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Perturbaes do comportamento e perturbao de hiperactividade com dfice de ateno: diagnstico e interveno nos Cuidados de Sade Primrios
Carla Pardilho,* Margarida Marques,** Cristina Marques**

RESUMO
As Perturbaes do Comportamento e a Perturbao de Hiperactividade com Dfice da Ateno so as formas mais comuns de psicopatologia na infncia e na adolescncia. Neste artigo so abordados sucintamente os aspectos inerentes ao seu manejo nos Cuidados de Sade Primrios, nomeadamente o seu diagnstico, epidemiologia, factores de risco e proteco, avaliao clnica, comorbilidades, diagnstico diferencial, prognstico e estratgias de interveno. Palavras-chave: Perturbao Disruptiva do Comportamento; Perturbao do Comportamento; Perturbao de Oposio; Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA).

INTRODUO
s Perturbaes do Comportamento e a Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA) constituem as formas mais comuns de psicopatologia na infncia e na adolescncia. Estas perturbaes acarretam pesados encargos individuais e sociais, em termos humanos e econmicos, podendo ser precursoras de perturbaes muito incapacitantes na idade adulta. O seu tratamento dificultado pela complexidade dos factores implicados na sua etiopatogenia, pelo elevado grau de disfuncionalidade das famlias envolvidas e pela escassez de recursos comunitrios para implementar estratgias de interveno eficazes.1

PERTURBAES DISRUPTIVAS DO COMPORTAMENTO Definio

Os critrios de diagnstico das Perturbaes Disruptivas do Comportamento encontram-se definidos nas classificaes internacionais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV-TR] e International Classification of Diseases [ICD-10]).2,3 Este grupo complexo de situaes engloba as Perturbaes de Oposio e as Perturbaes do Comportamento propriamente ditas. De uma forma geral, as Perturbaes de Oposio so caracterizadas por um padro habitual de comportamento negativista, desobediente e desafiante em relao s figuras de autoridade.2 As Perturbaes do Comportamento caracterizam-se pela presena de padres recorrentes e persistentes de: Dificuldade de aceitao de regras; Actos agressivos, desencadeados frequentemente por situaes de frustrao;

*Mdica Interna do Internato Complementar de Pedopsiquiatria, Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital D. Estefnia **Pedopsiquiatras, Departamento de Pedopsiquiatria do Hospital D. Estefnia

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Comportamentos anti-sociais, de violao dos direitos bsicos dos outros, com gravidade varivel (roubos, mentiras, fugas, destruio de propriedade, agresso de pessoas e animais).4

Epidemiologia
Estudos internacionais apontam para uma prevalncia de cerca de 5% das Perturbaes do Comportamento em idade escolar, com predomnio no sexo masculino.1,4 As Perturbaes de Oposio tambm so mais frequentes no sexo masculino e parecem constituir uma forma atenuada ou inicial das Perturbaes do Comportamento. A maioria dos casos de diagnstico deste tipo de perturbaes durante a infncia mantm os sintomas na adolescncia. Nos rapazes em idade escolar predominam os com-

portamentos de oposio e heteroagressivos, que evoluem com frequncia para comportamentos de caractersticas anti-sociais na adolescncia. As raparigas apresentam menos comportamentos agressivos, mas mais atitudes de manipulao e, na adolescncia, so habituais os comportamentos de risco, nomeadamente de cariz sexual, com risco de gravidez precoce.1,4-6

Factores de Risco e de Proteco

Mais do que cada factor isolado, a acumulao e a interaco entre os vrios factores de risco que mais parece influir na gnese das Perturbaes do Comportamento (ver Quadro I).1,4,5 Relativamente a este tipo de perturbaes, tambm importante ter em conta a presena de factores de proteco (ver Quadro II).1

QUADRO I. Factores de Risco de Perturbao do Comportamento Factores de Risco Factores genticos Temperamento da criana Dfices neurocognitivos da criana Individuais Perodo pr e ps-natal Predisposio biolgica Temperamento difcil Epilepsia, Leso cerebral Dfice cognitivo (executivo e verbal) Estilo de vida materno Idade materna inferior a 18 anos Complicaes obsttricas Prematuridade Baixo peso ao nascer Traumatismos cranioenceflicos na 1 infncia Tipo inseguro ou desorganizado Experincias precoces carenciais/ traumticas Conflitualidade intra-familiar Exposio a violncia e maus-tratos Estilo parental permissivo (falta de superviso, alternncia aleatria entre rigidez excessiva e ausncia de limites) Irmo com Perturbao do Comportamento Perturbao da Personalidade Anti-Social Comportamentos aditivos Perturbao Depressiva materna

