Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Departamento de Enfermagem Enfermagem Ginecolgica e Obsttrica

MATERIAL DIDTICO-INSTRUCIONAL

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAO

Prof Msc Sandra L. Felix de Freitas Prof Dra Maria Auxiliadora de Souza Gerk Prof Dra Dra Sandra Lucia Arantes Prof Dra Cristina Brandt Nunes Prof Msc Marisa Rufino Ferreira Luizari

Campo Grande, 2010

Sumrio
1 HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAO..........................................6 1.1 ABORTAMENTO.......................................................................................................... 6 1.1.1 Tipos de Abortamento............................................................................................. 6 1.1.1.1 Abortamento espontneo................................................................................. 7 1.1.1.2 Abortamento Provocado.................................................................................. 9 1.1.1.3 Ameaa de abortamento (ou abortamento evitvel)...................................... 11 1.1.1.4 Abortamento inevitvel/Incompleto.............................................................. 11 1.1.1.5 Abortamento retido........................................................................................ 12 1.1.1.6 Abortamento completo...................................................................................12 1.1.1.7 Abortamento oculto ou retido........................................................................ 13 1.1.1.8 Abortamento recorrente ou habitual.............................................................. 13 1.1.1.9 Abortamento sptico ou infectado................................................................. 13 1.2 Gravidez ectpica.......................................................................................................... 15 1.2.1 Gravidez Tubria................................................................................................... 15 1.2.2 Doena Trofoblstica Gestacional (DTG)............................................................. 23 1.3 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GESTANTE COM HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE...................................................................... 28 1.3.1 Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007)...............................28 1.3.2 Prescrio de Enfermagem.................................................................................... 28 2 HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO........................................29 2.1 Placenta Prvia.............................................................................................................. 29 Conduta de Enfermagem.............................................................................................33 2.1.1 Descolamento Prematuro de Placenta................................................................... 33 2.2 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA GESTAO....................................................................................41 2.2.1 Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007)...............................41 2.2.1.1 Em caso de Placenta Prvia........................................................................... 41 2.2.1.2 Em caso de Descolamento Prematuro de Placenta........................................ 42 REFERNCIAS........................................................................................................................44

OBJETIVOS DO CAPTULO
Geral

Desenvolver assistncia, sistematizada e fundamentada, mulher com hemorragia da primeira metade da gestao.

Especficos:

Reconhecer as causas das hemorragias da primeira metade da gestao; Identificar os diagnsticos de enfermagem em cada caso; Elaborar a prescrio de enfermagem adequada aos diagnsticos identificados.

INTRODUO
A gestao um fenmeno fisiolgico, mas algumas gestantes que, por sofrer algum tipo de agravo ou por possurem caractersticas especficas so mais suscetveis de apresentar uma evoluo desfavorvel, tanto para o feto como si mesma. So as chamadas de gestantes de risco (BRASIL, 2000 apud GOUVEIA; LOPES, 2004), que representam, aproximadamente, 15% do total de mulheres grvidas (BRASIL, 2001 apud GOUVEIA; LOPES, 2004). A gestao de alto risco ocorre quando existe alguma doena na gestante ou qualquer outra condio scia biolgica que possa prejudicar a evoluo da gestao (BUZZO et al, 2007, p.89). O termo risco tem significados diversos para profissionais diferentes. No caso dos mdicos o termo pode estar focalizado em processos mrbidos e nos tratamentos que visam a preveno das complicaes. Para os enfermeiros o termo leva tambm concentrao dos cuidados de enfermagem e no impacto psicossocial do agravo, para a gestante e sua famlia. Juntos, estes profissionais, precisam trabalhar como uma equipe, com o objetivo principal de atendimento que consiste em assegurar o melhor desfecho possvel para a gestante, seu feto e sua famlia (RICCI, 2008, p.440). De acordo com o Ministrio da Sade, a avaliao do risco dever ser feita em cada consulta de pr-natal (BRASIL, 2005), uma vez que, fatores adcionais podem ser identificados em consultas subsequentes (RICCI, 2008) Se, no decorrer da gestao, surgir alguma situao que caracterize alto risco gestacional, a gestante dever ser encaminhada para dar continuidade do pr-natal com o mdico na unidade bsica de sade (UBS) ou em centros de referncia, dependendo do caso (BRASIL, 2005). Um dos distrbios que caracterizam o risco gestacional a hemorragia na gravidez, podendo ser de variadas etiologias. Segundo Ricci (2008) qualquer hemorragia que ocorra durante a gravidez srio e potencialmente fatal. So vrios os distrbios que podem levar uma gestante

5 ao sangramento e, estes podem acontecer desde incio at o final da gravidez. As gestantes de risco precisam ser consideradas como um grupo com necessidades especficas, em que a esperana do sucesso da evoluo da gestao at o termo se confronta com as complicaes presentes ou potenciais.
H diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos que so comuns s gestantes de risco, independente do diagnstico (clnico e/ou obsttrico) que estejam apresentando, o que permite estabelecer quais dados devem ser prioritariamente investigados no momento da admisso da gestante, quando, algumas vezes, o diagnstico (clnico e/ou obsttrico) ainda no est definido. Por outro lado, o diagnstico quando conhecido, importante, pois h diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos que esto estreitamente relacionados a eles.

Neste captulo estudaremos as principais causas de perda sangunea durante o processo gravdico e a sistematizao da assistncia de enfermagem adeuqada a cada caso.

1 HEMORRAGIAS DA PRIMEIRA METADE DA GESTAO

As causas de hemorragia na gravidez inicial podem ser relacionadas com a prpria gravidez ou de origem ginecolgica. Os sangramentos que ocorrem na primeira metade da gestao so: abortamento, gravidez ectpica e doena trofoblstica gestacional (RICCI, 2008) e descolamento crio-amnitico (BRASIL, 2005).

1.1 ABORTAMENTO
A origem etimolgica da palavra aborto de origem latina (abortus ou abortio), conjugao das palavras ab (privao) e ortus (nascimento), significando no nascer, impedir o nascimento ou privao do nascimento (SOUZA FILHO; AMARAL, 2010; CUELLAR, 2010).

1.1.1 Tipos de Abortamento

- Segundo a inteno (forma ou condio jurdica) o abortamento pode ser:

Espontneo ou natural; Induzido ou provocado;

Eletivo ou legal; Criminoso ou ilegal.

