Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165

Anorexia nervosa e bulimia nervosa: a abordagem

cognitivo-construtivista de psicoterapia

Cristiano Nabuco de Abreu

Raphael Cangelli Filho

Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM)

do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Resumo: Dos transtornos alimentares, a anorexia nervosa e a bulimia

nervosa so os que mais tm levado pacientes adolescentes, geralmente
do sexo feminino, a buscar ajuda. Tal ajuda ocorre por meio do tratamento
fornecido por uma equipe multidisciplinar formada por psiclogos, psiquiatras
e nutricionistas. A Psicoterapia tem se mostrado um dos componentes mais
eficazes para a melhora das pacientes com bulimia nervosa e para os casos de
anorexia nervosa cujos estudos ainda se fazem necessrios. Assim, o objetivo
do texto ser discutir: (a) os preceitos envolvendo as bases terico-prticas
das abordagens cognitivo-construtivistas; (b) as caractersticas psicolgicas
mais comuns dos referidos pacientes; (c) os programas de atendimento (protocolos) desenvolvidos pelos autores e (d) as concluses gerais da prtica
clnica envolvendo os resultados e outras consideraes.
Palavras-chave: anorexia nervosa; bulimia nervosa; abordagem cognitivoconstrutivista; tratamento em Psicoterapia.
ANOREXIA NERVOSA AND BULIMIA NERVOSA: COGNITIVECONSTRUCTIVIST APPROACH IN PSYCHOTHERAPY
Abstract: Of the Eating Disorders, Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa
are the ones that most frequently have made teenage, usually female patients
seek for help. This help is provided through treatment by a multidisciplinary
team, which consists of psychologists, psychiatrists, and nutritionists.
Psychotherapy has shown to be one of the most effective components for
improvement of patients suffering from bulimia nervosa and for anorexia
nervosa cases, although further studies are needed. Thus, the goal in this
text is to discuss (a) the premises involving the theoretical-practical bases
of the cognitive-constructivist approaches; (b) the most commonly seen
psychological characteristics of these patients; (c) psychological service
(protocols) programs developed by the author; and finally, (d) the general
conclusions drawn through the clinical practice involving results and other
considerations.
Keywords: Anorexia Nervosa; Bulimia Nervosa; Cognitive-Constructivist
Approach; Treatment in Psychotherapy.

Introduo
Anorexia Nervosa
Os transtornos alimentares (Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa e suas variantes) so
quadros psiquitricos que afetam principalmente adolescentes e jovens adultos do sexo
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feminino (embora recentemente seja notvel a maior procura por atendimento de crianas), levando as pacientes a uma condio de grandes prejuzos biopsicossociais associados
elevada morbidade e mortalidade (DOYLE; BRYANT-WAUGH, 2000).
A anorexia nervosa caracterizada pela perda intensa de peso s custas de dietas rgidas que so auto-impostas visando uma busca desenfreada para se atingir a condio
de magreza, acompanhada por uma distoro significativa da imagem corporal e com
manifestao de amenorria. Uma das primeiras citaes advm de William Gull em 1874,
que apontou trs pacientes com quadro anorxico restritivo e criou o termo apepsia histrica. Suas observaes mencionavam emagrecimento proeminente, bradicardia, baixa
temperatura corporal, edema nos membros inferiores, amenorria e obstipao (ABREU;
CORDS, no prelo). J o primeiro autor a mencionar a distoro da imagem corporal foi
Brunch em 1962.
A partir da dcada de 70, as pacientes avaliadas clinicamente demonstravam um receio
mais consistente de ganhar peso, sendo este o primeiro passo para incorporar o medo
mrbido de engordar como caracterstica psicopatolgica da anorexia nervosa, juntamente com o emagrecimento, a distoro da imagem corporal e a amenorria.
Os principais componentes apontados na literatura que reforam a busca por um emagrecimento incessante so a baixa auto-estima e a distoro da imagem corporal, levando
as pacientes a uma prtica exagerada de exerccios fsicos compulsivos, jejum prolongado
ou mesmo o uso de laxantes e diurticos como uma forma auxiliar para a perda do peso
(BELL, 1985; GARFINKEL E GARNER, 1982; CASPER, 1983).
O diagnstico das pacientes com anorexia nervosa pode ser divido em dois subtipos: o
restritivo (no qual a paciente restringe a alimentao) e o purgativo (no qual a paciente
apresenta episdios bulmicos como prtica de purgao, tais como vmitos, ingesto de
diurticos e laxantes). As pacientes includas no subtipo purgativo apresentam maiores
traos de impulsividade e maior comorbidez psiquitrica (GARNER e colaboradores, 1993).
Em outra pesquisa, Eddy et al. (2002) evidenciaram que apenas 12% das pacientes com
anorexia nervosa restritiva nunca haviam apresentado episdios bulmicos ou purgao. O
seguimento de pelo menos oito anos de pacientes com anorexia nervosa restritiva mostrou
que 62% passaram a ser classificados como anorexias purgativas pela mudana das caractersticas clnicas manifestadas ao longo do tempo. Van der Ham et al. (1997), aps quatro
anos de seguimento de um grupo de anorxicas, no conseguiam diferenciar claramente
o subgrupo que, no incio do projeto, preenchia critrios para um dos dois subtipos. Desta
forma, a questo que se coloca hoje : seriam esses subtipos apenas estgios evolutivos
de uma mesma doena?

