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Crianca Adolescente Respiratorias
Crianca Adolescente Respiratorias
e do
criana
adolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar
sade da
e do
criana
adolescente
doenas respiratrias
Cristina Gonalves Alvim
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar
Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
Alvim, Cristina Gonalves
A475s
Sade da criana e do adolescente: doenas respiratrias / Cristina
Gonalves Alvim e Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar.
- - Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009.
92p. : il. color.
Unidade Didtica II. Tpicos Especiais em Ateno Bsica em
Sade da Famlia.
ISBN 978-85-7825-016-4
1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Doenas
Respiratrias. 4. Infeces Respiratrias. 5. Asma. 6. Rinite.
I. Lasmar, Laura Maria de Lima Belizrio Facury. II Titulo.
NLM: WS 280
CDU: 616-053
Sumrio
Introduo ........................................................................................................................... 7
Seo 1 Infeces respiratrias agudas ........................................................................... 9
Parte 1 - Avaliao geral da criana com infeco respiratria aguda ...............................12
Parte 2 - Diagnstico e abordagem das infeces respiratrias mais comuns ................19
Recapitulando .................................................................................................................. 37
Seo 2 Asma e rinite alrgica . ...................................................................................... 39
Parte 1 - Indicadores epidemiolgicos da asma fatores de risco e conceito de asma ..... 43
Parte 2 - Abordagem diagnstica da asma nas crianas menores de cinco anos ........... 48
Parte 3 - Diagnstico diferencial da sibilncia na infncia ................................................ 55
Parte 4 - Abordagem diagnstica da asma em crianas maiores de
cinco anos e adolescentes................................................................................. 60
Parte 5 - Classificao da gravidade da asma antes do tratamento ................................ 63
Parte 6 - Tratamento da asma .......................................................................................... 65
Parte 7 - Rinite alrgica e sua inter-relao com a asma ................................................. 82
Recapitulando o mdulo..................................................................................................... 85
Referncias ......................................................................................................................... 86
Apndices . .......................................................................................................................... 88
www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Introduo ao mdulo
Sade da criana e do adolescente:
doenas respiratrias
Conscientes das diversas dificuldades enfrentadas por muitos profissionais para realizar uma
prtica de qualidade, empenhamo-nos em preparar
um texto de fcil leitura e que aproxime os conhecimentos cientficos atuais da realidade do cotidiano
vivenciado na ateno primria.
Dividimos este mdulo em duas sees:
1 Infeces respiratrias agudas (IRAs).
2 Asma e rinite alrgica.
Nosso objetivo geral capacit-lo no atendimento s crianas com queixas relacionadas ao sistema
respiratrio, identificando as principais doenas e
instituindo a melhor abordagem em cada situao,
dentro dos princpios da ateno primria e do
Programa de Sade da Famlia. Em cada seo so
descritos os objetivos especficos e as propostas
de atividades. Sugerimos que voc leia o texto e
realize as atividades no momento em que so propostas. Para isso, ser necessrio levantar dados
da populao infantil de sua rea de abrangncia.
Recomendamos, quando sentir necessidade, que
aprofunde os conhecimentos por meio da leitura
das referncias bibliogrficas.
Esperamos, enfim, que este mdulo responda
s dvidas vivenciadas por vocs e contribua para
a melhoria nas condies de sade da populao
em sua regio.
Seo 1
Infeces respiratrias
agudas
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11
12
Parte
Esta situao se passa numa cidade na regio norte de Minas Gerais, com aproximadamente 10.000
habitantes, no final do ms de maio de 2006.
Maria Antnia me de dois filhos: Ana, de seis
anos, e Joo, de dois anos, que aguardam atendimento na UBS. Ana apresenta febre h trs dias,
acompanhada de tosse, coriza (nariz escorrendo)
e falta de apetite. Joo iniciou febre ontem noite,
est mais irritado e tossindo tambm; apresenta
ainda urina mais concentrada e teve dois vmitos.
Joo frequenta a creche desde os quatro meses,
pois Maria Antnia trabalha e no tem com quem
deixar as crianas. A responsvel pela creche a informou de que no poder receb-lo sem avaliao mdica.
O auxiliar de enfermagem, Andr, conversou com
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Atividade 1
Vamos refletir sobre este caso a partir de sua experincia no seu contexto
de trabalho:
A situao apresentada acontece no seu dia-a-dia? Se acontece, com
qual frequncia?
Quais so as dificuldades que voc tem diante dessa situao?
Voc se lembra de ter vivenciado situao semelhante?
Analise a organizao do acolhimento e seus encaminhamentos no seu
local de trabalho:
Como so distribudas as funes entre os profissionais?
Os profissionais interagem e tm boa comunicao entre si?
Existem condies de reconhecer as crianas que precisam de avaliao
imediata?
Organize estes dados em um mapa contextual dando inicio sistematizao do mesmo.
Agora vamos pensar sobre o caso relatado:
Em sua opinio, como Tnia chegou concluso de faringoamigdalite
viral? Veja posteriormente, na parte 2 desta seo, discutiremos o diagnstico de faringoamigdalite viral e bacteriana.
Quais seriam as suas orientaes para Maria Antnia nesta situao?
Como resolver o problema da ida para a creche de Joo?
Registre seu mapa contextual no portflio.
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Sinais de alerta
Sinais de esforo respiratrio: tiragem intercostal, batimentos de
aletas nasais, gemncia, balano toracoabdominal e retrao xifidea.
Toxemia, cianose, hipoxemia, irregularidade respiratria, apneia,
dificuldade de alimentar, vmitos, desidratao.
Alteraes do sensrio (sonolncia, confuso mental, irritabilidade).
Instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso lenta), taquicardia importante.
importante lembrar que pode haver hipoxemia sem cianose.
Palidez cutnea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose.
Alm disso, quanto menor a criana, mais alto o risco de desenvolver
insuficincia respiratria e apneia.
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momento, mas pede a Tnia que atenda Joo antes dos outros pacientes, pois observou que ele
apresenta frequncia respiratria igual a 45 ipm,
tiragem intercostal e gemncia.
Outras duas crianas, com idade entre um e trs
anos, da creche de Joo, vieram consultar porque
febre iniciou-se h dois dias.
Antes de prosseguir na leitura, reflita sobre o que voc faria neste caso.
Joo foi encaminhado para internao no hospital de referncia na cidade vizinha. Tnia ligou para
conversar com o pediatra que estava assistindo
Joo, Luiz, o qual informou que Joo apresentava
quadro de pneumonia (como na radiografia 1, que
voc pode ver na Atividade 8). Joo estava evoluindo bem, sem complicaes e estava h quase
24 horas sem febre, em uso de ampicilina venosa. Tnia ficou preocupada e pediu ao Dr. Luiz que
orientasse Maria Antnia a levar Joo UBS as-
Atividade 2
Considerando esse relato, analise criticamente as seguintes questes:
O que seria possvel ser feito para evitar que situaes como
a de Joo se repetissem ou tivessem evoluo desfavorvel?