O abortamento, segundo a sua inteno, pode ser dividido em duas categorias: o abortamento espontneo e o abortamento provocado (BAZOTTI; STUMM; KIRCHNER, 2009). - Segundo a cronologia o abortamento pode ser:

Precoce, com idade gestacional de at 12 semanas; Tardio, com idade gestacional superior a 12 semanas. - Segundo a evoluo clnica o abortamento pode ser: Segundo Brasil (2005b) os abortamentos podem ser classificados, segundo a

sua evoluo clnica, em:

Ameaa de abortamento ou abortamento evitvel;

Abortamento inevitvel/incompleto; Abortamento oculto ou retido; Abortamento completo; Abortamento infectado; Abortamento habitual.

1.1.1.1 Abortamento espontneo

Definio O abortamento espontneo descrito como a expulso do feto. O mesmo acontece sem que a mulher esteja esperando, diferente do abortamento induzido, que realizado com o consentimento da mulher (BAZOTTI; STUMM; KIRCHNER, 2009, p.148). a eliminao de produto conceptual antes de 22 semanas de gestao com concepto de peso inferior a 500 gramas e estatura menor que 16,5 cm (MENEGOCI et al., 2007, p.26), ou de qualquer outro produto da gestao de qualquer peso e idade gestacional, especificamente designado (por exemplo, Doena Trofoblstica Gestacional). a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g (BRASIL, 2005). O abortamento considerado precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas, sendo que os abortos precoces so os mais frequentes (CARDOSO, 2007). Cerca de 80% dos casos de abortamento ocorrem no primeiro trimestre de gestao (RICCI, 2008). Segundo Cunningham et l. (1997) apud (Cashion, 2002), abortamento espontneo a expulso do ovo ou concepto antes de sua viabilidade. Isto :

Pesando menos que 500g Equivalendo a 20-22 semanas de idade gestacional.

Incidncia impossvel estabelecer uma incidncia precisa do abortamento espontneo devido aos abortos subclnico, ou seja, a mulher aborta sem saber que est grvida. Interpreta o atraso menstrual como uma irregularidade no ciclo menstrual. No

8 entanto, estima-se que, cerca de 15% das gestacoes entre a 4a e a 20a semanas de evolucao terminam espontaneamente (MEDCURSO, 2004). Segundo Nakamura e Barreto (1979) apud Schor; Alvarenga (2010), entre 2800 mulheres entrevistadas, 15% delas tinha histrico de aborto espontneo ou provocado. Alm disso, foi constatado que a incidncia do aborto maior nas reas urbanas, numa proporo 2:1 em relao s reas rurais. Diagnstico Feito por meio da histria clnica da cliente, ultrassonografia e laboratorial (dosagem hormonal: hCG, progesterona). Etiologia conhecida somente em 1/3 dos casos. A etiologia mais comum para abortamento no primeiro trimestre so as anomalias genticas fetais. De acordo com Marchiano (2004) apud Ricci (2008), os casos que ocorrem no segundo trimestre so mais relacionadas causas maternas, tais como:

Incompetncia istmo-cervical (esvaecimento e dilatao do colo, indolor, durante o 2 trimestre de gestao);

Anomalias congnitas ou adquiridas da cavidade uterina: Mal-formaes uterinas, miomas, hipoplasia uterina, Ashermann (presena de sinquias dentro da cavidade uterina decorrentes de curetagens, cirurgias ou infeces), plipos;

Infeces:

toxoplasmose,

listeriose

(doena

rara

grave,

causada,

usualmente, pelo consumo de alimentos contaminados com a bactria Listeria monocytogenes), brucelose, sfilis, micoplasma, citomegalovrus, herpes, rubola e vaginose bacteriana;

Causas imunolgicas (Lupus, Sndrome de anticorpos antifosolpides, incompatibilidade Rh e ABO);

Endocrinopatias:

Insuficincia ltea - corresponde a 35% dos abortamentos habituais;

Hipotireodismo: 50%; Hipertireoidismo: 35%; Diabetes: 30% das gestantes com diabetes abortam.

1.1.1.2 Abortamento Provocado

Definio Abortamento a interrupo da gravidez at a 20-22 semana e com o produto da concepo pesando menos que 500g. O abortamento provocado quando a gestao interrompida por deciso pessoal da mulher (BRASIL, 2005b). o abortamento causado por uma ao humana deliberada. Tambm denominado aborto induzido, voluntrio ou procurado, ou ainda, interrupo voluntria da gravidez. Pode ser legal ou ilegal. Em funo do perodo gestacional em que realizado, emprega-se uma das quatro intervenes cirrgicas seguintes:

suco ou aspirao; dilatao e curetagem; dilatao e expulso; injeo de solues salinas.

Incidncia A incidncia do aborto vem diminuindo no perodo estudado de 1992 a 2005, mas ainda pode ser considerada alta para os padres de sade pblica, demonstrando que para trs nascidos vivos existe um aborto induzido (IPAS, 2007). Etiologia Em estudo realizado por Marques (2007) com usurias do Hospital Maternidade Alexander Fleming identificou os seguintes motivos para a prtica do aborto provocado ilegal:

baixo grau de escolaridade; gravidez no planejada ou no desejada; falta de informao referente a questes contraceptivas;

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no uso de mtodo contraceptivo; dificuldade no acesso aos mtodos contraceptivos.

Complicaes Em qualquer um dos mtodos utilizados para provocar o abortamento as consequncias so:

Esterilidade; Hemorragias (graves e por vezes ligeiras); Perfurao do tero; Lacerao do colo uterino provocada pelo uso de dilatadores; Leses de bexiga, intestinos e trompas de Falpio; Necessidade de transfuso de sangue; Reteno de restos de placenta, seguida de infeco, peritonite, ttano, e septicemia;

Subseqentes gestaes afetadas, aumentando o risco de prematuridade, gravidez ectpica, abortamento espontneo, e baixo peso ao nascer;

Morte materna (Segundo o relatrio, Morte e Negao: Abortamento Inseguro e Pobreza, das 500 mil mortes maternas que ocorrem a cada ano, 13%, ou 70 mil, podem ser atribudas a complicaes provocadas por um aborto realizado de forma insegura);

Consequncias psquicas:

Medo; Ansiedade; Dor; Culpa.

importante ressaltar que o risco e a gravidade das complicaes crescem com o avano da gestao.

