ANSIEDADE

Escalas de avaliao clnica : transtorno de pnico

Lgia M. Ito 1, Renato T. Ramos 2

RE !M" O transtorno de pnico tem sido extensamente investigado nos ltimos anos. Vrios instrumentos podem ser empregados para medir os diferentes con untos de sintomas !ue comp"em esse transtorno. Neste artigo# s$o descritas as escalas fre!%entemente utili&adas em estudos cl'nicos com terapia cognitivo(comportamental e com farmacoterapia no tratamento do transtorno de pnico. Essas escalas s$o auto(aplicveis# ou de aplica)$o por um avaliador# e podem ser divididas em* escalas de avalia)$o da ansiedade glo+al# dirios de fre!%,ncia e intensidade dos ata!ues de pnico# escalas de es!uiva f-+ica e de cogni)"es distorcidas associadas .s rea)"es f'sicas da ansiedade. /am+0m s$o discutidas !uest"es relativas . avalia)$o dessas escalas e . experi,ncia do avaliador !uanto ao uso dos instrumentos descritos e .s caracter'sticas cl'nicas dessa popula)$o. !nitermos* 1nico2 Ansiedade2 Avalia)$o2 Escalas2 1es!uisa. #$ TR#%T %linical Rating cales: &anic 'isorder 1anic disorder 3as +een extensivel4 investigated in t3e past fe5 4ears. Various instruments ma4 +e used to measure t3e different set of s4mptoms 53ic3 are involved in t3is disorder. /3e present article descri+es t3e measures fre!uentl4 used in clinical trials 5it3 cognitive +e3avioural t3erap4 and p3armacot3erap4 in t3e treatment of panic disorder. /3ese measures are self and assessor rated and ma4 +e divided in* assesment of glo+al anxiet4# diaries of fre!uenc4 and intensit4 of panic attac6s# !uestionnaires of p3o+ic avoidance and cognitions related to t3e p34sical sensations of anxiet4. It is also discussed assesment issues suc3 as t3e assessor7s experience in t3e use of t3ese measures and a+out t3e clinical features of t3is population. (e) *ords* 1anic2 Anxiet42 Assessment2 Scales2 8esearc3.

I+TR"'!,-" O transtorno de pnico 0 uma condi)$o cl'nica complexa !ue envolve diferentes modalidades de sintomas. Os ata!ues de pnico s$o centrais para o diagn-stico# e a sua supress$o 0 o o+ etivo central do tratamento# mas manifesta)"es como ansiedade antecipat-ria# es!uiva f-+ica e depress$o secundria est$o fre!%entemente associadas ao !uadro e s$o fonte de grande incapacita)$o. A investiga)$o cl'nica do transtorno de pnico# por meio de instrumentos de avalia)$o padroni&ados# deve considerar esse con unto de sintomas para a descri)$o do estado cl'nico do paciente. Escalas para avalia)$o dos ata!ues de pnico 9dirio de crises:# agorafo+ia# ansiedade n$o;associada aos ata!ues e depress$o s$o# portanto# largamente utili&adas em estudos cl'nicos e podem ser eventualmente aplicadas na prtica cl'nica. Existem# no entanto# aspectos particulares do transtorno de pnico !ue podem exigir instrumentos espec'ficos para sua investiga)$o. <uitos pacientes apresentam um estilo peculiar de processar informa)"es ou de lidar com dificuldades interpessoais !ue pode estar associado com o desencadeamento ou perpetua)$o de comportamentos patol-gicos. O estudo destes fen=menos re!uer o uso de escalas para identificar cogni)"es associadas aos ata!ues de pnico 9cogni)"es catastr-ficas:# para

avaliar formas de lidar com situa)"es 9coping strategies: e desvios na forma de interpretar sensa)"es corporais. Da mesma maneira# o impacto da doen)a so+re o estilo de vida do paciente e de sua fam'lia tam+0m merece aten)$o especial e escalas para o grau de incapacita)$o e pre u'&o social# familiar e profissional tam+0m s$o com fre!%,ncia utili&adas.

Aplicao de escalas na prtica clnica Instrumentos padroni&ados de avalia)$o podem ser teis na avalia)$o inicial do paciente como um auxiliar . entrevista cl'nica e# ao longo do tratamento# para monitori&a)$o da resposta terap,utica. Na avalia)$o inicial# o o+ etivo 0 caracteri&ar o !uadro cl'nico# de forma sistemtica e rpida# a+rangendo uma ampla gama de sintomas. Os dados coletados s$o transformados em um escore num0rico resumido !ue reflete a fre!%,ncia e a gravidade dos sintomas. Al0m disso# essa informa)$o pode auxiliar na escol3a do tipo de tratamento mais ade!uado 9farmacol-gico ou psicoterpico:# dependendo da preponderncia dos sintomas 9depress$o# ansiedade ou fo+ia:. A avalia)$o pode ser repetida ao longo do tratamento# com o o+ etivo de investigar a mel3ora cl'nica e o efeito terap,utico do tratamento administrado. A reavalia)$o por meio de escalas fornece dados o+ etivos so+re o progresso cl'nico do paciente# os !uais# nem sempre s$o facilmente o+tidos apenas com a entrevista cl'nica n$o(estruturada. Al0m disso# a discuss$o com o paciente a respeito de suas respostas .s escalas facilita a anlise o+ etiva do seu estado cl'nico e da evolu)$o do tratamento.

Aplicao de escalas na pesquisa clnica A pes!uisa cient'fica 0 o territ-rio clssico de utili&a)$o de escalas# garantindo !ue a informa)$o coletada so+re sintomas espec'ficos 9em geral# fre!%,ncia e intensidade: se a padroni&ada e# portanto# pass'vel de compara)$o com outros indiv'duos de forma confivel. Espera(se# dessa forma# !ue os escores o+tidos representem um padr$o sintomatol-gico consistente e comum a todos os portadores da!uele transtorno# independentemente do tipo de cultura estudada. Existem# por exemplo# evid,ncias de !ue pacientes +rasileiros apresentam uma tend,ncia a expressar seu sofrimento com escores mais elevados# em escalas para agorafo+ia# !ue norte(americanos 98amos et al., >??@:. N$o levar em conta esse fen=meno poderia produ&ir distor)"es importantes# principalmente em estudos de compara)$o direta entre diferentes pa'ses ou culturas.

Escalas utilizadas no estudo do transtorno de pnico O aumento de interesse de pes!uisadores e cl'nicos na investiga)$o dos diversos aspectos do transtorno de pnico e a conse!%ente sofistica)$o de modelos fisiopatol-gicos# psicol-gicos e terap,uticos contri+uiu para a cria)$o dos vrios instrumentos de medida existentes at0 o momento. Neste artigo# ser$o descritas as escalas mais fre!%entemente utili&adas em estudos cl'nicos com terapia cognitivo(comportamental e com farmacoterapia no tratamento do transtorno de pnico. 1or motivos didticos e pela especificidade das escalas ao transtorno de pnico# medidas de avalia)$o de sintomas depressivos# gravidade da doen)a# resposta cl'nica e grau de incapacita)$o n$o ser$o a!ui enfocadas. As escalas !ue medem sintomas do transtorno de pnico podem ser divididas em escalas de ansiedade glo+al# de fre!%,ncia e intensidade dos ata!ues de pnico# de es!uiva f-+ica e de cogni)"es distorcidas em rela)$o .s rea)"es f'sicas da ansiedade. Essas escalas s$o auto(aplicveis ou de aplica)$o por um avaliador. /odos os instrumentos# exceto a escala de ansiedade de Aec6 e o inventrio de mo+ilidade de B3am+less et al., t,m tradu)$o para a l'ngua

portuguesa 9maioria tradu&ida durante o pro eto A<AAN ; Am+ulat-rio de Ansiedade# em >?CD:# n$o possuindo nen3uma delas valida)$o para amostra +rasileira. A vers$o do dirio de ata!ues de pnico 0 uma tradu)$o da!uela utili&ada em estudos cient'ficos por <ar6s et al. 9<ar6s et al., >??E2 Aasoglu et al., >??F:.

Escalas de avaliao de ansiedade global Escala de ansiedade de Hamilton 9Gamilton# >?H?2 tradu)$o A<AAN# >?CD# anexo >:* 0 composta de cator&e itens su+divididos em dois grupos# sete relacionados a sintomas de 3umor ansioso e sete relacionados a sintomas f'sicos de ansiedade. Bada item 0 avaliado segundo uma escala !ue varia de I a F de intensidade 9IJ ausente2 KJ leve2 E J m0dia2 F J mxima:. A soma dos escores o+tidos em cada item resulta em um escore total# !ue varia de I a DH. Esse instrumento deve ser aplicado por um avaliador. Inventrio de ansiedade de Beck 9Aec6 et al., >?CC:* apresenta vinte e um itens relacionados a sintomas ansiosos# cada um composto de !uatro afirma)"es !ue evoluem em um grau de intensidade de I a E. <ais de uma afirma)$o pode ser escol3ida# por0m o escore computado 0 sempre o de maior intensidade. A soma dos escores o+tidos em cada item resulta em um escore total# !ue varia de I a HE. Esse instrumento 0 de auto(aplica)$o.

Ataques de pnico Dirio de ataques de pnico 9<ar6s et al., >??E2 tradu)$o de Ito# >??F# anexo K:* avalia a fre!%,ncia dos ata!ues de pnico 9nmero por dia:# intensidade dos sintomas de ansiedade em escala de I a C 9I J nada2 K J leve2 F J m0dia2 H J acentuado2 C J grave: e a dura)$o de cada ata!ue# em minutos# em rela)$o a uma semana. Bator&e sintomas s$o descritos no dirio# os !uais comp"em segundo a defini)$o do DS<(III(8 9A1A# >?C@: um ata!ue de pnico. Esse instrumento 0 de auto(aplica)$o. Escala para pnico e agorafobia 9Aandelo5# >??K2 tradu)$o de Lotufo# >??D# anexo E:* a escala oferece uma defini)$o de um ata!ue de pnico e descreve os sintomas comumente associados. M composta de cinco itens 9A# A# B# D# E:# e cada um cont0m !uest"es relativas . fre!%,ncia dos ata!ues de pnico# intensidade da es!uiva f-+ica# da ansiedade antecipat-ria# grau de incapacita)$o e preocupa)"es so+re a sade# respectivamente. Bada !uest$o 0 avaliada em escala de I a F de acordo com o aspecto investigado 9por exemplo# para pnico* I J nen3um ata!ue na ltima semana2 K J dois ou tr,s ata!ues na ltima semana2 EJ!uatro a seis ata!ues na ltima semana2 F J mais !ue H ata!ues na ltima semana:. A soma dos escores o+tidos em cada item resulta em um escore total# !ue varia de I a DK. Esse instrumento possui vers$o para a auto(aplica)$o e para a aplica)$o por um avaliador.

Escalas de avaliao de medo e fobia Escalas de problemas e objetivos 9Nelder e <ar6s# >?HH2 tradu)$o A<AAN# >?CD# anexo F:* Dois medos eOou fo+ias s$o escol3idos e descritos nessas escalas para serem enfocados durante o tratamento. Bada um 0 avaliado em escala de I a C# em rela)$o ao grau de esquiva f bica# a soma dos dois resultando em um escore total !ue varia de I a >H 9I J n$o evita2 F J evita pouco2 C J evita moderamente2 >K J evita acentuadamente2 >H J evita sempre: e em rela)$o a intensidade do medo# a soma dos dois produ&indo um escore total !ue varia de I a >H 9I J sem medo2 F J pouco medo2 C J medo moderado2 >K J medo acentuado2 >H J medo extremo:. Esse instrumento possui vers$o para a auto(aplica)$o e para a aplica)$o por um avaliador.

!uestionrio de medos e fobias 9<ar6s e <at3e5s# >?@?2 tradu)$o A<AAN# >?CD# anexo D:* M composto de !uin&e itens# cada um avaliado em escala de I a C para grau de es!uiva 9I J n$o evita2 K J evita raramente2 F J evita moderadamente2 H J evita acentuadamente2 C J evita sempre: e I a C para a intensidade do medo 9I Jnada2 K J pouco2 F J moderado2 H J muito2 C J extremo:. Binco correspondem . agorafo+ia# cinco . fo+ia a sangue e ferimentos e cinco . fo+ia social# produ&indo cada su+grupo um escore total de I a FI e um escore total dos E su+grupos de I a >KI. Este instrumento 0 de auto(aplica)$o. Inventrio de mobilidade 9B3am+less et al., >?CF:* avalia o grau de es!uiva f-+ica do indiv'duo 9>J nunca evito2 K J raramente evito2 E J evito metade do tempo2 F J evito !uase todo tempo2 D J evito sempre: em diversas situa)"es agoraf-+icas# !uando acompan3ado ou so&in3o. O escore total 0 a soma dos escores o+tidos em todas as situa)"es. Esse instrumento 0 de auto(aplica)$o.

Escalas de avaliao de cognies relacionadas pnico !uestionrio de cogni"#es agoraf bicas 9B3am+less et al., >?CF2 tradu)$o de Ito# >??F# anexo H:* 0 composto de cator&e itens referentes a pensamentos !ue ocorrem !uando o indiv'duo est ansioso. Bada it em 0 avaliado em escala de > a D 9>J pensamento nunca ocorre2 K J pensamento ocorre raramente2 E J pensamento ocorre DIP do tempo2 F J pensamento ocorre fre!%entemente2 D J pensamento ocorre sempre:. A soma dos escores em todos os itens produ& um escore total !ue varia de >F a @I. Esse instrumento 0 de auto(aplica)$o. !uestionrio de sensa"#es corporais 9B3am+less et al., >?CF2 tradu)$o de Ito# >??F# anexo @:* cont0m de&essete itens !ue descrevem sensa)"es corporais e medos associados# cada um a ser avaliado em escala de > a D em intensidade 9> J nada2 K J muito pouco2 E J moderado2 F J acentuado2 D J muito grave:. A soma dos escores em todos os itens produ& um escore total !ue varia de >@ a CD. Esse instrumento 0 de auto( aplica)$o.

Consideraes sobre a aplicao e a avaliao de escalas A avalia)$o de escalas cl'nicas no transtorno de pnico deve considerar o estado ansioso do paciente# !ue pode interferir na aten)$o ao preenc3imento correto das escalas ou contri+uir para distor)"es e exageros na descri)$o da sintomatologia. Em+ora a maioria das escalas conten3a um enunciado explicativo so+re o seu preenc3imento# o paciente deve ser inicialmente orientado em como respond,(las ade!uadamente. 1or exemplo# o dirio de ata!ues de pnico 0 uma medida !ue exige esses cuidados# e a !ual deve ser detal3adamente explicada ao paciente antes da primeira coleta. Orienta(se so+re a finalidade e importncia do preenc3imento desse dirio 9maior con3ecimento so+re o pro+lema# avalia)$o do tratamento# etc.: e enfati&a(se a diferen)a entre um ata!ue de pnico e a ocorr,ncia de sintomas ansiosos isolados# para !ue o paciente possa anot(los discriminadamente. Na primeira semana ap-s a coleta do dado# fa&(se o esclarecimento ao paciente# !uanto .s dvidas suscitadas no seu preenc3imento e corrige(se !ual!uer exagero na pontua)$o dos ata!ues. Esse tipo de procedimento contri+ui para maior ades$o do paciente . coleta do dado e garante a maior confia+ilidade em rela)$o ao mesmo. Da mesma forma# o estado elevado de ansiedade do paciente tam+0m deve ser considerado com aten)$o pelo avaliador# para !ue n$o se torne um fator de vi0s na sua pr-pria avalia)$o. M essencial !ue o avaliador este a devidamente treinado e familiari&ado com o preenc3imento das escalas. Al0m disso# ele deve ter um +om con3ecimento cl'nico so+re o transtorno e a popula)$o atingida# evitando ao mximo !ue a sua avalia)$o se a apenas uma reprodu)$o da informa)$o do paciente. M aconsel3vel !ue o avaliador discuta criticamente com o paciente suas respostas# apontando as contradi)"es# verificando os exageros e

demonstrando a presen)a e a aus,ncia de mel3ora cl'nica. Em+ora esse tipo de a+ordagem re!ueira maior tempo para a avalia)$o# ela contri+ui para a coleta de dados confiveis.

RE.ER/+%I#
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#ne=o 1 Escala de avaliao de ansiedade de 4amilton >4am?#@

Instru"#es* Escol3a para cada item# segundo sua experi,ncia# a nota !ue corresponde . intensidade do comportamento o+servado. As defini)"es !ue acompan3am o enunciado do item s$o exemplos para orienta)$o. /odos os itens devem ser cotados seguindo o es!uema* I J ATSEN/E > J IN/ENSIDADE LEVE K J IN/ENSIDADE <MDIA E J IN/ENSIDADE QO8/E F J IN/ENSIDADE <UVI<A ! "umor Ansioso # $ In!uieta)$o# temor do pior# apreens$o !uanto ao presente ou futuro# maus pressentimentos# irrita+ilidade# etc. %! &enso # $ Sensa)$o de tens$o# fadiga# rea)"es de so+ressalto# c3oro fcil# tremores# sensa)$o de cansa)o#incapacidade de relaxar# agita)$o. '! (edos # $ De escuro# de estran3os# de ficar s-# de animais de grande porte# do trnsito# de multid"es#etc. )! *ns+nia # $ Dificuldade em adormecer# sono interrompido# sono insatisfat-rio# fadiga de acordar# son3os penosos# pesadelos# terror noturno# etc. ,! -ificuldades *ntelectuais # $ Dificuldade de concentra)$o# fal3as de mem-ria# etc. .! "umor -eprimido # $ 1erda de interesse# oscila)$o do 3umor# depress$o# despertar precoce# etc. /! 0omatizaes (otoras # $ Dores musculares# rigide& muscular# contra)"es espsticas# contra)"es involuntrias# ranger de dentes# vo& insegura# etc.

Total &arcial A
1! 0omatizaes 0ensoriais # $

Ondas de frio ou calor# sensa)$o de fra!ue&a# vis$o +orrada# sensa)$o de picadas# formigamento# sensa)"es auditivas de ru'do# &um+idos# etc. 2! 0intomas Cardiovasculares # $ /a!uicardia# palpita)"es# dores no peito# sensa)$o de desmaio# sensa)$o de extra(s'stoles# etc. 3! 0intomas 4espirat5rios # $ 1ress$o ou constri)$o no peito# dispn0ia# respira)$o suspirosa# sensa)$o de sufoca)$o# etc. ! 0intomas 6astrintestinais # $

Degluti)$o dif'cil# aerofafia# dispepsia# sensa)$o de plenitude# dor pr0 ou p-s(prandial# pirose# meteorismo# nusea# v=mitos# sensa)$o de va&io gstrico# diarr0ia ou constipa)$o# c-licas. %! 0intomas 6eniturinrios # $ 1olaciria# urg,ncia de mic)$o# amenorr0ia# menorragia# frigide&# e acula)$o precoce# ere)$o incompleta# impot,ncia# diminui)$o da li+ido# etc. '! 0intomas 7eurovegetativos # $ Aoca seca# palide&# ru+ori&a)$o# tend,ncia . suda)$o# tonturas# cefal0ia de tens$o# etc. )! Comportamento -urante a Entrevista # $ 6eral* tenso# pouco . vontade# in!uieto# agita)$o das m$os 9mexer# retorcer# cacoetes e tremores:# fran&ir a testa# face tensa. .isiolCgico* engolir a saliva# eructa)"es# dilata)$o pupilar# suda)$o# respira)$o suspirosa# etc.

