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Caderno Semio
Caderno Semio
ANAMNESE
ana = atravs mnese = memria
Roteiro da anamnese:
1. Dados de identificao
2. Queixa principal (QP)
3. Histria da Doena Atual (HDA)
4. Reviso de aparelhos e sistemas
5. Antecedentes: pessoais e familiares
6. Perfil Psicossocial
Coleta dos dados do paciente
1. Histria (anamnese)
2. Exame fsico
3. Exames Complementares
Semiologia: dedica-se ao estudo da fisiopatologia dos sistemas estudando os sinais e
sintomas das doenas.
Semiotcnica: dedica-se ao exame fsico sinal-sintoma e sndrome.
Sinal: manifestaes explcitas, objetivas, visveis. Melhor avaliado pelo exame fsico,
geralmente detectado pelo mdico ou familiar.
Ex.: febre, ictercia (pele e escleras amareladas), edema e ascite.
Sintoma: manifestaes subjetivas, so avaliadas pela anamnese (difcil de avaliar), o
paciente refere sentir, de difcil mensurao.
Ex.: dor, dispnia
ANAMNESE
Espontnea: o paciente relata espontaneamente as queixas que ele apresenta
Dirigida: o mdico faz mais perguntas.
Nunca fazer perguntas que no sejam neutras.
Ex.: Tem dor de cabea? Tem falta de ar? Urina muito? Tem dor nas costas? Tem muita sede?
Tem muita fome?
1. QUEIXA PRINCIPAL (QP): o que o paciente apresenta como MOTIVO DA
CONSULTA, podendo ser uma ou vrias queixas. Deve ser sempre relatada com as
palavras do paciente Obs: no significa que a QP seja o principal problema do
paciente.
Ex.: dor de barriga, falta de ar, dor de cabea.
2. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA): Anlise de um sintoma (queixa).
Exemplo: dor
Tipo e/ou carter
Localizao
Intensidade
Durao e periodicidade determinar o perodo de dor e quanto tempo dura. Tambm
ver evoluo!
Fatores que provocam ou pioram
Fatores que aliviam ou curam
Sintomas associados (acompanhantes)
Irradiao
Relao com funes orgnicas (dor no trax: respirao, dor cervical: movimento do
pescoo)
Ex.: dor de barriga
Localizao: epigtrica ou hipocndrio direito ou esquerdo ou mesogstrio ou fossa
ilaca.
Tipo de dor: epigstrio em ardncia (sugere gastrite, lcera).
Fatores que provocam: chimarro, caf preto.
Fatores que aliviam: algum alimento, copo de leite.
Deve-se estimular o paciente a contar espontaneamente a histria; aps a descrio dele,
comea-se o trabalho dirigido para tornar a informao mais clara.
Obs.: deve-se transformar a histria do paciente em termos mdicos (claros e objetivos)
Obs.: SIC usado em dvida sobre a queixa do paciente ou termo mal definido.
ATENO!!
Doena Crnica: a HDA deve apresentar uma boa evoluo porque os sintomas vo aparecendo
ao longo do tempo, se intensificando ou se modificando.
Exemplo 1: Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC):
1 HAS, cefalia, zunido nos ouvidos, cansao que diminui em decbito.
2 dispnia (inicialmente fraca)
3 edema (comprometimento da circulao sistmica e MI, ascite, turgncia jugular)
Exemplo 2: DBPOC- apresenta histria evolutiva longa
Exemplo 3: DISPEPSIA eructao, Empachamento ps-prandial, Distenso abdominal,
Flatulncia.
Doena aguda: HDA detalhada
Exemplo: APENDICITE: HDA curta com evoluo rpida
3. REVISO DE APARELHOS E SISTEMAS: descrever dados que no foram ditos na
HDA e que ajudam a esclarec-la, como tambm encontrar outros problemas
(secundrios) que o paciente apresente.
Ex.: paciente internado por pneumonia e que tambm apresente constipao.
3.1Sinais e Sintomas Gerais
Febre
Astenia
Anorexia
Emagrecimento
Edema
2. Aparelho Cardiocirculatrio
Precordialgia (dor no pulso)
PA (hiper ou hipo)
Palpitaes
Dispnia
Cianose
Edema
Varizes
Claudicao Intermitente
3. Aparelho Respiratrio
Dispnia
Tosse (seca ou produtiva)
Expectorao
Hemoptise
Epistaxe
Vmica
Dor ventilatrio-dependente
Corisa
4. Aparelho gstrico
Disfagia
Odinofagia
Pirose
Azia
Empachamento ps-prandial
Hematmese
Enterorragia
Vmitos
Hbito intestinal (cor, dor, diarria, constipao)
Hbito alimentar
Tenesmo (desconforto aps a evacuao com sensao de estar sempre com vontade de
evacuar)
Regurgitao
Flatulncia ou meteorismo
5. Aparelho gnito-urinrio
Disria (dor ou ardncia)
Polaciria (maior nmero de mices)
Poliria (mais de 2000 ml)
Oligria (menos de 400 ml)
Anria (menos de 100ml)
Hematria (cor de coca-cola)
Incontinncia
Urgncia
Jato urinrio (fora e calibre)
Mulheres: menarca, menopausa, filhos, partos (normal, cesreas), corrimento, DSTs,
prurido, frigidez
Homens: impotncia, DST, prurido.
Obs.: pielonefrite infeco urinria alta
Pneumatria urina com ar
Fecalria fezes na urina
Nictria urinar mais a noite que de dia.
6. Sistema Nervoso
Cefalia
Vertigens
Tonturas
Convulses
Paresias (dficit motor)
Parestesias (distrbios da sensibilidade)
Formigamento
Obs.: parestesia (sintoma subjetivo), hipoestesia (sintoma objetivo) formigamento no diabetes e
alcoolismo devido a neuropatias (nervos perifricos).
7. Sistema Endcrino
Sintomas relacionados a diabetes: polidipsia, poliria e polifagia.
Sintomas relacionados tireide:
Hipertireoidismo: emagrecimento, tenso, insnia, diarria, intolerncia ao calor,
polifagia, cibras, agitao.
Hipotireoidismo: bradicardia, pele seca, intolerncia ao frio, constipao.
8. Sistema hematocitopoitico
Anemia (palidez, astenia)
Linfonodomegalias (nguas)
Transfuses
Hemorragias
9. Aparelho locomotor:
Dor articular (artralgias)
Dor na movimentao das articulaes
Rigidez
Sinais flogsticos (inflamaes dor, calor, rubor, tumor)
10. Pele e anexos
Parasitoses
Manchas (hipo/ hipercrmicas)
Prurido
Plos
Unhas
11. rgos dos sentidos
Viso
Audio
Tato
Olfato
Paladar
4. ANTECEDENTES:
4.1 Pessoais mrbidos/histria patolgica pregressa: problemas de sade que o paciente j teve
e no apresenta mais.
Cirurgias
Fraturas
Pneumonia
Febre reumtica
Tuberculose
o Familiares: doenas que os familiares possuem de origem gentica ou congnita.
o Doenas pr-existentes: que ainda convivem com o paciente.
o Perfil psicossocial
Condies scio-econmicas
Perfil psquico (emocionais)
Relao com a famlia e com o trabalho
EXAME FSICO BSICO
1. Conceito: conjunto de tcnicas bsicas que visam buscar sinais que possam designar
determinada sndrome.
2. Instrumentos: esfigmomanmetro, estetoscpio, termmetro, fita mtrica, oto-
oftalmoscpio, martelo neurolgico, abaixador de lngua, lanterna,
3. Regras gerais: luz natural, avental, inicia-se o exame fsico com o paciente sentado e
posteriormente deitado, abordando-o inicialmente pelo lado direito, ambiente
silencioso, mdico em posio confortvel.
4. Mtodos utilizados: inspeo (viso)
Palpao (tato)
Percusso (audio)
Ausculta
SINAIS VITAIS : So sinais de importncia cujos distrbios podem significar perda da
homeostase no organismo do paciente. So colocados no incio do exame fsico porque do
uma viso geral do estado do paciente:
Peso/ altura
Freqncia cardaca/ de pulso
Freqncia respiratria
Temperatura
PA
1. PRESSO ARTERIAL ou TENSO ARTERIAL (PA/ TA)
aferida pelo esfigmo e pode sofre variaes devido a fatores como, por exemplo, dimetro do
brao que altera o valor real da mesma.
Fatores participantes da PA:
Dbito Cardaco=Volemia (sangue lanado na corrente circulatria a cada minuto):
determina a presso total (aumento do DC = aumento PA)
Resistncia Arterial Perifrica (est sob controle do SNC simptico): determina a
presso diastlica (aumento RAP = aumento PA D).
Obs.: hipertenso arterial est relacionada com a P AD.
Elasticidade dos vasos: determina a presso sistlica (enrijecimento da parede dos vasos
aumenta a PAS).
Viscosidade do Sangue: aumento na viscosidade d aumento na PAS e na PAD.
Exemplo: poliglobulia: aumento do nmero de hemcias cuja etiologia diversificada podendo
ocorrer com o paciente com DBPOC (ocorre devido a destruio do parnquima pulmonar,
freqente em fumantes de 30 a 40 anos, levando a hipxia do mesmo. Esta hipxia um
estmulo para a produo de glbulos vermelhos, assim ocorre aumento no nmero de hemcias
para suprir a falta de ar.).
Valores normais da PA : faixa de normalidade
P. SistlicaMxima Normal (< 130) Normal Alta (130-139)
P. DiastlicaMnima Normal (<85) Normal Alta (85-89)
Classificao de Hipertenso:
P. Sistlica: at 120 normal; entre 121 e 139 pr-hipertenso; entre 140 e 159 HAS I, acima de
160 HAS II.
P. Diastlica: at 80 normal; entre 81 e 89 pr-hipertenso; entre 90 e 99 HAS I; acima de 100
HAS II.
Obs.: A Pa distlica elevada a que mais dano causa porque os vasos ficam mais tempo
sofrendo a agresso de aumento de presso.
Semiotcnica : utiliza-se o mtodo combinado para evitar hiato auscultatrio, ou seja, infla-se
sempre o manguito uns 20mmHg a mais do que o valor do bloqueio do pulso.
Sons de Koroktkoff:
Fase I: Sons surdos
Fase II: Sons soprosos (fase em que apareceria o Hiato Auscultatrio e no se ouviriam os
sons, comum em hipertensos).
Fase III: Sons Claros e altos
Fase IV: Sons abafados
Fase V: Silncio
2. FREQNCIA CARDACA (FC)
FAIXA NORMAL: 60 100 bpm (abaixo de 60 bradicardia; acima de 100 taquicardia)
Extrassstoles: tem batimento, no tem onda ou pulso.
Fibrilao Atrial: dficit de pulso, batimentos de difcil contagem.
FREQNCIA DE PULSO: uma correspondncia da FC porque a onda de pulso
transmitida a cada sstole.
3. FREQNCIA RESPIRATRIA (FR)
FAIXA NORMAL: 16-20 RPM (menos que 16 = BRADI; mais que 20 = TAQUI).
Quando alterada nem sempre significa alterao na funo pulmonar. Pode ser patologia em
outro sistema que se manifeste atravs da FR. Ex.: acidose metablica: ocorre aumento da Fr e
do rtmo respiratrio.
RITMO CANTANI: Taquipnia + aumento da amplitude respiratria (respirao
profunda e rpida).
RITMO DE KUSSMAUL: parte avanada da acidose metablica (apnia em inspirao
e expirao).
RITMO DE CHEYNE-STOKES: problema no SNC (no centro respiratrio), ocorre
com aumentos sucessivos de amplitude e perodos de apnia (taquipnia intercalada
com apnia).
4. TEMPERATURA (T)
T axilar: 35,5 - 37
T bucal: 36 - 37,4
T retal: 36 - 37,5
A medio da temperatura retal mais utilizada em processos abdominais ou plvicos.
Deve-se medir a temperatura axilar e a temperatura retal, se a diferena entre as duas for maior
que 1C indicativo de infeco abdominal ou plvica.
OBS.: quando a febre for precedida de calafrios pode significar infeco bacteriana.
Calafrios pielonefrite, pneumonia, abscessos
Febre Sptica picos de febre alta
Tuberculose febre vespertina, produz sudorese noturna.
ECTOSCOPIA
Definio: Primeira impresso que d a idia geral do paciente.
ECTOS = por fora COPIA = ver
1. PESO E ALTURA
Clculo do Peso : massa corporal IMC = P
A
2
At 20 = magro
Entre 20 e 25 = normal
Entre 25 e 35 = sobrepeso
Acima de 35 = obeso
2. ALTURA: depende de vrios fatores
Acima de 2m = gigantismo
Abaixo de 1,50 = nanismo
Comprimento cabea-pbis = comprimento pbis-ps : normal.
Em relao ao ngulo de Charpy (interseco do bordo costal com o apndice xifide)
Bitipos:
Normolneo : ngulo = 90 = vsceras bem distribudas
Longilneo: ngulo < 90 = distribuio vertical de msculos e vsceras
Brevilneo: ngulo > 90 = distribuio horizontalizada.
3.ESTADO GERAL : pode estar tanto no incio quanto no final.
Bom = paciente com doenas agudas
Regular = pacientes cr6onicos
Ruim / Mau = paciente em estado terminal/ muito doente.
4. CONSCINCIA : avaliada atravs de exame neurolgico.
LUCIDEZ = o paciente est bem informado no tempo e no espao sabendo dar as
informaes
CONFUSO MENTAL = paciente nervoso, agitado, no informa direito, se
contradizendo, no se lembra dos fatos.
OBNUBILAO = paciente obnubilado aquele devagar, lento, parecendo estar
meio abobado. Pode estar em pr-coma
COMA = varia de grau leve at um grau avanado
Grau leve = auto-obnubilao
Grau avanado = paciente no consegue nem respirar, precisa de auxlio de aparelhos,
no recebe ordens, no responde a estmulos, perde a capacidade de deglutio.
5.FCIES: o conjunto dos traos anatmicos com a expresso fisionmica.
Normal ou Cosmopolita
Atpica: prpria de cada doena
Hipocrtica: doente crnico em mau estado geral, aspecto de sofrimento, olhos fundos,
parados, boca entreaberta, sudorese, palidez, face agonizante, triste, sem brilho.
Renal: edema periorbital com palidez cutnea
Monglica: prega epicntica, implantao baixa das orelhas.
Acromegalia: aumento da mandbula, das extremidades.
Cushingide/em lua cheia: devido ao uso excessivo de corticides ou tumor que leva a
produo excessiva de hormnio. Caractersticas: acne, aumento de plos, estrias
abdominais, distribuio centrpeta de gordura, giba.
Basedowiana (hipertireoidismo): exoftalmia, rosto fino e magro.
Mixedematosa (hipotireoidismo): infiltrao de tecido palpebral, madarose (sem tero
exterior da sobrancelha), feies grosseiras, lbios e lngua grossos.
Paralisia central e perifrica
Parkinson: paciente parece que levou um susto sobrancelhas altas, face de mscara, sem
mudana de expresso.
Esclevitrmica
6.HLITO: importante dado a ser observado em pacientes em coma ou inconsciente:
CETNICO: cheiro de acetona, ma ex.: coma ceto-acidtico
URMICO: cheiro de urina
FACTOS HEPTICO: cheiro de ninho de rato ex.: doena heptica.
ALCOLICO
7.ATITUDES
a. NO LEITO: PASSIVA: paciente no se movimenta, permanecendo na posio que for
deixado. Ex.: coma, problemas neurolgicos, AVC.
ATIVA Indiferente :normal, paciente fica em qualquer posio que desejar. Eletiva =
para alvio dos sintomas.
Ortopnica: paciente sentado com as pernas pendentes e agarrado cama. Ex.: pneumopatas
Antlgicas: para alvio da dor
Dor em clica: decbito ventral ou por compresso abdominal
Comprometimento pleural: paciente deita do lado comprometido (decbito lateral) para
evitar o atrito entre as pleuras (menor expansibilidade = menor dor).
Apendicite: paciente em decbito dorsal com a perna direita fletida sobre a coxa.
Pancreatite: paciente inclina-se para frente e fica com as mos cruzadas sobre o
abdome.
Peritonite generalizada: paciente em decbito, quieto. O abdome fica em tbua.
Contralateral ou opisttono: irritao das meninges, o paciente no consegue fletir o pescoo
(rigidez de nuca). No extremo do opisttono que ocorre devido leso de raiz nervosa ou
meningite, o paciente fica apoiado sobre a cabea e os ps.
Genu peitoral : para facilitar o enchimento cardaco em casos de derrame pericrdico (prece
maometana). Ex:pericardite constritiva.
Ccoras:crianas com cardiopatias isqumicas, cianticas (diminui o retorno venoso, aumenta
a presso na artria ilaca, impede o shunt, diminui a PA).
b. EM P: observar a postura do paciente verificando o aparelho locomotor (cifose,
lordose...).
c. MARCHA:AVC: mo e brao fletidos, caminha arrastando o p (Hemiplegia/
Hipertonia). Marcha ceifante
Parkinson: apresenta movimentos involuntrios. Marcha de esquiador
Labirinto: forma uma estrela, ocorre por falta de equilbrio.
Cerebelopata: caminhar de bbado. Marcha atxica/cerebelar.
Claudicante: caminhada intermitente, dor na panturrilha (ex.: insuficincia arterial, leso
articular)
Sfilis terciria: atinge a sensibilidade profunda (propriocepo) paciente caminha olhando os
ps e batendo-os com fora. Pode ocorrer no DM, por leso nos colculos. Marcha tabtica.
8.MOVIMENTOS INVOLUNTRIOS
a. TREMORES: de repouso: desaparece com o sono e com os movimentos. Ex.:
Parkinson.
de movimento (de ao): pacientes com problemas cerebelares.
Obs.: Flapping: movimento que aparece quando o paciente faz extenso do brao e dorsiflexo
da mo e aps a hiperextenso o movimento continua-se como se fosse asa de borboleta. Ex.:
insuficincia heptica.
b. CONVULSES: Clnicas: rtmica
Tnicas: rigidez articular
Tnico: mista
9.PELE:
COR:
Vermelhido: (poliglobia) / eritema palmar e plantar : CIRRTICO.
Palidez:
Generalizada: ANMICO (hipocorada). Paciente muito anmico pode perder as linhas da
palma da mo.
Localizada: problemas de irrigao. Ex.: isquemia provocada (p mais claro que o outro devido
m perfuso por obstruo arterial).
Isquemia reativa:
OBS.: Tem problemas arteriais em que se deve verificar a temperatura do local (frio) a
sensibilidade, formigamento, falta de pulso
Ictercia: varia do amarelo-claro at o verde. Deve-se observar em luz natural. V-se no palato
mole, esclera e frnulo.
Sndrome de Raynaud: funo vascular fugaz, passa do branco, roxo, vermelho; chamada
sndrome quando idioptica ou pode ser chamada de sinal de Raynaud quando
acompanhar determinadas patologias (ex.: neoplasias, lupus eritematoso sistmico).
Inflamao: dor, calor, rubor, tumor
Cianose: baixa saturao de O2, cor azul frio
Cianose local: Melhor percebida nas extremidades (nariz, dedos, mos, leito ungueal).
Cianose Central: oxigenao comprometida por problema respiratrio ou cardaco
que permita SHUNT.
Cianose Perifrica: lentido na circulao perifrica; oxigenao normal.
INTEGRIDADE:
UMIDADE: Seca: desidratao, ictiose, mixedema, velhice, insuficincia renal,
avitaminose, esclerodermia (espessamento do tecido conjuntivo).
Sudorenta:choque, hiperidrose, hipertireoidismo (suor quente).
TEXTURA: Lisa ou fina: hipertireoidismo, velhice, edema.
spera ou enrugada: mixedema, exposio ao sol e outras intempries.
ESPESSURA: Atrfica: em nens (podemos visualizar os vasos).
Espessa:
TEMPERATURA: observa-se com o dorso da mo e simetricamente.
ELASTICIDADE: examinar por uma prega fininha da pele e do TCSC
Hipoelstica = idosos, desidratados.
Hiperelstica = Sndrome de Ehlers = contorcionista
MOBILIDADE: pesquisa atravs da pele e do TCSC
Normal
Aderida = neoplasias infiltradas, esclerodermia.
TURGOR: avalia o grau de hidratao (belisco grosso)
SENSIBILIDADE
LESES Ex.: Aranha Vascular (gestante e cirrticos) Leso Distrfica de pele, unhas,
plos.
