GESTO DE DIETAS MODIFICADAS E ESPECIAIS

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NUTRIO DO PACIENTE HOSPITALIZADO

O aumento das necessidades nutricionais em pessoas doentes muitas vezes ignorado pelos profissionais de sade ou suplantado por outras terapias, causando a desnutrio iatrognica. As prticas hospitalares que contribuem para a desnutrio iatrognica so: Falha ou ausncia da avaliao do estado nutricional na admisso do paciente; Jejum freqente e prolongado; Anorexia; Modificaes na dieta; Aspectos patolgicos como hipercatabolismo, febre, etc.

PRESCRIO DA DIETA
o primeiro item da prescrio mdica. Ela determina o tipo de dieta, a quantidade de nutrientes e a freqncia das refeies. Ex: Dieta Geral, hipercalrica, fracionada 6x/dia. As caractersticas de uma boa prescrio de Dieta so: Deve ser clara e especfica, ser transmitida em poucas palavras; Deve ser inequvoca, no permitindo duplas interpretaes; Deve ser completa, porm contendo somente as modificaes ou restries dietticas.

PRESCRIO DIETTICA
atividade privativa do nutricionista. a traduo da prescrio da dieta, tendo por finalidade designar os alimentos, sua quantidade, a forma de preparo e os horrios das refeies. Para elaborao da prescrio diettica o profissional deve conhecer o valor nutricional dos alimentos e os resultados das transformaes culinrias a que sero submetidas os alimentos, e as aes desses alimentos no organismo. Exemplo: Prescrio da Dieta: Dieta Lquida, Hiperprotica, fracionada 6x/dia Prescrio Diettica: Todos os alimentos lquidos (leite, suco, vitaminas, ch, sopa liquidificada), gelatina. Acrescentar x complemento protico (2 medidas adicionais ao leite s 7h30 e s 15h00 e 2 medidas adicionais sopa liquidificada 2x/dia). Pode ser transformada em Cardpio: 7h30: Leite + 2 medidas de complemento protico 9h30: Vitamina de frutas 11h30: Sopa Liquidificada + 2 medidas de complemento protico + gelatina 15h00: Mingau de aveia + 2 medidas de complemento protico 18h00: Sopa liquidificada + 2 medidas de complemento protico + gelatina 20h00: Ch

MANUAL DE DIETAS
um livreto informativo contendo todas as padronizaes de dietas utilizadas naquele hospital. Serve com um elo entre o nutricionista e os demais profissionais da sade. Todas as unidades de internao deve possuir um exemplar do Manual de Dietas.

CUIDADO NUTRICIONAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

As tentativas devem ser feitas para prover preferncias dos pacientes e proporcionar uma atmosfera agradvel. A ateno cor, a textura, composio e temperatura dos alimentos e um conhecimento correto das dietas teraputicas so necessrios. Entretanto, para o paciente, o sabor agradvel e apresentao atraente so os elementos mais importantes.

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MODIFICAES NA DIETA NORMAL

As dietas so modificadas atravs da Dieta Geral (quali e quantitativamente), segundo alguns critrios qumicos, fsicos e organolpticos, com o objetivo de ajustar-se s alteraes fisiolgicas que o indivduo esteja apresentando. Normalmente, a alimentao num hospital dividida entre 5 e 6 refeies ao dia, podendo em certos casos ter mais que isso. So: Caf da Manh ou Desjejum, Lanche da Manh ou Colao, Almoo, Lanche da Tarde, Jantar e Lanche da Noite ou Ceia. Os critrios segundo os quais as dietas podem ser modificadas so:

TEMPERATURA
As dietas podem ser oferecidas temperatura adequada ao alimento preparado ou ento quente ou fria. Os alimentos tendem a equilibrar sua temperatura com o organismo, e isso ocorre na boca ou esfago. As temperaturas extremas atenuam ou amortizam a sensibilidade dos rgos gustativos. A motilidade gstrica acelerada pelos alimentos quentes e retardada pelos alimentos frios.

VOLUME
Conforme a capacidade e a condio gstrica do indivduo (ps-operatorio gstrico, quanto maior o volume, maior a distenso, maior o trabalho gstrico, maior a dor abdominal do paciente. A dieta pode ser de volume normal, aumentada ou reduzida. No caso em que h necessidade de reduzir o volume, devese aumentar a freqncia das refeies e/ou utilizar alimentos de maior densidade calrica ou ainda complementar calorias.

CONTEDO DE RESDUOS
Refere-se a quantidade de fibras contida nos alimentos que compe a dieta. Neste sentido a dieta pode ser rica em resduos, normal em resduos ou pobre em resduos.

COMPOSIO DE MACRO E MICRONUTRIENTES

A dieta pode ser modificada quanto a oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendaes. Neste sentido, as dietas podem ser: Hiper ou hipo: Protica Glicdica Lipdica Sdica Purnica

E) CONSISTNCIA
As dietas podem variar de acordo com as necessidades do paciente, considerando sua condio de mastigao, deglutio, gstrica entre outros. Neste sentido, tem-se: Dieta Geral Dieta Branda Dieta Pastosa Dieta Leve Dieta Lquida (completa ou restrita) Dieta Hdrica

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DIETA GERAL
Indicao: Paciente cuja condio clnica no exige modificao dietoterpicas, quando sua patologia no interfere no seu TGI, no seu metabolismo e na tolerncia. Alimentos Permitidos: Todos Alimentos a serem evitados: Nenhum Preparaes: Todas so permitidas Frequencia: 3 a 6x/dia Adequao: Atende a calorias e nutrientes Em alguns estabelecimentos h um cardpio seletivo que permite ao paciente certas escolhas a adequao da dieta ir variar com base na seleo do paciente. Consiste em: Leite e derivados Ovos Vegetais crus e cozidos Carnes cozidas, assadas, grelhadas, fritas Frutas, suco de frutas Po, bolo, biscoito, bolacha Cereais Leguminosas Manteiga, margarina, leos vegetais Caf, ch OBS: no h restries especficas de alimentos

