388

1. INTRODUO
A leso da medula espinhal (LME) ocorre em
cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e
a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes
nos diferentes pases. Estima-se que, na Alemanha,
ocorram anualmente dezessete (17) casos novos por
milho de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de
trinta e dois (32) a cinqenta e dois (52) casos novos
anuais por milho de habitantes e, no Brasil, cerca de
quarenta (40) casos novos anuais por milho de habi-
tantes, perfazendo um total de seis (06) a oito (08) mil
casos por ano, cujo custo aproximado de U$
300,000,000,00 por ano
(1,2)
.
A leso ocorre, preferencialmente, no sexo mas-
culino, na proporo de 4:1, na faixa etria entre 15 a
40 anos. Acidentes automobilsticos, queda de altura,
acidente por mergulho em gua rasa e ferimentos por
arma de fogo tm sido as principais causas de trauma-
tismo raquimedular (TRM). A freqncia dos TRM
em decorrncia de ferimentos por projteis de arma
de fogo tem aumentado de modo considervel, refle-
tindo o alto nvel de violncia nos grandes centros, e a
relao entre a velocidade dos veculos no momento
da coliso e a ocorrncia de fraturas da coluna toraco-
lombar foram demonstradas em estudos de percia tc-
nica, realizados aps os acidentes automobilsticos
( 3 )
.
Em nossa cidade e regio, o mergulho em guas
rasas representa uma importante causa de TRM, ten-
do sido observados sessenta e nove (69) casos entre
1989 a 1996, com o predomnio desse tipo de leso em
pessoas jovens do sexo masculino, principalmente du-
rante o vero.
A anlise das principais causas de TRM em
nossa cidade (acidente automobilstico, queda de altu-
ra e mergulho em gua rasa) demonstrou que esse tipo
de leso passvel de preveno e poderia apresentar
reduo de sua incidncia por meio de campanhas pre-
TRAUMA RAQUIMEDULAR
SPINAL CORD INJURIES
Helton L. A. Defino
Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Correspondncia: Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Av. Bandeirantes, 3900 11 andar Ribeiro Preto SP CEP:
14048-900 Fone: (0xx16) 602-3224/ 633-7559 Fax (0xx16) 633-0336 email: hladefin@fmrp.usp.br
DEFINO HLA. Trauma raquimedular. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 388-400, out./dez. 1999.
RESUMO: O trauma raquimedular uma leso que predomina em adultos jovens do sexo
masculino e, pelas caractersticas da sua etiologia, sua preveno pode ser muito efetiva, por
meio de campanhas de esclarecimentos junto populao e adoo de medidas de segurana
individuais ou coletivas.
A abordagem teraputica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e
remoo dos pacientes at a sua fase final de reabilitao.
At o momento, no existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funes da
medula espinhal lesada. O tratamento realizado para a reabilitao dos pacientes, de modo
que todos os esforos devem ser realizados na preveno desse tipo irreversvel de leso.
UNITERMOS: Traumatismos da Medula Espinhal. Traumatismo da Coluna Vertebral.
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: TRAUMA II
32: 388-400, out./dez. 1999 Captulo II
389
Trauma raquimedular
ventivas e de esclarecimento junto populao, de
modo que a iniciativa da Liga do Trauma no tocante
preveno desses traumatismos deve ser estimulada
para que seja um trabalho contnuo e que procure, de
modo crescente, atingir de maneira eficiente o maior
nmero possvel de pessoas em nossa cidade. Como
exemplo da importncia do esclarecimento junto po-
pulao, podemos citar que a entrevista com doze (12)
pacientes vtimas de TRM por mergulho em gua rasa
revelou que todos desconheciam a possibilidade da
ocorrncia desse tipo de acidente, bem como de suas
conseqncias, pois a preocupao em relao ao lazer
aqutico estava voltada para o afogamento e no para
outro tipo de trauma da coluna cervical
(4)
.
A localizao anatmica da leso est direta-
mente relacionada ao mecanismo de
trauma e cerca de 2/3 das leses medu-
lares esto localizadas no segmento cer-
vical. Leses da medula na regio tor-
cica ocorrem em 10% das fraturas des-
se segmento e em 4% das fraturas da
coluna toracolombar
(5)
.