10.MUCOSAS:
COR: NORMO/ HIPO/ HIPERCORADA: podem-se verificar anemias pela cor e
enchimento ungueal.
UMIDADE
LESES Conjuntiva Ocular e palpebral: ptergio, hematoma, conjuntivite, halo senil
(borda esbranquiada ao redor da ris), glaucoma, entrpio (clios para dentro) ectrpio
(clios para fora).
Mucosa Oral: amigdalites seca, opaca, desidratao.
11.FNEROS : anexos da pele (plos, unhas, cabelos)
UNHAS: costumam ser lisas, brilhantes, rosadas, mas podem ser distrficas, apresentar
baqueteamento digital = hipocratismo digital = vidro de relgio (ngulo tem que ser
menor que 160 e aqui se apresenta maior e com hipertrofia ssea da regio digital.
Pode ser normal, ou sintomas de DBPOC de cardiopatias congnitas).
PLOS E CABELOS:
quantidade
distribuio
implantao
* alteraes especialmente endcrinas
OBS.: cirrose h acmulo de estrognio devido a sua deficiente metabolizao no fgado,
assim ocorre ginecomastia e implantao triangular dos plos pubianos no homem.
Hirsutismo plos masculinos em mulheres com distrbios andrognicos (tumor
virilizante, ovrios policsticos, tumores de adrenal).
12.TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
Quantidade
Distribuio: Ginecide (quadril) Andride (abdome)
13.GNGLIOS:
tamanho
sensibilidade
quantidade
consistncia
aderncia
14.VEIAS
Visveis e normais: trajetos anatmicos, simtricos, retilneos
Circulao colateral (obstruo das veias profundas, que se tornam trgidas e tortuosas,
fora de trajeto).
15.MSCULOS
Trofismo = volume e massa muscular
Tonicidade: Normo, Hipo (leses da medula, Ex.: poliomelite) e Hiper (leses centrais,
Ex.: A.V.C.)
Resistncia ao movimento e palpao
16.ESTADO NUTRICIONAL
Bom / Regular / Ruim
Obeso / Emagrecido / Caqutico
17.ESTADO DE HIDRATAO: atravs da pele, mucosa, cabelos, olhos e fontanelas (em
crianas pela diminuio da tenso), verificar perda de peso abrupta, enchimento jugular e das
raninas.
18. FALA
Disfonia / afonia (estrutural): aparelho fonador
Disartria: SNC comprometido, dificuldade de articular a fala.
Afasia/disfasia: de compreenso ou de expresso.
SINAIS E SINTOMAS GERAIS
1. EDEMA
Conceito: aumento do volume intersticial (poro extravascular ou comprometimento
extracelular)
Causas:
Perfuso aumentada do capilar
Reabsoro diminuda pela poro venular ou capilar
a. Aumento da presso capilar / Aumento da presso Hidrosttica:
Edemas moles, quentes:
Ex.: ICC, tromboflebite (inicial), varizes (inicial), trombose (inicial), presso externa sobre as
veias.
b. Diminuio da presso onctica / Menor concentrao de albumina (dficit de produo
heptica):
Edemas moles, plidos:
Ex.: proteinria, sndrome da m nutrio.
Normal Edema
Albumina srica 3,5 4,5 2,5
Protenas totais 7,0 _
c. Aumento da Permeabilidade / Passagem de protenas celulares (mediadores
inflamatrios):
Edemas quentes, vermelhos, endurecidos:
Ex.: inflamao (erisipela)
d. Diminuio da drenagem linftica / Obstruo:
Edemas volumosos, duros e frios:
Ex.: linfedema (represamento de linfa), elefantase. Varizes, trombose e flebites em estgios
avanados.
e. Reteno de sdio e gua / Aumento da concentrao de hormnios:
mineralocorticides; cortisol.
Edemas moles, temperaturas normais generalizados ou locais:
Ex.: Sndrome de Cushing, Sndromes renais (ex.: palpebral).
f. Aumento da presso onctica do tecido intersticial
Edemas pouco duros, temperatura normal:
Ex.: Hipotireoidismo (deposio de mucopolissacardeos no interstcio e posterior acmulo de
gua).
Diagnstico:
Ganho de peso inexplicado
Ps e edema franco das pernas (sapatos tornam-se apertados)
Edema de plpebra (face)
Aumento da circunferncia abdominal
Cacifo persistente
Pele muito brilhante e fina
Talvez ulceraes
Cacifo: presso do polegar sobre a pele formando uma depresso (atrs do malolo
medial e/ou regio sacra).
Edema localizado:
Obstruo regional do fluxo venoso e linftico
Linfedema unilateral neoplasia plvica.
Edema de extremidades inferiores TVP (trombose venosa profunda) assimtrico
Ascite (cirrose heptica) ou hidrotrax (lquido pleural aumentado).
Edema Generalizado (Anasarca):
ICC
Doenas pericrdicas: pericardite constritiva crnica, derrame.
Doena heptica (hepatopatia crnica cirrose).
Hipoalbuminemia - sndrome nefrtica
- enteropatia perdedora de protenas
- desnutrio
Causas Diversas:
Edema idioptico comum em mulheres de 30 a 40 anos pode estar associado a fatores
hormonais. Diagnstico de excluso.
Mixedema: edema elstico de rosto e membros (hipotireoidismo).
Hemiplegia: sequelados de AVC podem fazer edemas de braos, pernas pela limitao
ou falta de movimento.
Avaliao Diagnstica
Exames: hemograma, EQU (exame comum de urina), T4 e TSH, Albumina Srica, Teste de
funo heptica, Raios-X de trax, ECG, Creatinina,
OBS.: Cilindrria: depsitos secos em forma de cilindros so eliminados na urina, podem ser
cilindros leucocitrios.
- Proteinria + Hematria + Cilindrria = Doena do Parnquima Renal.
- Proteinria moderada ou macia + hipoalbuminemia = sndrome nefrtica (urina com
espuma).
- Hipoalbuminemia sem proteinria renal: m nutrio, enteropatia, doena heptica.
2. EMAGRECIMENTO: uma manifestao frequente de muitas doenas agudas e
crnicas.
Doenas endcrinas hipertireoidismo
Doenas metablicas DM
Intoxicao por drogas como cocana e anfetamina
Processos neoplsicos
Desordens psiquitricas (ansioso, psictico, deprimido).
AIDS
Histria:
Se a perda de peso ocorreu agudamente
Apetite aumentado ou diminudo
Tipo da dieta e hbitos alimentares
Histria psico-social (ansiedade, depresso, anorexia nervosa).
a. AUMENTO DE APETITE
DM
Hipertireoidismo
Fase de crescimento
b. METABOLISMO ACELERADO
Neoplasia: aumento do processo metablico
Febre: 7% do metabolismo basal eleva 1C na temperatura. (infeco, neoplasia, AVC).
ICC
Infeco crnica
Excesso de atividade
Perodo de crescimento rpido
Causas psicolgicas
c. ANOREXIA OU DIMINUIO DA INGESTA ALIMENTAR:
Ansiedade, depresso
Anorexia nervosa: 11-35 anos mais comum em mulheres
Drogas: digoxina, anfetaminas, laxativos.
d. DEFICINCIAS NUTRICIONAIS
Idosos
Drogas (+ anfetaminas)
lcool
Scio-econmico baixo
e. AFECO DA BOCA OU FARINGE
Prtese dentria
Leso neurolgica
Leses orais dolorosas (hipovitaminose, candidase, gengivite)
Doenas em que o emagrecimento sintoma proeminente
Tuberculose, hipertireoidismo, DM, AIDS
Neoplasias, doenas de m absoro
Avaliao do Diagnstico:
Exames: histria e exame fsico, hemograma, VHS, QUE, T4, TSH., AIDS, glicemia de jejum
e ps-prandial, EPF, Rx de trax, TC de abdome e trax, US abdominal, Broncoscopia.
3. FEBRE : O organismo humano homeotrmico com as variaes de temperatura bem
estreitas 35,5 a 37C e mdia de 36,5C.
Temperatura constante decorre de um mecanismo fisiolgico complexo:
Produo de calor
Eliminao de calor
Centro de termorregulao
Neurorregulao motora da microcirculao (vasoconstrio e vasodilatao)
Caracterizar :
a. Incio: brusco ou insidioso (lentamente)
b. Calafrios: sensao subjetiva de frio acompanhada por arrepios de pele, tremores, bater
de dentes. medida que a febre cede ocorre calor e sudorese intensa. BACTEREMIA:
palidez, tremores intensos (na ausncia de febre) a medida que sobe a temperatura os
tremores cedem. Ex.: Pneumococcus pneumoniae provoca um calafrio apenas.
c. Intensidade: Febrcula: 37 a 38C
Moderada: 38 a 39C
Alta: acima de 39C
d. Durao: (febre prolongada = mais de uma semana)
e. Trmino: Crise (sudorese, taquicardia) cai subitamente.
Lise: cai lentamente
f. Horrio:
Contnua: variao menor que 1C
Remitente: variao maior que 1 C
Intermitente: queda de temperatura at o normal
Locais para medir a temperatura:
a. Axilar: 35,5 - 37C
b. Retal: 36 - 37,4C
c. Sublingual: 36 - 37C
OBS.: Diferena entre a temperatura retal e axilar indicam processo infeccioso plvico.
Sintomatologia
Sndrome:
Pele quente e seca
Taquipnico, taquicrdico, boca seca.
Sede, oligria, sudorese.
Fc > 100bpm por grau cardaco aumentado
Cefalia, inapetncia
Causas importantes da febre
a. Infeces
b. Colagenose (artrite)
c. Tumores malignos
d. Fenmenos alrgicos
e. Tumores cerebrais
f. Viroses
g. Factcia: provocada, prolongada, sem calafrios, sem sudorese, geralmente em adultos
jovens e profissionais da sade.
h. Febre de origem desconhecida: febre com mais de trs semanas de durao no sendo
diagnosticada aps uma semana de investigao. Pico entre 18 e 22 horas.
4. FADIGA (ASTENIA OU CANSAO): Sensao subjetiva de perda de energia, forte desejo
de repouso ou sono. um dos sintomas mais comuns para que o paciente procure atendimento
mdico.
So explicadas como:
Estafa
Obesidade excessiva
Nutrio inadequada
Condicionamento fsico pouco adequado
Problemas emocionais
Possibilidades de ser decorrente de processos fsicos:
a. Endcrino: Addison (falta cortisol), DM (desconfiar principalmente em jovens com
muita fadiga), hipertireoidismo.
b. Infeccioso: hepatite, tuberculose, estados gripais.
c. Respiratrio: enfisema
d. Hematolgico: anemia
e. Drogas: lcool
f. ICC
g. HIV, doenas granulomatosas.
Histria:
a. Fadiga Matinal que melhora com o dia: emocional
b. Fadiga aliviada com o repouso: desordem fsica
c. Famlia identifica o problema, muito ligado a problemas fisiolgicos.
Avaliao Clnica: investigar:
a. distrbios do sono
b. sedentarismo ou stress.
c. Atividade fsica exagerada
d. Sintomas psiquitricos
e. Medicamentos (-bloqueadores, antipsicticos, antiistamnicos)
Fraqueza X Fadiga
Estafa muscular Sensao de perda de energia
SEMIOLOGIA DERMATOLGICA:
Alteraes com a idade:
Menor turgor
Asteatose: pele descamativa, pruriginosa.
Prpura senil: pequenas equimoses ou petquias a pequenos traumas, fragilidade
capilar.
Maior nmero de leses actnicas
Angiomas tipo cereja: manchas vermelhas bem delimitadas.
Leses elementares:
A: assimetria
B: bordos
C: cor
D: dimetro (maior que 6mm)
E: elevao do plano da pele.
Mcula: mancha pequena, menor que 1cm, no plano da pele.
Mancha: mancha grande, maior que 1cm, no plano da pele.
Ppula: leso nodular com menos de 1cm, elevao da derme.
Ndulo: leso nodular com mais de 1cm, grande elevao da derme (tumor maior que
2cm)
Placa: elevao do plano da pele em forma reta, geralmente com descamao j que
proliferao excessiva, da camada queratinosa (pode ser por defeito na durao e
tempo de proliferao das camadas da pele).
Vergo: leso eritematosa, elevada, pode acompanhar reao alrgica.
Vescula: leso com lquido dentro menor que 1cm.
Bolha: leso preenchida com lquido maior que 1cm.
Pstulas: vesculas ou bolhas com pus. Ex.: varicela (Herpes vrus).
Atrofia: Ex.: doena doador X receptor (leuccitos do doador em transfuso de sangue
total reagem com enzimas do receptor,), uso prolongado de corticides ou Sndrome
de Cushing (estrias atrficas).
Eroso: mais superficial, mas atingindo a derme, podendo sangrar.
Ulcerao: eroso muito profunda, arredondada.
Liquenificao: resultado de coadura e espessificao da pele.
Cicatriz: geralmente reas hipocoradas, embora em pacientes melanodrmicos possam
ser hipercoradas.
Fissura: corte linear.
Crosta: placas se substncia eliminada pela leso.
Cisto: contedo lquido como a bolha, mas de localizao bem mais profunda.
Telangectasia: dilatao de um vaso distncia de pequenos ramos terminais. Ex.:
aranhas vasculares.
Carcinoma Basocelular: aspecto perolceo de forma nodular, menos agressivo.
Carcinoma Espinocelular: aspecto totalmente disforme, muito invasivo, geralmente
originando metstases.
APARELHO CIRCULATRIO: SNDROMES VASCULARES PERIFRICAS:
1. ARTERIAIS:
Obstruo Arterial Aguda:a intensidade dos sintomas depende da circulao colateral
desenvolvida.
Causas:
Trombose
Traumticas
Embolias: estenose mitral, Infarto do miocrdio, Fibrilao atrial, Aneurisma de aorta e
ventriculares, Prteses valvares, Insuficincia cardaca congestiva, Endocardites
bacteriana.
Anamnese e Exame Fsico:
Dor intensa, aguda e sbita.
Palidez crea do membro acometido
Esfriamento da regio
Sensao de torpor do membro, impotncia funcional.
Parestesias
Pulso diminudo ou ausente
Diminuio do enchimento venoso
Obs: em pacientes idosos, aps 6 horas, aparece isquemia muscular com contraturas, manchas
hemorrgicas na pele e reas de necrose, fraqueza muscular e ausncia de reflexos tendinosos.
Tratamento: heparinizao e embolectomia.
Obstruo Arterial Crnica:
Causas: arteriosclerose (em grande s e mdias artrias), mais comum em paciente entre 60 e 70
anos.
Anamnese e Exame Fsico:
Claudicao intermitente (inicial)
Dor em repouso (tardio)
Atrofia de unhas e pele, perda de plos
Frialdade de membros inferiores
Atrofia muscular
Osteoporose e fraturas
Diminuio ou perda do pulso
Sopro ao nvel da obstruo
Isquemia plantar provocada a 60 e hiperemia reativa
Diminuio do enchimento venoso perifrico.
Obs: em fase avanada acontecem ulceraes na pele, necrose e gangrena.
Tratamento: programa de exerccio em at 75%, cessar o fumo, diminuio de peso,
tratamento das dislipidemias.
Cirurgias: ByPass (ponte de desvio da obstruo, canal alternativo)
Simpatectomia (visa diminuir o tnus simptico para dilatar os vasos - em
diabticos j acontece pela degenarao nervosa)
Angioplastia
Medicamentos: Bloqueadores do canal de Clcio e Inibidores das fosfodiesterases
(dilatao vascular).
2. VENOSAS:
Tromboflebites Superficiais:
Sinais e Sintomas:
Cordo vermelho azulado endurecido, processo local com sinais flogsticos
Dor espontnea ou palpao
Impotncia funcional
Tromboflebite Profunda:
Predisposio: grandes cirurgias, insuficincia cardaca congestiva, obesidade, anemias,
gravidez, perodo prolongado no leito, fraturas, varizes, anticoncepcionais, trauma, neoplasias.
Sintomas gerais:
Disria
febre
taquicardia
indisposio geral
tenesmo retal
Sintomas regionais:
dor profunda na panturrilha
edema do membro
sensao de peso no membro
impotncia funcional
distenso das veias superficiais
cianose
temperatura aumentada no membro,
prova do manguito
Sinal de Homans (dorso flexo dolorosa do p)
Sinal da Bandeira (aumento da tenso no msculo gastrocnmio e no balano da massa
muscular da panturrilha)
Complicaes: distncia: embolia pulmonar
Local: Sndrome ps-flebtica (varizes)
Tratamento: manter paciente em repouso, evitar massagens para no liberar trombos,
haparinizaes para evitar aumento do trombo.
Varizes:
Causas primrias: fatores genticos, gravidez
Causas secundrias: tromboflebite profunda, fstula artrio-venosa
Sintomas:
Sensao de peso e cansao nos membros
Piora em ps
Dor melhora com elevao dos membros inferiores
Piora em dias quentes e ao final do dia
Edema no final do dia
Aparecimento de boto varicoso (zona de maior presso)
Complicaes: complexo varicoso (varizes, boto varicoso, dermatite ocreo-prpurea
formando tatuagem, edema linftico crnico); erisipela (complexo varicosos, lceras mediais e
tero inferior da perna, edema com infeco por Staphylococcus).
EXAME FSICO DE CABEA E PESCOO
1. COURO CABELUDO
a. inspeo (avaliao)
leses
lndeas: aderidas ao cabelo, de difcil remoo
dermatites seborrica (placas brancas no aderida ao fio de cabelo, de fcil remoo)
alteraes da superfcie cicatrizes, retraes, abaulamentos
alteraes do cabelo
ex.: hipertireoidismo cabelos finos e oleosos
hipotireoidismo cabelos mais espessos, quebradios e secos
MADAROSE = perda de 1/3 lateral das sobrancelhas no hipotireoidismo.
2. OLHOS
a. Exame Fsico:
regio periocular
plpebras: Podem sofrer processos inflamatrios
HORDOLO (terol) : inflamao do folculo piloso
BLEFARITE: inflamao da borda palpebral que se torna descamosa e vermelha. Se for
causada por estafilococos apresenta ulceraes
ENTRPIO: exposio exagerada da crnea e irritao constante.
ECTRPIO: plpebra voltada para fora.
globo ocular: EXOLFTALMIA: protruso do globo ocular devido a deposio de
mucopolissacardeos na regio retro-orbitria (Doena de Basedow- Graves). A
plpebra superior fica retrada e observa-se uma "banda de esclera" superior a ris pode
tambm ocorrer retrao da plpebra inferior. Ex..: hipertireoideos
ENOFTALMIA: retrao do globo ocular (fecha-se o olho pela diminuio do
globo ocular); ocorre em processos inflamatrios, em leses ou perfuraes do globo.
GLAUCOMA AGUDO: a dificuldade de drenagem do humor aquoso com
consequente aumento da presso na cmara anterior do olho. Ocorre dor no globo ocular,
midrase e vermelhido dos olhos. Os olhos dirigem-se para a periferia, so profundos e no
so brilhantes, sua cor um vermelho escuro.
aparelho lacrimal
conjuntiva + esclera: rebater as plpebras superiores e inferior. Obs.: para avaliar
anemia rebate-se a plpebra inferior. coberta pela conjuntiva escleral que possui
vascularizao . A esclera pode ser sede de impregnao de bilirrubina o que
denominado ictercia, isto pode ser avaliado apenas pela inspeo.
OBS.: Em negros a esclera pode apresentar colorao amarelada por pigmentao demasiada,
porm esta no uniforme, aparecendo mais na parte superior da esclera prximo ris.
PINGUCULA = exuberncia de tecido avascular no lado medial da esclera.
PTERGIO= deve-se diferir da pingucula por ser vascularizado, aumenta de tamanho
podendo invadir outros locais da esclera. Pode causar alteraes importantes da viso como por
exemplo opacificao da crnea. Devido a isso deve ser retirado.
CONJUNTIVITE: pode ter origem viral, qumica ou bacteriana (processos purulentos).
Ocorre vermelhido, prurido nos olhos e arborizao dos vasos da esclera no sentido da
periferia para o centro (em direo ris). Esta arborizao brilhante e de colorao vermelho
vivo e os vasos so superficiais pois ao empurrar-se a plpebra inferior no sentido superior os
vasos movimentam-se o que indica que eles esto superficialmente.
Crnea: Avalia-se no sentido tangencial com um facho luminoso para visualizar
alteraes (leses abrasivas ulcerativas). A crnea pode sofrer incluses, na zona
peripupilar, de substncia lipdicas o que denominado Halo Senil. Este halo pode ter
um aspecto de obscuridade ou em pessoas mais jovens pode ser um distrbio de
hipercolesterolemia.