Exponha sua anlise:
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Atividade 3
Procure conversar com a comunidade atendida por sua UBS e levante as
seguintes questes:
O que eles pensam do atendimento s crianas?
Existe vnculo da comunidade com a UBS?
As mes se sentem bem recebidas?
Agora, relacione o caso relatado com o seu contexto e faa as seguintes
anlises:
Voc acha que as solues propostas no caso seriam teis no seu contexto? Por qu? O que mais voc acharia importante fazer em termos de
organizao da assistncia e medidas preventivas de IRA?
Reveja suas anotaes da Atividade 1 e, incluindo as questes aqui feitas,
participe do Frum desta Atividade 3, apresentando sua compreenso
de como o atendimento ao problema IRA na sua rea de abrangncia.
Comente as intervenes de seus colegas.
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Neste momento, acreditamos que voc esteja com uma viso mais
ampla do problema IRA no seu contexto e da necessidade do trabalho
em equipe para a sua abordagem. A seguir discutiremos aspectos mais
especficos do diagnstico e tratamento de cada doena.
19
Parte
Atividade 4
Construa um mapa conceitual sobre as principais IRAs que acometem as
crianas, as quais sero tratadas nesta parte, incluindo etiologia, manifestaes clnicas e tratamento. Compare a estrutura planejada por voc e a que
apresentamos no Apndice B. V completando as caixas, medida que sua
leitura avance. Registre em seu portflio.
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Atividade 5
Na sua rea de abrangncia, faa o levantamento das crianas que apresentem infeces recorrentes de vias areas e procure identificar os fatores de
risco envolvidos. Investigue a possibilidade de rinite alrgica nesses casos
(a criana que est sempre gripada).
Pontue o que feito em relao a esse problema e pense em possveis
aes que poderiam ser desenvolvidas.
Faa uma reviso sobre os principais antibiticos que esto disponveis na
sua UBS e que so utilizados para o tratamento das IRAs: espectro de
ao, resistncia bacteriana, doses usadas, contraindicaes e efeitos
colaterais.
Organize estes dados no seu mapa contextual.
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2.2 | Faringoamigdalite
muito importante frisar que a grande maioria das faringoamigdalites
(FA) tem etiologia viral, principalmente em crianas acima de seis anos e
abaixo de trs anos. Quando bacteriana, a faringoamigdalite pode ser causada por Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus e Moraxella catarrhalis. As possveis complicaes da amigdalite
estreptoccica so: febre reumtica, glomerulonefrite difusa aguda, linfadenite cervical e abscesso peritonsilar.
Atividade 6
Complemente seu mapa contextual expondo quais os critrios que a sua
equipe tem utilizado para diagnosticar faringoamigdalite bacteriana.
Muitos autores consideram que os sinais e sintomas de FA viral e bacteriana so muito semelhantes e recomendam a realizao de cultura de
material da orofaringe para se ter certeza da presena do Streptococcus
pyogenes. Testes mais rpidos e de baixo custo, tais como a deteco
de antgenos estreptoccicos, podem ser utilizados. A sensibilidade de
60-90% e a especificidade, superior a 90%. Caso o teste rpido para estreptococo seja negativo e houver suspeita clnica de FA estreptoccica, a
cultura deve ser realizada. Entretanto, esses exames no esto acessveis
de forma rotineira, ficando o diagnstico baseado em critrios clnicos. Os
seguintes achados sugerem etiologia bacteriana:
Febre alta, acima de 38,5o C;
adenomegalia subngulo-mandibular, nica, dolorosa;
hiperemia e exsudato purulento (placas de pus);
ausncia de tosse, coriza, rouquido e diarreia.
O tratamento de escolha nesses casos continua sendo a penicilina
benzatina, dose nica. Alternativas incluem: penicilina V oral (8/8h) e amoxicilina (2 ou 3 doses), por 10 dias.
Nos casos de FA recorrente (5 vezes em 1 ano; 4 vezes/ano em 2 anos
ou 3 vezes/ano em 3 anos), deve-se pensar na possibilidade de bactrias
produtoras de beta-lactamase.
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Atividade 7
Reflita sobre a questo seguinte e registre suas anlises: Quando e por que
devemos tratar os episdios de OMA?
A OMA, especialmente a recorrente, a principal causa de dficit auditivo adquirido na infncia, o que pode levar a atraso no desenvolvimento
e dificuldade escolar. Alm disso, existe o risco de complicaes graves,
apesar de raras, como mastoidite.
O abaulamento o sinal clnico mais importante de OMA (sensibilidade 61%; especificidade 97%). Para se adquirir habilidade na realizao
da otoscopia, preciso examinar rotineiramente os ouvidos de crianas e
se familiarizar com o ouvido normal. necessrio tambm um aparelho
otoscpio com boa qualidade. No adianta querer adivinhar o que est
acontecendo, usando-se um aparelho sem luz suficiente, com pilhas fracas. Lembre-se: choro e febre podem causar hiperemia timpnica.
O Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP) props alguns critrios para iniciar antibioticoterapia em
casos de suspeita de OMA. So eles:
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ser feito com os mesmos antibiticos utilizados para OMA, com durao
um pouco mais longa, 10 a 14 dias.
2.5 | Pneumonia
Pneumonia a inflamao do parnquima pulmonar, causada, na
maioria das vezes, por vrus e/ou bactrias. Um estudo clssico realizado
em pases em desenvolvimento e com crianas hospitalizadas, a partir de
cultura de tecido pulmonar obtida por aspirao direta, mostrou etiologia
bacteriana em 50-60% dos casos avaliados. Por outro lado, estudos mais
recentes, a maioria de americanos e europeus, chamam a ateno para a
importncia da etiologia viral, sendo esta a causa predominante em lactentes e crianas com menos de cinco anos. Ainda sobre estudos de etiologia,
importante frisar que, em muitos casos, no possvel obter a etiologia e
que mais de um patgeno pode ser isolado no mesmo paciente (infeco
mista em 25-40%). As combinaes mais comuns so Streptococus pneumoniae e vrus respiratrio sincicial (VRS) ou Streptococus pneumoniae e
Mycoplasma pneumoniae. A idade o melhor preditor da etiologia e guia
a escolha teraputica mais apropriada. O quadro 1 mostra os principais
agentes de acordo com cada faixa etria.
Recm-nascido
1 a 3 meses
1 ms a 5 anos
Vrus
Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Staphylococus aureus
Mais de 5 anos
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Valores
2 meses
2 meses a 12 meses
12 meses a 5 anos
Acima de 5 anos
FR - Frequncia respiratria
ipm - incurses por minuto
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Dica importante!
Deixe a criana no colo da me, para que ela fique tranquila, e
comece o exame fsico pela avaliao da frequncia respiratria e da
presena de tiragens.