2. CONSIDERAES ANATMICAS
A coluna vertebral formada por
trinta e trs (33) a trinta e quatro (34)
vrtebras (07 cervicais, 12 torcicas, 05
lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 cocc-
geas). O forame ou conduto vertebral
formado pela parede posterior do corpo
vertebral e parede anterior do arco ver-
tebral, e a superposio dos vrios fora-
mes vertebrais forma o canal raqudeo,
que aloja e protege a medula espinhal.
A medula espinhal, nos adultos,
possui cerca de 45 cm e estende-se des-
de a altura do atlas (C1) at a primeira
ou segunda vrtebra lombar.
A medula espinhal afila-se para
formar o cone medular, do qual se es-
tende um filamento delicado, denomina-
do de filum terminale, que se insere
prximo ao primeiro segmento coccgeo.
Na parte baixa do canal vertebral, des-
cendem as razes dos nervos espinhais
caudais, que, juntamente com o filum
terminale, formam a cauda eqina, que
tem o seu incio no nvel de T11 e termi-
na, caudalmente, no nvel do terceiro seg-
mento sacral, ocupando sozinha o canal vertebral abai-
xo de L2. (Figura 1)
A medula espinhal est dividida em segmentos
e as razes nervosas que emergem da medula no nvel
de cada segmento so designadas por algarismos que
se referem ao nvel de sua sada. Trinta e um pares de
nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08
cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01
coccgeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge
entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na colu-
na cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua
vrtebra correspondente. Somente a partir do primei-
ro segmento torcico, o nervo espinhal emerge caudal
sua vrtebra correspondente.
Cada raiz nervosa recebe informaes sensiti-
vas de reas da pele denominadas de
dermtomos e, similarmente, cada
raiz nervosa inerva um grupo de ms-
culos denominados de mitomos.
A localizao do segmento da
medula espinhal no est na mesma
altura do segmento sseo vertebral
correspondente; como exemplo, ob-
servamos que o segmento medular
C8 est localizado no nvel entre C6-
C7 e o segmento medular T12 no n-
vel de T10. (Figura 1)
A medula espinhal um gran-
de condutor de impulsos nervosos sen-
sitivos e motores entre o crebro e
as demais regies do corpo. A medu-
la espinhal possui tratos orientados lon-
gitudinalmente (substncia branca) cir-
cundando reas centrais (substncia
cinzenta) onde a maioria dos corpos
celulares dos neurnios espinhais es-
to localizados. Ao corte transversal,
a substncia cinzenta apresenta a for-
ma de H e pode ser subdividida em
corno anterior, lateral e posterior. No
corno anterior, esto localizados os
corpos celulares dos neurnios moto-
res e visceromotores (aferentes), no
corno posterior os neurnios sensiti-
vos (eferentes) e no corno lateral os
neurnios do sistema simptico. As fi-
bras motoras, oriundas do corno an-
terior, juntam-se s fibras sensitivas do
corno posterior para formar o nervo
espinhal.
Figura 1- Desenho, ilustran-
do a relao entre as vrte-
bras, a medula espinhal e as
razes nervosas.
HLA Defino
390
Os tratos da substn-
cia branca constituem vias
nervosas ascendentes e des-
cendentes, que conduzem
impulsos nervosos em direo
ao crebro e de vrias partes
do crebro para o resto do
corpo (Figura 2). Os tratos
mais importantes do ponto de
vista clnico so os relatados
a seguir.
T r a t o
espinotalmico ventral
transmite impulsos relaciona-
dos ao tato. Possui origem na
coluna posterior, cruza para o
lado oposto na comissura an-
terior e ascende pelo funculo
anterior at o tlamo.
T r a t o
espinotalmico lateral-
media os impulsos da sensibi-
lidade dolorosa e da tempe-
ratura do lado contralateral. Possui, tambm, origem
na coluna posterior, cruza para o lado oposto na
comissura anterior e ascende pelo funculo lateral ao
tlamo. Clinicamente, pode ser avaliado, beliscando-
se a pele ou por meio de estmulo com objetos pontia-
gudos, como agulha ou alfinete.
Trato espinocerebelar ventral e dorsal- re-
lacionados propriocepo, conduzem impulsos ao ce-
rebelo por meio da medula espinhal.
Fascculos grcil e cuneiforme localizados
na poro posterior da medula espinhal entre o sulco
mediano posterior e sulco pstero-lateral, conduzem
impulsos proprioceptivos, provenientes de msculos,
tendes e articulaes, impulsos tteis localizao e
discriminao, e sensaes vibratrias, como as pro-
duzidas pelo cabo do diapaso colocado sobre um osso
recoberto de pele.