DIETA BRANDA
Indicao: Trata-se de uma dieta de fcil digesto e mastigao. utilizada na transio da dieta pastosa para a geral. Prescrita em ps-operatrio (anestesia reduz a motilidade gstrica), problemas no TGI com alteraes na motilidade gstrica e dificuldade de mastigao Alimentos permitidos: Todos, desde que abrandados pela coco Alimentos a serem evitados: Alimentos crus Preparao: Evitar frituras Frequncia: 5 a 6x/dia Adequao: Adequada em calorias e nutrientes Consiste em: Leite, iogurte, requeijo cremoso Vegetais cozidos (espinafre, abobrinha, batata, cenoura, beterraba, etc.) Carne, peixe, frango cozidos, assados ou ensopados Ovo cozido, poch ou quente Caf, ch Caldo de feijo batido e coado Suco de frutas coados, gelias, frutas macias e de fcil digesto Bolachas sem recheio, torradas, biscoitos, pes (no integrais), bolo simples Sopas, cremes, purs, sufl Macarro, arroz Manteiga, margarina, leos vegetais Gelatina, pudim

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DIETA PASTOSA
Indicao: Pacientes com dificuldade de mastigao e/ou deglutio com comprometimento das fases mecnicas do processo digestivo, ausncia total ou parcial dos dentes, doenas do TGI, ou doenas que levam a uma freqncia respiratria ou cardaca aumentada. Alimentos permitidos: Todos, desde que abrandados pela coco e mecanicamente (pedaos pequenos) Alimentos a serem evitados: Cereais integrais e alimentos flatulentos Preparao: Evitar frituras Freqncia: 5 a 6x/dia Adequao: Atende em calorias e nutrientes

DIETA LEVE
Indicao: Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado tambm para pacientes com dificuldade de mastigao e deglutio, com freqncia respiratria e/ou cardaca aumentada. Alimentos permitidos: Inclui alimentos lquidos e semi-slidos em suspenso, adicionado base lquida. Ex: leite, mingau, vitamina, ch, suco, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim, manjar, flan), sorvete, iogurte. Alimentos a serem evitados: Todos os outros Preparao: Inclui preparaes semi-lquidas e sopas Frequncia: 6 ou mais refeies/dia Adequao: Teor calrico e nutricional reduzido Consiste em: gua, infusos (caf, ch) Suco de frutas Leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau Sopas compostas de cereais, carnes e legumes Bolachas, torradas Gelatina, pudim Frutas macias e de fcil digesto Recomendaes: Devido ao baixo valor de celulose desta dieta. Seu uso por perodo prolongado poder resultar em obstipao. Para aumentar o valor calrico desta dieta, faz-se o uso de produtos industrializados ricos em calorias, protenas, vitaminas e minerais. So evitados: Saladas cruas Frituras Alimentos flatulentos (pimento, brcolis, couve-flor, repolho, cebola, melancia) Leguminosas Embutidos Doces concentrados Condimentos e especiarias Pes e cereais integrais Oleaginosas (nozes, castanhas, avels)

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DIETA LQUIDA
COMPLETA Permite a ingesto de leite e derivados RESTRITA No permite a ingesto de leite e derivados Indicao: Em casos onde seja necessrio o mnimo de trabalho digestivo, onde se busca relativo repouso do TGI. Alimentos permitidos: Leite*, iogurte*, mingau*, sorvete*, gelatina, ch, suco de frutas, sopa liquidificada coada ou no* Alimentos a serem evitados: Todos os demais Preparaes: Lquidas Frequncia: 6 ou mais refeies/dia Adequao: Teor calrico e nutricional reduzido Consiste em: Leite e iogurte* Sucos de frutas (coados ou no*) gua, ch, caf Gelatina Mingau* Leite com frutas* Sopas liquidificadas Papa de cereais Ovo quente Recomendaes: por apresentar baixo teor nutritivo, a evoluo para a dieta leve deve ser feita o mais breve possvel. Em casos que isto no seja possvel, faz-se suplementao vitamnica e/ou mineral ou mesmo protico-calrica, quando so utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes.

DIETA HDRICA
Indicao: Utilizada em pr-operatrio, preparo de exames, reincio de alimentao via oral. Proporciona repouso do TGI e nenhum resduo intestinal Alimentos permitidos: gua, caldo de carne e legumes, gelatina Se necessrio evitar acar e usar maltodextrina (pois a sacarose aumenta a fermentao bacteriana no clon e a maltodextrina de mais fcil absoro, no chegando ao clon). Alimentos a serem evitados: Todos os demais Preparaes: Hdricas Frequncia: 6 ou mais refeies/dia Adequao: Teor calrico e nutricional reduzidos. Utilizao no mximo entre 24 e 48 horas. Um indicativo muito bom para que se possa realizar a evoluo da dieta em relao sua consistncia a presena do Rudo Hidroareo (RHA). Quando uma pessoa est se alimentando normalmente, ela possui RHA, significando que seu intestino est com movimentos peristlticos normais. Mas se a pessoa fica em jejum num perodo de 2 a 3 dias, estes rudos diminuem significativamente, no dando para ouvir praticamente nada. Se por exemplo, depois de um jejum, inicia-se com uma dieta leve ou pastosa, esta pessoa ir passar muito mal, pelo fato desta no possuir RHA, ou seja, sem peristaltismo essencial para que ocorra a digesto e absoro. Primeiramente deve-se iniciar com uma dieta lquida, at que os RHA estejam presentes, podendo depois aumentar aos poucos a consistncia da dieta.

