1 1 Professor Associado da disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade do estado do Rio de Janeiro, Responsvel pelo Centro de Cirurgia da Mo e Microcirurgia do servio da disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, Membro Titular da sociedade brasileira de ortopedia e traumatologia, Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de cirurgia da mo (1998), Membro Titular e ex-presidente da sociedade brasileira de microcirurgia reconstrutiva do aparelho locomotor (1996-97). ANATOMIA FUNCIONAL DO PLEXO BRAQUIAL ANATOMIA O plexo braquial responsvel pela inerva- o sensitiva e motora do membro superior; formado pelos nervos espinhais ou razes de C5,C6,C7 e T1. Eventualmente a raiz de C4 contribui externamente para o plexo bra- quial, este chamado de pr-fxado. Quando essa contribuio de T1, denomina-se ps- -fxado. Aps a sada das razes pelos formes vertebrais estas se colocam no espao inter- muscular do msculo escaleno anterior e m- dio. A este nvel formam os troncos superior (C5 e C6 ), mdio (C7), e inferior (C8 e T1). Os troncos sofrem novo rearranjo em estru- turas chamadas cordes na passagem entre a clavcula e 1costela, nesse nvel se dividem em divises anteriores e posteriores, as 3 di- vises posteriores formam o cordo posterior, as divises anteriores dos troncos superior e mdio formam o cordo lateral e a diviso anterior do tronco inferior forma o cordo medial. Embaixo do peitoral os cordes en- volvem a artria axilar, esta servindo de refe- rncia nominal aos cordes lateral, medial e posterior (conforme a localizao em relao a artria axilar). A partir dos cordes formam- -se os nervos principais do membro superior. O cordo lateral da origem ao nervo muscu- locutneo e parte do restante do cordo late- 2 ral se une com parte do cordo medial para formar o nervo mediano. O cordo posterior da origem ao nervos radial e axilar. O cordo medial d origem ao nervo ulnar e parte dele se une a parte do cordo lateral para formar o mediano.
De uma forma simplifcada, podemos di- zer que: as razes de C5 e C6 so responsveis pelos movimentos do ombro e fexo do coto- velo, a raiz de C7 responsvel pelo comando do grupo muscular extensor do cotovelo, pu- nho e extrnseco do polegar e dedos; e as razes C8 eT1 conferem a inervao motora de boa parte do grupo fexor extrnseco e muscula- tura intrnseca; sendo ento, os responsveis pela maior parte da motricidade e capacidade apreensora da mo. (1) O nervo torcico longo formado direto a partir das razes de C5, C6 e C7, inerva parte da musculatura interescapulo-vertebral, dentre eles o msculo serrtil anterior, que mantm a escpula junto ao trax. A disfun- o deste msculo leva a deformidade chama- da escpula alada, que indica uma leso muito proximal das razes de C5, C6 e C7. O nervo supra-escapular ramo direto do tronco superior, inerva os msculos supraespi- nhoso e infraespinhoso, tem importante fun- o estabilizadora do ombro sendo priorizado nas reparaes por enxerto ou por neurotiza- o direta com o nervo espinhal acessrio ( XI par craniano ). O nervo frnico formado pelas razes de C3 e C4 , localizado mais anteriormente em relao ao plexo, em geral sobre a borda an- terior do escaleno anterior. Este nervo serve
Fig.1 - Representao grafca do plexo braquial 3 de reparo anatmico durante o acesso ao ple- xo, devendo ser protegido, inerva o diafragma do lado correspondente. No paciente adulto, pode ser eventualmente, utilizado para neu- rotizao Distalmente, o plexo braquial d ainda origem a outros ramos diretos com expresso anatmicas que so: O nervo tracodorsal que inerva o msculo grande dorsal; o nervo subescapular superior e inferior que inervam o msculo subescapular e o redondo maior; os nervos torxicos lateral e medial, tambm conhecidos como peitoral medial e lateral. O nervo peitoral medial, pode ser fonte de neu- rotizao para