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Mdulo I
NDICE 1. Infeces do trato urinrio ..............................................................................................1 Introduo ........................................................................................................................ 1 Patognese........................................................................................................................ 2 Epidemiologia e fatores de risco............................................................................................ 3 Sinais e sintomas clnicos..................................................................................................... 3 Diagnstico laboratorial ....................................................................................................... 5 2. Infeces de ossos e articulaes ....................................................................................9 Introduo ........................................................................................................................ 9 Microrganismos mais freqentes ........................................................................................... 9 Coleta e transporte do material .......................................................................................... 10 Processamento de amostra ................................................................................................ 10 3. Infeces da pele e tecido subcutneo ..........................................................................12 Introduo ...................................................................................................................... 12 Leses eritematosas e superficiais: aspectos clnicos e diagnstico........................................... 12 Ulceraes e ndulos: aspectos clnicos e diagnstico ............................................................ 14 Fstulas e queimados: aspectos clnicos e diagnstico............................................................. 15 Feridas cirrgicas: aspectos clnicos e diagnstico ................................................................. 17 Infeces complicadas e leses causadas por mordedura: aspectos clnicos e diagnstico............ 18 4. Infeces intestinais......................................................................................................21 Introduo ...................................................................................................................... 21 Principais causas infecciosas de desinteria............................................................................ 22 Associaes entre os aspectos clncios e os agentes etiolgicos ............................................... 24 Diagnstico laboratorial ..................................................................................................... 27 Relatrio de resultados...................................................................................................... 28 5. Infeces abdominais ....................................................................................................30 Agentes microbianos mais frequentes .................................................................................. 30 Coleta e transporte do material .......................................................................................... 30 Processamento das amostras ............................................................................................. 30 6. Infeces do sistema nervoso central............................................................................32 Introduo ...................................................................................................................... 32 Dados epidemiolgicos e etiologia de processos infecciosos do snc........................................... 33 Diagnstico laboratorial ..................................................................................................... 35 7. Infeces sistmicas......................................................................................................38 Introduo ...................................................................................................................... 38 Fatores de risco para bacteremia e fungemia ........................................................................ 38 Diagnstico em hemoculturas............................................................................................. 39 Infeco relacionada a cateter vascular................................................................................ 41 8. Infeces genitais .........................................................................................................43 Introduo ...................................................................................................................... 43 Candidase vulvo-vaginal ................................................................................................... 43 Tricomonase ................................................................................................................... 44 Vaginose bacteriana.......................................................................................................... 45 Infeco gonoccica.......................................................................................................... 46 Infeces por chlamydia trachomatis ................................................................................... 48 Infeces por mycoplasma spp. .......................................................................................... 49 Outras infeces genitais e seus patgenos .......................................................................... 50 9. Infeces do trato respiratrio superior ........................................................................51 Introduo ...................................................................................................................... 51 Quadro clnico, agentes etiolgicos e diagnstico laboratorial .................................................. 51 10. Infeces do trato respiratrio inferior..........................................................................53 Pneumonia da comunidade ................................................................................................ 53 Pneumonia hospitalar........................................................................................................ 54 Diagnstico laboratorial das pneumonias.............................................................................. 56 Pacientes neutropnicos e imunossuprimidos ........................................................................ 60 11. Referncias bibliogrficas..............................................................................................62
Significado de bacteriria: A investigao microbiolgica de suspeita da infeco urinria pela urocultura, permitiu identificar dois grupos de pacientes com bacteriria 100.000 bactrias por ml de urina: Sintomticos, e portanto com infeco urinria Assintomticos, definidos como portadores de bacteriria assintomtica
A importncia em diferenciar estes dois grupos importante tanto do ponto de vista de conduta como prognstico. Para o primeiro grupo h a necessidade de tratamento imediato, para o segundo grupo de pacientes, comumente constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%) e de mulheres jovens com vida sexual ativa (5%), existe um risco maior de desenvolver ITU no futuro. No implicando necessariamente em tratamento, pois cerca de 25% delas passam espontneamente a ter uroculturas negativas no prazo de um ano. Um grupo importante identificado com bacteriria assintomtica que merece seguimento pelo elevado risco de ITU so as gestantes, idosos e pacientes cateterizados. Quanto evoluo as ITUs podem limitar-se a episdio nico ou isolado, a recidiva, a reinfeco e a infeco urinria crnica: Episdio nico ou isolado: ocorre uma nica vez e resolve habitualmente pelo uso de antibioticoterapia. Um segundo episdio isolado, pode ocorrer sem relao temporal com o anterior. Entre 10 a 20% das mulheres iro apresentar no decorrer da vida pelo menos um episdio de infeco urinria. Recidiva ou recada de ITU em conseqncia a falha no tratamento o mesmo microrganismo isolado previamente persiste no trato urinrio, causando infeco ou bacteriria assintomtica. A persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos, leva a infeco urinria crnica. Reinfeco - a ocorrncia de um novo episdio de ITU, sem relao com o evento anterior, causado por outro microrganismo, exceto que pela origem e freqncia do agente etiolgico que coloniza a regio perineal, pode ser atribuda mesma espcie bacteriana (ex: E.coli). Episdios repetidos de reinfeo no devem ser confundidos com infeco urinria crnica. ITU crnica representa a persistncia do mesmo microrganismo por meses ou anos com recidivas aps tratamento, no caso de pielonefrite crnica, h associao com comprometimento da pelve e parnquima renal. ITU recorrente: ocasionalmente a recorrncia pela persistncia do mesmo agente (recidiva), mas em cerca de 90% dos episdios ocorre por reinfeco, com meses de intervalo entre eles. Cerca de 20% das jovens aps o episdio inicial de cistite tem infeces recorrentes, que caracterizam bem este grupo. Dois ou mais episdios no perodo de 6 meses ou ts ou mais no perodo de um ano definem as infeces recorrentes na mulher. Nos homens, a ITU recorrente definida quando ocorrem dois ou mais episdios de ITU em um perodo de at 3 anos, lembrando a freqente associao com prostatite bacteriana crnica, nos pacientes sem fatores predisponentes.
Mod - 1
ITU no complicada: ocorre primariamente em mulheres jovens sexualmente ativas sem anormalidade anatmica ou funcional do aparelho genitourinrio. ITU complicada: ocorre em indivduos que j possuem alguma anormalidade estrutural ou funcional do processo de diurese, presena de clculos renais ou prostticos, doenas subjacentes em que haja predisposio a infeco renal (diabetes melittus, anemia falciforme, doena policstica renal, transplante renal) ou na vigncia de cateterismo vesical, instrumentao ou procedimentos cirrgicos do trato urinrio. Pelo maior risco, as ITUs em crianas, gestantes, homens e infeces do trato urinrio alto so consideradas infeces complicadas.
PATOGNESE
As trs possibilidades de um microrganismo alcanar o trato urinrio e causar infeco so: Via ascendente: o microrganismo poder atingir atravs da uretra, a bexiga, ureter e o rim. Esta via a mais freqente, principalmente em mulheres (pela menor extenso da uretra) e em pacientes submetidos instrumentao do trato urinrio. Via hematognica: ocorre devido a intensa vascularizao do rim podendo o mesmo ser comprometido em qualquer infeco sistmica; a via de eleio para ITU(s) por alguns microrganismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma spp., sendo tambm a principal via das ITU(s) em neonatos. Via linftica: rara embora haja a possibilidade de microrganismos alcanarem o rim pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim e/ou entre o trato urinrio inferior e superior. Aps o microrganismo atingir o trato urinrio poder ocorrer ou no infeco na dependncia dos seguintes fatores: Adequao dos mecanismos de defesa do hospedeiro Propriedades antibacterianas da urina (elevada osmolalidade e baixo ph) e da mucosa do trato urinrio (citocinas, mecanismos antiaderncia). Efeito mecnico da mico. Resposta imune e inflamatria. Integridade anatmica e funcional das vias urinrias. Tamanho do inculo (quanto maior o inculo que alcana o rim, maior a chance de infeco). A medula renal altamente susceptvel a infeco por baixas contagens bacterianas, ocorrendo o inverso no crtex renal.
Virulncia do microrganismo Aderncia s clulas uroepiteliais e vaginais Resistncia atividade bactericida do soro Produo de hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo i.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos atingem a bexiga atravs de trs caminhos: no momento da insero do cateter atravs da luz do cateter atravs da interface mucosa-cateter Por outro lado, os fatores envolvidos na fisiopatognese das infeces urinrias associadas ao uso de cateteres vesicais so: fenmenos inflamatrios locais (corpo estranho). eliminao dos mecanismos habituais de defesa (esvaziamento incompleto da bexiga, alteraes da imunidade local, via aberta de passagem at a bexiga). obstruo mecnica das glndulas periuretrais (facilitando quadros de uretrites e epididimites). Nos pacientes com prostatite ou epididimite, os microrganismos atuam, principalmente, atravs do refluxo da urina infectada nos ductos prostticos e ejaculatrios.
Mod - 2
Em mulher ps-menopausa as infeces recorrentes, com trs ou mais culturas positivas e sintomticas em um ano, ou 2 dois episdios de ITU em seis meses, tem como fator predisponente a cistocele, incontinncia e aumento do volume de urina residual. Pacientes internados desenvolvem ITUs mais freqentemente que pacientes comunitrios, tendo em vista as condies gerais dos pacientes hospitalizados e a alta probabilidade de instrumentao do trato urinrio, que so os maiores contribuintes para esta diferena. A ocorrncia de bacteriria em pacientes hospitalizados sem cateterismo estimada em 1%, e o risco de infeco varia de acordo com o sistema de drenagem utilizado, e a durao do cateterismo. No sistema aberto, atualmente em desuso, cerca de 100% dos pacientes apresentaro bacteriria em 2 a 4 dias a partir da cateterizao, no sistema fechado 5 a 10% dos pacientes apresentaro bacteriria por cada dia de cateterizao. A importncia da ITU hospitalar est na sua elevada freqncia e principalmente por ser considerada a principal causa de bacteremia por Gram negativos.
Mod - 3
sondagem vesical. Em crianas maiores de dois anos com controle esfincteriano, pode-se utilizar a urina de jato mdio. Adultos com ITU baixa, limitada a uretra e bexiga, geralmente apresentam disria freqente, urgncia miccional e ocasionalmente dor na regio particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm supra-pbica. As ITUs altas, particularmente pielonefrite, so freqentemente acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, alm de dor nos flancos e febre. Bacteremia quando presente poder confirmar um diagnstico de pielonefrite ou prostatite.
AGENTES ETIOLGICOS DAS INFECES DO TRATO URINRIO
A flora normal da regio periuretral definida de acordo com a faixa etria e condies do paciente e, raramente, causam ITUs apresentando em geral contagem de colnias menor que 1000 UFC/ml, sendo constituda de: Streptococcus viridans, Corynebacterium spp. (difterides), Staphylococcus spp. (exceto Staphylococcus aureus e S. saprophyticus), Lactobacillus spp. Manifestaes clnicas e microrganismos freqentemente associados com os vrios tipos de ITUs.
Tipo de Infeco Manifestao clnica Aguda: febre, nusea, calafrios, vmito, dor no flanco Crnica: assintomtica Disria e frequncia Cistite Disria, frequncia, corrimento uretral Microrganismo isolado Enterobactrias: E. coli e outros grams negativos, Enterococcus e Staphylococcus aureus Diagnstico e contagem de colnias (UFC/ml) 105
Pielonefrite
Escherischia coli e outros grams negativos, S. saprophyticus, Enterococcus Chlamydia Trachomatis (a) Mycoplasma hominis (b) Ureaplasma urealyticum (c) Neisseria gonorrhoeae (d) Trichomonas vaginalis (e) Candida albicans e spp. (f)
105
Uretrite
Urocultura negativa a) Diagnstico por IFD b) e c) secreo uretral semeada em meios de cultura especficos. Alguns kits permitem contagem de colnias - 104 ucf/ml d) cresce em ACH e TM e) exame direto de jato inicial de urina centrifugada f) podem crescer em gar sangue ou CLED Urocultura ou cultura da secreo prosttica 103 ucf/ml *diagnstico por IFD
Aguda: febre, calafrios, dor lombar Prostatite Crnica: assintomtica ou semelhante aos sintomas da aguda
N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus spp. e outras enterobactrias Menos frequente: Enterococcus spp. P. aeruginosa e Chlamydia trachomatis* Questionvel: micoplasmas
Cistite Pielonefrite
Escherischia coli e outras enterobactrias P. aeruginosa Acinetobacter spp., Enterococos Candida albicans, C. glabrata e Candida spp. Staphylococcus coag. Neg
105
Mod - 4
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A maioria das ITUs diagnosticada atravs de dados clnicos e laboratoriais como piria e ou bacteriria e tambm pela urocultura com contagem de colnias. Pesquisa da Piria - reflete a possibilidade de resposta inflamatria do trato urinrio. A causa mais comum a infeco bacteriana que poder ser confirmada pela urocultura; porm a piria poder ser evidenciada nas situaes clnicas apresentadas abaixo, cuja urocultura resulta negativa. a) No infecciosa: doena tbulo-intersticial (nefropatia por analgsicos e beta-lactmicos) clculos e corpos estranhos terapia com ciclofosfamida rejeio de transplante renal trauma genitourinrio neoplasias glomerulonefrite
b) Infecciosa (microrganismos de difcil cultivo): Tuberculose e infeces causadas por micobactrias atpicas Haemophilus influenzae Chlamydia spp. e Ureaplasma urealyticum Gonococos Anaerbios Fungos vrus (herpes, adenovrus, varicela-zoster) Leptospiras c) Outras causas infecciosas: durante ou at uma semana aps o tratamento adequado da ITU Infeco mascarada pela antibioticoterapia infeces adjacentes ao trato urinrio (apendicite, diverticulite e prostatite) A pesquisa de piria poder ser realizada por diferentes mtodos manuais e automatizados:
Mtodos Microscpico: - Gram Princpios Limites de Deteco
Reconhecimento das bactrias por caractersticas morfo-tintoriais. Gram de uma gota de urina no ccentrifugada
Pequeno aumento 10x Aumento 40x Grande aumento 100x Contagem na cmera de hemocitmetro Determinao da excreo Determinao no sedimento
30 leuccitos/campo 5 leuccitos/campo 1-2 leuccitos/campo 10 plcitos/ml (valor clnico) 400.000 leuccitos/hora 10 plcitos/ml (valor clnico)
- cmara de contagem - excreo urinria de leuccitos - sedimento urinrio Testes Qumicos: - fitas nitrato redutase teste de Griess - esterase leucocitria
Bactrias gram negativas reduzem Nitrato a Nitrito Detecta a presena dessa enzima nos leuccitos
104 UFC/ml falso neg em cocos gram + e Pseudomonas Equivale a 5 leuccitos/campo 40x
Mod - 5
Os testes utilizando fitas reagentes tm bom valor preditivo para afastar infeco urinria, no entanto apresentam baixo desempenho para sugerir ITU. Altas doses de vitamina C podem dar falso teste negativo para nitrito na fita, e a presena de Trichomonas pode dar teste positivo para esterase leucocitria. Valores de Sensibilidade, especificidade e valor preditivo (VP) dos testes nitrito e esterase leucocitria, para predizer 105 UFC/ml
TESTE Nitrito Esterase leucocitria Sensibilidade % 69 71 Especificidade % 90 85 VP (%) do teste positivo 57 47 VP (%) do teste negativo 94 94
Bacterioscopia de urina: Com a urina no centrifugada, e apenas homogeneizada, pegar uma ala com 10 l de urina e depositar sobre uma lmina de vidro; Deixar secar, fixar na chama e corar pelo gram. Com objetiva de imerso (1000x) fazer contagem. Se encontrar 1 ou mais bactrias por campo, sugere 105 UFC. A presena de clulas epiteliais e vrios tipos morfolgicos de bactrias sugere contaminao. Bacteriria - a pesquisa de bacteriria poder ser realizada atravs da bacterioscpia da urina, testes bioqumicos e cultura de urina.
0.95
0.85
0.88
0.51
0.99
0.98
0.65
coliformes/ml
O resultado da urocultura dever ser avaliado juntamente com os outros dados laboratoriais (pesquisa de bacteriria e/ou piria) e clnicos (presena ou ausncia de sintomas, fatores predisponentes, populao de risco, etc.). Considerando-se que as amostras de urina submetidas a cultura so provenientes de pacientes com sintomas de ITU e de pacientes assintomticos com alto risco de Infeco. Apresentamos na tabela seguinte os diversos mtodos utilizados para a quantificao da urina e posterior identificao e antibiograma.