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Atividade 8
Propomos, a seguir, um exerccio de avaliao de radiografias de trax para que
voc identifique suas dvidas e dificuldades. Faa essa atividade com os profissionais da sua equipe (que responsabilidade e papel teria cada um em relao ao
diagnstico e tratamento mdico, dentista e enfermeiro?). Discuta no frum.
Vamos supor que as radiografias a seguir se refiram a crianas com febre,
tosse, taquipneia e crepitaes na ausculta respiratria.
Observe as radiografias 1a e 1b:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
Observe a radiografia 2:
Voc nota alguma alterao? Descreva-a.
Em que ela diferente da radiografia 1a?
Qual seria sua impresso diagnstica nesta situao?
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E ento, quais foram suas concluses? Discuta suas anlises com seus colegas no frum. Sugerimos tambm que voc troque idias com um colega ou
com sua equipe sobre alguns casos reais em que voc teve dvidas.
Reveja suas anotaes com os comentrios Atividade 8, no Apndice A.
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B | Como conduzir?
Depois de estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas
devem ser respondidas:
1. Existe indicao de internao?
2. necessrio utilizar antibitico?
3. Qual o antibitico a ser usado?
1 - Existe indicao de internao?
A maioria das crianas com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48 horas. As principais
indicaes de internao so:
idade inferior a 6 meses (certamente inferior a 2 meses);
pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame
pleural, abscesso;
condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficincia, desnutrio grave;
situao social seriamente comprometida;
presena, ao exame clnico, de esforo respiratrio importante ou
outros sinais de alerta;
falha no tratamento ambulatorial.
2 - necessrio utilizar antibitico?
Embora seja fato que grande parte das pneumonias tem etiologia viral,
muitos autores consideram muito difcil o diagnstico diferencial, clnico e
radiolgico entre pneumonia viral e bacteriana. Considerando-se ainda a
possibilidade de infeco mista e a importncia de se reduzirem internaes e bitos por essa causa, sugerimos que, estabelecido o diagnstico
de pneumonia, seja iniciada antibioticoterapia, exceto se a etiologia viral for
muito provvel (por exemplo: outros familiares com quadro viral, presena
de sibilncia e radiografia com hiperinsuflao e infiltrado difuso e discreto)
e a criana estiver clinicamente bem, permitindo a observao.
3 - Qual o antibitico a ser usado?
Propomos, a seguir, no quadro 3, as diretrizes para orientar o tratamento de pneumonias bacterianas em nvel ambulatorial, baseadas na forma
de apresentao, idade e agentes etiolgicos mais frequentes:
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Idade
6 meses* a 2
anos
S. pneumoniae
H. influenzae
Penicilina procana
Amoxicilina
S. pneumoniae
TPICA
ATPICA***
3 anos a 5 anos
H. influenzae
Mais de 5 anos
S. pneumoniae
1 a 3 meses
C. trachomatis
B. pertussis
Macroldeo
Mais de 2 anos
Mycoplasma
C. pneumoniae
Observaes:
*Antes de seis meses, considerar internao.
**Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas de trs anos ou mais, com pneumonia unilobar,
sem complicaes.
***Pneumonia atpica, em contraposio apresentao tpica, apresenta evoluo mais arrastada, com ou
sem febre, menos comprometimento do estado geral, tosse seca importante e, geralmente, padro intersticial
radiografia de trax. Os agentes causais mais comuns so vrus, micoplasmas e clamdias.
Agora voc j sabe como distinguir uma infeco de via area superior
de uma pneumonia e, principalmente, como abordar adequadamente os
casos de suspeita de pneumonia.
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3. SIH, T. Vias areas inferiores e a poluio. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 73, n. 3, p. 166-70, 1997.
4. NASCIMENTO-CARVALHO, C. M. Antibioticoterapia ambulatorial como fator de induo da resistncia bacteriana: uma abordagem racional para
as infeces de vias areas. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 82, n. 2, p. 146-52, 2006.
5. PITREZ, P. M. C.; PITREZ, J. L. B. Infeces agudas das vias areas superiores diagnstico e tratamento ambulatorial. J Pediatr, Rio de Janeiro, v.
79, n. 7, p. 77-86, 2003.
6. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F; BUSH,
A. Diagnstico etiolgico das pneumonias uma
viso crtica. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 78, n. 8,
p. 129-40, 2002.
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Atividade 9
Considerando os aspectos tratados anteriormente, reflita sobre as suas dificuldades no relacionamento e na comunicao com as mes/responsveis
pelas crianas:
Voc abre espao durante as consultas para que elas expressem suas dvidas e preocupaes?
Voc consegue estabelecer um dilogo efetivo (falar/escutar; compreender/
ser compreendido)?
Quais os argumentos que voc utiliza para explicar o porqu de no usar
antitussgenos, mucolticos e descongestionantes?
Voc acredita que elas so capazes de compreend-los?
Quais so sua postura e seu sentimento durante essa argumentao?
Em sua opinio, que importncia tem essa relao para a promoo da
sade da criana? Cite algum exemplo que voc tenha vivenciado.
Apresente suas respostas a essas questes, situando-as no mapa
contextual.
Registre em seu portflio.
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Recapitulando
Estamos concluindo nossa primeira seo deste mdulo. Nela abordamos o atendimento criana com infeco respiratria aguda, incluindo
infeces de vias areas superiores e pneumonia, em seus aspectos
clnicos e teraputicos, assim como a organizao geral da assistncia,
trabalho em equipe e medidas preventivas. Esperamos que, neste momento, voc esteja mais seguro sobre quando devem ser utilizados (ou
no) antibiticos, como reconhecer precocemente os casos de pneumonia, como conduzi-los e quando os pacientes necessitam de internao.
Esperamos tambm que voc dialogue com a equipe do Programa de
Sade da Famlia e sua comunidade, buscando construir solues para os
problemas vivenciados no seu contexto.
Na seo 2 vamos dar especial ateno asma e a rinite alrgica.
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Seo 2
Asma e rinite alrgica
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Atividade 10
Nesta seo voc dever construir o mapa conceitual considerando as
seguintes orientaes:
Uma maneira de voc construir seu mapa conceitual abordar a asma em
menores e em maiores de cinco anos. Ser necessrio que voc identifique os sinais e sintomas sugestivos de asma e os que apontam para o
diagnstico de asma. Nos menores de cinco anos, a aplicao do ndice
preditivo ajudar muito o diagnstico e, nessa faixa etria, voc ir descrever as caractersticas dos principais fentipos de sibilncia. Para os maiores
de cinco anos, utilizam-se os critrios clnicos e funcionais. Em ambos os
casos, se os sintomas clnicos sugerirem asma, o tratamento dever ser
individualizado, verificando-se sempre os nveis de controle.
Registre seu mapa conceitual no portflio, expressando graficamente essas relaes por meio de organogramas ou fluxogramas. Depois de construir, voc poder consultar e comparar com os que esto expostos nos
Apndices C e D: para menores de 5 anos e maiores de 5 anos.