Total 6eral A B

#ne=o 2 'iDrio de ataE1es de pnico

Defini)$o de ata!ue de pnico* crises espontneas# s+itas# de mal(estar e sensa)$o de perigo ou morte iminente# acompan3adas de diversos sintomas f'sicos# tais como* Qalta de ar 9>: Sudorese 9K: Vis$o turva 9E: <$os frias e midas 9F: Bora)$o acelerado 9D: /remor nas m$os 9H: Nusea 9@: Aoca seca 9C: Adormecimento nos l+ios 9?: Ondas de frio e calor 9>I:

Qormigamento das extremidades 9>>: Trg,ncia para urinarOdefecar 9>K: /ontura# +alan)o e flutua)$o 9>E: Estran3e&a em rela)$o ao corpoO am+iente 9>F:

Intensidade do #taE1e de &nico IWWWWWKWWWWWFWWWWW(HWWWWWC nada pouco moderado acentuado grave

'ata

'1rao >em min1tos@

Intensidade

it1ao o1 local

intomas presentes

#ne=o F Escala para pnico e agora;o:ia >$. $andelo*, 1GG22 Lot1;o, 1GGH@

Avalie a ltima semanaX A$ Ataques de pnico # 1. .reEIJncia K 1 2 F H nen3um ata!ue de pnico na ltima semana > ata!ue de pnico na ltima semana K ou E ata!ues de pnico na ltima semana F(H ata!ues de pnico na ltima semana mais !ue H ata!ues de pnico na ltima semana

# 2. 6ravidade K 1 2 F H nen3um ata!ue de pnico os ata!ues de pnico em geral foram muito leves os ata!ues de pnico em geral foram moderados os ata!ues de pnico em geral foram graves os ata!ues de pnico em geral foram extremamente graves

# F. '1rao mLdia dos ataE1es K 1 2 F H nen3um ata!ue de pnico > a >I minutos de >I a HI minutos de > a K 3oras mais !ue duas 3oras

!. maioria dos ataE1es ;oram previsveis >ocorreram em sit1aMes de medo@ o1 inesperado >espontneos@N G nen3um ata!ue de pnico ........................................................ K 1 2 F H a maioria foi inesperada mais inesperadas !ue previs'veis alguns inesperados# alguns previs'veis mais previs'veis !ue inesperados maioria previs'vel

8$ Agorafobia9 comportamento de esquiva $ 1. %omportamento de esE1iva K 1 2 F H n$o 3 es!uiva 9ou n$o 3 agorafo+ia: raramente 3 es!uiva de situa)"es temidas es!uiva ocasional de situa)"es temidas es!uiva fre!%ente de situa)"es temidas es!uiva muito fre!%ente de situa)"es temidas

$ 2. +Omero de sit1aMes K 1 2 F H nen3uma 9ou n$o 3 agorafo+ia: > situa)$o K(E situa)"es F(C situa)"es ocorreram em diversas

$ F. Importncia das sit1aMes evitadas O !u$o importante foram as situa)"es evitadasY K 1 2 F H sem importncia 9ou n$o 3 agorafo+ia: n$o muito importante moderadamente importante muito importante extremamente importante

C$ Ansiedade entre os ataques de pnico % 1. #nsiedade antecipatCria K 1 2 F H nen3um medo de ter ata!ue de pnico medo raramente de ter um ata!ue de pnico medo algumas ve&es de ter um ata!ue de pnico medo fre!%ente de ter ata!ue de pnico medo constante de ter ata!ues de pnico

% 2. " E1o ;orte ;oi este Pmedo do medoPN K 1 2 F H nen3um leve moderado acentuado extremo

-$ *ncapacidade ' 1. &reQ1Ro no relacionamento ;amiliar >esposa, crianas, etc.@ K 1 2 F H nen3um leve moderado acentuado extremo

' 2.&reQ1Ro no relacionamento social e laRer >eventos sociais como cinema etc.@ K 1 2 F H nen3um leve moderado acentuado extremo

' F. &reQ1Ro no tra:al0o >considere o tra:al0o em casa tam:Lm@

K 1 2 F H

nen3um leve moderado acentuado extremo

E$ :reocupaes sobre sa;de E 1. &reoc1paMes so:re preQ1Ro S saOde 1aciente esteve preocupado em estar sofrendo algum pro+lema f'sico por causa da doen)a K 1 2 F H n$o 0 verdadeiro raramente verdadeiro parcialmente verdadeiro !uase sempre verdadeiro definitivamente verdadeiro

E 2. &ress1pMe 1ma doena orgnica 1aciente ac3ou !ue seus sintomas ansiosos existem devido a uma doen)a somtica e n$o por um distr+io psicol-gico K 1 2 F H n$o 0 verdadeiro# transtorno psicol-gico raramente verdadeiro parcialmente verdadeiro !uase sempre verdadeiro definitivamente verdadeiro# transtorno somtico

Escore total< some todos os itens9 com e=ceo de >!

#ne=o H Escala de pro:lemas e o:Qetivos

Avaliador 1rincipais pro+lemas* >: .................................................................................................................................................................................................. K: ................................................................................................................................................................................................ Escala de esquiva >. Ruanto o paciente evita cada um dos pro+lemas listados acima por medo das sensa)"es desagradveis associadas a elesY I............... >............... K............... E............... F............... D............... H............... @............... C nada >: ZWWWZ ZWWWZ pouco evita muito sempre

K:

ZWWWZ ZWWWZ

Escala de medo >. Ruanto o paciente teme cada um dos pro+lemas listados acimaY I............... >............... K............... E............... F............... D............... H............... @............... C nada pouco evita muito extremamente

>:

ZWWWZ ZWWWZ

K:

ZWWWZ ZWWWZ

#ne=o T U1estionDrio de medos e ;o:ias >EsE1iva@

Escol3a um nmero da escala a+aixo !ue represente !uanto voc, EVI/A cada uma das situa)"es descritas# devido a medo ou outros sentimentos inc=modos. Escreva o nmero escol3ido no espa)o a frente de cada situa)$o. I............... >............... K............... E............... F............... D............... H............... @............... C n$o evito evito um pouco evito fre!%entemente evito muito evitosempre

>. In e)"es ou pe!uenas cirurgias [ \ K. Bomer ou +e+er frente a outras pessoas [ \ E. Gospitais [ \ F. Via ar so&in3o de carro ou =ni+us [ \ D. Andar so&in3o em ruas movimentadas [ \ H. Ser o+servado ou foco de aten)$o [ \ @. Entrar em lo as ou locais com muitas pessoas [ \ C. Qalar com superiores ou autoridades [ \ ?. Ver sangue [ \ >I.Ser criticado [ \ >>.Afastar(se de casa so&in3o [ \ >K.1ensar em doen)as ou ferimentos [ \ >E.Qalar ou atuar em p+lico [ \ >F.Nrandes espa)os a+ertos [ \ >D.Ir ao dentista [ \

#ne=o V Escala de cogniMes agora;C:icas

Na lista a+aixo# encontram(se alguns pensamentos ou id0ias !ue costumam ocorrer !uando voc, est nervoso ou amedrontado. Aaseando(se na escala a+aixo# indi!ue a fre!%,ncia de cada pensamento# colocando o nmero correspondente . frente de cada item da lista. 1. 1ensamento nunca ocorre 2. 1ensamento ocorre raramente F. 1ensamento ocorre DIP do tempo !uando estou nervoso H. 1ensamento ocorre fre!%entemente T. 1ensamento ocorre sempre !ue fico nervoso >. Eu vou vomitar [ \ K. Eu vou desmaiar [ \ E. Eu devo ter um tumor cere+ral [ \ F. Eu vou ter um ata!ue card'aco [ \ D. Eu vou morrer sufocado [ \ H. Eu vou fa&er papel de +o+o [ \ @. Eu vou ficar cego [ \ C. Eu n$o vou ser capa& de me controlar [ \ ?. Eu vou mac3ucar algu0m [ \ >I. Eu vou ter um derrame cere+ral [ \ >>. Eu vou ficar louco [ \ >K. Eu vou gritar [ \ >E. Eu vou gague ar ou falar es!uisito [ \ >F. Eu vou ficar parali&ado de medo [ \

volta ao texto

#ne=o W Escala de sensaMes corporais

1ara cada um dos sintomas listados a+aixo# fa)a um V na coluna !ue mel3or descrever o !ue voc, sente !uando est nervoso ou enfrentando situa)"es temidas* Nada >. Bora)$o disparado K. 1ress$o ou dor no peito E. Adormecimento nos +ra)os e pernas F. Qormigamento nas pontas dos dedos D. Adormecimento em partes do corpo H. /ontura# flutua)$o# sensa)$o de +alan)o @. Qalta de ar C. Vis$o turva ou distorcida ?. Nusea >I. Sensa)$o de va&io no est=mago >>. Ondas de frio e calor >K. N- na narganta <uito 1ouco 1ouco <oderado Nrave <uito Nrave

>E. 1ernas +am+as >F. Sudorese >D. Aoca seca >H. Desorienta)$o ou confus$o >@. Sensa)$o de descontrole ou estran3e&a com o corpo

ANSIEDADE

Escalas de avaliao do transtorno do estresse pCs? tra1mDtico

MirLia %. Roso 1

RE !M" Este artigo descreve as principais escalas utili&adas na avalia)$o do /ranstorno do Estresse 1-s(traumtico# discutindo os pro+lemas existentes em sua aplica)$o. S$o apresentadas neste tra+al3o a BA1S 9Blinician Administered 1/SD Scale:# a IES 9Impact of Events Scale:# a <ISS 9<ississippi 8ating Scale Qor Bom+at 8elated 1/SD e <ISS ( Bivilian Version e a SOS 9Significant Ot3er Scale:. !nitermos* /ranstorno do Estresse 1-s(/raumtico 91/SD:2 Escalas. #$ TR#%T Rating cales ;or &ost Tra1matic tress 'isorder /3is paper descri+es t3e main scales used in studies of 1ost /raumatic Stress Disorder. /3e4 are* t3e Blinican Administered 1/SD Scale# t3e Impact of Events Scale# t3e <ississipi 8ating Scale Qor Bom+at 8elated 1/SD and it]s Bivilian Version and t3e Significant Ot3er Scale. (e) *ords* 1ost /raumatic Stress Disorder2 Scales.

O transtorno do estresse p-s(traumtico 0 um diagn-stico relativamente novo. Qoi definido pela primeira ve& na terceira edi)$o do <anual Diagn-stico e Estat'stico 9DS<: da Associa)$o 1si!uitrica Americana

9A1A: em >?CI. Durante muito tempo# e por !uest"es pol'ticas e econ=micas# a maior parte dos estudos concentrou(se em avaliar a presen)a de 1/SD em veteranos de guerra# especialmente os da guerra do Vietn$. <ais recentemente# o interesse pelos efeitos de uma experi,ncia traumtica so+re o comportamento 3umano estendeu(se para outros traumas como os causados por desastres naturais# viol,ncia ou acidentes graves. Isso permitiu uma maior compreens$o dos fatores envolvidos no transtorno +em como a formula)$o de diferentes 3ip-teses etiol-gicas para ele. Entretanto# ainda restam dvidas conceituais e diagn-sticas !ue s- recentemente come)aram a ser respondidas. A !uest$o referente ao motivo por !ue determinadas pessoas# depois de passar por uma experi,ncia traumtica# desenvolvem o transtorno e outras n$o ainda est em a+erto. 1or isso# tornou(se tarefa importante nos diferentes estudos identificar o mais precocemente poss'vel a presen)a de sintomas cr'ticos# caracter'sticas individuais ou tipos de trauma !ue aumentem a pro+a+ilidade de desenvolver o transtorno 9S3alev# >??@:. Sendo assim# a aten)$o dos estudiosos da rea voltou(se para a utili&a)$o de escalas !ue identificassem e mensurassem tais fatores e !ue pudessem ser utili&adas# de maneira confivel# como medidas preditivas do desenvolvimento do transtorno. As escalas de avalia)$o de 1/SD# em sua maioria# medem a presen)a de sintomas desse transtorno e de outras variveis associadas ao seu desenvolvimento. S$o utili&adas em estudos de seguimento de v'timas de traumas como desastres 9inc,ndios# terremotos# etc.:2 viol,ncia 9estupro# assaltos: e acidentes graves e em estudos reali&ados em centros especiali&ados no atendimento de veteranos de guerras ou de pessoas expostas a atividades violentas 9pol'cia# +om+eiros# etc.:. M comum tam+0m a utili&a)$o dessas escalas como medida de mudan)as na sintomatologia em estudos de tratamento de 1/SD. Entre as mais utili&adas est$o* 9>: escala de avalia)$o de 1/SD administrada pelo cl'nico ou BA1S ; Blinician Administered 1/SD Scale 9Ala6e et al., >??I:2 9K: escala de impacto de eventos ou IES ; Impact of Events Scale 9Goro5it& et al., >?@?:2 9E: escala <ississippi de 1/SD relacionado a com+ate e sua vers$o civil ou <ISS ; <ississippi 8ating Scale Qor Bom+at 8elated 1/SD 9^eane et al., >?CC: e <ISS ; Bivilian Version 9Verven et al., >??D: e 9F: escala de significncia de outros ou SOS ; Significant Ot3er Scale 91o5er et al., >?CC:. A ltima# entre as citadas# 0 a nica !ue n$o avalia a sintomatologia de 1/SD propriamente dita. M utili&ada como medida da exist,ncia de suporte social# uma ve& !ue este foi considerado em diversos estudos um fator influente no desenvolvimento do !uadro. Entre as escalas !ue medem outras variveis !ue# como suporte social# s$o associadas ao desenvolvimento de 1/SD# est$o inclu'das ainda diversas medidas de sintomas depressivos e ansiosos# como por exemplo a escala de Aec6 9>?@F: e o inventrio de ansiedade tra)o(estado de Spil+erger 9>?CE:# amplamente utili&adas. Entretanto# por serem escalas igualmente utili&adas nos demais !uadros cl'nicos# ser$o descritas na apresenta)$o espec'fica delas.

%#& ? %LI+I%I#+ #'MI+I TERE' &T ' %#LE >$la3e et al., 1GGK@ Aplicada pelo cl'nico# em forma de entrevista estruturada# 0 composta de EI itens !ue medem a fre!%,ncia e intensidade de sintomas de 1/SD e de variveis associadas ao trauma numa escala de I a F# sendo I J nuncaOnada intenso e F J a maior parte do tempoOmuito intenso 9anexo >:. As variveis associadas ao trauma fa&em parte dessa escala por terem o suporte de estudos controlados com v'timas de diferentes traumas# apresentados na literatura da rea# e incluem caracter'sticas o+ etivas e su+ etivas relacionadas ao evento traumtico como presen)a de arma# de sentimentos de culpa# ocorr,ncia de dano ou morte# familiaridade com o agressor# o+ten)$o de compensa)"es legais e persist,ncia da amea)a at0 o momento da avalia)$o. A escala inclui ainda !uest"es !ue avaliam a presen)a de sintomas depressivos como sentimentos de desesperan)a# triste&a e sensa)$o de estar arrasado# +em como diminui)$o da concentra)$o e mem-ria.

Qinalmente# s$o medidos pela escala os pre u'&os causados pelos sintomas no desempen3o social e profissional do su eito e a gravidade do !uadro. Esta ltima 0 avaliada# segundo a experi,ncia do avaliador com essa popula)$o# numa escala de I a @# sendo I a gravidade m'nima e @ a mxima poss'vel. Os autores afirmam# a partir de um estudo psicom0trico feito em larga escala# !ue a BA1S demonstrou forte evid,ncia de sua confia+ilidade e validade como medida de sintomas de 1/SD 9Ala6e et al., >??K2 >??D:. M importante levar em conta# entretanto# o estudo de Alanc3ard et al. 9>??D: com >II v'timas de acidentes automo+il'sticos# no !ual foi o+servada uma diferen)a relevante no perfil sintomatol-gico# dependendo dos crit0rios utili&ados para a atri+ui)$o de escores da escala. A utili&a)$o de regras menos r'gidas ou mais r'gidas para a atri+ui)$o do escore resultou numa mudan)a da porcentagem dos su eitos diagnosticados com 1/SD por meio da escala de FFP para K?P. Dessa forma# parece !ue a especifica)$o de tais regras 0 da maior relevncia na compara)$o de resultados de diferentes tra+al3os.

IE ? IM&#%T ". EXE+T %#LE >4oro*itR et al., 1GWG@ M uma escala de auto(aplica)$o# composta de >D itens !ue medem a presen)a de sintomas intrusivos e de es!uiva ap-s a ocorr,ncia de situa)"es traumticas 9anexo K:. A utili&a)$o dessa escala tam+0m levantou um pro+lema relacionado . atri+ui)$o de escores. Existem dois m0todos para atri+uir escores na escala* o da vers$o original !ue varia de > a F 9># K# E# e F:# segundo a fre!%,ncia de ocorr,ncia dos sintomas e o da vers$o revisada !ue varia de I a D 9I# ># E# D:. Apesar de essa escala ser amplamente utili&ada em estudos de 1/SD# os autores# em sua maioria# n$o especificam o m0todo utili&ado impossi+ilitando a compara)$o dos resultados 9Nreen# >??>:. Al0m disso# alguns autores referem(se ao total glo+al da escala e outros# aos totais das duas su+escalas 9intrus$o e es!uiva: separadamente# aumentando mais ainda a dificuldade de compara)$o.

MI MI

? MI I I&&I R#TI+6 %#LE ."R %"M$#T REL#TE' &T ' >(eane et al., 1GYY@ E ? %IXILI#+ XER I"+ >Xerven et al., 1GGT@

M uma escala de auto(aplica)$o# composta por ED itens !ue# como as anteriores# medem a presen)a de sintomas relacionados a 1/SD ap-s a ocorr,ncia de um trauma. Essa escala foi inicialmente desenvolvida para identificar sintomas de 1/SD em veteranos de guerra. Qoi considerada uma +oa medida preditiva de 1/SD em dois diferentes estudos 9^ul6a et al., >??> e Nreen# >??>:. A vers$o para traumas civis foi desenvolvida mais recentemente e# por isso# 3 poucos dados so+re ela na literatura at0 o momento. Apesar de estas ltimas escalas 9IES e <ISS: estarem sendo cada ve& mais utili&adas por diferentes autores# um estudo prospectivo recente de S3alev et al. 9>??H: concluiu !ue am+as n$o apresentam maior especificidade para prever 1/SD !ue a escala de ansiedade tra)o(estado 9Spil+erger# >?CE: e um !uestionrio de sintomas dissociativos gerais# duas medidas de fatores disfuncionais n$o espec'ficos de 1/SD.

" ? I6+I.I%#+T "T4ER

%#LE >&o*er et al., 1GYY@

Auto(aplicvel# mede a presen)a de suporte social# ou se a# a percep)$o do su eito em rela)$o a compreens$o e a uda !ue ten3a rece+ido de outras pessoas ap-s o evento traumtico. Os itens dessa escala referem(se a* se o su eito pediu e rece+eu a uda# confidenciou o pro+lema# foi compreendido# rece+eu a uda prtica# se 3ouve tempo dedicado a ele e# finalmente# se 3ouve decep)$o. /odos esses aspectos s$o avaliados tendo como refer,ncia uma ou duas pessoas citadas por ele# numa escala de I 9n$o: a @ 9muito:# e somados os escores podem variar de I a ED 9anexo E:. M uma escala +astante utili&ada em estudos de 1/SD uma ve& !ue# como foi dito# a presen)a ou aus,ncia de suporte social parece ser uma varivel importante na determina)$o do desenvolvimento eOou gravidade do !uadro.

%"+%L! -" As escalas apresentadas nesse cap'tulo s$o as mais utili&adas em estudos de 1/SD. Bomo vimos# por0m# muitos s$o ainda os pro+lemas encontrados em sua utili&a)$o. Os crit0rios de atri+ui)$o de escores mais ou menos r'gidos na BA1S e a falta de especifica)$o dos crit0rios utili&ados na atri+ui)$o de escores da IES tornam invivel a compara)$o de resultados de diferentes tra+al3os# inclusive a compara)$o do efeito de diferentes traumas na patoplastia do transtorno# n$o acrescentando muito ao !ue se sa+e so+re os fatores envolvidos no desenvolvimento do 1/SD. A conse!%,ncia disso 0 !ue as v'timas n$o encontram nem o tratamento nem o suporte social ade!uados para lidar com os pre u'&os causados por suas experi,ncias traumticas. M fundamental !ue estudos com maior controle das variveis discutidas a!ui ven3am a possi+ilitar a utili&a)$o apropriada dessas escalas# ampliando nosso con3ecimento a respeito dos efeitos do trauma so+re o indiv'duo e do 1/SD em particular. Assim# poderemos contri+uir# como profissionais de sade# no tratamento de um !uadro !ue al0m de cl'nico 0# em grande propor)$o# reflexo e conse!%,ncia do tempo em !ue vivemos.

RE.ER/+%I#
#ssociao &siE1iDtrica #mericana >#&#@ ; <anual Diagn-stico e Estat'stico. E_ edi)$o revisada 9DS<(III(8: $as%ington, D.&., >?CI. $ec3, #.T.2 Rial, 7.Z. 9 Ric3els, R. ; S3ort(term of Depression Inventor4* Bross. Validation. )s3c%ological :eports vol <6'>>CF(CH#>?@F. $la3e, '.'.2 7eat0ers, ..7., +ag), L. M. < A Blinician 8ating Scale for Assessing Burrent and Lifetime 1/SD* /3e BA1S >. Be%avior ;%erapist 4<'>C@(>CC#>??I. $la3e, '.'.2 #l:ano, #.M. 9 (eane,T.M. ; /5ent4 `ears of /rauma. 2ournal of ;raumatic Btress 8'F@@(FCF.>??K. $la3e, '.'.2 7eat0ers, ..7., +ag), L. M. ; /3e Development of a Blinician(Administered 1/SD Scale. 2ournal of ;rauma and Btress E'@D(?I#>??D. $lanc0ard, E.$.2 4icling, E.8.2 Ta)lor, #.E. ; Effects of Var4ing Scoring 8ules of /3e Blinician(Administered 1/SD Scale 9BA1S: on t3e Diagnosis of 1/SD in <otor Ve3icle Accident Victims. Be%avior :esearc% and ;%erap3 <<'F@>(F@D#>??D. 6reen, $.L. < Evaluating t3e Effects of Disasters. 2ournal of &onsulting and &linical )s3c%olog3 <'DEC(FH#>??> 4oro*itR, M.2 7ilner, +. 9 #lvares, 7. ; Impact of Event Scale* a measure of su+ ective stress. )s3c%osomatic ,edicine 64'KI? ( K>C#>?@?.