ARO SENIL: cicatriz corneal esbranquiada na borda entre crnea e ris.
ris e pupila: orifcio delimitado pela ris, esta, por sua vez, possui 2 componentes
musculares.
fibras musculares radiadas possuem inervao simptica e determina midrase (dilatao da
pupila)
fibras musculares anelares (circulares) possuem inervao parassimptica (III PC
oculomotor) e determina miose (constrio pupilar)
Reflexo Fotomotor Direto: incide-se o facho luminoso sobre a pupila para avaliar a
integridade do parassimptico (miose).
Reflexo Consensual: incide-se o facho luminoso sobre uma pupila e observa-se a outra,
avaliando assim a integridade das fibras que cruzam o quiasma ptico. Fibras do nervo ptico
se originam no quiasma ptico e o estmulo recebido em um olho transmitido aos dois lados
do crtex cerebral; logo o reflexo fotomotor ocorre em ambos os olhos. Tumores em nvel de
quiasma ptico podem afetar isso.
ANISOCORIA: diferena de tamanho entre as duas pupilas . Pode ocorrer devido a tumores,
isquemias, abcessos do III Par.
cristalino: : lente dos olhos.
CATARATA: alterao da transparncia (opacificao do cristalino). Ocorre em diabticos e
idosos e torna a fundoscopia impossvel.
acuidade visual: utiliza-se a tabela de Snellen colocada a 6m do paciente e a tabela de
Jaegger (usada principalmente para perto)
CAMPIMETRIA: diz respeito ao campo visual, existem aparelhos prprios para examin-lo
mas possvel fazer um exame grosseiro: coloca-se de frente ao paciente e tampa um dos
olhos. Para examinar o OD do paciente usa-se o OE do examinador como parmetro e vice-
versa. Estica-se o brao horizontalmente e aproxima-o para frente, solicitando ao paciente que
diga quando comea a enxergar. A viso lateral tem mais de 120 de alcance. O campo visual
temporal dado pela retina nasal e o campo visual nasal dado pela retina temporal. O campo
considerado uma esfera e o prprio paciente vai localizar sua dificuldade.
viso de cores
b. Oftalmoscopia:
Nmeros pretos: dioptrias + antecipam o raio luminoso, visualiza-se melhor as
estruturas anteriores
Nmeros vermelhos : dioptrias - prolongam o raio luminoso.
Fundo de olho:
DISCO PTICO: apresenta colorao cinza-esbranquiada e limites precisos, embora a
borda nasal no seja muito ntida. Possui uma zona central (depresso) de onde
emergem os vasos da retina. As artrias possuem uma colorao avermelhada e
brilhante e as veias tem um vermelho mais escuro opaco e possuem um calibre maior.
Normalmente v-se um brilho central na artria que corresponde a 1/4 da parede
arterial.
Cruzamento arterio-venoso normal: veia abaixo da artria
Cruzamento arterio-venoso patolgico: por alterao estrutural ou da trajetria. EX.: Na
hipertenso por ocorrer espessamento da parede vascular arterial e tambm opacificidade da
mesma, a veia sofre presso da artria e no exame aparece cruzamento em ponta de lpis. Alm
do cruzamento A-V patolgico a artria pulsa sobre a veia na hipertenso e a veia apresenta-se
sobre a artria e arqueada o que conhecido como arco de Salus. Numa fase inicial da
hipertenso determinados segmentos da artria sofrem constrio o que conhecido por
espasmo local ou em outras vezes toda a artria sofre constrio levando a um espasmo difuso
(a artria fica com calibre menor do que o da veia).
Alteraes encontradas na oftalmoscopia:
Edema de Papila: Na fase avanada da hipertenso (HAS difuso maligna) o paciente
apresenta edema de papila crnica e esta se torna borrada (sem nitidez).
Exsudato algodonoso: ocorre por obstruo dos vasos o que leva a um infarto isqumico
da regio e esta se torna uma rea cicatricial (branco como uma bola de algodo)
Exsudato duro: DIABETES. So causados por extravasamento de linfa e possuem
colorao amarelada, pela gordura.
Alteraes hemorrgicas:
hemorragia em "chama de velas": ruptura das artrias havendo extravasamento de
sangue na retina em forma de chama de vela porque se d na camada em que esto as
fibras nervosas e o sangue da hemorragia as acompanha,
hemorragias puntiformes: DIABTICOS,
microaneurismas: dilatao dos vasos formando pontos vermelhos na retina; ocorre em
diabticos.
Artria em fio de cobre: a artria torna-se branca pela opacificao total, no enxerga-
se, ento, a coluna de sangue.
c) Avaliao dos pares cranianos 3, 4 e 6
Estes nervos so responsveis pela inervao extrnseca do globo ocular
Reto superior 3 3 oblquo inferior
reto lateral 6 3 reto medial
reto inferior 3 4 oblquo superior
3. MUSCULATURA DA MMICA
a. NERVO FACIAL: Inerva a musculatura da mmica. Para a sua avaliao pede-se que o
paciente execute movimentos como:
enrugar a testa
enrugar o nariz
cerrar os olhos e no deix-lo abrir
esboar um sorriso
inflar a boca ou assobiar
Paralisia Facial Perifrica (ou de Bell): mais feia, menos grave. Compromete toda uma
hemiface com acometimento do nervo aps sua emergncia ou seja infranuclear. Ocorre devido
a acidentes cirrgicos na partida, processos inflamatrios virais, frio excessivo. Alteraes
faciais:
no h enrugamento da testa
sulco naso-labial desaparece
desvio da comissura labial para o lado contrrio a leso.
No h fechamento do olho do lado lesado
Sinal de Bell: olho fica voltado para cima e pode-se evidenciar a parte branca do olho
(esclera) abaixo da ris
Paralisia Facial Central: menos feia, mais grave. A leso cerebral do lado oposto a
representao perifrica. As manifestaes da paralisia facial central vo ser no quadrante
inferior da face contralateral leso. Alteraes faciais:
desvio da comissura labial para o lado da leso central (lado so da face)
tnus diminudo da bochecha (fumador de cachimbo")
desaparecimento do sulco nasolabial contralateral.
4. OUVIDO
a. Inspeo
exame do pavilho auditivo
Alteraes: TOFOS GOTOSOS (GOTA): uratos podem se depositar na superfcie do pavilho
auricular formando ndulos levando a hiperemia e inflamao da regio.
b. Otoscopia:
Alteraes:
OTITE EXTERNA: leso no conduto auditivo externo, numa inflamao desta estrutura ocorre
dor acompanhada por alteraes de posicionamento do pavilho auricular que se torna
edemaciado podendo levar a uma luxao. A parede do conduto auditivo externo vai apresentar
vermelhido, abaulamento, secreo purulenta e brilho excessivo. Paciente pode apresentar dor
na trao do pavilho auditivo.
Obs: tampo de cerumem tem cor marrom escura e pode obstruir todo o conduto levando a
diminuio da audio.
OTITE MDIA:
Fase inicial: dor, hiperemia da membrana timpnica, cone de luz torna-se opaco
(desaparece) devido ao acmulo de secreo no ouvido mdio causado pelo processo
inflamatrio
Fase adiantada: ocorrem alteraes na membrana do tmpano devido ao acmulo de
material purulento, esta sofre um abaulamento em direo lateral (para fora) ficando
com aspecto de "almofada" com um ponto central. Culmina com ruptura da membrana
e extravasamento de material purulento.
PERDA AUDITIVA
POR CONDUO: distrbio do ouvido externo ou mdio
SENSORINEURAL : distrbio do ouvido interno (coclear)
5. NARIZ
a. Inspeo
Avaliao da pele do nariz
Alteraes:
Lupus Eritematoso Sistmico: doena do colgeno que leva a uma dermatite nasal em forma de
asa de borboleta.
Desvio de septo, necrose do septo (usurios de cocana).
Abcessos
Rinite crnica: mucosa nasal descorada
Rinite aguda : mucosa nasal hiperemiada
6.SEIOS PARANASAIS:
Podem ser palpados e percutidos sendo que o paciente apresentar dor se houver presena de
inflamao; a pela que recobre os seios da face pode estar com sinais flogsticos 'a inspeo.
Alteraes:
SINUSITE AGUDA: processo inflamatrio das clulas dos seios da face, geralmente
apresentam dor, cefalia, secreo purulenta, obstruo nasal, pele com sinais flogsticos.
7. CAVIDADE ORAL
a. Inspeo:
Dentes: processos de implantao, nmero de dentes, periodontite (processo
inflamatrio do periodonto) colo do dente. Ex.: dentes de Hutchinson: congnitos
devido sfilis, so dentes afastados, triangulares ou cnicos.
Gengivas
GENGIVITE: processo inflamatrio da gengiva est apresentando-se tumefeita, altamente
dolorosa e sangrante ao toque
RANINAS: so veias localizadas abaixo da lngua e avaliam o estado de hidratao do
paciente. Normalmente elas esto totalmente cheias.
ESTOMATITE: inflamao da cavidade oral por Candida albicans sendo muito mais comum
em crianas ou pode se apresentar em adultos imunodeprimidos (aidticos). conhecida por
monilase, na sua fase inicial ocorre apenas hiperemia da cavidade oral sem formao de placas
e numa fase mais adiantada apresenta placas esbranquiadas (aspecto de nata de leite) com
hiperemia em forma de halo ao redor. No so facilmente removveis e ao serem geram leses
com sangramento; anemias carenciais, principalmente do Complexo B, levam a alteraes das
papilas, a lngua pode se tornar lisa e brilhante devido ao desaparecimento das papilas (lngua
careca).
avaliao esttica da lngua: desvio, aspecto e simetria.
Avaliao dinmica: MOTRICIDADE que dada pelo XII par craniano. Se este estiver
comprometido durante a protuso a lngua desvia para o lado da leso.
8. OROFARNGE:
a. Inspeo:
Esttica - pilares
- vula
- amgdalas
Amigdalite Viral = hiperemia difusa do palato mole
Amigdalite Bacteriana = pilares esbranquiados na regio da vula e amgdalas.
Dinmica
Avaliao do IX e X pares cranianos: inervao motora do palato mole, faringe e
laringe.
Leso do IX par: sinal da cortina= palato mole cado para o lado da leso e desvio da vula
para o lado ntegro.
9. GNGLIOS:
a. NORMAIS de pequeno tamanho, indolor, mvel (no aderido a planos profundos e
superficiais).
b. METASTTICOS: duros (ptreos); aderidos a planos profundos, muito aumentado, a
pele pode estar retrada indolores palpao.
c. INFLAMADOS: endurecidos (borracha), mveis (no so aderidos a planos
profundos), tumefeitos, dolorosos e a pele se apresenta eritematosa.
Linfomas: neoplasias do tecido linftico, os gnglios tornam-se endurecidos, aderidos ou
coalescidos entre eles.
d. Localizao dos Gnglios:
occipitais
retro-auriculares
pr-auriculares
submandibulares
submentonianos
cervicais anteriores
cervicais posteriores
supraclaviculares
Obs.: Gnglio Amigdaliano geralmente tumefeito, depende da idade do paciente de pouca
importncia histopatolgica.
10. TRAQUIA
Deve-se avaliar o posicionamento e a mobilidade
11. ARTRIAS CARTIDAS
a. Palpao: avalia o trajeto, a consistncia (dura: normal), sensibilidade ao tato e presena
de sopros.
Obs.: Presena de placas aterosclerticas leva ao turbilhonamento do sangue o que leva a
sopros. O paciente pode apresentar desmaios, vertigem devido diminuio do fluxo
sangneo.
Obs.: Desvios de trajeto so comuns em idosos devido arteriosclerose.
12. TIREIDE
Palpao: pela regio anterior: dedo indicador e mdio entre a cartilagem cricide e a frcula,
pedindo para o paciente engolir e palpando-se o istmo. Empurrar para o lado e palpar o lobo.
Busca-se ndulos do parnquima tireoidiano e aumento difuso.
OBS.: Na inspeo procuram-se relaes abaulamentos e observa-se a simetria.
EXAME FSICO DE TRAX E MAMAS:
EXAME FSICO DO PRECRDIO
Alm do exame do precrdio, a avaliao cardiovascular inclui a medida da PA, inspeo
da veia jugular, da cor da pele, da freqncia respiratria, avaliao dos pulsos perifricos,
ausculta de sopros em outras artrias.
O exame fsico do precrdio abrange as regies prximas (frcula, poro superior do
abdome, pescoo) devido possvel irradiao dos sintomas para estas regies.
1. INSPEO:
o Posicionar paciente em decbito dorsal.
o Deve-se observar se o paciente apresenta abaulamentos, retraes na regio
precordial e em regies do trax fora da regio precordial. Ex.: DBPOC podem
levar a um aumento do dimetro Antero-posterior do trax (trax em barril),
afastando o corao da parede torcica e dificultando o exame do precrdio.
o Retrao do esterno (peito do sapateiro) muitas vezes faz com que haja sopro na
ausculta sem alterao cardaca.
o Pulsaes dos grandes vasos na regio cervival podem indicar patologias
cardacas. Ex.: dilatao da aorta (1 e 2 EICD e frcula), dilatao da artria
pulmonar (2 EICE), dilatao do ventrculo direito (borda esternal E).
o Inspeo do pescoo: paciente em 180 mais bem visualizada a coluna de
sangue na veia jugular externa; com paciente em 45 j no se deve ver a
coluna de sangue, se visualizada indica excesso de sangue intravascular
(insuficincia cardaca).
o Inspeo do ICTUS:
Localiza-se geralmente no 5 EICE, na linha hemiclavicular
Corresponde ao movimento de impulso da ponta do ventrculo esquerdo
contra a parede do trax.
Paciente deve estar em decbito dorsal, mdico deve ficar do lado direito
ou aos ps do paciente olhando tangencialmente (ao nvel dos olhos).
Verificar se PIM deslocado ou no. Ex.: na dilatao do miocrdio e na
hipertrofia de VE.
2. PALPAO :
o Difusa: feita com a mo inteira utilizando a regio metacarpofalngea.
o Especfica (fina): realiza-se aps a difusa, feita com as polpas digitais medindo-
se quantas polpas so necessrias para cobrir o ctus (normalmente 2 polpas).
Descrev-lo em localizao, extenso e intensidade de impulso (Propulsivo:
ocorre com hipertrofia do corao, portanto o ctus bate com muita fora;
Difuso: pacientes com insuficincia cardaca, o corao demora mais tempo
para contrair e consequentemente o ctus fica mais fraco).
o Em casos de dilatao do corao pode-se aumentar o nmero de polpas e/ou
desviar o ctus do local usual.
Obs1.: o exame do ctus nos d idia de alterao no tamanho e na mobilidade do VE
(aumento do VE:o ctus desvia mais para a esquerda e para baixo, podendo estar no 6 ou 7
EICE entre a Linha hemiclavicular e a Linha axilar anterior; sendo que o nmero de polpas
tambm pode aumentar)
Obs2.: modificaes na estrutura do ventrculo direito no deslocam o ctus:
Aumento do VD como a camara mais anterior do corao um aumento deste ventrculo
pode causar:
em crianas: abaulamento da regio esternal pois o esterno ainda no
est calcificado.
em adultos: a parede do VD choca-se com a parede esternal causando a
MPULSO PARAESTERNAL ESQUERDA que uma pulsao
sentida na mo (regio tenar e hipotenar) quando se faz uma pequena
presso.
corao em gota ocorre em paciente com DBPOC devido ao aumento do
pulmo.
Obs3.: Mesmo na ausncia de problemas cardacos o ctus pode ser invisvel ou impalpvel.
Ex.: obesidades, musculatura hipertrofiadas, pacientes (mulher) com mamas volumosas e/ou
cadas, ctus localizado posteriormente s costelas (impede que a impulso se projete sobre a
pele), corao do lado contrrio, lquido na cavidade pericrdica.
o Manobra acessria: Decbito de Pachon: paciente deve-se inclinar para a
esquerda e ficar 45com o leito, assim o ctus aproxima-se da parede torcica.
o Frmitos:percepo palpatria de um fenmeno a ser auscultado. Indica a
presena de um sopro, geralmente, de grande intensidade. O frmito
acompanha as caractersticas do sopro: mesma intensidade, mesma regio,
mesmo ciclo cardaco.
Ex.: atrito pericrdico apresenta frmito em 23%dos casos.
Todo frmito indica presena de sopro porm nem todo sopro indica frmito.
o Com a palpao ainda possvel detectar alteraes na altura da aorta:
ascendente
cajado (regio da frcula esternal)
descendente
As pulsaes articas podem ser palpadas na regio da frcula esternal e no epigstrio (pode
indicar corao aumentado). Isto pode ser indicativo de aneurisma, HAS ou dilatao da aorta,
mas no quer dizer que se trata de uma patologia pois em pacientes magros, taquicrdicos e
ansiosos pode-se sentir a pulsao artica (AORTISMO) nestes mesmos locais.
3. AUSCULTA: a parte do exame fsico que mais fornece informaes a respeito do
funcionamento do corao. Deve ser sempre acompanhada de palpao do pulso.
a) Seqncia adequada:
observar ritmo e freqncia cardaca
identificar 1 bulha
escutar sstole com ateno
identificar 2 bulha e desdobramentos
escutar distole precoce e tardia
procura outras bulhas e sopros
b)Focos de ausculta: projeo das bulhas na parede torcica, local de direcionamento do
sangue no fechamento de cada vlvula.
Focos do pice: ausculta-se melhor a 1 bulha devido ao fechamento das vlvulas trio-
ventriculares (mitral e tricspide) com o paciente em decbito dorsal ou de Pachon.
foco Mitral: 5 EICE LHC
foco Tricspide: 5 EICE (junto borda esternal)
Focos da base: ausculta-se melhor a 2 bulha devido ao fechamento das vlvulas semilunares
(artica e pulmonar) com o paciente sentado inclinado para frente. Identifica-se melhor o
desdobramento da segunda bulha.
foco Artico: 2 EICD (junto borda esternal)
foco Pulmonar: 2 EICE (junto borda esternal)
foco Artico Acessrio: 3EICE (para-esternal)
Obs.: Fenmenos de baixa freqncia (3 e 4 bulhas) so melhores auscultados nos focos do
pice com a utilizao da campnula.
1Bulha: acompanha o pulso
2Bulha: aps o pulso
c) Ritmo:
Irregular => arritmias
Causas: problemas na formao do estmulo no nodo sinusal
problemas na conduo do estmulo
Exemplo 1: EXTRASSSTOLES:
Sstole sobressalente, que ocorre antes do tempo normal (previsto). Durante a extrassstole,
o pulso pode ou no ser palpvel. Quando a extrassstole for muito precoce o ventrculo no
estar suficientemente cheio para gerar uma onda de pulso (presso), por isso no haver pulso
(dficit de pulso), caso contrrio haver uma onda de presso, porm mais fraca. Aps a
extrassstole ocorre uma pausa compensatria sendo que a prxima sstole ser mais forte
com bulha mais audvel e pulso mais forte, isto por que haver um maior enchimento
ventricular, pois o tempo para isso maior... na ausculta haver sstole antes do tempo. As
extrassstoles so melhores audveis no FM, se houverem extrassstoles, a Fc deve ser
auscultada em, pelo menos um dos focos por minuto.
Exemplo 2: FIBRILAO ATRIAL (Delirium Cordis):
o tipo de arritmia (taquiarritmia) mais anrquico, o que gera o estmulo mais estranho.
H uma variao muito grande entre os intervalos das bulhas. Muito comum em pacientes
idosos ou com alguma pneumopatia (DBPOC). Na fibrilao atrial, perde-se a regularidade nos
espaos entre as bulhas. impossvel saber o que B1 e B2 e h um dficit na Fp de 10 ou
mais batimentos. Ela ocorre porque se perde a formao do estmulo no N AS, isto pode
ocorrer por: isquemia, Mal de Chagas, doenas no prprio n, aumento do trio. O estmulo
comea a ser gerado nas paredes do trio e este comea a se contrair (tremular) com intensidade
que pode chegar at 400x/min. Nem sempre estes estmulos sero suficientes para gerar
contraes ventriculares devido ao retardamento fisiolgico que ocorre no n atrioventricular.
Quando eles so transmitidos nem sempre os ventrculos esto suficientemente cheios para
gerar uma onda de pulso.