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Parte
Indicadores epidemiolgicos
da asma fatores de risco e
conceito de asma
Para atender aos nossos objetivos, vamos utilizar uma situao-problema, exposta a seguir, que ir ajud-lo (a) a compreender a asma na infncia
e na adolescncia.
possvel que essa situao lhe seja familiar; portanto, partiremos dela
para refletir sobre seu contexto.
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Atividade 11
Para dar incio s nossas atividades, procure responder a estas questes,
fazendo um levantamento da sua rea de abrangncia.
A situao apresentada frequente na sua prtica diria?
Voc sabe quantas crianas, em sua rea de abrangncia, hospitalizam-se por crises de broncoespasmo? Em sua unidade, algumas
crianas que se hospitalizaram por crises de broncoespamo tambm
apresentam diagnstico de pneumonia?
Como sua UBS tem abordado as crises de broncoespasmo? Trata-se
o episdio agudo ou h acompanhamento regular para tratamento
preventivo? Quais so os tratamentos preventivos?
Coloque suas respostas no frum. Comente as questes levantadas por
seus colegas.
Para refletir...
Pesquisa brasileira demonstrou
que crianas asmticas so hospitalizadas com diagnstico de
pneumonia. A mesma criana
ora se interna com diagnstico
de asma, ora com diagnstico de
pneumonia. Assim, por ser frequentemente confundida como
tendo pneumonia, ela no recebe tratamento preventivo para a
asma.
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Quadro 4 - Internaes por asma por faixa etria (anos) e regio do Brasil em 2005
Regio
<1
1a4
5a9
10 a 14
15 - 19
Total
Norte
2.448
14,9
8.407
51,1
3.134
19,3
1.326
8,1
1.074
6,6
16.389
100,0
Nordeste
9.203
11,7
39.759
50,7
17.104
21,8
7.648
9,8
4.700
6,0
78.414
100,0
C.Oeste
2.543
17,4
6.390
43,61
3.297
22,5
1.395
9,5
1.026
7,0
14.651
100,0
10.104 20,1
24.928
49,7
10.770
21,5
3.074
6,1
1.284
2,6
50.160
100,0
4.639
12.245
47,11
5.424
20,9
2.076
8,0
1.606
6,2
25.990
100,0
Sudeste
Sul
17,8
Fonte: DATASUS
Ao analisar esse quadro, observa-se o total de 185.604 hospitalizaes por asma e, considerando-se o valor de uma AIH de R$ 350,00,
pode-se concluir que foram gastos R$ 64.961.400,00 em hospitalizaes.
Entretanto, muito pouco foi gasto com o tratamento preventivo. No se
trata to somente de analisar a relao custobenefcio, mas os riscos e
danos psicossociais dessas hospitalizaes por uma doena cujo evento
potencialmente evitvel. As internaes por asma so um sensvel indicador dos cuidados primrios que uma populao est recebendo.
Vrias so as causas das hospitalizaes, destacando-se, entre elas,
como de grande importncia, a organizao dos servios. Estes no so
equipados (recursos humanos, insumos) para atender demanda dos pacientes. Existe grande diversidade de critrios entre os servios para se
hospitalizar uma criana.
Apenas as condies sociais no explicam as hospitalizaes por
asma, uma vez que o tratamento preventivo pode diminuir as consultas
de emergncia e hospitalizaes. A elevada morbidade de crianas mais
desfavorecidas do ponto de vista socioeconmico deve-se ao seu menor
acesso ao tratamento preventivo nas UBS, levando maior demanda para
os servios de emergncia e consequente hospitalizao.
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Atividade 12
Tente localizar os dados de internaes hospitalares, por asma e pneumonia,
de sua UBS. Vamos montar uma tabela com o nmero de hospitalizaes
por faixa etria e analisar quantas crianas hospitalizaram-se em sua UBS
por asma e pneumonia.
Agora vamos analisar os dados brasileiros do quadro 4? Em que regio do
Brasil voc trabalha? Os dados brasileiros so consistentes com os de sua
rea de abrangncia?
Observe, no quadro 4, que a maioria das crianas que se hospitalizaram por
asma no ano de 2005 eram menores de quatro anos, em todas as regies
do Brasil. Mesmo os percentuais so parecidos nas diferentes regies; por
exemplo, na faixa etria de um ano, variam de 11,7 a 20%; e na de um a
quatro anos, de 43,6 a 51%. Observe tambm que, aps os quatro anos, o
percentual de internaes por asma se reduz.
Por que as hospitalizaes por asma se reduzem medida que a criana
vai crescendo?
Qual o conceito de asma? Quais os fatores de risco para desenvolv-la?
Como a equipe pode levantar os fatores de risco em sua comunidade?
Continue sua participao no frum. Registre seus dados no seu portflio.
A asma conceituada, atualmente, como uma doena inflamatria crnica das vias areas que resulta da interao entre gentica e fatores de
risco. As vias areas, se tornam cronicamente inflamadas e hiper-reativas,
resultando em obstruo que se manifesta clinicamente por tosse, sibilncia, dispneia e dor torcica. A inflamao decorrente de uma interao
complexa entre clulas inflamatrias, mediadores qumicos e clulas das
vias areas. A obstruo das vias areas na asma reversvel, parcial ou
totalmente, seja atravs do uso de medicamentos ou espontaneamente.
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Agentes irritantes
Fumaa (cigarro, vegetal,
industrial), poluio ambiental
e alteraes climticas
sbitas.
Agentes infecciosos
Esforo fsico
Pode desencadear
broncoespasmo.
48
Parte
Abordagem diagnstica
da asma nos menores
de cinco anos
A abordagem diagnstica da asma na infncia exige a compreenso
das diferentes formas de sibilncia na infncia e, por isso, abordaremos
os aspectos importantes dos menores de cinco anos. Vamos iniciar essa
discusso a partir do nosso caso:
em casa eram assim e melhoraram quando chegaram aos quatro anos; outros demoraram mais,
mas hoje no tm mais nada, a gripe. Revendo
o pronturio de vrias crianas, Renata e Auxiliadora estranharam o fato de todas as crianas menores de trs anos terem, no pronturio, o diagnstico de asma.
Atividade 13
Na sua rea de abrangncia ocorre situao semelhante?As crises de broncoespasmo ocorrem mais em que faixa etria: nas crianas menores ou os
maiores de cinco anos? Quais critrios voc utiliza para diagnosticar a asma
em menores de cinco anos?
Como o relacionamento dos membros da sua equipe?
Responda as questes. Registre suas consideraes sobre o caso a partir
da pergunta:
Por que voc acha que Renata e Auxiliadora estranharam o fato de crianas
pequenas terem o diagnstico de asma?
Faa esses registros no seu portflio.
49
Para compreendermos a observao das mes, fazemos uma pergunta: todas as crianas que chiam tm asma? A resposta no!
