para soluo injectvel: 200 mg, 500 mg e 1 g (sob a forma mono-hidratada) I.V. Nota: Em situaes especiais pode administrar-se pelas vias intraperitoneal e intrapleural.

Clorambucilo: Comprimido revestido por pelcula: 2 mg

Clorometina: Soluo injectvel: 5 mg/ml (de cloridrato); amp. 2 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Estramustina: Cpsula: 140 mg (sob a forma de fosfato sdico)

Estreptozocina: P para soluo injectvel: 1 g I.V.

Ifosfamida: P para soluo injectvel: 500 mg, 1 g e 2 g (sob a forma mono-hidratada) I.V.

Lomustina: Cpsula: 40 mg

Melfalano: Comprimido revestido por pelcula: 2 mg P para soluo injectvel: 50 mg I.V.

Tiotepa: P para soluo injectvel: 15 mg I.V.

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16.1.2. Citotxicos relacionados com alquilantes

Carboplatina: Concentrado para soluo para perfuso: 10 mg/ml; fr. 5 ml, 15 ml e 45 ml I.V. Soluo injectvel: 10 mg/ml; fr. 5 ml, 15 ml e 45 ml I.V. Soluo para perfuso: 10 mg/ml; fr. 5 ml, 15 ml e 45 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Cisplatina: Concentrado para soluo para perfuso: 1 mg/ml; fr. 10 ml, 50 ml e 100 ml I.V. Soluo injectvel: 1mg/ml; fr. 10 ml, 50 ml e 100 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Dacarbazina: P para soluo para perfuso: 100 mg, 200 mg, 500 mg e 1 g (sob a forma de citrato) I.V. (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas)

Procarbazina: Cpsula: 50 mg (sob a forma de cloridrato)

16.1.3. Antimetabolitos

Azatioprina: Comprimido revestido por pelcula: 25 mg e 50 mg P para soluo injectvel: 50 mg I.V.

Citarabina:

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Soluo injectvel: 100 mg/ml; fr. 5 ml I.T. I.V. (perfuso) S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) 20 mg/ml; amp. 5 ml I.T. I.V. (perfuso) S.C. Suspenso injectvel: 10 mg/ml; fr. 5 ml I.T.

Cladribina: Soluo injectvel: 1 mg/ml; fr. 20 ml I.V.

Fludarabina: P para soluo injectvel: 50 mg (de fosfato) I.V.

Fluorouracilo: Soluo injectvel: 50 mg/ml; fr. 5 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Gemcitabina: P para soluo para perfuso: 200 mg e 1 g (sob a forma de cloridrato) I.V.

Mercaptopurina: Comprimido: 50 mg

Metotrexato: Comprimido: 2,5 mg Soluo injectvel: 100 mg/ml (sob a forma de sal sdico); fr. 10 ml I.A. I.M. I.T. I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes) 2,5 mg/ml (sob a forma de sal sdico); fr. 2 ml I.A. I.M. I.T. I.V. 25 mg/ml (sob a forma de sal sdico); fr. 2 ml e 20 ml I.A. I.M. I.T. I.V.

Pentostatina: P para soluo injectvel: 10 mg I.V.

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Tioguanina: Comprimido: 40 mg

16.1.4. Inibidores da topoisomerase I

Irinotecano: Concentrado para soluo para perfuso: 20 mg/ml (de cloridrato tri-hidratado); fr. 2 ml, 5 ml e 25 ml I.V.

Topotecano: P para soluo para perfuso: 4 mg I.V.

16.1.5. Inibidores da topoisomerase II

Etoposido: Cpsula: 50 mg e 100 mg Cpsula mole: 50 mg e 100 mg Soluo injectvel: 20 mg/ml; fr. 5 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas e apresentaes)

Teniposido: Concentrado para soluo para perfuso: 10 mg/ml; amp. 5 ml I.V.

16.1.6. Citotxicos que se intercalam no ADN

Amsacrina: Concentrado para soluo para perfuso: 50 mg/ml; amp. 1,5 ml I.V.

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Bleomicina: P para soluo injectvel: 15 000 U.I. (sob a forma de sulfato) I.M. I.V. S.C.

Dactinomicina: P para soluo para perfuso: 0,5 mg I.V.

Daunorrubicina: Concentrado para soluo para perfuso: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato) I.V. (Forma lipossmica (J)) P e solvente para soluo injectvel: 20 mg (sob a forma de cloridrato) I.V.

Doxorrubicina: Concentrado para soluo para perfuso: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); fr. 10 ml e 25 ml I.V. (Forma lipossmica peguilada (J)) P e veculo para suspenso injectvel: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); I.V. (Forma lipossmica (J)) Soluo injectvel: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 5 ml e 25 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Epirrubicina: Soluo injectvel: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); amp. 5 ml e 25 ml I.V. Via Intravesical (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas e apresentaes)

Idarrubicina: Cpsula: 5 mg, 10 mg e 25 mg (de cloridrato) Soluo injectvel: 1 mg/ml (de cloridrato); fr. 5 ml, 10 ml e 20 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas)

Mitomicina: P para soluo injectvel:

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2 mg, 10 mg e 40 mg I.V.

Mitoxantrona: Soluo injectvel: 2 mg/ml (sob a forma de cloridrato); fr. 5 ml e 10 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas e apresentaes)

16.1.7. Citotxicos que interferem com a tubulina

Docetaxel: Concentrado para soluo para perfuso: 40 mg/ml; fr. 0,5 ml e 2 ml I.V.

Paclitaxel: Concentrado para soluo para perfuso: 6 mg/ml; fr. 5 ml e 25 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Vinblastina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de sulfato); fr.10 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas)

Vincristina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (sob a forma de sulfato); fr. 1 ml, 2 ml e 5 ml; I.V.

Vinorrelbina: Concentrado para soluo para perfuso: 10 mg/ml (sob a forma de tartarato); fr. 1 ml e 5 ml I.V.

16.1.8. Inibidores das tirosinacinases

Imatinib: Cpsula: 100 mg (sob a forma de mesilato)

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Comprimido revestido por pelcula: 100 mg (sob a forma de mesilato)

16.1.9. Outros citotxicos

Crisantaspase: P para soluo injectvel: 10 000 U.I. I.M. I.V. S.C.

Hidroxicarbamida: Cpsula: 500 mg

16.2. Hormonas e anti-hormonas

16.2.1. Hormonas

16.2.1.1. Estrognios

16.2.1.2. Andrognios

16.2.1.3. Progestagnios

Megestrol: Comprimido: 40 mg e 160 mg (de acetato) Suspenso oral: 40 mg/ml (de acetato)

16.2.1.4. Anlogos da hormona libertadora de gonadotropina

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Goserrelina: Implante: 3,6 mg e 10,8 mg (sob a forma de acetato) S.C.

Triptorrelina: P e solvente para soluo injectvel: 0,1 mg (sob a forma de acetato) S.C. P e veculo para suspenso injectvel: 3,75 mg (sob a forma de acetato) I.M.

16.2.2. Anti-hormonas

16.2.2.1. Antiestrognios

Tamoxifeno: Comprimido: 10 mg e 20 mg (sob a forma de citrato)

16.2.2.2. Antiandrognios

Bicalutamida: (J) Comprimido revestido por pelcula: 50 mg Nota: Em caso de toxicidade heptica e gastrintestinal flutamida.

Ciproterona: Comprimido: 50 mg (de acetato)

Flutamida: Comprimido: 250 mg

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16.2.2.3. Inibidores da aromatase

Anastrozol: Comprimido revestido: 1 mg

Letrozol: Comprimido revestido: 2,5 mg

16.2.2.4. Adrenolticos

Mitotano: Comprimido: 500 mg

16.3. Imunomoduladores

Basiliximab: (J) P e solvente para soluo para perfuso: 20 mg I.V.

Ciclosporina: Cpsula mole: 25 mg, 50 mg e 100 mg Concentrado para soluo para perfuso: 50 mg/ml; amp. 1 ml e 5 ml I.V. Nota: Utilizar frascos de vidro ou de plstico, isento de PVC (FP). Soluo oral: 100 mg/ml - 5 ml <> 500 mg

Daclizumab: (J)

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Concentrado para soluo para perfuso: 5 mg/ml; amp. 5 ml I.V.

Etanercept: (J) P e solvente para soluo injectvel: 25 mg S.C.

Imunoglobulina antilinfcitos (cavalo): (J) Soluo injectvel: 4250 U.I.; amp. 5 ml I.V. (As solues devem ser previamente diludas em soluo injectvel de cloreto de sdio a 9 mg/ml)

Imunoglobulina antilinfcitos (coelho): (J) Concentrado para soluo para perfuso: 20 mg/ml; amp. 2 ml, 5 ml e 10 ml I.V. P e solvente para soluo injectvel: 25 mg I.V.

Infliximab: (J) P para soluo para perfuso: 100 mg I.V.

Interfero alfa-2a: (J) Soluo injectvel: 18 000 000 U.I./ml; seringa pr-cheia 0,5 ml I.M. S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Interfero alfa-2b: (J) P e solvente para soluo injectvel: 5 000 000 U.I./ml S.C. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Interfero beta-1a:

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(J) P e solvente para soluo injectvel: 6 000 000 U.I./ml I.M. S.C. Soluo injectvel: 12 000 000 U.I./ml; seringa pr-cheia S.C.

Interfero beta-1b: (J) P e solvente para soluo injectvel: 8 000 000 U.I./ml S.C.

Micofenolato de mofetil: Cpsula: 250 mg Comprimido revestido: 500 mg P para soluo para perfuso: 500 mg I.V.

Palivizumab: (J) P e solvente para soluo injectvel: 50 mg I.M.

Rituximab: (J) Concentrado para soluo para perfuso: 10 mg/ml; fr. de 10 ml e 50 ml I.V.

Tacrolmus: Cpsula: 1 mg e 5 mg Concentrado para soluo injectvel: 5 mg/ml; amp. de 2 ml I.V.

Talidomida: (J) Cpsula: 50 mg Nota: Prescrio com regulamentao prpria.