Trato corticoespinhal lateral e trato cor-
ticoespinhal ventral as vias piramidais transmi-
tem o impulso motor para os motoneurnios do cor-
no anterior, por meio do trato corticoespinhal lateral,
que cruza para o lado oposto no bulbo, e do trato cor-
ticoespinhal ventral, que desce sem cruzar para o lado
oposto, na parte anterior da medula espinhal. Contro-
lam a fora motora e so testados por meio da contra-
o voluntria ou contrao involuntria mediante es-
tmulo doloroso.
Dorsal
Ventral
3. FISIOPATOLOGIA
A transferncia de energia cintica para a me-
dula espinhal, o rompimento dos axnios, a leso das
clulas nervosas e a rotura dos vasos sangneos cau-
sam a leso primria da medula espinhal, e, no estgio
agudo da leso (at 08 horas aps o trauma), ocorre
hemorragia e necrose da substncia cinzenta, seguida
de edema e hemorragia. Formam-se petquias hemor-
rgicas na substncia cinzenta, logo no primeiro minu-
to da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora,
resultando na necrose central hemorrgica, que pode
estender-se para a substncia branca nas 04 a 08
horas seguintes, como conseqncia de uma reduo
geral do fluxo sangneo no local da leso. A seguir,
clulas inflamatrias migram para o local da leso,
acompanhadas de proliferao de clulas da glia, e,
no perodo de 01 a 04 semanas, ocorre a formao de
tecido cicatricial e cistos no interior da medula espi-
nhal.
A reduo do fluxo sangneo para o segmento
lesado da medula espinhal pode ainda ser ocasionado
por alterao do canal vertebral, hemorragia, edema
ou reduo da presso sistmica, que conduzem
leso adicional, denominada de leso secundria. Essa
reduo do fluxo sangneo pode provocar a morte
das clulas e axnios que no foram inicialmente
lesados.
Figura 2 - Desenho, ilustrando os principais tratos da medula espinhal.
1. Fascculo grcil e cuneiforme; 2. Trato corticoespinhal lateral; 3. Trato espinocerebelar dorsal;
4. Trato espinotalmico lateral; 5. Trato espinocerebelar ventral
391
Trauma raquimedular
A separao fsica dos tratos da medula espi-
nhal, geralmente, no ocorre nos traumatismos no
penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada
separao fsica dos axnios somente em alguns ca-
sos de ferimento por arma de fogo
(6)
. A separao dos
axnios um processo gradual, que ocorre no local
da leso, aps alguns dias do traumatismo, sendo o
resultado de uma srie de eventos patolgicos, relaci-
onados leso da membrana celular e suas prote-
nas, e no da separao fsica imediata do axnio. A
interrupo da conduo do estmulo nervoso ime-
diatamente aps o trauma, provocado pela energia
cintica da leso, pode ser devida a uma despolarizao
imediata da membrana do axnio, associada falha
de sua repolarizao, que ocasiona perda de potssio
pelo axnio
(7)
.
A isquemia do sistema nervoso central carac-
terizada por um grande influxo de clcio para as clu-
las
(8)
, e reaes metablicas, como falha das mitocn-
drias e ativao das fosfolipases, proteases e adenosi-
na trifosfatase ocorrem, e o resultado a perda de
energia e colapso da membrana celular, que tambm
mediado pela produo de radicais livres e ativao
das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da clula
em converter completamente o oxignio para dixido
de carbono e gua, promove a formao de radicais
livres, que resulta em peroxidao lipdica e subse-
qente falha da membrana celular. Esses eventos jus-
tificam a utilizao da metilprednisolona nas primeiras
08 horas aps o TRM, que administrada com o obje-
tivo de inibir a peroxidao lipdica
(9)
.
4. AVALIAO CLNICA
O atendimento do paciente no local do acidente
de grande importncia para a sua avaliao inicial,
reconhecimento de suas leses e preveno de leses
adicionais durante o seu resgate e transporte para o
local onde dever receber o atendimento definitivo.
Devem ser sempre consideradas a presena de uma
leso da coluna vertebral e a manuteno da imobili-
zao do paciente at que esse tipo de leso possa ser
avaliado com segurana por meio de radiografias e
outros exames complementares, quando necessrios.