Mod - 6
Lamino-cultivo O lamino-cultivo consiste de um recipiente plstico cilndrico, onde pode tambm ser coletado a urina, com uma tampa ligada a um suporte plstico com duas faces contendo meios de cultura como CLED e Mac Conkey ou outras combinaes. Esta tcnica tem sido muito utilizada tanto por laboratrios com pequena rotina, como aqueles de grande movimento pelos seguintes motivos: Facilita a semeadura, pois no necessita de ala calibrada ou outra medida de volume. Facilita o transporte da urina semeada utilizando o prprio recipiente do lamino-cultivo. Fcil conservao do produto em temperatura ambiente por cerca de seis meses. Identificao sumria dos principais patgenos encontrados, dependendo do produto adquirido.
Estes meios permitem identificar atravs de algumas provas bioqumicas rpidas alguns dos principais gneros de bactrias ou pelo menos sugerir ou afastar a presena de E. coli. A coleta deve seguir os padres normais de assepsia e orientao, e a semeadura feita sobre o prprio lamino-cultivo, de forma que as faces do produto sejam colocadas uniformemente em contato com a urina. despejando-se a urina durante a coleta ou aps coletada em frasco estril semeada com um swab embebido na urina homogeneizada.
As principais desvantagens do mtodo so: o mtodo semi-quantitativo superfcie menor de leitura e observao de crescimento
Mtodo Pour plate Preparar previamente a diluio da urina para obteno de um fator a ser utilizado na interpretao. 9,9 ml de salina + 0,1 ml da urina (10-2) 9,9 ml de salina + 0,1 ml da 1 diluio (10-4) Adicionar 1 ml da ltima diluio em placa de Petri (150 mm) Acrescentar o gar Mller Hinton (fundido), homogeneizando e incubando 35-37C em aerobiose durante 24 h. A leitura feita multiplicando o nmero de colnias obtido, pelo fator de diluio.
Semeadura com Ala Calibrada Alguns trabalhos recomendam a semeadura das urinas somente com a ala calibrada 0,01l (10 L), procurando detectar-se contagem de colnias a partir de 100 UFC/ml, outros trabalhos porm recomendam a semeadura de acordo com a origem da amostra como o proposto abaixo.
Recomendao da Inoculao por Ala Calibrada segundo a origem da amostra clnica de urina Amostra Jato mdio feminino 0,001 ml ou 1 l
1
0,010 ml ou 10 l X
Mod - 7
X X X X
- uma colnia com ala de 1 L = 1000 UFC/ml - uma colnia com ala de 10 L = 100 UFC/ml Utilizado para amostras onde a contagem de colnias baixa tem significado clnico
Esse mtodo consiste em utilizar a urina no diluda, e fazer a semeadura utilizando-se uma ala de platina ou de plstico (disponvel comercialmente), de dimetro calibrado capaz de carrear uma quantidade fixa de urina (0,001 ou 0,01ml), padronizando desse modo o fator de diluio. Tcnica: Em sua execuo a ala bacteriolgica introduzida em uma amostra de urina bem homogeneizada, fazendo-se movimentos para baixo e para cima no sentido vertical. A ala carregada ento utilizada para inocular cada meio de cultura, fazendo-se, inicialmente, uma linha reta no centro da placa e completando-se o espalhamento com uma srie de passagens em um ngulo de 90, atravs da linha original. Importante item de controle de qualidade utilizar alas calibradas periodicamente aferidas ou, quando possvel, alas descartveis. Meios de cultura: As placas com meio seletivo (Mac Conkey ou EMB) e outro meio no seletivo (gar Sangue de Carneiro a 5%) devero ser incubadas 24 horas 35-37C, devendo este perodo ser prolongado quando as condies clnicas justificarem ou quando houver suspeita de infeco por Gram positivos (Enterococos e Streptococcus agalactiae ou leveduras). Atualmente utiliza-se muito o meio CLED, que permite crescimento das enterobacterias, impedindo o espalhamento dos Proteus, a maioria dos gram positivos e leveduras. prudente a leitura em 48-72 horas quando a contagem de leuccitos ou a bacterioscopia sugerirem infeco urinria e no for verificado crescimento bacteriano em 24 horas. Nos casos de suspeita clnica de ITU por anaerbios, o material clnico adequado para cultura a urina obtida por puno supra-pbica e semeada de acordo com as orientaes deste manual para cultura de anaerbios. Quando houver suspeita de ITU fngica, recomenda-se semear de acordo com as orientaes deste manual referentes s infeces fngicas. Outros dados laboratoriais que podem contribuir para o diagnstico: Hematria: quando detectada isoladamente sugere tuberculose renal, litase renal, doena policstica renal, cistite viral e trauma aps cateterizao. Proteinria: resposta fisiolgica exerccios fsicos prolongados ou postura ereta (proteinria ortotstica) Hemocultura positiva: indica a presena de microrganismo na corrente sangnea proveniente de um stio conhecido (pulmo, osso, dente etc.) ou de um stio desconhecido. Em pacientes com pielonefrite aguda a hemocultura positiva em 25%. A bacteremia tambm bastante freqente nos neonatos com infeco do trato urinrio.
Prostatite - Cerca de 50% dos homens em algum momento da vida iro apresentar sintomas sugestivos de prostatite, embora apenas 5-10% sero caracterizados como casos agudos ou crnicos. Os demais apresentaro quadros inflamatrios no infecciosos. O diagnstico de prostatite bacteriana aguda , muitas vezes, confundido nos homens abaixo de 50 anos com infeco urinria. A prostatite pode ser detectada com base em uroculturas positivas, ou cultura de secreo prosttica com presena de neutrfilos na secreo. Os sintomas, geralmente, so intensos na infeco aguda, enquanto que na prostatite crnica eles so insidiosos, manifestando-se por infeces urinrias repetidas, ou sintomas genitourinrios irritativos ou obstrutivos. Na fase aguda contra-indicada a coleta de secreo prosttica pela dor, embora o toque retal cuidadoso j possa sugerir este diagnstico, documentado por urocultura. Os principais agentes so a E. coli, Proteus spp.,e outras enterobacterias, sendo menos freqente o enterococo. controvertido o papel de estafilococos, Gardnerella, Haemophilus, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomonas e vrus.
Mod - 8
Ps-operatrio
Ps-mordida de animal Insuficincia vascular Anemia falciforme P diabtico e lcera de decbito Infeco por HIV
Enterobactrias, anaerbios.
Bartonella henselae
Mod - 9
Imunossuprimidos Usurios de droga endovenosa e pacientes que fazem hemodilise crnica Locais onde as doenas tem alta prevalncia Infeco hospitalar
Aspergillus spp., Complexo M. avium, Candida spp. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
ARTRITE SPTICA
Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae
Crnica e monoarticular Por faixa etria
At 3 meses: S. aureus, Enterobacterias, S. agalactiae (grupo B) e Neisseria gonorrhoeae. 3 meses a 14 anos: S. aureus (27%), S. pyogenes (14%), S. pneumoniae (14%), Haemophilus influenzae (3%), bacilos Gram negativos (6%), Neisseria gonorrhoeae e N. meningitidis (14%) e desconhecida (36%). Adultos: N. gonorrhoeae, S. aureus, Streptococcus spp., raramente bacilos gram negativos.
PRTESES ARTICULARES
S. aureus Staphylococcus spp (coagulase negativos)
Artrite reacional ou Sindrome de Reiter Pode ocorrer aps semanas infeco por: Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella. Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica,
Poliartrite assimtrica que pode acompanhar de uretrite, conjuntivite, uveite e rash cutneo. importante lembrar como diagnstico diferencial de artrite migratria causada pela febre reumtica, ps-infeco, por Streptococcus pyogenes.
PROCESSAMENTO DE AMOSTRA
No laboratrio de microbiologia, estas amostras sero processadas nas seguintes etapas:
Mod - 10
Avaliao da qualidade do material encaminhado: Identificao adequada, frasco/meio de transporte correto, volume da amostra suficiente para os testes requeridos, data/horrio da coleta. Colorao de Gram: Sero observados forma, colorao e agrupamento dos microrganismos, alm da presena de clulas (leuccitos ntegros ou degenerados, incluses bacterianas, etc). Se houver suspeita de microrganismos lcool-cido resistentes, preparar tambm lminas para colorao de Ziehl Neelsen, e na suspeita de fungos, preparao de azul de lactofenol ou de algodo. Semeadura em meios adequados:
Meios de cultura para bactrias aerbias gar sangue Incubar a 35C durante 18 a 24 h Verificar crescimento bacteriano: se negativo, incubar mais 24 h se positivo, identificar o microrganismo gar chocolate suplementado Incubar a 35C em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 h Verificar o crescimento bacteriano: se negativo, reincubar se positivo, proceder identificao do microrganismo Meios de cultura para bactrias anaerbias Brucella gar acrescido de vitamina K (menadiona) e hemina Incubar a 35C em jarra de anaerobiose durante 48 h Verificar crescimento se negativo, repicar a amostra do tioglicolato a cada 48 h at completar 7 dias se positivo, proceder identificao da bactria
Culturas especiais
Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para concluir a cultura como negativa. Se houver suspeita clnica de fungos, semear em gar Sabouraud-glicose; incubar temperatura ambiente durante 4 semanas. Em caso de suspeita clnica, outras culturas especiais podem ser disponibilizadas com meios especficos: culturas para Legionela, Micoplasma, Clamdia e outros agentes fastidiosos. As culturas para vrus demandam estrutura laboratorial especializada em cultura clular. Quando realizadas devem ser finalizadas com a tipagem monoclonal de cada vrus suspeito.
Mod - 11
ERISIPELA E CELULITE
A erisipela uma infeco cutnea geralmente causada por estreptococo do grupo A, tendo sido descritos raros casos devidos a estreptococos C e G. A infeco envolve principalmente a derme e as partes mais superficiais do tecido subcutneo com envolvimento proeminente dos linfticos superficiais. A erisipela apresenta uma rea cutnea endurecida, edematosa, avermelhada e dolorida, eventualmente com pequenas vesculas ou bolhas na superfcie cutnea. O quadro clnico tpico caracterizado pelo aparecimento de alteraes cutneas com bordas elevadas e nitidamente
Mod - 12
demarcadas com pele adjacente normal ou no envolvida. O ataque agudo de febre e calafrio notrio com invarivel presena de linfoadenopatia. Ao contrrio da erisipela, a margem da rea de celulite pouco definida sem elevao central. O estreptococo do grupo A e o S. aureus so considerados os agentes etiolgicos mais comuns. Algumas espcies de Vibrio e Aeromonas podem causar celulite aps introduo do microrganismo atravs da ferida ou lacerao ocorrida durante a natao em gua doce ou gua do mar. A celulite causada por H. influenzae relativamente rara, mas a forma distinta desta infeco que ela est geralmente associada com bacteremia e afeta tipicamente crianas de seis meses a 3 anos de idade. Diagnstico Laboratorial O diagnstico de impetigo feito geralmente atravs das caractersticas clnicas das leses. A confirmao bacteriolgica geralmente no necessria, mas pode-se cultivar em gar sangue o material obtido da base da leso aps lavagem com gua e sabo, assepsia local com lcool a 70% e remoo da crosta. Evidncia sorolgica de infeco recente por Streptococcus do grupo A poder ser utilizado no diagnstico retrospectivo. A deteco do anticorpo anti-Dnase B um indicador mais sensvel de infeco cutnea pelo estreptococo do que o ttulo de ASLO (anti-estreptolisina O), provavelmente devido inibio de estreptolisina pelos lipdios da pele presentes na leso.
FOLICULITE
uma infeco e inflamao dos folculos pilosos geralmente iniciada pelo bloqueio do folculo ou por pequenos traumas. A infeco caracterizada por ppulas ou pstulas cncavas, perfuradas por plo circundado por um halo eritematoso. A infeco em geral causada pelo S. aureus. Embora a etiologia da foliculite possa ser confirmada por cultura do ps ou exsudato da leso, esta prtica geralmente no necessria. Outras causas menos comuns de foliculite incluem membros da famlia Enterobacteriaceae (especialmente Proteus sp). Esta pode ocorrer em pacientes com Acne vulgaris que recebem antibiticos orais por um perodo prolongado de tempo. Recentemente foram verificados surtos de foliculite atravs do uso de banheiras de hidromassagem e piscinas contaminadas com Pseudomonas aeruginosa. A erupo cutnea consiste de coceira, ppulas eritematosas ou ppulopustulosas. A erupo no nica em aparncia, mas tem distribuio caracterstica envolvendo principalmente as ndegas, quadris, coxas e axilas. Estas so reas onde se localizam as glndulas sudorparas apcrinas as quais tendem a ser ocludas quando se usam roupas apertadas. Alm da erupo, muitos pacientes manifestam febre baixa, cefalia, indisposio, dor de ouvido (devido otite externa concomitante) e dor no peito (devido mastite). A doena pode levar vrias semanas, mas geralmente autolimitada, de cura espontnea, no necessitando de terapia especfica. Diagnstico Laboratorial Na foliculite estafiloccica, geralmente a bactria no vista no Gram e nem na cultura. J na foliculite por Pseudomonas, o microrganismo pode ser recuperado de pstulas maiores, embora na maioria dos casos a cultura tambm se apresenta negativa.
FURUNCULOSE E CARBNCULO
O furnculo um abscesso que se inicia no folculo piloso como um ndulo avermelhado, tornando-se doloroso e amolecido. O carbnculo mais profundo e extenso, apresentando-se freqentemente como abscessos subcutneos mltiplos envolvendo vrios folculos e glndulas sebceas, drenados atravs dos folculos pilosos. O carbnculo pode estar associado com febre, mal-estar e pode se complicar pela celulite ou bacteremia. Tanto o furnculo como o carbnculo ocorrem em tecido cutneo pela frico e abafamento dos stios onde se encontram os folculos (virilha, axila, pescoo e face). O S. aureus o patgeno mais freqente. Tratamento com compressas quentes geralmente adequado para pequenos furnculos localizados. Antibiticos anti-estafiloccicos tais como oxacilina e clindamicina podem ser necessrios na presena de febre ou na existncia de celulite circundante, especialmente se o furnculo ou carbnculo estiveram localizados na face.
PARONQUIA
uma infeco superficial na prega da unha que pode ser aguda ou crnica. As infeces agudas so devidas a Staphylococcus aureus, que poder ser cultivado de drenagem purulenta.
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Tratamento com compressas quentes so geralmente adequadas, embora a inciso cirrgica e drenagem sejam necessrias. A paronquia crnica geralmente associada com imerses freqentes das mos em gua de sabo, sendo o agente mais comum a Candida sp. Diagnstico Laboratorial Poder ser confirmado pela cultura do aspirado ou drenagem do ps em aerobiose no gar Sangue. Diagnstico de leses eritematosas superficiais
Doenas e Sndromes Agente etiolgico mais freqente Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A), eventualmente outros sorogrupos (G,C ou B) Diagnstico Laboratorial
Impetigo
Gram, Cultura em gar Sangue ou gar Chocolate Gram, Cultura em gar Sangue, gar chocolate, Caldo trypticase soja
Erisipela
Celulite
Streptococcus pyogenes, S. aureus Menos freqentes: Enterobactrias, Pasteurella spp., Aeromonas spp., Clostridium spp., B. anthracis, Erysipelotrix spp.
Gram, Cultura em gar Sangue, gar Chocolate, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, Caldo trypticase soja.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp. Candida spp., Epidermophyton spp., Microsporum spp.
