Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl III):44-6

Terapia comportamental cognitiva para pessoas com transtorno bipolar Cognitive behavioral therapy for bipolar disorders
Francisco Lotufo Netoa
a

Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Resumo

Descrio dos objetivos e principais tcnicas da terapia comportamental cognitiva usadas para a psicoterapia das pessoas com transtorno bipolar.

Descritores: Terapia cognitiva, Transtorno bipolar/terapia; Transtorno bipolar/psicologia; Transtorno do humor; Psicoterapia

Abstract

Objectives and main techniques of cognitive behavior therapy for the treatment of bipolar disorder patients are described.

Keywords: Cognitive therapy, Bipolar disorder/therapy; Bipolar disorder/psychology; Mood disorders; Psychotherapy

Introduo e objetivos O Transtorno bipolar (TB) possui forte componente biolgico e sua principal forma de tratamento com medicamentos estabilizadores do humor. Entretanto, o papel da psicoterapia para o seu tratamento enorme e com potencial ainda pouco explorado. Estamos diante de uma doena crnica, que necessita de acompanhamento e controle por toda a vida. Assim, cooperao importante e para isto a terapia pode ajudar. A sndrome sofre influncia de fatores de estresse e tem importantes conseqncias psicossociais, interpessoais e de diminuio da qualidade de vida. Uma porcentagem relevante de portadores no tem boa resposta aos tratamentos atuais, apresentando fases, apesar de adequadamente tratados. Isto para no falar no estigma, desmoralizao, problemas da famlia e nas dificuldades e conflitos psicodinmicos que qualquer pessoa pode apresentar. H um campo aberto para o tratamento psicoterpico.1 So objetivos da Terapia comportamental cognitiva (TCC) para os portadores deste transtorno: 1) Educar pacientes e seus familiares e amigos sobre o transtorno bipolar, seu tratamento e dificuldades associadas doena; 2) Ajudar o paciente a ter um papel mais ativo no seu tratamento; 3) Ensinar mtodos de monitorao da ocorrncia, gravidade e curso dos sintomas manaco-depressivos; 4) Facilitar a cooperao com o tratamento; 5) Oferecer tcnicas no farmacolgicas para lidar com pensamentos, emoes e comportamentos problemticos; 6) Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de modificar medicao; 7) Ajudar a enfrentar fatores de estresse que podem interferir no tratamento ou precipitar episdios de mania ou depresso; 8) Estimular o aceitar a doena; 9) Diminuir trauma e estigma associados; 10) Aumentar o efeito protetor da famlia; 11) Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e dificuldades. H diferenas com a psicoterapia tradicional, pois os pacienSIII 44

tes em geral no esto na fase aguda da doena. Durante a mania, muito difcil fazer terapia. A TCC tem uma forma mais didtica, algumas tcnicas somente so ensinadas e a agenda de cada sesso pode ser ou no determinada por um protocolo. De modo algum se exclui a terapia tradicional. Fases do tratamento A TCC para o portador de TB possui sempre algumas fases. Por ser um transtorno crnico, o elemento educacional importante, para que a cooperao fique mais fcil. Estimula-se o paciente a perguntar sobre seu transtorno, causas e tratamento. Como em toda terapia cognitiva, o modelo cognitivo apresentado e se ensina a pessoa a identificar e a analisar as mudanas cognitivas que ocorrem na depresso e mania, seus pensamentos automticos e as distores do pensamento. Os problemas psicossociais e interpessoais so discutidos e so ensinadas tcnicas para que sejam melhor manejados. Por exemplo: soluo de problemas e treino de habilidades sociais.2 Para criar a aliana teraputica e a participao ativa do cliente no tratamento importante compartilhar a filosofia ou racional que est na base do tratamento institudo, solicitar opinio sobre o tratamento, discutir preocupaes sobre o mesmo, negociar planos teraputicos e instituir o tratamento preferido pelo paciente. Elemento importante da aliana teraputica a ateno famlia. Deve-se, com ela, discutir sintomas, formas de tratamento e o que esperar do futuro. importante lembrar que a famlia precisa tambm lidar com dor e sofrimento e necessrio criar o clima propcio a isso. Olhar sempre as crianas pequenas, que num momento de crise podem ser esquecidas, e geralmente esto muito assustadas ou at negligenciadas. Sempre discutir com o paciente quem ele quer envolver no tratamento. Isto facilitar muito, no futuro, conduzir uma eventual internao, ou administrar com quem dever ficar carto de crdito, talo de cheques e outros detalhes importantes. Descobrir-se portador de um transtorno crnico pode ter diversos significado para a pessoa. Lembrar de sempre conversar sobre isto, no incio e ao longo do tratamento. H o medo de incapacidade crnica, o papel dos