As leses instveis da coluna vertebral sem leso
neurolgica, principalmente em pacientes politrau-
matizados, vtimas de colises em alta velocidade, in-
conscientes ou alcoolizados, possuem grande potenci-
al de leso adicional das estruturas nervosas durante
o resgate e transporte dos pacientes, existindo in-
meros exemplos clnicos de pacientes com quadro
neurolgico normal aps o acidente, e que sofreram
leso das estruturas nervosas durante o resgate e
transporte. Em pacientes inconscientes e vtimas de
coliso de automveis ou quedas, a possibilidade da
coluna cervical estar lesada de 5 a 10% e observou-
se, no estudo de trezentos (300) pacientes portadores
de fratura da coluna cervical, que cerca de 1/3 das
fraturas no foram diagnosticadas no momento do aten-
dimento inicial
(10)
.
A avaliao do paciente compreende a histria,
exame fsico, exame neurolgico e exame radiolgico.
A histria do trauma e informaes acerca do
estado geral do paciente previamente ao trauma so
de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do
mecanismo de trauma e suas possveis leses associ-
adas. A presena de traumatismo cranioenceflico, in-
toxicao alcolica, leses mltiplas, traumas da face
e acima da clavcula aumentam a probabilidade da
ocorrncia de fratura da coluna vertebral.
O exame fsico geral do paciente inicia-se pela
avaliao de suas vias areas com o controle da co-
luna cervical, da sua respirao e ventilao, e da
circulao (ABC), pois a prioridade, no atendimento
inicial, deve ser para a avaliao, preservao e trata-
mento das funes vitais bsicas.
Os pacientes com fratura da coluna vertebral
sem leso neurolgica apresentam dor local, que pode
irradiar-se para os membros, e incapacidade funcio-
nal, acompanhada de espasmo da musculatura adja-
cente. Nos pacientes com leso medular, podem ser
observadas respirao diafragmtica, perda da res-
posta ao estmulo doloroso, incapacidade de realizar
movimentos voluntrios nos membros, alteraes do
controle dos esfncteres, priapismo e presena de re-
flexos patolgicos (Babinski, Oppenheim), indicando
leso do neurnio motor superior. Os pacientes com
leso medular podem apresentar, tambm, queda da
presso arterial, acompanhada de bradicardia, que ca-
racteriza o denominado choque neurognico. Nesses
pacientes, a leso das vias eferentes do sistema ner-
voso simptico medular e conseqente vasodilatao
dos vasos viscerais e das extremidades, associadas
perda do tnus simptico cardaco, no permitem que
o paciente consiga elevar a freqncia cardaca. Essa
situao deve ser reconhecida e diferenciada do cho-
que hipovolmico, no qual a presso arterial est dimi-
nuda e acompanhada de taquicardia. A reposio de
lquidos deve ser evitada no choque neurognico, para
no sobrecarregar a volemia.
HLA Defino
392
O exame neurolgico consiste na avaliao da
sensibilidade, da funo motora e dos reflexos. A rea
de sensibilidade do paciente examinada no sentido
craniocaudal, desde a regio cervical, pela avaliao
da sensibilidade variao de temperatura, sensi-
bilidade dolorosa e sensibilidade ttil, que so funes
mediadas pelo trato espinotalmico lateral, cujas fi-
bras esto na poro anterolateral da medula espinhal.
A avaliao da vibrao por meio de diapaso ou da
posio espacial dos membros avalia as condies do
trato posterior da medula espinhal (funculo grcil e
cuneiforme).
A distribuio dos dermtomos est ilustrada na
Figura 3 e algumas regies anatmicas possuem rela-
o com esses dermtomos e importncia semiolgica,
como os mamilos (T4), processo xifide (T7), umbigo
(T10), regio inguinal (T12-L1) e regio perineal (S2-
S3-S4). (Figura 4)
A avaliao da funo motora tem como objeti-
vo a determinao do grau de movimento que o paci-
ente possui, avalia a
funo dos tratos cor-
ticoespinhais, sendo in-
suficiente a constata-
o apenas da presen-
a ou ausncia do mo-
vimento nas extremi-
dades, que deve ser
quantificado com rela-
o ao grau de fora
muscular, que deter-
minada por meio de
uma escala que varia
de 0 a 5. A paralisia to-
tal considerada 0; a
presena de contrao
muscular palpvel ou
visvel, 1; a presena de
movimento ativo, mas
que no vence a fora
da gravidade, 2; movi-
mento ativo que vence
a fora da gravidade, 3;
movimento ativo que
vence alguma resistn-
cia, 4 e movimento ati-
vo normal, 5.