Exemplo 3: ARRITMIA RESPIRATRIA ou FISIOLGICA:
No patolgica. Ocorre freqentemente em crianas e adolescentes. A Fc varia de acordo
com o ciclo respiratrio: durante a inspirao, h um aumento na Fc e durante a expirao h
uma diminuio na Fc. Isto devido diferena de presses que ocorre na caixa torcica. Para
verificar a presena deste tipo de arritmia, deve-se solicitar ao paciente que produza uma
apnia, se o ritmo se normalizar a arritmia respiratria (fisiolgica).
d) Freqncia:
Deve-se auscultar e palpar o pulso por pelo menos 1 minuto em cada foco.
taquicardia: acima de 100bpm
bradicardia: abaixo de 60bpm
Obs.: recm nascidos mais de 100bpm; atletas abaixo de 60bpm
e) Bulhas:
1 Bulha: fechamento das vlvulas A_V (a vlvula mitral melhor audvel). Esta bulha mais
bem auscultada com o paciente em decbito dorsal nos focos do pice e com a membrana do
estetoscpio. Determina o incio da sstole.
2Bulha: fechamento das vlvulas semilunares (o fechamento da vlvula pulmonar s audvel
no foco pulmonar; nos demais focos so audveis os rudos do componente artico). Ausculta-
se melhor com o paciente sentado, nos focos da base e com a membrana do estetoscpio.
Determina o fim da sstole.
3 Bulha: aparece no 1/3 inicial da distole. Neste perodo, devido ao enchimento rpido do
ventrculo suas paredes vibram (chegada muito rpida do sangue ou dificuldade do corao de
acomodar o sangue que nele chega) causando a bulha. mais prxima da 2 Bulha mas com
uma freqncia mais baixa, ou seja, um som surdo. mais bem auscultada com a campnula
nos focos do pice (mitral e tricspide) e com o paciente em decbito de Pachon. Pode ser
totalmente normal em crianas devido a hipercinesia (velocidade aumentada do sangue em sua
passagem pelo corao e pelos vasos). Em adultos ocorre geralmente em insuficincia cardaca
e outras patologias que aumentem o dbito cardaco, como conseqncias da anemia.
4 Bulha: ocorre no final da distole. Corresponde a sstole atrial e gerada pela vibrao das
paredes ventriculares pelo final do seu enchimento. Significa hipertrofia, rigidez de ventrculo.
A sstole atrial s pode ser responsvel por at 30% da quantidade de sangue que chega no
ventrculo. Qualquer fator que dificulte a elasticidade (relaxamento, distensibilidade) do
ventrculo, pode torn-lo rgido. Sendo assim, no capaz de se dilatar para receber o sangue
extra que provm do atrio e produz a bulha. A presena da 4 bulha sempre significa algum tipo
de patologia, ocorre, geralmente, em casos de hipertrofia (HAS) ou rigidez dos ventrculos
(IAM, CI). A 4 bulha mais prxima da 1 e tambm tem um som surdo. No h B4 na
fibrilao atrial. mais bem auscultada com a campnula, nos focos do pice e com o paciente
em decbito de Pachon.
Obs.: Ritmo de Galope: 3 ou 4 + taquicardia; o paciente est descompensado. Ocorre na IC.
Ritmo em 3 tempos: 3 e/ou 4 bulha + freqncia normal.
Fonese das bulhas: Hiperfonticas
Normofonticas
Hipofonticas
1 BULHA: sua fonese resultado da textura das vlvulas e da distncia entre os folhetos
(quanto mais distante os folhetos, maior ser o rudo produzido).
Hiperfonese:
Taquicardia porque os folhetos esto mais afastados devido ao encurtamento do ciclo
cardaco (a vlvula abre e o sangue passa rapidamente, desaparecendo a fase de
enchimento da distole).
Estenose: estreitamento da vlvula, doena de carter progressivo.
Hipofonese:
Estenose mitral: a vlvula torna-se to calcificada (enrijecida e deformada) a ponto de
perder sua mobilidade.
Insuficincia mitral: no ocorre uma aproximao adequada dos folhetos valvulares, o
que leva a uma diminuio da fonese. Devido a vrias etiologias, inclusive febre
reumtica.
Fatores extracardacos que levam a hipofonese: DBPOC, obesidade, mamas volumosas,
massa muscular aumentada, derrame pericrdico.
2 BULHA : corresponde ao fechamento das vlvulas artica e pulmonar. O componente
pulmonar s audvel no foco pulmonar, enquanto o componente artico de B2 auscultado no
restante dos focos. Os folhetos valvulares artico e pulmonares se fecham devido presso
dentro dos troncos arteriais. Se esta presso aumentar, aumenta a fonese da bulha.
Hiperfonese:
HAS: devido ao aumento da presso dentro dos vasos a coluna de sangue vem com uma
presso maior para fechar as vlvulas levando a hiperfonese da bulha (principalmente
no foco artico).
Estenose artica leve: devido alterao da textura das vlvulas.
Hipofonese:
Estenose artica severa: no h aproximao adequada dos folhetos articos.
Insuficincia artica
Desdobramentos da 2 Bulha:
Fisiolgico: a sstole no VE ocorre primeiro que a no VD, por isso que a vlvula artica
se fecha antes que a pulmonar. Ausculta-se um rudo nico. S auscultado no foco
pulmonar. O desdobramento fisiolgico ocorre em crianas e jovens.
Na inspirao: chega mais sangue ao VD e este vai demorar mais para
realizar sua sistole, levando a um maior distanciamento do fechamento
da vlvula artica para a pulmonar. Assim, ausculta-se mais de um
rudo.
B1/_____________A______P_______________B1 -> Insp
Na expirao: chega mais sangue ao VE fazendo com que a sstole deste seja mais
demorada, aproximando, assim o fechamento da vlvula artica da pulmonar.
B1/_____________A__P_________________B1 -> Exp
Para verificar se o desdobramento fisiolgico pede-se ao paciente que faa uma respirao
lenta e profunda. Se o desdobramento desaparecer durante a expirao e permanecer durante a
inspirao diz-se que fisiolgico.
PATOLGICOS:
Paradoxal ou inverso: Este desdobramento auscultado durante a expirao e no na
inspirao. A sstole do VE muito mais demorada que a do VD, assim, a vlvula
artica fecha-se depois da pulmonar. Isto ocorre devido a bloqueio do ramo E do feixe
de Hiss. HAS severa e estenose artica severa.
Fixo: Este desdobramento aparece sempre no importando a fase do ciclo respiratrio.
Ex.: Comunicao interatrial (pode ser no septo interatrial ou no forame oval): chega o
sangue no AE que por sua maior presso desloca o sangue para o AD. Assim, como o
VD est com uma maior quantidade de sangue, se contrai depois.
f) Sopros: so rudos diferentes produzidos pela passagem do sangue atravs das vlvulas ou
cavidades. O movimento do sangue perde sua caracterstica laminar e torna-se turbilhonado.
Causas:
Estenose das vlvulas
aneurisma
inverso de fluxo (regurgitamento por insuficincia)
comunicao entre uma cavidade e outra
fstula arterio-venosa (ex.: pacientes em dilise)
o Caractersticas:
Sede do Sopro: normalmente em 1 dos focos de ausculta. Importante saber por que
algumas patologias so caractersticas de determinados locais.
Fase do ciclo: sistlico
distlico
sisto-diastlico
- Ocorrem entre as bulhas podendo abaf-las.
- Irradiao: outro local onde o sopro audvel, segue o caminho que o sangue est seguindo
naquela situao.
- Intensidade: importncia relativa
Varia de 1+ a 6+: 1+ : baixa intensidade, ausculta-se com dificuldade
2+ : escutado logo aps colocar o estetoscpio no precrdio
3+ : maior que o 2 mas sem frmito
4+, 5+, 6+ : obrigatria a palpao de frmito
6+ : muito forte, audvel at sem estetoscpio em algumas situaes.
o Manobra especial: objetivo modificar a hemodinmica do paciente para
acentuar a intensidade do sopro.
Modificar posio do paciente
Ouvir na inspirao
Manobra de Valsalva
Elevao dos membros inferiores para aumentar o dbito cardaco
Aumentar a presso arterial do paciente, acentuando a insuficincia artica.
SOPROS SISTLICOS COMUNS:
ESTENOSE ARTICA: passagem apertada do sangue, auscultado no 2 EICD, irradia-se para
pescoo e frcula, em crescendo e decrescendo, paciente sentado.
INSUFICINCIA MITRAL: regurgitao de sangue para trio esquerdo, auscultado em 5
EICE linha hemiclavicular, irradia para axila esquerda e trax posterior, holosistlico.
SOPROS DIASTLICOS COMUNS:
ESTENOSE MITRAL: passagem apertada do sangue para VE (geralmente por febre reumtica,
abertura insuficiente da vlvula), no tem irradiao, mais bem auscultado com a cmpanula e
com o paciente em decbito de Pachon.
INSUFICINCIA ARTICA: regurgitao de sangue da aorta para VE, auscultado em 2
EICD, irradia-se para o pice, em decrescendo, paciente com pulsos perifricos bem palpveis,
ictus desviado para baixo e lateralmente.
EXAME FSICO DO ABDOME
1.INSPEO:
o Pele, erupes, leses
o Localizao do umbigo
o Contorno abdominal
o Peristalse
o Pulsaes
2.AUSCULTA:
Avaliar motilidade intestinal pela presena de Rudos Hidrareos
Pesquisar sopros em aorta abdominal, artrias renais, ilacas, femorais se suspeita de
HAS ou insuficincia renal, insuficincia arterial em membros inferiores.
3.PERCUSSO:
Percutir todo abdome iniciando de baixo para cima em colunas
Estimar a hepatometria: normal linha hemiclavicular6-12cm, linha esternal mdia 4-
8cm.
Verificar espao de Traube: percutir em linhas axilar anterior e mdia em espaos
intercostais 9,10,11.
Pesquisa de ascite: macicez mvel.
4. PALPAO:
Palpao superficial: til para descontrair o paciente e j verificar alguns pontos dolorosos.
Palpao profunda:
Delimitar massas abdominais
Palpao de fgado: mo em garra.
Palpao de bao: decbito de Schster.
Palpao de rins: duas mos em prensa, Manobra de Giordano.
Teste da onda lquida em ascite.
Pesquisa de irritao peritoneal: Blumberg e Rovsing
Pesquisa de colecistitte aguda: Sinal de Murphy
SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO E SNDROMES URINRIAS
APARELHO URINRIO:
Funes do aparelho urinrio:
Depurao: os rins limpam o sangue e excretam cerca de 700-750 mOsmol. A
depurao feita basicamente pelos glomrulos.
Reteno de macromolculas (grandes protenas e clulas)
Equilbrio hidroeletroltico
Equilbrio cido-bsico: excreo dos cidos no volteis (volteis excretados pelos
pulmes)
Manuteno da osmolaridade
Produo de hormnios (renina, eritropoetina, calcitriol D3).
Vias urinrias: ureteres, bexiga, uretra (conduo da urina).
Para que haja insuficincia renal necessrio que os dois rins estejam doentes.
Como o glomrulo retm clulas e protenas, em condies normais estes elementos no
aparecem na urina.
SEMIOLOGIA DO APARELHO URINRIO
Avaliao clnica da Funo Renal.
Dados Subjetivos: Anamnese.
Alteraes do volume urinrio: Um adulto normal ingere cerca de 2,5 L de gua por
dia, perde aproximadamente 1L pela transpirao, respirao e o restante eliminado
pela urina. A capacidade mxima de concentrao do rim de 1300 mOsm/L e uma
pessoa produz em condies normais cerca de 700 mOsm por dia. Logo, o volume
mnimo de urina dirio de cerca 0,5L para que o organismo dilua as substncias a
serem eliminadas. Volume urinrio de 24 h: entre 400 e 2500 ml de urina.
Poliria: quando so eliminados mais de 2500 ml de urina /dia. Pode ser fisiolgica por
ingesta de, por exemplo, grande quantidade de cerveja, chimarro, ch. Esta urina de
densidade baixa (bastante diluda), sendo assim eliminados menos que 750 mOsm em
muita gua. A poliria de densidade alta ocorre em diabticos porque o acar
aumenta a densidade, assim como a proteinria de cadeia leve (Bensen Jones).
Situao com poliria de densidade muito baixa: diabete insipidus, onde h falta de
ADH (principal responsvel pela quantidade de gua excretada). No DI ocorre muita
perda de gua. A poliria tem importncia somente quando associada histria e ao
exame fsico.
Oligria: quando so eliminados menos de 400 ml de urina por dia (que a mxima
capacidade de concentrao da urina). Tem causas pr-renais (IC esquerda), renais e
ps-renais (obstrutiva). A oligria significa insuficincia renal quando associada
dosagem de uria e creatinina. Em determinadas situaes o organismo faz oligria
para economizar gua: vmitos, diarria, hemorragias. A densidade de uma oligria
pr-renal alta porque o rim filtra normalmente, mas h reteno de gua, as
concentraes de uria e creatinina aumentam. Na insuficincia renal a densidade
baixa ( filtrao).
A concentrao normal de urina tem densidade no EQU de aproximadamente 1030.
Anria: eliminao de menos de 50 ml /dia (ou 100ml). Em geral decorre de problemas
obstrutivos. A necrose generalizada do parnquima renal pode causar anria, mas
uma situao rara. Causas mais comuns: clculo renal unilateral ou bilateral,
problemas prostticos, infiltrao neoplsica do ureter, clculos biliares obstruindo
artrias renais, insuficincia renal aguda.
Alteraes no ritmo nictemrico: O normal urinar mais durante o dia que durante a
noite, pois a produo de ADH est relacionada posio ortosttica.
Nictria: a inverso do ritmo urinrio. A pessoa urina mais durante a noite (em
decbito) que durante o dia (em p). Provvel doena renal. o primeiro sintoma do
doente renal crnico. Em rim normal a produo de antidiurtico maior a noite,
quando paciente dorme.
Noctria: o paciente urina vrias vezes durante a noite, mas no h inverso do ritmo.
Ocorre, por exemplo, quando h reabsoro de edema.
Alteraes da mico:
o Polaciria: aumento do n de mices com manuteno do volume urinrio
durante 24h. Ocorre geralmente em processos irritativos como infeces,
quando um volume menor de urina desencadeia o reflexo da mico. Quando
h problema prosttico (obstruo baixa, por ex) tambm ocorre devido urina
residual, pois a pessoa no consegue esvaziar toda a urina que h na bexiga.
o Disria: a dificuldade para urinar, tendo o paciente que fazer fora para iniciar
o jato. Decorre de estreitamento da uretra, que ocorre aps blenorragia
(gonorria), por hiperplasia prosttica.
o Ardncia: a dor em ardncia para urinar ocorre em processos irritativos. Dor
referida cistite.
o Urgncia: uma necessidade imperiosa de urinar, comum em hiperplasia
prosttica e em processos inflamatrios.
o Incontinncia: a incapacidade de reter a urina. Ocorre na cistocele, por
exemplo. O paciente perde urina quando tosse ou espirra. No paciente
prosttico em que h estenose severa do ureter a bexiga fica cheia
permanentemente at que perde sua capacidade elstica e passa a funcionar
como via urinria simplesmente, ento o paciente passa a urinar em pingos. A
incontinncia ocorre tambm em multparas e bexiga neurognica.
o Jato fraco: jato que molha os sapatos. Decorre de estreitamento da uretra.
Uma das causas o estreitamento da prstata.
o Mico em 2 tempos: um clculo na bexiga que tranca na uretra, ou grande
esforo da bexiga quando h estenose uretral que promove a formao de
divertculo. Clculo na bexiga: tranca a sada, pessoa caminha... Clculo se
move... Libera sada.
o Reteno Urinaria: Incapacidade de esvaziar a bexiga, aguda: distenso
abdominal e dor, crnica: sem conscincia da distenso abdominal e sem dor,
obstruo prosttica, bexiga neurognica.
Alteraes no aspecto da urina:
o Hematria: 10 ou mais hemcias por campo (400X). Urina de cor avermelhada,
varia desde o amarelo escuro at o marrom. Pode ser macro ou microscpica.
Na histria importante investigar a ingesta de beterraba, afeces
ginecolgicas, uso do medicamento piridium. Causas: infeces, tumores,
nefrites. A quantidade de sangue na urina no tem importncia significativa, o
que realmente interessa a presena de sangue.
Macroscpica inicial: jato inicia vermelho e vai clareando. Origem baixa
Macroscpica final: jato inicia claro e vai avermelhando. Origem baixa
Macroscpica total: sempre com sangue, podendo conter hemcias deformadas
(significa que passaram pelos tbulos). Origem alta.
o Proteinria: o paciente nefrtico perde muita albumina, e se sua urina for
agitada ser bastante espumosa, podendo ficar turva.
o Infeces: quando h infeco a urina fica turva e mal cheirosa, podendo conter
linfa (quilria), fiapos de pus e sedimentos.
Historia pregressa
o HAS: importante descobrir se a HAS primria ou secundria. As doenas
renais comumente so causa de hipertenso, especialmente em pessoas jovens
ou em pacientes com HAS que descompensam repentinamente. A estenose de
artria renal eleva a PA atravs do mecanismo renina-angiotensina a fim de
manter a sua perfuso.
o Diabete melito
o Colagenoses
o Hipercalcemias
o Hiperurecemias
o Infeces
Historia familiar
o Sndrome de Aport
o Rim esponja medular
o Rins Policisticos
Dor
o Lombar: processos inflamatrios, obstruo urinria, dor profunda, intensidade
varivel, fixa, persistente
o Clica Renal
o Vesical: origem na bexiga, supra pbica, sensao de queimao.
o Estrangria: Mico lenta e dolorosa (espasmo da musculatura do trgono e
colon vesical)
o Perineal: referida no sacro e reto (infeco aguda da prstata).
Obs.: a dor lombar baixa no tem origem renal. A dor renal subcostal, em hemicinturo, em
peso, decorrente da distenso da cpsula. A dor do clculo ureteral irradia-se pelo trajeto do
ureter. Em clculo alto (ureter mdio) a dor referida em hemicinturo e quando o clculo est
baixo a dor referida na pele do testculo e na bexiga quando muitssimo baixo. A dor renal e a
ureteral no tm posio de alvio. A clica renal geralmente decorre de clculos retidos no
ureter, mas pode ser por cogulo, por uma papila necrosada em diabticos ou por outra causa.
Dados Objetivos:
Hlito
Pele
Unhas
Presso arterial
Fundo de olho
Aparelho cardiopulmonar
Exame dos rins
SNDROMES URINRIAS:
Apresentao clnica das doenas renais:
Assintomtica: o paciente no tem sintomas e atravs do exame fsico (edema, por
exemplo) e laboratorial (proteinria, por exemplo) so detectadas alteraes.
Histria familiar: o paciente vai consulta devido a familiares apresentarem clculos,
fazerem dilise, etc.
Sinais e sintomas: que indicam diretamente doenas renais (polaciria, nictria,
oligria, anria). Os mais comuns so dor, sintomas digestivos, edema, HAS e anemia.
Obs.: Sintomas digestivos: a clica renal costuma estar freqentemente associada a nuseas e
vmitos.
Edema: os rins filtram cerca de 180 L/dia. Pequenas alteraes podem trazer grandes
conseqncias como alterao da osmolaridade sangunea. O edema matinal de face
caracterstico da doena renal.
Anemia: a insuficincia renal crnica (IRC) causa anemia em virtude da deficincia de
produo de eritropoetina.
Sndrome Nefrtica: escapa protena da membrana glomerular, deficincia de
filtrao.
Proteinria (glomerular) > 3,5 g/dia: albumina, protenas grandes. A eliminao normal
de at 150 mg/ dia de protenas. Causando urina espumosa.
Hipoalbuminemia: causando estrias brancas e transversais nas unhas.
Edema: geralmente a QP, pois paciente fica extremamente edemaciado (anasarca),
ganha peso.
Dislipidemias
Causas: idioptica e associadas (diabetes).
Cilindros Granulosos e Gordurosos.
Sndrome Nefrtica: inflamao com proliferao epitelial ocasionando obstruo dos
capilares de filtrao.
Oligria
Hematria: devido ao rompimento de capilares glomerulares, hematria dismrfica
(Cilindros hemticos).
Edema discreto (compartimento intravascular)
Hipertenso arterial (de volume dependente... aumento)
Causas: lpus, doena da garganta que ataca os rins.