11 1.1.1.3 Ameaa de abortamento (ou abortamento evitvel) Definio Situao em que ocorre, nas primeiras 20-22 semanas de gravidez, sangramento de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas, orifcio interno do colo uterino imprvio, volume uterino compatvel com idade gestacional (RIBEIRO, 2010) e sem sinais de infeco. Nestes casos o exame de ultra-som mostra-se normal, podendo encontrar pequena rea de descolamento ovular (BRASIL, 2005b). Tratamento No existe indicao de internao hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor,
evitar relaes sexuais durante a perda sangnea, e retornar ao atendimento de pr-natal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor ftido, deve a mulher retornar ao servio de sade para nova avaliao (Ibdem, p.22).

1.1.1.4 Abortamento inevitvel/Incompleto

Definio Situao em que o
sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-som confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel (BRASIL, 2005b, p.23).

Tratamento O Ministerio da Sade (BRASIL, 2005b) recomenda que:

Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, pelo tamanho uterino,

indica-se a aspirao manual intra-uterina (AMIU), por ser mtodo mais seguro e permitir maior rapidez no esvaziamento uterino.

Em casos em que no for possvel empregar essa tcnica, indica-se a

realizao da curetagem uterina.

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Em teros com volume compatvel com idade gestacional superior a

12 semanas, emprega-se o misoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, durante dois dias, com trs a cinco dias de intervalo, podendo ser associado induo com ocitocina.

Aps a expulso, se o volume uterino for compatvel com gestao

com inferior a 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina.

Avaliar a perda sangnea e, se for extremamente necessrio, indica-

se a transfuso sangnea.

1.1.1.5 Abortamento retido

Definio Com frequncia, os casos de abortamento retido cursam com regresso dos sintomas e sinais de gravidez, o colo uterino permanece imprvio e no ocorre perda sangnea. A ultrasonografia revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa (BRASIL, 2005b, p.23). Tratamento Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder gestao com menos de 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de AMIU (Ibdem).

1.1.1.6 Abortamento completo

Definio Casos em que o sangramento e as clicas diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O orifcio cervical interno pode estar aberto e o volume uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. Na ultrassonografia a cavidade uterina encontra-se vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. Este tipo de abortamento ocorre geralmente, em gestaes com menos de oito semanas. (BRASIL, 2005b).

13 Tratamento Manter observao, com ateno especial ao sangramento e aos sinais de infeco uterina. Se o sangramento persistir, ou em casos em que a mulher deseja interromper a perda sangunea, realiza-se a aspirao manual intra-uterina (AMIU) ou a curetagem uterina (Ibdem).

1.1.1.7 Abortamento oculto ou retido

Definio Situao em que ocorre regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado, sem perda sangunea mas a ultrassonografia revela ausncia de sinais de vitalidade embrionria/fetal ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado) (BRASIL, 2005b). Tratamento Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 2005b) este caso pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterino corresponder idade gestacional inferior a 12 semanas, pode-se empregar a tcnica de AMIU.

1.1.1.8 Abortamento recorrente ou habitual

Definio Caracteriza-se pela perda espontnea e consecutiva de trs ou mais gestaes antes da 22 semana. primrio quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestao, e secundrio quando houve uma gravidez a termo (BRASIL, 2005b, p.24). Tratamento Estas mulheres devem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possvel identificar as causas e realizar tratamentos especficos (ibdem).

1.1.1.9 Abortamento sptico ou infectado

Definio

14 Abortamento associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras. As infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da prpria flora vaginal (BRASIL, 2005b). Manifestaes clnicas

Elevao da temperatura; Sangramento genital com odor ftido ou eliminao de pus atravs do colo uterino;

Dores abdominais; Dor referida durante a manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal.

Tratamento So casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. A norma sugerida pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2005b) :

O esvaziamento uterino, nos teros com tamanho compatvel com

idade gestacional de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao manual intra-uterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, menor necessidade de dilatao cervical e realizar a aspirao do material infectado.

Durante a realizao desse procedimento, o mdico deve estar atento

para o fato de que a perda do vcuo pode significar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empregar a curetagem uterina; em ambas, durante o esvaziamento uterino deve acontecer a infuso de ocitocina.

Nos casos mais graves, acompanhados por peritonite e que

apresentam demora na resposta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar a retirada de rgos plvicos acometidos pela infeco.

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A persistncia de febre aps os cuidados iniciais pode significar

abscessos plvicos ou tromboflebite. Nesse caso, indica-se a utilizao da heparina.

1.2 GRAVIDEZ ECTPICA

1.2.1 Gravidez Tubria
Definio Prenhez ectpica (PE) a implantao e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do tero. Tambm so consideradas ectpicas a gravidez que ocorre nas regies cervical e a cornual do tero (MENEGOCI, et al., 2007). A gravidez ectpica a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gestao por este motivo importante o diagnstico precoce(Ibdem).

Localizao Segundo Craig et al. (2008), mais de 95% dos casos de gravidez ectpica so de implantao tubria, sendo os casos de implantao ovariana, intersticiais e abdominais muito infrequentes, motivo pelo qual nos limitaremos a discutir os casos de implantao na trompa.

16 As gravidezes ectpicas no tubrias representam um pequeno percentual de todas as ectpicas, mas esto associadas elevada morbidade (JOURDAIN et al, 2003). As localizaes atpicas mais frequentes so: intersticial, cervical, de cicatriz de cesrea, ovariana e abdominal (ELITO JUNIOR et al., 2008). A gravidez intersticial representa elevada morbidade, com taxa de 2,2% de mortalidade materna. Aproximadamente segmento intersticial da tuba (Ibdem, p.155). Ainda segundo os mesmos autores, a gravidez ectpica cervical a implantao e desenvolvimento podendo do ovo no canal cervical. Representa, a rica aproximadamente, 0,4% de todas as ectpicas. acompanhada de elevada morbimortalidade, acarretar hemorragia intensa, devido vascularizao do colo do tero e a pouca quantidade de fibras musculares (Ibdem). Uma outra forma de gravidez ectpica a de cicatriz de cesrea. a forma mais rara de ectpica. Duas consequncias mrbidas e graves da cesariana so a placenta acreta e a gravidez ectpica de cicatriz de cesrea. A gravidez abdominal pode ser primria, de difcil comprovao, ou secundria, aps abortamento para a cavidade abdominal de ovo previamente implantado na trompa. H possibilidade de evoluo da gestao at idades gestacionais avanadas, com alta prevalncia de malformaes estruturais fetais (OLIVEIRA; MONTEIRO; LOPES, 2010). A gestao ovariana pode ser resultante de alteraes da funo de captao ovular (presentes nas fimbrias tubrias) e a processos aderenciais e inflamatrios, que impedem a mobilizao da trompa (BIGOLIN et al., 2007) Gravidez heterotpica quando ocorre uma gestao intra-uterina combinada com uma extra-uterina. A incidncia de 1/30.000 gestaes espontneas. Sua incidncia atual de 1% dos casos de ectpica e est relacionada s tcnicas de reproduo assistida (ELITO JUNIOR et al., 2008). 4,7% das ectpicas implantam no

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Fatores predisponentes Infeces devidas a abortamentos provocados e complicaes por doena sexualmente transmissvel, anomalias nas tropas, insucessos na laqueadura tubria, salpingoplastias, tumores que provoquem deformaes ou tortuosidades nas tropas (MENEGOCI, et al., 2007).