(eane, T.M.2 %addell, 8.M. 9 Ta)lor, (.L. ; <ississippi Scale for Bom+at 8elated 1osttraumatic Stress Disorder* t3ree studies in reli3a+ilit4 and validit4. 2ournal of &onsulting and &linical )s3c%olog3 85'CD(?I#>?CC. (1l3a, R.#.2 c0lenger, 7.E.2 .air:an3, 8.#. < Assessment of 1osttraumatic Stress Disorder in t3e Bomunit4* 1rospects and 1itfalls Qrom 8ecent Studies of Vietnam Veterans. 2ournal of &onsulting and &linical )s3c%olog3 <'DF@(HI#>??>. &o*er, M.8.2 %0ampion, L.#. 9 #ris, .8. ; /3e Development of a <easure of Social Support* /3e Significant Ot3ers 9SOS: Scale. Britis% 2ournal of &linical )s3c%olog3 vol. 9?'EF?(EDC#>?CC. 0alev, #. Z.2 .reedman, .2 &eri, T. 9 a0ar, T. ; 1redicting 1/SD in /rauma Survivors* prospective evaluation of self( report and clinician administered instruments. Britis% 2ournal of )s3c%iatr3 4?@'DDC(DHF#>??@. 0alev, #.Z.2 &eri, T.2 %anetti, L. ; 1redictors of 1/SD in In ured /rauma Survivors* a prospective stud4. (merican 2ournal of )s3c%iatr3 48<'K>?(KKD#>??H. pil:erger, %.'. < <anual for State(/rait Anxiet4 Inventor4. )alo (lto, &(' &onsulting )s3c%ologists )ress >?CE. Xerven, '.L.2 61dano*s3i, '. M.2 (ing, L.#. < /3e Bivilian Version of <ississippi 1/SD Scale* a 1s4c3ometric Evaluation. 2ournal of ;raumatic Btress E'?>(>I?#>??D.

>. Instituto de 1si!uiatria do Gospital das Bl'nicas da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo Endereo para correspond?ncia' Am+ulat-rio de Ansiedade 9A<AAN:. Instituto de 1si!uiatria GB(Q<TS1. 8ua Dr Ov'dio 1ires de Bampos sOn. BE1 IDFIE(I>I S$o 1aulo ( S1. /el 9I>>: EIH?.H?CC. Qax 9I>>: CDE.DIEK

8evista de

1si!uiatria Bl'nica

andice

Dvidas ou sugest"es* LQ /-foli ou 8o+erto A Sassi

#ne=o 1 %linician #dministered &T ' cale ? %#& >Trad1Rida por Ligia M. Ito, 1GGH@

0intomas de :&0A! Evento traumutico< !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

0int! atuais @req 8! A evento traumtico B persistentemente revivido *nts

0int! ao longo da vida @req *nts

9>: lem+ran)as recorrentes e intrusivas 9K: afli)$o !uando exposto a eventos relacionados 9E: atua ou sente como se o evento recorresse 9F: son3os angustiantes recorrentes so+re o evento -Fmero de Bintonias (tuais para o &rit=rio B +)recisa 4. (tinge &rit=rioG Bim H-/o -Fmero de Bintonias ao 1ongo da Iida para o &rit=rio B +)recisa (tinge &rit=rioG BimH-/o 4.

0int! atuais @req C! Esquiva persistente de estmulosCdiminuio da responsividade 9D: esfor)o para evitar pensamentos ou sentimentos 9H: esfor)o para evitar atividades ou situa)"es 9@: incapacidade para relem+rar aspectos do trauma 9C: diminui)$o do interesse em atividades usuais 9?: sentimento de aliena)$o e estran3e&a 9>I: restri)$o da afetividade 9>>: perspectiva de futuro redu&ida -Fmero de Bintonias (tuais para o &rit=rio & +)recisa <. (tinge &rit=rioG Bim H-/o -Fmero de Bintonias ao 1ongo da Iida para o &rit=rio & +)recisa (tinge &rit=rioG BimH-/o <. *nts

0int! ao longo da vida @req *nts

0int! atuais @req -! 0intomas persistentes de aumento da e=citabilidade 9>K: dificuldade para adormecer 9>E: irrita+ilidade ou acessos de raiva 9>F: dificuldade para se concentrar 9>D: 3ipervigilncia 9>H: tend,ncia a assustar(se com facilidade 9>@: reatividade auton=mica -Fmero de Bintonias (tuais para o &rit=rio D +)recisa 9. (tinge &rit=rioG Bim H-/o -Fmero de Bintonias ao 1ongo da Iida para o &rit=rio D +)recisa (tinge &rit=rioG BimH-/o 9. *nts

0int! ao longo da vida @req *nts

0int! atuais CA:0 Avaliao 6lobal 9>C: impacto so+re o desempen3o social 9>?: impacto so+re o desempen3o profissional 9KI: mel3ora glo+al 9K>: validade da avalia)$o 9KK: gravidade glo+al

0int! ao longo da vida

0int! atuais @req Caractersticas Associadas ou "ipotBticas 9KE: sentimento de culpa por participa)$o ou omiss$o 9KF: sentimento de culpa por ter so+revivido 9KD: tend,ncia 3omicida 9KH: decep)$o com autoridade 9K@: sentimento de desesperan)a 9KC: mem-ria pre udicada# es!uecimento 9K?: triste&a e depress$o 9EI: sensa)$o de estar arrasado -Fmero de Bintomas (ssociados -Fmero de Bintomas (ssociados (tuais ' JJJJJJJJJJJ *nts

0int! ao longo da vida @req *nts

(o 1ongo Da Iida ' JJJJJJJJJJJJJ

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#ne=o 2 Escala revisada do impacto de eventos >escala trad1Rida por Ligia M. Ito, 1GGH@
A+aixo# encontra(se uma lista de comentrios feita por pessoas ap-s a ocorr,ncia de eventos estressantes. 1or favor# c3e!ue cada item# indicando com um V com !ue fre!%,ncia estes comentrios foram verdadeiros para voc, durante os ltimos sete dias. Se eles n$o ocorreram durante esse per'odo# favor marcar na coluna bnuncab.

.reE1Jncia
+1nca >. Eu pensei so+re o evento !uando eu n$o !ueria K. Eu evitei ficar incomodado !uando pensei so+re o evento ou !uando me lem+rei dele E. Eu tentei remov,(lo da mem-ria Raramente [s veRes empre

F. Eu tive dificuldade para adormecer ou fi!uei acordado devido a imagens ou pensamentos so+re o evento !ue retornavam a min3a mente D. Eu tive ondas de intensos sentimentos em rela)$o ao evento H. Eu tive son3os com o evento @. Eu evitei coisas !ue recordassem o evento C. Eu senti como se n$o tivesse acontecido ou como se n$o fosse real ?. Eu evitei falar so+re o evento >I. Imagens do evento retornavam a min3a mente >>. Outras coisas me fi&eram pensar so+re o evento >K. Eu sa+ia !ue eu ainda tin3a muitos sentimentos so+re o evento mas n$o !uis lidar com eles >E. Eu tentei n$o pensar so+re o evento >F. Rual!uer lem+ran)a trouxe de volta sentimentos so+re o evento >D. <eus sentimentos so+re o evento pareciam estar adormecidos T"T#L \\\\\\\\\\

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#ne=o F Escala de signi;icncia de o1tros >Trad1Rida por Ligia M. Ito, 1GGH@

Escreva a+aixo o nome de duas pessoas a !uem voc, pediu a uda para o seu pro+lema. 1or favor# inclua profissionais# se isso se aplicar ao seu caso. 1ara cada pessoa# fa)a um c'rculo em volta do nmero 9de > a @: !ue descreva em !ue extens$o voc, pediu eOou rece+eu a uda. Se voc, n$o pediu a uda a ningu0m ou n$o 3avia algu0m dispon'vel# por favor escreva NINNTM< nos espa)os . frente da palavra 1ESSOA.

:essoa

<

7o > > > > > > > > > K K K K K K K K K

>m :ouco E E E E E E E E E F F F F F F F F F D D D D D D D D D

(uito H H H H H H H H H @ @ @ @ @ @ @ @ @

>: Voc, pediu a uda . pessoa acima para seus pro+lemasY K: Voc, confidenciou seus pro+lemas a essa pessoaY E: Essa pessoa foi compreensiva e prestativaY F: Essa pessoa l3e deu alguma a uda prtica em rela)$o aos pro+lemasY D: Essa pessoa l3e dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os pro+lemas de sua ca+e)aY H: Voc, se decepcionou com essa pessoaY

:essoa % <
>: Voc, pediu a uda . pessoa acima para seus pro+lemasY K: Voc, confidenciou seus pro+lemas a essa pessoaY E: Essa pessoa foi compreensiva e prestativaY

7o

>m :ouco

(uito

F: Essa pessoa l3e deu alguma a uda prtica em rela)$o aos pro+lemasY D: Essa pessoa l3e dedicou seu tempo socialmente e tentou tirar os pro+lemas da sua ca+e)aY H: Voc, se decepcionou com essa pessoaY

> > >

K K K

E E E

F F F

D D D

H H H

@ @ @

ANSIEDADE

Escalas de avaliao de transtorno o:sessivo? comp1lsivo na in;ncia e adolescJncia

.ernando R. #s:a0r 1

RE !M" Instrumentos espec'ficos de avalia)$o de sintomas o+sessivo(compulsivos 9SOB: em crian)as e adolescentes s$o escassos# sendo derivados de vers"es originalmente desenvolvidas para adultos. Vantagens e limita)"es dos principais instrumentos utili&ados para avalia)$o dos diversos tipos de SOB e sua intensidade# as vers"es para crian)as do inventrio de o+sess"es de Le4ton de FF itens e da escala `ale(Aro5n de o+sess"es e compuls"es# s$o discutidas. 1or fim# ressalta(se a utili&a)$o da escala glo+al de o+sess"es e compuls"es do NI<G como medida secundria de gravidade de SOB. !nitermos: /ranstorno O+sessivo(Bompulsivo2 Sintomas O+sessivo(Bompulsivos2 Inventrio de O+sess"es de Le4ton2 Escala `ale(Aro5n de O+sess"es e Bompuls"es2 Escala Nlo+al de O+sess"es e Bompuls"es. #$ TR#%T Rating cales ;or ":sessive %omp1lsive 'isorder in %0ildren and #dolescents Qe5 specific rating scales for o+sessive(compulsive s4mptoms in c3ildren and adolescents are availa+le. /3e4 are all derived from t3e versions originall4 developed for adult patients. Strengt3s and limitations of t3e main used instruments for t3e assessments of OBS and measuring its severit4# t3e c3ild7s versions of t3e Le4ton O+sessional Inventor4 and t3e `ale(Aro5n O+sessive(Bompulsive Scale# are discussed. /3e use of t3e NI<G Nlo+al O+sessive(Bompulsive Scale as a secondar4 measure of s4mptom severit4 is emp3asi&ed. (e) *ords: O+sessive(Bompulsive Disorder2 O+sessive(Bompulsive S4mptoms2 Le4ton O+sessional Inventor42 `ale(Aro5n O+sessive(Bompulsive Scale2 NI<G Nlo+al O+sessive(Bompulsive Scale.

<edidas de avalia)$o de comportamento para crian)as portadoras de transtorno o+sessivo(compulsivo 9/OB: s$o limitadas em rela)$o .s existentes para adultos. O aumento do nmero de tratamentos# farmacol-gicos ou comportamentais# de crian)as com /OB# al0m da preval,ncia maior !ue outrora esperada desse transtorno na infncia e adolesc,ncia# contri+u'ram para o desenvolvimento de medidas confiveis de avalia)$o de comportamentos o+sessivo(compulsivos em popula)"es peditricas.

I+XE+T]RI" E E %#L# 'E #X#LI#,-" E &E%^.I%# As medidas de avalia)$o a!ui citadas foram desenvolvidas a partir de vers"es feitas originalmente para adultos.

*! *nventrios de obsesses de DeEton de )) e %3 itens F verso infantil Em >?@I# Booper introdu&iu o inventrio de o+sess"es de Le4ton 9IOL: para adultos# provendo um m0todo de avalia)$o su+ etiva do nmero e gravidade de sintomas e tra)os o+sessivo(compulsivos 9Booper# >?@I:. A vers$o para crian)as de FF itens do inventrio de o+sess"es de Le4ton 9IOL(VB: foi adaptado a partir da vers$o para adultos. Esse instrumento mede o nmero de sintomas o+sessivo(compulsivos com respostas positivas ou negativas do tipo bsimOn$ob# assim como o grau de resist,ncia aos sintomas e o grau de interfer,ncia destes em rela)$o .s atividades dirias# por meio de respostas ponderadas. A vers$o para crian)as foi diminu'da em rela)$o . de adultos uma ve& !ue o tempo 0 um fator relacionado . menor 3a+ilidade de crian)as ovens em se manter atentas durante per'odos longos# al0m da con3ecida resposta mais lenta dos pacientes o+sessivos. O voca+ulrio foi simplificado# apropriado para crian)as mais ovens. Os itens s$o impressos em cart"es distintos 9um para cada !uest$o:# os !uais a crian)a deposita numa caixa de resposta !ue cont0m duas a+erturas# uma para as respostas positivas e uma para as negativas. As perguntas referem(se a pensamentos persistentes# verifica)$o# medo de su eira eOou o+ etos perigosos# atividades escolares# limpe&a e ordena)$o# repeti)$o e indecis$o# acumula)$o de o+ etos# avare&a# ogos mgicos. 1ara cada !uest$o respondida positivamente o paciente 0 interrogado so+re !uanto resiste ao determinado sintoma contido na pergunta e o !uanto este interfere em suas atividades dirias 9anexo >:. As respostas positivas s$o# ent$o# estimadas em escala de D pontos para resist,ncia e em escala de F pontos para interfer,ncia 9ta+ela >:* T#$EL# 1 6ra1s de resistJncia e inter;erJncia do inventDrio de o:sessMes de Le)ton ResistJncia
8> 8K 8E 8F 8D b<eus pensamentos e 3+itos s$o sensatos e ra&oveisb bIsto 0 s- um 3+ito# eu o fa)o sem estar necessariamente pensando a respeitob bQre!uentemente perce+o !ue eu n$o ten3o !ue fa&er isto# mas n$o me preocupo em tentar pararb bEu sei !ue isto n$o 0 necessrio# !ue eu n$o ten3o !ue fa&er isto. /ento parar. bO !ue eu fa)o me incomoda muito e eu fa)o for)a para pararb b<eus 3+itos n$o me levam a interromper outras coisas !ue eu !ueira fa&erb bIsto me atrapal3a um pouco ou me fa& perder tempob bIsto me impede de fa&er outras coisas e me fa& perder muito tempob bIsto me impede de fa&er grande nmero de coisas e me fa& perder muito tempob

Inter;erJncia
I> IK IE IF

O IOL(VB diferenciou significativamente pacientes o+sessivos de su eitos normais em rela)$o ao nmero de respostas positivas e aos escores de resist,ncia e interfer,ncia2 difer enciou os pacientes o+sessivos em rela)$o a pacientes psi!uitricos nas escalas de resist,ncia e interfer,ncia. A confia+ilidade testeOreteste mostrou(se +oa 9Aerg et al., >?CH2 tradu)$o +rasileira* As+a3r e Negr$o# >??E:. O instrumento foi sens'vel . mel3ora indu&ida por drogas 9Qlament et al., >?CD:# sendo amplamente utili&ado como instrumento principal de medida de sintomas espec'ficos de /OB em vrios estudos fenomenol-gicos e de preval,ncia de /OB em popula)"es peditricas 9S5edo et al., >?C?a2 S5edo et al., >?C?+2 Leonard et al., >??K2 S5edo et al., >??E2 As+a3r et al., >??@2 A++as et al., >??H:. Bomo vantagens# o IOL(VB prov, uma medida de gravidade e interfer,ncia# assim como um nmero de diferentes sintomas. Apresenta como desvantagens a especificidade de determinadas !uest"es e a falta da avalia)$o de modelos o+sessivo(compulsivos mais amplos# o !ue deve ser suplementado ao uso desse inventrio com outras medidas secundrias como a lista de sintomas da escala de `ale(Aro5n e a escala glo+al de o+sess"es e compuls"es do Instituto Nacional de Sade <ental dos Estados Tnidos da Am0rica 9descritas a seguir:. O IOL(VB de KI itens foi adaptado a partir do instrumento com FF itens para uso em um estudo epidemiol-gico em popula)$o de D mil estudantes de uma regi$o semi(rural dos Estados Tnidos 9Aerg et al., >?CC:.

**! Escala GaleF8roHn de obsesses e compulses I verso para crianas #GF8AC0FJC$ A escala `ale(Aro5n de o+sess"es e compuls"es para crian)as 9Noodman et al., >?CH: 0 uma modifica)$o da mesma `ale(Aro5n para adultos# estando dispon'vel em vers$o para a l'ngua portuguesa 9Noodman et al., >?C?2 tradu)$o +rasileira* As+a3r et al., >??K2 anexo K:. Seus itens e formato s$o muito semel3antes aos da vers$o para adultos# por0m com pe!uenas modifica)"es de linguagem# com voca+ulrio apropriado para crian)as mais ovens. O+sess"es s$o referidas como bpensamentos !ue ficam indo e voltando . sua mente# coisas !ue voc, tem medo# coisas !ue te a+orrecem demaisb. Bompuls"es s$o b3+itos !ue voc, !uer parar mas n$o consegueb. O primeiro passo# identifica)$o das o+sess"es e compuls"es# 0 feito por meio de uma lista de sintomas inclu'da na escala 9mais de DI exemplos:. O+ etiva facilitar a identifica)$o dos SOB. Assim como a vers$o para adultos# sua utilidade reside na a+rang,ncia de sintomas e na exatid$o da avalia)$o da gravidade destes. Al0m disso# foi desenvolvida para documentar a especificidade de mudan)as ao longo do tratamento. Tma desvantagem pode ser o tempo necessrio para a aplica)$o da escala. Tma ve& !ue os pacientes portadores de /OB relutam em descrever seus sintomas# o entrevistador deve estar familiari&ado com comportamentos o+sessivo(compulsivos# assim como utili&ar informa)"es col3idas com os pais. Assim como o IOL(VB# essa escala com sua lista de sintomas vem sendo utili&ada em estudos de fenomenologia e preval,ncia de /OB 9S5edo et al., >?C?a2 S5edo et al., >?C?+2 Leonard et al., >??K2 S5edo et al., >??E2 As+a3r et al., >??@2 A++as et al., >??H:.

E %#L# 'E #X#LI#,-" 6L"$#L Escala glo+al de >D pontos de o+sess"es e compuls"es do Instituto Nacional de Sade <ental dos Estados Tnidos da Am0rica 9NI<G: 9<urp34 et al., >?CK: Ttili&ada tanto em popula)"es adultas como em peditricas# esta escala mede de uma forma glo+al a gravidade da sintomatologia o+sessivo(compulsiva# n$o importando o contedo desses sintomas. /em sido vastamente utili&ada como instrumento de medida secundria em vrios estudos de drogas em pacientes portadores de /OB 98apoport et al., >?CI2 Insel et al., >?CE2 Deveaug3(Neiss et al., >?C?: e em estudos de

preval,ncia de /OB em doen)as peditricas 9S5edo et al., >?C?a2 S5edo et al., >?C?+2 Leonard et al., >??K2 S5edo et al., >??E# S5edo et al., >??C:. Os itens dessa escala variam de > a >D# refletindo a gravidade do estado cl'nico do paciente. Os termos descritivos devem somente ser usados como indicadores gerais na avalia)$o de gravidade. A presen)a deles n$o se fa& necessria para classificar um indiv'duo em determinado escore2 a aus,ncia destes n$o constitui ra&$o para diminuir um escore. Os escores variam de > 9sintomas m'nimos: a >D 9sintomas completamente incapacitantes:. Escores +aixos 9>(E: est$o dentro de uma varia)$o bnormalb. Acima de H refletem comportamento o+sessivo(compulsivo clinicamente significativo 9anexo E:. Dados psicom0tricos dessa escala s$o incompletos# por0m evid,ncias dispon'veis refor)am a validade e a confia+ilidade a mudan)as desse instrumento.