Deve ser lem-
brado que as razes
inervam mais de um
msculo e que os ms-
culos, geralmente, re-
cebem fibras nervosas
de mais de uma raiz
nervosa.
Os reflexos ten-
dinosos profundos so
mediados pelas clulas
do corno anterior da
medula espinhal, e o
Figura 3 - Distribuio dos dermtomos do membro superior, membro inferior e regio perineal.
393
Trauma raquimedular
crtex cerebral exerce uma ao inibidora para
evitar a sua resposta exacerbada aos estmulos
recebidos. A ausncia desse reflexo pode indi-
car uma leso do nervo perifrico, interrom-
pendo o arco reflexo, ou a presena de choque
medular. Os reflexos tendinosos profundos, de
maior importncia clnica so os reflexos: bici-
pital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar
(L4) e aquileo (S1).
Os reflexos abdominais e cremastricos
so testes do neurnio motor superior, e a au-
sncia desses reflexos indica leso do neurnio
motor superior, enquanto a perda assimtrica
sugere leso no neurnio motor inferior. As le-
ses do neurnio motor superior podem tam-
bm ser diagnosticadas pela presena de refle-
xos patolgicos, evidenciados pelo teste de
Babinski ou Oppenheim.
O reflexo bulbocavernoso de grande
importncia na avaliao dos pacientes com
TRM, que apresentam choque medular. O cho-
que medular pode ocorrer imediatamente aps
o traumatismo da medula espinhal, mesmo que
a leso medular no seja completa e permanente, e,
nessa situao, o paciente apresenta ausncia total da
sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bul-
bocarvenoso, que, normalmente, est presente. O re-
torno desse reflexo, que pode ser obtido por meio da
estimulao do pnis ou clitris, provocando contra-
o do esfncter anal, indica o trmino do choque me-
dular, permitindo, ento, a determinao do dficit neu-
rolgico aps a leso. (Figura 5)
A avaliao clnica dos pacientes determina o
nvel de leso neurolgica, que considerada como
sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que
apresenta as funes sensitivas e motoras normais de
ambos os lados. Quando o termo nvel sensitivo
utilizado, refere-se ao nvel mais caudal da medula es-
pinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo,
do mesmo modo, ser definido o nvel motor. O nvel
esqueltico da leso determinado por meio de ra-
diografias e corresponde vrtebra lesionada.
A leso medular denominada completa, quan-
do existe ausncia de sensibilidade e funo motora
nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e
incompleta nas situaes em que observada pre-
servao parcial das funes motoras abaixo do nvel
neurolgico e inclui os segmentos sacrais baixos da
medula espinhal.
Figura 5 - Desenho, ilustrando o reflexo bulbocavernoso e sua avaliao
no sexo masculino.
Figura 4 - Desenho, ilustrando a relao entre reas
anatmicas de importncia semiolgica e seus respectivos
dermtomos.
HLA Defino
394
Algumas sndromes medulares tm sido des-
critas e elas apresentam quadro neurolgico caracte-
rstico, dependendo da localizao da leso no interior
da medula espinhal. A sndrome da medula central
ocorre, principalmente, na regio cervical e apresenta
comprometimento mais acentuado dos membros su-
periores que dos membros inferiores. Na sndrome
da medula anterior, existe preservao da proprio-
cepo e perda varivel da funo motora e da sensi-
bilidade dor. Na sndrome de Brown-Squard, a
hemiseco da medula ocasiona perda da funo mo-
tora e proprioceptiva do lado da leso e perda da sensibi-
lidade dor e temperatura do lado oposto. Na sndrome
da medula posterior, a funo motora, a sensibilida-
de dor e tato esto preservados, enquanto que a pro-
priocepo est alterada. A leso da medula espinhal
no nvel sacral, geralmente no nvel sseo de T12-L1
(sndrome do cone medular), resulta em incontinn-
cia fecal, vesical e alterao da funo sexual. A sensibi-
lidade est alterada nos 03 a 04 segmentos sacrais distais
e segmentos coccgeos (anestesia em cela) e o reflexo
bulbo cavernoso encontra-se ausente. A leso isolada
dos nervos espinhais da cauda eqina (leso da cau-
da eqina) no interior do canal vertebral, geralmente,
ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e, na verdade, no
so leses da medula espinhal. O quadro clnico de-
pende da raiz atingida e podem ser observados paresia
do membro inferior, arreflexia, distrbios da sensibili-
dade e, tambm, incontinncia fecal e vesical.