O diagnstico da asma em crianas menores de cinco anos pode ser
difcil. Isso porque, nessa faixa etria, principalmente nos menores de trs
anos, os episdios de tosse e/ou sibilncia so muito comuns e causados
por doena viral. Em menores de dois anos predomina o vrus respiratrio
sincicial e, em crianas maiores, outras viroses.
A evoluo da sibilncia na infncia levou a diversos estudos cientficos.
E os dados coletados por alguns deles permitiram a construo do grfico
mostrado na Figura 1.
50
51
Critrios Menores
Rinite alrgica
Sibilos no apenas associados a
resfriados
Eosinfilos em nmero superior ou igual
a 4%
No nosso dia-a-dia...
Uma dica importante! Os critrios
ajudam muito a definir qual criana tem mais risco de ter asma.
Mas o acompanhamento longitudinal que definir o diagnstico
com certeza. Essas crianas precisam que voc as acompanhe
mais de perto e importante que
no fiquem somente frequentando emergncias, pois elas podero perder o vnculo com a undade bsica de sade, o que
implicar erros alimentares, atrasos vacinais e excesso de hospitalizaes.
52
Rinorreia +
Critrio maior
prurido nasal +
espirros em salva
com alrgenos e
irritantes
Rinite alrgica
Critrio menor
Sibilos no apenas
associados a
resfriados comuns
Aps a montagem do fluxograma, a equipe concluiu que a criana tem fatores de risco para desenvolver asma e que o diagnstico deveria ser
considerado para iniciar o tratamento preventivo.
Nesse momento, vrios profissionais da equipe
questionaram a viabilidade de se implantarem me-
1 Critrio maior
2 Critrios menores
Asma provvel
didas preventivas em uma comunidade to desfavorecida do ponto de vista socioeconmico.
Para entender melhor o desenvolvimento da asma,
a equipe fez uma releitura dos critrios do quadro
6. Estes destacam a atopia e a gentica.
53
A asma se desenvolve a partir de uma interao entre fatores genticos e ambientais (sensibilizao precoce aos alrgenos inalados: caros,
fungos, epitlio de co, gato, barata), ingeridos (alergia alimentar menos
comum ao leite e ovo), havendo efeito sinrgico quando h exposio
ambiental ao tabaco. Os diversos alrgenos inalados apresentam pesos diferentes no desenvolvimento da atopia, alguns induzem mais asma do que
outros. A sensibilizao aos caros mais prevalente em recm-nascidos
alimentados artificialmente.
aspectos de preveno primria para sibilncia recorrente seriam: a melhor assistncia ao pr-natal (a prematuridade fator de risco para sibilncia
transitria) e evitar o tabagismo materno durante
a gravidez.
54
Atividade 15
Complemente seu mapa contextual com os seguintes dados: quantas
crianas menores de trs anos existem em sua unidade? Considere que
50% delas sibilam, com mdia de dois episdios por ano. Com esses dados
voc capaz de calcular a demanda de sua unidade? Procure fazer este
clculo e compare com os dados a seguir.
55
Parte
Diagnstico diferencial da
sibilncia na infncia
Outras doenas, que no a asma, podem levar sibilncia. Assim,
a primeira considerao de ordem prtica assegurar se a criana no
apresenta algum diagnstico alternativo. Voc deveria pensar em diagnstico diferencial quando a sibilncia recorrente est associada com alguma
caracterstica do quadro 7.
56
Lembre-se...
Um dado da histria clnica que
auxilia no diagnstico diferencial
da asma na criana a resposta ao broncodilatador. Ela est
presente e geralmente boa na
asma e ausente nos demais diagnsticos.
57
58
Lembre-se...
Um lembrete importante: nas
crianas com sibilncia recorrente, um RX de trax anterior ajuda muito; sempre bom solicitar
aos responsveis que o tragam,
se possvel. A suspeita de diagnstico alternativo vem em decorrncia de sibilncia recorrente
sem reposta ao broncodilatador.
Os dados de anamnese e o exame fsico ajudam a fazer o diagnstico alternativo.
59
Atividade 16
Dando continuidade ao seu mapa contextual, procure responder as seguintes questes:
Entre as crianas que voc atende, existem casos semelhantes ao de
Mateus, que necessitam de investigao de diagnstico alternativo?
Voc sabe qual o laboratrio de referncia para a realizao do exame de
cloretos no suor em sua rea de abrangncia?
Coloque em seu portflio.
Agora que voc estudou a sibilncia em crianas pequenas e os critrios para diagnosticar a asma e o diagnstico diferencial, passaremos a
analisar as crianas maiores de cinco anos e os adolescentes.
Lembre-se...
Quando possvel, solicite os exames antes de encaminhar o paciente para referncia secundria
e, ao encaminh-lo, elabore um
relatrio com os possveis diagnsticos e solicite a contrarreferncia! O paciente da equipe e
deve continuar em acompanhamento com a equipe e com o especialista.
60
Parte
Abordagem diagnstica da
asma em crianas maiores de
cinco anos e adolescentes
Como estudamos, nas crianas menores de cinco anos, o diagnstico
eminentemente clnico. Em crianas maiores de cinco anos, continuamos
com o diagnstico alicerado em bases clnicas, porm podemos contar
com o auxlio das provas de funo pulmonar.
Vamos discutir um pouco as bases do diagnstico clinico.
O diagnstico clnico fundamentado na anamnese e no exame fsico
bem detalhado. O quadro 10 traz os aspectos da histria clnica e do exame fsico que podem ajudar.
Exame fsico
61
62
Realize voc mesmo e verifique como est seu pico de fluxo expiratrio
comparando com os dados apresentados no quadro 11.
Quadro 11 - Valores de pico de fluxo expiratrio (l/min) previsto para crianas normais
Estatura (cm)
109
112
114
117
119
122
124
127
130
135
137
140
Valor (l/mim)
145
169
180
196
207
222
233
249
265
291
302
318
Estatura (cm)
142
145
147
150
152
155
157
160
163
163
168
170
Valor (l/min)
328
344
355
370
381
397
407
423
139
439
466
476
Atividade 17
Complemente seus mapas conceituais (Atividade 10 - Sinais e sintomas). O
primeiro deve incluir os principais aspectos da abordagem diagnstica em
crianas abaixo de cinco anos, com fatores de risco para asma e diagnstico diferencial. No segundo, inclua a abordagem diagnstica de crianas
maiores e adolescentes, incluindo a avaliao funcional.
Compare seus dados com os dos apndices C e D, ao final deste mdulo.
Agora que voc estudou as bases clnicas e funcionais (PFE e, se possvel, espirometria), importante discutirmos a classificao da gravidade
da asma, pois esta classificao ajudar a planejar o tratamento. Vejamos
essa classificao a seguir.