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acontecimentos da vida e estresse no desencadear de novos episdios, o uso da medicao pelo resto da vida, a questo da hereditariedade (casar e ter filhos), gravidez e amamentao. A aderncia ao tratamento farmacolgico deve ser trabalhada em terapia, pois a regra a no cooperao. Esta pode ocorrer por preconceitos, conceitos errneos, problemas na aliana teraputica, efeitos colaterais, erros na dosagem, esquecimento de tomada, tomar mais que o prescrito, tomar medicao de familiares e amigos, erros no horrio, uso de lcool e drogas, tomar outras medicaes que interferem com os estabilizadores do humor (diurticos, antiinflamatrios) e falta de recursos para o tratamento. Psicopatologia grave e transtorno de personalidade predizem falta de aderncia.3 Tcnicas para monitorar os sintomas Outro elemento importante da psicoterapia a identificao precoce do incio de uma fase, para que uma interveno efetiva a coloque sob controle, prevenindo problemas e internao. Isto feito ensinando-se paciente e famlia a identificar e acompanhar os sintomas da sndrome. Algumas tcnicas que auxiliam so: mapeamento da vida, identificao dos sintomas, grfico do humor e o afetivograma.3 O mapeamento da vida uma tcnica muito usada em psicoterapia, na qual a pessoa traa uma linha em folha de papel, identificando com os altos e baixos e cores o curso da sua vida e doena. Pode assinalar o nmero, seqncia, intensidade e durao das fases de mania e depresso, o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. Auxilia a oferecer uma viso mais ampla do curso da doena, dos fatores de estresse e da influncia do tratamento. A identificao dos sintomas visa a ajudar a pessoa e a famlia a identificar sintomas especficos das fases de depresso e mania, diferenciar os estados de humor normais dos patolgicos, tomar conscincia de sua situao clnica e lidar com conflitos familiares onde o problema atribudo doena do paciente, saber o que muda em sua vida durante a depresso ou a mania, o que muda no modo como v a si e aos outros, e o futuro. Os outros notam ou percebem? O que as pessoas comentam? Faz-se reviso dos sintomas de depresso e mania, identificando os que ocorrem no incio das fases. Pede-se ajuda famlia (descrio da pessoa quando est bem e quando esta comeando a ficar doente). So indicadores de humor normal a capacidade de sentar e ler um livro ou jornal por um bom perodo de tempo sem sentirse entediado, a capacidade de ouvir em uma conversa social, no querer atingir os limites ou fazer algo arriscado, conseguir completar tarefas com poucas distraes, sentir um pouco de ansiedade e preocupao sobre as exigncias do dia-a-dia (responsabilidades, obrigaes financeiras, etc.), experimentar e ter prazer nos momentos de quietude e serenidade, ser capaz de dormir bem noite e ser capaz de aceitar crticas bem intencionadas sem se irritar. So sinais iniciais tpicos de hipomania ou mania:4 1) Diminuio da necessidade de sono; 2) Diminuio acentuada da ansiedade; 3) Nveis elevados de otimismo, com pouco planejamento; 4) Grande vontade de se relacionar com pessoas, mas com pouca capacidade de ouvir; 5) Concentrao diminuda; 6) Aumento da libido com diminuio da crtica e da vergonha; 7) Aumento dos objetivos, mas com pouca sistematizao das tarefas. Outra tcnica o grfico do humor. Permite acompanhar mudanas dirias do humor, do pensamento e comportamento, identificar flutuaes de humor ou atividade e identificar sintomas subsindrmicos para solicitar ajuda e orientao quando