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Trastuzumab: (J) P e solvente para soluo para perfuso: 150 mg I.V. Nota: Somente nos casos de sobre-expresso do HER2.

17. Medicamentos usados no tratamento de intoxicaes

Em primeiro lugar temos a considerar as intoxicaes que so quadros agudos, acidentais ou voluntrios, causados por substncias no medicamentosas (organofosforados, cianetos, metanol, propilenoglicol, etc.) ou medicamentosas (benzodiazepinas, digoxina, opiceos, etc.). Outras intoxicaes no tm carcter de emergncia e so processos crnicos, como acontece com certos metais pesados (chumbo, cdmio, etc.). H na clnica situaes em que o agressor um metal, mas no so verdadeiras intoxicaes. o caso do cobre na doena de Wilson, o ferro na hemocromatose primria e adquirida (hemossiderose) e o alumnio nos insuficientes renais crnicos sob hemodilise. Paralelamente s medidas gerais e de suporte vital no tratamento de intoxicaes, esto disponveis antdotos especficos, para um pequeno nmero de intoxicaes, que antagonizam os seus efeitos de diversas formas: 1. Quelantes e outros antdotos formadores de complexos inactivos: interaco com o txico dando origem a complexos inertes e hidrossolveis que so posteriormente excretados, como a desferroxamina nas intoxicaes pelo ferro e alumnio. 2. Aceleradores da metabolizao: acelerao da metabolizao da substncia agressiva, como a N-acetilcistena na intoxicao pelo paracetamol. 3. Substratos competitivos: preveno da formao de compostos mais txicos, como por exemplo o etanol que funciona como substracto competitivo da enzima lcool-desidrogenase (que faz a metabolizao do metanol em formaldedo e cido frmico). 4. Agonistas parciais: apesar de farmacologicamente serem agonistas parciais, funcionam como antagonistas na competio com o txico para os receptores, como a naloxona na intoxicao por opiceos.

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5. Antagonistas: bloqueio dos receptores responsveis pelas manifestaes clnicas da intoxicao, como a atropina que bloqueia os receptores muscarnicos na intoxio por compostos organofosforados. A desferroxamina (DFO) um agente quelante do ferro e do alumnio. Na clnica tem aplicaes importantes, das quais a mais rara a intoxicao aguda por sais de ferro. Usa-se sobretudo na sobrecarga frrica crnica que ocorre nos indivduos submetidos a transfuses mltiplas, como acontece nas anemias aplsticas e sobretudo nas anemias por hemlise crnica (a talassmia major, por exemplo). Nos doentes com hemocromatose a teraputica com DFO s tem lugar quando surge anemia e necessrio suspender temporariamente as sangrias. A DFO tem utilizao especfica na sobrecarga por alumnio, que ocorre em insuficientes renais sob hemodilise, acumulado sobretudo no tecido sseo, pois forma com aquele metal complexos ultrafiltrveis que so removidos na dilise. Tambm se usa como prova da presena de excesso de alumnio no osso (causando osteomalcia ou osteopatia adinmica) comparando os valores do alumnio srico antes da injeco de DFO e 40 horas aps. A penicilamina, alm do emprego nas intoxicaes por ies metlicos, como o cobre e o chumbo, tambm se utiliza na cistinria e na doena de Wilson, que uma tesaurismose de cobre de causa gentica devida perda da capacidade do organismo excretar o cobre dos alimentos, o qual se vai acumulando, sobretudo no fgado e em certas reas do sistema nervoso central; a introduo da penicilamina melhorou muito o prognstico e diminuiu largamente a morbilidade. O sulfato de zinco, por reduzir a absoro intestinal do cobre, utilizado com bom resultado no tratamento da doena de Wilson, em especial nos indivduos com intolerncia penicilamina. Utiliza-se o termo "quimioprotector" para designar substncias capazes de reduzir a toxicidade de agentes citotxicos dando proteco especfica a certas estruturas mais frequentemente ameaadas, sem diminuir a eficcia antitumoral. Tm permitido mesmo, em certos casos, atingir doses cumulativas mais altas de citotxico. O primeiro frmaco deste grupo foi o folinato de clcio, que combate a depresso medular e a mucosite provocadas pelo metotrexato. Mais tarde surgiram: o desrazoxano para reduzir o cardiotoxicidade das antraciclinas (em especial no caso de mulheres com cancro da mama), o mesna, para evitar ou diminuir a toxicidade das oxazofosforinas sobre o urotlio e a amifostina, para proteger da neuro e nefrotoxicidade da cisplatina. A piridoxina utiliza-se para contrariar os efeitos txicos da isoniazida, metil-hidrazida e cicloserina. Est em estudo a aplicao do glucagom para contrabalanar os efeitos excessivos dos

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bloqueadores beta (bradicardia, alterao da conduo). Nos hospitais dever existir protocolos actualizados para o tratamento das intoxicaes mais frequentes, um laboratrio capaz de fazer todas as anlises de rotina, incluindo os gases no sangue, e o domnio das tcnicas de identificao e quantificao dos principais grupos ou substncias txicas. ABORDAGEM GERAL DAS INTOXICAES AGUDAS As Intoxicaes Agudas constituem uma emergncia mdica. Na abordagem teraputica temos a considerar duas etapas distintas mas complementares. A primeira consiste na implementao das medidas de suporte vital (via area permevel, ventilao e oxigenao eficaz, circulao adequada) cujos detalhes saem fora do mbito do FHNM. Ainda na abordagem inicial, em particular em doentes com alterao do estado de conscincia, dever-se- ponderar, aps exame fsico sumrio e determinao de glicemia capilar, a administrao de glucose, naloxona e /ou flumazenilo. A segunda etapa, denominada descontaminao, tem como objectivo remover o txico que ainda no tenha sido absorvido e ainda promover a sua eliminao activa. DESCONTAMINAO Pele e Mucosas Quando se comea a tratar estes doentes h necessidade de adequada proteco dos mdicos e enfermeiros com luvas e mscara. A abordagem do doente intoxicado consiste na: 1. Remoo da roupa 2. lavagem corporal - lavagem com abundante gua morna e sabo (ateno s pregas cutneas, unhas e pavilhes auriculares) 3. Lavagem dos olhos - irrigao com abundante gua morna a partir do bordo nasal, levantando sucessivamente plpebra superior e inferior 4. No caso de inalao de gases ou fumos txicos - remover o doente do local de exposio; administrar O2 humidificado; verificar permeabilidade da via area Gastrintestinal Induo do Vmito

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A eficcia desta manobra tanto maior quanto mais precocemente for realizada. No entanto, mesmo se for aplicada mais tardiamente pode ainda ser eficaz dado que alguns txicos no so adsorvidos pelo carvo activado (ferro, ltio e potssio) e porque pode haver absoro lenta dos certos txicos (comprimidos de libertao retardada). 1. Mtodos A forma mais rpida de provocar vmito a titilao da vula com os dedos ou uma esptula revestida de compressa. Contudo esta manobra s deve ser feita depois de dar a beber ao doente um copo de gua, se possvel salgada, pois o vmito s eficaz com algum contedo gstrico. Outra forma de induzir o vmito consiste em dar a beber um copo de gua morna salgada. A forma eficaz de provocar o vmito consiste na administrao de xarope de ipecacuanha nas seguintes doses: Crianas 1 a 2 anos: 10 ml Adultos: 30 ml Cerca de 10 a 15 minutos, aps a administrao do xarope de ipecacuanha dever-se- dar a beber 2 a 3 copos de gua, pois facilita o vmito. 2. Contra-indicaes O vmito no deve ser induzido em doentes: a) com alteraes do estado de conscincia ou convulses; b) que tenham ingerido substncias convulsivantes (antidepressivos e cocana); c) que tenham ingerido substncias corrosivas; d) que tenham ingerido petrleo ou derivados. Lavagem Gstrica A lavagem gstrica uma manobra mais invasiva que a induo do vmito, sendo contudo mais eficaz na remoo de lquidos ingeridos h pouco tempo. No entanto, no particularmente eficaz na remoo de comprimidos no dissolvidos (comprimidos revestidos e de libertao prolongada)

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1. Mtodo a) O doente deve estar posicionado em decbito lateral esquerdo para evitar a aspirao de vmito, caso ocorra. b) Proceder entubao gstrica com sonda n 36 a 42F no adulto e n 24 a 28F na criana c) Aps entubao gstrica aspirar o contedo residual at completo esvaziamento do estmago; fazer colheita desse produto para eventual anlise toxicolgica d) Fazer primeiro a administrao com carvo activado, na dose de 1g/kg de peso corporal e) Administrar 150 ml a 300 ml de cada vez: alternar gua, cloreto de sdio 0,9% e glucose 5%; usar grandes volumes e repetir a manobra at sair lquido limpo. Ateno temperatura das solues pelo risco de hipotermia. 2. Contra-indicaes a) Relativa - em doentes com perturbao do estado de conscincia aconselhvel a entubao traqueal prvia para proteger a via area. b) Absoluta - em doentes que tenham ingerido produtos corrosivos a entubao no deve ser realizada sem ter sido realizada previamente endoscopia digestiva alta, dado o elevado risco de perfurao esofgica e gstrica. Carvo Activado O carvo activado um adsorvente inespecfico sendo poucos os txicos no removidos (alcalinos, cianeto, etanol e outros lcoois, ferro, ltio e potssio) 1. Mtodo A administrao inicial de 1 a 2 g/kg (dose mdia num adulto - 50 a 100 g), seguida de uma dose de manuteno de 0.5 a 1 g/kg de 4/4 horas; clampar sonda gstrica aps a administrao; retirar resduo entre 2 administraes. Se a quantidade de txico ingerido conhecida deve administrar-se uma quantidade de carvo activado at 10 vezes o peso do txico ingerido. Aps a segunda ou terceira administrao de carvo activado deve iniciar-se a administrao