A QP costuma possuir sintomas decorrentes da sobrecarga do volume circulatrio.
comum durante a idade escolar, especialmente em meninos.
o Infeco Urinria Baixa (cistite): Ocorre na bexiga, prstata. Muito comum
em mulheres adultas (E. coli). Quando em homens cabe verificar a causa exata.
polaciria
Ardncia (disria)
Urgncia e incontinncia
Hematria final ou inicial
Normalmente no h febre
Diagnstico por QUE: aparecem leuccitos, bacteriria, hematria no dismrfica.
Neste exame deve ser pedidos antibiograma e urocultura. Quando h presena de
nitritos na urina h infeco.
Infeco Urinria Alta (pielonefrite, nefritte tbulo intrsticial bacteriana): uma
infeco bacteriana, ocorrendo ou no cistite prvia. A via de chegada das bactrias
ascendente pelo trato urinrio. Raramente ocorre por via hematognica. As bactrias
contaminantes so Gram que produzem endotoxinas, as quais podem causar choque
anafiltico e at morte.
Dor lombar (geralmente unilateral)
Febre com calafrios
Sinal de Giordano (dor quando se bate nas costas ao nvel dos rins).
EQU + hemograma (apresentar leucocitose)
Antes do incio do tratamento importante colher urina e fazer EQU e antibiograma
(urocultura). Caso aps 18 h o paciente no tenha respondido ao tratamento, deve-se conferir
no antibiograma se o germe no resistente ao antibitico proposto. Caso no seja resistente, o
paciente est obstrudo, e este um sinal de urgncia que pode levar a nefrectomia.
Em mulheres grvidas, como a bexiga est comprimida e os ureteres dilatados, a pielonefrite
pode ocorrer com maior facilidade.
Obstruo Urinria Baixa (prostatismo): A obstruo ocorre na uretra, causando
crises de oligria. A causa mais comum em homens o aumento da prstata. Estenose
da uretra.
Disria inicial (dificuldade para iniciar o jato)
Jato fraco e fino
polaciria
Sensao de urina residual
Bexigoma: globo vesical palpvel
Incontinncia Paradoxal: bexiga est cheia mas vai vazando aos pouquinhos, causando
hipertenso retrgada no rim.
Exame fsico: abdome macio, concavidade voltada para baixo, dor.
A obstruo crnica no apresenta dor.
Obstruo Urinria Alta (litase): Ocorre do ureter para cima. As principais causas
so clculos, pedaos de tumor. Se a obstruo for em apenas um rim, a funo renal
ser normal.
Dor lombar
SEM FEBRE
Nuseas e vmitos: por reflexo nefro-intestinal na dilatao dos tbulos coletores.
Hematria (quando ocorre traumatismo pelo clculo)
Sinal de Giordano (cpsula distendida)
Dor em peso, sem posio de alvio.
Causas: clculos, pedaos de tumor. Locais mais comuns: juno pielouretral,
cruzamento dos vasos ilacos, entrada da bexiga (dor no saco escrotal).
Pode ocorrer infeco associada, se houver febre uma urgncia, devendo o paciente
ficar em observao.
Sndrome Urmica:
Ocorre na insuficincia renal aguda avanada ou insuficincia renal crnica,
necessariamente bilateral. A sndrome decorre de nveis elevados de uria e creatinina.
Sintomas mais agudos:
Digestivos: anorexia, nuseas e vmitos
Hidro-eletrolticos: hiperpotassemia e hiponatremia, acidose metablica,
hiperfosfatemia e hipocalcemia, hiperuricemia, edema.
Cardiovasculares: HAS, pericardite.
Neurolgicos: encefalopatia, coma, neuropatia perifrica.
Demais sintomas:
Musculoesquelticos: fraqueza, osteodistrofia renal
Hematolgicos: anemia, disfuno plaquetria
Endcrinos: resistncia insulina, dislipidemias, disfuno sexual.
Os pacientes crnicos com sndrome urmica apresentam cor amarelo-terrosa, hlito urmico,
edema, facilidade de sangramento na pele, respirao Kusmaull.
O paciente tem nictria, os rins esto bilateralmente contrados e vem a falecer em decorrncia
da hiperfosfatemia, IC por hipervolemia, acidose.
Insuficincia Renal: A causa mais comum a necrose tubular aguda, a descamao
obstrui os tbulos. Ocorre problema de filtrao glomerular e reteno das escrias.
importante dosar a uria e a creatinina, pois se estas estiverem estveis apesar da oligria
no h insuficincia renal. A uria e a creatinina so marcadores da funo renal porque
possuem nveis estveis e tm livre passagem pelos rins. A creatinina surge do metabolismo
dos msculos, dependendo, portanto da massa muscular.
Insuficincia Renal Aguda:
a reduo da funo renal em curto espao de tempo, possivelmente reversvel. Na maioria
dos casos a funo renal era previamente conhecida e a anamnese revela alguma situao
clnica desencadeadora de IRA, como desidratao, uso de medicaes nefrotxicas,
insuficincia cardaca grave, estados de insuficincia circulatria. Em 50% dos casos ocorre
oligria ou anria.
Insuficincia Renal Crnica: a reduo da funo renal que ocorre de carter lento,
progressivo e irreversvel. A suspeita diagnstica faz-se com a presena de anemia; sinais
e sintomas de osteodistrofia; sinais e sintomas de disfuno tubular como nictria,
poliria; presena de edema; HAS; alteraes menstruais; sendo confirmada a presena
de rins de tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade do parnquima renal ultra
sonografia.
SNDROMES NEUROLGICAS:
Leses Isqumicas: mais comumente acontecem no crtex cerebral. Resultando
geralmente em:
Hemiparesia contralateral desproporcionada (motricidade diferente nos membros ou
face dependendo da rea atingida pela isquemia de determinada artria).
Artria Cerebral Mdia isquemiada: dficit motor contra lateral braquiofacial.
Artria Anterior isquemiada: dficit motor contralateral crural.
Leses Hemorrgicas: mais comumente acontecem na cpsula interna.
Resultando geralmente em:
Hemiplegia: contralateral macia: acometimento da moricidade de igual forma em
brao e perna devido ao tamanho diminuto da poro posterior da cpsula interna
(condensao do feixe motor-piramidal), com pouco comprometimento do nvel da
conscincia.
Leso hemorrgica no tronco cerebral (poro ventral da ponte): tetralgia, com alguma
alterao do nvel de conscincia devido ao bloqueio do Sistema Reticular Ascendente.
Leso na medula preserva o nvel de conscincia.
Exame Neurolgico:
Nvel de Conscincia:
Padro Respiratrio: Hiperventilao neurognica central: leso pontina
Pupila: Puntiforme: ponte lesionada
Dienceflica: leso na cpsula
Postura (resposta motora): Tetraplgicos
Descerebrao: extenso mxima de MI e rotao interna dos MS.
Movimentos Oculares
Hematomas Epidurais:
Geralmente por rompimento de Artria Menngea Mdia, por fratura ssea.
SRAA comprometido; decrscimo no nvel de conscincia lento.
Se lesiona N. Oculomotor: ptose palpebral, anisocoria (1sinal pois fibras perifricas-
parassimpticas), estrabismo divergente.
Dficit motor contralateral ao olho afetado por outros sintomas.
Pode ocorrer leso isqumica secundria por compresso.
Sinais Menngeos: Dois movimentos podem ser utilizados para a
verificao do comprometimento meningeo: Rigidez nucal, Extenso
do joelho, paciente em decbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril,
com o joelho em 90 tenta estender a perna, caso no consiga
provavelmente existe um comprometimento meningeo.
EXAME NEUROLOGICO
1. FUNES SUPERIORES:
Avaliao do Estado Mental (Nvel de conscincia):
Alerta: lcido, orientado, coerente, ou no.
Letrgico: sonolento
Obnubilado: respondendo somente a estmulos mecnicos.
Torporoso: respondendo somente a estmulos dolorosos.
Comatoso: no responde a estmulos.
Graduao de Glasgow: n3 = coma (sem resposta ocular, sem respota motora e sem respota
falada).
n15 = normal.
Avaliao de habilidades complexas:
Afasia dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita
de expresso: o paciente no consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade
para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever.
de compreenso: ordem simples a maneira mais fcil de test-la. Ex: colocar mo esquerda na
orelha direita; ordem complexa, cortar papel em trs pedaos diferentes e dar uma ordem para
cada pedao.
Acalculia clculo simples, levar em conta o grau de instruo.
Apraxia dificuldade de executar determinados gestos motores voluntrios. Apraxia
construtiva em leso parietal direita. A apraxia pesquisada em primeiro lugar na
anamnese, paciente relata dificuldade de executar inclusive rotinas dirias, pedir ao
paciente dobrar o papel e colocar no envelope.
Construtiva (leso parietal direita): desenha tudo errado.
Agnosia dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons.
Agnosia para rosto: no reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela
voz ou pode reconhecer pelo olhar.
Agnosia para corpo: no reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao
olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa.
Agnosia para espao: se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela
esquerda para se conseguir obter informaes.
Estereoagnosia: capacidade de identificar um objeto por palpao.
Grafestesia: identificar nmeros desenhados na mo.
Mini teste Mental (Folstein e cols. 1975)
nOrientao (10 pontos)
nAprendizagem (3 pontos)
nAteno e clculo (5 pontos)
nMemria (3 pontos)
nLinguagem (9 pontos)
MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL
(Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975
5 pontos
ATENO E CLCULO
Diminuir 7 de 100 sucessivamente at 5 respostas (1 ponto cada resposta correta)
93______86______79______
3 pontos
MEMRIA IMEDIATA: Nomeie as 3palavras: Chave, limo, balo, pea para o paciente
repetir em seguida.(1ponto para cada acerto).
5 pontos
ORIENTAO ESPACIAL: Qual o lugar em que estamos? (Estado, Pas,Cidade, hospital,
andar piso) (1 ponto cada resposta correta)
Pontuao Mxima:5
ORIENTAO TEMPORAL: Qual o dia da semana, dia do ms, o ms, o ano e a estao
em que estamos ? (1 ponto cada resposta correta)
1 ponto
Escrever uma frase
2 pontos
1 ponto
2 pontos
LINGUAGEM: Pea para o paciente nomear 2 objetos (Lpis e relgio)
Repetir a srie: NEM AQUI, NEM ALI, NEM L ou MAS, PORM, TODAVIA,
CONTUDO
Seguir o comando de 3 estdios: PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO
CHO
Leia e execute a ordem: FECHE OS OLHOS
3 pontos
MEMRIA DE EVOCAO: Repetir os trs objetos citados anteriormente
2. PARES CRANIANOS: Ncleos dos pares cranianos no tronco cerebral
o Nervo Olfatrio I Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa
pituitria, para verificao de sua funo oferece ao paciente substncias com
os odores conhecidos, caf, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos
fechados. Paciente com distrbio do comportamento sugere leso do 1 nervo,
lobo frontal. Distrbio olfatrio e paladar junto (leso em traumatismo). Cuidar
obstrues nas narinas.
o Nervo ptico II Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina,
transitando pelo nervo ptico, corpo geniculado lateral e as radiaes pticas
at ao centro de viso do centro ptico no lobo occipital. examinado:
o Acuidade Visual: solicitando ao paciente a leitura de algum texto, letras com os
dois olhos em separado.
o Campo Visual: Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele avisar quando
ver o objeto em todos os campos.
o Fundoscopia: Analise da retina papila ptica, mbolos de colesterol e os vasos
podendo chegar a diagnostico de hipertenso intracraniana, arterial, atrofia
ptica, papiledema.
o Reflexos pupilares: fotomotor consensual para verificar integridade da via
aferente da viso.
o Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI So examinados em
conjunto, pois tem como funo a motilidade dos globos oculares, inerva
tambm os msculos elevadores plpebra, investigao semiolgica pode ser
sistematizada:
2. Motilidade Extrnseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente
manobra da boneca (mover o rosto e verificar movimentao ou no
concomitante do olho). Verificar nistagmo e em que direo de movimento ele
aparece. Pesquisar ptose (3 par).
o Motilidade Intrnseca: A pupila normalmente circular e seu dimetro o
resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonmicos
(simptico e parassimptico). Irregularidade do contorno pupilar, Discoria;
aumentado midrase; diminudo miose; igualdade do dimetro isocoria,
desigualdade anisocoria. Seu exame realizado por feixe luminoso e
convergncia ocular. analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de
acomodao, este ltimo na aproximao de um objeto.
o Nervo Trigmeo V um nervo misto constitudo por varias razes, sua
examinao avalia-se a Raiz motora, msculos da mastigao, observando
deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralizao mandibular. As
Razes sensitivas as quais compreende o nervo oftlmico, maxilar e
mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo crneo-palpebral tambm pode
ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandbula leso do nervo, abre a
boca, a mandbula desvia para o lado lesado. Fazer testa de sensibilidade com
ponta romba e pontiaguda.
o Nervo Facial VII examinado utilizando os msculos da mmica da face,
solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a plpebra, mostrar os dentes,
sorrir, encher as bochechas de ar, levantar as sobrancelhas. E gustao 2/3
anterior da lngua Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela
perifrica ou central apresentando as seguintes diferenas:
o Paralisia Central metade contra lateral da face inferior afetada.
o Paralisia Perifrica Toda heme face homo lateral atingida. (sinal de Bell)
o Nervo Vestbulococlear VIII formado por duas razes uma para a audio e a
vestibular para o equilbrio.
1. Raiz Coclear Avaliada voz cochichada. Prova de Rinner a qual utiliza o
diapaso. Teste de Rinner positivo, conduo ssea maior rea, no
mastide. Hipoacusia de algum lado T. de Weber: diapaso no topo
da cabea, maior escutado no lado da leso.
2. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais
como nuseas, vmitos, desequilbrio, e estado vertiginoso. Em sua
investigao verifica-se nistagmo, desvio lateral durante a marcha,
desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando com um p
atrs do outro, desequilbrio para o lado lesado.
o Nervo Glossofarngeo IX e Vago X Observa o posicionamento da vula e do
vu palatino, leso isolada o Vago e que envolve apenas o ramo larngeo
superior determina razovel disfonia. Reflexo do vmito ao colocar no palato o
abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).
o Nervo Acessrio XI - Essencialmente motor observa-se elevao dos ombros, e
apoiando a testa do paciente pede se para fazer fora, lado lesado
esternocleidomastideo hipotnico.
o Nervo Hipoglosso XII Exclusivamente motor , sua inspeo feita pela
analise da protruso da lngua.
3. Exame de Membros Superiores:
A.Inspeo: Verificar leses e sinais que podem inferir comprometimento
neurolgico, espasmo muscular, esclerose tuberosa.
B. Tnus Estado de tenso constante que so submetidos os msculos, tanto em
repouso, quanto em movimento. Em sua inspeo verifica-se movimento
passivo de extenso e flexo e observa-se a resistncia, tnus aumentado ou
aqum do normal tnus diminudo. Extensibilidade se existe ou no exagero no
grau de extensibilidade das fibras, quanto maior a extensibilidade mais
diminudo vai estar o tnus.
C. Fora - Verifica-se a fora em todos os grupos musculares, sempre comparando
com o membro homologo contralateral.
Extenso e flexo do punho
Extenso e flexo do antebrao (C5, C6, C7, C8)
Extenso e flexo do brao
Manobra dos braos estendidos olhos fechados e em supinao.
Pina (C7, C8, T1)
Polegar encontrando dedo mnimo. (C8, T1, nervo mediano)
Dedos em abduo. (C8, T1, nervo ulnar)
Gradao da Fora.
Grau 1- Nenhum movimento
Grau 2- Discreto movimento
Grau 3- Vence a gravidade
Grau 4- Vence a gravidade e a fora de resistncia do examinador
Grau 5- Fora normal
D.Reflexos Resposta do organismo a um estimulo, servindo para diagnosticar
topograficamente alteraes existentes.
Reflexo Bicipital C5, C6 - Flexo do antebrao, sede do estimulo tendo distal do
bceps.
Reflexo Tricipital C6, C7, C8 Extenso do antebrao, sede do estimulo tendo
distal do trceps.
Reflexo Estilo Radial-Flexo do antebrao
Reflexo Cbito pronador Rotao lateral do punho
Testar presena de clono
Sinal de Hoffmann Apertar a ponta da unha e verificar flexo discreta dos dedos.
A hiperreflexia verifica-se aumento da rea do estimulo e aumento da resposta.
Clono da mo - quando se estende a mo sobre o punho verificar se uma resistncia, podendo
ser esgotvel ou no, caracteriza leso piramidal.
E. Sensibilidade A sensibilidade classificada em dolorosa, ttil, profunda e
trmica. Sempre usar como parmetro o lado contra lateral, saber o trajeto dos
nervos ulnar, radial e mediano. Geralmente mo e punho. Com agulha na mo
e punho, reas simtricas de ambas mos.
F. Coordenao Motora Verificao do bom funcionamento de dois setores, o
Cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. A perda da coordenao denomina-
se ataxia podendo ser cerebelar, sensitiva ou mista.
Prova index do examinador nariz do examinado
Prova index, index.Manobra do rechao (Stewart Holmes).
Disdiadocinesia movimentos alternados
Teste de trao do pronador
4.Exame do Tronco:
No exame do tronco, pesquisamos principalmente as sensibilidades dolorosa e ttil, com a
estimulao cutnea em sentido dos dermtomos, junto a linha hemiclavicular, pesquisa-se
sinal de Beevor pedindo ao paciente que faa a flexo do pescoo, com contrao reflexa dos
msculos abdominais, o sinal positivo quando por paresia da musculatura abdominal interior
a T9, o umbigo desvia para cima.
Prova de inervao do tronco: paciente com deficincia cerebelar no flete os joelhos e pode
cair.
5. Exame do s Membros Inferiores:
A.TNUS: Igual a do membro superior, explorado mediante a inspeo, palpao,
balano e movimentao passiva.
B. FORA: Avaliada na execuo de movimentos voluntrios, com oposio e resistncia
ao movimento.
o Flexo dos quadris (L2, L3, L4, iliopsoas)
o Extenso e aduo e abduo dos quadris (L2, L3, L4- L4, L5, S1)
o Extenso dos quadris (S1)
o Extenso e flexo do joelho (L2, L3, L4 L4, L5, S1, S2)
o Dorsiflexo e flexo plantar (L4,L5 S1)
o Extenso do hlux: L5
o Flexo do hlux: S1
Manobra de mingazzini - paciente inconsciente partico, flexo da coxa sobre a bacia e da
perna sobre a coxa, cai para o lado partico (abduo).
Manobra de Barre decbito ventral, deve manter as pernas fletidas, formando um ngulo reto
com as coxas, mostrando dficits dos msculos flexores da perna sobre a coxa.
C. REFLEXOS: So pesquisados os seguintes reflexos:
o Reflexo Cutneo plantar Estimulo na planta do p, flexo dos dedos.
o Sinal de Babinsky Estimulo na planta do p, porm extenso lenta do hlux,
verifica-se significa leso piramidal.
o Reflexo aquileu: Estimulo no tendo flexo plantar.
o Reflexo patelar: Estimulo no tendo rotuliano extenso da perna.
o Reflexo de Mendel-Bechterew: no osso lateral do pe (perto dos dedos), se fletir
os dedos (leso piramidal).
o Quando o Reflexo estiver ausente, pede se ao paciente executar a Manobra de
Jendrassik, a qual o paciente segura os punhos e faz fora.
o Clono do p, Clono da rtula, um reflexo patolgico observado quando
provocamos o estiramento brusco de um grupo muscular e tentamos manter
estirado, e ocorre movimentos de flexo e extenso, sinal da sndrome
piramidal.
.
Babinski positivo= perda de conscincia, intoxicaes, perodo ps convulses.
Testar a presena de clono.
D) SENSIBILIDADE: Face interna da perna: L4
Face externa da perna: L5
Face posterior: S1
Sensibilidade Dolorosa, trmica, ttil, profunda e vibratria.
Sensibilidade Ttil Usa-se algodo ou pincel.
Sensibilidade Trmica Usa-se tubos de ensaio com gua morna e outro gelada.
Sensibilidade Dolorosa - Usa-se palito em regies simtricas, em ambos lados.
Sensibilidade Profunda Move-se o hlux para cima e para baixo, paciente com olhos fechados
pede-se para onde estar o dedo.
Sensibilidade Vibratria - Com diapaso em salincia ssea. crista ilaca Antero - externo; na
tbia e no malolo lateral
E. COORDENAO: pede se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho contra
lateral, e deslize. Leso cerebelar passa do joelho.