Tipo de vinculao

Disfuno familiar Familiares

Patologia psiquitrica parental Baixo nvel socioeconmico Grupos de pares delinquentes Insucesso e absentismo escolares Exposio a violncia nos meios de comunicao

Ambientais

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QUADRO II. Factores de Proteco de Perturbaes Disruptivas do Comportamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Boa capacidade familiar para lidar com a adversidade Bom nvel cognitivo Temperamento fcil Boa capacidade de socializao com pares Existncia de relao significativa com pelo menos um dos progenitores ou outro adulto de referncia Relao com irmo mais velho responsvel e autodisciplinado Bom desempenho escolar e extracurricular Integrao em grupo pr-social Integrao em meio escolar promotor de sucesso, responsabilidade e autodisciplina

Avaliao Clnica nos Cuidados de Sade Primrios

Os Cuidados de Sade Primrios constituem a primeira linha de abordagem da maioria das situaes de Perturbao do Comportamento, pelo que a avaliao destas dever ter como objectivos a definio do tipo e gravidade do problema, a estimativa da importncia relativa dos diversos factores de risco e protectores e o planeamento de uma interveno teraputica.7 Durante a entrevista clnica com os pais, o mdico dever abordar os seguintes aspectos:4 Tipo e caractersticas dos sintomas: incio, durao, frequncia, intensidade, contexto, factores desencadeantes, agravantes e protectores, tentativas de resoluo; Sintomas eventualmente associados: Alteraes da ateno, controlo de impulsos, nvel de actividade; Emocionais: preocupaes e medos excessivos, humor depressivo ou irritvel; Funcionais: motores, sono, alimentares, controlo de esfncteres; Experincias traumticas anteriores; Factores de stress ou mudanas recentes no meio sociofamiliar; Percurso escolar: aproveitamento, absentismo, adaptao; Funcionamento social: relao com pares, capacidade de comunicao, actividades. Ser ainda relevante avaliar as caractersticas da reRev Port Clin Geral 2009;25:592-9

lao pais-criana, o tipo de funcionamento do agregado familiar e a sua histria psiquitrica, bem como a existncia de problemas judiciais dos progenitores e a motivao da famlia para a mudana.4 Durante a observao do estado mental da criana ou adolescente, o mdico dever registar:4 Aparncia geral: vesturio consoante a idade e o sexo, sinais de negligncia fsica; Tipo de relao com o observador: evitamento, proximidade excessiva, contacto ocular; Tipo de humor: ansioso, triste, zangado, eufrico; Linguagem: adequao idade, compreenso, organizao do discurso, capacidade de associao de ideias, tom calmo ou desafiador, linguagem peculiar; Nvel de actividade: agitado, calmo, lentificado; Capacidade de manter a ateno; Presena de impulsividade: completa a tarefa, muda rapidamente de actividade; Pensamento (evidenciado pelo discurso): organizao e coerncia, presena de ideias bizarras; Movimentos anormais/tiques/vocalizaes bizarras; Presena de ideao suicida; Capacidade de crtica relativamente s suas dificuldades. Poder ser necessrio o pedido de exames complementares de diagnstico, como o estudo laboratorial para pesquisa de txicos no sangue e urina, se houver suspeita de consumo de txicos e/ou intoxicao medicamentosa. A observao por outras especialidades (por exemplo Pediatria e/ou Neurologia Peditrica) poder ser tambm relevante para o diagnstico diferencial.

Comorbilidades e Diagnstico Diferencial

As Perturbaes do Comportamento raramente surgem de forma isolada; na literatura internacional, a comorbilidade elevada e diversificada, conforme ilustrado no Quadro III.

Interveno e Orientao nos Cuidados de Sade Primrios

As Perturbaes do Comportamento so situaes psicopatolgicas complexas e de difcil tratamento.1,5 A deteco precoce e a implementao de medidas de vigilncia e apoio s famlias em risco parecem ter resultados mais encorajadores do que actuaes mais tardias.