Diagnstico
Os achados clnicos mais frequentes so a dor abdominal e sangramento transvaginal. Outros dados importantes so: o atraso menstrual e fatores de risco associados (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004). Ao exame fsico, pode ser evidenciada massa anexial palpvel ou no, abaulamento em fundo-de-saco de Douglas e, em alguns casos, irritao peritoneal e instabilidade hemodinmica (Ibdem). Ainda segundo os mesmos autores, nem sempre a trade clnica de: (1) dor plvica, (2) sangramento transvaginal e (3) massa anexial palpvel esto presente, alm de no serem sinais patognomnicos (sintomas prprios de cada molstia e cuja identificao permite um diagnstico certo). Dessa forma, fundamental que se faa a dosagem do beta-hCG e a ultra-sonografia. A identificao de embrio ou saco gestacional implantados fora da cavidade uterina so as evidncias mais definitivas de uma gravidez ectpica embora outros achados (massa anexial

18 complexa e lquido livre em fundo de saco em moderada quantidade) associados com a anamnese e exame fsico podem ajudar a fechar o diagnstico. Quando o beta-hCG for maior que 2000UI/l o saco gestacional dever ser visualizado. Caso contrrio h grande possibilidade de ser uma gestao ectpica. A ultra-sonografia deve ser feita criteriosamente com avaliao dos anexos, visto da possibilidade de uma gravidez heterotpica (gestao intra uterina associada a uma ectpica), apesar de ser rara e com uma incidncia de 1 para 4000 a 7000 gestaes (Ibdem). O diagnstico precoce da gravidez ectpica importante para reduzir o risco de ruptura tubria, alm de melhorar o sucesso das condutas conservadoras (ELITO JUNIOR et al., 2008, p.150). Alem da trade podem ser encontrados sinais no-especificos mas que podem aumentar a probabilidade do diagnostico:

Sinal do Cullen equimose ao nvel do umbigo Sinal do Adler ao mobilizar a paciente de um lado e do outro, piora a dor Sinal do Palmer hipertermia retal matinal Em caso de inundao peritoneal podem surgir os seguintes sinais:

Sinal do Proust positivo (grito do Douglas) paciente grita quando se toca o fundo-de-saco de Douglas);

Sinal do Solovij (sensao de neve ao apalpar o Douglas) e positivo; Sinal do Ody (dor no fundo de saco anterior regio vesical) positivo; Sinal do Hurzfeld (vontade muito forte de urinar); Sinal do Banki dor mobilizao do colo;

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Sinal do Meylan e Mosadegh - Dor em regio anal. No caso de rotura tubria, o quadro clnico est diretamente relacionado

quantidade de perda sangunea: hipotenso, taquicardia, palidez cutneo-mucosa. A paciente pode apresentar hipertermia (MENEGOCI et al., 2007).
Instala-se hemoperitnio com agravamento da sintomatologia dolorosa pela irritao peritoneal, bem como passa a ocorrer instabilidade hemodinmica ou mesmo choque hipovolmico. A queixa de dor irradiada ao ombro se deve irritao dos ramos subdiafragmticos do nervo frnico, constituindo o sinal de Laffont (Ibdem, p.28).

Tratamento
A conduta pode ser clnica ou cirrgica ou expectante. A associao de diagnstico precoce e a conduta antes da ruptura tubria reduziu de forma espantosa a mortalidade materna ocasionada pela gravidez ectpica (BERG et al., 2003 apud ELITO JUNIOR et al., 2008). Inicialmente realiza-se uma avaliao do estado hemodinmico, garantir um bom acesso perifrico, hidratar, colher exames laboratoriais (tipagem sangunea, hemograma e beta-hCG) e providenciar reserva sangunea (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004).

Conduta expectante A conduta expectante surgiu aps o conhecimento mais pormenorizado da

histria natural da gravidez ectpica. Em 1955, foi realizado um estudo prospectivo de conduta expectante da gravidez ectpica em 119 pacientes em que o pesquisador Lund obteve sucesso em 57% dos casos, constadando que muitas gravidezes ectpicas evoluem espontaneamente para abortamento tubrio e reabsoro, sem que haja sangramento importante ou ruptura da tuba (LUND, 1055 apud ELITO JUNIOR, et al., 2008, p.154).

Tratamento medicamentoso Protocolos para o tratamento medicamentoso da gravidez ectpica com