Bulimia Nervosa
A bulimia nervosa, por sua vez, caracteriza-se por grande ingesto de alimentos de
maneira muito rpida e intensa associada a uma sensao de perda de controle os chamados episdios bulmicos (FAIRBURN, 1995). Estes, quando ocorrem, so acompanhados
de mtodos compensatrios para que o controle de peso seja mantido, isto , aps a
ingesto de grandes quantidades de alimento (ao redor de 3.000-4.000 Kcal em um nico
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episdio compulsivo, j tendo sido encontrados episdios com uma ingesto de at 20.000
Kcal Mitchell e colaboradoes, 1998), as pacientes se engajam em comportamentos de
purgao como vmitos auto-induzidos (em mais de 90% dos casos) ou fazendo uso de
grandes quantidades de medicamentos (diurticos, laxantes, inibidores de apetite), dietas e
exerccios fsicos, abuso de cafena ou mesmo uso de cocana. Para estes comportamentos,
os indicadores so assustadores: quanto ao vmito, h registros de pacientes que chegam
a provocar mais de 15 vmitos por dia; aqueles que tomam laxantes chegam a faz-lo
em doses que atingem 40 vezes o recomendado em prescrio mdica ou, no caso dos
exerccios fsicos, se engajam em prticas intensas que podem chegar a 8 horas dirias de
atividades, e tudo com um nico propsito: compensar a quantidade de calorias ingeridas
na compulso.
A bulimia nervosa foi descrita por Russell (1979) ao relatar sobre trinta pacientes com
peso normal, mas que apresentavam um verdadeiro pavor de engordar e, para se protegerem disto, tinham episdios bulmicos e vmitos auto-induzidos. Como essas pacientes
apresentavam quadros de anorexia nervosa em sua histria pregressa, Russel considerou
que a bulimia pudesse ser uma seqela ou mesmo uma estranha variao da anorexia
nervosa (Russell, 1979). Mais tarde, porm, Russel e outros autores apontaram a bulimia
nervosa como um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez que apenas 20% a 30%
das pacientes bulmicas apresentavam histria pregressa de anorexia nervosa (e em geral
com curta durao) (FAIRBURN, 1991).

Modelo Cognitivo-Construtivista de Psicoterapia

Assim como a revoluo cognitiva na dcada de 60 alterou as bases das psicoterapias
comportamentais, a chegada dos paradigmas construtivistas causou uma outra grande
revoluo na histria das abordagens cognitivas clssicas (ABREU; SHINOHARA, 1998;
MAHONEY, 1998).
O funcionamento cognitivo desta nova concepo difere dos modelos de Beck ao postular que os significados no so originados dos padres lgicos do pensamento j to
elucidados atravs da mxima de Epicteto de que o mundo no movido pelas coisas,
mas pela viso que se tem delas.
Nos modelos tradicionais da terapia cognitiva, ao pensamento foi atribudo um carter
determinante e, sua disfuno, toda uma variedade de psicopatologias. Desta forma, a
razo e sua preciso deram-nos a chave para o comando de uma boa sade mental, originando a mxima de que viver bem o resultado de um pensar bem (ou corretamente)
(MAHONEY, 1998).
Desta forma, as concepes cognitivistas desenvolveram as mais variadas propostas e
criaram ferramentas de ajuste cognitivo, como por exemplo: os Registros de Pensamentos
Disfuncionais (J. BECK, 1997), as tcnicas de Reestruturao Cognitiva (BECK; FREEMAN,
1993), o processo de Identificao de Crenas Irracionais (ELLIS, 1988) e toda uma variedade
de tcnicas que sustentaram (e ainda sustentam) a prtica da correo ou substituio dos
padres disfuncionais de pensamento por padres mais funcionais e adaptativos. Portanto,
torna-se fundamental para as referncias cognitivistas tradicionais (ou objetivistas) que
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as distores cognitivas do significado no se tornem desadaptativas ao gerar emoes

