Medicina, Ribeiro Preto, 31: 241-246, abr./jun.

1998

Simpsio: DOENAS PULMONARES Captulo VI

COR PULMONALE

COR PULMONALE

Jaquelina S. Ota1 & Carlos Alberto de Castro Pereira2

Mdica Assistente 1 da Disciplina de Cirurgia Torcica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP); Mdico Assistente2 da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP) CORRESPONDNCIA: Dr. Carlos Alberto de Castro Pereira Disciplina de Pneumologia EPM-UNIFESP - Rua Botucatu, 740 - 3o Andar; CEP: 04023-062 - So Paulo - SP - Telefone: (011) 5491830

OTA JS & PEREIRA CAC. Cor pulmonale. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 241-246, abr./jun. 1998. RESUMO: Nesta reviso, so discutidos aspectos etiolgicos, clnicos, diagnsticos, teraputicos e prognsticos da hipertenso pulmonar, levando a cor pulmonale. UNITERMOS:

Doena Cardiopulmonar. Hipertenso Pulmonar.

1. INTRODUO

A presena de hipertenso pulmonar e cor pulmonale geralmente est associada a um pior prognstico, independente da doena de base. A sobrevida estimada, na presena de cor pulmonale, de 45% em dois anos, contra 69% na sua ausncia(1,2). Apesar de a progresso dos nveis da presso da artria pulmonar, na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) com hipoxemia e hipercapnia leve a moderada, ser lenta, em mdia, h um aumento de 3 mmHg/ano e raramente se atingem os nveis pressricos encontrados na hipertenso pulmonar primria; existe uma relao de pior prognstico, quando h hipertenso pulmonar. Weitzenblum et al.(3) mostraram uma sobrevida de 72% em quatro (4) anos, em indivduos sem hipertenso pulmonar (PAP < 20mmHg) contra 49% quando apresentavam hipertenso pulmonar(3). France et al.(4),em um estudo de cento e quinze (115) pacientes com DPOC, encontraram um nmero de variveis que correlacionaram-se com a mortalidade, como a PaO2, PaCO2, VEF1 e presena de edema perifrico. Ento, talvez a presena de hipertenso pulmonar possa refletir a gravidade da doena e no necessariamente estar influindo diretamente na sua mortalidade. Alm disso, h controvrsias quanto a ori-

gem do edema perifrico, na DPOC, estar relacionada insuficincia cardaca direita ou haver envolvimento de outros mecanismos extracardacos, como renais e humorais(5). evidente, ento, a importncia da definio de cor pulmonale, sua caracterizao clnica e laboratorial e conseqente melhor abordagem teraputica. O termo cor pulmonale foi definido pela Organizao Mundial de Sade como uma sndrome, caracterizada pela hipertrofia do ventrculo direito, resultante de doenas que afetam a funo e/ou a estrutura dos pulmes, exceto quando as alteraes pulmonares so secundrias a doenas que afetam o lado esquerdo do corao ou a cardiopatias congnitas (6). Frente ao limitado uso clnico desta definio, por basear-se em um aspecto anatomopatolgico, Behnke et al.(7) o redefiniram, substituindo o termo hipertrofia por alterao na estrutura e funo do ventrculo direito. Essa definio ainda imprecisa, pois engloba desde um comprometimento leve franca falncia do ventrculo direito. Recentemente, tem sido proposto que o termo cor pulmonale seja abandonado e substitudo por uma descrio mais clara, distinguindo a hipertrofia, a dilatao, a alterao funcional e a falncia do ventrculo direito(8, 9) 241

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2. ETIOLOGIA

O cor pulmonale pode ser agudo ou crnico. A causa mais comum de cor pulmonale agudo o tromboembolismo pulmonar macio e a DPOC a principal responsvel pelo cor pulmonale crnico (Tabela 1). Entre outras causas de hipertenso pulmonar e conseqente cor pulmonale em nosso meio, importante ressaltar a etiologia esquistossomtica. Clinicamente, o comprometimento crnico da esquistossomose pode manifestar-se como formas leves, sem hipertenso pulmonar, geralmente assintomticas, associadas a achados radiogrficos de infiltrado pulmonar micronodular, preferencialmente nas bases; como formas graves com hipertenso pulmonar e cor pulmonale; ou na forma de hipertenso pulmonar leve(10,11).
3. CARACTERSTICAS CLNICAS