%"+%L! _E Instrumentos confiveis e vlidos de medidas de sintomas o+sessivo(compulsivos s$o essenciais para a investiga)$o do transtorno o+sessivo(compulsivo# se a na infncia ou na idade adulta. O uso de escalas auxilia na mel3ora da !ualidade e refinamento de avalia)"es diagn-sticas ou de acompan3amento das condi)"es cl'nicas dos pacientes portadores desse transtorno. At0 o momento# nen3um instrumento nico mostra(se satisfat-rio para uma completa avalia)$o da sintomatologia o+sessivo(compulsiva# se a esta !ualitativa ou !uantitativa. A com+ina)$o de escalas como as acima mencionadas# associadas a uma minuciosa descri)$o cl'nica unto ao paciente e seus pais# parece estar associada a uma mais completa avalia)$o dos pacientes com comportamentos o+sessivo(compulsivos.

RE.ER/+%I#
#::as, .2 (0anna, .2 Tal), #.$. < O+sessive(Bompulsive Disorder and 83eumatic B3orea* Is t3ere a BonnectionY )s3c%opat%olog3 9D'>?E(>?@#>??H. #s:a0r, ..R.2 +egro, #.$.2 &aR, 8.#.2 MarE1es?'ias, M.8.2 (iss, M.4.2 6entil, X. < Are 8epeated Episodes of S4den3am7s B3orea Associated 5it3 Increased 8is6 Of OBDY 9oral presentation: In* American 1s4c3iatric Association Annual <eeting# San Diego# >??@. (bstracts. Ban Diego, AB(, D@, >??@. $erg, %.2 Rapoport, 8.2 .lament, M. ; /3e Le4ton O+sessional Inventor4. B3ild Version. 2ournal of (merican (cadem3 &%ild and (dolescent )s3c%iatr3 98'CF(?>#>?CH. ;radu"/o Brasileira' (sba%r, 0.:.K -egr/o, (.B., B/o )aulo, >??E. $erg, %.2 70ita3er, #.2 'avies, M.2 .lament, M.2 Rapoport, 8. < /3e Surve4 Qorm of t3e Le4ton O+sessional Inventor4( B3ild Version* Norms Qrom a Epidemiological Stud4. 2ournal of (merican (cadem3 &%ild and (dolescent )s3c%iatr3 9?'@D?( @HE#>?CC. %ooper, 8. < /3e Le4ton O+sessional Inventor4. )s3c%ological ,edicine 4'FC(HF#>?@I. 'evea1g0?6eiss, 8.2 Landa1, &.2 (atR, R. ; /reatment of O+sessive(Bompulsive Disorder 5it3 Blomipramine. )s3c%iatric (nnals 4D'?@(>I>#>?C?. .lament, M.2 Rapoport, 8.L.2 $erg, %.#.2 ceer), 7.2 (ilts, %.2 Mellstrom, $.2 Linnoila, M. < Blomipramine /reatment of B3ild3ood O+sessive(Bompulsive Disorder* A Dou+le Alind Bontrolled Stud4. (rc%ives 7eneral )s3c%iatr3 69'?@@(?CE# >?CD. 6oodman, 7.(.2 Rasm1ssen, .#.2 &rice, L.4.2 Riddle, M.#.2 Rapoport, 8.L. ; B3ildren7s `ale(Aro5n O+sessive( Bompulsive Scale 9B`(AOBS:. ed. >. -eL Haven, &;, Male Aniversit3, 4DE5.

6oodman, 7.(.2 &rice, L.4.2 Rasm1ssen, .#.2 MaR1re, %.2 .leisc0mann, R.L.2 4ill, %.L.2 4eninger, 6.R.2 %0arne), '. . ; /3e `ale(Aro5n o+sessive(compulsive scale 9`AOBS:* 1art I. Development# Tse# and 8elia+ilit4. (rc%ives of 7eneral )s3c%iatr3 65'4@@5>4@44,4DED. /radu)$o +rasileira* As+a3r# Q.8.2 Lotufo(Neto# Q.2 Aru&&i# <.2 8odrigues# L.8.2 /urec6i# N.V.2 Lima# <.A.2 Del 1orto# c.A.2 Nentil# V. ; b1rograma de Distr+io O+sessivo(Bompulsivo do Am+ulat-rio de Ansiedade do Instituto de 1si!uiatria da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo e do Departamento de 1si!uiatria e 1sicologia <0dica da Escola 1aulista de <edicinab ( B/o )aulo, >??K. Insel, T.R.2 M1rp0), '.L.2 %o0en, R.M.2 #lterman, I.2 (ilts, %.2 Linnoila, M. ; O+sessive(Bompulsive Disorder* A Dou+le( Alind /rial of Blomipramine and Blorg4line. (rc%ives 7eneral )s3c%iatr3 6@'HID(H>K# >?CE. Leonard, 4.L.2 Lenane, M.%.2 *edo, .E.2 Rette*, '.%.2 6ers0on, E. .2 Rapoport, 8.L. ; /ics and /ourette7s S4ndrome* a K( to @(`ear Qollo5(Tp of DF O+sessive(Bompulsive B3ildren. (merican 2ournal )s3c%iatr3 46D'>KFF(>KD>#>??K. M1rp0), '.L.2 &ic3ar, '.2 #lterman, I. . ; <et3ods for t3e Ruantitative Assessment of Depressive and <anic Ae3avior. In* Aurdoc6# E.L.2 Sudilvs64# A.# Ners3on# S.# ed.( /3e Ae3avior of 1s4c3iatric 1atients. -eL Mork, ,arcel Decker Inc., EDD(E?K# >?CK. Rapoport, 8.2 El3ins, R.2 Mi33elsen, E. ; Blinical Bontrolled /rial of Blomipramine in Adolescents 5it3 O+sessive( Bompulsive Disorder. )s3c%op%armacolog3 Bulletin 45'H>(HE#>?CI. *edo, .E.2 Rapoport, 8.L.2 %0eslo*, '.L.2 Leonard, 4.L.2 #)o1:, E.M.2 4osier, '.M.2 7ald, E.R. < Gig3 1revalence of O+sessive(Bompulsive S4mptoms in 1atients 5it3 S4den3am7s B3orea. (merican 2ournal )s3c%iatr3 465'KFH(KF?#>?C?a. *edo, .E.2 Rapoport, 8.L.2 Leonard, 4.L.2 Lenane, M.2 %0eslo*, '.L. ; O+sessive(Bompulsive Disorder in B3ildren and Adolescents* Blinical 13enomenolog4 of @I Bonsecutive Bases. (rc%ives 7eneral )s3c%iatr3 65'EED(EF>#>?C?+. *edo, .E.2 Leonard, 4.L.2 c0apiro, M.$.2 %ase), $.8.2 Mann0eim, 6.$.2 Lenane, M.%.2 Rette*, '.%. ; S4den3am7s B3orea* 134sical and 1s4c3ological S4mptoms of St Vitus Dance. )ediatrics D4'@IH(@>E#>??E. *edo, .E.2 Leonard, 4.L.2 Mittleman, $.2 #llen, #.8.2 6arve), M.2 &erlm1tter, .2 Lo1gee, L.2 'o*, .2 `am3o;;, 8.2 '1::ert, $.(. ; 1ediatric Autoimmune Disorders Associated 5it3 Streptococcal Infections 91ANDAS:* A Blinical Description of t3e Qirst Qift4 Bases. (merican 2ournal )s3c%iatr3 488'KHF(K@>#>??C.

>. Instituto de 1si!uiatria do Gospital das Bl'nicas da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo# LI<(KE# La+orat-rio de Investiga)$o <0dica. Endereo para correspond?ncia' 8ua Dr Ov'dio 1ires de Bampos# sOn ( BE1 IDFIE(I>I ( S$o 1aulo S1. /el 9I>>: EIH?.H?@C. Qax 9I>>: EIH?.H?DC. E(mail * fras+a3rdusp.+r

8evista de

1si!uiatria Bl'nica

andice

Dvidas ou sugest"es* LQ /-foli ou 8o+erto A Sassi

#ne=o 1 InventDrio de o:sessMes de Le)ton >HH itens2 verso in;antil@ >Trad1o: #s:a0r, ..R.2 +egro, #.$. 1GGF@
:ensamentos< 1. M comum voc, se sentir como se fosse o+rigadoObfor)adob a fa&er certas coisas mesmo sa+endo !ue# na verdade# voc, n$o tem !ue fa&,(lasY 2. c aconteceu de pensamentos ou palavras ficarem indo e voltando 9se repetindo: na sua ca+e)aY F. Voc, teve 9ou tem: a id0ia de !ue seus pais ou irm$os ou irm$s possam ter sofrido 9sofrer: um acidente ou de !ue alguma coisa possa acontecer com elesY

H. Voc, teve pensamentos ou id0ias de se mac3ucar ou de mac3ucar pessoas da sua fam'lia ; id0ias !ue v$o e voltam sem nen3um motivoY Jerificao< T. Voc, tem !ue verificar coisas vrias ve&esY V. Voc, tem !ue verificar torneiras# interruptores de lu& depois !ue voc, 9os: fec3ou ou desligouY W. Voc, tem !ue verificar portas# armrios ou anelas para ter certe&a !ue eles este am realmente fec3adosY 0uKeira e contaminao< Y. Voc, odeia su eira ou coisas su asY G. Voc, sente 9 sentiu: !ue se alguma coisa foi usada ou tocada por algu0m# ela est 9fica: estragada para voc,Y 1K. Voc, se incomoda de tocar em algu0m ou ser tocado por algu0mY 11. Voc, sente !ue suor ou cuspe s$o perigosos e podem fa&er mal para voc, ou para suas roupasY AbKetos perigosos< 12. Voc, se preocupa !ue alfinetes# peda)os de ca+elo# coisas pontudas este am espal3ados . sua voltaY 1F. Voc, se preocupa !ue coisas possam se !ue+rar e deixar peda)os perigososY 1H. Qacas# mac3adin3as ou outras coisas perigosas na sua casa o9a: deixam nervoso9a:Y Dimpeza e arrumao< 1T. Voc, se preocupa em estar limpoY 1V. Voc, 0 exigente em deixar suas m$os limpasY 1W. Voc, limpa 9 limpou: o seu !uarto ou seus +rin!uedos !uando eles n$o est$o realmente su os# s- para !ue eles fi!uem bsuperlimposbY 1Y. Voc, toma cuidado para !ue suas roupas fi!uem sempre arrumadas e limpas !ual!uer !ue se a a +rincadeira !ue voc, participeY 1G. Voc, tem lugar9es: especial9ais: para p=r suas coisasY 2K. e noite# !uando voc, guarda suas coisas# elas tem !ue ser guardadas de um eito certo 9de uma maneira especial:Y 21. Voc, 0 muito cuidadoso para !ue seu !uarto fi!ue sempre arrumadoY 7a escola< 22. Voc, fica +ravo se outras crian)as +agun)am sua carteiraY 2F. Voc, toma muito cuidado para !ue seu material fi!ue arrumado e sua letra capric3adaY 2H. Voc, reorgani&a pap0is s- para ter certe&a !ue eles est$o perfeitosY 2T. Voc, gasta muito tempo extraverificando sua li)$o de casa para ter certe&a de !ue ela est certaY Ardem e rotina< 2V. Voc, gosta de fa&er as coisas +em no 3orrioY 2W. Voc, tem !ue se vestir ou tirar a roupa numa ordem certa 9determinada:Y 2Y. Voc, fica incomodado se n$o puder fa&er sua li)$o de casa numa 3ora ou em uma ordem certaY 4epetio< 2G. Voc, tem 9 teve: !ue fa&er coisas repetidamente# um certo nmero de ve&es# antes !ue elas pare)am estar +em certasY FK. Voc, tem !ue contar vrias ve&es ou repassar nmeros na sua ca+e)aY F1. Voc, tem pro+lema para terminar suas tarefas por!ue tem !ue fa&er alguma coisa repetidamenteY F2. Voc, tem um nmero favorito ou especial de !ue gosta muito de ficar contando# ou fa&er coisas sempre at0 esse nmero de ve&esY 0er conscencioso em e=cesso< FF. Voc, fica geralmente com a consci,ncia pesada por ter feito alguma coisa !ue algu0m ac3a ruimY FH. Voc, se preocupa muito 9exageradamente: se fe& alguma coisa !ue n$o ficou exatamente do eito !ue voc, gostaY

FT. Voc, sempre se sai bmalb !uando tem !ue falar alguma coisa na classe 9p. ex.* c3amada oral:# mesmo !uando voc, plane a o !ue di&erY FV. Voc, tem pro+lemas para tomar decis"esY FW. Voc, revisa muito as coisas !ue fe& por!ue n$o tem certe&a de ter feito do eito certoY Acumulao< FY. Voc, guarda muitas coisas no !uarto de !ue realmente n$o precisaY FG. O seu !uarto est c3eio de +rin!uedos# +ar+antes# caixas# roupas# ogos vel3os s- por!ue voc, ac3a !ue eles podem ser teis algum diaY Avareza< HK. Voc, economi&a sua mesada ou o din3eiro !ue a sua fam'lia l3e dY H1. Voc, gasta muito tempo contando e organi&ando o din3eiro de sua mesadaY Logos mgicos< H2. Voc, tem ogos especiais com os !uais +rinca para dar sorte# como n$o pisar perto ou nas rac3aduras !ue existem na rua ou na cal)adaY HF. Voc, andaOse move ou fala de um eito especial para afastar o a&arY HH. Voc, tem nmeros ou palavras especiais costuma di&er s- para afastar o a&ar ou coisas ruinsY )ara cada pergunta respondida positivamente o paciente = interrogado sobre quanto resiste a determinado sintoma contido na pergunta e quanto esse sintoma interfere em suas atividades dirias. (s respostas positivas s/o, ent/o, estimadas em escala de 8 pontos para resistNncia e em escala de 6 pontos para interferNncia +tabela 4.'

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#ne=o 2 Escala Zale?$ro*n de o:sessMes e comp1lsMes >Trad1o: #s:a0r et al!9 1GG2@ Lista de sintomas da escala de o:sessMes e comp1lsMes de Zale?$ro*n
Avalie todos os itens e assinale os sintomas principais com um b1b 9presente:. O entrevistador deve se certificar de !ue os sintomas relatados s$o sintomas genu'nos de /OB# e n$o sintomas de um outro transtorno como fo+ia simples ou 3ipocondria. Os itens assinalados com um asterisco 9f: podem ou n$o ser fen=menos de /OB. Absesses #. ":sessMes de #gresso <edo de se ferir <edo de ferir outros Imaginar cenas violentas ou 3orrendas <edo de di&er involuntariamente o+scenidades ou insultos <edo de fa&er algo !ue cause em+ara)of <edo de executar involuntariamente impulsos 9ex.* apun3alar um amigo ou mem+ro da fam'lia: <edo de rou+ar ou furtar <edo de ferir outros por n$o ter sido suficientemente cuidadoso <edo de ser responsvel por algo de terr'vel !ue aconte)a 9ex.* inc,ndio# assalto: Outra 9descrever: $. ":sessMes de %ontaminao

1reocupa)$o ou no o por excrementos ou secre)"es do corpo 9ex.* urina# fe&es# saliva: 1reocupa)$o com su eira ou micr-+ios 1reocupa)$o excessiva com contamina)"es provenientes do am+iente 9ex.* res'duos t-xicos# as+esto# radia)$o: 1reocupa)$o excessiva com artigos dom0sticos 9ex.* detergentes# solventes: 1reocupa)$o excessiva com animais 9ex.* insetos: Inc=modo com su+stncias viscosas ou res'duos 1reocupa)$o em ficar doente por contamina)$o 1reocupa)$o em provocar doen)as em outros e por espal3ar su+stncias !ue causam contamina)$o 9de forma agressiva: Nen3uma outra preocupa)$o al0m da sensa)$o de estar contaminado f Outra 9descrever: %. ":sessMes e=1ais 1ensamentos# imagens ou impulsos sexuais perversos ou proi+idos Bontedo envolvendo 3omossexualidade f Bomportamento sexual em rela)$o a outros 9de forma agressiva: f Outra 9descrever: '. %olecionismoa61ardar ":Qetos InOteis 9Distinguir de b3o++iesb e da preocupa)$o com o+ etos de valor sentimental ou monetrio:. E. ":sessMes Religiosas >Escr1p1losidade@ 1reocupa)$o excessiva com sacril0gios e +lasf,mias 1reocupa)$o excessiva com o certoOerrado# com a moralidade .. ":sessMes com +ecessidade de imetria o1 de E=atido Acompan3adas de pensamento mgico 9ex.* preocupa)$o de !ue a m$e possa vir a ter um acidente se determinados o+ etos n$o forem colocados nos lugares certos: N$o acompan3adas de pensamento mgico 6. ":sessMes 'iversas Necessidade de sa+er ou recordar <edo de di&er determinadas coisas <edo de n$o di&er exatamente a coisa certa <edo de perder coisas Imagens intrusivas 9n$o(violentas: Sons# palavras# msicas ou nmeros intrusivos Inc=modo com certos sonsOru'dosf Nmeros# cores# palavras de sorteOa&ar Bores com significado especial <edos supersticiosos Outra 9descrever: 4. ":sessMes omDticas 1reocupa)$o com doen)a ou enfermidade f 1reocupa)$o excessiva com certas partes do corpo ou com a apar,ncia f'sica 9ex. dismorfofo+ia: f Outra 9descrever:

Compulses #. %omp1lsMes de LimpeRaaLavagem

Lavagem excessiva ou rituali&ada das m$os Duc3a# +an3o# escova)$o de dentes ou rotinas dirias de 3igiene pessoal rituali&adas ou excessivas Limpe&a excessiva de m-veis da casa ou de o+ etos inanimados Outras medidas para prevenir ou remover o contato com su+stncias !ue podem causar contamina)$o Outra 9descrever: $. %omp1lsMes de Xeri;icao Verifica)$o de fec3aduras# fog$o# utens'lios dom0sticos# +rin!uedos# livrosOitens escolares Verificar se n$o feriu ou se n$o vai ferir outros Verificar se n$o se feriu ou se n$o vai ferir a si pr-prio Verificar se nada de terr'vel aconteceu ou vai acontecer Verificar se n$o cometeu erros Verifica)"es associadas a o+sess"es somticas Outra 9descrever: %. Rit1ais de Repetio 8eler# apagar ou rescrever Necessidade em repetir atividades rotineiras 9ex. entrarOsair de casa vrias ve&es2 sentar(seOlevantar(se vrias ve&es de uma cadeira: Outra 9descrever: '. %omp1lsMes de %ontagem O+ etos# certos nmeros# palavras# etc. 9descrever: E. %omp1lsMes de "rdenaoa#rranQo Necessidade de simetria 9alin3ar itens de uma determinada forma ou organi&ar itens pessoais de uma maneira espec'fica: Outros 9descrever: .. %omp1lsMes de %olecionismoa#cOm1lo de ":Qetos [Distinguir de b3o++iesb e da preocupa)$o com o+ etos de valor sentimental ou monetrio 9ex.* ler cuidadosamente cartasOdocumentos sem valor# acumular ornais vel3os# colecionar o+ etos sem utilidade:\ 6. %omp1lsMes 'iversas 8ituais mentais 9excetuar verifica)$oOcontagem: Efetuar listas excessivas Necessidade de falar# perguntar ou confessar Necessidade de tocar# esfregar ou +ater de leve em o+ etos f 8ituais envolvendo piscar de ol3os ou ol3ar fixamente f <edidas !ue visam prevenir 9n$o s$o verifica)"es:* ferimentos a si pr-prio# a outros# conse!%,ncias terr'veis Bomportamento rituali&ado ao comerf Bomportamentos supersticiosos 9distinguir de ogos mgicos pr-prios da idade: /ricotilomaniaf Outros comportamentos de automutila)$o e auto(agress$o f Outra 9descrever:

Dista de sintomasFalvo Absesses >. ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

K.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

E.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Compulses >. ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

K.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

E.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Evitao >. ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

K.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

E.ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Escala GaleF8roHn de obsesses e compulses #. Xerso para ad1ltos2 $. Xerso para crianas >X%@: di;ere da verso para ad1ltos :asicamente na ling1agem 1tiliRada, adaptada para o entendimento de pop1laMes in;antis. +o di;ere em conteOdo. CBB* !uando 3ouver diferen)a entre as perguntas para adultos e para as crian)as# a pergunta contida na vers$o infantil estar em itlico e assinalada com as letras bVBb. bAgora vou l3e fa&er diversas perguntas so+re seus pensamentos o+sessivos.b O(gora vou l%e fa*er vrias perguntas sobre aqueles pensamentos que entram na sua cabe"a a toda %ora.O P OI&O 9Qa)a refer,ncia espec'fica .s o+sess"es(alvo do paciente.:

! &empo Acupado pelos :ensamentos Absessivos &: Ruanto do seu tempo 0 ocupado por pensamentos o+sessivosY !uanto tempo vocN gasta pensando nestas coisasG P OI&O 9Ruando as o+sess"es ocorrem como intrus"es +reves e intermitentes# pode ser dif'cil avaliar em 3oras o tempo total ocupado por elas. Em tais casos# o tempo 0 estimado pela fre!%,ncia com !ue esses pensamentos ocorrem. Bonsidere tanto o nmero de ve&es em !ue as intrus"es ocorrem# como o nmero de 3oras do dia !ue s$o por elas afetadas.: 1ergunte* com !ue fre!%,ncia ocorrem os pensamentos o+sessivosY [Bertifi!ue(se de excluir rumina)"es e preocupa)"es !ue# ao contrrio das o+sess"es# s$o ego( sint=nicas e racionais 9por0m exageradas:\. I > K E F Nen3um Leve* menos de > 3oraOdia ou intrus"es ocasionais <oderado* > a E 3orasOdia ou intrus"es fre!%entes Nrave* E a C 3orasOdia ou intrus"es muito fre!%entes <uito grave* mais de C 3orasOdia ou intrus"es !uase constantes a! *ntervalo Divre de Absesses 9n$o incluir no escore total: &: Em m0dia# !ual 0 o maior per'odo consecutivo de 3orasOdia# !uando est acordado# em !ue est completamente livre de pensamentos o+sessivosY 9Se necessrio pergunte* !ual 0 o maior per'odo de tempo em !ue os pensamentos o+sessivos est$o ausentesY: I Sem o+sess"es > 1er'odo longo livre de o+sess"es* mais de C 3oras consecutivas sem sintomas K 1er'odo moderadamente longo livre de o+sess"es* E a C 3orasOdia consecutivas sem sintomas E Areve per'odo livre de o+sess"es* de > a E 3orasOdia consecutivas sem sintomas F 1er'odo extremamente curto livre de o+sess"es* menos de > 3oraOdia consecutiva sem sintomas

%! *nterfer?ncia :rovocada pelos :ensamentos Absessivos &: At0 !ue ponto os seus pensamentos o+sessivos interferem com a sua vida social ou profissionalY Existe alguma coisa !ue voc, n$o fa& por causa das o+sess"esY 9Se atualmente n$o estiver tra+al3ando# avalie at0 !ue ponto o desempen3o seria afetado se o paciente estivesse empregado.:

!uanto estes pensamentos atrapal%am no camin%o da escola ou quando vocN est fa*endo alguma coisaHbrincando com seus amigosG EQiste alguma coisa que vocN n/o fa* por causa dos pensamentosG +Be n/o estiver freqRentando a escola no momento, avalie at= que ponto o desempen%o seria afetado se o paciente estivesse na escola.. P OI&O I Nen3uma > Alguma* leve hinterfer,ncia nas atividades sociais e ocupacionais# mas o desempen3o glo+al n$o 0 deteriorado K <oderada* clara interfer,ncia no desempen3o social ou ocupacional# mas conseguindo ainda desempen3ar E Nrave* provoca deteriora)$o considervel no desempen3o social ou ocupacional F <uito grave* incapacitante

'! 0ofrimento 4elacionado aos :ensamentos Absessivos &: At0 !ue ponto os seus pensamentos o+sessivos o pertur+am ou provocam mal(estar em voc,Y 9Na maior parte dos casos# a pertur+a)$oOmal(estar 0 e!uivalente . ansiedade2 contudo# alguns pacientes podem descrever as suas o+sess"es como bpertur+adorasb# mas negam sentir bansiedadeb. Avalie somente a ansiedade !ue parece ser desencadeada pelas o+sess"es# n$o a ansiedade generali&ada ou a ansiedade associada a outras condi)"es.: !uanto estes pensamentos te c%ateiamHte encomodamG +(valie somente a ansiedade que parece ser desencadeada pelas obsess#es, n/o a ansiedade generali*ada ou a ansiedade associada a outros sintomas.. P OI&O I Nen3uma > Leve* n$o muito pertur+adora K <oderada* pertur+adora# mas ainda controlvel E Nrave* muito pertur+adora F <uito grave* mal(estar !uase constante e incapacitante

)! 4esist?ncia s Absesses &: At0 !ue ponto voc, se esfor)a para resistir aos seus pensamentos o+sessivosY Bom !ue fre!%,ncia tenta n$o ligar ou distrair a aten)$o desses pensamentos !uando eles entram em sua menteY !uanto vocN se esfor"a para parar ou ignorar +n/o ligar para. os pensamentosG POI&O 9Avalie somente o esfor)o feito para resistir# n$o o sucessoOfracasso !ue tem ao tentar controlar as o+sess"es. O esfor)o feito pelo paciente para resistir .s o+sess"es pode ou n$o estar relacionado com a sua capacidade de control(las. Note !ue este item n$o avalia diretamente a intensidade dos pensamentos intrusivos2 avalia# so+retudo# uma manifesta)$o de sade# isto 0# o esfor)o !ue o paciente fa& para reagir contra as o+sess"es# sem ser por meio da es!uiva ou da execu)$o das compuls"es. Assim# !uanto mais o paciente tentar resistir# menos deteriorado estar o seu funcionamento nesse aspecto. Existem formas bativasb e bpassivasb de resist,ncia. Os pacientes em terapia comportamental podem ser encora ados a resistir aos sintomas o+sessivos# n$o lutando contra o seu aparecimento 9ex.* bdeixe os pensamentos entrar na sua menteb2 oposi)$o passiva: ou desencadeando de modo intencional esses pensamentos pertur+adores. Neste item# considere a utili&a)$o dessas t0cnicas como forma de resist,ncia. Se as o+sess"es s$o m'nimas# o paciente pode n$o sentir necessidade de resistir. Em tais casos# o escore bIb deve ser dado.: I Qa& sempre esfor)o para resistir# ou sintomas m'nimos !ue n$o necessitam de resist,ncia ativa > /enta resistir a maior parte das ve&es K Qa& algum esfor)o para resistir E Bede a todas as o+sess"es sem tentar control(las# ainda !ue fa)a isso com alguma relutncia F Bede completamente a todas as o+sess"es de modo voluntrio

,! 6rau de Controle sobre os :ensamentos Absessivos &: At0 !ue ponto voc, consegue controlar os seus pensamentos o+sessivosY M# 3a+itualmente# +em(sucedido !uando tenta afastar a aten)$o dos pensamentos o+sessivos ou interromp,(losY Bonsegue afast(losY

!uando vocN briga com os pensamentos, vocN pode gan%ar delesHderrot>losG +)ara uma crian"a maior pergunte.' !uanto vocN consegue controlar seus pensamentosG P OI&O 9Ao contrrio do item anterior# a prop-sito da resist,ncia# a capacidade do paciente em controlar as suas o+sess"es est mais relacionada . intensidade dos pensamentos intrusivos.: I Bontrole total > Aom controle* 3a+itualmente capa& de interromper ou afastar as o+sess"es com algum esfor)o e concentra)$o K Bontrole moderado* algumas ve&es capa& de interromper ou afastar as o+sess"es E Bontrole leve* raramente +em(sucedido2 !uando tenta interromper ou afastar as o+sess"es# consegue somente desviar a aten)$o com dificuldade F Nen3um controle* o+sess"es experimentadas como completamente involuntrias2 raramente capa&# mesmo !ue se a momentaneamente# de desviar seus pensamentos o+sessivos

bAs perguntas seguintes s$o so+re seus comportamentos compulsivosb. O(s perguntas seguintes s/o sobre as OmaniasOque vocN n/o consegue evitar.O> OI&O 9Qa)a refer,ncia espec'fica .s compuls"es(alvo do paciente.:

.! &empo 6asto com Comportamentos Compulsivos &: Ruanto tempo voc, gasta executando comportamentos compulsivosY !uanto tempo vocN gasta fa*endo estas coisasG P OI&O +!uando os rituais mais importantes est/o relacionados Ss atividades do dia>a>dia, pergunte' se compararmos com o tempo %abitual do qual a maioria das pessoas necessita, quanto tempo a mais vocN usa para eQecutar suas atividades rotineiras por causa de seus rituais +OmaniasO ou %bitos P OI&O.G 9Ruando as compuls"es ocorrem como comportamentos +reves# intermitentes# pode ser dif'cil avaliar o tempo total ocupado na sua execu)$o. Em tais casos# fa)a uma estimativa do tempo pela fre!%,ncia de execu)$o dessas compuls"es. Bonsidere tanto o nmero de ve&es em !ue as compuls"es s$o executadas como o nmero de 3oras do dia !ue s$o afetadas por elas. Bonte as ocorr,ncias separadas de comportamentos compulsivos# n$o o nmero de repeti)"es2 ex.* um paciente !ue vai ao +an3eiro em KI ocasi"es distintas em um dia para lavar as m$os D ve&es# muito rapidamente# executa compuls"es KI ve&esOdia# n$o D ou DxKI J >II. 1ergunte* com !ue fre!%,ncia voc, executa seus comportamentos compulsivosY 9Na maior parte dos casos# as compuls"es s$o comportamentos o+servveis 9ex.* lavar as m$os:# mas algumas delas n$o o s$o 9ex.* verifica)"es silenciosas: I Nen3um > Leve* passa menos de > 3oraOdia reali&ando compuls"es:# ou execu)$o ocasional de comportamentos compulsivos K <oderado* 9passa > a E 3orasOdia reali&ando compuls"es:# ou execu)$o fre!%ente de comportamentos compulsivos E Nrave* 9passa de E a C 3orasOdia reali&ando compuls"es:# ou execu)$o muito fre!%ente de comportamentos compulsivos F <uito grave* 9passa mais de C 3orasOdia reali&ando compuls"es:# ou execu)$o !uase constante de comportamentos compulsivos 9demasiado numerosos para serem contados:

.b! *ntervalo Divre de Compulses 9n$o incluir no escore total: &: Em m0dia# !uando voc, est acordado# !ual o maior nmero consecutivo de 3orasOdia completamente livre de compuls"esY 9Se necessrio pergunte* Rual o maior per'odo de tempo em !ue suas compuls"es est$o ausentesY:

K Sem sintomas 1 1er'odo longo livre de sintomas* mais de C 3orasOdia consecutivas sem sintomas 2 1er'odo moderadamente longo sem sintomas* de E a C 3orasOdia consecutivas sem sintomas F 1er'odo +reve livre de sintomas* de > a E 3orasOdia consecutivas sem sintomas H 1er'odo extremamente +reve livre de sintomas* menos de > 3oraOdia consecutiva sem sintomas

/! *nterfer?ncia :rovocada pelos Comportamentos Compulsivos &: At0 !ue ponto as suas compuls"es interferem em sua vida social ou profissionalY Existe alguma atividade !ue voc, deixa de fa&er por causa das compuls"esY 9Se atualmente n$o estiver tra+al3ando# avalie at0 !ue ponto o desempen3o seria afetado se o paciente estivesse empregado.: !uanto esses %bitosHOmaniasO atrapal%am no camin%o da escola ou quando vocN est fa*endo alguma coisaHbrincando com seus amigosG EQiste alguma coisa que vocN n/o fa* por causa desses %bitosHOmaniasOG +Be n/o estiver freqRentando a escola no momento, avalie at= que ponto o desempen%o seria afetado se o paciente estivesse na escola. P OI&O I Nen3uma > Alguma* leve interfer,ncia nas atividades sociais e ocupacionais# mas o desempen3o glo+al n$o est deteriorado K <oderada* clara interfer,ncia no desempen3o social ou ocupacional# mas conseguindo ainda desempen3ar E Nrave* deteriorar$o considervel no desempen3o social ou ocupacional F <uito grave* incapacitante

1! 0ofrimento 4elacionado ao Comportamento Compulsivo &: Bomo voc, se sentiria se fosse impedido de reali&ar suas compuls"esY 91ausa: At0 !ue ponto voc, ficaria ansiosoY &omo vocN se sentiria se fosse impedido de fa*er suasHseus OmaniasOH%bitosG +)ausa. !uanto isso deiQaria vocN aborrecidoHc%ateadoG P OI&O 9Avalie o grau de mal(estar !ue o paciente teria se a execu)$o da compuls$o fosse repentinamente interrompida sem previamente ter sido reassegurada. Na maioria dos casos# a execu)$o de compuls"es redu& a ansiedade. Se# na opini$o do entrevistador# a ansiedade 0# na realidade# redu&ida pela interrup)$o das compuls"es da maneira descrita acima# ent$o pergunte* Rual o grau de ansiedade !ue voc, sente !uando reali&a suas compuls"es at0 ficar satisfeito por t,(las completado como !ueriaY: I Nen3um > Leve* ligeiramente ansioso se as compuls"es forem interrompidas# ou ligeiramente ansioso durante a sua execu)$o K <oderado* a ansiedade so+e a um n'vel controlvel se as compuls"es forem interrompidas# ou a ansiedade so+e a um n'vel controlvel durante a sua execu)$o E Intenso* aumento proeminente e muito pertur+ador da ansiedade se as compuls"es forem interrompidas# ou aumento de ansiedade proeminente e muito pertur+ador durante a sua execu)$o F <uito intenso* ansiedade incapacitante por !ual!uer interven)$o !ue vise modificar as compuls"es# ou ansiedade incapacitante durante a execu)$o das compuls"es

2! 4esist?ncia s Compulses &: At0 !ue ponto voc, se esfor)a para resistir .s suas compuls"esY !uanto vocN se esfor"a para brigar com osHas %bitosHOmaniasOG POI&O 9Avalie somente o esfor)o feito para resistir# n$o o sucessoOfracasso !ue tem ao tentar controlar as compuls"es. O esfor)o feito pelo paciente para resistir .s compuls"es pode ou n$o estar relacionado com a sua capacidade de control(las. Note !ue este item n$o avalia diretamente a intensidade dos comportamentos compulsivos2 avalia# so+retudo# uma manifesta)$o de sade# i.e.# o esfor)o !ue o paciente fa& para reagir contra as compuls"es. Assim# !uanto mais o paciente tenta resistir# menos deteriorado ser

o seu desempen3o nesse aspecto. Se as compuls"es s$o m'nimas# o paciente pode n$o sentir necessidade de resistir. Em tais casos# o escore bIb deve ser dado.: K Qa& sempre esfor)o para resistir# ou sintomas m'nimos !ue n$o necessitam de resist,ncia ativa 1 /enta resistir na maior parte das ve&es 2 Qa& algum esfor)o para resistir F Bede a todas as compuls"es sem tentar control(las# ainda !ue fa)a isso com alguma relutncia H Bede completamente a todas as compuls"es de modo voluntrio

3! 6rau de Controle sobre o Comportamento Compulsivo &: Bom !ue for)a voc, se sente o+rigado a executar os comportamentos compulsivosY 91ausa: At0 !ue ponto consegue controlar as suas compuls"esY !ual = a for"a da sensa"/o que vocN tem para fa*er seus %bitosHsuas OmaniasOG +)ausa. !uando vocN tenta brigar com elesHelas, o que aconteceG +)ara uma crian"a maior pergunte' quanto vocN consegue controlar seus %bitosHsuas OmaniasOG P OI&O 9Ao contrrio do item anterior so+re a resist,ncia# a capacidade do paciente em controlar as suas compuls"es est mais relacionada . intensidade das compuls"es.: I Bontrole total > Aom controle* sente(se pressionado a reali&ar as compuls"es# mas tem algum controle voluntrio K Bontrole moderado* sente(se fortemente pressionado a reali&ar as compuls"es e somente consegue control(las com dificuldade E Bontrole leve* press$o forte para executar as compuls"es2 o comportamento compulsivo tem !ue ser executado at0 o fim e somente com dificuldade consegue retardar a execu)$o dessas compuls"es F Nen3um controle* a press$o para reali&ar as compuls"es 0 experimentada como completamente dominadora e involuntria2 raramente capa&# mesmo !ue se a momentaneamente# de retardar a execu)$o das compuls"es

bAs perguntas remanescentes versam so+re o+sess"es e compuls"es. Algumas s$o so+re pro+lemas relacionados aos sintomas o+sessivo(compulsivos.b O(s perguntas que faltam s/o sobre os pensamentos e os %bitos. (lgumas s/o sobre coisas diferentes.O P OI&O Estes s$o itens de investiga)$o n$o inclu'dos no escore total da escala mas podem ser teis na avalia)$o destes sintomas.

! Crtica sobre as Absesses e Compulses &: Voc, ac3a !ue suas preocupa)"es ou comportamentos s$o ra&oveisY 91ausa: O !ue pensa !ue poderia acontecer se n$o reali&asse as compuls"esY Est convencido de !ue na realidade algo poderia acontecerY IocN ac%a que as id=ias ou %bitos fa*em sentidoG +)ausa. C que vocN pensa que poderia acontecer se vocN n/o fi*esse seus %bitosHsuas OmaniasOG IocN tem medo de que alguma coisa possa acontecer de verdadeG P OI&O 9Avalie a cr'tica do paciente a prop-sito da falta de sentido ou do exagero das suas o+sess"es# +aseado nas cren)as expressas durante a entrevista.: I Excelente cr'tica* completamente racional > Aoa cr'tica* recon3ece prontamente o a+surdo ou o exagero# mas n$o parece completamente convencido de !ue existe apenas a ansiedade como motivo preocupa)$o 9ex.* dvidas vagas: K Br'tica ra&ovel* admite com relutncia !ue o pensamento ou o comportamento s$o a+surdos# mas 3esita. 1ode ter alguns medos irrealistas# mas sem convic)"es plenas E Br'tica po+re* afirma !ue o pensamento ou o comportamento s$o ra&oveis ou n$o exagerados# mas recon3ece a validade da

evid,ncia em contrrio 9ex.* id0ias supervalori&adas est$o presentes: F Aus,ncia de cr'tica* delirante. Bonvicto de !ue suas preocupa)"es e comportamentos s$o ra&oveis2 n$o 0 sens'vel . evid,ncia em contrrio

%! Evitao &: Voc, tem evitado fa&er alguma coisa# ir a determinado local# ou estar com algu0m por causa de seus pensamentos o+sessivos ou est preocupado com a possi+ilidade de reali&ar compuls"esY 9Se sim# ent$o pergunte* At0 !ue ponto evitaY: IocN n/o est fa*endo coisas, n/o est indo a determinados lugares, ou n/o fica com ningu=m por causa dos seus pensamentos que repetem ou por causa do medo de ter que fa*er seus %bitosHsuas OmaniasO +Be sim, ent/o pergunte' (t= que ponto vocN evitaG P OI&O. 9Avalie at0 !ue ponto o paciente deli+eradamente tenta evitar. Algumas ve&es as compuls"es s$o efetuadas para bevitarb o contato com algo !ue o paciente teme. 1or exemplo# rituais de lavagem de roupa s$o designados como compuls"es# n$o como comportamento de evita)$o. Se o paciente deixou de lavar a roupa# isso constitui evita)$o.: I Sem evita)$o deli+erada > Leve* m'nima K <oderada* alguma evita)$o claramente presente E Intensa* grande evita)$o2 proeminente F <uito intensa* evita)$o muito acentuada2 o paciente fa& !uase tudo !ue pode para evitar os sintomas desencadeadores

'! 6rau de *ndeciso &: Voc, tem dificuldades em tomar decis"es so+re assuntos de pouca importncia em !ue outra pessoa n$o precisaria pensar duas ve&esY IocN tem problema em tomar decis#es sobre alguma Ocoisin%aO que as outras crian"as n/o precisariam duas ve*es para fa*erG POI&O 9ex.* !ue roupas vestir de man3$2 !ue marca de margarina vai comprarY: 9Exclua a dificuldade em tomar decis"es por pensamento ruminativo. Exclua igualmente a am+ival,ncia relacionada com escol3as !ue racionalmente s$o dif'ceis de ser tomadas.: I Nen3um > Leve* alguma dificuldade em tomar decis"es so+re assuntos de pouca importncia K <oderado* relata espontaneamente dificuldades em tomar decis"es !ue outras pessoas n$o pensariam duas ve&es E Intenso* pondera continuamente os pr-s e os contras so+re o !ue n$o 0 essencial F <uito intenso* incapa& de tomar decis"es# grau de indecis$o incapacitante

)! 0enso de 4esponsabilidade "ipervalorizado &: Voc, costuma sentir muita responsa+ilidade pelas conse!%,ncias de seus atosY Bostuma sentir culpa pelo resultado de acontecimentos !ue n$o s$o completamente dependentes de seu controleY IocN se sente culpado por coisas que n/o consegue mudar ou n/o pode fa*er muita coisaG IocN se sente culpado pelo que acontece para outras pessoasG> OI&O [Distinguir dos sentimentos normais de responsa+ilidade# de sentimentos de desvalori&a)$o e de dvida patol-gica. Tma pessoa extremamente culpada considera suas a)"es 9ou a si pr-pria: como ms ou dia+-licas.\

I Nen3um > Leve* menciona# s- se !uestionando a esse prop-sito2 leve senso de 3iper(responsa+ilidade K <oderado* relatado de maneira espontnea# claramente presente2 o paciente tem grande senso de 3iper(responsa+ilidade em rela)$o a acontecimentos !ue est$o fora de seu controle voluntrio E Intenso* id0ias proeminentes e persuasivas2 profundamente preocupado em sentir responsa+ilidade por acontecimentos !ue est$o claramente fora de seu controle voluntrio. Auto(recrimina)$o praticamente irracional. F Extremo* senso de responsa+ilidade delirante 9ex.* o paciente recrimina(se pela ocorr,ncia de um terremoto# por!ue n$o executou suas compuls"es:

,! DentificaoC&ranstorno de *nBrcia &: Voc, tem dificuldade em come)ar ou aca+ar suas tarefasO seus afa&eresY Demora mais tempo !ue o 3a+itual em atividades rotineirasY IocN tem dificuldade em come"ar ou acabar suas coisas porque tem que fa*N>las com muito cuidadoG (s coisas do seu dia>a>dia demoram mais tempo do que deveriamG POI&O 9Distinguir de lentid$o psicomotora secundria . depress$o. Avalie o aumento de tempo gasto para executar as atividades rotineiras# mesmo !uando n$o identifica o+sess"es espec'ficas.: I Nen3uma > Leve* demora ocasional em come)ar ou terminar K <oderada* prolongamento fre!%ente das atividades rotineiras# mas 3a+itualmente completa as tarefas. E Intensa* dificuldade acentuada e a+rangente em iniciar e completar as atividades rotineiras. Ga+itualmente atrasado F Extrema* incapa& de iniciar ou completar atividades rotineiras sem uma grande a uda

.! -;vida :atol5gica &: Depois de terminar uma tarefa# voc, costuma ter dvidas se a reali&ou corretamenteY /em dvidas so+re se a executou por completoY Ruando fa& atividades rotineiras# costuma desconfiar dos seus sentidos 9ex.* o !ue v,# ouve ou toca:Y IocN ac%a que vocN n/o confia na sua mem ria ou nos pr prios ol%os ou ouvidosG P OI&O I Nen3uma > Leve* s- mencionada se !uestionado2 leve dvida patol-gica. Os exemplos fornecidos encontram(se dentro dos parmetros normais K <oderada* relata(a espontaneamente2 claramente presente e aparente em alguns comportamentos do paciente2 o paciente fica 0 muito pertur+ado pela dvida patol-gica. Alguma influ,ncia no desempen3o# mas este ainda 0 poss'vel E Intensa* incerte&a proeminente a respeito da mem-ria ou da percep)$o2 dvida patol-gica afeta o desempen3o fre!%entemente F Extrema* incerte&a a respeito da percep)$o# constantemente presente2 dvida patol-gica afeta su+stancialmente !uase todas as atividades. incapacitante 9ex.* o paciente di&* bmin3a mente n$o confia no !ue os meus ol3os v,emb:

9Os itens >@ e >C referem(se . intensidade glo+al da doen)a. O avaliador deve considerar o desempen3o glo+al e n$o apenas a intensidade dos sintomas o+sessivo(compulsivos.:

/! *ntensidade 6lobal Opini$o do entrevistador so+re a intensidade glo+al do transtorno. Avaliada de I 9aus,ncia do transtorno: a H 9o paciente mais grave visto:. 9Bonsidere o grau de mal(estarOdesconforto relatado pelo paciente# os sintomas o+servados e a deteriora)$o funcional relatada. A sua avalia)$o deve contemplar tanto a m0dia dos dados como a integridade ou a exatid$o dos dados o+tidos. Essa avalia)$o 0 +aseada nas informa)"es o+tidas durante a entrevista.:

I Aus,ncia de sintomas > /ranstorno leve* duvidoso# transit-rio sem pre u'&o funcional K Sintomas leves* pre u'&o funcional leve E Sintomas moderados* desempen3a com esfor)o F <oderada* sintomas intensos# desempen3o limitado D Sintomas intensos* consegue desempen3ar praticamente s- com assist,ncia H Sintomas extremamente graves* desempen3o completamente comprometido

1! (elMoria 6lobal Avalie a mel3oria glo+al desde a AVALIAijO INIBIAL# independentemente de esta estar ou n$o relacionada com o tratamento administrado. I <uit'ssimo pior > <uito pior K Tm pouco pior E Sem altera)$o F Tm pouco mel3or D <uito mel3or H <uit'ssimo mel3or

2! @idedignidade Avalie a fidedignidade glo+al dos escores o+tidos. Os fatores !ue podem afetar a fidedignidade incluem a coopera)$o do paciente e a sua aptid$o natural para comunicar(se. O tipo e a intensidade dos sintomas o+sessivo(compulsivos presentes podem interferir com a concentra)$o# aten)$o ou a capacidade de o paciente falar espontaneamente 9ex.* o contedo de algumas o+sess"es pode levar o paciente a escol3er muito cuidadosamente as palavras !ue utili&a.: I Excelente* sem motivo para duvidar da fidedignidade dos dados > Aoa* fator9es: presente9s: !ue pode9m: afetar adversamente a fidedignidade dos dados K 8a&ovel* fator9es: presente9s: !ue afeta9m: ou redu&9em: a fidedignidade dos dados E Qraca* fidedignidade muito +aixa

Os itens >@ e >C foram adaptados da Blinical Nlo+al Impression Scale 9Nu4# S* EBDET Assessment <anual for 1s4cop3armacolog4* 1u+lication @H(EEC. Sas3ington# D.B. TS# Department of Gealt3# Education and Selfare 9>?@H:. Informa)"es a respeito do desenvolvimento# da utili&a)$o e das propriedades psicom0tricas da `(AOBS podem ser encontradas em Noodman S^# 1rice LG# 8asmussen SA# et al.* /3e `ale(Aro5n O+sessive(Bompulsive Scale 9`(AOBS:* 1art I. Development# use and relia+ilit4. Arc3. Nen. 1s4c3iatr4 9FH*>IIH(>I>># >?C?: and Noodman S^# 1rice LG# 8asmussen SA# et al.* /3e `ale(Aro5n O+sessive( Bompulsive Scale 9`(AOBS:* 1art II. Validit4. Arc3. Nen. 1s4c3iatr4 9FH*>I>K(>I>H#>?C?:.

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#ne=o F Escala 6lo:al de 1T pontos de ":sessMes e %omp1lsMes do Instit1to +acional de aOde Mental dos Estados !nidos da #mLrica >+IM4@ >Trad1o: #s:a0r, ..R., 1GGF@

Os itens desta escala variam de > a >D# refletindo a gravidade do estado cl'nico do paciente. Os termos descritivos devem somente ser usados como indicadores gerais na avalia)$o de gravidade. A presen)a de !ual!uer termo descritivo espec'fico n$o se fa& necessrio para classificar um indiv'duo em determinado escore# nem !ue sua aus,ncia se a uma ra&$o para diminuir um escore. O+servar !ue escores +aixos 9K(E: est$o dentro de uma varia)$o bnormalb. 1 < F ; Bintomas leves, dentro dos limites de normalidade. 1essoa gasta pouco tempo resistindo aos sintomas. Ruase n$o 3 interfer,ncia em atividades dirias. H < V ; &omportamento obsessivo>compulsivo subclTnico. Sintomas leves !ue s$o o+servveis pelo paciente e o+servador# causam interfer,ncia discreta em sua vida# aos !uais este pode resistir por um per'odo de tempo m'nimo. Qacilmente tolerado pelos outros. W < G ; &omportamento obsessivo>compulsivo clTnico. Sintomas !ue causam interfer,ncia significativa . vida do paciente. Este gasta conscientemente grande !uantidade de energia para resistir aos sintomas. 1K < 12 ; &omportamento obsessivo>compulsivo intenso. Sintomas !ue s$o incapacitantes para o paciente# interferindo de tal forma !ue as atividades dirias se tornam uma b+atal3a incessanteb. O paciente pode passar todo o tempo resistindo aos sintomas. 8e!uer muita a uda de outros para desempen3ar atividadesOtarefas. 1F < 1T ; &omportamento obsessivo>compulsivo muito intenso. Sintomas !ue s$o completamente incapacitantes para o paciente# sendo necessrio supervis$o minuciosa de outros em atividades como sono# alimenta)$o# etc. Apoio de outros re!uerido para m'nimas atividades ou tomadas de decis$o pouco importantes.

DE18ESSjO

Escalas de depresso de Montgomer) 9 bs:erg >M#'R @ e de 4amilton >4#M<'@

Ricardo #. Moreno 1 e 'oris 41p;eld Moreno 2

RE !M" Os autores revisam a estrutura)$o# a utili&a)$o e as limita)"es das escalas de avalia)$o para depress$o de Gamilton 9GA<(D: e de <ontgomer4 k ls+erg 9<D8S:. Am+as t,m sido largamente utili&adas em pes!uisa# particularmente em ensaios com medicamentos antidepressivos# como crit0rio cl'nico de inclus$o# ou medidas de evolu)$o ou de recupera)$o de um epis-dio depressivo. Ensaios cl'nicos reali&ados em nossa unidade de transtornos do 3umor 9N8TDA(I1!;GB Q<TS1: demonstraram a necessidade de treinamento de confia+ilidade entre avaliadores e discuss$o dos conceitos psicopatol-gicos dessas escalas# principalmente !uando os pes!uisadores forem de centros diferentes. !nitermos* Escalas de Avalia)$o2 Depress$o2 Gamilton2 <ontgomer4 k ls+erg2 Ensaios Bl'nicos2 Antidepressivos #$ TR#%T 4amilton and Montgomer) 9 bs:erg 'epression Rating cales /3e aut3ors revie5ed t3e structure# use# and limitations of t3e Gamilton and <ontgomer4 k ls+erg depression rating scales. Aot3 3ave +een largel4 used in researc3# particularl4 in antidepressant drug trials# as an inclusion criteria# outcome measure and depressive episode recover4. Blinical trials underta6en in our mood disorder unit 9N8TDA(I1! GB Q<TS1: demonstrated t3e need of interraters relia+ilit4 training and t3e discussion of t3e ps4c3opat3ological concepts of t3ese scales# mainl4 if t3e raters are from different researc3 centers. (e)*ords* 8ating Scales2 Depression2 Gamilton2 <ontgomer4 k ls+erg2 Blinical /rials2 Antidepressants

I+TR"'!,-" O termo depress$o pode ser usado para !ualificar sintomas depressivos isolados# !ue podem estar presentes em condi)"es normais 9como na eutimia: ou associados a condi)"es m0dicas sist,micas 9como por exemplo no 3ipotireoidismo:. O termo depress$o pode caracteri&ar uma s'ndrome cl'nica# !uando encontramos vrios sinais e sintomas depressivos presentes no luto# em depress"es associadas a doen)as m0dicas sist,micas# a outros transtornos psi!uitricos ou a transtornos decorrentes do uso de su+stncias psicoativas. 1ode# ainda# ser uma manifesta)$o primria do 3umor# como no epis-dio depressivo# nas depress"es recorrentes# na distimia ou na depress$o +ipolar.

Em+ora n$o se dispon3a de parmetros fisiol-gicos ou +iol-gicos para avaliar as manifesta)"es cl'nicas da depress$o# as escalas de avalia)$o servem para medir e caracteri&ar o fen=meno# isto 0# tradu&em o fen=meno cl'nico em informa)"es o+ etivas e !uantitativas. As informa)"es transmitidas pelas escalas de avalia)$o podem ser usadas para auxiliar no diagn-stico# para documentar o estado cl'nico do deprimido em um determinado momento ou para complementar informa)"es do paciente !ue passou por uma avalia)$o cl'nica pr0via. Em geral# as escalas para avalia)$o de estados depressivos visam descrever as amostras de pacientes utili&adas# indicando os sintomas presentes ou ausentes no !uadro cl'nico e avaliar as mudan)as !ue se operam no curso do tratamento. Existem vrias escalas de avalia)$o# !ue podem ser de auto( avalia)$o ou de avalia)$o do o+servador 9ta+ela >:. Nesta revis$o discutiremos algumas caracter'sticas das escalas para depress$o de Gamilton 9Gamilton# >?HI: e de <ontgomer4 k ls+erg 9<ontgomer4 k ls+erg# >?@?:. Am+as t,m sido utili&adas em pes!uisa para esta+elecer crit0rio cl'nico de inclus$o# medidas de evolu)$o ou de recupera)$o de um epis-dio depressivo 9Snait3# >??E:.
T#$EL# 1 Escalas para 'epresso Instr1mento Escala de Avalia)$o para Depress$o de Gamilton 9GA<(D: Escala de Avalia)$o para Depress$o de <ontgomer4 k ls+erg 9<AD8S: Escala de Avalia)$o de <elancolia deAec3( 8afaelsen Entrevista Bl'nica para Depress$o Escala de Auto(avalia)$o para Depress$o de mung Inventrio de Aec6 para Depress$o Adaptado de <arder# >??D #valiador 1rofissional 1rofissional 1rofissional 1rofissional Auto(avalia)$o Auto(avalia)$o #1tor Gamilton# >?HI <ontgomer4 k ls+erg# >?@? Aec3 e 8afaelsen# >?CI 1a46el# >?CD mung# >?HD Aec6 et al# >?H>

E %#L# 'E #X#LI#,-" 'E 'E&RE

-" 'E 4#MILT"+ >4#M?'@

A Escala de Avalia)$o para Depress$o de Gamilton foi desenvolvida 3 mais de FI anos# por0m mant0m sua posi)$o de escala administrada pelo pes!uisador mais usada mundialmente. Serve de escala(padr$o comparativa para outras desenvolvidas mais recentemente. Gedlung e Vie5eg 9>?@?: revisaram KE estudos# comparando os escores totais da GA<(D com os escores das escalas de Aec6 e de mung 9am+as de auto( avalia)$o: e tam+0m com os da Escala de Avalia)$o Bl'nica Nlo+al e conclu'ram !ue a escala GA<(D reflete# de forma consistente# as modifica)"es apresentadas pelo paciente durante o tratamento. A GA<(D foi ela+orada para avalia)$o e !uantifica)$o da sintomatologia depressiva em pacientes portadores de transtornos do 3umor. Sintomas de ansiedade foram inclu'dos# apesar da correla)$o negativa entre depress$o e ansiedade na vers$o de >?HI 9Gamilton# >?HI:. N$o 0 recomendada para outro tipo de paciente# nem para pessoas normais# e n$o constitui instrumento diagn-stico para identifica)$o de depress$o. A GA<(D enfati&a os sintomas somticos# o !ue a torna particularmente sens'vel a mudan)as vivenciadas por pacientes gravemente deprimidos# e contri+ui para a difus$o de seu uso em ensaios cl'nicos com antidepressivos. A escala GA<(D possui de >@ a K> itens dependendo da vers$o# ou ainda KF itens 9os tr,s t-picos adicionais s$o desamparo# desesperan)a e desvalia:. Os itens s$o avaliados de acordo com a intensidade e a fre!%,ncia dentro de um per'odo determinado de dias. A avalia)$o 0 +aseada na entrevista e em informa)"es de outras fontes# tais como pronturios# informa)"es da enfermagem eOou de familiares 9anexo

>:. N$o possui entrevista padroni&ada# mas depende da 3a+ilidade do entrevistador em coletar as informa)"es e fa&er decis"es so+re os escores. 1ortanto# deve ser utili&ada somente por profissionais com experi,ncia cl'nica# !ue re!uer con3ecimento so+re como entrevistar pacientes deprimidos e avaliar sintomas. O autor recomendou !ue a entrevista durasse EI minutos e !ue a avalia)$o fosse em geral reali&ada por dois pes!uisadores# um deles condu&indo a entrevista e o outro fa&endo perguntas complementares ao final. Qoi ela+orado recentemente um <anual Estruturado para Entrevista GA<(D 9Silliams# >?CC:# a fim de padroni&ar as indaga)"es do entrevistador. Esse <anual possui a vantagem da confia+ilidade dos itens individuais sem aumentar significativamente o tempo para administrar a escala 9anexo K:. Originalmente# Gamilton descreveu K> itens e posteriormente redu&iu a escala para uma vers$o com >@ itens. Os !uatro restantes;varia)$o diurna do 3umor# desreali&a)$o# sintomas paran-ides e sintomas o+sessivos;foram exclu'dos por!ue n$o mediam a depress$o ou sua intensidade ou por!ue ocorriam com pe!uena fre!%,ncia# deixando de ser teis 9Gamilton# >?HI:. De modo geral# os tra+al3os referem(se ao escore total# !ue consiste na soma de todos os itens. Esse escore total 0 usado com fre!%,ncia como crit0rio de inclus$o em pes!uisas em ensaios cl'nicos 9Del 1orto# >?C?:. Gamilton 9>?HI: nunca citou um escore para diferenciar normalidade de mor+idade# mas os pes!uisadores definiram suas amostras de pacientes deprimidos# +aseados apenas em um escore na escala# apesar da instru)$o de n$o ser utili&ada como instrumento diagn-stico. Em geral# escores a+aixo de >I s$o considerados muito leves para a inclus$o de pacientes em estudos com medicamentos. O autor n$o prop=s um ponto(padr$o de corte# mas na prtica se aceita !ue escores acima de KD pontos identificam pacientes gravemente deprimidos2 entre >C e KF pontos# pacientes moderadamente deprimidos# e entre @ e >@# pacientes levemente deprimidos. Bomo resultado de sua popularidade# a escala de Gamilton para depress$o tem sido o instrumento para depress$o mais amplamente estudado. Sua validade tem sido demonstrada em vrios estudos em !ue seus escores s$o comparados em grupos de pacientes com doen)as de gravidade diferente e em estudos em !ue os escores s$o comparados com a gravidade total da doen)a. Gedlund e Vie5eg 9>?@?: resumiram as informa)"es so+re confia+ilidade# o+tidas a partir de ? estudos. Os coeficientes de consist,ncia interna variaram de I#CE a I#?F. A confia+ilidade entre avaliadores da escala tem sido consistente ao longo dos inmeros estudos. Em geral se situa acima de I#CD. Em+ora geralmente se ad!uire uma +oa concordncia entre os avaliadores ap-s um treinamento ade!uado# 0 conveniente !ue em todos os estudos se a avaliada a confia+ilidade entre os avaliadores 9Del 1orto# >?C?:. Tma avalia)$o recente# reali&ada por Snait3 9>??H:# acerca do uso atual da GA<(D verificou !ue as instru)"es para seu preenc3imento fre!%entemente n$o s$o seguidas. O autor revisou >>F artigos de D revistas psi!uitricas importantes. Verificou !ue em @> deles foi utili&ada alguma escala para depress$o# sendo a GA<(D aplicada em HHP dos estudos. Bonstatou(se !ue a escala n$o foi usada somente em casos diagnosticados de transtorno depressivo primrio# como deveria# mas com finalidade diagn-stica eOou de crit0rio de inclus$o em F@P dos estudos. Gavia tam+0m certa ar+itrariedade na determina)$o de escores para avaliar gravidade ou recupera)$o. Outras limita)"es revisadas por Snait3 9>??E: referem(se ao fato de escala carecer de consist,ncia interna e de !ue alguns itens s$o comprometidos por idade ou sexo do su eito. A presen)a de vrios sintomas somticos pode levar a conclus"es enganosas !uando a escala 0 usada em pacientes com doen)as f'sicas.

E %#L# 'E #X#LI#,-" &#R# 'E&RE

-" 'E M"+T6"MERZ 9 b $ER6 >M#'R @

/am+0m 0 uma escala amplamente utili&ada em ensaios com medicamentos antidepressivos# !ue foi desenvolvida especialmente para medir mudan)as cl'nicas no curso do tratamento. Qoi ela+orada a partir da administra)$o da Escala de Avalia)$o 1sicopatol-gica 8esumida 9B18S ( bBompre3ensive 1s4c3opat3ological 8ating Scaleb: em >IH pacientes# na Inglaterra e na Su0cia# com diagn-stico de doen)a

depressiva primria# de acordo com os crit0rios de Qeig3ner 9<ontgomer4 k ls+erg >?@?:. Os autores selecionaram os >@ itens mais fre!%entes e sua somat-ria# uma medida da gravidade da doen)a# teve alta correla)$o com os escores da escala de Gamilton e da de avalia)$o cl'nica glo+al. A partir desses >@ itens foram selecionados os >I !ue mostraram maior correla)$o com o tratamento. Esses >I itens constituem a escala final 9anexo E:. A <AD8S difere da GA<(D pelo fato de n$o incluir sintomas somticos ou psicomotores. Entretanto# avalia alguns dos principais sintomas do transtorno depressivo# tais como triste&a# redu)$o do sono# lassid$o# pessimismo e pensamentos suicidas. Seus itens incluem aspectos +iol-gicos# cognitivos# afetivos e comportamentais. 1or conter todos os sintomas essenciais da depress$o apresenta alta validade aparente 9face validit4:. Sua validade tem sido demonstrada pela sua alta correla)$o com a GA<(D 9^aplan e Sadoc6# >??D: e em diversos estudos !ue mostram !ue a escala 0 vlida e confivel !uando aplicada por entrevistador cl'nico 9Braig3ead e Evans# >??H:. /am+0m se tem mostrado vlida e confivel !uando aplicada por enfermeiros treinados e +aseada em o+serva)"es e intera)"es com pacientes internados em unidades psi!uitricas. Sua capacidade em diferenciar mudan)as entre pacientes !ue respondem a tratamentos antidepressivos da!ueles !ue n$o respondem foi mel3or !ue a da GA<(D. Braig3ead e Evans 9>??H: relatam !ue# por se tratar de uma escala designada a medir o efeito do tratamento e como o grau e a velocidade das mudan)as pode variar entre os sintomas# se fa& necessrio o uso de escores de uma su+escala da <AD8S. /am+0m pelo fato de alguns itens 9por exemplo# tens$o interna# pensamentos pessimistas e suicidas: n$o serem confiveis !uando comparados individualmente e !uando se !uer comparar diferentes modalidades de tratamento# pode ser til determinar se 3 diferen)as espec'ficas nos escores e no tipo de sintoma. 1ara pes!uisar isso# os autores estudaram EFI pacientes adultos internados em um 1rograma de /ranstornos Afetivos e reali&aram a anlise fatorial da <AD8S. Identificaram !uatro fatores !ue rotularam como cognitivo(pessimista# afetivo# congnitivo(ansioso e vegetativo. O primeiro reflete o relato do paciente so+re triste&a# pessimismo# pensamentos de culpa e os vrios n'veis de pensamento e plane amento suicida. O segundo fator# a coes$o do comportamento carregado de falta de afeto. O paciente 0 avaliado pela apar,ncia triste# desanimada e infeli&# pela perda de interesse por coisas ao seu redor e pela dificuldade em iniciar atividades# mesmo !ue rotineiras. O fator cognitivo(ansioso reflete a associa)$o de pro+lemas de concentra)$o e tens$o# !ue caracteri&am os depressivos ansiosos. Os sintomas vegetativos# altera)"es do sono e do apetite# constituem o !uarto fator.