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EXEMPLOS DE DIETA I) DIETA GERAL

Leite com Caf Po Francs com Margarina Queijo Branco Pra Bife Acebolado Pur de Batata Arroz Feijo Alface e Cenoura Pudim

DESJEJUM COLAO

ALMOO

II) DIETA BRANDA

PACIENTE COM GASTRITE DESJEJUM COLAO Leite Torrada ou Biscoito Queijo Branco Pra Cozida ou Suco Bife Cozido Acebolado Pur de Batata Arroz (mais mole) Feijo Batido Cenoura Cozida Pudim PACIENTE SEM OS DENTES Leite com Caf Po Frances ou Biscoito Queijo Branco Pra Cozida e Raspada ou Suco Iscas de Bife Acebolado Pur de Batata Arroz (mais mole) Feijo Batido Cenoura Cozida Pudim

ALMOO

III) DIETA PASTOSA

Leite ou Leite com Caf Torrada ou Biscoito Queijo Branco / Geleia Pra Cozida Picada ou Suco Iscas de Bife Acebolado Pur de Batata Arroz (mais mole) Caldo de Feijo Cenoura Cozida e Picada Pudim

DESJEJUM COLAO

ALMOO

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IV) DIETA LEVE

Leite ou Leite com Caf ou Ch Torrada ou Biscoito Queijo Branco / Geleia Pra Raspada ou Suco Sopa de Carne, Arroz e Legumes Pudim

DESJEJUM COLAO ALMOO

V) DIETA LQUIDA
COMPLETA DESJEJUM COLAO ALMOO Leite ou Leite com Caf Vitamina Sopa Liquidificada Gelatina Suco de Pra Sopa Liquidificada (coada) Gelatina RESTRITA Leite de Soja ou Ch ou Suco

VI) DIETA HDRICA

DESJEJUM COLAO ALMOO Ch Gelatina Caldo de Carne / Legumes Gelatina

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DIETAS MODIFICADAS NA COMPOSIO QUMICA

DIETA HIPERPROTEICA
Indicao: perodos de recuperao, doenas infecciosas, doenas neoplsicas, queimaduras, gestao, ps-cirrgicos. Todas as situaes que requerem um balano nitrogenado negativo Caractersticas: Alimentao deve ser rica em protena (15 a 20% do VCT). Normocalrica, hiperproteica, normolipdica, normoglicdica A suplementao feita com protena de origem animal (Alto valor biolgico) e em alguns casos necessita-se de protenas industrializadas (casena, albumina) Consiste em: Enriquecer sucos e sopas (ovo, casena, albumina) tomar cuidado com Clcio X Ferro Aumentar a poro de carne no preparo das refeies Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas base de leite, na colao Acrescentar leite ou ovo no desjejum

DIETA HIPOPROTEICA
Indicao: Insuficincia renal Caractersticas: normocalrica, hipoprotica, normolipdica, normoglicdica Consiste em: Diminuir ou retirar a poro de carnes e derivados Diminuir leguminosas, leite e derivados Nota: Seguir orientaes mdicas segundo a restrio hdrica

DIETA HIPOSSDICA
Indicao: doena hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doena renal, doena heptica Caractersticas: diettica Alimentos a serem utilizados: po sem sal, bolacha doce, sach de sal (1g), margarina sem sal Alimentos a serem evitados: po francs, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sdio (refigerantes diet), queijos salgados. Consiste em: Ch, caf Leite, iogurte, coalhada Carnes em geral (exceto as salgadas) Aves Peixes de gua doce Ovos Queijos sem sal Todas as preparaes no devem ter adio de sal Evitar alimentos ricos em sdio Normocalrica, normoproteica, normolipdica, normoglicdica So oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoo e 1g no jantar) ou de acordo com a prescrio

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Frutas e sucos em geral Pes doces Sopas de vegetais, cremosa, de carne (caseiro) Manteiga e margarina sem sal Molhos caseiros leos Para melhorar o sabor da dieta pode-se usar limo, alho, cebola, cheiro verde, organo, louro, aafro, manjerico, coentro, gengibre, alecrim.

DIETA HIPOGORDUROSA OU HIPOLIPDICA

Indicao: Ps-operatrio de colecistectomia, desconforto abdominal, doena pancretica (reduo da concentrao da lpase), doena heptica (reduz converso da gordura), cardiopatia associada a dislipidemia (colesterol e triglicrides elevados) Caractersticas: normocalrica, hipolipdica, normproteica e hiperglicdica Consiste em: Chs, caf Leite desnatado Fruitas e sucos de frutas Carnes magras, peixe e frango sem pele cozidos, ensopados ou grelhados Gelatina Ricota Po francs, bolachas sem recheio, torradas Cereais Leguminosas Saladas cruas e cozidas Sopas hipogordurosas Gelia, doces (exceto os preparados com elite integral e chocolate) Gema de ovo Pele de peixe e aves Maionese Margarina Creme de leite Queijos amarelos Requeijo Frituras Gordura visvel das carnes

Alimentos a serem evitados:

DIETA HIPERLIPDICA
Indicao: Pacientes com epilepsia Cuidado: Molhos e sobremesas base de leite (clcio X Ferro)

DIETAS SEM RESDUOS

Indicao: Pacientes com diarria e/ou necessitam de repouso intestinal Caractersticas: Normocalrica, normoproteica, normolipdica, normoglicdica