6. SINAIS MENNGEOS:
Mobilidade da Nuca: Sinal de Brudzinski Positivo: flexo de quadris e coxo na flexo da
nuca.
Sinal de Kernig Psitivo: perna e coxa fletida, extenso rpida da perna com dor
bilateral.
Cefalias:
Primrias: a cefalia o problema inicial. Tem uma histria clnica rica com exame fsico
normal, ausncia total de uma outra doena subjacente.
ENXAQUECA: sua prevalncia maior se d at a puberdade e mais em mulheres. Com
distribuio familiar, desencadeadas por caf, chocolate, queijos, ritmos de sono alterado.
Existe a teoria vascular (diz que acontece uma vasodilatao sbita), a neurognica (baseada na
serotonina).
Com aura: chamada de clssica, geralmente unilateral (alternante), latejante, com fotoe fono
fobia, nuseas e vmitos, piora com atividade fsica. Crises com durao de 4 at 72horas e
epsdios recorrentes.
Sem aura: mais comum, igual outra mas sem os sintomas premonitrios.
CEFALIA TENSIONAL: a cefalia mais comum de todas, acontece mais na segunda e
quarta dcadas de vida, atingindo 90% das mulheres e 70% dos homens.
uma dor em presso, de leve a moderada, bilateral, como foto e fono fobia pouco constantes e
nunca juntas, poucas nuseas e vmitos associados. Causada provavelmente por uma
deficincia de produo de somatostatina C no ocorrendo regenerao muscular dos vasos
endoteliais?
Episdicas: mais em pacientes ansiosos, duram menos de 15 dias por ms ou 180 dias por
ano.
Crnicas: mais em pacientes deprimidos. Tem durao maior que as episdicas.
CEFALIA EM SALVA: unilateral, de alta intensidade, com irradiao supra orbital,
orbital, com durao de aproximadamente 15-180 minutos, podendo ocorrer de 1 a 8 episdios
dirios. Acompanha hiperemia conjuntival e secreo nasal, com caractersticas histamnicas.
Prejudicada em tabagistas e alcoolistas pesados, principalmente homens. Sua fisiologia pode
ser explicada por alteraes no ritmo circadiano e por dimunies peridicas na PaO2.
Secundrias: relacionadas a problemas adjacentes como:
Febre
Hs: mais em regio occipital
Sinusite aguda: regio frontal e supre orbital
Arterite de clulas gigantes: enrijecimento da artria temporal, com dor `a palpao
Medicaes: vasoldilatadores com nitratos, bloqueadores do canal de clcio,
antibiticos.
Meningites: acompanhada de vmitos em jato e rigidez de nuca, com febre altssima.
AVCs: cefalia
Adequada investigao e requerimento de exames complementares:
Quando sintoma no responde ao tratamento
Com incio abrupto, acordando paciente a noite
Mudanas no padro da dor
Traumatismos.
SEMIOLOGIA ENDOCRINOLGICA
As manifestaes do sistema endcrino costumam afetar o organismo como um todo. O
controle do sistema endcrino feito pelos ncleos hipotalmicos que secretam substncias
inibidoras ou estimuladoras da hipfise.
HIPOTLAMO:
Centro de controle das informaes e do ritmo e secreo das glndulas
TRH: hormnio liberador do TSh e da Prolactina
GnRH: hormnio liberador de FSH e LH
Dopamina: inibodor da prolactina
GHIH: hormnio inibidor do GH
CRH:hormnio liberador de ACTH
GhRH: hormnio liberador de GH
PRF: fator liberador de prolactina
HIPFISE
Apesar de ser extremamente protegida acometida por vrias patologias. A adenohipfise
controla a maioria das outras glndulas do organismo. A neurohipfise armazena as
substncias produzidas nos ncleos supra-pticos e para ventriculares do hipotlamo (ocitocina
e ADH), mas no produz hormnios.
HIPFISE
MSH
Pele : melanina
TSH
Tireide: T3 e T4
GH/TSH
ACTH
LH
FSH
Ossos e msculos
Crtex adrenal
PRL
Testculos: testosterona e espermatognese
Ovrios: estrognio e progesterona
Mamas: leite
Obs: a prolactina costuma ser um hormnio que facilmente d problemas, pois no tem um
fator estimulante eficaz. A dopamina o seu fator de inibio. A funo fisiolgica da
prolactina estimular a produo de leite em gestantes e em mulheres que amamentam.
As sndromes da hipfise compreendem alteraes:
Do crescimento: nanismo, gigantismo, acromegalia
Do desenvolvimento: puberdade precoce ou atrasada, infantilismo genital.
Do apetite e do peso: obesidade e anorexia nervosa
Galactorria ou falta de lactao (ps-parto - Sheehan, necrose hipofisria)
Polidipsia e poliria (diabetes insipidus hipotalmica).
Principais leses associadas com o hipopituitarismo:
Tumores hipofisrios: cromfobos, eosinoflicos, basfilos
Tumores na regio hipotalmica e haste hipofisria: craniofaringiomas, meningiomas,
metstases, gliomas hipotalmicos e de quiasma, hamartomas
Granulomas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose, sfilis
Infarto: necrose hipofisria ps-parto (Sndrome de Sheehan), apoplexia pituitria,
infarto em tumor.
Idioptica: principalmente defeitos hormonais isolados, possivelmente deficincia
hipotalmica, fibrose de causa desconhecida.
Miscelnia: hemocromatose, mal formaes vasculares, traumas ou fraturas do crnio,
iatrogenias ( cirurgia ou radioterapia)
ADRENAIS:
Zona glomerular: mineralcorticides (aldosterona)
Zona medular: catecolaminas
Zona fasciculada: glicocorticides (hidrocortisona e cortisol)
Zona reticular: esterides sexuais
O aumento da aldosterona provoca hipertenso arterial e hipopotassemia (causa fraqueza
muscular, adinamia, cimbras e parestesias).
Obs: Em geral, todas as doenas endcrinas costumam ocorrer mais em mulheres. H duas
doenas que so um pouco mais prevalentes em homens: acromegalia e felcromocitoma.
Acantose Nigricans: espessamento da pele devido a nveis altos de insulina, resistncia
insulina, geralmente em pacientes obesos.
Addison: a insuficincia suprarrenal crnica, reduo na produo de glico e
mineralcorticides: hipocortisolemia. Pode ser causada por destruio das adrenais. As
causas mais comuns so: doena auto-imune, tuberculose e blastomicose.
Paralelamente ocorre aumento na produo de MSH, que estimula os melancitos,
ocorre ento hiperpigmentao, observar as zonas de mucosa e na raiz dos clios.
A AIDS possui uma srie de doenas associadas que tambm podem atingir as adrenais.
Ex: granulomas (tuberculose), citomegalovrus e outras doenas que podem destruir o
parnquima da suprarrenal.
A crise addsoniana costuma ocorrer depois de uma cirurgia, hemorragias, diarria. Para que
ocorra a Doena de Addisson as duas adrenais devem estar comprometidas (95%).
Observar se h hiperpigmentao em cicatrizes, mamilos, palma das mos.
Sinais e sintomas da Doena de Addison:
astenia e fatigabilidade (100%)
perda de peso (100%)
hiperpigmentao (d ACTH para tentar estimular a adrenal = d MSH) (94%)
anorexia (90%)
vmitos (84%)
nuseas (81%)
dores abdominais (32%)
contipao intestinal (23%)
diarria (21%)
fome de sal (19%)
dores musculares (16%)
crise addsoniana aguda (90%)
Alopcia: ocorre no hipoparatireoidismo, deficincia de zinco, hipotireoidismo,
Cushing, hiperplasia Adrenal (andrognica)
Acromegalia: decorre da produo aumentada de GH durante a vida adulta, geralmente
por tumor hipofisrio. As alteraes presentes na acromegalia levam muito tempo para
se estabelecerem (15 a 20 anos) e por isso as pessoas s vezes no notam a diferena.
Em geral, as mulheres descobrem cerca de 10 anos antes que os homens, pois do mais
importncia s alteraes nas feies faciais. um diagnstico muitas vezes feito
pelos dentistas, pois os pacientes apresentam progmatismo (crescimento mandibular),
dentes afastados, hipertrofia da lngua, dificuldade de ocluso dos dentes.
O sintoma pelo qual os pacientes mais procuram auxlio mdico a artralgia, causada
pela desestruturao do esqueleto. A atrofia muscular um dos sintomas mais tardios.
Podem ocorrer tambm parestesias.
Ocorre aumento das extremidades, por isso vlido perguntar sobre anis, relgios e
pulseiras que deixaram de servir. Dedos em salsicha.
Ocorre tambm trax em barril, pelo aumento das cartilagens costais, apnia do sono.
Ocorre crescimento das partes moles: lngua, nariz, orelhas, discos intervertebrais.
Os pacientes com acromegalia apresentam hipertenso arterial, que permanece mesmo
aps a cura da acromegalia.
Alteraes visuais ocorrem porque o tumor pode comprimir o quiasma ptico.
A impotncia sexual pode ser um dos primeiros sintomas nos homens se o tumor estiver
comprimindo estruturas prximas hipfise.
A cefalia freqente e pode ocorrer por ao da massa do tumor (compresso) ou
efeito vascular direto do GH.
Visceromegalia universal
Amenorria, diminuio da libido, disfuno ertil
Hipoespermia
Voz rouca ou arrastada (espessamento das cordas vocais)
Pele oleosa e espessada, sudorese excessiva.
DM/intolerncia a glicose, hipercalcemia
Apresentam maiores riscos para: Neoplasias malignas de clon, tireide, mama esfago
e estmago.
Sinais e sintomas da acromegalia (% dos pacientes que apresentam):
aumento das partes moles: 100%
cefalia: 64%
impotncia: 58%
sudorese e seborria na face: 50%
parestesia: 48%
artralgia: 42%
irregularidade menstrual: 40%
alterao do campo visual: 40%
galactorria: 38%
diabetes mellitus: 34%
hipertenso arterial: 26%
bcio: 14%
Amenorria:
Primria: atraso na maturao ssea com baixa estatura. Ex: S. Turner (ovrios em fita,
no funcionantes, insuficincia ovariana primria).
Secundria: radioterapia, curetagem, sinquias (aderncia de paredes Ex.: Doena
inflamatria plvica)
Fisiolgica: gravidez, lactao e menopausa.
Alteraes Anatmicas: fuso labial, agenesia vaginal, hmen imprfuro.
Causas centrais: stress, desnurio, exerccios, anorexia nervosa.
Anovulao cnica: Ovrios Policsticos: geralmente em obesas, com hirsutismo.
o Bcio: o aumento de volume da glndula, que pode ser difuso ou nodular.
Pode ter provas da funo normais. Devem-se avaliar alteraes da funo da
glndula. Pode ser endmica: por deficincia de iodo ou por substncias
bociognicas. Pelo efeito de massa o paciente pode referir dispnia, disfagia:
compresso da traquia e ou esfago. Avaliar se est invadindo o trax. Zonas
endmicas: mais de 10% da populao tem bcio, comum em regies longe do
mar. Podem levar a hipo ou hipertireoidismo. Tem pior prognstico em
homens.
Clcio (controle da Calcemia):
Hiperparatireoidismo:
Anorexia, nuseas, vmitos, constipao, dor abdominal, emagrecimento, pancreatite
aguda.
Hipertenso, intervalo QP deturpado.
Queratite em banda=clcio depositado na crnea e hipercalcemia, dores sseas.
Complicaes: bradicardia sinusal, aumento do bloqueio cardaco, arritmia cardaca,
pancreatite.
Hipoparatireoidismo:
Geralmente estabelecido ps-cirurgia para retirada da tireide.
Ocorre arritmia, tetania precedida de parestesias, cimbras e dormncias.
Alta excitabilidade muscular
Alopcia cabelos secos, unhas frgeis, catarata.
Sinal de Chvoster: percusso na frente do pavilho auditivo (sada do nervo facial da
partida) causa contratura da hemi-face e lbio superior (nervo facial).
Sinal de Trouseau: com a inflao do manguito, aumenta a presso sistlica e o membro
se contrai como uma garra (no incio, o paciente refere cibras espasmo
carpopdico).
Cushing: uma hipersecreo de glicocorticides (hipercortisolemia, produo
excessiva) podendo ocorrer em 4 situaes:
tumor hipofisrio: ACTH : cortisol = Doena de Cushing
tumor em tronco mdio: hormnio ACTH smile: hiperplasia adrenal = Sndrome de
Cushing
tumor de adrenal: glicocorticides = Cushing adrenal
uso prolongado de corticides = Cushing iatrognico
uso crnico de antidepressivos podem simular Sndrome de Cushing.
Essa sndrome se caracteriza por:
fscies em lua cheia: arredondada, vermelha, com acne e hirsutismo.
A disposio de gordura centrpeta, na transio crvico-torcica posterior: giba
A pele mais fina.
Hipertrofia muscular de braos e pernas.
Resistncia insulina: pode ocorrer diabetes, comum haver hipertenso arterial.
Presena de equimoses, facilidade de sangramento.
Alteraes psiquitricas desde depresso at quadros psicticos.
Nas crianas ocorre atraso do crescimento.
Sinais e sintomas de Cushing (%):
obesidade central (95%)
hipertenso (80%)
glicosria e pouca tolerncia glicose (80%)
disfuno sexual e menstrual (16%)
hirsutismo e acne (12%)
estrias (abdome e raiz dos membros) (67%)
debilidade (65%)
osteoporose (55%)
tendncia a equimoses e hematomas (55%)
alteraes psquicas (50%)
poliria (46%)
edema (46%)
alteraes oculares (46%)
Diabetes Insipidus Central: faz parte das hiposecrees hipofisirias. Causada por
secreo deficiente de ADH. Ocorre por leso dos ncleos supra-ptico e
paraventriculares. Os rins ficam incapazes de concentrar urina. Aparece poliria, sede
(pacientes tem preferncia por gua gelada). importante diferenciar DI hipotalmico
de DI nefrognico e da polidipsia psicognica. Na criana se verifica enurese. No EQU
verifica-se densidade baixa da urina.
Diabetes Mellitus:
Queixas freqentes: poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, feridas que no
cicatrizam, casos na famlia.
Exame fsico: medida da PA em diferentes posies verificando diferena de 10mmHg,
uso de monofilamento, diapaso.
Sinal patognomnico: acantose nigricans.
importante avaliar os pontos onde o paciente aplica insulina, pois nesses locais podem
existir: ndulos, atrofias, hipertrofias, depresses, etc. Evitar que isso acontea,
fazendo uso de insulina purificada e rodzios dos locais de aplicao.
Fundo de olho diabtico: retinopatia diabtica (proliferativa); exsudatos, hemorragias e
microaneurismas (irreversveis). A perda de viso demora mais a aparecer. Quando
ocorre descolamento de retina e atinge a mcula irreversvel. Ocorre glaucoma e
catarata.
P diabtico: procurar unhas distrficas ou espessadas, ausncia de plos, ulceraes
(comuns em zonas de presso: mal perfurante plantar), hiperceratose (importante
fechar a porta de entrada de infeces).
P em risco: dores, cimbras, parestesias, sensao de queimao, palidez e frieza,
deformidades, perda do arco, rachaduras, rubor, cianose, pele seca, ausncia de suor, unhas
atrficas, dedos em garra. Reflexos e pulsos ausentes ou diminudos.
P isqumico: pele fina e fria.
P neuroptico: dedos em garra, p quente e rosado.
Palpao de pulsos, avaliar os reflexos.
Pesquisar: fungos (balanocostites, vulvovaginites de repetio), impetigo e intertrigos.
Pesquisar sensibilidade e propiocepo, vibratria.
Complicaes crnicas: Macroangiopatia (coronria, cerebral, perifrica, claudicao
intermitente)
Neuropatia (polineuropatia simtrica distal (perda sbita de viso amiotrofia
de nervo femoral), focal, autonmica, anestesia)
Microangiopatia (nefropatia, vasculopatia, retinopatia).
Osteopatia de Charcot: aumenta a largura do p, dedo em garra, hlux
valgo, formao de lcera pelo uso de sapatos apertados. Sinal da
Prece: fibrose em articulaes.
Diabetes tipo II: o mais comum, ligado obesidade. A insulina no consegue agir nos
tecidos mais perifricos (adiposo, muscular). Perda da fase inicial da produo de insulina, que
leva a reduo da inibio da produo de glicose pelo fgado, aumento dos picos
hiperglicmicos. Condies associadas resistncia insulina: hiperinsulinemia, obesidade,
aterosclerose, dislipidemias.
Galactorria (hipersecreo hipofisiria): produo aumentada de prolactina. Muito
mais comum em mulheres, mas pode ocorrer em homens. A produo aumentada da
prolactina tambm leva amenorria.
Gigantismo (hiper secreo hipofisiria): secreo aumentada de hormnio do
crescimento (GH) durante a infncia. A estatura elevada, a velocidade de
crescimento elevada e a curva do crescimento muito alm do normal. Geralmente
causada por tumor hipofisrio.
Ginecomastia:
Pode ser uni ou bilateral
Dolorosa ou no
Fisiolgica: neonatal, puberal e senil.
Hipoglicemia:
Trade de Wipple: glicemia menor que 55 em homens e 45 em mulheres
Sinais e sintomas tpicos
Alvio ps ingesta de glicose.
Nanismo: hipofisirio por hiposecreo hipofisiria (deficincia de
hormnio somatotrfico (GH) em crianas). As causas primrias
geralmente so decorrentes de problemas no parto, asfixia perinatal ou
Apgar baixo. Nos recm nascidos caracteriza-se por microgenitlia e
hipoglicemia. O crescimento proporcional, combinam a fscies
infantil e a obesidade de tronco, lembrando os querubins. O GH inibe
a ao da insulina, diabetognico, sua falta leva hipoglicemia. As
causas secundrias so em geral tumores e traumas cerebrais.
Pode ser de causa gentica como o Acondroplsico ou ainda congnito como na Sndrome de
Turner.
Obesidade:
Fisiologia do ganho de peso:
Ingesta de energia Gasto de energia Fatores de controle
- Dieta - exerccios - gentico
- metabolismo basal
- termognese
A obesidade pode comear na 1 infncia e desde o nascimento (bebs de mes diabticas).
importante descrever a histria da obesidade e a histria familiar do paciente.
A obesidade pode ser uniforme ou centrpeta, isso determinado pela relao cintura-
quadril (cicatriz umbilical e cristas ilacas) RCQ.
Mulheres: obesidade ginecide = quadris e coxa
Homens: obesidade andride = abdmen
A obesidade determinada pelo ndice de massa corporal do paciente, por isso preciso pes-
lo e medi-lo.
IMC = peso (Kg)
altura (m )
Normal: 18,5 a 24,9 Sobrepeso: 25 a 29,9 Obesidade: acima de 30
Puberdade Atrasada: (hipogonadismo): a causa endcrina o
hipogonadismo hipogonadotrfico. Pode ser problema no hipotlamo
(baixa produo de hormnio liberador de FSH e LH GnRH). Nestes
casos as taxas de FSH e LH so muito baixas. Quando o problema no
est no hipotlamo nem na hipfise (origem no endcrina) o
hipogonadismo hipergonadotrfico, os problemas so gonadais. Palato
em ogiva, pernas maiores que a parte superior do tronco, ginecomastia
no homem, na mulher implantao mais baixa das orelhas, baixa
estatura, mau formaes congnitas cardiovasculares, giba,
hipertelorismo mamrio. S.Klinefelter e Turner.
Sndrome de Sheehan (pan-hipohipofisiarismo): Acontece aps partos complicados
onde h intensa hemorragia, o que pode levar isquemia da hipfise (infarto pituitrio/
60 70% dos casos). Os primeiros sinais aparecem logo aps o parto: amenorria,
agalactia (pela falta de prolactina). So mulheres que no conseguem amamentar seus
bebs. Os sinais mais tardios ocorrem de 15 a 20 anos aps o parto: a falta de GH
raramente percebida, a falta de LH e FSH levam amenorria (encarada pelas
pacientes como menopausa precoce), a falta de TSH leva a um hipotireoidismo central,
a falta de ACTH a mais tardia, a mais grave e a que geralmente leva ao diagnstico.
A paciente, pela insuficincia adrenal, faz hipotenso, entra em choque, e se no for
feito um diagnstico rpido, pode evoluir para morte. Na anamnese muito importante
investigar como foram os partos da paciente, se houve complicaes, hemorragias, etc.
A sndrome de Sheehan acomete 65% de mulheres e 35% de homens, idade mdia de maior
incidncia 41 anos, mais comum que a falta de apenas 1 hormnio. No homem causa
impotncia, reduo do volume testicular, oligospermia, distrbios psicolgicos.