Tabela 1 - Causas de hipertenso pulmonar e cor pulmonale 1. Doenas alveolares e de vias areas

DPOC Fibrose Cstica Doenas infiltrativas e granulomatosas

Sarcoidose Fibrose pulmonar idioptica Colagenoses Radiao Pneumoconiose

Obstruo de vias areas superiores Pneumopatia secundria a alta altitude Pneumopatias congnitas (fstula arteriovenosa)
2. Doenas da caixa torcica

O diagnstico clnico de cor pulmonale nem sempre simples, pois, muitas vezes, os prprios sinais e sintomas da doena de base podem dificultar ou mascarar a avaliao da presena de hipertenso pulmonar e o conseqente comprometimento funcional ou estrutural do ventrculo direito. Na DPOC, por exemplo, a hiperinsuflao pulmonar pode prejudicar a ausculta cardaca, bem como a presena de edema perifrico pode no ser secundria a descompensao cardaca direita (5). difcil tambm constatar clinicamente que a piora da dispnia, na fibrose pulmonar idioptica, por exemplo, seja secundria instalao de hipertenso pulmonar e baixo dbito cardaco e no ao agravamento das alteraes primrias da doena. Os principais sintomas so dispnia, dor torcica, taquicardia e sncope, geralmente relacionados ao exerccio. Em casos mais graves, com falncia ventricular direita e congesto heptica, podem-se apresentar plenitude gstrica e desconforto abdominal. A tosse, hemoptise e rouquido (devido compresso do nervo larngeo recorrente, por dilatao aneurismtica da artria pulmonar) so sintomas menos freqentes. Ao exame fsico, pode-se apresentar hiperfonese da segunda bulha, que pode ser palpvel. H a possibilidade de haver desdobramento da segunda bulha, que pode ser mais alargado na presena de bloqueio de ramo direito. Em casos mais graves, apresentam-se galope (S3), que aumenta com a inspirao, e sinais de insuficincia tricspide e pulmonar. A quarta bulha (S4) tambm pode estar presente, representando um au242

Cifoescoliose Doena neuromuscular Sndrome da apnia do sono Hipoventilao idioptica Fibrose pleural
3. Doenas vasculares do pulmo

Hipertenso pulmonar primria Arterite pulmonar granulomatosa (Sarcoidose,

Esquistossomose)

Induzida por drogas

Anorexgenos Cocana L-Tryptophano

Anemia falciforme Tromboembolismo pulmonar Vasculites Doena pulmonar venoclusiva

4. Compresso vascular pulmonar extrnseca

Tumores mediastinais Aneurismas Granulomatose Fibrose mediastinal

mento da presso de enchimento das cmaras cardacas direitas. A presena de cianose pode indicar um comprometimento importante do dbito cardaco ou a presena de shunt D-E. Com a falncia ventricular direita, ocorre hipertenso venosa, com conseqente estase jugular, e, em casos mais avanados, ascite, hepatomegalia, ictercia, e edema perifrico.