Micoses superficiais
Mod - 14
Blastomicose, Criptococose
Cultura em gar Sangue, Sabouraud, dextrose + cloranfenicol + ciclohexemida, Tinta da china e/ou calcofluor para C. neoformans. Colorao de Gram/ Albert Layburn, Meios de Loefler e gar cistina-telurito. Cultura em gar Sangue e gar Sangue telurito
Difteria cutnea
Corynebacterium diphtheriae
Antraz
Bacillus anthracis
Maduromicos e
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sem cloranfenicol + Cicloheximida. Ziehl-Neelsen, auramina, cultura em meio de Lowenstein-Jensen, PCR Gram, cultura do aspirado ou do tecido profundo em gar-sangue e gar Mac Conkey
QUEIMADOS
Historicamente, o estreptococo hemoltico e o estafilococo foram os microrganismos mais comumente encontrados em infeces de queimados. Com o advento dos antimicrobianos, tais infeces foram substitudas por Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes (ORSA), bacilos Gram negativos, notadamente Pseudomonas aeruginosa e leveduras como a Candida albicans ou fungos filamentosos como Fusarium sp. Diagnstico Laboratorial A superfcie queimada contm tecido morto e fluido rico em protenas. Microrganismos da flora do prprio paciente ou do meio ambiente colonizam esta superfcie. O crescimento dos germes sobre tal superfcie continua at que esteja presente uma densa carga microbiana. Quando a concentrao bacteriana for grande o suficiente, ocorre infiltrao dos tecidos mais profundos provocando infeco generalizada com bacteremia. Os estudos sugerem que a ocorrncia de invaso, seguida de complicaes est associada contagem bacteriana de 105 UFC/grama de tecido. Isto leva ao desenvolvimento de mtodos quantitativos, tanto em esfregaos como em culturas como tambm para as bipsias cirurgicamente removidas das queimaduras. Foi demonstrado que culturas somente de tecidos superficiais so inadequados e freqentemente enganosos. Conseqentemente, a cultura de tecido profundo empregada em muitos laboratrios, apesar de tal procedimento ser tambm controverso devido dificuldade na interpretao. Embora a bipsia tenha sido amplamente empregada, os resultados mostram inadequaes. As queimaduras nem sempre so colonizadas e a seleo dos stios da bipsia importante. Este conceito levou ao emprego de uma variedade de tcnicas para estimar em que profundidade os microrganismos se disseminam. Tais mtodos incluem uma variedade de tcnicas histopatolgicas e microbiolgicas. Cultura e bacterioscpico quantitativo - o esfregao e a cultura quantitativa so realizadas com bipsias removidas cirurgicamente da queimadura. Enquanto alguns preferem no mnimo 0,5g de tecido outros aceitam uma poro menor. Escolhe-se uma rea com sinais de infeco, aps limpeza do local retira-se um fragmento de tecido vivo que deve ser acondicionado em recipiente estril. No laboratrio a bipsia pesada, empregando-se balana com preciso de 0,001 g. O tecido ento homogeneizado em caldo ou salina com volume conhecido utilizando-se um liqidificador ou homogeinizador eltrico. O material diludo razo de 10 at 10-5 (peso/vol.) e semeado em vrios meios de cultura, incluindo o gar sangue e gar Mac Conkey e em casos suspeitos cultura para bactrias anaerbias estritas. Os germes isolados so identificados e submetidos a estudos de sensibilidade. E o valor quantitativo de cada microrganismo isolado calculado a partir do peso inicial da bipsia e da diluio empregada. Os mtodos para testar a sensibilidade de drogas de uso tpico foram desenvolvidos, porm no so de emprego rotineiro por falta de padronizao e porque o significado clnico continua duvidoso. O bacterioscpico quantitativo pode ser realizado ao mesmo tempo, segundo o mtodo desenvolvido por Magee e cols. Uma quantidade conhecida do homogeneizado espalhada por uma rea total de 1 cm2 em uma lmina e deixado para secar. A colorao feita e 10 campos so examinados com objetiva de imerso com aumento de 100 vezes. Uma srie de clculos permite a determinao de contagem bacteriana em termos de microrganismos por grama de tecido. Tcnicas histopatolgicas - as tcnicas histopatolgicas foram usadas para detectar infeces fngicas e na tentativa de localizar o microrganismo no tecido queimado. Os mtodos histopatolgicos apresentam uma srie de desvantagens: A quantidade do tecido examinado muito pequena sendo limitado para pequenos cortes feitos a partir de bipsia.
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O reconhecimento do germe em corte histolgico muito mais difcil em lminas coradas necessitando de microscopista experiente. A concentrao bacteriana necessria para permitir seu reconhecimento embora ainda no estabelecida parece ser ao redor de 105 UFC ou mais por grama de tecido. O mtodo histopatolgico necessita de cultura simultnea para obter a identificao e o antibiograma dos microrganismos.
Embora a correlao entre cultura e exame histopatolgico, em geral, seja boa, s vezes ocorrem discrepncias.
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erradamente identificado como difteride numa cultura em caldo, a menos que se realize colorao para pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes. Quando se relata isolamento de microrganismos em feridas infectadas essencial levar-se em conta a origem da amostra clnica. Assim, todos os estafilococos coagulase-negativa isolados de feridas de esternotomia infectadas ou associados com cirurgia vascular ou de implante ortopdico, devem ser considerados como potencialmente patognicos fazendo-se o antibiograma. Inversamente, baixo nmero de estafilococos coagulase negativa associado com flora entrica em ferida infectada de inciso no clon deveria ser descartada no devendo realizar antibiograma neste caso. A razo dessa conduta que tal microrganismo no constitui problema clnico e ir desaparecer quando outros patgenos forem eliminados. Diagnstico de Infeco de Feridas Cirrgicas
Infeces Infeco ps-operatria simples Agente Etiolgico Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus grupo A, Enterobactrias, Enterococos, Bacteroides spp., Clostridium spp. Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Enterobactrias, Pseudomonas spp., Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Bacteroides spp., Clostridium spp., cocos anaerbios, cocos microaerfilos, Fusobacterium spp. Diagnstico Laboratorial Gram, Cultura do ps, aspirado ou tecido em gar Sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato empregando cultura em aerobiose e meio seletivo para anaerbios em ambiente de anaerobiose estrita. Gram, Cultura em aerobiose, em jarra de anaerobiose e microaerofilia (mtodo da vela) do ps ou tecido. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato, gar enriquecido e seletivo para anaerbios estritos.
INFECES COMPLICADAS E LESES CAUSADAS POR MORDEDURA: ASPECTOS CLNICOS E DIAGNSTICO INFECES COMPLICADAS
As infeces complicadas da pele e de estruturas subjacentes podem ocorrer aps cirurgia ou trauma. A classificao dessas infeces difcil devido superposio do stio anatmico afetado, ao microrganismo responsvel e manifestao clnica. Muitas destas infeces so graves, de progresso rpida, e associadas com altas taxas de mortalidade. A gangrena infecciosa doena rara onde as necroses bolhosas da pele podem estar associadas com bacteremia e leses metastticas. Esta doena freqentemente fatal. A gangrena sinergstica, s vezes referida como gangrena de Meleney, em geral uma complicao da cirurgia do trato alimentar. Tal infeco inicia-se como uma lcera prxima ferida e pode se disseminar para afetar mais a parede abdominal anterior. A gangrena gasosa est geralmente associada com Clostridium perfringens, microrganismo que tanto pode colonizar a ferida sem causar doena como pode causar celulite grave, estender-se para a musculatura evoluindo para mionecrose e, com freqncia, para o bito. Esta infeco pode estar mais associada com supurao aquosa e fina do que com exsudato purulento. Uma sndrome semelhante de necrose muscular pode ser causada por Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus, enquanto a celulite pode ainda ser causada por Vibrio spp., Klebsiella spp., Escherichia coli e/ou outros anaerbios que no Clostridium spp. tais como Bacteroides spp. e cocos. A fasciite necrotizante inicia-se geralmente como ferida cirrgica do abdmen e dissemina-se lateralmente para os flancos, at a linha de mamilo e desce para a regio inguinal. O tecido que recobre a pele parece normal no incio da doena, tornando-se vermelho azulado conforme a doena progride. O ps pode ser drenado atravs da pele dos flancos ou de outras partes da ferida original. A doena de Fournier uma forma de fasciite necrotizante que afeta a regio do perneo ou escroto, onde as camadas superficiais da pele enegrecem e descamam. Pode haver envolvimento de bactrias Mod - 18
anaerbias como Bacteroides spp. Fusobacterium spp., Clostridium spp. e cocos Gram-positivos, bem como bactrias facultativas como Enterobactrias, estafilococos, enterococos. Os estreptococos microaerfilos so vistos freqentemente em sinergia gangrenar ou associados com S. aureus e membros da famlia Enterobacteriaceae. A infeco pode se complicar e estender-se para os msculos da perna quando h comprometimento vascular, assim como em pacientes com diabete mellitus. Pode existir mionecrose extensiva causada por anaerbios como Clostridium spp., cocos anaerbios e Bacteroides spp. em rea de insuficincia vascular. A flora facultativa tambm pode estar presente, incluindo Proteus spp. Diagnstico Laboratorial As bactrias comumente isoladas de feridas infectadas incluem S. aureus, S. pyogenes (grupo A), cocos anaerbios, Clostridium spp., especialmente C. perfringens, membros da famlia Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. e Fusobacterium spp. Para pesquisa laboratorial eficiente necessita-se da coleta de volume adequado (at 5mL) de aspirado de ps ou bipsia de tecido. As amostras clnicas lquidas podem ser transportadas em tubos para transporte de anaerbios ou sacos plsticos com ambiente anaerbio; se no houver disponibilidade de nenhum desses meios de transporte, pode-se utilizar a prpria seringa onde se colheu o material clnico, enviando-se o material o mais rpido possvel ao laboratrio. Recomenda-se processar o material dentro da primeira hora. Os cortes de tecido devem ser enviados ao laboratrio em tubo com salina para manter a umidade. Tecidos para anlise microbiolgica no devem ser colocados em formol, podendo ser colocados em meio de transporte. A colorao de Gram pode indicar uma variedade de microrganismos associados com a leso e uma terapia presuntiva poder ser guiada pelo resultado do Gram. No caso particular da mionecrose causada por C. perfringens, o agente pode ser facilmente reconhecido por sua morfologia de bacilo Gram-positivo tpico com extremidade angular. Nestes casos nota-se pouca quantidade de ps na amostra. As amostras podem ser cultivadas em gar sangue ou gar Mac Conkey. Os germes facultativos comuns iro aparecer em 24 horas. O exame microbiolgico de todas essas infeces requer cultura para bactrias anaerbias, assim como para aerbios e anaerbios facultativos. Diagnstico de Infeces Complicadas
Quadro Clnico Fasciite Necrotizante Agente Etiolgico S. pyogenes ou anaerbios associados a bactrias facultativas E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis, Enterococcus spp., anaerbios estritos, etc. Diagnstico Laboratorial gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato. gar sangue, gar Mac Conkey, Caldo tioglicolato.
Gangrena de Fournier
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Agente Etiolgico Pasteurella multocida (co e gato), Streptobacillus moniliformis (rato), Anaerbios, Capnocytophaga spp. (co), Staphylococcus aureus (co e gato) Bartonella henselae/quintana
Histologia, cultura em gar sangue com 5-10% CO2. PCR Gram, cultura de aerbios em gar sangue, gar Mac Conkey, gar chocolate e cultura em anaerobiose em meio enriquecido e seletivo para anaerbios.
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4. INFECES INTESTINAIS
INTRODUO
A doena diarrica continua a figurar como o maior problema da sade humana. Foi estimada uma ocorrncia de um bilho de episdios de diarria no mundo por ano em crianas abaixo de cinco anos de idade, resultando em 5 milhes de bitos. A diarria particularmente devastadora em crianas que sofrem concomitantemente de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e subnutrio protica, fatores muito freqentes nos pases em desenvolvimento. Em tais pases, estima-se que a criana apresenta trs a quatro vezes mais episdios de diarria por ano do que as que vivem em pases de elevado nvel de saneamento bsico e com sistemas adequados de suprimento de gua. Embora a morbidade e a mortalidade devido doena diarrica sejam mais importantes em crianas lactentes, esta enfermidade tem impacto importante tambm em adultos. Os adultos em mdia sofrem de um a dois episdios de diarria anualmente. Este fato resulta em custos econmicos devido utilizao das fontes de recursos para sade e perda da produtividade. As causas das sndromes gastrointestinais acompanhadas de dor, diarria ou desinteria podem ser: Infecciosas, causadas por bactrias, fungos (menos freqentes), vrus, parasitas e protozorios. No infecciosas, alrgicas, causadas por erro alimentar, envenenamento, etc.
O custo para se fazer um exame de fezes de qualquer paciente para todos os patgenos em potencial descritos na literatura proibitivo. Devem ser desenvolvidas estratgias para assegurar a maior taxa de positividade possvel, uma vez que a coprocultura tem um custo alto por resultado positivo. A identificao daqueles casos de doenas diarricas causadas por agentes que necessitam de terapia que no seja apenas a hidratao oral de particular importncia. Tambm importante identificar o agente etiolgico responsvel por surtos de toxinfeco alimentar, para que as tcnicas de manuseio alimentar possam ser notificadas para prevenir transmisses posteriores. A maioria dos casos de diarria comunitria em adultos de causa inflamatria e, as fezes, podem ser triadas para verificar a presena de leuccitos atravs da colorao de azul de metileno. Entretanto, a sensibilidade da pesquisa de leuccitos nas fezes menor que 90%. A ausncia de leuccitos no poder descartar agentes causadores de diarria inflamatria, mas a presena destes pode diferenciar dos agentes causadores de diarria no inflamatria, incluindo microrganismos toxignicos como Vibrios, E. coli (ETEC), agentes virais e certos agentes parasitrios. Nos meses de inverno, as crianas com diarria devem ser triadas primeiro para Rotavirus e, somente quando o exame for negativo, as amostras fecais devem ser testadas para outros patgenos bacterianos. Estudos de vigilncia realizados por Laboratrios de Referncia, como triagem de fezes para vrios agentes por um perodo de 3 a 6 meses e a avaliao do impacto destes estudos na taxa de positividade do exame de fezes, podero auxiliar na determinao de quais microrganismos devero ser includos na triagem de rotina pelos laboratrios que atendem a comunidade. Um outro papel importante que o laboratrio desempenha no controle da diarria de pacientes da comunidade na deteco de surtos de fontes comuns. O laboratrio deve notificar as autoridades da Sade Pblica toda vez que houver crescente isolamento de patgenos entricos. Por exemplo, em muitas instituies infantis como a creche, o isolamento de mais de um caso de Shigella spp. em crianas menores de cinco anos de idade, dentro de um perodo de uma semana, poder sugerir um surto de shigelose. A diarria de origem hospitalar descrita na literatura como um episdio que ocorreu aps trs dias de internao. Esta definio razovel quando se reconhece que certos pacientes, sero admitidos no hospital devido a sintomas de diarria (especialmente em crianas pequenas) ou pode ter episdio de diarria auto-limitada, geralmente induzida por vrus durante ou prximo ao momento da internao. Em crianas, o Rotavrus a causa principal de infeco hospitalar sendo este o nico agente para o qual as fezes de crianas com diarria desenvolvida no hospital devem ser rotineiramente
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pesquisadas. Em adultos, os estudos tm mostrado que o Clostridium difficile o nico agente bacteriano confiavelmente detectado em fezes de pacientes com diarria de origem hospitalar. Deve-se entender tambm que alguns pacientes, particularmente os imunocomprometidos e em destaque os portadores de HIV, podem estar infectados com mais que um agente e que o encontro de um agente infeccioso no exclui a possibilidade da presena de outros; assim, o exame deve ser realizado de forma completa.
Desinteria bacilar: Shigella spp., E. coli (EIEC) Campylobacter jejuni Desinteria amebiana: Entamoeba histolytica Outros protozorios: Balantidium coli, Giardia lamblia Parasitas: Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Cyclospora spp., Microsporidium spp. Vibrio cholerae e Vibrio parahaemolyticus Febre tifide: Salmonella typhi e outras Salmoneloses Yersiniose - Yersinia enterocoltica Proctite gonorreica, sifiltica, por Chlamydia e herptica
Diarria
- Intoxicao alimentar por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum - E. coli enterotoxigenica (ETEC) - E. coli enterohemorrgica (EHEC) - E. coli enteropatognica (EPEC) - E. coli entero-agregativa (EaggEC) - E. coli difusamente aderente (DAEC) - Enterocolite necrotizante do recm-nascido, enterocolite pseudomembranosa (Clostridium difficile), diverticulite, tiflite ou enterocolite do neutropnico/ imunossuprimido - Helicobacter pylori - Rotavirus - Norwalk vrus
Nas ltimas duas dcadas o conhecimento sobre agentes virais, bacterianos e protozorios e os mecanismos pelos quais a diarria produzida (induzida) expandiu-se bastante. Por exemplo: Retocolite ulcerativa e doena de Crohn. Diarria crnica causada por Cryptosporidium spp. e por Isospora spp., reconhecidos como um dos maiores problemas em pacientes aidticos Surtos de diarria devido contaminao da rede de gua pblica com Giardia lamblia.