metotrexato (MTX) foram estabelecidos no final da dcada de 1980 e esta conduta

20 vem sendo utilizada por vrios servios desde ento (TANAKA et al., 1982; ORY et al., 1986; STOVALL; LING; BUSTER, 1989; Pisarska; Carson; Buster, 1998; LIPSCOMB; STOVALL; LING, 2000 apud, p.152). Segundo Elito Junior et al. (2008), o MTX um antagonista do cido flico. O cido flico convertido em tetrahidrofolato pela enzima dehidrofolato redutase (DHFR), etapa importante na sntese do DNA em precursores do RNA. O MTX, inibindo a DHFR, leva a diminuio de elementos necessrios para sntese do cido desoxirribonuclico (DNA) e cido ribonuclico (RNA). Ainda segundo esses autores existem dois esquemas consagrados para ministrao do MTX: o de dose nica e o de mltiplas doses. No protocolo de dose nica, ministrado o MTX na dose de 50 mg/m2 por via intramuscular (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004; ELITO JUNIOR et al., 2008). J o protocolo de mltiplas doses consiste na aplicao intramuscular de MTX na dose de 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (cido folnico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8) (ELITO JUNIOR et al., 1999). O tratamento com MTX pode ser ministrado localmente na tuba, em dose de 1 mg/kg (FERNANDEZ et al., 1995 apud ELITO JUNIOR et al., 2008), em geral guiado por uma ultrassonografia transvaginal. Para realizar este procedimento, necessrio que a paciente esteja sedada. Para realizar a injeo utiliza-se agulha calibre 20 ou 22 acoplada sonda vaginal. A principal indicao para o tratamento com MTX local a presena de embrio vivo e nos casos de localizao atpica da gravidez ectpica (gravidez intersticial, gravidez ectpica cervical, gravidez de cicatriz de cesrea, gravidez ovariana, e heterotpica) (ELITO JNIOR et al., 1999; CEPNI et al., 2004 apud ELITO JUNIOR, 2008). Nos casos de gravidez ectpica ntegra o tratamento com MTX seguro e efetivo (SCHOENFELD et al., 1992 apud ELITO JUNIOR et al., 2008), mas a mulher pode apresentar os seguintes efeitos colaterais: estomatite, gastrite, diarria, hepato- e mielotoxicidade (VASCONCELOS; MEDEIROS, 2004). Ainda segundo Vasconcelos e Medeiros (2004), os critrios para o uso do MTX so:

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Gravidez ectpica ntegra Embrio sem atividade cardaca Estabilidade Hemodinmica Ausncia de doena heptica ou renal Consentimento informado da paciente O seguimento da paciente aps o uso do MTX deve incluir:

Curva de pulso e PA 2/2h nas primeiras 24h. US nos dias 3, 7, quinzenal ou mensal. Rotina laboratorial (no 3,10, 30 e 60 dia):

Hemograma completo. beta-hCG. uria e creatinina. TAP, TGO, TGP e coagulograma.

Histerossalpingografia (aps 60 dias). Tratamento cirrgico De acordo com Vasconcelos e Medeiros (2004), o tratamento cirrgico

abrange diversos procedimentos desde os mais conservadores (laparoscopia, salpingotomia linear, salpingostomia linear e ordenha tubria) at as laparotomias exploradoras com exrese (exciso, extirpao) anexial, dependendo do estado hemodinmico da paciente, localizao da implantao e desejo de engravidar. A cirurgia a conduta padro no tratamento da gravidez ectpica sendo a via preferencia a laparoscpica. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubria com instabilidade hemodinmica. A cirurgia feita por laparoscopia apresenta inmeras vantagens, tais como: menor tempo de internao, recuperao mais rpida e menores custos (LUNDORFF et al., 1991 apud ELITO JUNIOR, 2008). A grande controvrsia no tratamento cirrgico, nas pacientes desejosas de preservar o futuro reprodutivo, entre a cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia) (BANGSGAARD et al., 2003).

22 A salpingostomia (operao que consiste em praticar uma abertura artificial ou fstula na trompa de Falpio) est indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade. Se acordo com Elito Junior (2008), a salpingectomia (extirpao, retirada da trompa de Falpio) est indicada nos seguintes casos:

nas pacientes com prole constituda, nos casos de leso tubrea irreparvel, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de gravidez ectpica na mesma tuba quando os ttulos da -hCG so muito elevados.

23

1.2.2 Doena Trofoblstica Gestacional (DTG)

Definio
Tambm conhecida como Neoplasia Trofoblstica Gestaciona (NTG), uma neoplasia vesiculosada (em forma de vescula) das vilosidades corinicas (BERKOWITZ; GOLDSTEIN, 2009) . Neoplasia um crescimento anormal das clulas, comumente chamado de tumor. Trofoblasto a parede externa do embrio humano que forma posteriormente a camada superficial da placenta. Logo, as Neoplasias Trofoblasticas Gestacionais so tumores originrios do trofoblasto.

Etiologia - Fatores predisponentes:

Gravidez nos extremos da vida reprodutiva; Doena molar prvia - Risco de nova gravidez molar:

1% aps uma mola 15 a 18% aps duas molas.

Incidncia
Ocorre, no ocidente, numa proporo de um caso para 1.000 a 2.000 gestaes (STEIGRAD, 2003 apud ANDRADE, 2009).

Classificao

Mola hidatiforme (MH)

total ou completa (MHC) 75% dos casos; parcial ou incompleta (MHP) 25% dos casos;

formas com comportamento maligno:

24

mola invasora; coriocarcinoma; tumor trofoblstico de leito placentrio.

A MH uma complicao da gravidez com potencial para evoluo para doena com comportamento maligno e que ocorre, no Ocidente, numa proporo de um caso para 1.000 a 2.000 gestaes (STEIGRAD, 2003 apud ANDRADE, 2009), sendo a doena trofoblstica gestacional (DTG) mais frequente.

25
A MHC o resultado da fecundao de um vulo sem ncleo ativo, o que significa que todos os genes na MHC so de origem paterna (dissomia uniparental). Entre as MHC, 90% tm caritipo 46,XX e os 10% restantes, 46,XY. Estas anomalias cromossmicas causam a perda precoce do embrio e proliferao excessiva do tecido trofoblstico (ZARAGOZA et al, 2000 apud ANDRADE, 2009). A MHP associada ou causada por triploidia (69XXY) e mais raramente tetraploidia (92XXXY), com o conjunto de cromossomos extra-haplide de origem paterna (diandria). Estas anomalias ocorrem quando um vulo normal fecundado por dois espermatozoides ou um espermatozoide diplide (Ibdem).

Manifestaes clnicas
Segundo Berkowitz; Goldstein (2009), as manifestaes mais comuns DTG so:

na

Fluido vaginal sanguinolento - hemorragia persistente no 1 trimestre (92%); Algumas mulheres podem apresentar Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez (DHEG) precoce e hipermese gravdica;

Ao exame fsico observa-se:

Crescimento rpido do tero tero grande para a idade gestacional (54%);

Consistncia uterina diferente do normal, amolecida; Ausncia de movimentos fetais Ausncia de BCFs (em caso de MHC) Expulso de cistos semelhantes a uvas pelo tero se o colo uterino estiver prvio pode-se palpar e extrair as vesculas (43%);

Ausncia do sinal de Hegar; Algumas pacientes tm cistos lutenicospalpveis.