o bceps nas avulses C5-6. Na sua trajetria, desde a regio cervical at a axilar, os elementos do plexo braquial esto sujeitos a diversos tipos e combinaes de leso por trao ou compresso. Esse fato torna-se evidente quando se relembra que as estruturas nervosas, desde seus componentes intraforaminais, at a formao dos diversos nervos na periferia, passa por numerosos aci- dentes osteo-ligamentares e aponeurticos existentes em regio de ampla mobilidade e fulcro de movimentos, como o segmento cer- vico-braquial. Nos traumatismos em que o ombro for- ado abruptamente para baixo (aduo) e , principalmente, quando concomitantemente a cabea forada em sentido oposto, a poro alta do plexo braquial mais comprometida. J quando o membro superior forado em ab- duo exagerada, as razes inferiores so mais vulnerveis. Se os traumatismos de baixa ener- gia podem causar leses variveis s estruturas neurais, entende-se que os acidentes de maior energia cintica, podem causar estiramentos graves, roturas ou avulses, associadas ou no a leses vasculares e ou osteo-ligamentares. Estudos anatmicos tm demonstrado a presena de tecido de ancoragem das razes superiores nos formes vertebrais, mais resis- tente nas razes de C5 e C6 este arranjo anat- mico, sugere que as razes inferiores esto mais sujeitas a avulso que as superiores, as quais, sofrem mais leses por estiramento ou rotura em continuidade aps o formen vertebral. (2) 4 HISTRIA E EXAME FSICO PERTINENTES A leso em geral causada por traumatismos envolvendo acidentes ou colises de motocicle- ta, bicicleta, automveis , atropelamentos, que- das de altura, quedas de objetos sobre o ombro e acidentes industriais com maquinaria pesada. Mais freqentemente acomete indivduo jovem e do sexo masculino, quanto maior a velocidade ou energia cintica, mais grave costuma ser a le- so do plexo e das estruturas associadas. Ao avaliarmos um quadro na fase aguda, necessrio verifcar o nvel de conscincia do pa- ciente, assim como, examinar os outros mem- bros para se afastar leses do S.N.C ou da coluna cervical que podem simular uma leso do plexo braquial. Nos casos crnicos o tempo de leso e os tra- tamentos prvios realizados tm importncia prognstica As leses do plexo braquial podem ser par- ciais ou totais.
Fig.2A Leso parcial C5-6-7, mo preservada Fig.2B Leso total, paralisia completa 5 As leses parciais podem ser do tipo alta, quando acometem as razes C5,6 e 7 ou baixa quando C8,D1 encontram-se fora de funciona- mento. Nas leses altas, paralisia de Erb, em que h perda dos movimentos do ombro e da fexo do cotovelo (C5,6) e da extenso do cotovelo, punho, polegar e MF dos dedos (C7), existe pre- servao da musculatura intrnseca e de parte da musculatura extrnseca da mo. Estas so muito mais freqentes do que as parciais baixas, parali- sia de Klumpke, cujo quadro motor e sensitivo inverso, com acometimento da mo (C8,D1). Nas leses totais ou completas, so caracte- rizadas por um membro balante decorrente da perda completa da motricidade e por anestesia total do membro superior, exceto na face interna do brao (T2), decorrentes da ausncia da fun- o das cinco razes do plexo braquial, so apa- rentemente mais freqentes que as parciais. (3) importante observar que nem todos os ele- mentos podem sofrer o mesmo grau de leso, na maioria dos pacientes avulso, rotura e esti- ramento coexistem em diferentes razes, troncos ou segmentos distais.
O sinal de Horner, caracterizado pela presen- a de miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpe- bral, no lado afetado, indica leso severa das ra- zes de C8 e T1, estando fortemente correlacio- nado com avulso de uma ou de ambas as razes inferiores, resulta da leso do ramo comunicante de T1 com o gnglio estrelado. (2) Este pode estar presente imediatamente, mas ocasionalmente pode no estar bem identifcado at 3 ou 4 dia da leso.