A deteco do patgenos entricos bacterianos complicada pela presena de microflora fecal normal abundante e complexa. Tal flora aparece logo aps o nascimento, envolvendo o intestino grosso durante o primeiro ms de vida, principalmente em resposta mudana da dieta alimentar. Por volta do primeiro aniversrio, a microflora intestinal totalmente estabelecida e permanece durante a vida inteira, a menos que seja induzida uma grande mudana pela terapia antimicrobiana. A flora fecal obtida de adulto normal contm entre 1011 -1012 microrganismos por grama de fezes, das quais 99% so anaerbios estritos, predominantemente os pertencentes aos gneros: Bacteroides, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium e Propionibacterium. Quando comparados com a microflora fecal facultativa, esta mais modesta em nmero e variedade, com 108 - 109 organismos por grama de fezes. O desafio para o microbiologista clnico a tentativa de detectar vrios enteropatgenos em meio incrivelmente complexo. As infeces intestinais ocorrem em funo de fatores ligados ao hospedeiro, como baixa acidez gstrica que reduz significativamente a dose infectante, como sua microbiota, imunidade, motilidade, etc. E fatores ligados ao agente, destacando-se os fatores de virulncia e inculo.
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ESCHERICHIA COLI
As cepas mais importantes com potencial de causar diarria so: E. coli enterohemorrgica (EHEC) ou produtora de toxina Shiga, E. coli enterotoxinognica (ETEC), E. coli enteropatognica (EPEC) e E. coli enteroinvasora (EIEC). Outras E. coli produtoras de toxina e outros fatores de virulncia, como a E.coli enteroagregativa (EaggEC) foram descritas, mas de importncia clnica ainda no bem definida. EHEC - E. coli produtoras de toxina Shiga (verocitotoxina) caractersticas so a O157:H7, mas mais de uma centena de outros sorotipos podem produzir esta toxina. A E. coli O157:H7 a mais bem estudada e esta relacionada a sndrome hemoltico urmica, caracterizada por trombocitopenia, anemia hemoltica einsuficincia renal aguda. Em geral encontrada em produtos de origem animal como carne, leite e derivados, mas pode tambm ser disseminada atravs de gua no clorada, alimentos, etc. Dose infectante baixa, por isso pode ser transmitida de pessoa a pessoa. A sorotipagem o mtodo de triagem mais comum, existindo antisoro especfico para O:157 (simples) ou teste com partculas de latex, devendo a cepa ser enviada ao laboratrio de referncia para confirmao. ETEC - E. coli produtoras e enterotoxinas LT e ST, no so distinguidas de outras E. coli por mtodos bioqumicos e sua caracterizao somente realizada por laboratrios de referncia, o que dificulta seu diagnstico. comum em crianas e uma das causas da diarria dos viajantes. Raramente encontrada em surtos. EPEC - As E. coli enteropatognicas conhecidas como clssicas, so dezenas de sorotipos de E. coli no produtoras de enterotoxina e no invasoras, que so causa freqente de diarria em crianas em pases em desenvolvimento, podendo ocorrer em surtos hospitalares. O quadro clnico caracterstico a diarria severa, no sanguinolenta, prolongada, associada m-absoro e desnutrio. O diagnstico realizado por triagem com soros polivalentes contendo anticorpos contra antgenos somticos (O) e capsulares (K) especficos para os sorotipos prevalentes. Existem comercialmente soros monovalentes para caracterizao especfica. A sorotipagem pode dar resultado falso positivo, que pode ser reduzido com sorologia para antigenos H ou provas de virulncia em Laboratrios de referncia . EIEC - So E. coli que invadem as clulas epitelias do clon, causando sndrome semelhante causada pela Shigella com diarria aquosa, clica e eventualmente diarria sanguinolenta. So menos freqentemente isoladas que as E. coli anteriormente descritas. Em geral as cepas so lisina desaminase negativas e imveis. Existem comercialmente soros polivalentes e monovalentes contra os sorotipos prevalentes. A durao do perodo de incubao pode sugerir alguma etiologia especfica principalmente quando h surtos.
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A procura do agente etiolgico de diarria, desenteria ou dor abdominal, deve-se contar com a colaborao importante do mdico, dando informaes clnicas e se possvel a suspeita clnica para orientar quais os agentes a serem pesquisados. Constituem informaes importantes: Idade do paciente Principais sintomas: diarria, presena de sangue, pus ou muco, tenesmo, dor abdominal, freqncia e volume das evacuaes, febre, quadro simultneo em outras pessoas do convvio. imunossuprimido? Diarria aps uso de antibiticos? etc. Pedido especfico quando suspeitar de agentes como clera e campylobacter. No exame proto-parasitolgico necessrio especificar a pesquisa de Cryptosporidium spp. e Isospora belli.
Disenteria (muco, sangue e pus, com dor a evacuao): amebase, shigelose, E. coli (EIEC). Fezes com sangue, sem leuccitos fecais: deve-se suspeitar de EHEC (O157:H7), pode estar acompanhada de sndrome hemoltico-urmica, principalmente em crianas. Existe a possibilidade de amebase. Diarria sanguinolenta com leuccitos: salmonelose, campilobacteriose, shigelose e E.coli (EIEC). Diarria secretria, cujo quadro importante a desidratao podendo evoluir para o choque e cujas fezes apresentam aspecto de gua de arroz, sugerindo o diagnstico de clera. Diarria e vmito significativo, em crianas pequenas sugere Rotavirus. Diarria crnica ou subaguda, com ou sem flatulncia, pode-se direcionar o exame para o diagnstico de giardase. Outras causas de (>10 dias), com perda de peso, lembrar de ciclosporiase e criptosporidiose. Ou na suspeita de uma sndrome apendicular pode-se sugerir uma yersiniose.
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Intoxicao com incubao de curta durao, acompanhado de vmito, pode-se sugerir uma intoxicao de origem alimentar causada por toxina de Staphylococcus aureus ou Bacillus cereus. Dor abdominal sugerindo apendicite, lembrar de Yersinia enterocoltica. Diarria acompanhada de artrite: Yersinia enterocolitica Em pacientes imunossuprimidos considerar: Vrus: Citomegalovirus, Herpes simplex virus, virus Coxsackie, Rotavirus, Bactrias: Salmonella spp., complexo Mycobacterium avium Parasitas: Cryptosporidium spp., Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Entamoeba coli, e Giardia lamblia.
Em surtos de gastroenterocolite, deve ser considerada a presena dos seguintes patgenos: S. aureus, B. cereus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., ETEC, Vibrio spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., EIEC e Cyclospora spp. Na toxi-infeco alimentar, a doena resulta da ingesto direta de enterotoxinas pr-formadas no alimento contaminado, sendo os exemplos mais comuns o Staphylococcus aureus enterotoxignico, B. cereus e C. perfringens. Gastroenterite viral a segunda maior causa de doena em pases desenvolvidos, aps as infeces virais do trato respiratrio; e o Rotavirus a maior causa de gastroenterite viral em pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Isolamento nas fezes ou no alimento: 105 UFC/g. Bacillus cereus (Seletive Medium Oxoid). Idem
6-24 h
2-5 at 10 d
Diarria geralmente sanguinolenta, dor abdominal e febre. Disturbios visuais, fraqueza progressiva, com paralisia descendente e bilateral. Sem diarria. Diarria, clicas abdominais.
Clostridium botulinum
Clostridium perfringens
6-24 h
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6% das crianas com sindrome hemoltico-urmica, adultos. Prpura trombocitopnica e insuficincia renal aguda; diarria sanguinolenta caracterstica , fortes clicas abdominais. Diarria, naseas, clicas abdominais.
Isolamento de E.coli O157:H7 nas fezes e/ou alimento (soroaglutinao) CHROmagar O157.
6-48 h
Coprocultura para isolamento e testes p/ enterotoxina ST/LT. Coprocultura para isolamento e sorotipagem. Coprocultura para isolamento e sorotipagem.
Varivel
Diarria, febre, clicas abdominais. Diarria que pode se sanguinolenta, febre, clicas abdominais. Diarria, febre, clicas abdominais.
Varivel
9-32 h
Coprocultura em caldo de enriquecimento (caldo Fraser, caldo Listeria-Oxoid) e meio seletivo (Listeria Seletive Medium / Oxoid). Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos; titulos de anticorpos especficos. Coprocultura em caldo de enriquecimento e meios seletivos Salmonella-Shigella, Hektoen. Coprocultura com caldo de enriquecimento e meios seletivos (SalmonellaShigella). Coprocultura em meio seletivo (Baird-Parker, Vogel-Johnson ou gar manitol sal) e demonstrao de toxina. Coprocultura em meio seletivo (gar TCBS) e isolamento de cepa produtora de toxina. Coprocultura em meio TCBS. Isolamento em meio seletivo ou Salmonella-Shigella com incubao em geladeira.
Salmonella typhi
Outras salmoneloses
Shigella spp.
12 h a 6 d mdia: 2-4 d
Diarria com tenesmo, muco, mltiplas evacuaes de pequeno volume, clicas e febre.
Staphylococcus aureus
1-5 d
Vrus
Agente etiolgico Incio dos sintomas 15-77 h mdia: 1-2 d Dados clnicos mais comuns Diagnstico
Rota vrus
Inicio sbito, com vmitos e diarria, principalmente em crianas, ocasionalmente dor abdominal e sintomas respiratrios. Surtos hospitalares.
Testes por aglutinao com particulas de ltex ou Elisa Imunoensaio (EIA) com anticorpos poli ou monoclonais.
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Parasitas
Agente etiolgico Incio dos sintomas 2-28 d mdia: 7 d 1- 11 d mdia: 7 d 3-25 d mdia: 7 d Dados clnicos mais comuns Diagnstico
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
Giardia lamblia
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Uma histria de emprego recente de antibioticoterapia prolongada deve ser considerada para direcionar a pesquisa de toxina de Clostridium difficile como uma das etiologias. Outras possibilidades so o S. aureus, Candida spp. e P. aeruginosa. Os antibiticos mais frequentemente associados diarria por C. difficile so: cefalosporinas, ampicilina, amoxicilina, outros derivados de penicilinas, macroldeos, tetraciclinas e sulfazotrim. Quando possvel selecionar pores de fezes contendo muco, e/ou sangue e/ou ps. A pesquisa de eosinfilos no muco positiva sugestiva de diarria de causa alrgica. Diarria por toxina tem curta durao, pesquisa de leuccitos, sangue e presena de muco negativa. Diagnstico laboratorial difcil, pois o agente costuma no estar presente. Para cultura de Campylobacter h necessidade de meio de cultura especfico. Pesquisa de leuccitos e eosinfilos: deve-se enviar fezes frescas para exame (no swab) ou em meio de transporte.
MEIOS DE TRANSPORTE
Salina glicerinada e tamponada indicada para Salmonella e Shigella. Cary Blair indicado para todos os patgenos bacterianos intestinais, exceto Shigella. No caso do Clostridium difficile, as fezes devem ser congeladas a menos 20oC ou submetidas ao teste rapidamente. Fezes e aspirados gastrointestinais podem ser transportados sob refrigerao em frascos estreis, e bipsias podem ser conservadas com um pouco de salina em frasco estril. Em geral o meio de transporte inviabiliza a pesquisa de leuccitos nas fezes, sugestivo de agente invasor. Materiais inapropriados para processamento: fezes ou material do trato digestivo transportado a temperatura ambiente sem meio de transporte, swab seco ou sem sinais de fezes, bipsias secas.
Quando no houver informaes clnicas ou pedido especfico, a rotina recomendada a pesquisa dos seguintes agentes: Salmonella, Shigella, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia: podem ser isolados em Mac Conkey e Salmonella-Shigella. Recomenda-se tambm incluir a cultura para Campylobacter, que exige meio especfico. No caso de fezes com sangue, pesquisar EHEC. Em coprocultura de crianas at 1 ano considera-se rotina a pesquisa de Salmonella, Shigella, EPEC, (E. coli enteropatognica), EIEC (E. coli enteroinvasora) e EHEC (E. coli enterohemorrgica). Deve-se incluir tambm a pesquisa de Yersinia enterocoltica, Aeromonas e Plesiomonas.
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Caldos de enriquecimento: Indicado para detectar baixo nmero de Salmonella ou Campylobacter em portadores. Muitos laboratrios esto abandonando o uso de caldos de enriquecimento pela baixa recuperao de patgenos. Caldo GN (Gram Negativo) - enriquecimento de Salmonella e Shigella spp Caldo Selenito F principalmente Salmonella spp Caldo tetrationato - apenas algumas especies de Salmonella spp e exclui S. typhi. Campy-tioglicolato - apenas para pesquisa de portadores de C. jejuni Salina fosfatada e tamponada pH 7,6 - para semear fezes e conservar em geladeira por trs semanas para pesquisa de portadores de Yersinia enterocolitica, mas no indicado para rotina.
RELATRIO DE RESULTADOS
Com o reconhecimento do nmero crescente de agentes bacterianos causadores de diarria, tornou-se importante a identificao especfica de microrganismos para o qual as amostras fecais so examinadas. incorreto emitir o resultado como no foram isolados patgenos, se as fezes foram cultivadas somente para recuperar alguns patgenos. Ao invs disso o relatrio deve afirmar no foram isoladas Salmonella, Shigella e Campylobacter ou para algum outro patgeno efetivamente pesquisado. O protocolo dever prever tambm laudos relatando a ausncia da flora fecal Gram negativa e a presena de quantidade significativa de microrganismos como S. aureus, leveduras e Pseudomonas aeruginosa. Se as amostras fecais ou as cepas isoladas forem enviadas ao Laboratrio de Referncia para trabalho posterior, tais como pesquisa da presena de toxina de C. difficile ou sorotipagem de cepas de Salmonella, o relatrio para os referidos exames deve incluir o nome do laboratrio de referncia e as provas realizadas (sorotipagem determinao das toxinas, etc.)
Procedimentos Gerais para o Isolamento dos principais Agentes Bacterianos de Infeco Intestinal
Microrganismo Mecanismo de Patogenicidade Invaso Tcnica Enriquecimento Meios de cultura
Campylobacter, C. jejuni
no
gar p/ Campylobacter com suplementos de antibiticos como o meio de Skirrow, CampyBAP(Blaser), etc.
No
Mod - 28
no
gar diferencial: gar Mac Conkey sorbitol (SMAC) ou gar Mac Conkey gar Salmonella-Shigella, Mac Conkey ou gar xilose-lisinadesoxicolato (XLD) ou gar Hektoen enterico (HE) gar TCBS, cresce em Mac Conkey.
Selenito F *, Caldo tetrationato *, Caldo GN *. gua peptonada alcalina por 6-12 h. Salina glicerinada tamponada 45C por trs semanas, no recomendado.
Yersinia enterocolitica
Invaso
gar Salmonella-Shigella, gar Mac Conkey e meio seletivo: gar cefsulodina- irgasannovobiocina
* atualmente questiona-se a necessidade do uso de caldos de enriquecimento, ficando a critrio de cada usurio.
Mod - 29
5. INFECES ABDOMINAIS
AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES
Intrabdominais (peritonite ps-trauma de vsceras ocas): Enterobactrias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Anaerbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Peptostreptococcus spp., Propionibacterium spp.). Abscesso intrabdominal: incluindo apendicite, diverticulite. As mesmas bactrias do tem anterior, e ainda: Clostridium spp., Eubacterium spp., S. pyogenes e Streptococcus spp. Peritonite Bacteriana Espontnea Primria: Enterobactrias (2/3), S. pneumoniae (15%), enterococos (6-10%) e anaerbios < 1%. Peritonite associada a dilise peritonial crnica: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, enterobactrias e 20% estril. Infeces hepticas, incluindo abscessos: Streptococcus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Enterococcus spp., Entamoeba histolytica, Leishmania donovani (kalazar), microsporidiose. Granuloma heptico: M. tuberculosis, Mycobacterium spp., Brucella spp., Histoplasma capsulatum, Coxiella burnetii, T. pallidum (sfilis secundria), Echinococcus spp., Schistosoma spp., Citomegalovrus, vrus Epstein-Barr. Pacientes da America do Norte ou outros continentes pode-se incluir a Francisella tularensis e Coccidioides immitis. Infeces pancreticas: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp., Trulopsis glabrata, Haemophilus spp., Corynebacterium spp., Serratia marcescens. Abscesso esplnico: os anteriores, e ainda Salmonella spp., Shigella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Aspergillus spp., Leishmania donovani, microsporidiose.