incontrolveis e perturbadoras.
Todavia, dentro das premissas cognitivo-construtivistas, o pensamento no determinante e objeto de interveno clnica como descrito nos modelos anteriores, mas subordinado s emoes.
Desta forma, na concepo cognitivo-construtivista, h dois tipos globais e complexos
de gerao de significados que retratam a maneira pela qual nosso organismo se organiza
em suas trocas com o mundo. A primeira modalidade a j descrita pela terapia cognitiva
tradicional, e aqui denominada de processamento conceitual, e a segunda modalidade de
formao de significado denominada de processamento vivencial (GREENBERG, RICE;
ELLIOTT, 1996).
Por processamento conceitual (ou cabea) nos referimos maneira pela qual o conhecimento proveniente dos estmulos processado em nossa conscincia ao obedecer
s regras formais do raciocnio analtico. Ao nos depararmos com o mundo e criarmos
conceitos, o pensamento em sua atividade busca determinar se os significados que foram
por ns percebidos so classificveis sob as categorias verdadeira ou falsa e certa ou errada. Progressivamente, medida que se depara com novas situaes, o pensamento tenta
extrair as regularidades percebidas de cada acontecimento, transformando as similaridades
detectadas em padres gerais de interpretao as to conhecidas crenas. desta forma
que os novos conceitos vo se delineando e os antigos vo sendo atualizados (ABREU,
2001). O processamento conceitual proporciona, portanto, um tipo de conhecimento a
respeito da natureza das situaes que, via de regra, reflexivo, abstrato e intelectual
por natureza.
J no processamento vivencial (ou corao), os significados gerados em nossa conscincia advm da atividade de simbolizar os contedos que esto tcitos ou corporificados ou seja, o que sentimos das situaes e traduzi-los em linguagens relativas ao
conforto ou desconforto e segurana ou ameaa provenientes de um evento.
As informaes trazidas por tal processamento, diferentemente do processamento conceitual, resultam da maneira pela qual as coisas nos chegam, como se fossemos guiados
por um barmetro emocional (corporal) que direto e vulnervel s flutuaes emocionais dos acontecimentos. Um exemplo disso a grande maioria das queixas apresentadas
pelos pacientes: estou me sentindo sufocado(a) com tal situao, aquele lugar me
causa um aperto no peito, sinto que estou carregando o mundo em minhas costas
etc. Portanto, muitas das tradues que fazemos dos eventos provm inicialmente dos
sinais corporais (tambm chamados de sensoriais) para que, posteriormente, possam vir
a ser integrados e explicados pelo raciocnio analtico. Este nvel experiencial processa
informaes que fogem dos princpios lgicos (e daquelas avaliaes mais lentas) para
encontrar formas mais adaptativas de reconhecimento visceral, fornecendo elementos para
avaliaes rpidas e imediatas, garantindo, assim, a nossa sobrevivncia. Tendo agora em
mente os dois nveis de processamento o vivencial (imediato) e o conceitual (reflexivo)
podemos compreender que os significados pessoais finais que na terapia cognitiva de
Beck derivavam apenas do raciocnio lgico (por esta razo se buscava controlar os pensamentos automticos irracionais), no modelo cognitivo-construtivista surgem sempre da
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soma das impresses corporais (sensoriais) associadas s opinies desenvolvidas pelo nosso
raciocnio. Assim, primeiramente sentimos algo para, em seguida, podermos pensar alguma
coisa a esse respeito (GREENBERG; SAFRAN, 1987). E, desta forma, nossa conscincia ser
sempre a arena de encontro destes dois nveis. Vale ressaltar que tais premissas colocam
os nveis emocionais em grande destaque, ou seja, toda emoo passa a ser vista como
basicamente adaptativa e, assim, nunca estar equivocada, devendo ser controlada ou
extinta como tanto se apregoou. Equivocadas no sero as emoes, mas os pensamentos
que desenvolvemos a respeito destas emoes.
Portanto, as disfunes e os distrbios emocionais surgem quando no nos autorizamos a sentir determinadas emoes (GREENBERG; PASCUAL-LEONE, 1997). Quando a
sntese dialtica destas duas fontes de informaes (corao e cabea) apresenta-se
de forma contraditria, estar aberta a possibilidade de ficarmos desorientados, pois
nossas construes de significado no contam com a experincia corporal imediata que
est sendo vivida.
Em uma concepo cognitivo-construtivista, a explorao e a mudana psicolgica
acontecem, em primeiro lugar, por meio de um processo dialtico de novas snteses ou
de explorao ativa das contradies entre o conceito (cabea) e a experincia (corao),
para que ento seja construdo um novo significado global. Portanto, em lugar de possuir
um nico conceito de si mesmo, racional, considera-se que a pessoa est implicada em
representar-se (emocionalmente) de maneira contnua. Criamos um sentido de ns ao
simbolizar o que descobrimos em ns.
O trabalho com as pacientes anorxicas e bulmicas nesta nova concepo visa, desde
o princpio, criar intervenes focadas na vida emocional e no nas crenas irracionais
das pacientes, pois as tcnicas se baseiam na utilizao da identificao dos diferentes
padres emocionais (emoes primrias, secundrias e instrumentais) e suas correlaes
nas respostas adaptativas e de enfrentamento manifestadas pelas pacientes. Portanto, as
emoes no sero mais vistas como racionais ou irracionais, mas sim como adaptativas
por natureza; portanto, no precisam ser domesticadas no tratamento dos transtornos
alimentares (ou qualquer outra psicopatologia). Seguindo estas mesmas premissas, no
so nossos problemas afetivos que nos conturbam por sua existncia, mas a dificuldade
que manifestamos em compreend-los (emocionalmente) em sua totalidade.
Esta razo pela qual muitos pacientes com diagnstico de transtorno alimentar se
engajam continuadamente em comportamentos de purgao (vmitos ou laxantes) ou
mesmo em quadros de comer compulsivo. Como somos aquilo que sentimos que somos,
muitos destes episdios agudos envolvem situaes nas quais emoes desconfortveis (e
no ruins) aparecem de uma maneira to intensa que uma forma de se distanciar disso
e evitar o mal-estar provocado por seu aparecimento engajar-se em condutas de purgao ou restrio alimentar que afastam as pacientes daquilo que esto sentindo nas
experincias em curso.
Desta maneira, podemos compreender que os transtornos alimentares no so o epicentro de uma desorganizao de crenas, mas reflexos de sistemas emocionais desordenados
nos quais os pacientes se tornam cativos e sem ferramentas de mudana. Embora estejam
refns destes comportamentos, estes oferecem alguma forma de manejo, diferentemente
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do que ocorre no trato de suas emoes pessoais. por esta razo que o protocolo ao
qual as pacientes anorxicas e bulmicas so submetidas caminha na direo de facilitar
a aprendizagem de um processo de diferenciao das emoes e das alternativas oferecidas por cada uma delas. Esta modalidade de interveno faz com que as pacientes progressivamente evitem se esquivar daquilo que sentem e comecem a criar respostas mais
adaptativas frente quilo que esto sentindo conforme as vrias tcnicas sugeridas pelo
modelo terico construtivista.