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QUADRO III. Perturbao do Comportamento: Comorbilidade e Diagnstico Diferencial PHDA (3-41%) Perturbao do Humor (0-46%) Abuso de Substncias Perturbao de Ansiedade (0-41%) Deficincia Mental Perturbao da Personalidade PHDA Perturbao do Humor Abuso de Substncias Perturbao Psictica Perturbao Global do Desenvolvimento Perturbao de Adaptao Perturbao de Causa Orgnica

Comorbilidade

Diagnstico Diferencial

Abreviaturas: PHDA: Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno.

tado para consulta de Pedopsiquiatria. Se coexistirem dificuldades de aprendizagem, deve ainda referenciar-se a situao s equipas ligadas aos apoios educativos da escola; se for detectada problemtica social que o justifique, ser igualmente relevante a orientao para os servios sociais locais.4 A utilizao de psicofrmacos nas Perturbaes do Comportamento pode constituir uma interveno teraputica adjuvante, nomeadamente no tratamento das comorbilidades e no controlo de sintomas graves, como a agressividade e a impulsividade intensas. Embora ainda no exista indicao formal para a sua utilizao neste tipo de perturbaes, frmacos como os estimulantes (ex.: metilfenidato), antipsicticos (ex.: risperidona), antidepressivos (ex.: fluoxetina), ltio, antiepilpticos (ex.: carbamazepina) e agonistas alfa (ex.: clonidina) podem ter efeito clnico benfico, dependendo da avaliao em consulta pedopsiquitrica.8

Estas situaes exigem habitualmente uma interveno integrada, que inclua estruturas de Sade, Educao, Sociais e eventualmente Judiciais. Nos Cuidados de Sade Primrios, para uma interveno teraputica mais eficaz o mdico dever:4 Considerar os factores desencadeantes e perpetuadores a nvel familiar, social ou escolar; Ter em conta os factores protectores presentes, como ponto de ancoragem da interveno; Fornecer apoio e orientao aos pais no sentido de: Evitar exposio da criana a situaes de violncia; Motivar a famlia para a mudana; Desaconselhar punies fsicas; Sublinhar a importncia da coerncia de regras e atitudes; Impedir benefcios secundrios com o sintoma; Fomentar outras formas de expresso da agressividade; Articular-se com a escola, de forma a planear intervenes neste contexto que facilitem a integrao no grupo de pares e o investimento em actividades ldicas/desportivas; Articular-se com a rede de apoio social e com projectos de interveno socioculturais locais. Se as medidas anteriormente institudas no atenuarem a sintomatologia e, sobretudo, se existirem perturbaes emocionais associadas, o caso dever ser orien-

Evoluo e Prognstico
O prognstico das Perturbaes do Comportamento varivel, dependendo da sua gravidade, bem como do nmero e tipo de sintomas. Casos com sintomatologia mltipla, de gravidade moderada a severa e com disfuno familiar coexistente podem evoluir para Perturbaes de Personalidade na idade adulta.4

PERTURBAO DE HIPERACTIVIDADE COM DFICE DE ATENO Definio

Os critrios de diagnstico de PHDA definidos nas classificaes internacionais (DSM IV-TR e ICD-10) englobam uma associao de sintomas de aumento da actividade motora, impulsividade e dfice da ateno, que se evidenciam durante mais de seis meses em pelo menos dois contextos (casa, escola, situaes sociais) e interferem significativamente no funcionamento da criana.2-4, 9-11 Na idade pr-escolar, as crianas com esta perturbao manifestam incapacidade mantida de permanecerem sentadas ou envolvidas em actividades tranquilas, apresentando um estado de irrequietude extrema, por vezes associado a comportamentos potencialmente perigosos. Na idade escolar e na adolescncia o quadro semelhante, embora com decrscimo progressivo da
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intensidade dos sintomas de hiperactividade e impulsividade, mantendo-se geralmente o dfice de ateno.4, 11 A distraco fcil pelas dificuldades na ateno selectiva, as limitaes no controlo de impulsos e no cumprimento de instrues condicionam lentido na realizao de tarefas, com consequente ineficcia, baixa tolerncia frustrao e baixa auto-estima.11