Mod - 30
gar chocolate suplementado - incubar a 35C em jarra com 5% CO2 durante 18 a 24 horas, verificando o crescimento bacteriano; se negativo, reincubar; se positivo, proceder a identificao do microrganismo. Meios de cultura para bactrias anaerbias estritas: gar infuso de crebro corao ou Brucella gar acrescido de vitamina K e hemina - incubar a 35C em jarra com gerador de anaerobiose durante 48 hs; verificar crescimento; se negativo, repicar a amostra do tioglicolato suplementado com hemina e vitamina K a cada 48 h at completar 7 dias; se positivo, proceder identificao da bactria. Pode-se semear em paralelo em meio seletivo e enriquecido para anaerbios como o gar sangue com hemcias rompidas, adicionado de Kanamicina e Vancomicina (LKV) seletivo para Bacteroides e Prevotella. Se houver suspeita clnica de micobactrias, semear tambm em meios especiais (Lowenstein Jensen ou Middlebrook); aguardar 60 dias para diagnosticar a cultura como negativa. Se houver suspeita clnica de fungos, semear tambm em gar Sabouraud glicose; incubar a temperatura ambiente durante 4 semanas.
Mod - 31
Via de acesso dos agentes infecciosos ao SNC Via hematognica (principal) Via direta, atravs de trauma e procedimentos invasivos (cirrgicos) Por contiguidade (rinofaringe, mediastino posterior, espao retroperitonial, etc.) Ascenso de vrus por nervos perifricos
Principais causas de meningite aguda infecciosa Bacteriana: bacterioscopia positiva (Gram), cultura e/ou pesquisa de antgenos positiva. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Enterobactrias, Streptococcus agalactiae (grupo B), Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp., M. tuberculosis Meningite por outros agentes ou no determinada Foco supurativo para-menngeo (abscesso cerebral, sinusite paranasal, empiema subdural, abscesso epidural, etc.) Espiroquetas: T. pallidum, Borrelia burgdorferi (doena de Lyme, Leptospira spp.) Rickettsias Protozorios: Naegleria fowleri, Strongiloides stercoralis Vrus: Echovirus e Coxackievirus, Sarampo, Arbovrus, Herpesvrus, Coriomeningite linfoctica, HIV, Adenovrus, Poliovrus Fungos: Cryptococcus spp., Candida spp., Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. e outros fungos filamentososos oportunistas Pneumocistis carinii e Paracoccidioides brasiliensis
Causas mais frequentes de meningite infecciosa crnica Meninges tuberculose cryptococose histoplasmose candidase sfilis brucelose Leses Focais actinomicose blastomicose cisticercose aspergilose nocardiose esquistossomose toxoplasmose Encefalite citomegalovrus enterovrus sarampo outras encefalites a vrus
Mod - 32
Principais agentes etiolgicos do Abscesso Cerebral Streptococcus spp. (viridans) Bacteroides spp. Enterobactrias Staphylococcus aureus Fungos S. pneumoniae H. influenzae Nocardia spp., Listeria spp. Protozorios e helmintos 60-70% 20-40% 23-33% 10-15% 10-15% <1% <1% <1% <1%
Em populaes de pacientes imunocomprometidos e distribuies regionais podem evidenciar predomnio diferente dos seguintes agentes etiolgicos: Bactrias: M. tuberculosis e Nocardia spp. Fungos: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus spp. e outros fungos oportunistas Parasitas: estrongiloidase, Entamoeba histolytica, cisticercose e toxoplasmose
Idade
0 a 4 semanas - E. coli, S. agalactiae (grupo B), L. monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp. e Herpes simplex virus 2 4-12 semanas - S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae 3 meses a 10 anos - vrus, pneumococo, H. influenzae e meningococo, enterovirus, herpes vrus 1. Adulto jovem - vrus e meningococo Adulto - pneumococo e meningococo Idosos - pneumococo, Gram negativos, Listeria monocytogenes.
INFECO HOSPITALAR
Enterobactrias, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Candida spp., Staphylococcus spp.
Mod - 33
Pneumococo, hemfilos Pneumococo, Haemophilus, anaerbios Streptococcus spp., Staphylococcus spp. Anaerbios (Actinomyces spp. e outros), Nocardia spp. Fechado - pneumococo, Gram negativos Aberto - Gram negativos, Staphylococcus spp. Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae Pneumococo, Gram negativos, Staphylococcus spp., Cryptococcus spp. Pneumococo Streptococcus spp. e outros Gram positivos Meningococo, sarampo, echovrus, leptospirose S. Epidermidis, S. aureus e outros gram positivos, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., enterobactrias Pneumococo, Gram negativos, Cryptococcus spp., M. tuberculosis Cryptococcus spp., M. tuberculosis, Aspergillus spp. e outros fungos filamentosos, Pneumocistis carinii
Sepse dental Trauma craniano penetrante infeco pscirurgica Doena cardaca congnita
Mod - 34
Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp, Nocardia spp Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp. Toxoplasma gondii, Fungos, Enterobactrias, Nocardia spp.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
DADOS LABORATORIAIS RELEVANTES
Gram do sedimento pode revelar a etiologia: bacteriana, fngica (fungos leveduriformes ou filamentosos), tendo uma sensibilidade de 60 a 90% e especificidade prxima de 100% quando realizada por profissionais bem treinados. A positividade depende da concentrao bacteriana, variando de 25% quando a concentrao de UFC (unidades formadoras de colonias) for 103 ou menos, at 97% quando a concentrao for igual ou superior a 105 UFC. A positividade do Gram tambm varia conforme o agente etiolgico, sendo de 90% para o pneumococo, 86% para o hemfilos, 75% para o meningococo, menos de 50% para Listeria monocytogenes e 50% para outros Gram negativos. A colorao de Gram no cora bactrias como os micoplasmas e, evidentemente, no detecta os vrus. Chances de se obter informaes sobre a etiologia pelo Gram ou pela cultura se reduzem a menos de 50% quando h uso prvio de antimicrobianos, podendo o LCR ficar estril em 90-100% dos casos aps 24 a 36 horas de antibioticoterapia adequada. Tinta da china e calcofluor: detecta Cryptococcus ou presena de movimentos amebides (amebas) Colorao de Ziehl Neelsen e auramina: micobactrias Aglutinao com partculas de ltex (sensibilidade de 70 a 90%): existem testes disponveis para detectar meningococo (A e C), hemfilos tipo B, pneumococo (polivalente), Streptococcus do grupo B, E. coli K1 e Cryptococcus spp. Alguns kits no incluem o meningococo B ou podem ter uma sensibilidade inferior para este antgeno. Existem tambm testes baseados em coaglutinao de Staphylococcus, que tem uma sensibilidade um pouco inferior aglutinao pelo ltex. Estes testes vem sendo cada vez menos utilizados pelo elevado custo. Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de bactrias Gram negativas, tendo alta sensibilidade e especificidade para concentraes 103 UFC/ml. Cultura em gar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos. Os vrus podem ser pesquisados por mtodos diretos ou cultura para vrus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os mtodos de maior praticidade, especificidade e sensibildade que se dispe na atualidade.
Mod - 35
um tubo com gar sangue (base Mueller Hinton ou gar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato caso haja suspeita de anaerbios 2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado) 2 ml para colorao de Ziehl e cultura para micobactrias (se indicado) 2-3 ml para provas virolgicas (se indicado)
Exame da cultura Durante 72 horas observe diariamente a presena de crescimento nas placas e tubos com gar chocolate. Pode-se prolongar a incubao para o total de sete dias. No tubo com caldo deve ser observada turvao diariamente e descartado aps 7 dias. Caso haja crescimento, fazer um Gram e semear em placa de gar chocolate para isolamento, identificao e antibiograma. Em casos de hemfilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos de nitrocefina (Cefinase) Se positivo, comunicar o mdico imediatamente. Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1 micrograma. Se halo para oxacilina 20mm, a cepa sensvel penicilina. Halo 19 mm encaminhar a cepa a um Laboratrio de Referncia ou fazer teste da Concentrao Inibitria Mnima (CIM), podendo ser usado o E-test: Penicilina 0,06 microgramos/ml = cepa sensvel Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria. Penicilina 2,0 microgramos/ml = cepa resistente
Interpretao do exame Contagem de glbulos brancos = > 1.200 mm3 sugere meningite bacteriana (valores menores no excluem). Predomnio de mononucleares (< 50% de neutrfilos) sugere meninigite no bacteriana ou parcialmente tratada. Glicose < 30 mg/100 ml sugere meningite bacteriana, por micobactria ou fngica. Protenas >150 mg/100 ml sugere meningite bacteriana. Cloretos < 110 mEq/L sugere meningite por tuberculose se afastada outra etiologia bacteriana. Atualmente pouco utilizado devido a disponiblidade de testes mais especficos. Lactato no LCR > 35 mg/100 ml sugestivo de meningite bacteriana.
PESQUISA DE ANTGENOS
Pode detectar a presena de microrganismos, mesmo na vigncia de antibioticoterapia. Os testes detectam polissacrides em suspenso, por isso deve-se usar o sobrenadante. Alguns testes solicitam prvia colocao da amostra para teste em banho-maria (fervente) por 5 minutos. Consulte e siga as orientaes do produto adquirido. Colocar as gotas de ltex no carto, orientando-se conforme a indicao de cada teste. A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de latex. Usar um basto ou ala flambada para cada teste. Observar a aglutinao conforme padro e no tempo descrito por cada fabricante.
Aglutinaes que ocorrerem com mais de um anticorpo devem ser relatadas como indeterminadas ou no interpretvel. Pode-se tentar diluir o LCR em salina 1:2 ou 1:4. Repetir os testes e observar os resultados. Rotina de Planto Se no for possvel encaminhar ao Laboratrio de Microbiologia (planto de fim de semana) ou porque sua rotina lenta, o LCR deve ser processado pelo laboratrio de urgncia (planto) ou por mdicos ou analistas treinados para os seguintes procedimentos: Colher 5 a 10 gotas do LCR diretamente da puno em 1 tubo de gar chocolate de preparao recente e previamente aquecido a 35oC ou: Mod - 36
Centrifugar 1 a 2mL do LCR entre 2.500 a 3.000 rpm, por 15 minutos. Cuidadosamente, flambar a boca do tubo e em condies asspticas (fluxo laminar ou atrs de um bico de Bunsen), e, para os testes de aglutinao aspirar 0,5 a 1mL do sobrenadante com ponteira estril (ou pipeta plstica estril ou pipeta Pasteur com ponta fina de vidro, conectada a um bulbo de borracha ou pra de aspirao). Deixar 0,5 a 1mL para cultura e Gram. Flambar novamente. Agitar no vortex o tubo com o resto do sobrenadante e sedimento. Em condies asspticas (vide acima), semear 3-4 gotas do material em placa de gar-chocolate e, se disponvel, tambm em placa de gar-sangue e em tubo com caldo tioglicolato sem indicador. Colocar as placas e tubo na estufa entre 35 a 37oC, sendo a placa de gar chocolate em jarra com vela e umidade (CO2 e umidade). Depositar 1 gota do material no centro de uma lmina de vidro previamente desengordurada em lcool, para fazer o esfregao. no caso de amostras lmpidas, pode-se depositar duas gotas e fazer esfregao menos extenso, quando mais purulento, fazer esfregao mais espalhado. deixar secar e fixar rapidamente no calor fazer a colorao de Gram e anotar o resultado
Amostras de aspirado de abscesso e de material obtido em cirurgia ou em necropsia: Semear em placa de gar chocolate e incubar em jarra com vela a 35oC. Semear em placa com gar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de anaerbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35oC. Semear em placa de gar sangue em estufa a 35oC. Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35oC. Fazer esfregao, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material. Caso o Gram revele: diplococos Gram negativos: sugestivo de Neisseria spp. cocos Gram positivos em cachos agrupados: Staphylococcus aureus (ou coagulase neg.) cocos Gram positivos em cadeias longas ou aos pares: Streptococcus (S. pneumoniae ou outros estreptococos aerbios ou anaerbios) bacilos Gram positivos: Listeria spp., Corynebacterium spp. (contaminante ou em derivaes), esporulados (Bacillus ou Clostridium). suspeita de bacilo da tuberculose: fazer colorao de Ziehl-Neelsen ou auramina e se confirmado, semear em Lowenstein Jensen ou outro meio especifico. ramificados: Actinomyces ou Nocardia (fazer Ziehl Neelsen) cocobacilo Gram negativo: hemfilos, Brucella, Pasteurella sp, etc. Acinetobacter spp. (Infeco Hospitalar (IH) em derivaes e prteses do SNC) bacilo Gram negativo: enterobactrias, Pseudomonas spp. (IH) Fungos: leveduriformes ou dimrficos. Candida - exame direto com Lactofenol e semear em gar Sabouraud dextrose (ASD) Cryptococcus spp. - tinta da china para melhor caracterizao; semear em BHI gar Histoplasma capsulatum - semear em BHI, gar glutamina Filamentosos e oportunistas em geral - semear em ASD
Mod - 37
7. INFECES SISTMICAS
INTRODUO
A presena de microrganismos viveis no sangue do paciente pode levar a um considervel aumento da morbidade e da mortalidade. Devemos tambm lembrar que este fato representa uma das mais importantes complicaes do processo infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de significativo valor preditivo de infeco. A maioria dos episdios spticos de origem hospitalar e, s vezes, resultado de microrganismos que apresentam grande resistncia aos antimicrobianos, com uma mortalidade bem superior aos episdios que ocorrem na comunidade. A invaso do sangue por microrganismos geralmente ocorre por um dos seguintes mecanismos: 1. 2. Penetrao a partir de um foco primrio de infeco, atravs de vasos linfticos e da at o sangue. Entrada direta na corrente sangunea, via agulhas ou outros dispositivos vasculares, como catteres.
A presena de bacteremia ou fungemia representa tambm uma falha nas defesas do hospedeiro em localizar e neutralizar uma determinada infeco em seu foco inicial, ou tambm numa eventual falha mdica em remover ou drenar um foco infeccioso. Geralmente, num paciente imunocompetente, as defesas naturais respondem prontamente presena de microrganismos estranhos. Esta eliminao pode ser menos eficiente quando os microrganismos so encapsulados, ou mais eficiente quando o paciente j apresenta anticorpos contra o organismo infectante. Existem tambm situaes em que esta eliminao no eficaz, como nos casos de infeces com focos intravasculares ou em endocardites. Conceitualmente, ainda se classificam as bacteremias em transitria, intermitentes ou contnuas. A do tipo transitria, que em geral rpida com durao de alguns minutos a poucas horas, a mais comum e ocorre aps uma manipulao de algum tecido infectado (abscessos e furnculos), durante algum procedimento cirrgico que envolve algum tecido contaminado ou colonizado (cavidade oral, cistoscopia, endoscopia) ou ocorre em algumas infeces agudas como pneumonia, meningite, artrite e osteomielite. Quando a bacteremia se manifesta, com intervalos variveis de tempo (com o mesmo microrganismo) denominada de intermitente. Geralmente este tipo de bacteremia ocorre em processos infecciosos relacionados a abscessos intra-abdominais, pneumonias e outras. A bacteremia contnua caracterstica da endocardite infecciosa e de outras infeces intravasculares. As bacteremias na grande maioria das vezes so causadas por um nico microrganismo, porm em algumas situaes so de etiologia polimicrobiana. Embora qualquer infeco localizada possa se disseminar para o sangue, a bacteremia e/ou fungemia geralmente so mais freqentemente devidas dispositivos intra-vasculares (catteres), infeces abdominais, infeces dos tratos respiratrio e urinrio. Bacteremia e fungemia so termos que simplesmente identificam a presena de bactrias ou fungos no sangue. Sepse a presena de sintomas clnicos de infeco na presena ou no de hemocultura positiva.