apropriado. Deve-se adaptar o grfico s peculiaridades do quadro clnico da pessoa. Problemas nas fases de mania Alguns problemas so freqentes na fase de mania e a pessoa pode se beneficiar de algumas tcnicas para melhor lidar com eles.3-4 Por exemplo, para o aumento dos interesses, idias e atividades, pode-se observar o grfico do humor para detectar o incio da fase antes que ela saia do controle, orientar a pessoa a escolher atividade com chance de sucesso (o objetivo pode ser tambm o limitar as atividades), estabelecer uma agenda de atividades incluindo sono e alimentao, determinar prioridades e avaliar o gasto de energia. Outro problema de importncia crucial o prejuzo do sono. Sabe-se que uma noite mal dormida pode facilitar o incio de uma fase de mania. Deve-se criar um programa de higiene do sono, estimular hbitos adequados, evitar estmulos excessivos (exerccio, cafena, etc.), ensinar relaxamento, administrar as preocupaes (por exemplo: lista e horrio para percorrla). Outro problema a irritabilidade que pode se transformar em agressividade. Deve-se ensinar a ser reconhecida como sintoma de mania ou depresso, ajudar a pessoa a desenvolver respostas alternativas ao invs de reagir. Por exemplo, ensinar a no responder e a sair do local por algum tempo, expressar empatia pelos sentimentos do outro e pedir desculpa, assinalar a presena de irritao antes que esta aumente. A hipersensibilidade rejeio e crtica consiste em outro problema. Deve-se ensinar a famlia a perceber quando o paciente est irritado e reagir levando em conta a perspectiva do paciente. Diante de extravagncia nos gastos preciso examinar a sua natureza e se o paciente consegue control-los, e verificar se outros sintomas de mania esto presentes. Durante a mania, ocorre uma srie de mudanas cognitivas. Por exemplo: otimismo exagerado e idias de grandeza, idias paranides, presso sobre o discurso, pensamento acelerado e desorganizado, alteraes quantitativas da percepo, ressentimento pela desconfiana do terapeuta e familiares sobre seu bem estar. Outras distores cognitivas so freqentes e levam a comportamentos inadequados: 1) Aumento do interesse sexual e idia que isto correspondido pelas outras pessoas; 2) Achar que os outros esto muito devagar; 3) Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando; 4) Humor sarcstico e inadequado; 5) Supervalorizar a apreciao de suas idias pelos outros; 6) A no aceitao de suas idias vista como sinal de burrice ou desinteresse; 7) Por se sentirem bem, acham que no precisam de remdio; 8) Achar que s ele est certo e no levar em considerao a opinio dos outros, fazendo exigncias despropositadas; 9) Viva o presente, pois o amanh ser ainda melhor. Estas distores cognitivas na mania levam a pessoa a subestimar riscos, exagerar possibilidades de ganhos ou acertos, achar que est com mais sorte, superestimar capacidades, minimizar problemas da vida e valorizar gratificao imediata. Lidando com fatores de estresse Um elemento importante ensinar o paciente a manejar melhor os acontecimentos de sua vida que so estressantes. Muitos desses problemas so bem descritos pela terapia interpessoal, principalmente luto pela perda de algum, conflitos com pessoas prximas, mudanas de papel existencial, dficits de habilidades sociais, perda da noo do si mesmo saudvel e problemas de relacionamento entre adolescentes de pais separados com as novas famlias constitudas pelos pais. Estes problemas podem contribuir para piora e manuteno da depresso e, no raro,