Tratamento

Esvaziamento imediato do tero Monitoragem seriada dos nveis de b-HCG (por 6 meses a 1 ano) Contracepo durante 1 ano Recorrncia

Ocorre em 20% com mola completa

26

Invade miomtrio ou torna-se metasttica Tratamento com methotrexate

A maioria volta a conceber e evolui com gravidez normal

Complicaes

Hemorragia; Infeco; Toxemia; Perfurao espontnea ou acidental do tero; Mortalidade materna; A p a r e c i m e n t o po s t e r i o r de cori a d e n o m a d e s t r u t i v o ou cori o c a r c i n o m a .

Seguimento aps o tratamento da mola hidatiforme

O objetivo mais importante do seguimento detectar precocemente os casos que apresentem persistncia da doena (ANDRADE, 2009). A gonadotrofina corinica humana (hCG), hormnio glicoprotico, produzido pelo tecido trofoblstico normal e tumoral. O parmetro mais importante para o acompanhamento de pacientes, aps o esvaziamento molar a dosagem da hCG 6, pois detecta a persistncia de trofoblasto ativo nas paredes do tero, ou em outros locais, e fornece dados para a interveno teraputica precoce (MAEST et al., 2000, p.374). A Sociedade Brasileira de NTG recomenda que seja feita dosagem semanal de -hCG aps o esvaziamento molar, at que se obtenha trs dosagens consecutivas normais. Aps isso, fazer dosagens quinzenais, passando a mensal at que se completem 6 meses aps o resultado negativo (Ibdem). Aps a remisso definitiva deve ser feita uma reviso anual at o fim da vida Consiste de:

Exame plvico - Deve ser feito a cada consulta para visualizar sangramento, contedo vaginal, volume do tero e, eventualmente, detectar metstases;

27

Dosagem de hCG - A intervalos semanais aps o esvaziamento uterino, at obteno de trs dosagens consecutivamente normais (<5mU/mL).

Prosseguir com intervalo quinzenal (uma dosagem) e, ento, mensal at completar seis meses aps o primeiro resultado negativo quando houver remisso espontnea e um ano quando a paciente for submetida quimioterapia.

Raio - X - Radiografia dos campos pleuro-pulmonares com intervalos mensais at alcanar remisso. Surgidas metstases recomendvel fazer tomografia computadorizada do trax.

Anticoncepo - Deve ser iniciada imediatamente a contracepo hormonal aps o esvaziamento uterino (BELFORT, 2006).

28

1.3 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GESTANTE COM HEMORRAGIA DA PRIMEIRA METADE

1.3.1 Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007)
Risco de volume de lquidos deficiente, relacionado a possibilidade de sangramento, secundrio ao abortamento, gravidez ectpica ou DTG; Volume de lquidos deficiente, evidenciado por FC aumentada, diminuio do volume do pulso (filiforme), PA diminuda, diminuio de dbito urinrio, relacionado hemorragia; Dor aguda, evidenciada pelo relato verbal de dor abdominal em clicas, relacionada ao abortamento ou ruptura da trompa; Nusea, evidenciada por ... relacionada ... Ansiedade, evidenciada por manifestao de apreenso, nervosismo, preocupao, relacionada a ameaa ou mudana no estado de saude; Conhecimento deficiente sobre a patologia e tratamento Processos familiares alterados, evidenciado por, relacionado.

1.3.2 Prescrio de Enfermagem

Tarefa: Realizar a prescrio de enfermagem para o caso de hemorragias da primeira metade da gestao, fundamentando-a cientificamente.

29

2 HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO

2.1 Placenta Prvia
Definio
Distrbio hemorrgico que ocorre nos ltimos dois trimestres da gestao, quando a implantao placentria ocorre no segmento inferior do tero. A placenta prvia (PP) vem se tornando cada vez mais frequente, paralelamente ao crescente ndice de cesarianas, um dos seus principais fatores predisponentes (ANANTH et al., 1997; FREDERIKSEN et al., 1999 apud TORLONI; MORON; CAMANO, 2001).

Etiologia
Fatores de risco para placenta prvia incluem parto cesrea anterior, abortamentos provocados, cirurgias intra-uterinas, tabagismo, gravidez gemelar, multiparidade e idade materna avanada (acima dos 30 anos) (OYELESE; SMULIAN, 2006).

Diagnstico
O diagnstico da placenta prvia feito pela ultrassonografia transvaginal (Ibdem).

Manifestaes clnicas

Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, durante o 2 ou 3

trimestre,

Sem causa aparente, Inicialmente de pequena intensidade, Cessa espontaneamente, porm recorre, De intensidade crescente.

Classificao

PP Total: o OCI do colo est totalmente ocupado pela placenta

30

PP Parcial: o OCI est parcialmente ocupado por tecido placentrio PP Marginal: a borda inferior do OCI est tangenciado pela placenta P Baixa: a placenta insere-se na Zona perigosa de Barnes (segmento uterino inferior) mas no atinge o OCI do colo.

Complicaes
Estudo desenvolvido por Usta et al. (2005) demonstrou que as doenas hipertensivas, tabagismo e cesarianas prvias foram fatores de risco para acretismo

31 placentrio em casos de gestantes com placenta prvia. A placenta prvia-acreta esteve associada a altos ndices de morbidade materna. Os resultados de morbidade neonatal foram similares em casos de placenta prvia isolada e de placenta prvia-acreta. Em estudo retrospectivo realizado por Torloni; Moron e Camano (2001), o acretismo ocorreu em 19,2% das pacientes com PP. Ainda segundo os mesmos autores, uma das mais temidas complicaes da PP o acretismo placentrio, que se caracteriza por invaso do trofoblasto no miomtrio, resultando em importante hemorragia quando o obstetra tenta efetuar a dequitao. Cassificao do acrestismo placentario:

Placenta acreta: placenta penetra mais profundamente na decdua,

atingindo o miomtrio (msculo uterino) apenas superficialmente.

Placenta increta: quando a placenta penetra mais profundamente no

tero e atinge o miomtrio mais profundamente.

Placenta percreta: a placenta ultrapassa o miomtrio e atinge a

serosa (peritnio visceral).

Tratamento Para a maioria das gestantes ser programada a cesrea. Segundo Gaudier (2003 apud Ricci, 2008), o tratamento da Placenta Prvia depende de vrios fatores:

volume do sangramento, tipo de placenta prvia, desenvolvimento fetal (idade gestacional), posio do feto, paridade da gestante, presena ou no de trabalho de parto.