Fig.3 - Representao dos diferentes graus de leso das razes e dos troncos.(Modifcados de Wilgisefs. Nerve graft to the braquial plexus. In AAOS symposium on microsurgery pratical use in orthopaedics. Ed CV mosby co. St louis, 1977:193). 6 A dor severa na extremidade anestsica tam- bm um sinal de mau prognstico e avulso ra- dicular. A dor freqentemente descrita como constante, profunda e incomodativa ou em quei- mao, pode ser exacerbada intermitentemente e no ceder com analgsicos comuns. Pode persistir por anos, em muitos pacientes, tende a dimi- nuir a um nvel tolervel com o tempo. A dor da avulso se origina na medula, portanto no pode ser tratada pela cirurgia ao nvel do plexo bra- quial, nem to pouco com amputao do mem- bro paraltico. No entanto, nas reas em que h continuidade fbrtica de leses mistas ao nvel das razes, troncos e ramifcaes, as liberaes e reconstrues ps traumticas podem explicar a melhora referida por muitos pacientes aps a ci- rurgia. Os recursos de clnica especializada de dor devem ser utilizados nos pacientes com queixa mais severas, visando evitar a cronifcao com corticalizao do quadro doloroso. Em casos ex- tremos, procedimentos ao nvel do sistema ner- voso central, com a eletrocoagulao do corno posterior da medula (DREZ), pode ser avaliados com o devido critrio, j que o ndice de compli- caes pode ser alto. (4) A presena de postura anormal da cabea e pescoo, caracterizada pela projeo da cabea e pescoo para o lado so, sinal conhecido como posio de danarina balinesa, indica desbalan- o da musculatura paravertebral por denervao dos msculos profundos do pescoo do lado so, esta fortemente correlacionado com leso severa como avulso das razes. Nos pacientes que se apresentam na fase aguda com uma leso por trao do plexo bra- quial a regio supraclavicular pode apresentar aumento de volume, edema e equimose. Com o passar do tempo o edema vai sendo substi- tudo por uma tumefao localizada especif- camente na topografa do plexo, que tende a desaparecer deixando dor palpao profunda.
Fig.4 - Sndrome de Honer: miose (pupila pequena), enoftalmia (depresso do globo ocular), pitose palpebral (queda da palpebra)paciente do Drs Bertelli e Ghizoni, UNISUL Tubaro - Santa Catarina.
7 O teste de Tinel ( presena sensao de choque a percusso ), quando presente na fos- sa supraclavicular, aps as primeiras semanas, evidencia que h alguma regenerao axonal proximal (leso ps-ganglionar), quando a ir- radiao se dirige para o ombro e borda radial da mo dedos polegar e indicador correspon- de ao dermatomo raiz C5 e C6. As razes C8 e T1 localizam-se mais caudal e profundamente com resposta menos evidencivel para borda ulnar da mo, no deve ser empregado for- a na percusso local. Millesi (5) considera a presena do teste de Tinel como o parmetro mais animador e decisivo para a indicao do tratamento cirrgico.