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de catrtico, mas nunca em todas as doses. Preparao do carvo activado - 50 g em cerca de 200 ml de gua. 2. Precaues a) No usar na ingesto de cidos, alcalis custicos e produtos destilados do petrleo a no ser que haja ingesto concomitante de outras substncias removveis pelo carvo activado b) Interaco com a N-acetilcistena administrada oralmente com reduo, atraso e mesmo impedimento da sua absoro. Catrtico Os catrticos aceleram o trnsito intestinal promovendo a eliminao do txico no absorvido e dos complexos txico-carvo. 1. Mtodo Sulfato de magnsio - administrar 10 a 30 g em 100 a 200 ml de gua (crianas 250 mg/kg) de forma alternada com o carvo activado; suspender logo que se observe diarreia com carvo. Sorbitol a 70% - administrar 1 a 2 ml/kg; repetir metade da dose se 4 a 6 horas depois no tiver ocorrido qualquer dejeco. 2. Precaues a) No administrar se houver suspeita de obstruo intestinal b) Em doentes com insuficincia renal existe o risco de hipermagnesimia caso se empregue o sulfato de magnsio Promoo da Eliminao A eliminao activa dos txicos promove a sua excreo e depende das suas propriedades farmacocinticas. Neste sentido podem utilizar-se os seguintes mtodos: 1. Dilise gastrintestinal 2. Diurese forada 3. Tcnicas de depurao extra-corporal (hemodilise, hemoperfuso, hemofiltrao, dilise peritoneal e plasmaferese)

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A dilise gastrintestinal conseguida atravs da administrao de doses repetidas de carvo activado fixando o txico secretado para o estmago ou no caso de haver recirculao enteroheptica (ex.: organofosforados). A diurese forada com alcalinizao est indicada nas intoxicaes por frmacos que se comportam como cidos fracos por aumentar a sua excreo urinria: salicilatos, fenobarbital. A alcalinizao da urina pode ser obtida por via oral mas em situaes de intoxicao deve ser feita por via parentrica com bicarbonato de sdio (1 a 2 mEq/kg cada 4 a 6 horas) com o objectivo de obter um pH urinrio > 7,5. A hemodilise ou a dilise peritoneal (em hospitais que no disponham de monitores de hemodilise) torna-se imperativa nas intoxicaes acompanhadas de insuficincia renal aguda oligrica. A dilise como tcnica de eliminao da substncia activa foi ultrapassada por outras mais eficazes como cuidados intensivos na intoxicao por barbitricos ou alcalinizao da urina na intoxicao por salicilatos. No entanto, h situaes nas quais a dilise pode ser a teraputica de primeira escolha, como no tratamento das convulses e taquiarritmias da intoxicao por teofilina, que tem pequeno volume de distribuio e reduzida ligao proteica. A hemodilise igualmente muito eficaz na remoo do metanol, do tetracloreto de carbono, do etilenoglicol e dos seus metabolitos e do ltio. Contudo, a hemodilise no tem qualquer indicao no tratamento da intoxicao por organofosforados, dada a elevada lipossolubilidade e elevadssimo volume de distribuio. A hemoperfuso com filtros de carvo tem sido usada, com algum sucesso, na intoxicao por paraquato. A plasmaferese e hemoperfuso so muito eficazes na intoxicao pela levotiroxina (abuso da dose com finalidade de emagrecimento) permitindo normalizao rpida das concentraes sricas muito elevadas de T3 e T4. TELEFONES TEIS EM CASO DE INTOXICAO Servio Nacional de Socorro - 112 INEM - 213 508 100 Linha Anti-Venenos - 808 250 143

Acetilcistena: Comprimido efervescente:

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600 mg Granulado para soluo oral: 100 mg e 200 mg; saqueta Nota: Intoxicao pelo paracetamol. A soluo a administrar deve conter entre 100 mg/ml e 200 mg/ml. Soluo injectvel: 200 mg/ml; amp. 10 ml I.V.

Anticorpos antidigoxina: P para soluo para perfuso: 38 mg I.V. Nota: Intoxicao pelos digitlicos.

Atropina: Soluo para perfuso: 2 mg/ml (de sulfato); fr. 100 ml I.V. 5 mg/ml (de sulfato); fr. 250 ml I.V. Nota: Intoxicao por organofosforados e carbamatos.

Carvo activado: Granulado para suspenso oral: 100 mg/ml; fr. 500 ml P para suspenso oral: 50 g; fr.

Cloreto de metiltionina: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 20 ml I.V. Nota: Tratamento da meta-hemoglobinmia.

Cloreto de obidoxima: Soluo injectvel: 250 mg/ml; amp. 1 ml I.M. I.V. (lenta) Nota: Intoxicao por organofosforados.

Desferroxamina: P para soluo injectvel: 500 mg (de mesilato) I.M. I.V. (previamente diluda) Nota: Intoxicao pelo ferro e alumnio.

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Dimercaprol: Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 2 ml I.M. Nota: Intoxicao pelo arsnio, chumbo, mercrio e ouro.

Edetato de clcio e sdio: Concentrado para soluo para perfuso: 200 mg/ml; amp. 5 ml I.V. Nota: Intoxicao pelo chumbo, crmio e zinco.

Edetato de dicobalto: Soluo injectvel: 15 mg/ml; amp. 20 ml I.V. Nota: Intoxicao pelos cianetos.

Etanol: Soluo para perfuso: 96% (v/v); amp. 10 ml I.V. (perfuso) Nota: Intoxicao pelo metanol e etilenoglicol.

Fisostigmina: Soluo injectvel: 1 mg/ml (de salicilato); amp. 1 ml I.M. I.V. S.C. Nota: Intoxicao por anticolinrgicos.

Flumazenilo: Soluo injectvel: 0,1 mg/ml; amp. 5 ml I.V. Nota: Intoxicao pelas benzodiazepinas.

Folinato de clcio: Comprimido: 15 mg Soluo injectvel: 2,5 mg/ml; amp. 2 ml I.M. I.V. Contm: 14,1 mg de Ca2+ <> 0,3525 mmol de Ca2+ Nota: Quimioprotector dos antiflicos.

Gluconato de clcio: Gel:

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25 mg/g Nota: Queimaduras por cido fluordrico.

Hidroxocobalamina: P para soluo para perfuso: 2,5 g I.V. Nota: Intoxicao pelos cianetos.

Ipecacuanha: Xarope: 1,4 mg/ml (em alcalides totais FP); 10 ml <> 14 mg de alcalides Nota: Para induo do vmito.

Levofolinato de clcio: Soluo injectvel: 10,8 mg/ml; fr.17,5 ml <> 10 mg/ml (de cido levofolnico) I.V. (ou perfuso) Contm: 14,1 mg de Ca2+ <> 0,3525 mmol de Ca2+ Nota: Quimioprotector dos antiflicos.

Mesna: Soluo injectvel: 100 mg/ml; amp. 2 ml e 4 ml I.V. Nota: Quimioprotector das oxazafosforinas.

Naloxona: Soluo injectvel: 0,4 mg/ml (de cloridrato); amp. 1 ml I.M. I.V. S.C. Nota: Intoxicao pelos opiceos.

Naltrexona: Cpsula: 10 mg e 50 mg (de cloridrato) Comprimido: 50 mg e 100 mg (de cloridrato) Nota: Intoxicao pelos opiceos.

Penicilamina: Comprimido: 300 mg Nota: Intoxicao por metais pesados.

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Pralidoxima: P para soluo para perfuso: 200 mg (sob a forma de metilsulfato) I.M. I.V. Nota: Intoxicao por organofosforados. Contra-indicado na intoxicao por carbamatos.

Sulfato de protamina: Soluo injectvel: 10 mg/ml; fr. 5 ml I.V. Nota: Sobredosagem de heparina (fraccionada ou no fraccionada).

Tiossulfato de sdio: Soluo injectvel: 250 mg/ml; fr. 50 ml I.V. (lenta) Nota: Intoxicao pelos cianetos.

18. Vacinas e imunoglobulinas

Os medicamentos includos neste grupo destinam-se, em geral, a conferir resistncia especfica (imunidade) contra certas doenas. A imunidade conferida pode ser passiva ou activa. A imunidade passiva, geralmente de durao transitria, obtida atravs da administrao de Imunoglobulinas; a activa conferida por Vacinas que estimulam a produo de anticorpos e doutros componentes do sistema imunolgico.

VACINAS As vacinas podem ser de trs tipos: Vivas - constitudas por microrganismos vivos atenuados, de modo a perder o seu poder patognico, conservando a sua capacidade antignica (sarampo, rubola, tuberculose, vacina oral da poliomielite). Estas vacinas conferem, geralmente, uma imunidade duradoura (com excepo da poliomielite) e s necessitam de uma administrao. Inactivadas - constitudas por preparaes de vrus ou bactrias inactivados, conferem imunidade cuja durao varia de meses a anos. Podem ser necessrias vrias doses para estimular uma resposta imunitria adequada. Nas vacinas inactivadas incluem-se as vacinas