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esto presentes no desencadear das fases de mania ou so piorados por esta. Ajuda aprender a definir e avaliar prioridades, pensar em como solucionou o problema no passado, sugerir intervenes no experimentadas. Deve-se respeitar inteligncia e recursos do paciente e analisar obstculos mudana. As tcnicas de soluo de problema podem ser ensinadas e so bastante teis. O treino de habilidades sociais um importante instrumento, ensinando auto-afirmao e comportamentos bsicos para os pacientes com quadros mais graves e grande comprometimento da vida social. Problemas nas fases de depresso As fases de depresso apresentam tambm problemas caractersticos.4-5 Para a culpa associada inrcia e letargia importante analisar explicaes pessoais distorcidas para a inrcia, vla como sintoma e no falha de carter e direcionar a energia disponvel para o possvel ou o prioritrio. Algumas tcnicas auxiliam: dirio de atividades, foco nas tarefas essenciais (contas, limpeza de casa, telefonemas importantes, etc), dividir as tarefas em pequenos passos e iniciar as que tm maior chance de sucesso, estabelecer alvos razoveis, fazer lista de atividades prazerosas e as incluir e iniciar. Alguns pacientes com depresso estabelecem alvos irrealistas. Podem se beneficiar de uma avaliao do padro estabelecido para si mesmo, avaliao do tempo necessrio para cumprir uma tarefa, planejar tarefas realistas, analisar esquemas cognitivos de perfeccionismo e incompetncia. Muitos pacientes perderam a capacidade de sentir prazer e no tm atividades de lazer. A atividade aumenta a probabilidade de reforo positivo e para isto deve-se prescrever divertimento, fazer lista de atividades agradveis, aprender a lidar com pensamentos negativos que impedem a percepo de aspectos positivos e aprender a administrar experincias de rejeio, ansiedade ou fracasso. Muitos tm dificuldade para se concentrar ou tomar decises. Em geral, algumas das seguintes situaes esto presentes: a pessoa possui muitas opes e no consegue organiz-las mentalmente; incapacidade de gerar idias (branco); remoer sobre as vantagens e conseqncias de cada opo sem conseguir concluir. Para os casos mais graves, ajuda pedir para algum fazer a escolha, ou faz-la previamente. Pode ser til relaxar e reduzir distraes no ambiente, fazer apenas parte da tarefa, aprender a fazer anlise das vantagens e desvantagens e a analisar as antecipaes catastrficas das escolhas. Os pacientes com depresso apresentam os pensamentos automticos, regras e crenas distorcidas, que geram desesperana e ideao suicida. Alguns exemplos:4 1) Meus problemas so enormes, o jeito de resolv-los acabar com a minha vida. 2) Sou um peso para todos, melhor que eu me v. 3) Me odeio, mereo morrer. 4) S a morte pode aliviar minha dor. 5) Tenho tanta raiva de todos, que vou me matar para ensinlos uma lio. A ideao suicida sempre uma prioridade no tratamento. Devese perguntar por ela, avaliar a sua letalidade e ajudar o paciente a reconstruir seus pensamentos, auxiliando-o a avaliar suas possibilidades de modo especfico e no radicalmente negativo. A pessoa com transtorno bipolar pode ter diversos problemas de comunicao. Um deles provocado por hipersensibilidade. Assim, sentimentos so facilmente feridos, antecipam crtica e rejeio e tm reao desproporcional (tristeza, culpa, vergonha, raiva) quando pressentem rejeio. Ajuda ensinar estratgias para lidar com a raiva e para avaliar a validade de seus pensamentos e pressupostos. Importante ensinar familiares a no reagir, mas entender o problema da perspectiva do paciente.
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Procedimentos simples como ensinar a ouvir, repetir o que entendeu, pedir confirmao, falar claramente e de modo especfico podem ser valiosos.

Referncias 1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Cln (So Paulo). 2001;28(6):322-30. 2. Hawton K, Kirk J. Soluo de problemas. In: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquitricos: um guia prtico. So Paulo: Martins Fontes; 1997. 3. Basco M, Rush AJ. Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. New York: Guilford; 1996. 4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American Psychological Association. Bipolar disorder: a cognitive approach. Washington (DC): American Psychological Association; 2002. 5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.

Correspondncia Francisco Lotufo Neto Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Departamento de Psiquiatria Rua Dr. Ovdio Pires de Campos 785 05403-010 So Paulo, SP