A estabilidade gleno-umeral deve ser ava- liada, pois luxao do ombro ocorre freqen- temente associada com o trauma que causou a leso do plexo braquial, alm disso, luxao inferior pode estar presente em avulso do nervo axilar dentro do msculo deltide ou leso no espao quadrangular, o que deve ser diferenciado de uma leso supraclavicular das razes superiores do plexo, podendo as leses em ambos os nveis ocorrerem associadas. O pulso radial e o estado da circulao do membro dever sempre ser avaliado. Pode haver associao de trombose ou at mesmo rotura da artria subclvia ou axilar, que tra- duz tambm a gravidade da leso traumtica ocorrida, com necessidade de investigao e possvel interveno vascular em carter de urgncia. No entanto, a circulao distal freqentemente, compensada pela circulao colateral da cintura escapular. Se o prognsti- co motor distal da leso for pobre, no haver tambm grande demanda arterial na regio, podendo dispensar cirurgias de reconstruo vascular, nas leses fechadas. A interveno vascular prvia na mesma rea da interveno neurolgica do plexo deve ser evitada devido a fbrose acentuada, a qual poder prejudi- Fig.5 - Pesquiza do teste de tinel na regio supra escapular 8 car a ambas no caso de uma nova explorao. Nos casos de emergncias com desvasculari- zao, todo o esforo deve ser feito para que as equipes vascular e microcirrgicas, atuem simultnea ou subseqentemente no mesmo ato cirrgico. Se no for possvel a reparao plexual, as leses agudas encontradas devem ser demarcadas em mapas, ou mesmo local- mente com uso de marcadores metlicos, ou pontos de sutura com fos coloridos inabsorv- veis (p.ex. Prolene ou Nylon 3.0 cortado lon- go) como parte importante, do planejamento para reconstrues secundrias. Mesmo na ausncia de qualquer leso arte- rial, o membro denervado ter uma sensao fria ao paciente, podendo se apresentar com temperatura diminuda e colorao azulada ao examinador. A supresso da inervao sim- ptica pela leso deixar a pele seca. (19) Altera- es trfcas cutneas das extremidades ten- dem surgir nos casos evoludos. importante a investigao do funciona- mento do msculo serrtil, inervado pelo nervo torcico longo, formado direto a par- tir das razes de C5, C6 e C7, que mantm a escpula junto ao trax, a disfuno isolada deste leva a deformidade chamada escpula alada. Bertelli (6) descreveu o teste da Protao, que o movimento anterior da cintura esca- pular executado pelas digitaoes superiores do trapzio, inervadas por C5 nervo toraxi- co longo testado com o paciente deitado que tenha os peitorais paralisados pela leso e o trapezio nao acionado durante o exame. Fig.6 - Teste da Protao: o paciente e instrudo a descolar a escapula do leito, eviando a ativao do trapezio. (Bertelli Ja, Ghizoni Mf. Leses Traumticas Do Plexo Braquial. In Pardini Eds. Traumatismos da Mo 4Ed. Medbook 2008: 377-409).
9 O msculo romboide, testado pela retro- pulsao do brao com o cotovelo fetido man- tido na regio dorsal inervado pelo nervo escapular dorsal que se origina de C5, pro- ximalmente ao tronco superior deve ser tam- bm testado, embora possa vir de C4. A presena de ambos fala a favor da pos- sibilidade existncia de um coto da raiz C5 ou C5 e C6 disponvel em condies de ser reparado. O exame muscular e sensitivo do membro superior acometido deve ser realizado e devi- damente registrado de forma a ser comparado com avaliaes futuras. A sensibilidade deve tambm ser acuradamente e rapidamente tes- tada, por meio do toque de um objeto agudo e rombo, nos diferentes dermtomos. Um ob- jeto muito pontiagudo, como uma agulha de injeo, no deve ser utilizado para este fm. Existem muitos modelos e mapas da inerva- o motora e sensitiva para a localizao e en- tendimento das leses nervosas como a fcha de avalio da Clinica Mayo, Shin (7) . Fig.7 - Teste do musculo romboide. A contyracso muscular pode ser observada e palpada quando o paciente tyenta empurrar para traz contra resistencia o seu brao,com a mo no dorsoe o cotovelo fetido a 90 modifcado de Tubiana R. Examination of the Hand & Upper Limb. Philadelphia WB Saunders co, 1984:135) 10
Fig.8 - Componentes motores e sensitivos de cada grupo muscular inervado pelo plexo braquial so abordados. Utiliza a a escala de fora do british medical research concil. Giufre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY - J Hand Surg 2010;35A:678688. Escala utilizada na Clnica Mayo. 11 Os dados colhidos no exame devem ser registrados em folha especfca para compa- rao em futuras avaliaes, e para preparo pr operatrio. A fcha introduzida por Merle dAubigne, que combina os dados do exame muscular, sensitivo utilizando a tabela do Bri- tish Medical Consul e outros achados pode ser utilizada para anotar estes dados de avalia- o e evoluo dos pacientes com leso trau- mtica do plexo braquial. (8) FIG 9 Fig.9 - fcha de avaliaao neurologica do plexo braquial indroduzida por Merle DAlbigne e Deburge-Revue de chirurgie ortopdique 1967,53:23, modifcada por Narakas. 12 EXAMES COMPLEMENTARES Na avaliao necessrio se realizar radio- grafas da coluna cervical, trax, clavcula e escpula, para se avaliar a possvel presena de fraturas associadas. A radiografa de trax dever incluir uma incidncia em inspirao e uma em expirao, para se determinar a ativi- dade do diafragma. A paralisia diafragmtica indicativa de grave leso das razes superio- res do plexo braquial, devido a acometimento associado do nervo frnico. A presena de fra- turas dos processos transversos nas radiogra- fas da coluna cervical denotam leso por alta energia, e consequentemente um prognstico menos favorvel. O avano progressivo das tcnicas moder- nas de imagem e a especializao profssional vem cada vez mais aumentoa possibilidade de prever a leso que o cirurgio ir encontrar na explorao. A tradicional mielografa contras- tada tem sendo substituda pelos exames de tomografa computadorizada (mielotomogra- fa) ou pelo exame de ressonncia magntica.