%"M&#R#,-" E+TRE E %#L# A gravidade da depress$o pode ser avaliada pelo paciente por escalas desenvolvidas com este prop-sito. A escala Visual Anloga do Gumor 9VA<S: 9Qolstein e Luria# >?@E:# por exemplo# 0 uma escala de auto( avalia)$o# em !ue o paciente procura locali&ar seu 3umor entre os polos bmel3or !ue me sentib e bpior !ue me sentib. Na medida em !ue as tr,s escalas 9GA<(D# <AD8S e VA<S: t,m a mesma finalidade ; avalia)$o da intensidade do !uadro depressivo ( Dratcu et al. 9>?CD: verificaram se a avalia)$o feita por uma delas encontra correspond,ncia em outra# ou se a varia)$o em uma delas se reflete na varia)$o constatada na outra. Analisaram ainda a utilidade cl'nica das tr,s escalas verificando se o resultado da avalia)$o da intensidade dos sintomas por esses instrumentos ; ou da gravidade do !uadro depressivo ; relaciona(se . op)$o por determinada conduta m0dica. 8eavaliando pacientes diagnosticados como portadores de depress$o por vrios crit0rios# encontraram KC 9HIP: !ue preenc3iam crit0rios para /ranstorno Depressivo <aior# esta+elecidos pelos b8esearc3 Diagnostic Briteriab 98DB: 9Spit&er et al.# >?CI:. Aplicaram as tr,s escalas 9GA<(D# <AD8S e VA<S: e a anlise dos resultados demonstrou correla)$o entre elas. Os pacientes admitidos em regime de interna)$o integral apresentavam m0dia de pontos significativamente maior nas escalas GA<(D e <AD8S do !ue a m0dia dos outros grupos 9admitidos em interna)$o parcial

ou am+ulat-rio:. Dessa forma# fica mais uma ve& demostrada a utilidade dessas escalas na avalia)$o da gravidade da depress$o por refletirem o ulgamento e a conduta cl'nica. A correla)$o positiva e significativa entre as avalia)"es pelas escalas GA<(D e <AD8S indica !ue am+as avaliam a intensidade dos sintomas depressivos no mesmo sentido# isto 0# !uanto maior o nmero de pontos# maior a gravidade. As duas# portanto# constituem instrumentos igualmente teis para a avalia)$o da gravidade de !uadros depressivos. Algumas diferen)as entre elas# no entanto# parecem importantes. A GA<(D consta de >@ itens# en!uanto a <AD8S possui somente >I# o !ue a torna aparentemente mais simples. Al0m disso# cada um dos de& itens da <AD8S permite um mximo de seis pontos# 3avendo pontos intermedirios entre a!ueles !ue descrevem a manifesta)$o dos sintomas2 o entrevistador# assim# tem maior flexi+ilidade para avaliar# podendo o+servar a intensidade dos sintomas !ue n$o correspondem exatamente .s descri)"es. Outra diferen)a relevante reside na distin)$o !ue a <AD8S prev, entre os sintomas relatados e o+servados# evitando dvidas !ue podem pre udicar a avalia)$o. Qinalmente# a <AD8S n$o apresenta sintomas contradit-rios# como alguns encontrados na GA<(D 9p. ex.# retardo e agita)$o: e !ue tornam virtualmente imposs'vel o escore mximo de DK pontos. No tra+al3o de Dratcu et al. 9>?CD:# a avalia)$o mxima alcan)ada pela GA<(D foi de F> pontos 9@?P do mximo poss'vel:# en!uanto a avalia)$o mxima alcan)ada pela <AD8S foi de DD 9?KP do mximo poss'vel:. Isso sugere !ue as caracter'sticas da <AD8S talve& a tornem ade!uada para refletir intensidade dos sintomas nos casos de depress$o. 1ode(se tam+0m supor !ue a <AD8S se a mais sens'vel a modifica)"es mais sutis e precoces na sintomatologia# o !ue a tornaria capa& de avaliar a resposta ao tratamento com maior precis$o e anteced,ncia# especialmente nos casos mais graves. Os autores concluem !ue o estudo comparativo entre as duas escalas sugere !ue a <AD8S parece ser mais a+rangente e sens'vel !ue a GA<(D na avalia)$o da intensidade dos sintomas depressivos.

# Ec&ERI/+%I# '" 6R!'# Em ensaios de psicofarmacologia reali&ados no Nrupo de Doen)as Afetivas 9N8TDA: do Instituto de 1si!uiatria do Gospital das Bl'nicas da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo utili&amos as escalas de GA<(D e <AD8S em pro etos para avaliar eficcia e tolera+ilidade de medicamentos antidepressivos. No estudo avaliando eficcia e tolera+ilidade da nortriptilina em compara)$o com a amitriptilina foi usada a escala GA<(D K> itens como crit0rio de inclus$o 9pontua)$o igual ou superior a >C# isto 0# depress$o moderada a grave: em pacientes previamente diagnosticados de acordo com os crit0rios da DS< III(8. Os escores da escala GA<(D K> itens mostraram !ue os dois grupos de tratamento tiveram o mesmo desempen3o 9Q J I#>IC ; ns:# agindo significativamente 9Q J DH#DD@ ; pnI#II>: ap-s a primeira semana de tratamento medicamentoso 9<oreno# >??C:. No estudo comparativo# duplo(cego# randomi&ado# de venlafaxina versus amitriptilina no tratamento de pacientes am+ulatoriais com depress$o maior de acordo com os crit0rios da DS< IV# a escala GA<(D K> itens era usada como crit0rio de inclus$o pela pontua)$o m'nima de KI e am+as# GA<(D e <AD8S como medida de eficcia 9<oreno# >??C:. Em outro estudo em andamento# para comparar a eficcia de mirta&apina e fluoxetina em pacientes gravemente deprimidos durante C semanas de tratamento# est sendo utili&ada a GA<(D >@ itens 9pontua)$o m'nima de KD# isto 0# depress$o grave: como crit0rio de inclus$o e medida de eficcia e a <AD8S apenas como medida de eficcia 9<oreno# >??C: em deprimidos previamente diagnosticados pela DS<(IV. 1acientes !ue apresentam diminui)$o na pontua)$o da escala GA<(D ap-s o per'odo de lavagem 9de uma semana: s$o exclu'dos do estudo por serem considerados responsivos a place+o. 1ara cada estudo foi reali&ado# ap-s discuss$o so+re cada item das escalas# um treinamento de confia+ilidade entre avaliadores# com a presen)a dos investigadores de todos os centros envolvidos. 8ecomendamos !ue essa prtica se a seguida sempre !ue se utili&em as escalas em estudos envolvendo

vrios pes!uisadores e principalmente !uando 3 pes!uisadores de centros diferentes# de modo a 3omogenei&ar poss'veis diferen)as conceituais de psicopatologia. Itens menos o+ etivos# como 3umor depressivo e sentimentos de culpa da GA<(D# tendem a dar diferen)as nos escores. /am+0m 0 importante padroni&ar os crit0rios utili&ados para a !uantifica)$o dos sintomas presentes. Tma prtica muito utili&ada em estudos de psicofarmacologia de antidepressivos 0 a de considerar efica& uma su+stncia !ue redu&a em pelo menos DIP a pontua)$o inicial das escalas. 1ensando 3ipoteticamente em deprimidos graves com pontua)$o inicial entre KD e EI pela GA<(D# redu)$o de DIP na pontua)$o significa apenas eficcia parcial e n$o remiss$o ou recupera)$o do epis-dio depressivo do ponto de vista cl'nico. Este fato deve ser considerado na interpreta)$o dos resultados.

RE.ER/+%I#
$ec0, &.2 Ra;aelsen, ".8. ; /3e Tse of 8ating Scales Exemplified +4 a Bomparison of t3e Gamilton and t3e Aec3. 8afaelsen <elanc3olia Scale. (cta )s3c%iatrica Bcandinavica KCD#Suppl*>KC#>?CI. $ec3, #.T.2 7ard, %.4.2 Mendelson, M.2 et al. ; An Inventor4 for <easuring Depression. (rc%ives of 7eneral )s3c%iatr3 F*DH>#>?H>. %raig0ead, 7.E.2 Evans, '.'. ; Qactor Anal4sis of t3e <ontgomer4(ls+erg Depression 8ating Scale. Depression F*E>( EE#>??H. 'el &orto, 8.#. ; (spectos 7erais das Escalas para (valia"/o de Depress/o. In' Escalas de (valia"/o para ,onitori*a"/o de ;ratamento com )sicofrmacos. Bentro de 1es!uisa em 1sico+iologia Bl'nica do Departamento de 1sico+iologia da Escola 1aulista de <edicina ?E(>II#>?C?. 'ratc1, L.2 Ri:eiro, L.%.2 %alil, 4.M. ; Escalas de Avalia)$o da Depress$o e sua Ttilidade Bl'nica* Gamilton# <ontgomer4. ls+erg e Visual Anloga do Gumor. :evista da (ssocia"/o Brasileira de )siquiatria @*D?(HD#>?CD. .olstein, M...2 L1ria, R. ; 8elia+ilit4# Validit4# and Blinical Application of t3e Visual Analogue <ood Scale. )s3c%olog3cal ,edicine E*F@?(FCH#>?@E. 4amilton, M. ; 8ating Scale for Depression. 2ournal of -eurolog3 -eurosurger3 )s3c%iatr3 KE*DH#>?HI. 4edl1ng, 8.L.2 Xie*eg, $.7. ; /3e Gamilton 8ating Scale for Depression* a Bompre3ensive 8evie5. 2ournal of Cperational )s3c%iatr3 >I*>F?(>HD#>?@?. Marder, . ; 1s4c3iatr4 8ating Scales. In* ^aplan GI k Sadoc6 Ac. 9eds.: &ompre%ensive ;eQtbook of )s3c%iatr3HII. Silliams k Sil6ins# <ar4lan# TSA Vol ># Ht3 edition# section ?.C* pp.H>?(HKE# >??D. Montgomer), #. .2 bs:erg, M. ; Ne5 Depression Scale Designed to +e Sensitive to B3ange. Britis% 2ournal of )s3c%iatr3 >EF*ECK#>?@?. Moreno, R.#. ; Bomunica)$o 1essoal# >??C. &a)3el, E. . ; Blinical Intervie5 for Depression* Development# 8elia+ilit4 and Validit4. 2ournal of (ffective Disorders ?*CD#>?CD. nait0, &. ; S3at do Depression 8ating Scales <easureY Britis% 2ournal of )s3c%iatr3 >HE*KCE(K?C#>??E. nait0, R.&. ; 1resent use of t3e Gamilton Depression 8ating Scale* O+servation on <et3od of Assessment in 8esearc3 of Depressive Disorders. Britis% 2ournal of )s3c%iatr3 >HC*D?F(D?@#>??H.

pitRer, R.L.2 Endicott, 8.2 Ro:in, E. ; :esearc% Diagnostic &riteria +:D&. for a Belected 7roup of 0unctional Disorders. 8esearc3 Assessment and /raining Tnit# Ne5 `or6 State 1s4c3iatr4 Institute# >?CI. 7illiams, 8.$. ; A Structured Intervie5 Nuide for t3e Gamilton Depression 8ating Scale. (rc%ives FD*@FK(@FE#>?CC. `1ng, 7.7.(. ; A Self(8ating Depression Scale( (rc%ives of 7eneral )s3c%iatr3 >K*HE#>?HD.

of 7eneral )s3c%iatr3

>. Qundador e Boordenador do Nrupo de Doen)as Afetivas do Instituto de 1si!uiatria do Gospital das Bl'nicas da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo K. <0dica 1si!uiatra do Nrupo de Doen)as Afetivas do Instituto de 1si!uiatria do Gospital das Bl'nicas da Qaculdade de <edicina da Tniversidade de S$o 1aulo Endereo para correspond?ncia' 8ua /a+apu$ DII# con . F>. BE1 IFDEE(?I?# S$o 1aulo ( S1. /el * 9I>>: EIH?.HHFC. Qax * 9I>>: EIHF.EEK> E(<ail * rmorenodsti.com.+r

8evista de

1si!uiatria Bl'nica

andice

Dvidas ou sugest"es* LQ /-foli ou 8o+erto A Sassi

#ne=o 1 Escala de #valiao para 'epresso de 4amilton >4#M?'@ Item >. Gumor depressivo K. Sentimento de Bulpa E. Suic'dio F. Ins=nia Inicial D. Ins=nia Intermediria H. Ins=nia tardia @. /ra+al3o e Atividades C. 8etardo ?. Agita)$o >I. Ansiedade ps'!uica >>. Ansiedade somtica >K. Sintomas Somticos Nastrointestinais >E. Sintomas Somticos Nerais >F. Sintomas Nenitais >D. Gipocondria >H. Altera)$o de peso >@. Br'tica 9Insig3t: Escore Total Escore I(F I(F I(F I(K I(K I(K I(F I(F I(F I(F I(F I(K I(K I(K I(F I(K I(K

>C. Varia)$o Diurna >?. Despersonali&a)$o e Desreali&a)$o KI. Sintomas 1aran-ides K>. Sintomas O+sessivos e Bompulsivos Adaptado de ^aplan e Sadoc6# >??D

I(K I(F I(F I(F

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#ne=o 2 61ia da Entrevista Estr1t1rada para Escala de #valiao de 'epresso de 4amilton tr1ct1red Intervie* 61ide .or T0e 4amilton 'epression Rating cale > ig0?'@

Entrevistador< A primeira !uest$o para cada item deve ser feita exatamente como est escrita. Qre!%entemente essa pergunta ir extrair informa)"es so+re a gravidade e a fre!%,ncia de um sintoma# suficientes para se avaliar o item com seguran)a. Ruest"es adicionais s$o fornecidas# todavia# caso se a necessrio maior explora)$o ou clarifica)$o de um sintoma. As !uest"es especificadas devem ser usadas at0 3aver informa)$o suficiente para se avaliar o item com seguran)a. Em alguns casos# voc, pode ter de adicionar suas pr-prias perguntas para o+ter as informa)"es necessrias. 7otas< )erTodo de tempo' Em+ora as perguntas indi!uem !ue as avalia)"es devem se +asear nas condi)"es do paciente na ltima semana# alguns investigadores podem dese ar# como uma medida de mudan)a# +asear suas avalia)"es nos ltimos dois ou tr,s dias2 desse modo# as perguntas devem ser precedidas por bNos ltimos dois dias...b. Item perda de peso' 8ecomenda(se !ue este item se a avaliado positivamente sempre !ue o paciente ten3a perdido peso em rela)$o ao seu peso 3a+itual 9i.e.# antes do epis-dio depressivo atual:# a n$o ser !ue ele ten3a come)ado a read!uirir o peso perdido. No entanto# uma ve& !ue o paciente comece a gan3ar peso# mesmo !ue ainda este a a+aixo de seu peso 3a+itual# ele n$o deve ser avaliado positivamente nesse item. :eferente ao funcionamento %abitual'<uitas das perguntas da entrevista referem(se ao funcionamento 3a+itual do paciente. Em alguns casos !uando# por exemplo# o paciente apresenta distimia ou transtorno afetivo sa&onal# o referencial deve ser a ltima ve& em !ue esteve +em 9ou se a# nem deprimido# nem euf-rico: por pelo menos algumas semanas.

61ia da entrevista estr1t1rada para a escala de avaliao de depresso de 4amilton

Nome do paciente* gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg Entrevistador* ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Data* ggggOggggOgggg

Introd1o: Nostaria de l3e fa&er algumas perguntas so+re a ltima semana. Bomo voc, tem se sentido desde a ltima 9dia da semana:Y Se paciente am+ulatorial* Voc, tem tra+al3adoY Se n$o* Especifi!ue por !ue n$oY 1. Bomo tem estado seu 3umor na ltima semanaY Voc, tem se sentido para +aixo ou deprimidoY /risteY Sem esperan)aY Na ltima semana# com !ue fre!%,ncia voc, se sentiu 9utili&e a palavra referida pelo paciente:Y /odos os diasY O dia inteiroY Voc, tem c3oradoY "umor depressivo #tristeza9 desesperana9 desamparo9 inutilidade$ I( ausente >( sentimentos relatados somente se perguntados K( sentimentos relatados espontaneamente# com palavras E( comunica os sentimentos n$o com palavras# mas com express$o facial# postura# vo& e tend,ncia ao c3oro F( o paciente comunica !uase !ue exclusivamente esses sentimentos# tanto em seu relato ver+al como na comunica)$o n$o(ver+al Be pontuou de 4 a 6, pergunte' " quanto tempo voc? tem se sentido desta maneiraN

2. Voc, tem se sentido especialmente autocr'tico nesta ltima semana# sentindo !ue fe& coisas erradas ou decepcionou outras pessoasY SE SI<* !uais foram esses pensamentosY Voc, tem se sentido culpado em rela)$o a coisas !ue fe& ou n$o fe&Y Voc, tem pensado !ue# de alguma forma# voc, 0 responsvel pela sua depress$oY Voc, sente !ue est sendo punido ficando doenteY 0entimentos de culpa< I( ausente >( auto(recrimina)$o# ac3a !ue decepcionou outras pessoas K( id0ias de culpa ou rumina)"es de erros ou a)"es pecaminosas 9ms: no passado E( paciente ac3a !ue a doen)a atual 0 uma puni)$o 9castigo:. Del'rio de culpa F( ouve vo&es !ue o acusam ou denunciam eOou tem alucina)"es visuais amea)adoras

F. Nessa ltima semana# voc, teve pensamentos de !ue n$o vale a pena viver ou !ue voc, estaria mel3or mortoY ou pensamentos de se mac3ucar ou at0 de se matarY SE SI<* o !ue voc, tem pensado so+re issoY Voc, se mac3ucouY 0uicdio< I( ausente >( ac3a !ue n$o vale a pena viver K( dese a estar morto ou pensa em uma poss'vel morte para si E( id0ias ou atitudes suicidas F( tentativas de suic'dio

H. Bomo tem sido seu sono na ltima semanaY Voc, teve alguma dificuldade em iniciar o sonoY Ap-s se deitar# !uanto tempo leva para conseguir dormirY Em !uantas noites nesta ltima semana voc, teve pro+lemas para iniciar o sonoY *ns+nia inicial< I( sem dificuldades para iniciar o sono >( !ueixa de dificuldade ocasional para iniciar o sono# ou se a# mais !ue meia 3ora K( !ueixa de dificuldade para iniciar o sono todas as noites

T. Durante essa ltima semana# voc, tem acordado no meio da noiteY SE SI<* voc, sai da camaY o !ue voc, fa&Y 9somente vai ao +an3eiroY: Ruando volta para a cama# voc, volta a dormir logoY Voc, sente !ue seu sono 0 agitado ou pertur+ado em algumas noitesY *ns+nia intermediria< I( sem dificuldade >( !ueixa de agita)$o e pertur+a)$o durante a noite K( acorda durante a noite ; !ual!uer sa'da da cama 9exceto por motivos de necessidade fisiol-gica:

V. A !ue 3oras voc, tem acordado pela man3$ na ltima semanaY Se cedo* acorda com despertador ou so&in3oY A !ue 3oras voc, normalmente acordava 9ou se a# antes de ficar deprimido:Y *ns+nia tardia< I( sem dificuldade >( acorda durante a madrugada# mas volta a dormir K( n$o consegue voltar a dormir se levantar da cama durante a noite