Avaliao
Sendo o diagnstico da PHDA essencialmente baseado em critrios clnicos comportamentais, a avaliao mdica est sujeita a subjectividade.11 Para minimizar a influncia desta, essencial recorrer a mltiplas fontes de informao (pais, criana, professores, educadores, outros elementos da comunidade). A questo fulcral consiste em avaliar se os nveis de actividade, grau de impulsividade e dfice de ateno interferem significativamente com o funcionamento escolar, familiar e social da criana e se lhe causam sofrimento. Uma vez que o quadro clnico pode variar consoante a idade e o nvel de desenvolvimento, em crianas pequenas o diagnstico deve ser cauteloso.4 Durante a entrevista clnica com os pais, o mdico dever abordar aspectos como:4,11 Caractersticas das alteraes da ateno, nvel de actividade e controlo de impulsos: idade de incio, durao, frequncia, intensidade, contexto, factores desencadeantes, agravantes e protectores, tentativas de resoluo, impacto funcional; Sintomas associados (ex.: baixa auto-estima, agressividade, oposio, intolerncia frustrao, comportamentos anti-sociais); Emoes: caractersticas e competncias emocionais da criana, preocupaes ou medos excessivos, humor depressivo ou irritvel; Sintomas funcionais: motores, sono, alimentares, controlo de esfncteres; Percurso escolar: aproveitamento, adaptao, dificuldades de aprendizagem; Funcionamento social: relao com pares, capacidade de comunicao, actividades extracurriculares; Experincias traumticas anteriores e factores de stress ou mudanas recentes no meio sociofamiliar; Ambiente familiar, regras de disciplina, contexto social da famlia, expectativas dos pais; Antecedentes pessoais: desenvolvimento motor e da linguagem, factores de risco pr, peri e ps-natais; Antecedentes familiares: PHDA, perturbaes psiquitricas (depresso, doena bipolar, ansiedade, tiques), doenas genticas. O exame objectivo da criana dever incluir um exame neurolgico sumrio e uma avaliao do desenvolvimento psicomotor, da viso e da audio. Como a observao directa pode no ser esclarecedora quanto

Epidemiologia
A PHDA o distrbio neurocomportamental mais frequente na criana de idade escolar, sendo a perturbao do desenvolvimento da infncia e adolescncia mais estudada.11 Estima-se que a PHDA afecte cerca de 7 % das crianas e adolescentes em idade escolar, sendo trs a quatro vezes mais comum no sexo masculino.9,11 mais frequentemente diagnosticada nesta fase, em funo das maiores exigncias sociais e acadmicas, podendo contudo manifestar-se em idades mais precoces. No sexo feminino predominam os sintomas de falta de ateno, sendo os sintomas de hiperactividade e impulsividade geralmente de menor intensidade. Por esse motivo, presume-se que o nmero de casos subdiagnosticados em raparigas seja significativo.11

Factores de Risco
Os factores de risco implicados na etiopatogenia da PHDA incluem:10,11 Factores genticos (hereditariedade estimada em 65-90%, com agregao familiar); Factores pr e peri-natais (exposio a lcool e drogas durante a gravidez, baixo peso ao nascimento, prematuridade, traumatismo cranioenceflico, anxia); Leses neurolgicas (ex.: epilepsia), principalmente se associadas a dfice cognitivo; Famlia numerosa, desagregada, com conflito parental, de baixo nvel socioeconmico; Patologia psiquitrica parental (ex.: depresso materna, comportamentos anti-sociais, abuso de substncias, dfices cognitivos); Relacionais (privao afectiva precoce e grave, institucionalizao, incapacidade familiar de compreenso, conteno e organizao do comportamento da criana).
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ao comportamento da criana no seu contexto habitual, pode recorrer-se a escalas padronizadas de comportamentos (ex.: questionrios de Conners e Achenbach) como instrumentos auxiliares de diagnstico, os quais so preenchidos pelos pais e professores. Embora tenham elevada sensibilidade e especificidade, devem ser sempre interpretados no contexto da avaliao global da criana. Quando relevante, podem tambm requisitar-se avaliaes cognitivas e psicopedaggicas, sobretudo nos casos em que coexistem dificuldades especficas de aprendizagem ou suspeita de dfice cognitivo, bem como avaliaes por outras especialidades mdicas (ex.: Neurologia Peditrica, Otorrinolaringologia, Oftalmologia).

QUADRO IV. Perturbao de Hiperactividade com Dfice de Ateno: Comorbilidade e Diagnstico Diferencial Perturbao de Oposio (54-84%) Perturbao do Comportamento (14-26%) Perturbao da Ansiedade (34%) Perturbao do Humor (4%) Perturbaes da Linguagem (25-35%) Dificuldades de Aprendizagem Deficincia Mental Perturbao de Oposio Perturbao do Comportamento DAMP Deficincia Mental Perturbao Global do Desenvolvimento Abuso de Substncias Perturbao do Humor (Perturbao Bipolar) Dfice Sensorial (auditivo, visual) Doena Neurolgica (epilepsia, infeces do SNC, doenas degenerativas, sndrome fetal alcolico) Doena Endcrina (hipertiroidismo, feocromocitoma) Doena Metablica

Comorbilidades

Comorbilidades e Diagnstico Diferencial

A existncia de comorbilidade a regra, nos casos de PHDA.10 Cerca de 60% das crianas apresenta outras condies mdicas, psicolgicas ou do desenvolvimento que coexistem ou se sobrepem PHDA, conforme ilustrado no Quadro IV.9-11 A inespecificidade dos sintomas da PHDA dificulta o diagnstico diferencial. Contudo, a presena de comorbilidades deve ser pesquisada na avaliao destas crianas, dado constiturem factores de mau prognstico (ver Quadro IV).11
Diagnstico Diferencial

Abreviaturas: DAMP - Dfice de ateno, controlo motor e percepo; SNC - Sistema Nervoso Central.