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NUTRIO ENTERAL
O alimento, independentemente da cultura do indivduo e da poca vivida, um fator essencial e indispensvel manuteno e ordem da sade. Sua importncia est associada sua capacidade de fornecer ao corpo humano nutrientes necessrios ao seu sustento. Para o equilbrio harmnico desta tarefa fundamental a sua ingesto em quantidade e qualidade adequadas, de modo que funes especficas como a plstica, a reguladora e a energtica sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada, em casos de falta de um ou mais nutrientes, com conseqente deficincia no estado nutricional e necessidade de suplementao (regime dietoterpico) A nutrio enteral (NE) consiste na infuso de uma dieta lquida administrada por meio de uma sonda colocada no estmago ou no intestino. A ANVISA define nutrio enteral na Portaria n337: Alimentao para fins especiais, com ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composio qumica definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou no, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a sntese ou manuteno de tecidos, rgos ou sistemas. Se refere proviso de nutrientes no trato Gastroitestinal atravs de uma sonda ou cateter quando a quantidade de alimentos ingeridos via oral inadequada. Em certas circunstncias, a nutrio enteral pode incluir o uso frmulas como suplemento oral ou substitutos de refeies. Pacientes com trato gastrointestinal (TGI) ntegro ou parcialmente funcionante, com apetite diminudo a ponto de no ingerirem um mnimo de nutrientes necessrios ou aqueles que se encontram impossibilitados de alimentar-se por via oral, devem receber NE. Nos ltimos anos, os contnuos avanos tecnolgicos e nos conhecimentos da fisiopatologia gastrointestinal permitiram estender os benefcios da alimentao enteral a pacientes criticamente enfermos, com graves distrbios do aparelho digestivo. A nutrio enteral vantajosa em relao nutrio parenteral na medida em que: Mantm o fluxo sangneo mesentrico, Flora intestinal mais equilibrada, Ajuda na preservao da estrutura e funo dos intestinos, do fgado e da imunidade, Permite utilizao mais eficiente dos nutrientes Menor risco de infeco e de complicaes metablicas Menor custo HISTRIA
Os egpcios iniciaram com a Nutrio Enteral, realizando alimentao retal. Esta alimentao forada do TGI com sondas relativamente grandes teve incio no sculo XVIII. No incio eram utilizados em nutrio enteral caldos, vinhos, licores e leite como fonte de nutrientes. 1831: As solues salinas via intravenosa foram utilizadas na epidemia de clera Sculo XIX: tentou-se injetar caldos e leite subcutneos, mas com pouco sucesso. 1919: um paciente foi alimentado pelo intestino delgado 1938: outro paciente foi alimentado atravs do jejuno, e a partir da, misturas de protenas hidrolisadas com glicose foi dado a pacientes submetidos cirurgia, mas com sucesso limitado. O primeiro produto enteral comercialmente disponvel foi uma frmula hipoalergnica usada para alimentar bebs. 1950: uma frmula enteral hidrolisada foi desenvolvida para consumo oral dos astronautas para, teoricamente, minimizar resduos durante os vos. 1953: foi descrito uma tcnica para colocao de cateter em uma veia grande central que ainda o mtodo utilizado para acessar as grandes veias centrais. Este tipo de acesso tornou possvel a alimentao parenteral com um grande concentrado de nutrientes. 1968: foi descrito o crescimento de uma criana com alimentao por veia central ANOS 70: o uso de nutrio parenteral expandiu-se com o acesso as novas tecnologias e com o estabelecimento das necessidades de macro e micronutrientes. ANOS 80: evidncias mostraram que havia vantagens na nutrio enteral no lugar da parenteral

GESTO DE DIETAS MODIFICADAS E ESPECIAIS Em vrias situaes clnicas est indicada a NE:

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Disfagia grave por obstruo ou disfuno da orofaringe ou do esfago, como megaesfago chagsico, neoplasias de orofaringe e esofgicas; Coma ou estado confusional, por trauma crnio-enceflico, acidente vascular cerebral, doena de Alzheimer, entre outros; Anorexia persistente, por neoplasias, doenas infecciosas crnicas, depresso, etc; Nuseas ou vmitos, em pacientes com gastroparesia ou obstruo do estmago ou do intestino delgado proximal; Fstulas do intestino delgado distal ou do clon; M-absoro secundria diminuio da capacidade absortiva, como no caso de sndrome do intestino curto; Broncoaspirao recorrente em pacientes com deglutio incoordenada; Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras; Doenas ou desordens que requerem administrao de dietas especficas: Quilotrax e pancreatite aguda, insuficincia heptica, insuficincia renal, doena de Crohn em atividade e outras. Uma indicao geral para a NE a manuteno da integridade da mucosa do TGI e a preveno de sua hipotrofia, particularmente em pacientes ps-cirrgicos ou ps-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenas crnicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente aps o estresse orgnico grave. A presena de nutrientes no TGI pode servir como fator trfico tanto para no caso da sndrome do intestino curto quanto na presena de trauma grave. Assim, a alimentao enteral precoce no curso do trauma ou doena grave pode ser sugerida no somente para promover nutrio, mas tambm para manter o trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocao bacteriana e sepse. Esses so importantes componentes protetores da barreira intestinal contra bactrias, endotoxinas e outras macromolculas antignicas. A NE geralmente no est indicada em pacientes com obstruo intestinal completa, necessidade repouso intestinal, hemorragia digestiva alta, perfurao intestinal e em certos tipos de fstulas e no "leo paraltico". Em pacientes com fstula intestinal proximal, a NE somente deve ser empregada se a extremidade da sonda estiver posicionada distal fstula. Mesmo nessas condies, a NE poder aumentar a quantidade de fludos secretados no TGI (do estmago, pncreas e bile), mantendo o pertuito da fstula.

INDICAO E CRITRIOS PARA O SUPORTE NUTRICIONAL ADEQUADO

Embora teoricamente a Nutrio Enteral seja melhor para o paciente quando comparada a Nutrio Parenteral, nem sempre possvel sua utilizao. A nutrio parenteral leva a um repouso intestinal maior de que a nutrio enteral, podendo causar, nas fases crticas, uma deficincia da barreira da mucosa gastrointestinal e o aumento da permeabilidade a bactrias (translocao bacteriana). Isto por sua vez pode causar ou contribuir para a ocorrncia de sepse. O principal componente da mucosa intestinal o tecido Linfide associado ao intestino que tambm comprometido com o repouso intestinal ou nutrio parenteral. Este tecido compreende 50% da imunidade total do organismo e de 70 a 80% do total da produo de imunoglobulinas secretada atravs desta mucosa para que ocorra a defesa contra substncias patognicas. A maioria das pesquisas que afirmam que a nutrio parenteral compromete a barreira da mucosa e a funo imunolgica foram realizadas em animais e no em humanos,. Pesquisas mostram que pacientes com nutrio parenteral ps operatrio e ps traumticos possuem grandes riscos de obter infeces, j os pacientes estveis, mas dependentes desta nutrio no correm riscos to grandes de translocao bacteriana.