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recombinantes, em que se utiliza um fragmento de DNA do microrganismo, que codifica uma protena com poder antignico. Esta fraco de DNA inserida em bactrias, vrus, leveduras ou linhas celulares para produo da respectiva protena, que , posteriormente, purificada, resultando numa vacina mais segura e com maior poder antignico (vacina contra a hepatite B). Toxides - constitudos por extractos de exotoxinas ou por estas modificadas por agentes fsicos ou qumicos de modo a perder a capacidade patognica, mantendo a imunogenicidade (ttano, difteria). A resistncia especfica que se estabelece com a primovacinao somente atinge nveis protectores passadas uma ou duas semanas aps a primeira dose, mas, em geral, a sua aco duradoura. Contudo, em intervalos mais ou menos longos, necessrio administrar doses de reforo para que a resistncia adquirida pela primeira vacinao se mantenha. Quase sempre as vacinaes so feitas para mais do que uma doena ao mesmo tempo. A vacina contra a hepatite B recomendada para a preveno na populao em geral e, em especial, para os prestadores de cuidados de sade. Esta vacina confere imunidade tambm contra a hepatite D porque esta infeco se encontra associada presena do vrus da hepatite B. Desde Janeiro de 2000 que a vacina contra a hepatite B faz parte do Programa Nacional de Vacinao (PNV). Para a vacina contra a rubola, necessrio excluir a existncia de gravidez e estar seguro de que esta no ocorra nos dois ou trs meses subsequentes, uma vez que existe risco potencial do vrus causar leses no feto. No necessria a determinao prvia de anticorpos para vacinar mulheres em idade frtil. As purperas no imunizadas, ou cujo estado imunitrio se desconhea, devero ser vacinadas ainda na maternidade ou na consulta de reviso do puerprio. A vacina contra a gripe destina-se a prevenir a gripe nos indivduos de risco, nomeadamente a populao com idade superior a 65 anos ou com patologias crnicas subjacentes (imunodeprimidos e doentes com afeces crnicas pulmonares e cardacas). A complicao mais frequente da gripe a sobre-infeco bacteriana (por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Straphylococcus aureus) e mais frequente nos grupos de risco referidos. De acordo com as orientaes da Organizao Mundial de Sade, para alm de aumentar a cobertura vacinal nos grupos de alto risco, pretende-se vacinar o pessoal dos servios de sade que tenha contacto directo com os doentes dos grupos de risco e com doentes internados. Devido grande variabilidade antignica que o vrus da gripe apresenta, a identificao das estirpes circulantes em cada ano fundamental para a recomendao anual

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sobre a composio apropriada da vacina a ser comercializada em cada poca de gripe. A vacina pneumoccica recomendada para a imunizao de indivduos de alto risco de infeco a Streptococcus pneumoniae. Neste grupo esto includos: doentes com asplenia (vacinao obrigatria a preceder uma esplenectomia) ou disfuno esplnica, anemia das clulas falciformes, linfomas, mieloma mltiplo, insuficientes renais crnicos, transplantados e doentes com sndrome nefrtica. So tambm considerados de alto risco para as infeces pneumoccicas sistmicas, os doentes infectados com VIH (com ou sem sintomas), doentes com fstula de lquor e doentes com imunosupresso induzida (quimioterapia anti-tumoral, uso prolongado de corticosterides) com doenas crnicas (cardiovasculares, pulmonares, diabetes mellitus, cirrose). Existem dois tipos de vacinas antipneumoccicas: a poliosdica, com 28 antignios capsulares a administrar em indivduos de idade superior a dois anos e a vacina pneumoccica conjugada indicada nos casos de imunizao activa de lactentes e crianas de idade inferior a dois anos. Como regra geral, os doentes imunodeficientes, no devem ser vacinados com vacinas vivas. Aps teraputica citotxica deve aguardar-se um perodo mnimo de trs meses para administrar uma vacina viva. Relativamente aos corticosterides se essa teraputica tiver durao inferior a 14 dias as vacinas vivas podem ser administradas logo depois da suspenso do tratamento, mas preferencialmente aps duas semanas; se a corticoterapia tiver durado mais de 14 dias s aps um ms se devem administrar vacinas vivas. Aps o transplante de rgos no devem ser administradas. As crianas com mais de 12 meses devem fazer a vacina contra o sarampo, parotidite e rubola (VASPR) pelo menos 1 ms antes do transplante. Os doentes com infeco por VIH sem imunodepresso grave devem cumprir o PNV com as seguintes excepes: a VASPR deve ser antecipada para os 12 meses e a vacina contra a poliomielite (VAP) est contra-indicada e deve ser substituda pela VIP. A BCG no deve ser administrada nos casos de infeco VIH dado o risco de disseminao das micobactrias apesar da sua virulncia atenuada. Estes doentes tambm no devem ser vacinados contra a febre amarela e febre tifide. Neste Formulrio optou-se por incluir, apenas, as vacinas que se utilizam normalmente nos hospitais. Todas as outras vacinas que fazem parte do PNV so disponibilizadas nos Centros de Sade, onde so administradas. A Direco Geral de Sade publica orientaes tcnicas sobre estas vacinas. Os lisados bacterianos, disponveis no circuito comercial de medicamentos, no so includos no formulrio, pela ausncia de qualquer prova cientfica do seu valor.

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IMUNOGLOBULINAS As imunoglobulinas so anticorpos de origem humana (normalmente com predomnio da IgG) obtidos de plasma com concentraes adequados de anticorpos para a doena contra a qual se quer estabelecer imunidade, ou de origem animal, sob previa imunizao activa. Neste caso, tm a designao clssica de "soros", estando associados, com frequncia, a reaces de hipersensibilidade pelo que devem ser substitudos, sempre que possvel, por imunoglobulinas humanas. As imunoglobulinas e os soros conferem uma proteco imediata, temporria, em face do risco de infeco, quer devido ao contacto com portadores de doenas infecciosas, ou, em certos casos, com inteno teraputica. Existem dois tipos de imunoglobulinas humanas: a Imunoglobulina humana normal e as imunoglobulinas especificas. A Imunoglobulina humana normal, tem uma indicao clssica: fornecimento de anticorpos nas situaes de hipogamaglobulinmia e agamaglobulinmia. Est estabelecida a sua eficcia devido a um conjunto de mecanismos complexos, numa srie de doenas auto-imunes ou inflamatrias sistmicas: sndrome de Kawasaki, na sndrome de Guillain-Barr, prpura trombocitopnica auto-imune idioptica, miastenia grave, dermatomiosite cortico-resistente e na preveno da doena enxerto-versus-hospedeiro no transplante alognico de medula ssea. As Imunoglobulinas especificas so preparadas a partir do plasma de dadores seleccionados por terem altos ttulos dos anticorpos especficos requeridos. A Imunoglobulina contra a hepatite B tem-se mostrado eficaz para evitar a transmisso perinatal e para evitar a exposio acidental ao vrus. Esta uma situao em que a vacina pode ser administrada em combinao com a imunoglobulina respectiva, obtendo-se assim um aumento de eficcia. A Imunoglobulina contra o ttano deve ser administrada a todos os indivduos com ferimentos potencialmente tetanognicos, se no estiverem vacinados contra o ttano. Face aos outros tipos de ferimentos, consideram-se protegidos os indivduos com registo de pelo menos trs doses, a ltima das quais administrada h menos de 5 anos. Se no estiverem protegidos, os feridos devem ser vacinados com a vacina contra o ttano adequada e deve ser administrada a imunoglobulina anti-tetnica. Todos os servios que prestam atendimento de urgncia devem dispor de vacinas contra o ttano e da imunoglobulina contra o ttano. A profilaxia com a Imunoglobulina humana contra o citomegalovrus est indicada nos

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doentes seronegativos para o citomegalovrus, sob tratamento imunossupressor, nomeadamente receptores de transplante de rgos e de medula ssea, provenientes de dadores seropositivos. A Imunoglobulina humana contra o antignio D (anti-Rho) usa-se, em mes Rh negativas, por via intramuscular para evitar o aparecimento de anticorpos anti-Rho. Deve ser administrada at 72 horas aps o parto. Recomenda-se a utilizao da Imunoglobulina contra a Varicela-Zoster nos indivduos com risco aumentado de contrair a doena e que no tenham anticorpos respectivos e que tenham exposio significativa ao vrus da Varicela-Zoster (recm-nascidos de mes que contraram a doena nos 7 dias que precedem o parto ou at 7 dias depois, mulheres grvidas sem infeco prvia expostas doena e nos imunodeficientes expostos varicela, incluindo aqueles a quem foram administrados corticosterides durante os ltimos 3 meses).

18.1. Vacinas (simples e conjugadas)

Vacina contra a difteria e ttano: Suspenso injectvel: 4 U.I./ml (de anatoxina diftrica); 40 U.I./ml (de anatoxina tetnica); amp. 0,5 ml I.M. S.C.

Vacina contra a gripe: Suspenso injectvel: 30 g de cada estirpe/ml; seringa pr-carregada com 0,5 ml I.M. S.C.

Vacina contra a hepatite B: Suspenso injectvel: Antignio de superfcie adsorvido 20 g/ml; fr. 0,5 ml e 1 ml I.M. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Vacina contra o ttano: Suspenso injectvel: 80 U.I./ml; amp. 0,5 ml I.M. S.C.

Vacina pneumoccica conjugada: Suspenso injectvel: 40 g/ml; seringa pr-carregada com 0,5 ml I.M.

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Vacina pneumoccica poliosdica: Soluo injectvel: 50 g de cada serotipo/ml; seringa pr-cheia com 0,5 ml I.M. S.C.

18.2. Lisados bacterianos

18.3. Imunoglobulinas

Imunoglobulina humana contra a hepatite B: P e solvente para soluo injectvel: 50 U.I. I.V. Soluo injectvel: 200 U.I./ml; amp. 5 ml I.M. 50 U.I./ml; fr. 10 ml I.V.

Imunoglobulina humana contra a varicela: Soluo injectvel: 25 U.I./ml; amp. 5 ml e 20 ml I.V.

Imunoglobulina humana contra o antignio D: P e solvente para soluo injectvel: 250 g; amp. 2 ml I.M. I.V. Soluo injectvel: 100 g e 150 g; amp. 2 ml I.M. I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens)

Imunoglobulina humana contra o citomegalovrus: Soluo para perfuso: 100 mg/ml (<> 50 U.I./ml); amp. 10 ml e 20 ml e fr. 50 ml I.V. (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Imunoglobulina humana contra o ttano: P e solvente para soluo injectvel: 125 U.I.; fr. 2 ml I.M. Soluo injectvel: 125 U.I./ml; fr. 2 ml I.M.

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Imunoglobulina humana normal: P e solvente para soluo para perfuso: 1 g, 3 g e 6 g I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens) Soluo para perfuso: 50 mg/ml; fr. 20 ml, 50 ml, 100 ml e 200 ml I.V.

Soro antibotulnico: Soluo para perfuso: 750 U.I./ml (antitoxina botulnica A); 500 U.I./ml (antitoxina botulnica B); 50 U.I./ml (antitoxina botulnica E); fr. 250 ml I.V.