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4. EXAMES SUBSIDRIOS

interessante tentar o diagnstico mais precoce da hipertenso pulmonar e no apenas quando a falncia ventricular direita j est estabelecida, o que limitaria a abordagem teraputica nesta fase. Diferente da hipertenso arterial sistmica, precisamos, muitas vezes, de mtodos invasivos para o diagnstico e quantificao da hipertenso pulmonar. Geralmente, no momento do diagnstico da hipertenso pulmonar, os nveis esto aumentados em trs (3) a cinco (5) vezes os valores normais(12). 4.1. Radiografia de trax Na presena de hipertenso pulmonar, h um alargamento hilar das artrias pulmonares, associado pobreza vascular perifrica. Estudos mostram a relao da largura do ramo descendente da artria pulmonar direita com a presena de hipertenso pulmonar em DPOC. Chetty et al.(13) constataram que a largura do ramo descendente da artria pulmonar direita maior que 20mm, em doentes com DPOC, indicava a presena de hipertenso pulmonar. Alm disso, a radiografia de trax pode trazer a informao quanto presena de doenas intersticiais, enfisema, deformidades torcicas, sinais de edema pulmonar que, obrigatoriamente, na presena de hipertenso pulmonar deve levantar a possibilidade diagnstica de cardiopatia associada ou doena venoclusiva pulmonar(14). 4.2. Eletrocardiograma A especificidade das alteraes eletrocardiogrficas, na presena de hipertrofia ventricular direita, so altamente especficas, porm a sensibilidade baixa. As alteraes encontradas na presena de hipertenso pulmonar e cor pulmonale so: o desvio do eixo QRS para direita; ondas R amplas em V1,V2 (R/S > 1 em V1); ondas S em V5,V6; tempo de ativao ventricular aumentado em V1, V2; S profundas em V1,V2; alteraes de ST-T; Q em V1,V2; RS em muitas precordiais; bloqueio de ramo direito; aumento da onda P em amplitude (> 2,5 mm em D2 e V1). 4.3. Ecocardiograma O ecocardiograma bidimensional, alm das medidas das cmaras direitas, fornece dados da espessura da parede do ventrculo direito e tambm seu volume diastlico final, possibilitando a avaliao quanto presena de hipertrofia e dilatao do ventrculo direito, com sensibilidade e especificidade de 100%(15). Em casos de DPOC, com hiperinsuflao

pulmonar, a sensibilidade do exame cai para 65 a 80%(16,17). Na presena de hipertenso pulmonar e hipertrofia da parede do ventrculo direito, pode haver movimento paradoxal do septo interventricular para a esquerda, durante a sstole. Em uma fase mais avanada da doena, com dilatao do ventrculo direito, pode haver movimento paradoxal diastlico do septo interventricular. Com os avanos do ecocardiograma doppler, passou a ser possvel estimar a presso da artria pulmonar de forma no invasiva, proporcionando, tambm, melhor avaliao das respostas teraputicas. Para se obter o pico de presso sistlica da artria pulmonar, soma-se a presso mdia do trio direito e o gradiente sistlico entre o ventrculo direito e o trio direito. possvel, tambm, estimar a presso diastlica final da artria pulmonar, atravs da soma da presso mdia atrial direita, e o gradiente diastlico final entre a artria pulmonar e o ventrculo direito. Outra forma de estimar a presso da artria pulmonar pelo ecocardiograma doppler atravs da medida da velocidade de refluxo mximo atravs da tricspide que, geralmente, est presente na hipertenso pulmonar. Utilizando-se a frmula de Bernoulli, modificada, estimamos a presso da artria pulmonar sistlica(18): PAP sstlica = 4 (velocidade tricspide) 2 + presso atrial mdia A sensibilidade do exame pode ser aumentada atravs do uso de contraste de soluo salina para detectar o refluxo tricspide. 4.4. Ressonncia magntica A ressonncia magntica um bom exame para avaliar o ventrculo direito de forma no invasiva, porm ainda de custo elevado, limitando o seu uso clnico. 4.5. Cateterismo cardaco direito O cateterismo cardaco direito est indicado na hipertenso pulmonar primria ou secundria, quando o ecocardiograma doppler no foi capaz de dar todas as informaes necessrias e/ou para : 1. avaliar se a hipertenso pulmonar pr ou ps-capilar, atravs da medida de presso de ocluso do capilar pulmonar; 2. afastar definitivamente a possibilidade de cardiopatia associada, ou mesmo diagnosticar e quantificar shunt intracardaco; 3. avaliao pr-transplante pulmonar; 4. avaliao da resposta a vasodilatadores; 5. indicaes de cateterismo cardaco esquerdo. 243