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VIAS DE ACESSO DA NUTRIO ENTERAL

1. VIA NASOGSTRICA:
Utilizada para curtos perodos (3 a 4 semanas). A sonda introduzida no nariz at o estmago. Pacientes com funo gastrointestinal e reflexo de vmito normais toleram este mtodo, que traz as vantagens de preservas as funes digestivas e os processos hormonais e bacterianos do estmago. A alimentao pode ser administrada em bolo ou por infuso (contnua ou intermitente). Pode ser utilizadas sondas macias, flexveis, de poliuretano ou silicone, de vrio dimetros, comprimentos e modelos. A localizao da sonda verificada pela aspirao do contedo gstrico em combinao coma a auscuta da insuflao de ar no estmago ou por exames radiolgicos. Quando a sonda for de pequeno calibre e macias, a aspirao do contedo gstrico deve ser cuidadosa para prevenir o colapso da sonda.

2. VIA NASODUODENAL OU NASOJEJUNAL:

Para suporte nutricional enteral de curta durao (3 e 4 semanas) e em pacientes com alto risco de aspirao. Refluxo esofgico, retardo no esvaziamento gstrico ou nuseas e vmitos persistentes. A sonda inserida atravs do nariz e esfago e estmago. A sonda migra at o intestino delgado atravs da atividade peristltica, mas em pacientes crticos, a migrao pode demorar alguns dias podendo retardar a alimentao. A verificao radiolgica da posio da sonda o mtodo preferido para confirmao da posio da sonda.

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3. GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA:
uma tcnica para o posicionamento de uma sonda diretamente no estmago atravs da parede abdominal, usando um endoscpio. As sondas so colocadas via endoscpica no estmago ou jejuno e trazidas para fora, atravs da parede abdominal para permitir a via de acesso para nutrio enteral. a via de acesso preferida para pacientes que vo necessitar da nutrio enteral por mais de 4 semanas, necessitando de pouca anestesia e possui mnimas complicaes. A colocao da sonda e a abertura do estoma abdominal da ao paciente mais liberdade de movimentos, facilitando suas atividades bsicas como banhar-se ou vestir-se.

COMPOSIO QUMICA DAS FRMULAS ENTERAIS

Uma larga variedade de produtos para alimentao enteral est disponvel no mercado. Por este motivo, deve-se fazer a adequao da frmula para cada tipo de paciente. Esta escolha deve ser feita seguindo algumas caractersticas, que so: Estado funcional do trato gastrointestinal do paciente; Caractersticas fsicas da frmula, como osmolaridade, teor de fibras, densidade calrica e viscosidade; Proporo de macronutrientes; Capacidade de digesto e absoro do paciente; Custo- benefcio. As frmulas so classificadas em uma variedade de modos. Frmulas gerais so toleradas pela maioria dos pacientes e normalmente fornecem 1kcal/ml, mas algumas delas fornecem de 1,5 a 2,0kcal/ml, sendo utilizadas em pacientes que necessitam de calorias, mas devem ter os lquidos restringidos em sua dieta. Quanto a protenas: a protena em frmulas enterais fornecem de 4 a 32% do total de calorias.Algumas dela so, caseinato, protena isolada de soja. Quanto aos carboidratos: os carboidratos contribuem com 40 a 90% do total de calorias da frmula enteral. Podem ser, amido de milho, matodextrinas, sacarose, frutose. A lactose no utilizada como fonte de carboidrato na maioria das frmulas devido deficincia de lactase ser comum em pacientes agudos.

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Quanto aos lipdeos: fornecem de 1,5 a 55% do total de calorias das frmulas enterais.So leos de milho, soja. Girassol. Quanto as vitaminas, minerais e eletrlitos: normalmente h necessidade de realizar suplementao. Quanto aos lquidos: as necessidades de lquidos para adultos pode ser estimada em 1ml/cal ou de 30 a 35ml/kg. Sem uma fonte adicional de lquidos, um paciente com nutrio enteral pode no obter gua livre para suprir suas necessidades. As frmulas contem de 60 a 85% de gua livre Osmolaridade: o tamanho e o nmero de partculas de nutrientes em uma frmula determina sua osmolaridade. Frmulas para uso geral tm osmolaridade entre 300 e 500mOsm/kg, que semelhante a osmolaridade dos fluidos corporais. A osmolaridade de frmulas com alta densidade de nutientes e maior, de 500 a 700mOsm/kg, j as frmulas hidrolisadas podem ter at 900mOsm/kg. Dentro destas caractersticas pode-se classificar as dietas enterais em: Dietas Polimricas: nutrientes ntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperproticas, hipercalricas suplementadas com fibra, etc. Dietas Oligomricas: hidrlise enzimtica das protenas, suplementao de aminocidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digesto facilitada, absoro intestinal alta. Dietas Monomricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, iseno de resduos, hiperosmolares, alto custo. Dietas Especiais: formulaes especficas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doena de base. Mdulos: predominncia de um dos nutrientes.

TIPOS DE DIETAS ENTERAIS

Existem dois tipos de dieta enteral: Dieta caseira: uma dieta que voc prepara na sua casa com alimentos em sua forma natural (leite, mel, acar, leo vegetal, caldo de carne, farinhas, ovo, etc.) e que deve ser liquidificada e, se necessrio, coada. necessria uma adequada combinao de alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. Dieta industrializada: uma dieta pronta, balanceada, possuindo todos os nutrientes necessrios. Pode ser apresentada sob a forma de p, que dever ser liquidificado com gua, ou sob a forma lquida, pronta para ser administrada. O nutricionista indicar a dieta mais adequada cada situao.