O termo tetraplegia refere-se perda da fun-
o motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da
medula espinhal devido leso dos elementos neuronais
no interior do canal vertebral. A tetraplegia, resulta em
alterao das funes dos membros superiores, tron-
co, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo
includas nessa categoria de leso as leses do plexo
braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral.
A paraplegia refere-se perda da funo
motora e ou sensitiva nos segmentos torcicos, lom-
bares e sacrais da medula espinhal, secundria le-
so dos elementos neurais no interior do canal verte-
bral. Esse termo pode ser utilizado para definir as le-
ses da cauda eqina e cone medular, mas no para
as leses do plexo lombossacro e leses dos nervos
perifricos, localizadas fora do canal vertebral.
5. AVALIAO DA ASIA (AMERICAN SPINE
INJURY ASSOCIATION)
A Associao Americana do Trauma Raquime-
dular (ASIA- American Spine Injury Association) de-
senvolveu, em 1992, padres para a avaliao e clas-
sificao neurolgica do TRM, avaliao que apresenta,
no momento, grande aceitao em nvel mundial. (Fi-
gura 6).
A avaliao neurolgica baseada na sensibili-
dade e na funo motora, e possui uma etapa compul-
sria, baseada na qual determinado o nvel da leso
neurolgica, o nvel motor e o nvel sensitivo, e obtm-
se nmeros que, em conjunto, fornecem um escore. A
outra etapa opcional (avaliao da sensibilidade pro-
funda, propriocepo, dor profunda) e no participa
na formao do escore, mas acrescenta importantes
informaes na avaliao clnica dos pacientes.
O exame da sensibilidade do paciente realiza-
do por meio da avaliao da sensibilidade ttil e dolo-
rosa do paciente, pesquisada nos 28 dermtomos de
ambos os lados (Figura 6), atribuindo-se uma avalia-
o numrica de acordo com o achado clnico: 0- au-
sente, 1- alterada, 2- normal e NT (no testada), quan-
do, por qualquer motivo, a avaliao do dermtomo
no puder ser realizada. O esfncter anal externo deve
ser tambm examinado por meio da introduo do dedo
do examinador no orifcio anal, com a finalidade de
determinar-se se a leso completa ou incompleta
(sensibilidade presente-sim, ou ausente-no).
A avaliao da funo motora realizada por
meio da avaliao de ambos os lados, de msculos
denominados msculos chaves em 10 pares de mi-
tomos, e a fora muscular graduada de acordo com a
seguinte escala: 0- paralisia toral, 1- contrao palp-
vel ou visvel, 2- movimento ativo eliminado pela fora
da gravidade, 3- movimento ativo que vence a fora
da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma re-
sistncia, 5- normal e NT (no testada).Os msculos
selecionados para a avaliao e os nveis neurolgicos
correspondentes so:
C5- flexores do cotovelo
C6- flexores do punho
C7- extensores do cotovelo
C8- flexores do dedo (falanges mdia e distal)
T1- abdutores (dedo mnimo)
L2- flexores do quadril
L3- flexores do joelho
L4- dorsiflexores do tornozelo
L5- extensor longo dos dedos
S1- flexores plantares do tornozelo
Adicionalmente ao exame dos 10 pares de mi-
tomos mencionados, o esfncter anal externo deve ser
tambm examinado para se avaliar a sua capacidade
de contrao voluntria (sim ou no), que auxilia na
diferenciao da leso incompleta ou completa.
395
Trauma raquimedular
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.
HLA Defino
396
Opcionalmente,
o diafragma, o delti-
de e os squio tibiais
so tambm avaliados
e sua fora anotada
como ausente, dimi-
nuda ou normal.
A somatria
dos diferentes valores
numricos referentes
fora motora, sen-
sibilidade ttil e sensi-
bilidade dolorosa do
origem a escores, cujo
valor mximo 100
para o referente
avaliao motora e 112 para o da avaliao sensitiva.
A avaliao da deficincia baseada na modifi-
cao da escala de Frankel et al.