A presena de pseudomeningocele tm sido fortemente correlacionada com avulso das razes correspondentes, embora no seja patognomnica, pois a imagem indica que a duramater foi tracionada, e no propriamente da raiz. Se estes exames so realizados poucos dias aps o acidente, podem levar a um alto ndice de falsos-positivos, porque o contraste pode vazar por pequenas laceraes da dura, no necessariamente associadas com avulso de raiz. Outras evidncias de leso severa in- cluem: aparncia vazia da bainha da raiz e des- vio da medula em relao a linha media do canal vertebral. O exame de ressonncia magntica deve ser realizado com bobina de superfcie para ob- ter melhor resoluo das imagens. O estudo deve compreender as regies cervical e supra- -clavicular, nos planos coronal, axial e sagital, com cortes fnos isto , em torno de 4 mm. A ressonncia visa evidenciar no s a avulso de razes, bem como o espessamento e agru- pamento da poro supra-clavicular da leso correspondente ao neuroma, alm de avaliar, a integridade dos vasos subclvios e estrutu- 13 ras musculares adjacentes. um mtodo de imagem no invasivo, no utiliza irradiao ionizante nem contraste. Os estudos eletrofsiolgicos so impor- tantes na avaliao e evoluo do paciente. Eles compreendem a Eletroneuromiografa (ENMG) e os Potenciais Evocados Somato Sensitivos (PESS). (9) A ENMG a avaliao do estado funcional da unidade motora e constituda pela eletroneurografa(ENG) que o estudo da conduo sensitiva e motora; e pela eletromiografa (EMG), que o estu- do da fbra muscular atravs de eletrodos de agulha. Enquanto a ENG pode produzir in- formaes bastante precoces, a EMG deve- r ser realizada em um mnimo de 21 dias, prazo equivalente ao trmino da degenerao walleriana. A ENMG permite identifcar, lo- calizar e quantifcar as leses dos nervos pe- rifricos; um do exemplos mais importantes de sua aplicao a deteco de avulso de razes (leso pr-ganglionar), onde respostas sensitivas normais na presena de anestesia no dermatoma correspondente, sugerem que os axnios continuam ligados aos corpos das clulas situados no gnglio da raiz dorsal, e que a via sensitiva est interrompida logo aci- ma do referido gnglio. O PESS so obtidos pela estimulao dos nervos ou dermtomos, com a captao das respostas produzidas na medula ou crtex sensitivo atravs de eletro- dos de superfcie. Assim como a ENG, os PESS podem fornecer informaes, no de- pendendo da concluso do processo de dege- nerao walleriana. Ambas tcnicas podem ser executadas no ato cirrgico, sendo uma das principais aplicaes do PESS a avaliao da continuidade eltrica de uma raiz traumatiza- da ou coto proximal desta, feita durante a fase de explorao na cirurgia do plexo braquial. 14 CLASSIFICAES Embora as leses do plexo braquial possam ocorrer em uma grande variedade de circuns- tncias, Lefert props uma classifcao base- ada no tipo de leso: (10) I - Leso aberta do plexo braquial II - Leso fechada ( trao ) do plexo braquia A - Supraclavicula 1 - Supra-ganglinica 2 - Infra-ganglinica B - Infraclavicular e Subclavicular C - Combinada D - Paralisia ps-anestsica III - Leso por Radiao do plexo braquial IV - Paralisia Obsttrica