ADMINISTRAO DA NUTRIO ENTERAL

Os trs mtodos mais comuns de administrao de dietas por sonda so por bolo, gotejamento contnuo e gotejamento intermitente. A seleo do mtodo de administrao definida de acordo com o estado clnico do paciente e qualidade de vida. BOLO: neste mtodo utilizado uma seringa para a administrao da frmula, mais indicada para pacientes em condies estveis e com o estmago funcionante. um mtodo simples, que deveria ser encorajado quando h uma boa tolerncia do paciente e uma administrao correta. A infuso deve ser feita lentamente e se houver desconforto abdominal deve-se esperar alguns minutos para retornar a infuso. Um paciente com funo gstrica normal pode tolerar at 500ml de frmula a cada infuso. Trs ou quatro bolos por dia pode atender s necessidades do paciente em um dia.

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GOTEJAMENTO INTERMITENTE: a qualidade de vida a razo principal para iniciar este regime de administrao quando comparado ao gotejamento contnuo, pois permite maior mobilidade e tempo livre para o paciente. Este tipo de alimentao dado por bomba de infuso ou por gotejamento gravitacional. Um esquema alimentar pode se basear em 4 a 6 refeies ao dia, com uma durao de 20 a 60 minutos cada uma. GOTEJAMENTO CONTNUO: o gotejamento contnuo de uma frmula depende do uso de uma bomba de infuso. Este mtodo adequado para pacientes que no toleram a infuso em grandes volumes, tal como ocorre com o uso de bolo e gotejamento intermitente.Pacientes com a funo gastrointestinal comprometida devido a doenas, cirurgias, terapias antineoplsicas e outros impedimentos psicolgicos so candidatos a infuso por gotejamento contnuo. Pacientes com jejunostomia tambm deveriam ser alimentados por este mtodo. A alimentao iniciada com a da taxa definida e dever ser avanada a cada 8 a 12 h at a obteno do volume final. Frmulas com osmolaridade entre 300 e 500mOms podem ser iniciadas diretamente, mas as dietas hiperosmolares, devem ser evoludas cuidadosamente para assegurar a tolerncia.

PASSO-A-PASSO: COMO ADMINISTRAR A DIETA

A administrao pode ser feita com uma seringa ou com um equipo, de acordo com a orientao do nutricionista, enfermeiro ou mdico.
Reunir todo o material sobre uma mesa ou bandeja limpa; Lavar as mos; Permanecer sentado ou deitado com as costas elevadas durante a administrao da dieta e por mais trinta minutos.

Este cuidado evitar que haja regurgitao, vmitos ou aspirao da dieta para o pulmo. ATENO: no passar a dieta se a sonda no estiver bem posicionada! ADMINISTRAO COM SERINGA Material:
Uma seringa de 20 mL ou maior; Um frasco com a quantidade de dieta a ser administrada no horrio, em temperatura ambiente; Um frasco com gua filtrada e fervida, em temperatura ambiente.

Administrao:
Encher a seringa com a dieta, tirar a tampa que fecha a sonda, conectar a seringa sonda, injetar lentamente; Repetir a operao at o trmino da dieta; Aspirar 20 mL de gua com a seringa e injetar na sonda para limp-la internamente; Tampar a sonda; Lavar, com gua e sabo ou detergente, a seringa e os recipientes utilizados; aps, passar gua fervente; Secar e guardar a seringa num recipiente fechado, dentro da geladeira.

GESTO DE DIETAS MODIFICADAS E ESPECIAIS ADMINISTRAO COM EQUIPO Material:

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Um frasco (ou bolsa) apropriado para a dieta, com a quantidade a ser administrada no horrio, em temperatura ambiente; Um copo com gua filtrada e fervida, em temperatura ambiente; Um equipo para nutrio enteral ou um equipo de soro sem filtro; Um suporte de soro ou um gancho, para pendurar o frasco (aproximadamente 30 cm acima da cabea); Uma seringa de 20 mL ou mais. Administrao: Conectar o equipo ao frasco, pendurar o frasco no gancho, abrir a pina ou roleta para encher o equipo de dieta e, em seguida, fechar a roleta; Conectar o equipo sonda, abrir a pina ou roleta, regulando o gotejamento; a dieta dever pingar gota a gota, aproximadamente 60 a 90 gotas por minuto; a administrao do frasco levar de uma a duas horas; Ao trmino da dieta, injetar na sonda, com a seringa, 20 ou 40ml de gua; Tampar a sonda; Lavar o frasco e o equipo com gua e detergente, secar e guardar num recipiente fechado, na geladeira. Recomendamos a troca diria do equipo que deve ser mantido limpo e sem resduos de dieta. A seringa e o frasco podem ser utilizados enquanto estiverem em condies de uso (limpos, sem resduos, sem rachaduras, com o mbolo deslizando facilmente dentro da seringa).

FRMULAS ENTERAIS

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FRASCOS PARA ADMINISTRAO PARA BOMBA DE INFUSO E GOTEJAMENTO GRAVITACIONAL

SONDA / FIXAO DA SONDA

BOMBA DE INFUSO

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PREPARAO DA DIETA ENTERAL

DIETA CASEIRA: O local de preparo deve estar limpo; Lavar bem as mos com gua e sabo; Separar todos os ingredientes e materiais a serem utilizados para o preparo da dieta; Verificar se os ingredientes esto dentro do prazo de validade e se as embalagens no esto danificadas; Lavar, com gua corrente e detergente, todos os utenslios a serem utilizados no preparo da dieta e, aps, passar gua fervente; Lavar as embalagens dos ingredientes antes de abr-las; Medir corretamente os ingredientes, de acordo com a prescrio do nutricionista; Conservar a dieta na geladeira em recipiente tampado, de preferncia vidro; Retirar da geladeira apenas o volume a ser administrado, 15 a 30 minutos antes do horrio da administrao; No aquecer a dieta; Utilizar a dieta at 24 horas aps o seu preparo; em caso de sobras aps esse tempo, desprezar e preparar uma nova dieta. DIETA INDUSTRIALIZADA EM P: Verificar se a embalagem est dentro do prazo de validade e se no est danificada; Lavar a embalagem com gua e sabo antes de abr-la; Utilizar a quantidade de dieta em p prescrita pelo nutricionista; Utilizar a quantidade de gua filtrada e fervida recomendada; Bater bem a dieta em p, no liquidificador, com a gua resfriada; Seguir as demais recomendaes para conservao e administrao j citadas.