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As complicaes do cateterismo cardaco, em pacientes com hipertenso pulmonar grave, so importantes. Eles podem apresentar reao vasovagal com bradicardia e hipotenso e arritmias cardacas, geralmente relacionadas manipulao do cateter atravs das cmaras cardacas. Eventualmente, uma fibrilao atrial pode comprometer de forma significativa o dbito cardaco, j limitado pela doena . No teste agudo a vasodilatadores, pode ocorrer efeito sistmico, recomendando-se, portanto, preferencialmente, drogas de ao curta.
5. TRATAMENTO

trando aumento da sobrevida com oxigenoterapia em cor pulmonale secundrio a outras doenas. 5.2. Diurticos Pode haver melhora da funo ventricular direita e esquerda com uso de diurticos, quando a presso de enchimento do ventrculo direito estiver elevada. A melhora da funo ventricular esquerda explicada pela diminuio da dilatao ventricular direita que desvia o septo intervertricular e comprime o ventrculo esquerdo. Recomenda-se o uso de furosemide 40 a 120 mg/dia. No havendo melhora, est indicada a associao de aldactone A depleo hdrica excessiva pode acarretar piora, pois o dbito cardaco na falncia do ventrculo direito muito dependente da pr-carga. Outro incoveniente do balano hdrico negativo o aumento da viscosidade sangunea, que pode piorar o fluxo sanguneo no leito vascular pulmonar. O uso excessivo de diurticos pode levar tambm a alcalose metablica, que pode suprimir a ventilao. 5.3. Digital O uso do digital s deve ser considerado quando houver associao de insuficincia ventricular esquerda. A falncia do ventrculo esquerdo pode ocorrer no cor pulmonale, principalmente na hipertenso pulmonar grave, com grande aumento do ventrculo direito e conseqente aumento da tenso no septo interventricular, comprometendo a complacncia do ventrculo esquerdo. 5.4. Vasodilatadores O uso de vasodilatadores, na hipertenso pulmonar, baseia-se na hiptese de existir um componente de vasoconstrio pulmonar na sua patognese. Alm da vasoconstrio, vrios outros fatores so responsveis pelo aumento da resistncia ao fluxo sanguneo pulmonar, como a proliferao e fibrose da ntima, hipertrofia e hiperplasia da mdia e adventcia, presena de trombos e tromboembolismo de pequenas artrias. Cada um desses fatores exerce um efeito extremamente varivel na gnese da hipertenso pulmonar, justificando a grande variabilidade na resposta a vasodilatadores(24). Em 1980, Rubin & Peter(25) relataram a reduo de 52% na resistncia vascular pulmonar, em quatro pacientes com hipertenso pulmonar primria, com o uso de hidralazina(25). A resposta desejada a vasodilatadores, com diminuio da PAP, reduo da resistncia vascular pulmonar(RVP), aumento do dbito cardaco, sem acarretar hipotenso arterial sistmica sintomtica,

O tratamento do cor pulmonale j instalado, alm do tratamento da doena de base, baseia-se na melhora da oxigenao e contratilidade do ventrculo direito, com conseqente melhora do dbito cardaco e transporte de O2. 5.1. Oxigenoterapia contnua A oxigenoterapia contnua, em pacientes com DPOC e hipoxemia, melhora a sobrevida, apesar da progressiva obstruo ao fluxo areo e hipoxemia(19,20). Os provveis mecanismos envolvidos so a reversibilidade da vasoconstrio hipxica, com melhora do dbito cardaco(21). Zielinski et al.(20) avaliaram o efeito da oxigenoterapia domiciliar prolongada (14 a 15h/ dia) em trinta e nove (39) pacientes com DPOC, tendo trinta e um (31) completado quatro (4) anos e dezenove (19) totalizado seis (6) anos de oxigenioterapia prolongada. Eles observaram melhora do dbito cardaco de 4,75+-1,5 L/min para 5,21 +-2,0 L/min aps dois (2) anos de oxigenoterapia domiciliar prolongada, porm tal melhora no foi estatisticamente significante. Aos quatro (4) e seis (6) anos de oxigenoterapia, mantinham estabilizao do dbito cardaco(20). O Medical Research Council realizou um estudo controlado, comparando os resultados da oxigenoterapia prolongada (15h/dia) vs sem uso de oxignio, em pacientes com DPOC. O grupo com oxigenoterapia mostrou estabilizao da presso da artria pulmonar (PAP) durante dois (2) anos, enquanto que o grupo no tratado apresentou aumento de 2,8 mmHg/ano(22). Outro estudo controlado comparou a oxigenoterapia noturna (18 h/dia) e a oxigenoterapia por 12 hs/dia. No grupo da oxigenoterapia noturna, demonstrou-se queda de 3 mmHg da PAP, enquanto no houve alteraes nos nveis da PAP, nos pacientes que receberam oxignio durante 12h/dia por um perodo de seis (6) meses(23). No h ainda estudos controlados, demons244