Interveno e Orientao nos Cuidados de Sade Primrios

Se a criana parece manter um bom funcionamento habitual, a interveno mdica dever visar a promoo de atitudes parentais adequadas na relao com o filho, informando sobre as caractersticas da perturbao e aconselhando os pais a articular-se com a escola, de forma a manter uma vigilncia da situao.4 Se, pelo contrrio, j houver compromisso da relao com os pares, da adaptao e do desempenho escolares, h que intervir:4 Ao nvel da famlia: Explicar aos pais a situao, desmistificando a ideia de que a criana m, sem no entanto os desresponsabilizar quanto ao manejo da situao; Incentivar o estabelecimento de regras e limites bem definidos; Incentivar desempenhos positivos; Promover uma relao prxima e securizante com os pais. Ao nvel do jardim de infncia ou escola: Promover a relao com uma figura de referncia (educadora, professora) que seja contentora e organizadora do comportamento da criana; Proceder a avaliao pedaggica e implementao de plano educativo de acordo com as necessidades individuais (ex.: apoio acrescido, turma com nmero reduzido de alunos, ensino especial); Avaliar a presena de dificuldades instrumentais associadas, as quais podem requerer investigao e interveno especficas (ex.: terapia da fala e psicomotricidade); Ponderar integrar a criana no horrio da manh. Se as medidas anteriormente tomadas se mostrarem
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ineficazes ou existir agravamento da situao, o caso dever ser orientado para consulta de especialidade (para Consulta de Pedopsiquiatria se existirem outros sintomas psicopatolgicos associados, nomeadamente perturbaes do humor, da ansiedade, perturbaes graves de oposio e do comportamento ou em casos de psicopatologia e/ou disfuno familiar grave).4 Para o controlo sintomtico da desateno, hiperactividade e impulsividade, com vista a melhorar o desempenho acadmico, as competncias sociais e, consequentemente, a auto-estima da criana, podem considerar-se estratgias teraputicas comportamentais, educacionais, actividades extracurriculares, terapia familiar, participao em grupos de pais ou de apoio da comunidade. Em associao a estas intervenes, e desde que no haja contra-indicaes, deve ainda efectuar-se uma prova teraputica com um psicoestimulante (ex.: metilfenidato), sendo este frmaco de primeira linha no tratamento da PHDA, principalmente na ausncia de comorbilidades associadas.9-11

Evoluo e Prognstico
O prognstico da PHDA varia de acordo com a intensidade dos sintomas e as atitudes do meio (familiar, escolar, social). Factores como a associao com perturbaes do comportamento, as dificuldades de socializao com pares e nas relaes intra-familiares determinam um pior prognstico.4 Em 60 a 85% das crianas com PHDA o diagnstico persiste durante a adolescncia, estimando-se que entre 30 a 60% mantenham sintomas significativos como adultos.11 O mau aproveitamento escolar e a desadaptao social inerentes a esta perturbao causam sofrimento e baixa auto-estima, condicionando, no jovem e no adulto, maior risco evolutivo para situaes envolvendo criminalidade, comportamentos anti-sociais, acidentes de viao; tambm apresentam risco acrescido para abuso de substncias, perturbaes depressivas, problemas conjugais, dificuldades sociais e laborais.11
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Carla Pardilho Departamento de Pedopsiquiatria Hospital D. Estefnia, Rua Jacinta Marto 1169-045 Lisboa E-mail: carlapardilhao@gmail.com

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ABSTRACT
CONDUCT DISORDERS AND ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: DIAGNOSIS AND INTERVENTION IN PRIMARY HEALTH CARE
Conduct Disorders and Attention Deficit and Hyperactivity Disorder are the most common forms of psychopathology in childhood and adolescence. This article briefly addresses aspects of its management in primary health care, including diagnosis, epidemiology, risk and protective factors, clinical evaluation, comorbidities, differential diagnosis, prognosis and intervention strategies. Keywords: Disruptive Behaviour Disorder; Conduct Disorder (CD); Oppositional Defiant Disorder (ODD); Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).

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