DIETA INDUSTRIALIZADA LQUIDA: Verificar, no rtulo, se est dentro do prazo de validade; Verificar se a embalagem no est danificada; Lavar bem a embalagem com gua e sabo; Agitar bem antes de abr-la; Seguir a quantidade prescrita pelo nutricionista em cada horrio.

Desde que a Nutrio Enteral iniciada, necessria o monitoramento frequente da quantidade fornecida ao paciente e sua tolerncia, a fim de assegurar que os objetivos nutricionais sejam obtidos e mantidos

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COMPLICAES DA NUTRIO ENTERAL

A aspirao da frmula pelas vias areas a principal complicao para pacientes que recebem nutrio enteral. Para prevenir a aspirao, o paciente deve ser posicionado com a cabea e os ombros acima do trax, durante e imediatamente aps receber a alimentao. A sada do contedo gstrico de uma gastrostomia pode causar eroso na pele, levando a infeco e peritonite, porm, menos de 10% dos pacientes apresentam complicaes srias. A diarria uma complicao comum em pacientes submetidos a nutrio enteral A constipao tambm um problema, podendo ser interferida atravs da incluso de fibras e adequao da quantidade de lquidos.

OBSERVAES
O uso da sonda de alimentao de apenas um lmen para administrar a medicao pode causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades fsicas, farmacuticas e farmacocinticas entre medicao e nutrio enteral. O uso do mesmo tubo para administrao da droga e da alimentao pouco recomendvel em funo das interaes que a podem ocorrer. Algumas drogas so conhecidamente incompatveis com as formulaes enterais, contudo as informaes nessa rea so relativamente escassas. As neuropatias agudas levam a um estado ao hipercatablico, com elevadas perdas nitrogenadas. O balano nitrogenado negativo pode ser revertido por regimes mais agressivos do que os habitualmente utilizados, porm crianas com neuropatias agudas, nutrio enteral iniciada precocemente foi bem tolerada, demonstrando ser um mtodo seguro e efetivo para a administrao de nutrientes. A alimentao enteral a modalidade preferida de suporte em pacientes graves com funo digestiva aceitvel, porm incapazes de se alimentar por via oral, entretanto as vantagens da oferta contnua em contraste com a intermitente so rodeadas de controvrsias. Os pacientes com doena cerebrovascular complicados por disfagia e portadores de sondas nasoenterais promovem acmulo de secrees na faringe e aumento do pH intragstrico com conseqente colonizao bacteriana. Esta situao aumenta o risco de aspirao e pneumonia. O seu uso deveria ser restrito e bem indicado. A alimentao enteral tem avanado, nos ltimos anos, como forma de terapia nutricional, na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o maior conhecimento sobre os nutrientes. O conceito de que o alimento constitui importante estmulo para manter a funo e a estrutura intestinal da mucosa, liberando secrees pancreticas, biliares e fatores hormonais - alm da possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infeces e leses hepticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada. A nutrio enteral precoce (NEP) pode diminuir complicaes infecciosas, melhorar cicatrizao e conseqentemente reduzir o tempo e o custo da internao. O papel da hipoalbuminemia como fator de risco para o desenvolvimento de diarria associada nutrio enteral, e outros fatores de risco para diarria, como o uso de medicamentos e a localizao da sonda de nutrio enteral foi estudada e demonstrada que a administrao da dieta no intestino delgado foi a varivel que mais claramente se correlacionou com diarria. No houve correlao estatstica entre uso de antibiticos e diarria. Esses resultados sugerem que: a) o uso de antisecretores e a administrao intermitente da dieta diretamente no intestino delgado podem ser fatores de risco para diarria em pacientes em nutrio enteral; b) o uso de antimicrobianos pode no se correlacionar com diarria nesses pacientes; c) hipoalbuminemia no se comporta como fator de risco para diarria em nutrio enteral.

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PERGUNTAS E RESPOSTAS
1 - COMO COLOCADA A SONDA NASOENTERAL? A sonda passada por um enfermeiro ou um mdico, com um guia metlico flexvel. Este guia dever ser guardado para ser utilizado novamente, caso seja necessrio repassar a sonda. O procedimento simples, indolor, podendo causar uma discreta nusea ou um desconforto na garganta ou nariz. O tempo de utilizao da mesma sonda indeterminado, ficando a troca a critrio do enfermeiro. 2 - O QUE FAZER EM CASO DE PROBLEMAS COM A SONDA NASOENTERAL EM CASA? Em caso de obstruo (entupimento), rachadura, furo, perda ou sada parcial da sonda, o paciente dever procurar a Unidade Bsica de Sade (Posto de Sade) ou outro servio que lhe for indicado, levando a sonda, lavada com gua e sabo, e seu guia metlico, para que o enfermeiro verifique se podem ser reaproveitados. 3 - COMO EVITAR A SADA DA SONDA NASOENTERAL?
A sonda deve ser fixada pele com uma fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo, para evitar que seja retirada acidentalmente ou que se desloque para fora do estmago ou intestino. Esta fixao deve ser trocada quando estiver suja ou solta: Retire a fixao antiga, Limpe o nariz com gua e sabo, Seque bem, sem friccionar, Fixe a sonda, sem passar na frente dos olhos ou da boca. A sonda no deve ficar dobrada, nem puxar a narina. Em caso de vermelhido ou machucado na pele, fixar a sonda em outro local.

4 - COMO EVITAR OBSTRUO DA SONDA NASOENTERAL? Por ser muito fina, a sonda pode entupir-se facilmente, impossibilitando a administrao da dieta enteral. Para evitar este problema:
Injetar, com uma seringa, 40 mL de gua filtrada, fervida e fria na sonda, antes e aps a administrao da dieta ou de medicamento; Observar os cuidados com a administrao de medicamentos; Em caso de obstruo, injetar lentamente 20 mL de gua filtrada, fervida e morna. Ateno: a sonda pode se romper caso a presso para injetar a gua for muito forte.