Se gestante e feto estveis conduta teraputica pode ser expectante, com cuidados domiciliares ou hospitalares. O cuidado pode ser domiciliar se:

32

no houver hemorragia ativa a cliente tiver acesso disponvel a transporte, for capaz de manter repouso no leito em casa se tiver capacidade de compreender instrues.

O cuidado dever ser hospitalar se:

houver hemorragia ativa a cliente precisar de assistncia e monitorao contnuas, no conseguir lidar com exigncias da assistncia domiciliar.

Conduta de Enfermagem Concentra-se na monitorao materno-fetal, avaliando sinais e sintomas de sangramento vaginal, sofrimento fetal, proporcionando apoio cliente e famlia, orientando-a quanto aos eventos e procedimentos a serem realizados (RICCI, 2008).

2.1.1 Descolamento Prematuro de Placenta

Definio
definida como a separao intempestiva da placenta normalmente inserida de seu stio de implantao, em gestao de 20 ou mais semanas completas e antes do nascimentodo concepto resulta de uma srie de processos fisiopatolgicos, muitas vezes de origem desconhecida (ZUGAIB , 2008).

Incidncia
Incide em 0,5 a 3,0% das gestaes.

Etiologia
Sua etiologia no totalmente conhecida, podendo ser, didaticamente, dividida em traumtica e no-traumtica (SOUZA; CAMANO, 2006).

33 Ainda segundo os mesmos autores, a etiologia traumtica ou mecnica, pode ser classificada em interna e externa. As causas traumticas externas so restritas aos grandes acidentes e traumas (acidentes automobilsticos, trauma mecnico) (IPERBA, 2004). A prtica da verso ceflica externa tambm pode determinar quadro de DPP por meio de trauma externo. Entre as causas traumticas internas, merecem destaque o cordo curto, polidrmnio com escoamento rpido, movimentos fetais excessivos, retrao uterina aps o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primria ou por abuso de ocitcicos), entre outras (Ibdem). As causas no-traumticas de DPP constituem o aspecto etiolgico mais importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes. A literatura clssica e estudos mais recentes tm enumerado os principais:

hipertenso arterial (ANANTH et al., 1999 apud SOUZA; CAMANO,

2006);

baixa condio socioeconmica (FAIZ et al., 20010 apud

SOUZA;

CAMANO, 2006);

multiparidade (ALVES; ALENCAR JUNIOR, 2004); idade materna avanada (Ibdem); relato de DPP em gestao anterior (Ibdem); cesrea prvia (LYDON-ROCHELLE et al., 2001 apud SOUZA;

CAMANO, 2006);

corioamnionite (IPERBA, 2004); Sobredisteno uterina (gestao mltipla, polidrmnio) (ALVES;

ALENCAR JUNIOR, 2004);

diabetes melito (IPERBA, 2004); tempo prolongado de rotura de membranas (Ibdem); tabagismo (ALVES; ALENCAR JUNIOR, 2004); etilismo e uso de drogas ilcitas, principalmente cocana (YAMAGUCHI

et al., 2010).

34

Manifestaes clnicas
O diagnstico de DPP fundamentalmente clnico, baseado nos achados do quadro clnico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no fundo do tero, repentina e intensa, seguida da perda sangnea em 80% dos casos. Ao exame fsico geral, a paciente prefere o decbito lateral no mesmo lado da implantao placentria (sinal de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo). A gestante pode manifestar sinais de estado hipovolmico e a presso arterial pode at mostrar-se em nveis normais, e no elevados, em funo dessas alteraes (SOUZA; CAMANO, 2006). Ainda segundo Souza e Camano, o exame obsttrico detecta,

frequentemente, a hipertonia uterina e o batimentos cardacos fetais comumente ausentes. O exame genital pode detectar a hemorragia e bolsa das guas tensas. O sangue pode ficar oculto atrs da placenta (hematoma retroplacentrio), cujas bordas permanecem aderidas parede uterina. A formao do hematoma retroplacentrio promove o aumento progressivo da altura uterina, por vezes, clinicamente detectvel. A hipertonia surge como mecanismo reflexo. Ocorre o colapso das veias, com acentuada diminuio do fluxo, porm o arterial, de maior presso, pouco se altera. H aumento da presso intra-uterina, estase sangunea e rotura dos vasos tero-placentrios, causando aumento e agravamento da rea de descolamento. Conforme a placenta se separa do tero ocorre a hemorragia, que pode ser aparente ou oculta. No caso de hemorragia oculta, o sangue fica represado e se coagula atrs da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentrio. Em 80% dos casos o sangue descola ou rompe as membranas e flui para o exterior, levando ao sangramento vaginal, causando a hemorragia externa. Nos 20% restantes, o sangue fica retido atrs da placenta, caracterizando a hemorragia oculta.

35

Classificao - Classificao de Sher

GRAU Zero O diagnostico retrospectivo, sem complicaes para a gestante ou para o feto.

GRAU 1

ou Leve mnimo ou nenhum sangramento, no existe

comprometimento fetal e nem materno. O diagnstico geralmente retrospectivo, com a observao do hematoma retroplacentrio no estudo da placenta ou durante a gravidez como achado casual em avaliao ultrasonogrfica.

36

GRAU 2 ou moderado diagnstico baseado em sinais clssicos de DPP:

Sangramento genital (presente em 80% dos casos, sangue escuro); Dor abdominal sbita e intensa; Hipertonia Uterina, tero doloroso palpao; Ausculta fetal difcil ou ausente; Aumento progressivo do volume uterino (hemorragia oculta); Bolsa das guas tensa; Aumento da presso arterial ou hipotenso secundrio ao choque hipovolmico.

GRAU 3 ou grave sinais clssicos do DPP associados ao bito fetal

3A - sem coagulopatia 3B - com coagulopatia

Complicaes
O DPP uma grave entidade hemorrgica da segunda metade da gravidez, com elevados ndices de mortalidade perinatal (cerca de 25%) e tambm materna (PRUAL et al., 2000 apud SOUZA; CAMANO, 2006). O prognstico dos recem-nascidos sobreviventes no bom, principalmente pela prematuridade e anoxia, com sequelas frequentes. Quanto ao prognstico materno o mesmo tambm pode estar comprometido principalmente em funo da leso de mltiplos rgos, decorrente do choque hipovolmico e pela instalao de distrbios da coagulao (SOUZA; CAMANO, 2006). Segundo Alves; Alencar Junior (2004) so complicaes do DPP:

Choque hemorrgico Coagulopatias de consumo: CIVD (Coagulao intravascular disseminada) Esto presentes em cerca de 40% dos casos graves de descolamento prematuro da placenta. Vrios mecanismos tm sido correlacionados, sendo os mais importantes o consumo local dos fatores de coagulao, atravs da formao do cogulo retroplacentrio, e o consumo sistmico, atravs da coagulao intravascular disseminada conseqente da passagem da tromboplastina para a circulao materna (SOUZA et al., 2007).