Caractersticas das mulheres com sndrome de Sheehan:
Fscies caracterstica: cara de palhao (descorada)
Peles secas, plidas, com rugas ao redor da boca (falta de estrognio)
Depresso, cansao, adinamia, indisposio.
Dificuldade de concentrao
Perda de plos axilares e pubianos (andrognios)
Pode haver atrofia mamria, flacidez mamria.
Atrofia vaginal, dificuldade em manter relaes sexuais.
Distrbios psicolgicos
Perda da libido
Tireide:
Durante a inspeo da tireide possvel notar o aparecimento de ndulos na glndula,
principalmente unilaterais e a presena de bcio. So mais visualizados quando o paciente
engole. A palpao melhor quando feita por trs do paciente.
Ao palpar a tireide importante descrever: Descrever tamanho em polpas digitais
tamanho e simetria: em polpas digitais
consistncia: normal elstica; bem firme pode indicar tireoidite.
Mobilidade: aderncia mau sinal
superfcie regular ou no (ndulos)
sensibilidade: no muito importante, pois em 94% dos casos a tireide no di.
Existem apenas dois situaes em que ocorre dor: tireoidite aguda ou subaguda.
Algumas leses benignas podem causar ndulos: adenoma da tireide, adenoma de
paratireide, aneurisma, bcio multinodular, cisto de ducto tireoglosso, cisto de tireide ou
paratireide, broncocele, fibrose local, tireoidite, laringoceles, higroma, etc.
Hipotireoidismo:
Mais comum em mulheres. O hipotireoidismo pode acontecer intra-tero ou nos primeiros anos
de vida: filhos de mes com hipotireoidismo, bebs com hipotireoidismo, bebs sem tireide.
determinado pelo teste do pezinho. Os hormnios tireideos so necessrios para a maturao
do SNC, sua falta pode levar ao dficit mental severo, dficit neuro-psicomotor se no tratado,
o beb comea a falar e andar tardiamente. Presena de macroglossia e hrnia umbilical. Leva a
baixa estatura, sonolncia. Antigamente esse quadro era chamado de cretinismo.
Sintomas
fadiga, letargia, sonolncia.
intolerncia ao frio
constipao intestinal
sudorese reduzida
parestesias, cimbras musculares.
audio diminuda
ansiedade, nervosismo.
lentido mental
Sinais
lentido de movimento
pele seca e fria, cor palha amarelada, pele descamativa, cabelos speros, ressecados,
quebradios, alopcia ou rarefao dos cabelos.
bradicardia
reflexos tendinosos profundos retardados
rouquido
aumento de peso, obesidade.
Palidez, edema de mos e ps, fossa supraclavicular tambm ocupada por edema.
hipertenso arterial, hipercolesterolemia e anemia.
madarose: perda da parte externa das sobrancelhas
fscies mixedematosa: fisionomia aptica, pele infiltrada, bolsas subpalpebrais,
enoftalmia, macroglossia, edema periorbitrio
Hipertireoidismo:
de instalao mais rpida que o hipotireoidismo. Mais comum e mulheres. (7:1).
As trs causas mais comuns de hipertireoidismo so:
doena de Basedow-Graves (bcio difuso)
doena de Plimmer (bcio uninodular txico)
bcio multinodular txico
Sintomas
nervosismo, intranqilidade, agitao.
sudorese, palpitaes em repouso.
hipersensibilidade ao calor
astenia, perda de peso, aumento do apetite, debilidade muscular.
sede exagerada, pele quente e mida.
dispnia, diarria.
sintomas oculares: exoftalmia- o olho fica mais exposto porque a plpebra no se fecha
adequadamente, pode levar conjuntivite, lacrimejamento, hiperemia, dor, dificuldade
de movimentao do olho, fotofobia. Pode ser unilateral.
cabelo oleoso, queda de cabelo, cabelos brancos mais precocemente.
edema de MMII
Sinais
taquicardia
bcio (Basedow-Graves)
tremores de extremidades
oniclise: descolamento de unhas do leito ungueal (unhas de Plummer)
fibrilao atrial
hepatoesplenomegalia
eritema palmar (vasodilatao perifrica)
sopros e frmitos na tireide (pelo aumento da vascularizao)
ginecomastia
OBS.: Doena de Basedow-Graves: uma das formas mais comuns de hipertireoidismo. uma
doena auto-imune, os anticorpos esto dirigidos contra os receptores de TSH dos tirecitos.
Sndrome: bcio difuso, alteraes vasculares, exoftalmia, sintomas decorrentes dos altos
nveis de T3 e T4 circulantes.
Sndrome adrenogenital (alteraes nos esterides sexuais-adrenal): a
hipersecreo de andrognios. Em crianas pode acelerar o crescimento e determinar
baixa estatura, gera pseudopuberdade precoce isossexual em meninos e heterossexual
em meninas. Na mulher adulta provoca virilismo: amenorria atrofia mamria,
calvcie ou entradas, acne, hipertrofia de massa muscular nos membros, hipertrofia
do clitris, hirsutismo (plos mais grossos e escuros, de distribuio anormal, como
por exemplo, entre os seios, regio paraumbilical, entre as coxas), engrossamento da
voz. No homem adulto no provoca alteraes.
Sndrome plurimetablica: obesidade central, gordura intra-abdominal e panculo
adiposo. Relacionada a aumento de risco de AVC, doenas cardiovasculares (doena
coronariana, HAS) e osteoarticulares, CA de intestino e de mama, distrbios
menstruais, diabetes tipo II, gota, litase biliar, distrbios respiratrios (apnia do
sono), aneurismas, intolerncia glicose (insuficincia vascular perifrica). Impacto
psicolgico: isolamento social, diminuio da vida sexual, depresso.
DOENAS DO APARELHO CARDACO:
Estratigrafia do precrdio:
1. Pericrdio: saco com 2 finas camadas: 1 camada coladaao msculo cardacoa
visceral e outra mais externa a parietal que contm lquido em seu interior.
Funes: ncora cardaca
proteo do corao contra agresses externas como por exemplo vrus bactrias
traumatismos em geral (facadas) processos metablicos (insuficincia renal no h excreo de
uria, creatinina e outras substncias nitrogenadas que se acumulam e h irritao do
pericrdio)
Obs: Agresses ao saco pericrdico podem causar inflamao fazendo com que ao ocorrer a
sstole e a distole as superfcies pericrdicas se atritem o que causa extrema dor .
2. Coronrias
3. Miocrdio
4. Endocrdio/ vlvulas
1. PERICARDITES:
Conceito: qualquer processo infeccioso ou inflamatrio que acomete o pericrdio
Sintomas:
Dor: localizao : restrita ao trax, porm pode Ter a mesma irradiao do IAM.
Tipo: em queimao ou ardncia, ventilatrio-dependente
Alvio: utilizao de antiinflamatrios (AAS) ; posio antlgica : paciente sentado
Piora: em decbito dorsal porque o lquido pericrdico escorre para a poro posterior do
pericrdio e os folhetos anteriores se atritam diretamente, com a deglutio e movimentos
torcicos.
Etiologia:
virose
tuberculose (TBC)
insuficincia renal (aumento da uria e creatinina pericardite urmica)
neoplasia de pulmo ou mediastino
traumatismos
complicaes do IAM (devido ao efeito txico e aos processos inflamatrios dos produtos do
IAM)
Conseqncias:
tamponamento cardaco
choque por diminuio do DC
congesto venosa pulmonar
Diagnstico:
alteraes em ECG semelhantes as das coronariopatias porm sem alteraes enzimticas
ultrassom: melhor exame para avaliar pericardite.
2.CORONARIOPATIAS:
maior causa de morte no mundo.
Aterosclerose:
deposio de gorduras (ateromas) nas paredes internas das artrias que so revestidos por
endotlio, provocando uma reao inflamatria envolvendo fagocitose e diminuindo a luz da
coronria. Torna-se perigosa no momento que obstrui mais de 70% da luz do vaso. Processo
normal de envelhecimento e enrijecimento das artrias. Pode ocorrer em idosos, diabticos e
hipertensos.
Fatores de Risco Coronariano:
obesidade
sedentarismo
dislipidemia: aumento de colesterol e triglicerdeos (LDL e TG)
ACO (anticoncepcional oral)
Tabagismo
Faixa etria (Pacientes antes da menopausa esto mais protegidas das coronariopatias).
Hereditariedade (predisposio gentica)
Estresse (descarga de adrenalina causa sobrecarga cardaca)
HAS
DM
ECG alterado
Cardiapatias isqumicas:
Conceito:
um sofrimento do msculo cardaco devido diminuio na taxa
de O
2
oferecida. Pode ser chamada de miocardiopatia isqumica quando a doena crnica e ocorre
insuficincia muscular progressiva. As artrias coronrias so responsveis por levar O
2
para as fibras miocrdicas. Grande parte das cardiopatias isqumicas s
o secundrias a problemas na rvore coronariana. Tudo que pode dificultar a chegada de
sangue s fibras musculares do corao chama-se cardiopatia isqumica.
Incidncia/Prevalncia: A C.I. tem alta prevalncia na populao, apesar do grande avano
tecnolgico na rea da cardiologia. Por isso, o importante a preveno. As doenas
cardiocirculatrias (incluindo AVCs) so as de maior mortalidade. Grandes investimentos so
feitos no tratamento da C.I. mas poucos no diagnstico precoce.
Evoluo da C.I.: os pacientes podem ser assintomticos e at ter morte sbita. A pessoa pode
estar levando uma vida normal e ter uma doena coronariana gravssima e nem saber. A morte
sbita pode ser a primeira e nica manifestao de C.I.. Outras manifestaes so: palpitaes
(arritmias), dor, manifestaes de insuficincia cardaca esquerda (dispnia noturna). Em torno
de 30% a 40% dos pacientes que infartam tem morte sbita. Por isso importante valorizar
toda a sintomatologia trazida pelos pacientes, inclusive quadros atpicos.
Causas/Classificao:
A CI pode ser obstrutiva (aterosclerose) ou no-obstrutiva (ex.: tortuosidade de coronariana,
espasmo coronariano, hipertrofia de VE, miocardiopatia, sepsis) Essas causas podem estar s
ou combinadas.
A CI uma patologia que atinge as coronrias, pode manifestar-se de forma aguda ou crnica.
manifestao aguda: IAM ou morte sbita.
manifestao crnica: angina.
Os pacientes com diabetes podem apresentar a doena sem sintomatologia (IAM silencioso) e
manifestaes difusas nas coronrias.
A aterosclerose um processo de obstruo (placa de ateroma) na ntima dos vasos em direo
luz. A placa de ateroma composta de fibrcitos, gordura etc. O que diferencia esse processo
a velocidade de envelhecimento dos vasos.
A velocidade de formao dessa placa de ateroma varivel, pode levar anos para a obstruo
chegar a 50% e alguns minutos para atingir 100%.
A CI reflete uma insuficincia coronariana que reflete o desequilbrio entre a oferta e o
consumo de O
2
. A presso do sangue contra o endotlio vascular abaulado aumenta e isso
diminui a oferta de sangue no fim do vaso.
Antigamente achava-se que a placa de ateroma crescia at obstruir totalmente o vaso, cessando
a circulao e causando o infarto. Hoje se sabe que no isso que acontece. Na verdade, essa
placa de ateroma vai crescendo e comea a consumir O
2
para seu metabolismo prprio. O
endotlio vascular vai tornando-se mais fino e a presso sobre ele vai aumentando, at que o
vaso rompe. Com isso ocorre um processo de agregao plaquetria que leva a formao de um
trombo que obstrui o vaso (trombose).
Classificao da angina: (diferentes manifestaes clnicas da CI)
Dor da angina: desencadeada por esforos ou depois da ingesta exagerada de alimentos, aps
evolui para mdios esforos at ter-la em repouso, tem evoluo gradual, no paroxstica (tem
incio, fase de ascenso e plat e fim, no de incio sbito), retroesternal, opressiva, pode ser
tambm dilacerante ou ardente, de forte intensidade, que se manifesta aos esforos ou em
repouso em reposta ao estresse. de curta durao (15 a 30min) e alivia ao repouso e com o
uso de vasodilatador sublingual (nitratos).
Local sede e irradiao: Limites topogrficos devido origem embriolgica. A dor no corre
de um lugar ao outro ela aparece isolada nos pontos de irradiao.
parede anterior do trax (frcula)
MMSS total ou parcialmente, se acometer parcialmente esperada na regio medial, cubital
Posterior aos pavilhes auriculares (no se espera no pavilho auricular)
Parte posterior do trax (inter-escapular, dor transfigurante)
Pescoo (regio anterior e lateral ; no se espera na regio posterior)
Arcada dentria inferior (limite inferior da mandbula, soalho da boca, tronco da lngua)
Epigstrio (devido isquemia da parede inferior do corao, zona de irrigao da coronria
direita)
Angina Estvel:
a clssica. A dor dura de 5 a 10 minutos. Nos ltimos 3 meses no houve mudana na
intensidade ou na freqncia da dor frente aos mesmos esforos (caractersticas da dor
constante). Melhora com nitratos. No fica dor residual depois de passada. preciso atentar por
que o paciente pode acostumar-se com a doena e diminuir os esforos, a pensa que a dor no
piorou. Corresponde a um comprometimento de cerca de 70% da coronria. Paciente conhece
quantidade de esforo que desencadeia a dor.
Angina Instvel:
nos ltimos 3 meses houve mudana na intensidade e freqncia da dor frente aos mesmos
esforos. preciso investigar imediatamente: cateterismo, cintilografia miocrdica,
anticoagulograma. No pedir eletro de esforo. Dor dura mais tempo, mais intensa, aparece em
repouso, sem alvio com o uso de nitrato sublingual, mais freqente. Grau de isquemia mais
severo. Exame fsico pode estar normal, alteraes no ECG de repouso durante a dor, pr-
infarto, mdico precisa evitar o infarto com medicao, hospitalizao.
Angina de incio recente:
os sintomas aparecem a menos de 3 meses e evoluem rapidamente. Indica gravidade. mais
raro aparecer em idosos. Comum em pessoas de 35 45 anos.
Angina Prinz-Metal:
est relacionado ao vaso espasmo coronariano, que pode ocorrer em coronria normal ou em
leso coronariana prvia. recorrente. O paciente realiza esforos e no sente nada. noite
surge uma dor intensa que acorda o paciente. Isso acontece porque as catecolaminas so
liberadas tardiamente, aumentando o trabalho cardaco e o consumo de O
2,
ou seja, o stress
orgnico acontece cerca de 6 horas aps o esforo fsico. No momento em que o paciente est
com dor o ECG estar alterado, quando a dor passa o ECG normaliza. Pode ser confundida com
sintomas gstricos (DRGE). indicado o teste teraputico: usar vasodilatador, se cessar a dor,
o problema coronariano. Tambm chamada angina de decbito.
Sndrome Intermediria ou Angina Pr-IAM
: a primeira impresso que se tem do paciente que ele est infartando, mas o quadro clnico
diferente. Os sintomas duram menos de 30 minutos a dor no to forte quanto a de um IAM.
No ECG no h necrose. Na dosagem laboratorial das enzimas sricas, estas no esto muito
elevadas.
Infarto Agudo do Miocrdio (IAM):
ocorre isquemia, leso e necrose. Os sintomas duram mais de 30 minutos, dor forte e
duradoura, taquicardia. Apresenta necrose (onda Q), as enzimas esto bem alteradas. Sensao
de morte iminente, dor em opresso, peso, constritiva, sem relao com o esforo, sem alvio
com nitrato. Paciente agitado, ansioso, plido, sudortico, dispnico, nuseas e vmitos
presentes, arritmias. Variaes da PA podendo ter hipotenso e choque. obstruo completa das
coronrias, falncia aguda do miocrdio com vaso constrio generalizada. Ao longo dos anos
se forma uma placa aterosclertica na parede da artria e por alguns mecanismos possveis se
forma um cogulo de sangue e este termina o processo de obstruo. Neste momento, ocorre
ocluso completa do vaso chamado IAM (necrose do miocrdio) um processo irreversvel com
quadro muito mais severo do que o de angina . A dor muito intensa, prolongada,
acompanhada por nuseas e v6omitos, sudorese fria, tonturas, sncope por diminuio do dbito
cardaco. No alivia com medicamentos sublinguais, s com fortes analgsicos.
Caractersticas da dor
-Tpica: dor retroesternal (precordial), de intensidade varivel (leve, moderada, intensa), em
aperto ou em ardncia, pode aparecer aos esforos ou no repouso, melhora com repouso ou
medicaes sublinguais, irradia para a frcula, pescoo, ombro, MS esquerdo, dedos
(dormncia nas mos).
-Atpica: dor no queixo, dor de dente, dor epigstrica, com nuseas e vmitos, dor no ombro,
dor torcica baixa ou abdominal. importante valorizar esses quadros, principalmente em
pacientes com fatores de risco.
Diagnstico Diferencial: A investigao dos padres da dor deve ser muito criteriosa. Uma
dor precordial bem localizada em um ponto especfico provavelmente no tem origem
coronariana. provvel que seja osteocondrite, Sndrome de Tietze; osteocondrite um
processo inflamatrio no infeccioso que ocorre entre as costelas e o esterno, a dor de incio
sbito e piora com a presso no local. Quando a dor ocorre com a movimentao do tronco e
com a palpao da rea esta deve ser de origem muscular. Uma dor em ardncia que surge ou
que piora quando o paciente se deita pode at ter origem coronariana mas deve-se avaliar a
possibilidade de refluxo gastroesofgico (depois da ingesto de determinados alimentos).
Origem psicognica: o paciente aponta para a regio do ictus por pensar que o corao fica
naquele ponto do lado esquerdo.
Investigao: A anamnese o mais importante nas CI; diferente a anamnese ambulatorial da
emergncia. Importante investigar a quanto tempo comeou a dor: 10 anos ou 3 meses? O seu
comportamento, irradiao, freqncia com que aparece, em que horrio ocorre, o que alivia, o
que piora, sua localizao. Avaliar os quadros tpicos e valorizar os quadros atpicos.
importante saber quais as atividades que o paciente realiza durante o dia, pois a origem de sua
dor pode estar em um exerccio repetitivo.
Fatores de Risco Coronariano: quando esses fatores aparecem juntos, os riscos se
multiplicam.
o No modificveis:
Hereditariedade;
Sexo mais em homens que em mulheres antes da menopausa;
Idade mais em pessoas mais velhas.
o Modificveis:
Hipertenso arterial;
Sedentarismo;
Obesidade;
Diabetes;
Dislipidemias;
Tabagismo;
cido srico;
ACO;
Stress.
Fatores Desencadeantes: Qualquer fator que leve sobrecarga cardaca ou seja:
aumento da freqncia cardaca
aumento do tnus cardaco
aumento da fora contrtil
Aumento do trabalho do corao e consequentemente h necessidade de maior regenerao.
Ex.: exerccios fsicos, stress, perodos ps-prandiais, frio (vasoconstrio do leito cutneo
aumenta a resistncia perifrica e causa vc coronoariana) e pode tambm ocorrer em repouso.
Tratamento:
A estreptoquinase via corrente sangnea uma moderna medicao de tratamento agudo
que vem sendo utilizada para reverter o quadro clnico de IAM; no atua destruindo a placa
aterosclertica, mas sim desfazendo o trombo (cogulo) permitindo que haja perfuso
sangnea.
Os nitratos atuam sobre as veias, fazendo vasodilatao. Assim, ocorre reteno do sangue
diminuindo o aporte de sangue para o corao e este passa a trabalhar com uma pr-carga
menor, ou seja, o corao trabalha com suas paredes mais relaxadas e consome menos
oxignio.
Exames para diferir sndrome intermediria de IAM e avaliar sofrimento miocrdico:
ECG
Exame sangneo para detectar TGO, lactato desidrogenase, creatinina quinase e
fosfoquinase.
HAS
Decorrente do excesso de liberao de catecolaminas endgenas (epinefrina / NE)
Predisposio gentica (mais comum e mais grave nos negros)
Estresse
Epinefrina e norepinefrina atuam ao nvel de musculatura lisa das artrias perifricas
provocando vasoconstrio, impondo uma sobrecarga ao esvaziamento do VE devido ao
aumento da resistncia perifrica. Atuam tambm sobre a musculatura cardaca, como o VE
tem uma camada muscular hipertrofiada, as catecolaminas fazem com que o msculo cardaco
se contraia com mais fora (aumento da fora de contrao e da freqncia cardaca).