Soro antidiftrico: Soluo injectvel: 2000 U.I./ml; amp. 5 ml I.V.

Soro contra o veneno da vbora europeia: Soluo injectvel: Antitoxinas neutralizantes de veneno de: Vipera aspis 250 DL50/ml; veneno de Vipera berus 125 DL50/ml; veneno de Vipera ammodytes 250 DL50/ml; seringa pr-cheia de 4 ml I.M. I.V. S.C.

19. Meios de diagnstico

Este grupo abrange substncias de variada natureza que so utilizadas para fins de diagnstico. Dividem-se em trs grandes grupos: meios de contraste radiolgico, meios de diagnstico no radiolgico e preparaes radiofarmacuticas (radiofrmacos).

MEIOS DE CONTRASTE RADIOLGICO So substncias que pelas suas caractersticas fsico-qumicas so contrastes capazes de absorver raios X. A necessidade de combinar uma capacidade de absoro satisfatria com uma tolerncia suficiente por parte do organismo humano, limitou a escolha de elementos ao iodo, ao brio (apenas sob a forma de sais insolveis e no absorvveis, dada a toxicidade do catio) e, ao tndalo (tcnica especializada - broncografia). .

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Produtos iodados A estrutura qumica comum maioria destes compostos a molcula de benzeno qual se ligam vrios tomos de iodo. A radiopacidade depende da concentrao do iodo na soluo de contraste, que naturalmente resulta do nmero de tomos de iodo na molcula. A osmolalidade depende do nmero das partculas em soluo, sobretudo como ies, podendo atingir valores 5 a 8 vezes superiores osmolalidade plasmtica. A elevada concentrao osmtica tem vrios inconvenientes, entre os quais a modificao da forma dos eritrcitos que se tornam mais agregveis aumentando a viscosidade do sangue na microcirculao. O objectivo a atingir com estes contrastes obter a mais alta radio-opacidade com a menor osmolalidade possvel. Os meios de contraste iodados agrupam-se em: a) Compostos de alta osmolalidade So os meios de contraste convencionais- englobam monmeros tri-iodados (geralmente inicos): amidotrizoato, iodamida, ioxitalamato, etc. utilizados por via intravenosa em urografia e angiografia; o amidotrizoato e o ioxitalamato so tambm utilizados por via oral ou rectal; iopodato, cido iopanico, entre outros - utilizado por via oral, em colecistografia. b) Compostos de mdia osmolalidade So hiperosmolares mas em menor grau que os anteriores. Correspondem a compostos noinicos como o iomeprol, iopamidol, o ioversol, com osmolalidades entre 410 mosmol/kg e 630 mosmol/kg. c) Compostos de baixa osmolalidade Uns so iso-osmolares no-inicos ( iotrolano, iodixanol) e outros so hipo-osmolares. A introduo dos compostos iodados de baixa osmolalidade condicionou uma diminuio significativa dos efeitos adversos destes contrastes (nefrotoxicidade, reaces anafilcticas), os iso-osmolares so preferveis, em especial, quando necessrio administrar grandes doses, por exemplo em angiografias e em doentes com insuficincia renal. Devido ao elevado custo destes contrastes, tem sido recomendado reserv-los para os doentes

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includos em grupos de risco: insuficincia renal, diabetes, histria anterior de efeitos adversos com contrastes iodados, insuficincia cardaca congestiva. d) Outros compostos iodados Inclui meios iodados, oleosos ou aquosos, para visualizao de fstulas, canais excretores, glndulas salivares, tero, trompas e bexiga. Para broncografia usam-se substncias hidrossolveis, pouco irritantes e facilmente eliminveis. Reaces adversas dos contrastes iodados injectveis: 1. A sensao de calor ceflica ou generalizada, dor, nusea e mesmo vmito so bem conhecidos e no acarretam risco; so inexistentes ou menos frequentes com a utilizao de compostos de baixa osmolalidade. 2. Nefrotoxicidade - A utilizao de contrastes iodados tem aumentado rapidamente, quer para fins de diagnstico (TAC, angiografias) quer para apoio de intervenes (angioplastia); a populao a eles submetida em regra mais idosa e portadora de factores de risco mltiplos. A frequncia da nefropatia devida aos contrastes iodados, em relao ao total de casos de insuficincia renal aguda, aumentou nos ltimos anos de 4 a 6 vezes. Nem todos as formas desta nefropatia so graves e por vezes apenas h uma subida da creatinina plasmtica durante 2 a 3 dias. indispensvel ter sempre presente quais os factores de risco para o instalar da nefropatia dos contrastes: - Dose do contraste (utilizar a quantidade mnima possvel; no repetir exames com intervalos curtos); os compostos de baixa osmolalidade no provaram inocuidade absoluta, sendo apenas menos agressivos. -Insuficincia renal anterior (o risco de agravamento e/ou de insuficincia renal aguda aumenta se a creatinina srica for > 2,0 mg/dl). Nestas situaes utilizar sempre os compostos de baixa osmolalidade. - Depleco de volume (a desidratao um dos mais evidentes factores de risco, pelo que a hidratao prvia das melhores medidas profilcticas). - Diabetes mellitus e insuficincia cardaca congestiva

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A nefropatia dos meios de contraste em regra no oligrica; contudo pode haver casos raros com anria onde a hemodilise remove 50 a 90% da dose do contraste em circulao. As medidas profilcticas mais importantes consistem na deteco de factores de risco (determinar previamente os valores de creatinina srica em diabticos e idosos) e na prtica uma boa hidratao. 3. Reaces anafilactides - podem variar desde o aparecimento de algumas ppulas, at choque anafilctico e morte. Embora a patogenia destes acidentes no esteja completamente esclarecida, enquadram-se bem naquele tipo de processos e constituem grupo de risco os indivduos com histria de reaces em exames anteriores, asma ou doena pulmonar grave e alergia atpica ( recomendvel a administrao profilctica de corticosterides). Os mdicos que utilizam meios de contraste iodados tm de conhecer os sintomas caractersticos (taquipneia, edema da glote, opresso, pavor, choque, convulses) e estar equipados para os corrigir com capacidade de monitorizao e meios de suporte. 4. Dado que certos compostos contm entre 30% a 40% de iodo, as quantidades deste elemento injectado por via intravenosa atingem com facilidade valores de 15 g a 30 g ou mesmo 60 g a 70 g em arteriografia. Podem surgir pequenas quantidades de iodo livre por desalogenizao o que vai inibir a sntese hormonal na tiroideia e tornar impossvel, durante algumas semanas, qualquer prova funcional significativa para aquela glndula. Produtos baritados O sulfato de brio utilizado por via oral ou em clister, sob a forma de suspenses preparadas extemporaneamente ou j prontas para uso, para obter o contraste dos vrios segmentos do tubo digestivo. As caractersticas mais importantes das suspenses de brio so o tamanho das partculas e a viscosidade que determinam a velocidade de sedimentao das partculas e a sua maior ou menor capacidade de revestir as mucosas. Os produtos base de sulfato de brio contm partculas de diversos tamanhos que podem variar desde dcimos at algumas dezenas de micrmetro, pelo que expresses como "micronizado", "estabilizado", "micropartculas", etc. no correspondem a qualquer definio.

MEIOS DE DIAGNSTICO NO RADIOLGICO Este grupo necessariamente heterogneo, abrangendo desde, compostos para avaliao do funcionamento de glndulas endcrinas at reagentes aplicados em suportes plsticos. As demonstrao de estruturas anatmicas e suas alteraes patolgicas esteve limitada radiologia convencional durante longos anos. Mais tarde, surge uma importante variante, a

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tomografia computorizada com os seus vrios tipos. Por ltimo entram na prtica clnica mtodos no radiolgicos, em especial a ultrassonografia e a ressonncia magntica nuclear. Ao conjunto de todos estes mtodos passou a chamar-se Imagiologia a que se acrescenta a perspectiva da Medicina Nuclear que fornece uma avaliao morfo-funcional nica.

PREPARAES RADIOFARMACUTICAS (RADIOFRMACOS) A Farmacopeia Portuguesa define preparao radiofarmacutica como aquela que contm um ou vrios radionucldeos. A expanso da Medicina Nuclear tem sido muito mais importante no campo do diagnstico (imagiologia, provas funcionais) do que no da teraputica. Apenas o Estrncio (89Sr) e o Samrio (153Sm) tm aplicao teraputica exclusiva. A sua recepo e preparao (diluies, doses unitrias e controlo de qualidade), exigem qualificao prpria, donde ter surgido a Radiofarmcia Hospitalar (com zonas funcionais diversas e um cdigo de proteco dentro dos preceitos legais) da responsabilidade de um licenciado em Farmcia com a especializao pertinente. O Tecncio (99mTc) obtido sob a forma de uma soluo salina de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sdio estril e apirognica a partir da eluio de um gerador comercial de
99

Mo /

99m

Tc com

soro fisiolgico. O Tecncio (99mTc) um dos radionucldeos mais amplamente utilizados em Medicina Nuclear, principalmente devido ao seu perodo de semi-desintegrao fsico de 6,02 h e a ao facto de decair por emisso de radiao gama com uma energia de 140 keV (quilo electro volt). Estas caractersticas condicionam favoravelmente a penetrao tecidular e a boa aquisio de imagens cintigrficas, resultando numa baixa dose de radiao absorvida pelo doente. O Tecncio (99mTc), sob a forma de pertecnetato (99mTcCO4-Na+) de sdio, tem uma distribuio biolgica semelhante do Iodo, no sendo no entanto fixado como este ltimo. Concentra-se principalmente na tiride, nas glndulas salivares, mucosa gstrica e plexo coroideu. Os radiofrmacos marcados com Tecncio (99mTc) a seguir enunciados so alguns dos agentes mais utilizados em provas cintigrficas: - Tecncio (99mTc) macrosalb - traador intravascular; cintigrafia do pulmo e do fgado. - Tecncio (99mTc) cido medrnico e Tecncio (99mTc) pirofosfato de sdio - cintigrafia do esqueleto. - Tecncio (99mTc) cido penttico, em aerossoles - estudos de permeabilidade do alvolo capilar e inalao pulmonar. - Tecncio (99mTc) exametazina - cintigrafia do crebro e marcao de leuccitos. Dos radiofrmacos marcados com Glio (67Ga) o citrato o mais usado para cintigrafia de tumores e localizao de processos inflamatrios.