Millesi enfatiza a classifcao em nveis da leso nervosa que pode ser supra-ganglinica( pr-ganglionica), infra-ganglinica( ps-gan- glinica ), leses dos troncos e cordes. Qual- quer combinao entre estas formas podem ocorrer. (11) Nvel 1 - Leses supra-ganglinicas, proxi- mal ao gnglio espinhal. As razes so avulsio- nadas da medula. As fbras motoras degene- ram porm as sensitivas mantm condutivida- de para impulsos aferentes. No h formao de neuroma e o teste de Tinel est negativo. No h alteraes do sistema nervoso vegeta- tivo, pois a conexo com o gnglio simptico permanece intacta. A musculatura paraverte- bral cervical mostra evidncias de denervao. Nvel 2 - Leses infra-ganglinicas, perif- ricas ao gnglio espinhal. Os axnios motores e sensitivos degeneram, h perda da condutivi- dade eltrica sensitiva e motora. H formao de neuroma e o sinal de Tinel esta presente, in- dicando regenerao proximal. Os msculos que recebem inervao direta por nervos que se originam mais proximalmente no plexo, apre- sentam alguma funo motora. Ex: msculo serrtil anterior - nervo torcico longo, mscu- los romboides - nervo escapular dorsal. 15 Nvel 3 - Nas leses dos troncos e cordes h formao de neuroma a nvel supra e in- fra- clavicular com teste de Tinel positivo e perda da condutibilidade sensitiva e motora. Alm do serrtil anterior e do romboide, os msculos supra e infra-espinhos podero estar intactos - nervo supra-escapular - (ramo dire- to do tronco superior). Nvel 4 A leso isolada abaixo dos cor- des ou a combinao entre leses supra e infra claviculares pode ocorrer com do nervo musculocutneo na entrada do msculo cora- cobraquial, do axilar no espao quadrangular de Velpeau e do supra escapular no noth de escpula. 16 BIBLIOGRAFIA 1. Carmo JMM, Souza SA. Traumatismos do plexo braquial. In: Padrini eds Traumatismos da Mo 3ed Medsi Rio de Janeiro. 2000:401- 418. 2. Sunderland S. Nerve and Nerve Inju- ries.Edinburg: Churchill Livingstone. 2 Ed 1978:137-37. 3. Carmo JMM, Murillo JEV, Costa JRB. Leses do plexo braquial: Anlise de 50 casos ope- rados. Rev Bras Ort 1996; 31:327-35. 4. Wynn Parry. Toughts on the reabili- tation of pacients with brachial plexus lesions. Hand Cl 1995;11:657-75. 5. Millesi H. Surgical treatment of brachial plexus injuries.In:James H Hunter, Laurence H Shneider, Evelyn J Mackin eds. Tendon and Nerve Surgery in the Hand A third Decade. 1997:183-9. 6. Bertelli JA, GhizoniMF. Leses traumti- cas do plexo braquial. In Pardini eds. Traumatis- mos da Mao 4ed. Medbook Rio de Janeiro 2008: 377-409. 7. Giufre JL, Kakar S, Bishop AT, Robert J. Spinner RJ, Shin AY. Current Concepts of the Treatment of Adult Brachial Plexus Injuries. J Hand Surg 2010;35A:678688. 8. Narakas A O. Te treatment of bra- chial plexus injuries. Inter Orthop (SICOT) 1985;9:521-27 9. Macknnon ES, Dellon AL Surgery of pe- ripheral nerve. New York. Tieme Medical Publi- shers1991: 423-54. 10. Lefert RD. Closed injuries to the brachial plexus . In: Robert D Lefert. Brachial plexus inju- ries. New York: Churchill Livingstone. 1985:39- 56. 11. Millesi H. Surgical treatment of brachial plexus injuries. J Hand Surg 1977;2:367-79.