Mod - 38
Destacam-se as prevalncias de S. aureus e de E. coli, sendo que na ltima dcada nota-se um significativo aumento na incidncia de casos devidos a estafilococos coagulase negativos, o que pode causar dificuldade na interpretao dos resultados microbiolgicos, pois cerca de 85% destes isolamentos podem representar contaminao ao invs de uma bacteremia verdadeira. Entre os agentes que na ltima dcada se tornaram prevalentes, destacam-se os enterococos, os fungos e as micobactrias relacionadas aos pacientes portadores do HIV. As bacteremias causadas por bactrias anaerbias so muito raras. Em crianas, o perfil de microrganismos assemelha-se ao da populao adulta (os microrganismos so similares aos que ocorrem na populao adulta), mas h uma maior prevalncia de bacteremias por estafilococos, e , principalmente, por S. pneumoniae, meningococos e hemfilos. A identificao do microrganismo isolado fornece um valor preditivo importante. Alguns microrganismos em cerca de 90% dos casos sugerem uma infeco verdadeira como S. aureus, E. coli e outras enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, S. pneumoniae e Candida albicans. Outros agentes como Corynebacterium spp., Bacillus spp. e Propionibacterium acnes, raramente representam uma verdadeira bacteremia (menos de 5% dos casos so verdadeiros). Os S. viridans, Enterococos e Staphylococcus coagulase negativos representam em mdia respectivamente 38%, 78% e 15% de bacteremias verdadeiras. Considera-se aceitvel um percentual entre 3 a 5% de hemoculturas contaminadas.
Patgenos raros relacionados imunossupresso causada por cncer ou leucemia Aeromonas hydrophila Bacillus spp. Campylobacter spp. Capnocytophaga spp. C. septicum Corynebacterium jeikeium L. monocytogenes Mycobacterium fortuitum/chelonei Rhodococcus equii S. typhimurium Streptococcus do grupo G Streptococcus bovis
VOLUME DE SANGUE
uma das variveis mais crticas para a positividade do exame. Quanto maior o volume coletado, maior ser a positividade do mesmo. Temos que respeitar a idade do paciente (adulto ou criana) e o volume recomendado de acordo com os tipos de frascos aerbios e anaerbios utilizados na realizao dos exames. O volume recomendado para coleta de cada puno de adulto de 20 a 30 ml, distribudos pelo nmero de frascos indicados pela sua capacidade e respeitando a proporo de 1 ml de sangue para cada 10 ml ou no mnimo 5 ml de caldo.
Mod - 39
Como as bacteremias em crianas tem cerca de 100 a 1000 bactrias/ml em comparao com < 1 a 10 bactrias/ml nos adultos, o volume pode ser menor (3 a 5ml), respeitando-se tambm a proporo de no mnimo 1:5 at 1:10 de sangue e meio de cultura ou orientao do fabricante.
Mod - 40
No necessrio repicar amostra negativa Economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulao.
MEIOS DE CULTURA
Atualmente os laboratrios que ainda utilizam metodologias manuais, em sua grande maioria utilizam meios de cultura comerciais, aerbios e anaerbios, para a realizao de hemoculturas. Trata-se geralmente de caldo infuso cerebro-corao (BHI) ou caldo casena digerida da soja, para aerbios e facultativos e leveduras e caldo Columbia para anaerbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos. A maioria destes meios tem na sua composio o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual apresenta ao inibidora para lisozimas, apresenta certa ao inibitria frente a determinadas concentraes de aminoglicosdeos e polimixinas, pode ter ao inibitria para algumas fraes do complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado este anticoagulante pode apresentar certa ao inibidora para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros. Da a recomendao de se acrescentar gelatina na concentrao de 1,2% na composio destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS quando h suspeita de um dos agentes acima citados. Para os laboratrios que dispe de metodologias automatizadas, h possibilidade do uso de meios de cultura com resinas que apresentam ao inibitria para antimicrobianos, til pacientes que receberam antibioticoterapia prvia. Os frascos aerbios devem manter rea suficiente de volume de ar para permitir crescimento de bactrias aerbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaerbios estritos devem ter uma mistura de gases livres de oxignio, evitando-se a introduo de ar durante a coleta. Agitao do meio um fator importante para facilitar a multiplicao bacteriana, principalmente dos aerbios estritos e facultativos. No h evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para anaerbios, associados aos frascos para aerbios, exceto se este for o objetivo principal ou em patologias freqentemente associadas aos anaerbios como processos infecciosos plvicos, sepse de origem abdominal, etc. Em geral os meios para aerbios suportam o crescimento dos anaerbios mais comuns e a incubao no necessita ser superior a 7 dias. Para fungos filamentosos a temperatura melhor entre 27 a 30oC, podendo crescer tambm 37oC. Para leveduras 5 a 7 dias 35oC pode ser suficiente, enquanto que para fungos dimrficos (Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser necessrio 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor. Pacientes com infeco avanada pelo HIV tem risco elevado de infeces por M. tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, podendo tambm apresentar bacteremia, bem como outros imunossuprimidos. A inoculao do sangue concentrado pode ser feita em gar Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H11 ou usar os frascos especficos para Mycobacterium de sistemas automatizados como Bactec. A concentrao pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugao).
Mod - 41
durante 18-24 horas 37oC, realizada uma anlise quantitativa e a deteco de 15 ou mais colnias correlacionada com o fato do cateter constituir a fonte de infeco. Tcnicas quantitativas pareadas ou no com hemocultura perifrica so mais especficas que as tcnicas semi-quantitativas.
TCNICAS QUANTITATIVAS
Segmento de cateter (lumen e/ou superfcie externa) Cultura do lumen: o lumen do cateter pode ser cultivado injetando-se salina no seu interior com uma agulha. Cultura da superfcie externa: agita-se no mixer o segmento do cateter em salina. Faz-se cultura quantitativa (semea-se 100 l do lavado em gar sangue). considerado significativo quando a contagem for 102 UFC pelo segmento de cateter analisado.
Mod - 42
8. INFECES GENITAIS
INTRODUO
Os microrganismos que colonizam o trato genital feminino incluem lactobacilos, difterides, Gardnerella vaginalis, estafilococos coagulase negativos, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., estreptococos alfa e gama hemolticos, Escherichia coli e leveduras. A uretra masculina normalmente contm relativamente poucos microrganismos encontrados na pele, tais como: estafilococos, micrococos, corynebactrias e estreptococos alfa hemolticos. Muitas infeces do trato genital feminino tm origem em microrganismos endgenos. A patogenicidade deles pode ser facilitada por fatores do hospedeiro, como por infeces primrias causadas por outros microrganismos como: herpes simplex vrus (HSV), o vrus papiloma humano (HPV), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ou ainda com infeces especficas como aquelas causadas pela Neisseria gonorrhoeae. O Laboratrio de Microbiologia deve estar capacitado para detectar os principais agentes das doenas sexualmente transmissveis: Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis.
PRINCIPAIS SNDROMES INFECCIOSAS DO TRATO GENITAL Vaginite Infecciosa Vaginose bacteriana (polimicrobiana) candidase vulvo-vaginal tricomonase Gardnerella vaginalis Mobilluncus spp Mycoplasma hominis Anaerbios (Bacteroides no fragilis, Peptococcus spp) Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes outros betahemolticos
Vulvo-vaginites em crianas
Vaginite no-infecciosa
irritantes qumicos ou outros; alergia, hipersensibilidade e dermatite de contato; vaginite traumtica; vaginite atrfica; vaginite atrfica ps-puerperal; doena vascular do colgeno; vaginite idioptica
Menos comuns: vaginite atrfica com infeco bacteriana secundria corpo estranho com infeco secundria vaginite inflamatria descamativa vaginite ulcerativa associada com S. aureus (sndrome do choque txico)
CANDIDASE VULVO-VAGINAL
Os dados epidemiolgicos da vulvovaginite por Cndida so incompletos. A candidase vulvovaginal rara em mulheres antes da menarca. Em mulheres at os 25 anos, pelo menos um episdio de candidase freqentemente encontrado. Nas mulheres na pr-menopausa, em pelo menos 75% delas, observa-se um episdio de candidase vulvovaginal. Nas mulheres ps-menopausa, a incidncia mais rara. Parece que o mecanismo imune local da vagina responsvel pela freqncia dos episdios e a susceptibilidade associada a uma condio de mucosa no-secretora, o que facilitaria a implantao da levedura. A candidase vulvovaginal no tradicionalmente considerada como doena sexualmente transmitida, pois ocorre em mulheres celibatrias e a Candida spp. tambm faz parte da microbiota vaginal normal. Episdio individual de candidase vulvovaginal parece no estar relacionado faixa etria nem ao nmero de parceiros ou freqncia de relaes sexuais.
Mod - 43
A candidase vulvovaginal recorrente definida como quatro ou mais episdios da infeco por ano e ocorre em menos de 5% de mulheres sadias. Entretanto ela importante em pacientes diabticas no controladas e nas que fazem uso de drogas imunossupressoras. A Candida albicans a responsvel por 80-92% dos episdios de candidase vulvo-vaginal. Mais recentemente outras espcies como Candida (Torulopsis) glabrata e Candida krusei tambm foram consideradas patognicas.
FATORES PREDISPONENTES
Incluem gravidez, diabetes, antimicrobianos de amplo espectro e contraceptivo oral com altas taxas de estrgenos.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial facilmente realizado no laboratrio de microbiologia, a partir do contedo vaginal ou secreo uretral. Podem ser utilizados os seguintes mtodos: Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo mtodo de Gram. Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou. Isolamento em meios de cultura comuns (gar Sangue, gar Sabouraud). Identificao das leveduras por mtodos automatizados ou atravs de provas clssicas como: auxonograma, zimograma e pesquisa de tubo germinativo. Antifungigrama com drogas clotrimazol e nistatina. especficas: miconazol, fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
TRICOMONASE
A Trichomonas vaginalis afeta aproximadamente 180 milhes de mulheres em todo o mundo. Em muitos pases industrializados a prevalncia da tricomonase tem diminudo. A Trichomonas vaginalis identificada em 30-40% dos homens, parceiros sexuais de mulheres infectadas. Ela tambm est associada com outras doenas sexualmente transmitidas. Na mulher, a tricomonase varia de portadora assintomtica at doena aguda inflamatria. Em mulheres grvidas, sem tratamento, est associada com ruptura de membranas, nascimento prematuro e celulite ps-histerectomia.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico laboratorial da tricomonase pode ser realizado atravs de exames diretos, cultura ou tcnicas moleculares. O pH vaginal est marcadamente elevado e h aumento do nmero de leuccitos polimorfonucleares. A visualizao de Trichomonas mveis pelo exame direto a fresco positiva em cerca de 50-70% dos casos confirmados em cultura. Embora os Trichomonas possam ser visualizadas atravs de esfregaos pelo Papanicolaou, a sensibilidade de apenas 60-70%. Microbiologistas experientes visualizam facilmente estas estruturas pelo mtodo de Gram que detecta tambm as formas imveis. As tcnicas de cultura possuem alta sensibilidade (95%) e devem ser realizadas quando os exames diretos so negativos e o pH est aumentado na presena de numerosos leuccitos polimorfoncleares. Um diagnstico rpido pode ser realizado atravs de Kits usando sondas de DNA e anticorpos monoclonais com sensibilidade de 90% e especificidade de 99,8%. Os testes mais freqentemente utilizados so: Exame direto a fresco e/ou aps colorao pelo Gram Exame colpocitolgico pelo Papanicolaou Isolamento em meios de cultura especficos (Roiron, Kupferberg, Diamond) Pesquisa pela metodologia de sondas de DNA
Mod - 44
VAGINOSE BACTERIANA
a mais frequente causa de vaginite em mulheres sexualmente ativas. Alm da Gardnerella vaginalis outras bactrias esto envolvidas, tais como: Mobilluncus spp., Bacteroides spp. e Mycoplasma hominis. Vrios estudos tm demonstrado um aumento de 2 a 7% na taxa de risco de nascimentos prematuros em mulheres com vaginose bacteriana. A vaginose bacteriana representa uma mudana complexa na microbiota vaginal, caracterizada pela reduo na prevalncia e concentrao de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e um aumento na prevalncia e concentrao de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis, bacilos Gram negativos anaerbios principalmente dos gneros Prevotella, Porphyromonas e Bacteroides. A transmissibilidade da vaginose bacteriana foi demonstrada por Gardner e Dukes (1955) e a doena pode ser considerada uma DST. A transmisso no suficiente para explicar todos os casos, pois o microrganismo encontrado normalmente em algumas mulheres sadias e tambm em jovens sem atividade sexual. Os fatores de risco para vaginose bacteriana incluem o uso de dispositivo intrauterino e gravidez.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os critrios para se estabelecer o diagnstico de vaginose bacteriana so simples e podem ser usados na clnica e no Laboratrio com bastante sucesso. A presena de clue cells, clulas escamosas do epitlio vaginal cobertas com bactrias de modo que os bordos da clula perdem a definio, o achado de melhor valor preditivo de vaginose bacteriana. O exame pelo Gram de secreo vaginal o mtodo de escolha para visualizao de clue cells com sensibilidade de 93% e especificidade de 70%. A cultura para G. vaginalis positiva em todos os casos de vaginose bacteriana, e pode ser detectada em 50-60% de mulheres sadias assintomticas. Desta maneira a cultura vaginal, isoladamente, no deve fazer parte do diagnstico de vaginose bacteriana. O uso de metodologia de sondas de DNA, possui sensibilidade e especificidade semelhantes cultura, mas o seu custo muito elevado. No diagnstico laboratorial os seguintes testes so freqentemente utilizados: pH vaginal > 4,5; odor desagradvel aps a adio de KOH 10% secreo Bacterioscpico pelo Gram: ausncia ou diminuio de leuccitos e de lactobacilo, presena de clue-cells, grande quantidade de bacilos Gram-variveis (lbeis) Cultura: isolamento em meio seletivo (gar vaginalis) Pesquisa pelo uso de metodologia de sondas de DNA
Fatores demogrficos
Incidncia de co-infeco nas vaginites/vaginoses Tipos de vaginites Vaginose bacteriana Patgenos Associados Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Bacterides spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. Incidncia de co-infeco - 5 a 10% com leveduras - > 15 % com Trichomonas tambm com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
Mod - 45
Candidase
Candida spp.
- 15 a 25% com vaginose bacteriana - > 15% com Trichomonas - > 10% com vaginose bacteriana - > 15% com leveduras tambm com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
Tricomonase
Trichomonas vaginalis
INFECO GONOCCICA
A gonorria uma doena antiga e o agente, Neisseria gonorrhoeae, foi descrito por Neisser em 1879. Apesar de ser uma doena bem documentada de longa data, continua sendo de difcil controle. O sucesso e a persistncia histrica do gonococo como patgeno amplamente distribudo se deve ao fato de que o homem o nico hospedeiro natural e a forma de transmisso mais comum a via sexual. A doena envolve primariamente o trato genito-urinrio podendo ocorrer vrias complicaes, entre as quais, endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. A orofaringe do reto e a conjuntiva podem tambm ser primariamente infectadas. As infeces causadas por Neisseria gonorrhoeae na mulher incluem uretrite, cervicite, podendo invadir as glndulas de Bartholin e de Skene. A partir destas estruturas, a infeco pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas, causando a Doena Inflamatria Plvica (DIP). Muitos casos de DIP esto primariamente associados com outros patgenos, como Chlamydia trachomatis e uma gama variada de bactrias anaerbias e facultativas. A oftalmia neonatorum ocorre em recm-nascidos, de mes portadoras, havendo contaminao no canal do parto. A infeco no homem se apresenta usualmente sob a forma de uretrite aguda. Entre os sintomas precoces esto: a sensao de desconforto e dor uretral. A resposta inflamatria inicial um corrimento mucide, seguido por um exudato purulento que aparece 2 a 5 dias aps a relao suspeita. A infeco pode progredir da uretra anterior para a uretra posterior em 10 a 14 dias. Os sintomas incluem aumento da disria, poliria e ocasionalmente febre e dor de cabea. As glndulas, dutos e vesculas do trato genito-urinrio podem tornar-se stios de complicaes locais. Infeco crnica da prstata, vescula seminal e epiddimo, bem como estreitamento uretral, podem ocorrer. Dentre os fatores que contribuem para o aumento da incidncia da gonorria esto: a bactria, o hospedeiro e as caractersticas clnicas da doena.