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Dos gases inertes o Xnon (133Xe) usado em estudos de ventilao e perfuso pulmonares e perfuso cerebral; o Crpton (81mKr) reserva-se para estudos de ventilao pulmonar. O Tlio (201Tl), na forma de cloreto, um catio monovalente semelhante ao io potssio usado em cintigrafia miocrdica, em repouso e em sobrecarga provocada por esforo fsico ou por frmacos ( dipiridamol e adenosina). A Selenometionina (75Se), dos poucos marcadores que possibilita a realizao de cintigrafia do pncreas. Dos radiofrmacos com Iodo, o iodeto (123I) e (131I) de sdio usado para cintigrafia tireoidea, medida de captao e em teraputica (131I). A Iodo (125I) albumina humana destina-se a medidas de volume plasmtico e os Iodo (125I) anticorpos utilizam-se em radioimunoensaio. Anticorpos monoclonais marcados com Iodo (123I) e Iodo (131I) destinam-se, respectivamente, a cintigrafia e a teraputica de afeces tireoideas. Os radionucldeos emissores de positres mais frequentemente utilizados nas imagens de tomografia de emisso de positres (PET) so o Oxignio (15O), Azoto (13N), Carbono (11C) e Flor (18F). O curto perodo de semi-desintegrao fsico destes istopos obriga a que sejam sintetizados junto do local onde vo ser obtidas as imagens de PET, o que requer a disponibilidade de um ciclotro. Estes istopos possibilitam, entre outros, estudos de metabolismo, do volume e massa eritrocitria, ou da perfuso miocrdica e cerebral. De entre os exames sem imagem que utilizam preparaes radiofarmacuticas podem referir-se: - medida da massa eritrocitria por marcao autloga com Crmio (51Cr) ou, ocasionalmente, com (99mTc); - a medida de volume plasmtico aps injeco IV de Iodo (125I) albumina humana; - medida da funo glomerular com Edetato de crmio (51Cr); - medida da perda de sangue gastrintestinal com eritrcitos marcados com Crmio (51Cr). Praticam-se na clnica testes respiratrios com istopos no radioactivos: o Carbono (13C), onde se mede a quantidade de CO2 exalado. Refere-se o teste da blis cida feito com a ingesto de (13C) cido gliclico e o teste da ureia marcada, tambm ingerida, para demonstrar a presena de Helicobacter pylori na mucosa gstrica, dado esta bactria ser rica em urease, que desdobra a ureia libertando CO2.

19.1. Meios de contraste radiolgico

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19.1.1. Produtos iodados

cido ioxitalmico: Soluo injectvel: 550 mg/ml; fr. 20 ml I.Uterina Teor em iodo: 250 mg/ml 660 mg/ml; fr. 50 ml I.A. I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml Soluo oral: 660 mg/ml; fr. 100 ml Oral Rectal Teor em iodo: 300 mg/ml

Amidotrizoato de meglumina + Amidotrizoato de sdio: Soluo gastroentrica: 660 mg/ml (de amidotrizoato de meglumina), 100 mg/ml (de amidotrizoato de sdio); fr. 100 ml - Oral Rectal Teor em iodo: 370 mg/ml Soluo para perfuso: 660 mg/ml (de amidotrizoato de meglumina), 100 mg/ml (de amidotrizoato de sdio); amp. 20 ml; fr. 50 ml e 100 ml I.V. Teor em iodo: 370 mg/ml Osmolalidade: 2100 mOsmol/kg

Iobitridol: Soluo para perfuso: 658,1 mg/ml; fr. 50 ml I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml 767,8 mg/ml; fr. 50 ml I.V. Teor em iodo: 350 mg/ml

Iodixanol: Soluo injectvel: 305 mg/ml; fr. 50 ml I.A. I.V. (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes)

Iomeprol: Soluo injectvel:

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612,4 mg/ml; fr. 50 ml e 200 ml I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml Osmolalidade: 520 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras concentraes e apresentaes)

Iopamidol: Soluo injectvel: 400 mg/ml; amp. 10 ml I.A. I.V. Teor em iodo: 200 mg/ml Osmolalidade: 410 mOsmol/kg Soluo oral: 610 mg/ml; fr. 20 ml, 50 ml e 100 ml Oral Rectal Teor em iodo: 300 mg/ml Osmolalidade: 630 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras concentraes)

Iopentol: Soluo injectvel: 658 mg/ml; fr. 50 ml e 200 ml I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml (Podem ser fornecidas outras concentraes)

Iopromida: Soluo injectvel: 623 mg/ml; fr. 50 ml I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml Osmolalidade: 610 mOsmol/kg 769 mg/ml; fr. 100 ml I.V. Teor em iodo: 370 mg/ml Osmolalidade: 770 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras concentraes e apresentaes )

Iotrolano: Soluo injectvel: 641 mg/ml; fr. 10 ml I.Art. I.T. I.Uterina e outras Teor em iodo: 300 mg/ml Osmolalidade: 320 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras concentraes)

Ioversol:

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Soluo injectvel: 636 mg/ml; fr. 50 ml I.A. I.V. Teor em iodo: 300 mg/ml Osmolalidade: 651 mOsmol/kg 678 mg/ml; fr. 50 ml e 100 ml I.A. I.V. Teor em iodo: 320 mg/ml Osmolalidade: 702 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras concentraes e apresentaes)

Ioxaglato de meglumina + Ioxaglato de sdio: Soluo injectvel: 393 mg/ml (de ioxaglato de meglumina); 196,5 mg/ml (de ioxaglato de sdio); fr. 50 ml e 100 ml I.A. I.V. Teor em iodo: 320 mg/ml Osmolalidade: 600 mOsmol/kg

19.1.2. Produtos baritados

Sulfato de brio: Pasta oral: 700 mg/g P para suspenso oral: 960-987 mg/g Nota: As concentraes finais das suspenses orais de sulfato de brio de alta densidade podem atingir os 2500 mg/ml. P para suspenso rectal: 940 mg/g Suspenso oral: 49 mg/ml e 1000 mg/ml Suspenso rectal: 1000 mg/ml

19.1.3. Outros produtos usados em radiologia

Bicarbonato de sdio + cido ctrico + Simeticone: Granulado efervescente: 1,5 g (de bicarbonato de sdio); 2,2 g (de cido ctrico); 0,04 g (de simeticone); saqueta

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(Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada) Nota: O contedo de uma saqueta liberta c.a. 400 ml de dixido de carbono.

Dimeticone: Emulso oral: 20 mg/ml; fr. 300 ml

19.2. Meios de contraste para imagem por ressonncia magntica

cido gadopenttico: Soluo injectvel: 469 mg/ml (de sal de meglumina); fr. 10 ml, 15 ml e 20 ml I.V. Osmolalidade: 1960 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Ferromxidos: Concentrado para soluo para perfuso: 11,2 g Fe/ml (nanopartculas); amp. 8 ml I.V. Osmolalidade: 340 mOsmol/kg

Ferromoxsil: Suspenso oral: 0,175 mg Fe/ml; fr. 300 ml

Ferucarbotrano: Soluo injectvel: 385,74 mg/ml; seringa pr-cheia 1,4 ml I.V.

Gadobutrol: Soluo injectvel: 604,72 mg/ml; fr. 7,5 ml I.V. Osmolalidade: 1603 mOsmol/kg (Podem ser fornecidas outras apresentaes)

Gadoterato de meglumina: Soluo injectvel: 377 mg/ml; fr. 10 ml, 15 ml e 20 ml e seringa pr-cheia 15 ml e 20 ml I.V. Osmolalidade: 350 mOsmol/kg

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19.3. Meios de contraste para ultra-sonografia

Galactose + cido palmtico: P e veculo para suspenso injectvel: 4 g (microgrnulos) I.V. Suspenses finais contm: 200 mg/ml, 300 mg/ml e 400 mg/ml (p/v) Osmolalidade das suspenses recentes (25C): 910 mOsmol/kg, 950 mOsmol/kg e 980 mOsmol/kg respectivamente Nota: Preparar as suspenses de acordo com as instrues que acompanham o produto e segundo a concentrao pretendida.

19.4. Meios de diagnstico no radiolgico

Benzilpeniciloil-polilisina: P e solvente para soluo injectvel: 175 g Intracutnea I.D. Contm: Manitol Nota: Prova de diagnstico de alergia penicilina e/ou outros antibiticos lactmicos .

Cloreto de edrofnio: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 1 ml I.M. I.V. Nota: Diagnstico diferencial da miastenia grave.

Cloreto de metacolina: P para soluo para inalao por nebulizao: 30 mg Reconstituir com 3 ml de agua p.p.i. Nota: Prova de provocao brnquica no especfica.

Cloreto de metiltionina: Soluo injectvel: 10 mg/ml; amp. 1 ml Nota: Linfoangiografia, fistulografia.

Corticorrelina:

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P para soluo injectvel: 100 g I.V. Nota: Diagnstico da disfuno do eixo hipotlamo-hipofisrio.

Fluorescena: Cpsula: 174,25 mg (de dilaurato de flurescena); 188,14 mg (de fluorescena sdica) Nota: Diagnstico de disfuno excrina do pncreas.

Glucose: P para soluo oral: 50 g; saqueta Soluo oral: 50g/250ml e 75g/250ml; fr. 250 ml Nota: Curva da glicmia experimental.

Gonadorrelina: Soluo injectvel: 50 g/ml e 100 g/ml; amp. 1 ml I.V. Nota: Prova da funo gonadal.

Indocianina verde: P para soluo injectvel: 25 mg Nota: Angiografia com indocianina verde.