5 - QUAIS OS CUIDADOS COM A GASTROSTOMIA OU A JEJUNOSTOMIA? A sonda presa parede do abdmen, mas til fix-la com fita adesiva hipoalergnica ou esparadrapo para evitar traes e deslocamentos acidentais. Seguir as orientaes do enfermeiro quanto ao curativo. Em caso de deslocamento, vazamento ao redor da sonda, dor no momento da administrao da dieta, interromper a infuso e procurar o seu mdico ou equipe que o acompanha. Os cuidados para evitar a obstruo so os mesmos que para a sonda nasoenteral (item 5). 6 - POSSO PASSAR OUTROS LQUIDOS PELA SONDA?
No dever ser passado nada pela sonda sem a autorizao do nutricionista. Seguir as orientaes quanto ao volume de gua, ch ou suco sem acar, que deve ser administrado entre as dietas.

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NUTRIO PARENTERAL
Considerando-se um paciente como um candidato a Nutrio Parenteral, a prxima deciso selecionar o acesso venoso mais apropriado, que normalmente realizado em uma veia central de grande calibre, como a veia cava superior.

SOLUES PARA NUTRIO PARENTERAL:

Protena: as solues comercializadas so compostas por aminocidos essenciais e no essenciais. As concentraes de aminocidos varia de 3 a 15%. O teor calrico das solues de aminocidos de aproximadamente 4 cal/g de protena fornecida. Carboidratos: as solues ao compostas por monossacardeos. A administrao excessiva pode levar a hiperglicemia, tendo, portanto, que ser bem monitorada. Lipdeos: emulses lipdicas so compostas por suspenses de leo de soja ou aafro com fosfolipdeos de gema de ovo como emulsificante. A NP deve ser condicionada em temperatura controlada de 2 a 8C, exceto quando a NP for ser administrada imediatamente, mas neste caso a frmula deve ser retirada da geladeira um pouco antes at que atinja a temperatura ambiente. Pelo fato da embalagem contendo a NP ser transparente e nela conter substncias fotossensveis (vitaminas), a mesma deve ser protegida da luz durante sua administrao.

VIAS DE ACESSO DA NUTRIO PARENTERAL

ACESSO PERIFRICO:
Administrada diretamente a uma veia perifrica de baixo calibre (geralmente nos braos). Tolera pouco volume e baixa osmolaridade devido ao baixo calibre das veias. Solues de glicose (5-10%), associada a aminocidos e eventualmente lipdeos. Utilizada durante 7 a 10 dias, pois esta dieta no atinge as necessidades nutricionais do paciente (complemento). Mdia calrica de 1000 1500 Kcal/dia e osmolaridade abaixo de 900mOsm/L.

ACESSO CENTRAL:
Administrada por meio de uma via de grande calibre (geralmente jugular ou subclvia interna). Indicada para perodos mais longos (superior a 7-10 dias), pois oferece maior aporte calrico e protico. Osmolaridade superior a 1000mOsm/L.

ADMINISTRAO DA NUTRIO PARENTERAL

INFUSO CONTNUA: as solues parenterais so geralmente iniciadas em 42mL/h ou 1000mL/dia, via bomba de infuso e aumentada a cada 2 ou 3 dias at atingir o volume prescrito. Deve-se evitar a interrupo abrupta da TNP quando se usa usam concentrao muito elevada CHO para evitar a hipoglicemia. Quando houver a necessidade de interromper a TNP, tomar devida cautela, principalmente em pacientes mais crticos.

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INFUSO CCLICA: A ATP cclica pode ser infundida num perodo de 8 a 12h por dia, geralmente a noite para melhorar a qualidade de vida do paciente, permitindo um perodo livre de at 12h por dia. As infuses cclicas no devem ser adotadas quando houver intolerncia glicose.

MONITORAO E COMPLICAO
CUIDADO COM O CATTER: o local de insero do cateter fonte potencial para entrada de microorganismos. SNDROME DA REALIMENTAO: os pacientes que necessitam de TNP normalmente so freqentemente ou gravemente desnutridos.

BOLSA PARA ADMINISTRAO DA NUTRIO PARENTERAL

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CONDIES QUE REQUEREM SUPORTE NUTRICIONAL

CONDIO TIPO DE ALIMENTAO RECOMENDADA DOENAS TPICAS Doenas neurolgicas HIV-AIDS Trauma facial Trauma oral ou de esfago Anomalias congnitas Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) Leso traumtica cerebral Hipermese da gravidez Estados hipermetablicos como queimauras Estados comatosos Anorexia na insuficincia cardaca ou cncer Ingesto insuficiente aps cirurgia ou doena orofacial Leses da coluna vertebral Gastroparesia grave Sndrome do intestino curto com resseco mnima Falha de desenvolvimento Cncer Doena cardaca Queimadura ou trauma Paralisia cerebral

Ingesto prejudicada de nutrientes

Nutrio Enteral

Incapacidade de receber nutrio oral adequada

Nutrio Enteral

Digesto, absoro ou metabolismo deficientes

Nutrio Enteral

Depleo grave ou crescimento diminudo

Nutrio Enteral

Incompetncia gastrointestinal

Nutrio Parenteral

Sndrome do intestino curto com resseco importante Pancreatite aguda grave Doena inflamatria intestinal grave Isquemia do intestino delgado Atresia intestinal Insuficincia heptica grave Cirurgia gastrintestinal importante Falncia de mltiplos rgos Trauma ou queimadura grave Insuficincia respiratria aguda com dependncia do ventilador e disfuno gastrointestinal Depleo grave na insuficincia renal com dilise Ps operatrio imediato de transplante de intestino delgado.

Estados hipermetablicos com baixa tolerncia enteral ou pouca acessibilidade

Nutrio Parenteral