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observada em aproximadamente 25% dos pacientes portadores de hipertenso pulmonar primria(24). Em 1987, Rich & Brundage(26) demostraram que o uso de bloqueadores de canais de clcio, na hipertenso pulmonar primria, era associado a uma queda da PAP e RVP. Mostraram, tambm, que, em alguns pacientes, foram necessrias altas doses de bloqueador de canal de clcio para haver reduo significativa da PAP e RVP. Com a manuteno do tratamento, a reduo dos nveis pressricos foi sustentada por um perodo mnimo de um ano, inclusive com reduo da hipertrofia do ventrculo direito(26). Posteriormente, em 1992, Rich et al.(27) sugeriram que o uso prolongado de altas doses de bloqueador de canal de clcio pode aumentar, de forma significativa, a sobrevida, na hipertenso pulmonar primria, por um perodo maior que cinco (5) anos(27). Apesar desses resultados iniciais, encorajadores, o uso de vasodilatadores, na hipertenso pulmonar, seja primria ou secundria, no deve ser feito de forma emprica. importante identificar os pacientes respondedores e no respondedores aos vasodilatadores. Os pacientes sem componente vasorreativo, alm de no terem benefcio algum com o uso de vasodilatadores, esto sujeitos a vrios efeitos adversos, como a hipotenso arterial sistmica, piora da troca gasosa, efeito inotrpico negativo e at bito em pacientes com disfuno grave do ventrculo direito. No nosso meio, freqente o uso emprico de vasodilatadores na hipertenso pulmonar, seja primria ou secundria, e, geralmente, em subdoses.

importante, ento, definir, de forma segura, o grupo de pacientes com hipertenso pulmonar que respondem a vasodilatadores, que possam vir a se beneficiar com o uso crnico dessas drogas. O teste agudo ideal de vasorreatividade pulmonar deve ser realizado com vasodilatadores seletivos, com rpida ao e curta durao, minimizando o risco dos diversos efeitos colaterais. Vrios vasodilatadores tm sido utilizados, como a acetilcolina, prostaglandinas e adenosina. A resposta a esses testes agudos tem correspondido resposta observada com os vasodilatadores orais(28,29,30). Atualmente, um vasodilatador seletivo pulmonar, promissor no uso clnico para o teste agudo, o xido ntrico (NO). O NO apresenta ao rpida, de curta durao . Na DPOC, vrios estudos com vasodilatadores, teste agudo e uso crnico, j foram realizados, mas a maioria no tem mostratado benefcios e com potencial risco de apresentar piora da troca gasosa. 5.5. Flebotomia Pacientes com policitemia grave (hematcrito acima de 55%), submetidos a flebotomia, apresentam queda da PAP e RVP, e tambm da capacidade ao exerccio. Mas a indicao de flebotomia passar a ser cada vez menos freqente, desde que se indique a oxigenoterapia prolongada nos pacientes com DPOC e hipoxemia, exceto nas descompensaes agudas do cor pulmonale, ou quando houver persistncia da policitemia, apesar da oxigenoterapia domiciliar prolongada adequada.

OTA JS & PEREIRA CAC. Cor pulmonale. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 241-246, apr./june 1998. ABSTRACT: In this review, we discuss the ethiology, clinical manifestations, diagnosis, therapeutics and prognosis of pulmonary hypertension leading to cor pulmonale. UNITERMS:

Pulmonary Heart Disease. Hypertension, Pulmonary.

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