Metirapona: Cpsula: 250 mg Nota: Prova da funo pituitria.

Pentagastrina: Soluo injectvel: 250 g/ml; amp. 2 ml I.V. S.C. Nota: Prova da funo gstrica.

Protirrelina: Soluo injectvel: 200 g/ml; amp. 1 ml I.V. Nota: Prova da funo tirotrpica.

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Reagente para determinao da glucose e corpos cetnicos na urina: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Reagente para determinao da glucose na urina: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Reagente para determinao da glucose no sangue: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Reagente para determinao da microalbuminria: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Reagente para determinao do pH na urina: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Reagente para exame bioqumico sumrio de urina: DIV - Reagente: tira revestida e impregnada com reagente

Secretina: P e solvente para soluo injectvel: 100 U.C. I.V. (lenta) Nota: Prova da funo pancretica.

Sermorrelina: P e solvente para soluo injectvel: 50 g e 100 g I.V. Nota: Prova da secreo da somatropina.

Teste do ditionito: DIV - Conjunto: Bicarbonato de sdio: p - 2 g; saqueta; Ditionito de sdio: p - 1 g; saqueta Nota: Para diagnstico de intoxicao com diquato e paraquato.

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Teste imunolgico para pesquisa de fibronectina fetal: DIV - Conjunto: 1 embalagem Nota: Diagnstico diferencial entre parto prematuro e ruptura de membranas.

Tetracosactido: Suspenso injectvel: 250 g/ml (sob a forma de acetato); amp. 1 ml I.M. I.V. Nota: Prova da funo adrenocortical.

Tirotropina: P para soluo injectvel: 0,9 mg I.M. Nota: Teste da funo da tiride.

Tuberculina: DM - Adesivo: saqueta Nota: Prova de Vollmer. Soluo injectvel: 10 U.T. I.D. 2 U.T. PPD RT23 <> 5 U.T. PPD-S Nota: Intradermorreaco de Mantoux. 2 U.T. I.D. 5 U.T. I.D.

Ureia (13C): P para soluo oral: 75 mg Nota: Teste de respirao para deteco de Helicobacter pylori.

Xilose: P para soluo oral: 5 e 25 g; saqueta Nota: Prova da absoro intestinal.

19.5. Preparaes radiofarmacuticas (radiofrmacos)

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Fluodesoxiglucose (18 F): Soluo injectvel: 185 MBq/ml; fr. 10 ml I.V. Nota: Tomografia por emisso de positres.

19.5.1. Radiofrmacos de crmio

Cromato (51 Cr) de sdio: Soluo injectvel: 9,25 MBq/ml; fr. 1,25 ml I.V. Actividade recomendada: 0,0185 MBq/Kg (0,5 Ci/kg) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho urinrio Policitmia rubra vera.

Edetato de crmio (51Cr): Soluo injectvel: 3,7 MBq/ml; fr. I.V. Actividade recomendada: 1,85 - 5,55 MBq (50 - 150 Ci) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos hematolgicos.

19.5.2. Radiofrmacos de estrncio

Cloreto de estrncio (89Sr): Soluo injectvel: 37,5 MBq/ml; fr. 4 ml I.V. Actividade recomendada: 148 MBq (4 mCi) Nota: Paliativo em dores de metsteses sseas sobretudo no carcinoma da mama.

19.5.3. Radiofrmacos de glio

Citrato de glio (67Ga):

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Soluo injectvel: 37 MBq/ml; fr. I.V. Actividade recomendada: 111 MBq (3 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Avaliao da infeco e inflamao.

19.5.4. Radiofrmacos de ndio

Pentetreotida de ndio (111In): P e solvente para soluo injectvel: 122 MBq (de cloreto de ndio) e 10 g (de pentetretida); fr. 1,1 ml I.V. Actividade recomendada: 148 MBq (4 mCi) Nota: Estudo de tumores neuroendcrinos.

19.5.5. Radiofrmacos de iodo

Iobenguano (123I): Soluo injectvel: 37 MBq/ml; I.V. Actividade recomendada: 37 MBq (1 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Diagnstico/teraputica do feocromocitoma e neuroblastoma.

Iodeto (131I) de sdio: Cpsula: Actividade recomendada em diagnstico: 185 MBq (5 mCi) Actividade recomendada em teraputica: varivel Soluo oral: Actividade recomendada em diagnstico: 185 MBq (5 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos da tiride e corporal.

19.5.6. Radiofrmacos de samrio

Lexidronamato de samrio (153Sm):

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Soluo injectvel: 2-4 GBq/ml; fr. 1,5 ml I.V. Actividade recomendada em diagnstico: 37 MBq/kg (1 mCi) Nota: Paliativo em dores de metstases sseas no carcinoma prosttico.

19.5.7. Radiofrmacos de tlio

Cloreto taloso (201Tl): Soluo injectvel: 37 MBq/ml; fr. 10 ml I.V. Actividade recomendada em diagnstico: 9,25 - 111 MBq (2,5 - 3 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudo cintigrfico do miocrdio, corporal e sseo.

19.5.8. Radiofrmacos de tecncio

Tecncio (99mTc) cido medrnico: P para soluo injectvel: 5 mg e 10 mg; I.V. Actividade recomendada em diagnstico: 740 MBq (20 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudo cintigrfico do sistema msculo-esqueltico.

Tecncio (99mTc) cido penttico: P para soluo injectvel: 9,1 mg e 10 mg; I.V. Actividade recomendada: 37 - 111 MBq (1- 3 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho urinrio e sistema nervoso central.

Tecncio (99mTc) anticorpo antigranulcito: P para soluo injectvel: I.V. Actividade recomendada: 740 MBq (20 mCi) Nota: Estudo cintigrfico da perfuso de ossos longos.

Tecncio (99mTc) estanho:

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P para soluo injectvel: I.V. Actividade recomendada: 37 - 185 MBq (1 - 5 mCi) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho digestivo.

Tecncio (99mTc) exametazima: P para soluo injectvel: 0,5 mg; I.V. Actividade recomendada: 148 - 666 MBq (4 - 18 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos do sistema nervoso central, inflamao e infeco.

Tecncio (99mTc) macrosalb: P para soluo injectvel: 1 mg e 2 mg I.V. Actividade recomendada: 115 MBq (3 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudo cintigrfico da perfuso pulmonar.

Tecncio (99mTc) mebrofenina: P para soluo injectvel: 40 mg e 45 mg I.V. Actividade recomendada: 148 -185 MBq (4 - 5 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho digestivo.

Tecncio (99mTc) mertiatido: P para soluo injectvel: 1 mg I.V. Actividade recomendada: 37 - 111 MBq (1 - 3 mCi) Nota: Estudo cintigrfico do aparelho urinrio.

Tecncio (99mTc) 'pertecnetato: Gerador de radionuclidos: 2 - 20 GBq I.V. Actividade recomendada: 7,4 - 555 MBq (0,2 - 15 mCi) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho digestivo, aparelho cardiovascular, tiride, testicular e plexos coroideos.

Tecncio (99mTc) pirofosfato:

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P para soluo injectvel: 11,9 mg e 23,9 mg; I.V. Actividade recomendada: 740 MBq (20 mCi) Nota: Estudo cintigrfico do sistema msculo-esqueltico.

Tecncio (99mTc) sestamibi: P para soluo injectvel: I.V. Actividade recomendada: 740 - 1110 MBq (20 - 30 mCi) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho cardiovascular, paratiride e oncolgicos.

Tecncio (99mTc) succmero: P para soluo injectvel: 1 mg; I.V. Actividade recomendada: 111 MBq (3 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho urinrio.

Tecncio (99mTc) sulfureto de rnio: P para soluo injectvel: 74 MBq; I.V. Actividade recomendada: 74 MBq (2 mCi) (Podem ser fornecidas outras dosagens e apresentaes) Nota: Estudo cintigrfico do sistema linfo-ganglionar.

Tecncio (99mTc) tetrofosmina: P para soluo injectvel: 0,23 mg; I.V. Actividade recomendada: 555 - 1110 MBq (15 - 30 mCi) Nota: Estudos cintigrficos do aparelho cardiovascular e oncolgicos.

19.5.9. Radiofrmacos de xnon

Xnon (133Xe): Gs para inalao: 740 MBq/2 ml; fr. 2 ml Actividade recomendada: 740 - 925 MBq (20 - 25 mCi) Nota: Estudos de ventilao e perfuso pulmonar e perfuso cerebral.

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19.5.10. Testes de radioimunoensaio

19.5.11. Teste de Schilling

Cianocobalamina (57Co): Cpsula + P e solvente para soluo injectvel: Soluo injectvel: Cianocobalamina - 1 mg/ml; amp. 1 ml I.M. Cpsula dura: Cianocobalamina (57Co) e factor intrnseco Actividade recomendada: 1 g (18,5 kBq; 0,5 Ci)

20. Material de penso, hemostticos locais, gases medicinais e outros produtos

PENSOS PARA FERIDAS CRNICAS As feridas cirrgicas limpas cicatrizam, de forma geral, rapidamente. As feridas crnicas, onde se incluem as lceras de presso e lceras de hipertenso venosa, levantam problemas complexos que podem ser abordados de forma simultnea. A colonizao bacteriana das feridas crnicas uma constante, com o consequente risco de representar uma porta de entrada para infeces profundas ou sistmicas (celulite, osteomielite, septicmia). Deste modo, deve ser dada a maior ateno aos cuidados locais, nomeadamente limpeza cirrgica e utilizao de pensos adequados, factores que reduzem os riscos apontados e facilitam o processo cicatricial. No deve ser utilizada antibioticoterapia local ou sistmica para resolver problemas de colonizao. Caso se verifique infeces com envolvimento mais profundo (erisipela, celulite) est indicada a antibioticoterapia sistmica. Consegue-se diminuio da dor e recuperao mais rpida com pensos de alginatos, hidrocolides, hidrogeles e hidropolmeros. A escolha entre os diferentes produtos varia em funo de trs parmetros principais: a) antecedentes pessoais (histria de alergias ou intolerncias);