OBS.: PAs > 160mmHg Pad> 85 mmHg
Sintomas:
cefalia occipital (diagnstico diferencial da musculatura da coluna cervical)
escotomas cintilantes
sensao de estar flutuando
sintomas de aumento da PIC (dor no globo ocular, sensao de tontura, zumbido nos ouvidos
e palpitao)
Manifestaes da HAS sobre o organismo
coronariopatias
hipertrofia do VE (leva a uma m oxigenao do miocrdio que pode causar angina sem
coronariopatia)
insuficincia renal
AVC: pode levar a hemiplegia, hemiparesia ou ser total
Cegueira (atua sobre os vasos da retina)
Arteriosclerose das cartidas (pode levar sncope)
Fatores coadjuvantes:
ACO
Sedentarismo
Ingesta de sal
Obesidade
Obs:
Fumo e colesterol no aumentam de modo significativo a PA, porm devem ser controlados
pois se associados HAS so fatores de maior risco para as coronariopatias.
3.MIOCARDIPATIAS:
comprometimento do msculo cardaco sem alteraes de coronrias, pericrdio e endocrdio.
Miocardiopatia Hipertrfica:
etiologia desconhecida
mais comum na rea negra e em pessoas que sobrecarregam demasiadamente o corao
como os estivadores e os atletas
crescimento do septo interventricular principalmente no lado esquerdo
causa de angina
faixa etria : 15 a 30 anos
Doena de Chagas: Miocardiopatia Dilatada
acomete o sistema eltrico e o sistema de conduo cardaco ( plexos nervosos)
ocorre enfraquecimento do miocrdio devido a metablitos do T. cruzi, bem como
inflamao do msculo cardaco
leva a ICE e ICD concomitantemente
Miocardiopatia Alcolica:
degenerao das fibras cardacas que perdem a capacidade contrtil levando dilatao das
cmaras
Miocardite ou Miopericardite:
pode ser processo viral e agudo
em crianas podem ser decorrentes de infeces pulmonares que, por proximidade,
acometam, principalmente o pericrdio e logo aps se propaguem ao miocrdio, geralmente
so benignas e evoluem bem.
4.VALVULOPATIAS:
No causam dor, causam febrcula e IC, alteraes importantes em exame fsico so os sopros.
Febre reumtica:
causada por Streptococcus beta-hemolticos do grupo A, causam infeco respiratria alta.
Esta bactria induz o organismo a produzir anticorpos contra ela porm os anticorpos
tambm atacam o tecido conjuntivo do paciente (colagenose), produzindo reumatismo das
grandes articulaes (acomete uma de cada vez migra) e comprometendo as vlvulas
cardacas. A bactria fica confinada nas vlvulas superiores.
uma doena autolimitante e de quadro agudo, as alteraes articulares voltam ao normal sem
nenhum prejuzo, porm as vlvulas cardacas sofrem um processo de cicatrizao levando-as a
uma disfuno.. A longo prazo as valvulopatias podem levar a insufici6encia cardaca.
Acometem principalmente as vlvulas E.
reinfeco por beta-hemolticos causa uma leso valvular adicional.
Para prevenir recidiva aplica-se mensalmente penicilina benzatina.
faixa etria : entre 4 e 25 anos.
Insuficincia ou Estenose:
Acomete as vlvulas do lado esquerdo (mitral mais frequente e artica) A insuficincia da
tricspide pode ocorrer por aumento da presso retrgrada, causada pela ICE.
Endocardite Infecciosa:
uma infeco do endocrdio que pode Ter como porta de entrada qualquer infeco prvia
em outro ponto do organismo acometendo pacientes com vlvulas previamente comprometidas.
Valvulopatias da febre reumtica fator predisponente endocardite bacteriana. A endocardite
pode acometer pacientes imunodeprimidos onde as vlvulas so normais (ex.: drogaditos).
O processo infeccioso se caracteriza por:
picos febris
anemia
insuficincia cardaca
prostao
alterao de ecocardiograma
5.INSUFICINCIA CARDACA:
uma dificuldade (falncia) do corao em manter sua funo, ou seja, a dificuldade do
corao de bombear a quantidade necessria de sangue para nutrir os tecidos num determinado
momento. Incapacidade para manter dbito cardaco com o volume adequado de sangue. Todas
as cardiopatias tendem a levar a uma IC, mas no necessariamente. um diagnstico
sindrmico: conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma patologia.
Fatores desencadeantes:
Infeces (aumenta o trabalho do organismo: aumenta o trabalho cardaco)
Abandono do Tratamento principal fator desencadeante
Etiologia:
A IC pode estar na dependncia de fatores extrnsecos ou intrnsecos.
Cardiopatia Isqumica: a diminuio da irrigao sangnea do msculo cardaco promove a
perda da contratilidade do mesmo.
Vavulopatias;
Defeitos congnitos shunts;
Defeitos miocrdicos.
Sobrecarga de presso: Ocorre aumento da ps-carga, ou seja, o corao passa a trabalhar
com uma resistncia aumentada; portanto, com uma maior presso. Ex: HAS
Sobrecarga de volume: Ocorre aumento da pr-carga, ou seja, aumenta o volume de sangue
que chega ao corao; sendo assim, este passa a manejar com um volume inadequado.
Ex: anemia, valvulopatias (insuficincia artica e/ou mitral).
Miocardites;
Miocardiopatias.
Mecanismos adaptativos de compensao:
Estes quatro mecanismos adaptativos servem de alerta de que algo esta acontecendo de errado
com este paciente.
Aumento da FC e da forca de contrao : ocorre devido a liberao de catecolaminas pelo
sistema nervoso simptico (aminas simptico-mimticas) que aumentam a FC e a fora de
contrao. um mecanismo de adpatao rpido e seu tempo de durao depende das
condies prvias do msculo, mas geralmente no duradoura pois acarretaria num consumo
exagerado de O2 intensificando a falncia cardaca. A elevada Fc um indicativo de IC em
pacientes com histria de cardiopatias de longa data e medicados, indicando um paciente
taquicrdico.
Aumento do volume circulante: ocorre devido atuao do mecanismo da aldosterona-
renina-angiotensina para elevar o volume circulante, isto se d pela reteno de sdio e gua.
Como o corao est insuficiente este volume extra de sangue vai ser prejudicial e se
transformar em edema.
Dilatao do Msculo Cardaco: no mecanismo de Frank Starling, at limites fisiolgicos,
quanto mais distendido estiver o msculo cardaco maior sua fora de contrao. Entretanto, se
a distenso for muito excessiva a actina e a miosina no tero um encaixe adequado para a
contrao, levando dilatao do msculo cardaco. mais comum em IC de pr-carga.
Hipertrofia do Msculo Cardaco: um mecanismo tardio, comum em IC de ps-carga.
uma tentativa de aumentar a forca do corao porm a hipertrofia exige uma maior quantidade
de sangue para o msculo do que antes da hipertrofia e, conseqentemente, ocorrera isquemia
de uma poro do msculo cardaco (angina sem coronariopatia).
Sndrome de ALTO DBITO CARDACO (+raras): se relaciona patologias que aumentam o
metabolismo. Ex.: hipertireoidismo, anemia, fstula AV, beribri
Sndromes de BAIXO DBITO CARDACO: quando diminui o DC o organismo lana mo de
mecanismos adaptativos para tentar compensar este DC.
Aps a atuaco deles vo se manifestar os sinais e sintomas da insuficincia cardaca:
INSUFICINCIA CARDIACA ESQUERDA:
Fisiopatologia:
DC
PRESSO NO VE
(aumento do volume diastlico final no VE, Acmulo de sangue no VE)
PRESSO NO AE
Acmulo de sangue no AE: aumento da presso que se transmite retrogradamente para o
pulmo
CONGESTO VENOSA PULMONAR
VD sofre presso para esvaziar o sangue no pulmo
VD torna-se insuficiente e transmite presso para o AD, que transmite presso para vasos
sistmicos
Sinais e sintomas: So consequncias ou do baixo DC ou da congesto venosa pulmonar
ASTENIA : musculatura facilmente fatigvel devido a irrigao deficiente.
Convergncia Pressrica : diferencial entre as presses, pequeno presso sistlica baixa,
pois depende do DC e a presso diastlica se mantem ou aumenta por vasoconstrio sistmica
dos vasos de pequeno calibre. Ex.: 90/80 mmHg.
Taquicardia
Palidez Cutnea (frialdade) por vasoconstrio perifrica.
Oligria
Cansao
Congesto Venosa Pulmonar
Dispnia Progressiva (evoluo lenta, comeando aos grandes esforos evoluindo para
dispnia paroxstica noturna e ortopnia) e dispnia paroxstica noturna (aumento do Retorno
Venoso).
Grau da IC de acordo com a dispnia:
o Grau I dispnia aos grandes esforos (GE);
o Grau II dispnia aos mdios esforos (ME);
o Grau III dispnia aos pequenos esforos (PE);
o Graus IV edema agudo de pulmo (EAP).
O paciente tem intensa dispnia, pode estar transudando pela boca.
Edema Agudo de Pulmo: lquido do vaso para dentro do alvolo no permitindo as trocas
gasosas. : manifestao mais grave da congesto venosa pulmonar pode Ter incio sbito, por
exemplo paciente em crise hipertensiva que no d tempo ao corao de iniciar os mecanismos
adaptativos. Pode causar por si s:
dispnia,
tosse com hemoptise,
estertores bolhosos,
edema durante o dia e sumindo pela manh (simtrico, cacifo indolor, sem alteraes
inflamatrias)
aumento da presso diastlica e diminuio da sistlica
congesto heptica
Derrame pleural: passagem de lquido para a serosa que reveste o pulmo
Tosse por congesto pulmonar: geralmente ocorre em decbito.
Tontura, perda de conscincia (nas mais severas).
Sintomas e sinais gerados a partir da invaso no trio direito:
turgncia jugular
edema de MMII (principalmente perimaleolar)
fgado aumentado, dolorido, com borda arredondada
ascite
anasarca
INSUFICINCIA CARDACA DIREITA
Etiologia: principalmente ICE
Fisiopatologia: ICE
PRESSO DO VD
PRESSO DO AD
PRESSO SISTMICA
Sinais e sintomas: Quando o corao direito entra em falncia causa sinais e sintomas de
congesto venosa sistmica.
edema: mole, frio, principamente MMII, vespertino, se o paciente estiver deitado pode ser
localizado na regio sacral
nictria
turgncia jugular: paciente em decbito dorsal a 45 (deve ser mantido nesta posio sem
fazer fora) deve ser sustentado. O parmetro de normalidade o enchimento no deve
ultrapassar o 1/3 inferior da jugular. Quanto mais alto for o enchimento mais dificuldade a
jugular est tendo para chegar ao AD
hepatoesplenomegalia: dolorosa a palpao devido a distenso da cpsula de Glisson, bordas
redondas e moles.
Anorexia
Ascite (coleo de lquido na cavidade abdominal)
Anasarca
Reflexo hepato-jugular no de grande valor para o exame, sinal que aparece quando feita
a compresso do hipocndrio D, aperta-se este e a jugular torna-se trgida
Nictria: o paciente urina mais a noite devido a drenagem dos lquidos provenientes das
regies edemaciadas
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA
Nesta insuficincia tanto o lado E como o D do corao esto prejudicados. Os medicamentos
usados para IC so para combater os mecanismos adaptativos de compensao ou mecanismos
fisiopatolgicos da manifestao dos sinais e sintomas, so eles vasodilatadores, digitlicos,
diurticos.
INSUFICINCIA CRDACA SISTLICA:
A causa mais comum a cardiopatia isqumica, na maioria das vezes se deve a uma obstruo
coronariana por placa de colesterol. Fatores de risco: diabetes, faixa etria > 55 anos, alta de
LDL, baixa de HDL, tabagismo, herana gentica, stress, sedentarismo, obesidade.
Se h uma obstruo, em algum momento, o sangue circulante por essa coronria no ser
suficiente para suprir as necessidades do msculo. Uma parte do corao no estar irrigada
adequadamente, por exemplo: o VE perde a sua capacidade de bomba, logo a sstole ser
menos eficiente e haver IC Sistlica. Como o VE no conseguiu fazer uma contrao to
efetiva, haver um volume residual maior que o normal (a frao normal de ejeo de 55%).
Com isso ocorre aumento da presso mdia dentro das cmaras esquerdas a cada ciclo cardaco,
como no h nada separando o trio esquerdo da circulao pulmonar haver uma congesto
pulmonar. Se a presso no VE est muito alta ocorre transudao, ou seja, o sangue sai do
capilar pulmonar para os alvolos, o que dificulta as trocas gasosas e comea a ocorrer falta de
ar. Se a presso no pulmo est alta o VD tambm sofrer, ento pode haver IC Direita, cuja
maior causa a IC Esquerda. Na IC Direita ocorre aumento na presso no AD, o que ser
transmitido para a circulao venosa sistmica: turgncia jugular, sobrecarga do sistema venoso
perifrico etc. Dificuldade para eliminar o sangue.
Queixas do paciente com I.C. Sistlica (sinais e sintomas):
Dispnia: conscientizao da m oxigenao sangnea decorrente da congesto pulmonar.
Comea aos grandes esforos e vai progredindo. O paciente pode ter ortopnia e adotar uma
posio que alivie: sentado, braos fixos na beira cama, pernas pendentes.
Dispnia Paroxstica Noturna: quando o paciente est em decbito horizontal o retorno
venoso aumenta e descompensa a IC, o paciente acorda com falta de ar. Quando levanta
melhora. A DPN patognomnico de IC Esquerda.
Edema: comum em MMII, ao fim do dia o edema localiza-se principalmente em volta dos
tornozelos, pois uma rea rica em subcutneo (edema perimaleolar). um edema simtrico (a
menos que haja fator local somado). Pode tambm haver edema em fgado (causa
hepatomegalia), um edema homogneo, o fgado deixa de ter borda afilada e passa a ter borda
romba, homognea e sem nodulaes, limite inferior rebaixado, doloroso palpao. Com a
cronicidade o fgado pode tornar-se francamente aumentado e deixar de ser doloroso, se depois
disso a dor retornar indica descompensao da IC. Paciente muito magro, com pouco tecido
subcutneo pode no apresentar edema.
Turgncia Jugular: durante a inspirao o gradeado costal abre a caixa torcica, isso
diminui a presso interna e aspira sangue do organismo. Se h IC, no momento da inspirao,
devido maior quantidade de sangue, o AD fica ainda mais cheio, ocorre ento, congesto da
periferia vascular, isso causa a turgncia jugular: pulso jugular paradoxal, sinal de Kusmaull. O
normal seria haver colabamento jugular.
Abaulamento Precordial: o VD est na frente do VE e bate contra o gradeado costal
esquerdo, quando est com dimenses anormais. Se isso ocorre ha bastante tempo pode haver
uma deformao, abaulamento precordial. A batida do VD contra o gradeado costal chama-se
de impulso paraesternal esquerda.
Estertores: bolhosos em base pulmonar, bilateralmente, ao fim da inspirao. um achado
clssico da IC Esquerda. Provm da transudao, as bases so mais sujeitas.
Derrame Pleural: se a congesto venosa for muito grande pode acabar ocorrendo DP,
ausculta h diminuio do murmrio vesicular. Esse tipo de derrame no doloroso. Se houver
dor no se deve pensar em IC.
Taquicardia: ocorre aumento do tnus simptico pelo aumento das catecolaminas. a
primeira tentativa de adaptao do VE. Ocorre hiperfonese das bulhas.
Desdobramentos: pode ser de B
1
, por atraso de fechamento da vlvula mitral devido ao
atraso contrtil do VE. Pode ser o desdobramento paradoxal de B
2
, que o sinal mais
patognomnico de IC mas pouco encontrado. O desdobramento de B
1
muito inespecfico.
Ritmo de Galope: pode ser por surgimento de B
3
ou B
4
. A 4 bulha esta logo antes da 1
bulha no ciclo cardaco, ou seja, logo antes de comear a sstole ventricular, no final da sstole
atrial. Esse movimento da sstole atrial normalmente no audvel. Se esse trio est
sobrecarregado, comea a funcionar para ele a Lei de Frank-Starlin: aumento da distenso =
aumento da fora; por isso a sstole atrial torna-se mais eficiente e audvel, surgindo B
4
audvel,
manifestao de insuficincia do VE. No ciclo cardaco, B
3
vem logo aps de B
2
, B
3
a
distenso sbita do VE e o choque do sangue atrial com o ventricular, o sangue sai do trio com
uma presso muito alta B
3
torna-se audvel.
Obs: I.C. Sistlica: dificuldade de contrao pelo aumento de presso; dilatao do ventrculo
com paredes finas (no caso de cardiopatia isqumica).
Manifestaes Semiolgicas:
ictus lateralizado = VE aumentado.
I.C. Sistlica: semiologia tpica = edema perimaleolar + hepatoesplenomegalia + turgncia
jugular.
I.C. Sistlica: ritmo de galope com terceira bulha, sopro protodiastlico.
I.C. avanada = presso pinada = cai a sistlica e sobe a diastlica.
Manifestaes retrgradas: so mais precoces do que as antergradas.
o Esquerda: edema pulmonar
o Direita: edema vascular perifrico
Manifestaes antergradas: Com a sstole pouco eficiente, o volume sangneo ejetado
menor e ocorre vasoconstrio arteriolar, as clulas do corpo sofrem com isso; ocorre tontura,
desmaio aos esforos, sensao de cansao generalizado. Esses sintomas costumam surgir bem
depois da dispnia.
INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA:
Ocorre por hipodiastolia, ou seja, h dificuldade de dilatao ventricular. Ocorre, por exemplo,
na hipertenso. O miocrdio responde a catecolaminas da mesma forma que os vasos
perifricos. Com o aumento de fora da contrao miocrdica ocorre vasoconstrio arteriolar,
isso causa hipertrofia ventricular. Como a sstole foi mais eficiente no fica volume residual
maior; na distole, haver dificuldade de dilatao. O trio esquerdo ter dificuldade de enviar
sangue para o ventrculo, isso aumenta a presso intra-atrial e ocorre edema pulmonar com
todas as complicaes.
Outro exemplo a pericardite (o pericrdio faz a defesa do corao; sua inflamao pode
ocorrer por TBC, por exemplo). Na pericardite, o pericrdio inflamado passa a funcionar como
uma carapaa e o corao encarcerado tem dificuldade de relaxar.
O ictus estar em posio normal, porm mais duro, mais musculoso, batendo de forma mais
demorada.
Obs:
I.C. Sistlica
Corao dilatado.
I.C. Diastlica
Corao hipertrfico. Com o passar dos anos comea a haver I.C. sistlica tambm.
Manisfestaes semiolgicas: ritmo de galope com quarta bulha. Sopre tele diastlico.
Tratamento das Insuficincias Cardacas
A) I.C. Sistlica
- aumentar a fora contrtil do corao: usar digitlico
- diminuir a volemia: diurticos (furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida)
- facilitar o esvaziamento do VE: vasodilatador arteriolar (arteriodilatador)
antagonista da ECA
- diminuir a pr-carga: venulodilatador (vasodilatador venoso
nitratos)
Obs
:a vasoconstrio arteriolar aumenta a ps-carga, aumentando a resistncia ao esvaziamento;
estenose da vlvula artica.
-
bloqueador: carvedilol
dilatao ventricular.
- Medidas Gerais: repouso (depende do caso); dieta hipossdica.
B) I.C. Diastlica: Na insuficincia cardaca diastlica no h problema de fora.
- no usar digitlico (que tem inotropismo positivo)
- arteriodilatador.
- aliviar congesto venosa pulmonar e sistmica: diurtico.
- usar venodilatador para diminuir o retorno venoso.
- o
bloqueador questionado.
Obs: A ao teraputica para indivduos com IC visa diminuir a pr-carga, diminuir a ps-carga
e/ou melhorar a contrao do corao. E ela estar compensada quando, em repouso ou sob
medicao, no houver manifestao de sinais e sintomas. Quando descompensada surge ao
mnimo esforo e mesmo sob medicao h manifestao de sinais e sintomas. No h
estertores, B
3
e B
4
, a FC est normal em um indivduo compensado.
6.CORPULMONALE:
Crnico: Designa sobrecarga do lado direito do corao decorrente de DPOC (bronquite, asma,
enfisema).
Leito capilar pulmonar obstrudo
Hipertrofia do VD
Dilatao do VD (falncia)