W. Bomo voc, tem passado seu tempo na ltima semana 9!uando n$o est no tra+al3o:Y Voc, se sente interessado em fa&er 9essas actividades: ou voc, tem de se for)arY Voc, parou de fa&er actividades !ue costumava fa&erY SE SI<* 1or !u,Y G alguma coisa !ue voc, aguarda ansiosamenteY 9no seguimento:* Seu interesse voltou ao normalY &rabalMo e actividades< I( sem dificuldades >( pensamentos e sentimentos de incapacidade# fadiga ou fra!ue&a# relacionados a actividades# tra+al3o ou passatempos K( perda de interesse em actividades# passatempos ou tra+al3o# !uer relatado directamente pelo paciente# !uer indirectamente por desaten)$o# indecis$o ou vacila)$o 9sente !ue precisa se esfor)ar para o tra+al3o ou outras actividades: E( diminui)$o no tempo gasto em actividades ou !ueda de produtividade. No 3ospital# o paciente ocupa(se por menos de tr,s 3oras por dia em actividades 9tra+al3o 3ospitalar ou passatempos: com excep)$o das tarefas rotineiras da enfermaria F( parou de tra+al3ar devido . doen)a actual. No 3ospital# sem actividades# com excep)$o das tarefas rotineiras da enfermaria# ou se n$o consegue reali&(las sem a uda

Y. Avalia)$o +aseada na o+serva)$o durante a entrevista* 4etardo #lentificao do pensamento e da fala9 dificuldade de concentrao9 diminuio da actividade motora$< I pensamentos e fala normais > lentifica)$o discreta . entrevista K lentifica)$o -+via durante . entrevista

E entrevista dif'cil F estupor completo

G. Avalia)$o +aseada na o+serva)$o durante a entrevista* Agitao< I nen3uma > in!uieta)$o K mexe as m$os# ca+elos etc. E movimenta(se +astante# n$o consegue permanecer sentado durante a entrevista F retorce as m$os# r-i as un3as# puxa os ca+elos# morde os l+ios

1K. Voc, tem se sentido especialmente tenso ou irritado nesta ltima semanaY Voc, tem estado preocupado com coisas pouco importantes com as !uais normalmente n$o se preocupariaY SE SI<* Bomo com o !u,# por exemploY Ansiedade psquica< I sem dificuldade > tens$o e irrita+ilidade su+ ectivas K preocupa(se com trivialidades E atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala F paciente expressa medo sem ser perguntado

11. Na ltima semana# voc, sofreu de alguns dos seguintes sintomas f'sicosY 1eia a lista, parando ap s cada sintoma para resposta. O !uanto esses sintomas o incomodaram na ltima semanaY Ru$o intensos foramY Ruanto tempo ou com !ue fre!%,ncia os teveY -ota' n/o considerar se claramente relacionados S medica"/o +por eQemplo, boca seca e imipramina. Ansiedade F somtica< Boncomitantes fisiol-gicos da ansiedade# como* NI* +oca seca# flatul,ncia# indigest$o# diarr0ias# c-licas# eructa)"es BV* palpita)$o# cefal0ias 8espirat-rios* 3iperventila)$o# suspiros /er de urinar fre!%entemente Sudorese I ausente > duvidoso ou trivial* sintomas menores# relatados !uando !uestionados K leve* paciente descreve espontaneamente os sintomas# !ue n$o s$o acentuados ou incapacitantes E moderado* mais do !ue K sintomas e com maior fre!%,ncia. S$o acompan3ados de estresse su+ ectivo e pre udicam o funcionamento normal F grave* numerosos sintomas# persistentes e incapacitantes na maior parte do tempo# ou ata!ues de pnico !uase diariamente

12. Bomo tem estado seu apetite nesta ltima semanaY 9Bomo se compara ao seu apetite 3a+itualY: Voc, tem tido !ue se for)a a comerY As outras pessoas t,m insistir para voc, comerY 0intomas gastrointestinais I somticos<

I nen3um > perda de apetite# mas come sem necessidade de insist,ncia K dificuldade para comer se n$o insistirem

1F. Bomo tem estado sua benergiab nesta ltima semanaY Voc, se sente cansado o tempo todoY Nesta ltima semana# voc, teve dor nas costas# dor de ca+e)a ou dor muscularY Nesta ltima semana# voc, tem sentido um peso nos mem+ros# nas costas ou na ca+e)aY 0intomas somticos gerais< I nen3um > peso em mem+ros# costas ou ca+e)a2 dor nas costas# na ca+e)a ou nos msculos. 1erda de energia e fatiga+ilidade K !ual!uer sintoma +em caracteri&ado e n'tido

1H. Bomo tem estado seu interesse por sexo nesta semanaY 9n$o estou l3e perguntando so+re seu desempen3o# mas so+re seu interesse por sexo( o !uanto voc, tem pensado nissoY Gouve alguma mudan)a em seu interesse por sexo 9em rela)$o . 0poca em !ue voc, n$o estava deprimido:Y Isso 0 algo em !ue voc, tem pensado muitoY Se n$o* isso 0 pouco 3a+itual para voc,Y 0intomas 6enitais I #como perda de libido9 dist;rbios menstruais$< I ausentes > leves ou infre!%entes* perda de li+ido# desempen3o sexual pre udicado K -+vio e graves* perda completa do interesse sexual

1T. Na ltima semana# o !uanto seus pensamentos t,m focali&ado na sua sade f'sica ou no funcionamento de seu corpo 9comparado ao seu pensamento 3a+itual: Voc, se !ueixa muito de sintomas f'sicosY Voc, tem(se deparado com situa)"es em !ue voc, pede a uda para fa&er coisas !ue poderia fa&er so&in3oY SE SI<* Bomo o !u,# por exemploY Bom !ue fre!%,ncia isso tem ocorridoY "ipocondria< I ausente > auto(o+serva)$o aumentada 9com rela)$o ao corpo: K preocupa)$o com a sade E !ueixas fre!%entes# pedidos de a uda etc. F del'rios 3ipocondr'acos

1V. Voc, perdeu algum peso desde !ue essa 9DE18ESSjO: come)ouY SE SI<* RuantoY SE INBE8/O* Voc, ac3a !ue suas roupas est$o mais folgadasY No Seguimento* Voc, voltou a gan3ar pesoY &erda de &eso >desde o incio da doena o1 da Oltima avaliao@ I sem perda de peso ou perda de peso NjO causada pela doen)a atual > perda de peso provavelmente causada pela doen)a atual. 1erda de menos de meio !uilo K perda de peso definitivamente causada pela doen)a atual. 1erda de meio !uilo ou mais

1W. Avalia)$o +aseada na o+serva)$o

Crtica #ConseqO?ncia da doena$< I recon3ece estar deprimido e doente OT n$o estar deprimido no momento > recon3ece estar# mas atri+ui a causa . m alimenta)$o# ao clima# ao excesso de tra+al3o# a um v'rus# . necessidade de descanso etc. K nega estar doente

Escore total 4#M?' < 1W itens

1Y. Nesta ltima semana voc, se sentiu mel3or ou pior em algum per'odo espec'fico do dia ; man3$ ou noiteY SE VA8IAijO* Ruanto pior voc, se sente 9de <ANGj OT de NOI/E:Y SE INDEBISO* Tm pouco pior ou muito piorY Jariao -iurna< A. Anote se os sintomas s$o piores de man3$ ou . noite. SE NjO GOTVE8 varia)$o diurna# mar!ue nen3uma* Sem varia)$o ou n$o deprimido no momento pior pela man3$ pior a tardeO. noite A. Ruando presente# anote a gravidade da varia)$o* I nen3uma > leve K grave Nota* Baso 3a a varia)$o diurna# s- a contagem referente . sua gravidade 9> ou K pontos no item >C A: 0 !ue deve ser inclu'da na contagem final. O item >C A n$o deve ser computado.

1G. Na ltima semana voc, teve su+itamente a sensa)$o de !ue tudo 0 irreal# ou !ue voc, est em um son3o# ou separado do contacto com as outras pessoas de uma maneira estran3aY Alguma sensa)$o de flutua)$oY SE SI<* Ru$o ruim isso tem sidoY Ruantas ve&es isso aconteceu nesta2 ltima semanaY -espersonalizao e -esrealizao #como sensao de irrealidade a ideias niilistas$ I( ausentes > leves K moderadas E graves F incapacitantes

2K. Na ltima semana voc, sentiu !ue algu0m tentou o pre udicar ou mac3ucarY SE NjO* e so+re algu0m falando de voc, pelas costasY SE SI<* fale mais so+re isso 0intomas :aran5ides< I nen3um > desconfiado K id0ias de refer,ncia E del'rios de refer,ncia e persegui)$o

21. Na ltima semana# voc, teve fa&er alguma coisa vrias ve&esY Gouve algo !ue voc, teve de fa&er e refa&er vrias ve&es# como verificar se as portas estavam fec3adasY SE SI<* voc, pode me dar um exemploY Voc, teve algum pensamento !ue n$o fa& sentido para voc,# mas !ue fica voltando . sua ca+e)a sempre sem pararY SE SI<* voc, pode me dar um exemploY 0intomas Absessivos e Compulsivos< I nen3um > leves K grave

Escore total 4#M?' < 21 itens

22. 8etornando ao seu padr$o de sono# voc, tem ido se deitar e adormecido mais cedo !ue o 3a+itualY 1elo menos uma 3ora mais cedoY Em !uantas noites nesta semana isso aconteceuY "ipers5nia I Adormecer :recoce< I n$o > leve# infre!%ente ; menos do !ue uma 3ora K -+via# definida ; mais !ue HI minutos mais cedo# todas as noite

2F. Voc, tem dormido em excesso# ficando na cama al0m de sua 3ora 3a+itual de levantarY 1or !uantas 3orasY Ruantas ve&es isso aconteceu na ltima semanaY "ipers+nia I dormir mais que o Mabitual< I n$o > leve# infre!%ente ; menos do !ue uma 3ora K -+viaO definida ; dorme em excesso por mais do !ue uma 3ora# na maioria dos dias

2H. Voc, tem dormido durante o diaY Seu coc3ilo dura mais do !ue EI minutosY Em !uantos dias desta semana voc, dormiu durante o diaY "ipers+nia I CocMilos< I ausentes > leve# infre!%ente ; coc3ilos duram menos do !ue EI minutos# ou relata sonol,ncia diurna excessiva K -+viaO definida ; sonecas duram mais do !ue EIminutos na maioria dos dias

2T. 8etornando ao seu apetite# voc, tem notado !ue tem dese ado comer mais do !ue o 3a+itual nesta ltima semanaY Voc, teve fissura por comidaY Voc, tem aumentado significativamente a !uantidade do !ue comeY Aumento de Apetite #(udana no apetite caracterizada por aumento na quantidade de comida ingerida9 ou fissura e=cessiva$< I ausente > m'nimo ; aumento leve de apetite2 fissura por comida K definido ; aumento acentuado de ingest$o de comida# ou fissura

2V. Voc, gan3ou peso durante a ltima semanaY Voc, gan3ou > 6g ou mais nesta semanaY K#D 6g nas duas ltimas semanasY 6anMo de peso<

I ausente > duvidosoOm'nimo ; menos do !ue I#D 6g K -+vio ; gan3o de peso de I#D 6g ou mais
2W. O+serva)"es e relato* Voc, tem dificuldade de come)ar tarefas ou de fa&er coisas !ue voc, fa&ia 3a+itualmente no curso do diaY E fa&er esta entrevistaY 4etardo :squico< #Dentificao na fala e no processo de pensamento< descreve inibio da vontade ou sensao de que os processos de pensamento esto paralisados! Avalie com base na observao e na autodescrio9 mas diferencie de um real retardo motor!$ I( ausente >( leve2 discreto retardo na fala e no processo de pensamento K moderado ; demora para responder .s !uest"es# descreve ini+i)$o de voli)$o E grave ; retardo na fala e no processo de pensamento suficiente para prolongar significativamente a entrevista F extremo 9>OK:O excessivo2 !uase em mutismo# minimamente responsivo

2Y. 8etardo de movimento e de express$o afectiva. Avalie com +ase na o+serva)$o e na auto descri)$o# mas diferencie de retardo de pensamento ou de fala. 4etardo (otor< I ausente > leve ; discreto ac3atamento do afeto# express$o fixa K moderado ; vo& mon-tona e diminui)$o de movimentos espontneos E grave ; -+vio retardo de movimento# marc3a2 afeto em+otado F extremo ; em estupor2 retardo motor acentuado o+servado na marc3a e na postura

2G. Na ltima semana voc, se sentiu desamparado para fa&er coisas !ue voc, fa& 3a+itualmente# incapa& de completar suas tarefas# incluindo vestir(se# comer# arrumar(seY Voc, precisou de a uda para alguma dessas coisasY -esamparo< I ausente > sentimentos su+ etivos extra'dos apenas pela entrevista K paciente relata espontaneamente sentimentos de desamparo E necessita de insist,ncia# orienta)$o e reasseguramento para completar tarefas F re!uer assist,ncia para se vestir# comer# ou reali&ar 3igiene pessoal

FK. Durante a ltima semana# voc, tem tido esperan)a de !ue vai mel3orarY Voc, est se sentindo desencora ado# em desespero# pessimista !uanto ao futuroY -esesperana< I ausente > dvida intermitentemente de !ue bas coisas ir$o mel3orarb# mas pode ser reassegurado K consistentemente se sente desesperan)ado# mas aceita reasseguramentos

E expressa sentimentos de desencora amento# desespero# pessimismo !uanto ao futuro# !ue n$o podem ser desfeitos F espontnea e inapropriadamente persevera bnunca VOT mel3orarb ou e!uivalente

F1. Durante a ltima semana# voc, se sentiu como se fosse intil# ruim ou inferiorY Voc, teve sentimentos ruins so+re voc, mais fortes !ue issoY 8ai=a A>&AFestima< I ausente > indica sentimentos de inutilidade 9perda da auto(estima: apenas !uando perguntado K paciente indica espontaneamente sentimentos de inutilidade E diferente de 9K: acima por grau* paciente relata espontaneamente !ue 0 bruimb# binferiorb F del'rios de inutilidade

Adaptado de Silliams 9>?CC:

#ne=o F Escala de #valiao para 'epresso de Montgomer) 9 bs:erg >M#'R @

A avalia)$o deve +asear(se em uma entrevista cl'nica !ue se inicie com perguntas gen0ricas so+re sintomas e se a acompan3ada de !uest"es mais detal3adas !ue permitam a avalia)$o precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avalia)$o se situa em graus definidos da escala 9I# K# F# H: ou entre eles 9># E# D:. M importante lem+rar !ue somente em raras ocasi"es se encontra um paciente deprimido !ue n$o pode ser avaliado de acordo com os itens da escala. Baso respostas definidas n$o possam ser o+tidas do paciente# devem ser usados todos os ind'cios relevantes# +em como informa)"es de outras fontes# como +ase para a avalia)$o# de acordo com a prtica cl'nica costumeira. A escala pode ser usada para !ual!uer intervalo de tempo entre avalia)"es# se a semanal ou outro# mas isso deve ser registrado. Dista de *tens >. /riste&a Aparente K. /riste&a 8elatada E. /ens$o Interna F. Sono 8edu&ido D. Diminui)$o Do Apetite H. Dificuldades De Boncentra)$o @. Lassid$o C. Incapacidade De Sentir ?. 1ensamentos 1essimistas >I. 1ensamentos Suicidas 1. TristeRa #parente 8epresentando desnimo# triste&a e desespero 9mais !ue um a+atimento simples e transit-rio:# refletidos na fala# express$o facial a postura. Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar(se. I. Nen3uma triste&a >. K. 1arece a+atido# mas se alegra sem dificuldades. E. F. 1arece triste e infeli& a maior parte do tempo.

D. H. 1arece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado. 2. TristeRa Relatada 8epresentando relatos de 3umor depressivo# independente de estarem refletidos na apar,ncia. Inclui a+atimento# desnimo ou sentimento de desamparo e desesperan)a. Avalie pela intensidade# dura)$o e grau com !ue se relata !ue o 3umor 0 influenciado pelos acontecimentos. I( /riste&a ocasional compat'vel com as circunstncias. >( K( /riste e a+atido# mas se alegra sem dificuldades. E( F( Sentimentos predominantes de triste&a ou melancolia. O 3umor 0 ainda influenciado por circunstncias externas. D( H( /riste&a# infelicidade ou desnimo cont'nuos e invariveis.

F. Tenso Interior 8epresentando sentimentos de desconforto indefinido# in!uieta)$o# agita)$o interior# tens$o mental crescente c3egando at0 pnico# pavor ou angstia. Avaliar de acordo com intensidade# fre!%,ncia# dura)$o do grau de reasseguramento necessrio. I( /ran!%ilo# somente tens$o interior fuga&. >( K( Sentimentos ocasionais de in!uieta)$o e desconforto indefinido. E( F( sentimentos cont'nuos de tens$o interna ou pnico intermitente !ue o paciente s- consegue dominar com alguma dificuldade. D( H( Apreens$o ou angstia persistente. 1nico incontrolvel.

H. ono 'imin1do 8epresentando a experi,ncia de redu)$o de dura)$o ou profundidade do sono comparadas com o padr$o normal pr-prio do indiv'duo !uando est +em. I( Dorme normalmente >( K( Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente redu&ido# leve ou interrompido. E( F( Sono redu&ido ou interrompido por# pelo menos# duas 3oras. D( H( <enos de duas ou tr,s 3oras de sono.

T. 'imin1io 'o #petite 8epresentando o sentimento de perda de apetite !uando comparado ao seu normal. Avalie pela perda da vontade de comer ou pela necessidade de for)ar(se a comer. I( Apetite normal ou aumentado. >( K( Apetite levemente diminu'do. E(

F( Sem apetite. A comida n$o tem sa+or. D( H( M necessrio ser sempre persuadido para comer.

V. 'i;ic1ldades de %oncentrao 8epresentando dificuldades em concluir ou organi&ar os pensamentos c3egando . falta de concentra)$o incapacitante. Avalie de acordo com a intensidade# a fre!%,ncia e o grau de incapacidade resultante. I( Sem dificuldade para se concentrar. >( K( Dificuldades ocasionais em concluir ou organi&ar os pensamentos. E( F( Dificuldades para se concentrar e sustentar o pensamento# !ue redu&em a capacidade para ler ou manter uma conversa. D( H( Incapa& de ler ou conversar# a n$o ser com grande dificuldade. W. Lassido 8epresentando a dificuldade ou a lentid$o para iniciar e reali&ar actividades rotineiras. I Dificilmente apresenta !ual!uer dificuldade para iniciar actividades. Sem pregui)a. > K Dificuldades para iniciar actividades. E F Dificuldades para come)ar natividades rotineiras simples# !ue s$o reali&adas . custa de esfor)o. D H Lassid$o completa. Incapa& de fa&er !ual!uer coisa sem a uda.

Y. Incapacidade de entir 8epresentando a experi,ncia su+ ectiva de interesse redu&ido pelo am+iente ou por actividades !ue s$o normalmente pra&erosas. A capacidade de reagir com emo)$o apropriada .s circunstncias ou .s pessoas est redu&ida. I Interesse normal pelo am+iente e pelas outras pessoas. > K Bapacidade redu&ida de desfrutar interesses rotineiros. E F 1erda de interesse pelo am+iente. 1erda de sentimentos pelos amigos e con3ecidos. D H A experi,ncia de estar emocionalmente paralisado# incapa& de sentir raiva# pesar ou pra&er e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em rela)$o a parentes pr-ximos ou amigos.

G. &ensamentos &essimistas 8epresentando pensamentos de culpa# inferioridade# auto(reprova)$o# pecado# remorso e ru'na. I Sem pensamentos pessimistas. > K Id0ias flutuantes de fal3a# autoreprova)$o ou auto(deprecia)$o. E F Auto(acusa)"es persistentes ou id0ias definidas# mas ainda racionais de culpa ou pecado. 1rogressivamente pessimista so+re o futuro.

D H Del'rios de ru'na# remorso ou pecado irremedivel. Auto(acusa)"es !ue s$o a+surdas e ina+alveis.

1K. &ensamentos 1icidas 8epresentando o sentimento de !ue n$o vale a pena viver# !ue uma morte natural seria +em(vinda# pensamentos suicidas e preparativos para suic'dio. /entativas de suic'dio por si s- n$o devem influenciar a avalia)$o. I Aprecia a vida ou a aceita como ela 0. > K Enfastiado de viver. 1ensamentos suicidas transit-rios E F 1rovavelmente seria mel3or morrer. 1ensamentos suicidas s$o fre!%entes e o suic'dio 0 considerado com uma solu)$o poss'vel# mas sem planos ou inten)"es espec'ficas. D H 1lanos expl'citos para o suic'dio !uando 3ouver uma oportunidade. 1rovid,ncia para o suic'dio.