63
Parte
Classificao da gravidade da
asma antes do tratamento
Antes de iniciar o tratamento, importante classificar o nvel de gravidade da asma. Nem sempre possvel incluir os sintomas exatamente como
o quadro seguinte prope. Na dvida, melhor classificar no nvel mais elevado. A classificao dever ser feita no perodo entre as crises (intercrise) e
antes de o paciente iniciar o tratamento com corticoides inalatrios.
Como se pode observar no quadro 12, a classificao de gravidade da
asma baseia-se em sintomas e provas de funo pulmonar. Inicialmente,
deve-se observar se o paciente tem sintomas na intercrise. Se os sintomas so leves (menos que uma vez na semana), classificado como intermitente e, quando apresenta mais sintomas na intercrise, classificado
como asma persistente. Neste caso asma persistente , deve-se analisar
os sintomas para avaliar a intensidade e classific-lo como persistente
leve, moderado ou grave.
Raras
Sintomas
Raros
Limitao de
atividade fsica
Despertar noturno
PFE
Espirometria
(entre as crises)
Fonte: GINA 06
Nenhuma
Leve
Moderada
Grave
Crises podem afetar o Crises podem afetar o
Crises frequentes
sono e a atividade
sono e a atividade
Dirios, mas no
Semanais
Dirios e contnuos
contnuos
S em exacerbaes
Raros
Mensais
superior ou igual
superior ou igual a 80%
a 80%
Normal
Normal
S em exacerbaes
Contnua
Semanais
Quase dirios
60 a 80%
inferior a 60%
Distrbio ventilatrio
obstrutivo leve
Distrbio
ventilatrio
obstrutivo
moderado-grave
64
Lembre-se...
Depois de excluir os diagnsticos
diferenciais e definir o diagnstico de asma, importante fazer a
classificao da asma para conduzir a teraputica.
65
Parte
Tratamento da asma
Nesta parte faremos uma abordagem ampla e detalhada dos diversos
aspectos do tratamento da asma. Comearemos a discusso do tratamento pela via inalatria, pois ela revolucionou o tratamento da asma. Tambm
abordaremos o tratamento preventivo, farmacolgico, etc.
66
67
Para que o tratamento da asma tenha impacto, so necessrias estratgias que se complementam:
Desenvolvimento de parceria entre paciente/ famlia/ e equipe de
sade;
identificao da classificao da gravidade da asma de cada
criana;
identificao e reduo da exposio aos fatores de risco/
desencadeantes;
tratamento preventivo farmacolgico da asma e monitoramento
do seu controle;
tratamento das exacerbaes.
Nesta perspectiva, vamos retomar nossa situao-problema, descrevendo uma interveno realizada pela equipe.
Precisamos encontrar a melhor forma de acompanhar as crianas e poderamos iniciar nosso trabalho realizando a Semana da Criana que Chia,
sugeriu Auxiliadora. Os agentes comunitrios
chamariam as famlias das crianas que esto se
hospitalizando, pois, dessa forma, conseguiramos a princpio captar os pacientes que possivelmente so mais graves.
Os agentes comunitrios de sade, Hlio e Clara,
sugeriram que elaborassem um questionrio para
que eles identificassem as crianas de suas respectivas reas de abrangncia.
Para abordar todas as questes levantadas na Semana da Criana que Chia, resolveram dividir o
acompanhamento por faixa etria e gravidade e
em forma de grupos que retornariam em datas
programadas. Nos grupos, abordaram as questes do ambiente, fortalecendo o vnculo da equipe com a famlia.
Quando as crianas entravam em crise, eram atendidas na prpria UBS e, nessa ocasio, reforavam
o componente educativo.
A enfermeira Auxiliadora constatou que, com a redirecionalidade da ateno criana com asma,
todo o processo de trabalho foi reavaliado e promoveu-se um salto de qualidade para uma efetiva responsabilizao do paciente e de sua famlia.
Alm de serem avaliadas quanto ao diagnstico da
asma, as crianas foram pesadas e medidas. Alm
disso, foram analisados os cartes de vacina e o
desenvolvimento das crianas. Enfim, a ateno
integral sade da criana!
68
Baratas:
manter
tampados.
ralos
Atividade 18
Quais as estratgias que a equipe de sua UBS tem utilizado para o desenvolvimento da parceria com a famlia e para a educao em sade? Registre
em seu portflio.
Atividade 19
Assista a um vdeo sobre o Programa Criana que Chia da cidade de Belo
Horizonte, Minas Gerais.
69
Baixas doses
(g)
100 a 200
Elevadas
doses (g)
mais que 400
Budesonida
100 a 200
Fluticasona
100 a 200
200 a 500
Ciclesonida*
80 a 160
Fonte: GINA 06
*A ciclesonida est indicada para crianas com idade superior a quatro anos.
70
O uso de corticoide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas sseas. O risco aumenta proporcionalmente ao nmero de
vezes em que se administra corticoide oral ou parenteral. Esse
risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticoide oral. O
corticoide inalado reduz o uso de corticoide oral.
O uso de corticoide inalado no associado ao aumento de catarata em crianas.
Crises adrenais por supresso do eixo hipotalmico hipofisrio
so descritas em crianas em uso de elevadas doses de corticoide
inalado ou cursos de corticoide oral prolongados.
Os corticoides inalados no aumentam o risco de crie dentria.
Os efeitos locais, raros na criana, so a candidase oral e a disfonia, que podem ser reduzidos com a utilizao de espaadores e
por enxgue da cavidade oral.
71
Caractersticas
Controlada
(todos abaixo)
Parcialmente controlada
(pelo menos um em
qualquer semana)
Sintomas diurnos
Nenhum ou menos de
2 vezes/semana
Menos de 2 vezes/semana
Limitao de atividades
Nenhuma
Presente em qualquer
momento
Nenhum
Necessidade de B2 de alvio
Nenhuma ou menos de 2
vezes/semana
PFE
Normal
Exacerbaes
Nenhuma
No controlada
(trs ou mais
sintomas da asma
em qualquer
semana
Uma em qualquer
semana
72
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
2 de curta durao
S/N
2 de curta durao
S/N
2 de curta durao
S/N
2 de curta durao
S/N
2 de curta
durao S/N
Adicionar 1 ou mais
em relao etapa
3
Adicionar 1 ou
mais em relao
etapa 4
Dose baixa de CI
Dose baixa de CI +
2 de longa durao
Dose moderada ou
alta de CI +
2 de longa durao
Corticoide oral
dose baixa
Antileucotrienos
Anti-IgE
Opo preferencial
Outras opes
Antileucotrienos
Em crianas com
menos de 6 anos,
dose moderada de CI
dose moderada de CI
Dose baixa de CI+
Antileucotrieno
Teofilinas
Dose baixa de CI +
teofilinas
Estado de Controle
Conduta
Controlado
Parcialmente controlado
No controlado
Exacerbao
73
biental. S frequentava as unidades de emergncia quando foi captado pelo ACS Hlio, na Semana
da Criana que Chia. O pai fuma em casa e a me
tem asma. Tem dois RX de trax normais e o restante do exame clnico sem alteraes, com exceo de obstruo e prurido nasal importante.