Mod - 46
Aumento de mobilidade populacional - altas taxas de deslocamentos geogrficos e sociais acompanhados de solido e privao de direitos aumentam a freqncia de relaes sexuais e leva a altas taxas de revalncia da gonorria nessas populaes. Homossexualidade - a gonorria altamente prevalente entre os homossexuais. Em centros urbanos os homossexuais masculinos contribuem de forma acentuada para a propagao da gonorria. Recidivas - pacientes com infeces gonoccicas repetidas contribuem de forma intensa para o aumento da incidncia de gonorria. Assim, pacientes que continuam a ter relao sexual sob as mesmas condies e com o mesmo tipo de populao, possuem alto risco de contrair uma segunda infeco. A recidiva um problema significativo em pacientes jovens.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O gonococo uma bactria frgil. As amostras clnicas submetidas a cultura devem ser semeadas imediatamente, pois a bactria se auto-lisa com muita facilidade e sensvel a variaes de temperatura. As amostras devem ser obtidas sempre antes do incio do uso de antimicrobianos. Quando necessrio transportar a amostra at o laboratrio, medidas adequadas devem ser tomadas, como o uso de meios de transporte adequados ao gonococo. Para amostras obtidas de articulaes, a cultura deve ser realizada em meio hipertnico contendo 20% de sacarose ou 20% de soro de cavalo, pois nestas amostras, o gonococo se encontra na forma L, desprovida de parede celular e no cresce nos meios habituais. A no observncia dessas recomendaes implica na obteno de culturas negativas. Os seguintes exames podem ser utilizados: Exame direto pelo mtodo de Gram: esfregaos de amostras genitais femininas so muito menos confiveis para fins diagnsticos do que as do sexo masculino. A sensibilidade do mtodo de Gram neste caso de apenas 50%, quando comparado cultura. Deteco de antgenos por enzima-imunoensaio. Isolamento em meios de cultura especficos (Thayer-Martin ou similar). Identificao das colnias atravs de provas imunofluorescncia direta ou co-aglutinao. bioqumicas manuais ou automatizadas,
Tcnicas moleculares como pesquisa pela metodologia de sondas de DNA ou por tcnicas de amplificao (PCR). Pesquisa de beta-lactamase.
Local das amostras Primrios Secundrios Endocrvice Uretra uretra, reto, faringe sangue, endocrvice, reto sangue, uretra faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, uretra faringe a, leso pele b, fluido de articulao b, reto c reto, uretra, faringe
Exames Gram, Cultura e/ou tcnicas moleculares Gram Gram, Cultura e/ou tcnicas moleculares Cultura e/ou tcnicas moleculares Cultura e/ou tcnicas moleculares
Mod - 47
A Chlamydia , do ponto de vista metablico, incapaz de produzir sua prpria energia e, desta maneira, retira ATP da clula hospedeira, sendo denominada de parasita energtica. A Chlamydia trachomatis infecta somente o homem e usualmente transmitida por contato pessoal, isto , sexualmente ou atravs do canal do parto. No tracoma, a bactria transmitida por contato dos olhos com os dedos ou com fmites contaminados. A infeco por clamdia tornou-se altamente prevalente, mas devido sua natureza mais branda, ela no tem sido reconhecida e, muitas vezes, permanece sem tratamento. Os estudos epidemiolgicos de infeco por clamdia tm documentado uma prevalncia substancial do microrganismo em adultos jovens e ativos sexualmente. Estes estudos relatam taxas de prevalncia na faixa de 5% a 20% entre mulheres que freqentam clnicas de planejamento familiar; freqncias mais altas de 20-40% foram notadas entre mulheres e jovens adolescentes sexualmente ativas que freqentavam clinicas de DST e em cerca de 25% de todas as mulheres atendidas em clnicas ginecolgicas. Aproximadamente 8% de todas as mulheres jovens atendidas em maternidades, sem sintomas de infeco urogenital, so portadoras de C. trachomatis. Da mesma maneira, pelo menos 3% dos homens atendidos em clnicas de DST, sem sintomas genito-urinrios, so portadores de C. trachomatis. Aproximadamente 50% das uretrites no gonoccicas (UNG) so causadas por esse agente. As infeces por clamdia coexistem freqentemente com a gonorria. Nos Estados Unidos e regies da Europa, 35-50% das mulheres com gonorria apresentam infeco simultnea por clamdia; alm disto, os estudos mostram tambm que 20-25% dos homens heterossexuais com gonorria esto infectados tambm por C. trachomatis. A uretrite a manifestao mais comum da infeco por clamdia, no homem. Ela duas vezes mais freqente que a gonorria em algumas populaes e sua incidncia tem aumentado. C. trachomatis virtualmente responsvel por todas as complicaes da uretrite no gonoccica. Na mulher as infeces causadas por Chlamydia trachomatis incluem cervicite mucopurulenta, sndrome uretral, endometrite e salpingite. As infeces do trato genital superior causam esterilidade ou predispem gravidez ectpica. As complicaes na mulher so as mais graves de todas que ocorrem com doenas por clamdias. Alm disso, na mulher, o risco duplo, para ela e para seu recm-nascido.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Tanto Chlamydia como gonococo, graas s recentes utilizaes dos testes moleculares, apresentam atualmente uma alta possibilidade de diagnstico. Anteriormente, o teste mais confivel capaz de
Mod - 48
identificar Chlamydia era o isolamento em cultura de clulas, que tem sensibilidade no mximo de 8090%. Embora as culturas sirvam como padro ouro, elas so tecnicamente complicadas e demoradas. O transporte de amostras laboratoriais para cultura requer meios especiais e temperaturas especficas de estocagem. Por outro lado, as amostras para testes moleculares podem ser coletadas em gua ou salina estreis e transportadas temperatura ambiente ou congeladas. Os testes moleculares para diagnstico de C. trachomatis produzem resultados rpidos, confiveis e custo com tendncia a cair, atualmente j se encontrando prximo ao da cultura. A amostra adequada deve ser coletada da forma tradicional com swab ou escova endocervical. O exame pode ser realizado partir de urina de primeiro jato o que pode reduzir sua sensibilidade no diagnstico da cervicite, endometrite e salpingite. Os testes moleculares so mais complexos e mais caros que do que outros anteriormente utilizados, mas produzem resultados rpidos (horas ao invs de dias) e, pela primeira vez, espcimes podem ser coletados sem a introduo de swabs ou escovas no canal endocervical ou na uretra, pois sua sensibilidade permite tambm encontrar traos do microrganismo em amostras de urina. Os exames para o diagnstico de Chlamydia incluem: Exame direto, de raspado de mucosa cervical, pelo mtodo da Imunofluorescncia Direta ou por tcnica Imunoenzimtica. Isolamento em cultura de clulas MacCoy e identificao por tcnica de Imunofluorescncia. Pesquisa por metodologia molecular: Hibridizao ou captura hbrida; PCR com deteco por hibridizao; Testes sorolgicos. RFC, IF-IgG, IF-IgM.
Testes laboratoriais no diagnstico das infeces genitais por Chlamydia Citologia Cultura Giemsa No recomendada IFD Positiva EIA Positiva RFC Negativa ou positiva ttulo baixo 1 Sorologia IF-IgG Positiva soros pareados IF-IgM Eventualmente positiva 2 Tc. Moleculares PCR Positiva Sondas DNA Positiva
- consideram-se ttulos baixos at 1:16 e ttulos altos de 1:32 ou mais. Maior valor diagnstico que ttulos altos a elevao de 4x o ttulo entre amostras de soro no incio da doena e 2 semanas aps. 2 - positiva nas primeiras semanas da infeco. IFD: imunofluorescncia direta EIA: mtodo imuno-enzimtico RFC: reao de fixao do complemento
Mod - 49
contraram o microrganismo durante o nascimento. Existe evidncia de associao entre o Ureaplasma urealyticum e infertilidade.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os micoplasmas so bactrias desprovidas de parede celular, so pleomrficas e somente crescem em meios hipertnicos, contendo 20% de soro de cavalo e extrato de levedura. O mtodo de Gram no tem valor na pesquisa desta bactria. Como fazem parte da microbiota genital normal, as culturas para seu isolamento necessitam ser quantitativas. Ttulos iguais ou superiores a 103 UTC (unidades trocadoras de cor) so considerados clinicamente significativos. Em alguns casos pode ser necessria a realizao do antibiograma que feito em meio slido ou lquido, utilizando-se pelo menos duas concentraes de cada antibitico. Os antibiticos freqentemente utilizados incluem: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol. Testes sorolgicos no so utilizados na rotina, para infeces genitais por micoplasmas. Os principais testes utilizados no diagnstico de infeces genitais por micoplasmas incluem: Cultura quantitativa de materiais, tais como: secreo vaginal, uretral, cervical, urina de 1. jato, esperma e lquido prosttico em meios U-9, M-42 e A-7. Ttulos iguais ou maiores que 103 UTC (unidades trocadoras de cor) so clinicamente significativos. Testes sorolgicos: utilizados somente para infeces pulmonares ou articulares. Antibiograma: tetraciclina, eritromicina, roxitromicina, ofloxacina e tianfenicol so testados rotineiramente.
Amnionite
Streptococcus agalactiae (grupo B) principal patgeno, Capnocytophaga spp., E. coli, Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus spp., Streptococcus pyogenes N. gonorrhoeae, U. urealyticum, Enterobacterias. Agentes mais raramente relacionados: Anaerbios, C. trachomatis, S. aureus. Bacteroides spp., C. trachomatis, N. gonorrhoeae (importante em salpingite), Enterococcus spp., S. agalactiae, Enterobactrias, L. monocytogenes, Actinomyces spp. (associado ao uso de DIU) Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Enterobacterias, Pseudomonas spp. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterobactrias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., S. aureus (abscesso) Cancro mole - Haemophilus ducreyi Cancro duro - Treponema pallidum (sfilis) Herpes genital - Herpes simplex vrus. Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae, Herpes simplex virus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus spp. (no homem).
Bartolinite
Endometrite/salpingite
Epididimite/orquite
Prostatite
lceras genitais
Uretrites e cervicites
Mod - 50
Faringite *
O agente mais freqente de faringite bacteriana o Streptococcus pyogenes. Em pacientes hospitalizados o trato respiratrio superior pode ser colonizado por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae e outras enterobactrias. Esses microrganismos no so patgenos de faringe e no devem ser reportados nos resultados de rotina. Porm se o paciente for imunocomprometido, e houver solicitao do mdico, essas bactrias sero consideradas para laudo e teste de sensibilidade. Alguns vrus tais como: adenovrus, herpes simplex, influenza, parainfluenza, coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa), produzem faringite acompanhada de rinorria, tosse, exantema e s vezes febre, sendo o diagnstico sorolgico ou atravs de provas moleculares. A laringite aguda, na grande maioria das vezes, de etiologia viral. Culturas para pesquisa de agentes bacterianos so indicadas apenas na suspeita de difteria. A epiglotite, tambm chamada de crupe, geralmente tem etiologia bacteriana (Haemophilus influenzae tipo B). Mas a coleta com swab diretamente da epiglote contra-indicada por duas razes: em primeiro lugar, a manipulao ou irritao da epiglote edemaciada pode provocar quadro de obstruo; em segundo lugar, o isolamento de H. influenzae b pode no ocorrer. O diagnstico fundamentalmente clnico, porm hemoculturas (> 50% dos casos so bactermicos) podem confirmar a etiologia. O meio de cultura deve ser enriquecido com fatores X e V ou adicionado de sangue de cavalo aquecido, sendo importante realizar teste de suscetibilidade com pesquisa de beta lactamases. Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo ento susceptveis a infeces por microrganismos habitantes do trato respiratrio superior. A sinusite aguda freqentemente secundria infeco viral de vias areas superiores. Outros fatores predisponentes so: alergia, desvio do septo nasal, plipos, e em pacientes hospitalizados, entubao orotraqueal prolongada. A infeco de seios paranasais pode se propagar a tecidos adjacentes, como clulas etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e meningites. Os microrganismos mais comumente identificados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no b, anaerbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais freqentes so: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e fungos como Candida spp.
Laringite e Epiglotite
Sinusites
Mod - 51
Otites
Otite Mdia: infeco do ouvido mdio, geralmente acomete crianas entre 3 meses e 3 anos de idade. O diagnstico etiolgico s pode ser feito atravs de cultura do fluido do ouvido mdio, mas como a obteno deste material implica em realizao de timpanocentese, no realizado a no ser que haja indicao clnica de drenagem. Os agentes mais comumente isolados so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. Otite Externa: infeco do canal auditivo externo, geralmente causada por Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. e Staphylococcus aureus. Nasofaringe: o material coletado para diagnstico da infeco deve ser aspirado atravs do nariz; utilizado para o diagnstico de coqueluche, Mycoplasma e alguns casos de difteria. Para deteco de meningococo a amostra deve ser coletada com swab ou por aspirao e semeada imediatamente em meios adequados. Deve ser lembrado que para deteco de portadores de meningococo, deve ser coletado material com zaragatoa de arame, e semeado imediatamente em meios adequados. Nariz: 20 a 25% dos indivduos sadios so portadores de Staphylococcus aureus no nariz, e no ambiente hospitalar esta taxa pode aumentar. Alguns autores associam a colonizao nasal por este microrganismo com o aumento do risco de infeco hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias (cardaca, por exemplo) e a programas de dilise peritoneal contnua (CADP). Nestes casos de risco, colher material das narinas para pesquisa de Staphylococcus aureus, com teste de susceptibilidade mupirocina (antibitico de uso tpico utilizado para erradicao do microrganismo da mucosa nasal). Comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente aps utilizao de antibiticos de largo espectro. O diagnstico direto, feito atravs de esfregao em lmina do exudato corado pelo Gram ou KOH, onde so visualizadas leveduras.
Candidase oral
Os meios de cultura mais utilizados para semeadura, de materiais obtidos das vias areas superiores so o gar Chocolate (com sangue de cavalo) e gar Sangue incubados em atmosfera de 5% de CO2, e gar Mac Conkey. Na rotina no se recomenda fazer enriquecimento, nem fazer uso de meios seletivos. Na suspeita de infeces por anaerbios usar meios e condices apropriadas para o cultivo destas bactrias. Para cultura do bacilo diftrico recomendvel encaminhar a Laboratrio de Sade Pblica. O meio seletivo o meio de gar Sangue cistina-telurito. O bacilo tambm cresce em gar Sangue, sendo opcional fazer enriquecimento em gar Loeffler azul de metileno.
* Principais agentes etiolgicos de faringites Agente Rhinovirus Coronavrus Adenovirus Herpes simplex vrus Outros vrus Influenza vrus Parainfluenza vrus Streptococcus pyogenes Streptococcus beta hemoltico do grupo C C. diphtheriae Neisseriae gonorrhoeae Arcanobacterium haemolyticum Mycoplasma pneumoniae Manifestao clnica Resfriado Resfriado Doena respiratria aguda ou febre faringo-conjuntival Gengivite, estomatite e faringite Herpangina, mononucleose, etc gripe resfriado Faringite, amigdalite e escarlatina Faringite e amigdalite Difteria Faringite Faringite Faringite, pneumonia Estimativa de casos (%) 20 5 5 4 1 2 2 15-30 5 raramente raramente raramente raramente
Mod - 52
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerbios da cavidade oral Moraxella catarrhalis Outros Gram negativos Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Vrus respiratrios
- doena pulmonar obstrutiva crnica - diabetes - alcoolismo - crises convulsivas - insuficincia cardaca congestiva - anemia falciforme - imunossupresso - idade avanada - doena respiratria prvia (em geral viral) - ventilao mecnica - etc
As amplas variaes ocorrem em diferentes populaes e outros fatores epidemiolgicos (poca do ano, surtos, faixa etria, etc.). Nas crianas a distribuio tem particulariedades marcantes com diferentes faixas etrias em funo da experincia imunolgica com os potenciais agentes infecciosos, o que reduziu a frequncia nas comunidades vacinadas. Existe uma interessante associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos que podem facilitar a pesquisa ou interpretao de achados microbiolgicos. Associao entre fatores predisponentes e agentes etiolgicos
Fator Alcoolismo Agente Etiolgico Streptococcus pneumoniae, Anaerbios, Enterobactrias Fator Exposio a animais da rea rural ou gata recm-parida Infeco por HIV precoce Agente Etiolgico Coxiella burnetii (febre Q - reas endmicas)
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Streptococcus pneumoniae, Enterobactrias, Haemophilus influenzae, S. aureus, Anaerbios, Chlamydia pneumoniae
Coccidioides immitis
Mod - 53
M higiene dentria
Anaerbios
Surtos de gripe
Influenzavirus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (A), Haemophilus influenzae Anaerbios e pneumonia qumica Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Pnemonia de aspirao Doena pulmonar crnica, fibrose cstica ou bronquiectasia Usurio de drogas
Exposio a coelhos
Distribuio da freqncia de agentes etiolgicos em funo da idade Idade Do nascimento at 20 dias Agente por ordem de freqncia Streptococcus agalactiae (B), Enterobactrias, Citomegalovirus, Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis, Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus 3, S. pneumoniae, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus Vrus respiratrio sincicial, Parainfluenza virus, influenza virus, adenovirus, rhinovirus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis
3 semanas a 3 meses
4 meses a 4 anos
5 a 15 anos
Outras causas mais raras de pneumonia Agentes associados a pneumonia Anthrax (Bacillus anthracis) Brucelose (Brucella spp.) Leptospirose (Leptospira spp.) Exposio Animais em rea rural ou suas fezes Animais, leite no pasteurizado, cuidados veterinrios Roedores silvestres; gua contaminada com urina de animal doente; animais domsticos doentes Ces e gatos contaminados Ratos, esquilos, coelhos e outros roedores silvestres Urina, fezes e saliva de roedores silvestres
PNEUMONIA HOSPITALAR
Considerando-se as diferentes topografias associadas s infeces hospitalares, as localizadas no trato respiratrio inferior, tm grande importncia pela freqncia em que ocorrem e pela morbidade associada. Estas infeces so classificadas basicamente em quadros de traqueobronquite e pneumonia. A pneumonia de origem hospitalar definida como aquela que aparece aps um perodo maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no momento da hospitalizao. Segundo dados da literatura, ocorre entre 6 a 10 casos a cada 1000 admisses hospitalares.