37

Insuficincia renal - necrose crtico-renal bilateral aguda na gravidez (2). Tambm observada necrose tubular em alguns casos. Ambas as patologias so conseqentes do reflexo isqumico tero-renal, da coagulao intravascular disseminada, da liberao de substncias nefrotxicas e do estado de choque prolongado nos casos graves (6).(apud SOUZA et al., 2007). Insuficincia cardio-respiratria Sndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipfise) Morte materna

Tratamento
Quanto ao tratamento do DPP, Neilson (2002 apud Souza. Camano, 2006) apontou os seguintes princpios: parturio rpida, adequada transfuso sangnea, adequada analgesia, monitorizao da condio materna e avaliao da condio fetal. O tratamento inclui o manejo clnico e o obsttrico. fundamental a manuteno do estado volmico, frequentemente por meio de transfuses de concentrado de glbulos, ricos em fatores de coagulao afim de minimizar os riscos de insuficincia renal e coagulopatias. De acordo com Alves; Alencar Junior (2004) a condutaem casos de DPP deve constituir-se em: 1. Hospitalizao imediata 2. Medidas gerais

Oxigenao Puno venosa com jelco Reposio volmica : infuso de RL ou SF 0,9% 1000ml Posio adequada : Trendelemburg e DLE Sondagem vesical de demora (controle da diurese) Cateter para PVC, se necessrio. Amniotomia : diminui a presso intra-uterina e melhora a oxigenao fetal Hemotransfuso: nos casos de instabilidade hemodinmica

38 3. Propedutica laboratorial

Tipagem sangunea e provas cruzadas Hematimetria Coagulograma Dosagem de fibrinognio Provas de funo renal (uria,creatinina,cido rico)

4. Interrupo da gestao

Cesrea

Feto vivo vivel Feto morto com comprometimento materno progressivo Feto morto ou invivel Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rpido , com quadro materno estvel.

Parto vaginal

39

2.2 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GESTANTE COM HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAO
2.2.1 Diagnsticos de enfermagem segundo a NANDA (2010) e prescries de enfermagem utilizando-se o eixo ao da CIPE - verso 1.0 (2007) 2.2.1.1 Em caso de Placenta Prvia Risco de volume de lquidos deficiente, relacionado a possibilidade de sangramento;
Volume de lquidos deficiente, evidenciado por FC aumentada, diminuio do volume do pulso (filiforme), PA diminuda, diminuio de dbito urinrio, relacionado hemorragia; Risco prematuridade. Ansiedade, evidenciada por manifestao de apreenso, nervosismo, preocupao, relacionada a ameaa ou mudana no estado de saude. de crescimento desproporcional do feto relacionado a

Prescrio de Enfermagem A prescrio de enfermagem deve ser orientada a cada caso, dependendo da gravidade da situao.Independente se na assistncia domiciliar
ou hospitalar monitorar:

Volume sanguneo perdido; Nvel de dor e contratilidade uterina; Resultados de exames laboratoriais.

Para avaliar a perda sangunea: Realizar contagem de absorventes de

modo contnuo, comunicando ao mdico responsvel quaisquer alteraes relacionadas ao volume e frequncia de perda sangunea;

Verificar FR, FC, PA de 4/4h ou em menor intervalo conforme a

gravidade do caso;

40

Observar alteraes na colorao da pele de 4/4h ou em menor

intervalo conforme a gravidade do caso;

mensurar e registrar volume urinrio de 4/4h ou conforme necessidade; Manter prximo do leito o material de emergncia; verificar a FCF de 15 em 15 minutos ou e acordo com a gravidade do

caso;

Instalar acesso venoso em veia calibrosa; Instruir a gestante a permanecer em repouso absoluto no leito; Avaliar o entendimento da cliente sobre a patologia e suas implicaes; Fornecer informaes gestante sobre seu problema e tratamento; Promover conforto e segurana; Instruir a gestante para realizar o mobilograma; Observar capacidade de enfrentamento da gestante quanto s

restries impostas pelo tratamento;

Estimular dieta balanceada e nutritiva; Administrar imunoglobulina anti-Rh se gestante Rh negativo; Preparar cliente para cesrea quando necessrio; Informar a cliente com relao ao risco do distrbio ocorrer novamente.

2.2.1.2 Em caso de Descolamento Prematuro de Placenta Risco de volume de lquidos deficiente, relacionado a perda sangunea;
Volume de lquidos deficiente, evidenciado por FC aumentada, diminuio do volume do pulso (filiforme), PA diminuda, diminuio de dbito urinrio, relacionado hemorragia, seja ela oculta ou no; Risco de crescimento desproporcional do feto relacionado a

prematuridade ou areas de placenta necrosada;

41

Ansiedade, evidenciada por manifestao de apreenso, nervosismo, preocupao, relacionada a ameaa ou mudana no estado de saude. Prescrio de Enfermagem

Avaliara presena de fatores de risco para o DPP; Observar vitalidade fetal: BCF de 15 em 15 minutos, ou de acordo com o grau de complexidade;

Verificar FR, FC, PA de 1/1h ou em menor intervalo conforme a gravidade do caso;

Puncionar veia calibrosa; Realizar sondagem vesical; Realizar balano hdrico; Observar e anotar o tipo de dor, localizao e intensidade; Avaliar o tnus e dinmica uterina; Observar sinais sugestivos de choque hipovolmico e relata-los

imediatamente;

Observar sangramento vaginal a cada 30min e registrar; Mensurar altura uterina a cada 30m minutos e registrar; Observar sinais de sofrimento fetal: auscultando BCFs a cada 30 minutos e avaliando a movimentao fetal;

Observar presena de sinais de CID: gengivas hemorrgicas, petquias, etc; Promover apoio emocional cliente e famlia; Explicar os procedimentos que sero realizados; Preparar a cliente e famlia para uma possvel interveno cirrgica; Auxiliar a famlia a lidar com a perda fetal ou com o RN na UTI neonatal.

42

REFERNCIAS
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