Atividade 20
Considerando o caso de Lucas, descrito acima, responda as seguintes
questes:
Como voc classificaria o nvel de gravidade de Lucas?
E como deveria ser iniciado o tratamento?
Como est o PFE em relao ao predito?
Ele apresenta indicao de investigao de diagnstico diferencial?
Apresenta comorbidades?
Exponha sua anlise abaixo, depois compare-a com a reposta comentada
ao final deste mdulo. (Apndice A)
74
75
76
Leve
Leve (anda)
Conclui
sentenas
Pode estar
agitada
Ausente
ou tiragem
intercostal leve
Normal ou
levemente
aumentada
inferior a 100
Sibilos teleexpiratrios
Moderada
Dificuldade para deitar ou
alimentar-se
Conclui frases (choro
entrecortado)
Grave
No consegue deitar ou
alimentar-se
Fala apenas palavras/
choro entrecortado
Agitada
Tiragem intercostal
moderada, retrao xifide,
tiragem supraclavicular
Tiragem intercostal
acentuada, retrao
supraesternal, batimento
de aletas nasais
Aumentada
Bem aumentada
100 a 120
superior a 120
Sibilos altos inspiratrios
e expiratrios
Pobre entrada de ar
Leve
inferior a 80%
predito
acima de 95%
Moderada
Grave
60% a 80%
inferior a 60%
91%-95%
inferior a 90%
Muito grave
Sonolenta ou
confusa
Movimento
tracoabdominal
paradoxal
Bradicardia
Silncio
respiratrio
Muito
Grave
77
78
2 a 4 jatos
De 20 em 20 minutos
Mximo 4 vezes,
OU
1a Fase:
60 a 90 min.
Boa resposta
1 gota/2kg/dose a 1 gota/1,5kg/dose
Mximo 10 gotas/dose
De 20 em 20 minutos
Mximo 3 vezes
Resposta parcial
Resposta insatisfatria
Corticoide oral:
Aguardar 1 hora aps a
estabilizao
Prescrever salbutamol
(spray ou oral)
prednisona ou prednisolona,
1 a 2mg/kg dose nica
e
2 agonista Salbutamol
2a Fase:
4 a 6 horas
Spray: 2 a 4 jatos ou
Marcar retorno em 24 a
48 horas
1 gota/2kg dose a 1
gota/1,5kg/dose
Micronebulizao:
Boa resposta
Resposta insatisfatria
Avaliar internao
Manter 2 agonista at a
transferncia
Manter O2 at chegar ao
hospital
Fonte: Alves CRL, Viana MRA. Sade da Famlia: Cuidando de Crianas e Adolescentes
79
Anlise da figura 3
Boa resposta: diminuio da FC e FR, sem uso da musculatura acessria, dispneia mnima ou ausente, sibilos raros ou ausentes. PFE acima de
70% do predito. SatO2 acima de 95% em ar ambiente.
Resposta parcial: aumento da FR e FC, uso moderado da musculatura
acessria, dispneia moderada, sibilos leves ou moderados. PFE entre 40 a
60% predito, SatO2 entre 91 a 95% em ar ambiente.
Resposta insatisfatria: Aumento de FC e FR, uso importante de
musculatura acessria, dispneia intensa, diminuio da entrada de ar. PFE
inferior a 40% do predito, SatO2 inferior a 91% em ar ambiente.
Algumas consideraes so importantes: os parmetros do fluxograma
servem para orientar a equipe na avaliao inicial e na resposta ao tratamento. Entretanto, a melhor avaliao a avaliao contnua da criana
e/ou do adolescente, de preferncia pelo mesmo profissional.
importante observar sempre o estado geral, se de alerta e/ou irritao, alternando perodos de agitao e sonolncia e o uso de musculatura
acessria. No se deve oferecer alimentao a pacientes no tratamento da
crise; o esforo respiratrio e/ou a tosse/choro podem induzir o vmito.
A cianose um sinal tardio, no se deve esperar por ela para iniciar o
oxignio.
Esgotados os recursos teraputicos e havendo necessidade de transferncia do paciente, deve-se enviar relatrio sucinto da hora e dos medicamentos que foram administrados. No transporte, devem ser mantidas as
nebulizaes com oxignio e o broncodilatador.
A prednisona e/ou prednisolona eficaz por via oral e as tentativas
de se obter acesso venoso para a administrao de medicao venosa
deveriam ser reservadas para a unidade a que se est encaminhando o
paciente, pois o encaminhamento pode ser retardado e o acesso venoso
se perder no transporte.
Esse fluxograma traz uma proposta de tratamento para crises moderadas e leves. Seria importante que as equipes de PSF discutissem os
protocolos de atendimento da crise aguda, adotando um deles, ou elaborassem um protocolo para sua unidade, de forma que cada profissional
pudesse acompanhar da mesma forma o tratamento. Isso evitaria retardo
de condutas e interpretaes diferentes da gravidade.
80
Atividade 21
Como o protocolo para atendimento da crise de asma de sua UBS?
Discuta com seus colegas a elaborao de um protocolo ou rediscuta o
atual de crise aguda para a UBS e registre suas concluses.
A sua unidade de sade disponibiliza o corticoide inalatrio para tratamento
preventivo?
Caso disponibilize, discuta com seus colegas como vocs poderiam controlar a adeso. Se no disponibiliza, verifique os clculos do quadro 16 e
procure a Secretaria Municipal de Sade de seu municpio. Registre suas
anlises no seu portflio, relacionando com os dados expostos a seguir.
Medicamento
Quantidade
Posologia
Retorno
previsto
Retorno efetivo
30/11/2000
Beclometasona
250 g
1 frasco=200 doses
2 x dia
10/03/2001
24/04/01
Nmero de dias
entre a data
de entrega e o
retorno previsto
Nmero de dias
entre a data de
entrega e o retorno
efetivo
Nmero
de jatos
necessrios
Taxa percentual
Taxa em microgramas
/dia
100 dias
144 dias
144 x 2= 288
jatos
200/288= 69,4%
200x250=50000 g
50000/144=347,2 g /dia
81
82
Parte
Atividade 22
Esta situao frequente na sua prtica cotidiana? Como voc tem abordado a rinite alrgica em sua UBS? Registre no seu portflio.
83
Como foi dito anteriormente, uma opo teraputica que foi testada
e eficaz em crianas e adolescentes acima de seis anos com asma e
rinite o tratamento simultneo das duas doenas. Com essa medida,
tem-se acentuada reduo de custos do tratamento. Essa opo consiste
em administrar o corticoide inalatrio com espaador acoplado mscara
facial e respirao pelo nariz (com a boca fechada), por 10 vezes.