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b) caractersticas clnicas da ferida (bordos, extenso, profundidade, localizao, infeco secundria e fase de cicatrizao); c) sintomatologia geral da ferida (dor, hemorragia, sinais inflamatrios). Estas diferentes classes de pensos promovem: 1 - a cicatrizao em meio hmido, propicia a migrao celular, nomeadamente de macrfagos; 2 - a proteco contra a conspurcao por outras bactrias e traumatismos, alm de um maior conforto para o doente. De modo sinttico, so estas as caractersticas de cada tipo de penso: Hidrocolides - Composio: polmeros de carboximetilcelulose (em pectina ou gelatina), em filme de poliuretano; - Propriedades: moderadamente absorventes; semipermeveis (permitem trocas gasosas); aderentes pele s (no aderentes ferida); boa moldagem s superfcies irregulares; - Indicaes: feridas pouco exsudativas; promovem a granulao; podem ser usados em todos os estdios da cicatrizao; - Efeitos adversos: macerao ao nvel dos bordos; odor ftido; - Apresentao: placas adesivas de dimenses variveis ou pasta; - Modo e ritmo de aplicao: substituio cada 5 a 7 dias; no necessitam de penso secundrio. Hidrogeles - Composio: polmeros de celulose (carboximetilcelulose), hidratados a 75%; - Propriedades: libertam gua no leito da ferida, hidratando-a; pouco absorventes; no aderentes; impermeveis; transparentes (permitem inspeco); - Indicaes: feridas desidratadas, sem exsudado; favorecem a re-epitelizao; - Efeitos adversos: "repassamento" do penso, quando mal ocludo; - Apresentao: placas no adesivas de dimenses variveis; geles; - Modo e ritmo de aplicao: substituio cada 3 a 5 dias; necessitam de penso secundrio adequado (ex: pelcula oclusiva de poliuretano ou hidrocolide). Alginatos - Composio: polmeros de cidos algnicos (alginato de clcio); - Propriedades: muito absorventes e hemostticos; favorecem o desbridamento da ferida;

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permeveis; no aderentes; - Indicaes: feridas muito exsudativas ou hemorrgicas; podem ser aplicados em feridas infectadas; diminuem o odor; - Efeitos adversos: exsicao da ferida (podem associar-se a hidrogeles); - Apresentao: compressas no adesivas; - Modo e ritmo de aplicao: substituio cada 3 a 5 dias; necessitam de penso secundrio (pelcula oclusiva de poliuretano). Hidropolmeros - Composio: "espuma" de poliuretano hidroflica revestida de filme impermevel (tambm designados por "Hidrocelulares"); - Propriedades: muito absorventes; no aderentes ferida; moldveis; - Indicaes: em todos os estdios do processo cicatricial; em todos os tipos de feridas (incluindo "cavidades"); diminuem o odor; - Efeitos adversos: exsicao das feridas; - Apresentao: compressas adesivas e no adesivas de espuma adaptveis s cavidades; - Modo e ritmo de aplicao: substituio de 3 a 5 dias; as apresentaes no adesivas necessitam de penso secundrio.

GASES MEDICINAIS A teraputica com O2 encontra-se referida no grupo 5 (Aparelho respiratrio). A produo e o acondicionamento dos gases medicinais obedecem a normas. importante uma identificao correcta dos diferentes gases, de que exemplo a seguinte tabela adaptada das normas propostas EN 737-1:1997 e EN 738-3:1998. Gs medicinal ou mistura Oxignio Protxido de azoto (xido nitroso) Ar respirvel Ar propulsor de instrumentos cirrgicos Azoto propulsor de instrumentos cirrgicos Hlio Smbolo O2 N2O Air
(4)

Cdigo de cores Branco(1) Azul(1) Preto-branco(1) Preto-branco Preto(1) Castanho escuro

(1) (1)

Air-800 N2-800 He

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Dixido de carbono Xnon Mistura de oxignio/protxido de azoto - 50/50% (v/v) Misturas de gases acima mencionados Vcuo
(1) (2) (3) (4) (5)

CO2 Xe O2/N2O
(3) (4)

Cinzento(1) Castanho claro Branco-azul(1)

(3) (2)

Vac

Amarelo(5)

De acordo com a ISO 32 Castanho claro como o exemplo da NCS 3030-Y30 R de acordo com a SS 01 91 02 De acordo com componentes Pode-se usar a linguagem do pas Amarelo como o exemplo da NCS 0060Y de acordo com a SS 01 91 02

DESIFECTANTES DE MATERIAL A desinfeco, tal como a esterilizao, exige uma cuidadosa limpeza prvia para remoo da sujidade, de grande parte da matria orgnica e da contaminao microbiana. A limpeza deve realizar-se no mais curto espao de tempo possvel aps a utilizao do material e no necessita mais do que gua e detergente. A escolha do desinfectante a usar na descontaminao microbiana do material e equipamento depende do grau e tipo de contaminao presente, e da natureza e caractersticas desse material. A sua utilizao nos hospitais deve obedecer a normas institudas e revistas periodicamente, cuja execuo seja estreitamente acompanhada pela Comisso de Controlo da Infeco.

20.1. Pensos para feridas crnicas

Hidrocolide: DM - Penso: (estril); saqueta (Podem ser fornecidos produtos de diferente composio e propriedades semelhantes) Gel: bisnaga

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Granulado: saqueta Pasta cutnea: bisnaga

20.1.1. Absorventes de odores

Penso de carvo activado: DM - Penso: (nylon poroso, estril e impregnado); saqueta

Penso de carvo activado e prata: DM - Penso: (nylon poroso, estril e impregnado); saqueta

20.1.2. Alginatos

Penso de alginato de clcio: DM - Penso: (estril); saqueta (Podem ser fornecidos diferentes tamanhos)

Penso de alginato e prata: DM - Penso: (estril); saqueta (Podem ser fornecidos diferentes tamanhos)

20.1.3. Gazes impregnadas

Gaze iodoformada: DM - Penso: (gaze impregnada de iodofrmio); saqueta

Gaze oxigenada: DM - Penso: (gaze impregnada de perxido de zinco); saqueta

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Gaze vaselinada: DM - Penso: (gaze impregnada de vaselina branca ou amarela); saqueta (Podem ser fornecidos diferentes tamanhos)

20.1.4. Hidrogeles

Hidrogele: Gel: bisnaga

20.1.5. Hidropolmeros

Penso de poliuretano e hidropolmero: DM - Penso: (estril, esponjoso plurilaminar); saqueta (Podem ser fornecidos produtos de diferente composio e propriedades semelhantes)

20.2. Hemostticos

Cola de fibrina: P e solvente para cola para tecidos: fr. 0,5 ml, 1 ml, 2 ml e 5 ml Nota: Exclusivamente para uso local em cirurgia.

Esponja de gelatina: DM - Penso: (esponjoso estril, absorvvel); saqueta

Gaze de celulose oxidada: DM - Penso: (gaze estril, absorvvel); saqueta

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20.3. Agentes de diluio, irrigao e lubrificao

gua para preparaes injectveis: Soluo injectvel: amp. 5 ml, 10 ml e 20 ml; fr. 100 ml, 500 ml e 1000 ml (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas)

Cloreto de sdio: Soluo para irrigao: 9 mg/ml (isotnica); fr. com tubuladura - 500 ml e 1000 ml; sacos 3000 ml (Podem ser fornecidas outras formas farmacuticas)

Glicerol: frasco

Vaselina: frasco

20.4. Gases medicinais

Azoto: Gs para inalao: recipiente pressurizado (cilindro) Nota: Propulsor para instrumentos cirrgicos.

Azoto + Oxignio: Gs para inalao: recipiente pressurizado (cilindro)

xido ntrico: Gs para inalao: recipiente pressurizado (cilindro)

Oxignio: Gs para inalao: recipiente pressurizado (cilindro)

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Protxido de azoto: Gs para inalao: recipiente pressurizado (cilindro)

20.5. Desinfectantes de material

Glutaraldedo: DM - Soluo aquosa: 20 mg/ml Nota: Usar apenas no tratamento de instrumentos com sistemas pticos e de acordo com as instrues que acompanham o produto.

Hipoclorito de sdio: DM - Soluo aquosa: 10 mg/ml (em cloro) <> 10 000 ppm de cloro

Trocloseno sdico: DM - Comprimido para soluo aquosa: 500 mg, 2,5 g e 5 g (1 g <> c.a. 0,65 g de cloro) Nota: Preparar as solues de acordo com as instrues que acompanham o produto e segundo a concentrao de cloro pretendida. DM - Granulado para soluo aquosa: 1 embalagem <> 320 mg/g de cloro activo

20.6. Solues para conservao de rgos

Soluo para conservao de rins: Soluo para conservao de rgos: fr. 1000 ml e 2000 ml (Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada) Nota: Soluo estril, apirognica para perfuso hipotrmica de rgos a transplantar.

Soluo UW: Soluo para conservao de rgos: saco 1000 ml

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(Podem ser fornecidos produtos de composio qualitativa e quantitativa aproximada) Nota: Soluo estril, apirognica para perfuso hipotrmica de rgos a transplantar (fgado, rim e pncreas).

20.7. Produtos para embolizao

lcool polivinlico: P para suspenso injectvel: fr. 1 ml Suspenso injectvel: 25 mg/ml; fr. 4 ml (Podem ser fornecidos produtos com diferente tamanho de partcula)

20.8. Produtos para Fisiatria

Iodeto de potssio: Soluo cutnea: 10 mg/ml Nota: Para iontoforese.

Salicilato de sdio: Soluo cutnea: 2 mg/ml

20.9. Outros produtos

Parafina lquida: Emulso cutnea: fr. 500 ml Nota: Para massagem.

Talco: P para suspenso para instilao intrapleural: 4 g; fr. Intrapleural Nota: Para pleurodese.

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Suspenso para instilao intrapleural: 3 g; recipiente pressurizado Intrapleural Nota: Para pleurodese.

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