(11)
, que foi modifica-
da pela ASIA e consiste em 05 graus de incapacidade:
a) leso completa - no existe funo motora ou sen-
sitiva nos segmentos sacrais S4-S5.
c) leso incompleta - preservao da sensibilidade e
perda da fora motora abaixo do nvel neurolgico,
estendendo-se at os segmentos sacrais S4-S5.
c) leso incompleta - funo motora preservada abai-
xo do nvel neurolgico, e a maioria dos msculos
chaves abaixo do nvel neurolgico possui grau
menor ou igual a 3.
d) leso incompleta - funo motora preservada abai-
xo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos
chaves abaixo do nvel neurolgico possui grau
maior ou igual a 3.
e) normal sensibilidade e fora motora normais.
6. AVALIAO RADIOLGICA
A coluna vertebral deve ser avaliada por meio
de radiografias realizadas nos planos anteroposterior
(AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o ali-
nhamento das vrtebras e roturas das partes moles.
muito importante a visualizao de todas as vrtebras
da coluna cervical e a transio cervicotorcica, e, na
impossibilidade da visualizao desse segmento da co-
luna vertebral por meio das radiografias convencio-
nais, a realizao das radiografias sob trao dos mem-
bros superiores (Figura7) ou a utilizao da posio do
nadador podem, tambm, auxiliar (Figura 8), e utiliza-se
a tomografia computadorizada nas situaes extremas.
Figura 8 - Posio do nadador utilizada para auxiliar a
visualizao das vrtebras cervicais distais na avaliao
radiogrfica.
Figura 7- Aplicao de trao nos membros superiores para auxiliar a visualizao da parte baixa da
coluna cervical para radiografias convencionais.
397
Trauma raquimedular
As radiografias dinmicas (hiperflexo e hipe-
rextenso) so contra-indicadas em pacientes com dfi-
cit neurolgico ou inconscientes. Esse tipo de avalia-
o radiolgica deve somente ser utilizada em paci-
entes que apresentem radiografias normais, sem alte-
rao neurolgica e em perfeito estado de alerta, de
modo que possam realizar a flexo e extenso ativa
da coluna cervical de modo voluntrio e com o total
controle da situao.
A realizao das radiografias em AP, perfil e
transoral para a observao do processo odontide
permite o diagnstico de 84% das fraturas da coluna
cervical. A utilizao da tomografia computadorizada
permite o diagnstico de fraturas ocultas da regio
cervical
(12)
e ela tambm muito til na avaliao da
morfologia da fratura, da estabilidade do segmento le-
sado e da compresso do canal vertebral pelos frag-
mentos da vrtebra fraturada.(Figura 9).
A ressonncia magntica tem auxiliado sobre-
maneira o diagnstico dos TRM e sempre que poss-
vel deve ser utilizada na fase primria do diagnstico,
pois ela permite uma anlise detalhada das partes
moles, com melhor visualizao de contuses medu-
lares, hematomas, leses ligamentares, hrnias discais
e colees lquidas.
Figura 9 - Radiografias em AP (a) e perfil (b) e tomografia
computadorizada (c) de fratura de L1. Radiografia ps-
operatria em AP (d) e perfil (e) aps fixao anterior e
posterior.
Figura 10 - Desenho, ilustrando os cuidados iniciais na
remoo e transporte dos pacientes.
HLA Defino
398
7. TRATAMENTO
O tratamento dos TRM deve ter
incio no momento do atendimento ini-
cial, ainda fora do ambiente hospitalar,
durante o resgate e transporte dos pa-
cientes, com o objetivo de evitar leses
adicionais ou ampliao das leses j
existentes. A imobilizao da coluna cer-
vical deve ser realizada em todos os pa-
cientes politraumatizados e retirada so-
mente aps a confirmao da ausncia
de leso. Cuidados especiais devem ser
tomados durante o transporte dos paci-
entes e durante a retirada de capace-
tes de ciclistas ou motociclistas vtimas
de acidente. (Figuras 10 e 11)
O tratamento na emergncia tem
como principal objetivo a manuteno
e o restabelecimento das funes vi-
tais do paciente (ABC vias areas, respirao e cir-
culao), de modo que o tratamento especfico da le-
so do segmento vertebral com leso medular reali-
zada somente aps a resoluo dessa fase. impor-
tante lembrar a ocorrncia do choque neurognico
(hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com
leso acima de T6 para evitar-se a administrao de
lquidos e conseqente sobrecarga hdrica.