Mod - 54
Entre as pneumonias, aquelas associadas com ventilao mecnica atravs de entubao orotraqueal ou traqueostomia, so as mais freqentes. So definidas para pacientes sob ventilao mecnica em um perodo igual ou superior a 48 horas. Nesta situao a incidncia de infeco de 7 a 21 vezes maior que ocorre em pacientes que no necessitam de respirador. Dentre as infeces hospitalares, a infeco pulmonar a que leva a morte com maior freqncia, com um risco maior na Unidade de Terapia Intensiva. A prevalncia de pneumonias varia entre 10 e 65%, com 13 a 55% de casos fatais. Neste mesmo tipo de Unidade, dados do National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) mostram a taxa de infeco respiratria associada ventilao mecnica por 1000 procedimentos-dia, variando de 5 casos em UTI peditrica a 13 casos em UTI cirrgica. De uma maneira geral os microrganismos podem alcanar o trato respiratrio pela aspirao de secrees da orofaringe, pela inalao de aerossis contendo bactrias, pela translocao de microrganismos do trato gastrointestinal ou pela disseminao hematognica de um foco a distncia. Ainda, para que a infeco respiratria ocorra necessrio existir a perda das defesas do hospedeiro, um inculo suficiente para alcanar o trato respiratrio ou a presena de um microrganismo altamente virulento. Os agentes mais freqentemente isolados so: Bacilos Gram negativos Enterobactrias: Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp. Bacilos Gram negativos no fermentadores: P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii e outras espcies, etc. Cocos Gram positivos, principalmente Staphylococcus aureus. Outros agentes, tais como Legionella pneumophila e Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) aparecem em casos de surto e em pacientes imunodeprimidos, assim como Aspergillus spp. e Pneumocystis carinii.
Patgenos isolados em 4.389 pneumonias em UTI nos Estados Unidos de 199297 NNIS
Patgenos Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Candida albicans Escherichia coli Enterococcus spp. Outras enterobactrias Outros fungos % 21 20 9 8 6 5 4 2 8 2,8
Vrios critrios utilizados para definio de pneumonia hospitalar foram propostos. Em geral, incluem a presena de um novo ou progressivo infiltrado pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta. Muitos destes achados so inespecficos j que febre pode ser causada por diversos fatores como: reao a drogas, infeco em outro foco, transfuso sangunea e resposta inflamatria extrapulmonar.
Mod - 55
O mesmo ocorre com a congesto, presente em embolia pulmonar, atelectasia, insuficincia cardaca, hemorragia pulmonar, trauma pulmonar, tumor, aspirao qumica e reao drogas.
O diagnstico das infeces do trato respiratrio inferior, do ponto de vista microbiolgico, dificultado pela contaminao da amostra, em nvel do trato respiratrio superior, durante a coleta. Critrios de aceitao de amostras clnicas para exame
Amostras aceitveis Escarro Aspirado traqueal ou transtraqueal Lavado bronco-alveolar, escovado brnquico e bipsia brnquica Puno pulmonar e bipsia pulmonar Amostras inaceitveis Saliva (enviada como escarro) Escarro coletado por 24 horas Swab endotraqueal, cnula ou tubo endotraqueal
ESCARRO
Apesar de poder ser til em pacientes com tosse produtiva e com capacidade de expectorar e a presena de escarro purulento encontrar-se na maioria dos critrios utilizados para o diagnstico de pneumonias, a anlise desta secreo bastante controvertida do ponto de vista de sensibilidade e especificidade. Aspectos da anlise macroscpica do escarro que podem ser teis para sugesto de agentes ou patologias: Cor, quantidade, consistncia e cheiro. Escarro purulento pneumonia bacteriana (embora nas pneumonias por vrus ou micoplasma a infeco secundria pode oferecer os mesmos achados em cerca de 30 a 50% dos casos) Expectorao matinal, abundante e ftida - bronquiectasia Expectorao escassa ou aquosa (mucide) - pneumonias atpicas Escarro avermelhado, mucide - Klebsiella pneumonia Escarro ftido associado a pneumonia aspirativa - anaerbios
Bacterioscopia A bacterioscopia do escarro pela colorao de Gram um recurso simples, rpido e barato, podendo ser muito til para orientao teraputica quando so atendidos os seguintes itens: Um material purulento e representativo analisado; Os analistas so experientes; Informaes clnicas e/ou o clnico participam da interpretao;
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Os achados so bem definidos, como por exemplo, o predomnio ou presena de mais de 10 cocobacilos Gram positivos em forma de chama de vela, caractersticos de pneumococo em imerso (X1000) - a especificidade nesse caso de 85%.
Algumas medidas relacionadas coleta e processamento da amostra podem tornar os resultados obtidos com este espcime de maior utilidade. A remoo de prteses e gargarejo com gua imediatamente antes da coleta pode reduzir substancialmente a contaminao da amostra. O nico cuidado impedir o uso de substncias com contedo bactericida. Prefere-se colher a primeira amostra de escarro da manh por ser um material mais concentrado, utilizando-se a poro mais purulenta para anlise. A coleta por um perodo de 24 horas inadequada, j que durante o dia passa a ocorrer diluio da amostra, morte de alguns agentes fastidiosos, e em contrapartida, o crescimento bacteriano de outros microrganismos. Segundo os achados de LENTINO e LUCKS, relatados por KONEMAN et al (1997), a interpretao do resultado das culturas de escarro em relao s pneumonias foi de que: 26,5% de amostras de escarro purulento eram de pacientes mostrando nenhum sinal clnico ou radiolgico de pneumonia. 40% das amostras de escarro provenientes de pacientes com profundamente expectorados, refletindo a presena de secreo oral. pneumonia no eram
Somente 10% de pacientes produzindo escarro no purulento tinham pneumonia. Somente 56,8% dos pacientes com pneumonia produziam escarro purulento.
Ainda em casos comprovados de pneumonia pneumoccica, com bacteremia e escarro revelando o pneumococo na colorao de Gram podem apresentar cerca de 50% de culturas de escarro negativas, o mesmo podendo ocorrer com pneumonias por Haemophylus. A presena de enterobactrias em culturas de escarro deve ser interpretada com muita cautela, pois em cerca de 1/3 das culturas estas bactrias provenientes da orofaringe podem contaminar o material obtido para anlise. A avaliao da qualidade do escarro, considerando a proporo entre o nmero de clulas epiteliais e leuccitos, um procedimento que deve ser considerado de rotina, para caracterizar a aceitabilidade da amostra ou no. Atravs da colorao de Gram (observao de pelo menos 10 campos com aumento de 10X), as amostras devem ser classificadas em grupos de acordo com as tabelas abaixo. So significativos os materiais do grupo 5 ou quando a quantidade de clulas epiteliais, neutrfilos e muco resultarem em somatria positiva. Recomenda-se que escarros no qualificados, no sejam semeados e que o fato seja reportado ao requisitante do exame. Avaliao da qualidade do escarro
Grupos Clulas epiteliais 25 25 25 10-25 <10 Leuccitos Neutrfilos Score Clulas Epiteliais 10-25 > 25 Score
10 10-25 25 25 25
0 +1 +2 +1
-1 -2
No caso da necessidade do processamento da amostra nestas condies, recomendvel uma observao no laudo final do exame, dizendo que o material coletado est contaminado com material de orofaringe. Faz-se exceo a esta regra, escarro com o objetivo de diagnosticar presena de micobactrias, vrus, fungos (Paracocidioidis brasiliensis, Histoplasma spp., etc.) e aqueles provenientes de pacientes imunodeprimidos. Pneumocistis carinii - para diagnstico de pneumonia por Pneumocistis carinii em pacientes com HIV ou imunossuprimidos, o escarro pode ser til em mais de 50% dos casos, pelo uso da colorao de Giemsa ou Gomori methenamina prata ou azul de toluidina ou ainda de
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imunofluorescncia com anticorpos monoclonais que apresentam uma sensibilidade de 80% e especificidade de 90%. Legionella pneumophilia - para diagnstico de legionelose (Legionella pneumophlia) o escarro ou outros materiais, obtidos por vias invasivas ou no, podem ser teis no diagnstico pela imunofluorescncia direta com anticorpos monoclonais. Chlamydia pneumoniae - os recursos imunolgicos para teste no escarro (Elisa e imunofluorescncia) oferecem baixa sensibilidade e especificidade para caracterizao da pneumonia por Chlamydia pneumoniae. Quando agentes como Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp., e Pneumocistis carinii so encontrados no escarro, devem ser considerados patognicos, independente da avaliao de qualidade do escarro.
A amostra deve ser encaminhada diretamente ao laboratrio e se no processada no prazo de 1-2 horas pode resultar em perda de patgenos fastidiosos e em proliferao de bacilos Gram negativos (enterobactrias e no fermentadores). Indicao de outras tcnicas para obteno de material para diagnstico de pneumonia: m resposta teraputica gravidade do quadro ou paciente imunossuprimido falta de produo de escarro exames realizados no foram conclusivos (no isolou nada ou isolou enterobactrias, ou Candida ou mais de um agente) possibilidade de superinfeco As tcnicas broncoscpicas caracterizam-se pela possibilidade de visualizar diretamente a rvore respiratria levando a menor risco de dano e direcionamento do fibroscpio ao local desejado, enquanto as no broncoscpicas podem ser realizadas mais rapidamente com menor risco de desaturao de oxignio.
ASPIRADO TRANSTRAQUEAL
Trata-se de uma tcnica bastante utilizada na dcada de 70, mas que atualmente devido aos riscos que leva para o paciente (enfisema subcutneo, estmulo vaso-vagal, hemoptise), est preterido em funo do aparecimento de procedimentos mais promissores. Outro fato relevante o elevado nmero de resultados falso-positivos, pelo isolamento de flora colonizadora do trato respiratrio superior.
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progressiva deteriorao clnica, para os quais no existiu queda significativa na contagem de colnias.
ESCOVADO PROTEGIDO
O volume recuperado de secreo pulmonar por um escovado aproximadamente de 0,001ml. O escovado diludo em 1 ml de meio, resultando na diluio da bactria em 100 a 1000 vezes. Portanto o crescimento de pelo menos 103 UFC/ml em placas indica uma concentrao inicial de 105 a 106 bactrias na secreo pulmonar.
BIPSIAS
Podem ser feitas de formas variadas: percutnea, atravs de broncoscopia, por meio do fibroscpio, pela toracoscopia e a cu aberto. Indicado nos casos de imunocomprometidos e crianas com m evoluo teraputica emprica. Puno bipsia pulmonar - trata-se de um procedimento, que quando resulta em cultura positiva, bastante fidedigno, j que os problemas com contaminao com a flora do trato respiratrio superior inexistem. Os relatos da literatura revelam que em situaes variadas, o diagnstico etiolgico das infeces, com esta tcnica, ocorreu entre 30% a 82% dos casos estudados e falso-negativos de cerca de 18%. Complicaes mais importantes so pneumotrax e sangramento em casusticas que variam de 5 a 39%. Bipsia transbrnquica - os resultados diagnsticos so semelhantes puno pulmonar aspirativa, mas revelaram menor ndices de complicaes. Bipsia pulmonar - a bipsia a cu aberto, mtodo definitivo para o diagnstico das pneumonias, um procedimento pouco realizado. Est indicada em casos sem melhora clnica, em que no foi possvel isolar o microrganismo por outras tcnicas ou que h necessidade de diagnstico especfico com maior rapidez. Convm salientar que de nada adianta obter boas amostras para estudo microbiolgico quando se emprega tcnica laboratorial convencional, isto , morosa e de baixa sensibilidade.
TORACOSCOPIA
A toracoscopia tem sido pouco utilizada, embora resultados sejam muito favorveis, com achados diagnsticos superiores a 90% e baixa taxa de complicaes.
DERRAME PLEURAL
O derrame pleural costuma ocorrer, aproximadamente, em pneumonias causadas por Pneumococo 10%, Bacilos Gram negativos 50-70% e Streptococcus pyogenes (grupo A) 95%. Alm da bacterioscopia, baciloscopia (Micobacterias) e culturas (bactria, micobactrias, fungos), o material Mod - 59
dever ser reservado para estudo citolgico e bioqumico para afastar outras causas de derrame com infiltrados pulmonares: Infarto pulmonar Insuficincia cardaca Tumor Doenas do colgeno, etc.
HEMOCULTURA
Atravs da hemocultura tambm pode se isolar o microrganismo de um processo respiratrio considerando-se que isto ocorre entre 1 a 16 % dos casos, no entanto no deve ser utilizada de forma isolada para o diagnstico de pneumonia. altamente especfico e indicada em pacientes com pneumonia que necessita de hospitalizao.
Meios recomendados para a cultura das amostras do trato respiratrio: gar sangue gar Mac conkey gar chocolate gar sangue suplementado para anaerbios, para amostras clnicas para as quais recomenda-se fazer o isolamento de anaerbios. Quando indicada cultura para Legionella spp., fungos, micobactrias, Chlamydia e vrus, acrescentam-se os meios necessrios a estas rotinas especficas. A pesquisa por imunofluorescncia com anticorpos monoclonais, e os mtodos moleculares so mais recomendados para a deteco desses microrganismos.
A semeadura da amostra e interpretao do nmero de colnias no caso da utilizao de tcnicas quantitativas, poder ser feita de uma das formas abaixo: Aps homogeneizao da amostra, semear 10 l, diretamente nas placas, utilizando-se alas calibradas descartveis ou pipeta com ponteiras estreis. Mod - 60
Observao: Para o Lavado broncoalveolar considerar a diluio pelo volume injetado e multiplicar por 100. P.ex., se a leitura for 50 colonias, multiplicar por 100 (volume da ala) e multiplicar por 100 (diluio da coleta). Resultado final = 5x10x 10 2x10 2 = 5 x 105 UFC/ml Usar diluies de: 1/10: 10 l com ala calibrada semeada no gar Chocolate 1/100: 1 ml do material diludo em 9 ml de soluo salina e semeando-se 10 L desta soluo com ala calibrada na placa de gar Chocolate 1/1000: usar a soluo anterior e semear 1 L com ala calibrada na placa de gar Mac Conkey.
Para expresso do resultado em ml o nmero de colnias obtido dever ser corrigido pelo fator da diluio e correlacionado com a quantidade de amostra semeada. prepara-se uma diluio de 1:20 (0,5 ml de fluido em 9,5mL de soluo salina estril). Deste caldo semeia-se 50 l em cada um dos meios selecionados.
N de colnias na placa aps incubao overnight 2-24 25-249 250 Interpretao em UFC/ml
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