Persistente
Sintomas
Sintomas
Leve
Moderada - Grave
(um ou mais itens)
sono normal
atividades dirias, esportivas
e de recreao, em ritmo
normal
atividades normais, na escola
e no trabalho
sem sintomas incmodos
Fonte :ARIA
sono anormal
interferncia com atividades dirias, esportivas e de recreao
dificuldade na escola e no
trabalho
sintomas incmodos
84
Sintomas intermitentes
Leve
Sintomas persistentes
Moderada
Leve
Moderada e grave
e grave
Costicosteride nasal
ou
anti-histamnico H1 oral
anti-histamnico H1 nasal
ou
ou
anti-histamnico H1 nasal
descongestionante
ou
descongestionante
Rever o paciente
em 2 a 4 semanas
melhora
fracasso
ou
corticosteroide nasal
ou
cromona
Na rinite persistente,
rever o paciente em 2
a 4 semanas
Descer um
degrau e
continuar
tratamento
por um ms
Aumentar
a dose do
corticosteroide nasal
Rever o
diagnstico
Rever a adeso
Investigar
infeces ou
outras causas
Para
rinorreia,
acrescentar
ipratrpio
Se houver fracasso,
ascender um degrau.
Se houver melhora, manter
o esquema por um ms
Para purido/
espirros adicionar
anti-histamnico H1
Se h conjutivite, adicionar:
anti-histamnico H1 oral
ou anti-histamnico H1 tpico ocular
ou cromona tpica ocular
ou soluo salina
Especialista
85
Recapitulando o mdulo
Atividade 23
Reveja os dados que voc levantou sobre seu contexto e avalie a situao
da sua equipe em relao abordagem das doenas respiratrias, tendo
como base o que voc estudou. Faa uma sntese apresentando o que
precisa de reviso na atuao de vocs e o que necessrio para tal.
Nesse momento, importante tambm que os mapas conceituais e contextuais estejam construdos e sejam discutidos com o tutor.
Propomos que seja realizado um debate com o tutor e os colegas, no
momento presencial, sobre como os conhecimentos adquiridos, as informaes levantadas e as reflexes realizadas interferiram na sua prtica
na UBS. Elabore um plano de trabalho junto equipe do PSF contendo
propostas para mudanas na abordagem das doenas respiratrias na sua
populao de abrangncia.
86
Referncias
87
88
Apndice A
Respostas comentadas
ATIVIDADE 4
Ver Apndice B
ATIVIDADE 8
A radiografia 1 mostra uma consolidao
homognea no lobo superior direito, que representa o padro alveolar (condensaes lobares ou segmentares), tpico das pneumonias
bacterianas.
A radiografia 2 representa o padro intersticial (espessamento peribrnquico e infiltrado
intersticial difuso, hiperinsuflao), mais sugestivo de infeco viral (ou asma), mas que
pode acontecer nas bacterianas tambm.
A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae
pode apresentar padro alveolar ou intersticial
(radiografias 3a e b e 4).
ATIVIDADE 10 e 17
Ver Apndice C e D
ATIVIDADE 14
O grfico demonstra o pico de prevalncia de
cada tipo de sibilncia por faixa etria. Observe
que, em ltima anlise, ele est consistente
com a fala das mes da equipe do PSF. Os sibilantes transitrios tm o maior pico em torno
de dois anos e vo reduzindo at perto de trs
ou cinco anos. Por sua vez, os sibilantes noatpicos diminuem bem aps os 6 anos (aos 13
anos, melhoram). A asma (sibilantes atpicos)
tem menos prevalncia em menores de trs
anos e vai aumentando progressivamente.
ATIVIDADE 20
O nvel asma persistente moderada (reveja
o quadro 11). O tratamento deve ser iniciado com
corticoide inalatrio em dose moderada (reveja
o quadro 13). O PFE est em 83% do predito
(reveja quadros 11, 7 e 8). No h evidncias de
sinais de alerta para diagnstico diferencial. Ele
apresenta rinite alrgica.
89
Apndice B
Estrutura do mapa conceitual das
infeces respiratrias agudas (Atividade 4)
Etiologia
Resfriado Comum
Manifestaes clnicas
Tratamento
Etiologia
Otite mdia
Faringoamigdalite
Manifestaes clnicas
Etiologia
Tratamento
Manifestaes clnicas
O que
sugere
etiologia
bacteriana?
O que
sugere
etiologia
bacteriana?
Tratamento
Etiologia
Sinusite aguda
Manifestaes clnicas
Etiologia
Tratamento
O que
sugere
etiologia
bacteriana?
Viral
Pneumonia
Manifestaes clnicas
Bacteriana
Tratamento
Quando internar?
90
Apndice C
Estrutura do mapa conceitual para abordagem
diagnstica de asma em menores de cinco anos
(atividades 10 e 17)
Clnica
Episdios
recorrentes
de sibilncia
desencadeados
por resfriado
comum
Histria familiar
negativa
Ausncia de
atopia
Sibilncia associada a:
Incio no perodo neonatal
Infeco respiratria crnica
Pneumonias de repetio
Vmitos ou regurgitao
Alteraes cardiovasculares
Ausculta pulmonar localizada
Crescimento insuficiente
Diarreia crnica/esteatorreia
Baqueteamento digital
Estridor
Sim
No
Diagnstico
Alternativo
Sibilante
transitrio
menor que
3 anos
Sim
Aplicar
ndice
preditivo
Asma
provvel
Tratamento
No
Sibilante no
atpico
Rinossinusite crnica
Aspirao de corpo estranho
Refluxo gastroesofgico
Displasia broncopulmonar
Bronquiolite obliterante
Fibrose cstica
Malformaes congnitas pulmonares
Anis vasculares
Insuficincia cardaca esquerda
Anomalias traqueobrnquicas
Incoordenao da deglutio
Tumores mediastinais
Sndrome de Loeffler e Toxocarase
Imunodeficincias
Tuberculose
91
Apndice D
Estrutura do mapa conceitual para abordagem
diagnstica em crianas com mais de cinco anos
(atividade 10 e 17)
Clnica
Crises de sibilncia
recorrentes
Tosse principalmente noite
Sibilncia ou tosse aps
exerccio
Sibilncia, aperto torcico,
dispneia ou tosse aps
exposio a alrgenos e/ou
irritantes
Melhora aps uso de BD e/
ou corticoide
Os sintomas melhoram com
o tratamento
(broncodilatador e/ou
corticoide)
1.Histria familiar positiva, para
asma e/ou atopia.
Sim
RX TRAX
PFE estabelecer basal
- monitorizao nas consultas
subsequentes
ESPIROMETRIA
- diagnstico do grau de
obstruo
- avaliar resposta teraputica
- avaliar hiper-reatividade
Tratamento individualizado
Diagnstico
alternativo
Sugestiva?
Sugestiva
Espirometria
PFE
VEF1superior ou
igual a 12% OU
200 ml
ASMA
Tratamento
individualizado
Ajustar os
nveis de controle
para ajustar a
medicao
Apoio
Realizao