A metil prednisolona tem sido administrada at
08 horas aps a leso da medula espinhal, com base
nos resultados observados no NASCIS I e II (National
Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992,
nos quais foi observada uma melhora neurolgica sig-
nificativa no grupo de pacientes em que essa droga foi
administrada. A metil prednisolona tem a capacidade
de reduzir a peroxidao lipdica e preservar a integri-
dade das estruturas neuronais, atuando no nvel da le-
so secundria devido isquemia e ao dos radicais
livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a
dexametasona na inibio da peroxidao lipdica, e
outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que da
classe dos compostos conhecidos como 21-aminoes-
terides ou lazarides, tm sido tambm utilizadas, pois,
tambm, so potentes inibidores da peroxidao lipdica
e no apresentam os efeitos colaterais dos corticides.
A dose recomendada de metil-prednisolona
de 30 mg/Kg de peso, administrada em bolo durante
15 minutos, e 45 minutos aps essa dose em bolo, ad-
ministram-se 5,4 mg/Kg em infuso constante por 23
horas. A dose total de metil-prednisolona de 154,2
mg/Kg de peso em 24 horas, e deve ser administrada
Figura 11 - Desenho, ilustrando a seqncia e os cuidados necessrios na
remoo do capacete.
nas primeiras 08 horas aps o trauma. Aps esse pe-
rodo, a administrao dessa droga no alcana o ob-
jetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos
nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada prin-
cipalmente nos EUA, tem sido objeto de crticas em
outros pases e no h consenso definitivo sobre o papel
protetor delas, nos traumatismos raquimedulares.
O tratamento definitivo da leso, no segmento
vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a
preservao da anatomia e funo da medula espi-
nhal, restaurao do alinhamento da coluna vertebral,
estabilizao do segmento vertebral lesado, preven-
o de complicaes gerais e locais, e o restabeleci-
mento precoce das atividades dos pacientes, devendo
ser realizado o mais precocemente possvel, desde que
as condies gerais do paciente permitam. Na impos-
sibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a
reduo da fratura e realinhamento do canal verte-
bral deve ser realizado por meio de trao.
No existe at o momento nenhum tratamento
cirrgico capaz de restaurar as funes da medula es-
pinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico
apenas a reduo e o realinhamento do segmento ver-
tebral lesado, restaurao da estabilidade do segmen-
to lesado, de modo a evitar leses adicionais da medu-
la espinhal e favorecer a sua recuperao. Outra van-
tagem adicional dos modernos mtodos de fixao ver-
tebral a possibilidade da mobilizao precoce dos
pacientes, sem a utilizao de imobilizao externa, o
que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio
(Figuras 9, 12 e 13).
399
Trauma raquimedular
DEFINO HLA. Spinal cord injuries. Medicina, Ribeiro Preto, 32: 388-400, oct./dec. 1999.
ABSTRACT: Rachimedullary trauma (RMT) is a lesion that predominates among young adult
males. Because of the characteristics of its etiology, it can be effectively prevented by means of
educational campaigns directed at the population and by the adoption of individual or collective
safety measures.
The therapeutic approach to RMT should be multidisciplinary from the time of patients rescue
and removal to the final rehabilitation phase.
Thus far there is no effective treatment capable of restoring the functions of the injured spinal
cord. Treatment consists of patient rehabilitation and therefore all efforts should be directed at
preventing this irreversible type of injury.
UNITERMS: Spinal Cord Injuries. Spinal Injuries.
As indicaes do tratamento cirrgico tm sido
baseadas na presena de instabilidade do segmento
vertebral e leso neurolgica, existindo controvrsia
com relao a esse tpico. A presena de paralisia
aps intervalo de quadro neurolgico normal, presen-
a de paralisia rpida e progressiva ou paralisia in-
completa, que evolui para paralisia completa, tm sido
consideradas como indicaes absolutas e urgentes
de tratamento cirrgico.
Nossa conduta atual tem sido no sentido de rea-
lizar a estabilizao precoce das leses, para facili-
tar a mobilizao precoce dos pacientes e promover
de modo mais rpido sua reabilitao e reintegrao
social e no no sentido de realizar sua recuperao
neurolgica, uma vez que o papel da descompresso
muito discutvel.
Figura 13 - Radiografia em perfil da coluna
cervical aps corporectomia de C4, colocao
de enxerto corticoesponjoso e fixao vertebral
anterior com placa em H de C3 a C5.
Figura 12 - Radiografia em perfil da coluna
cervical aps a fixao posterior com implantes.
HLA Defino
400
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Recebido para publicao em 08/12/1999
Aprovado para publicao em 19/01/2000