Bulimia Nervosa Aspectos Psicolgicos e Tratamento em Psicoterapia

Pacientes com bulimia nervosa apresentam uma srie de pensamentos e emoes desadaptativos a respeito de seus hbitos alimentares e seu peso corporal. Apresentam uma
auto-estima inconstante, o que as faz pensar que uma das maneiras mais adequadas de
resolver seus problemas obter um corpo bem delineado e, para alcanar este objetivo,
acabam por desenvolver dietas impossveis de serem seguidas. Em outras palavras, procuram compensar um problema subjetivo atravs da adoo de estratgias imperativas de
emagrecimento, resultando em um estado contnuo que chamamos de montanha russa
emocional (ABREU, 2002) e suas tentativas de retomar o controle desta flutuao. Como
isto, embora seja muito intenso, no algo claro, tais pacientes agarram-se idia de que
estar magra um dos caminhos mais curtos para obter alguma forma de estabilidade.
Crem, assim, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionar alguma forma de
controle e quietude ao acreditar que ser magra o caminho para ser feliz. No entanto,
isso no se torna exeqvel.
Vamos compreender a lgica deste comportamento: Manter-se privado de alimentos
calricos por muito tempo no uma tarefa das mais fceis para ningum, portanto,
imagine o leitor cada vez que uma paciente bulmica inicia um perodo de restrio, uma
verdadeira batalha pessoal toma lugar. Como seria possvel manter-se sob uma dieta
drstica de regime por um longo perodo (tornando a reduo calrica um processo ainda
mais severo)? Desta forma, as descompensaes alimentares so inevitveis e acontecem
aps os longos perodos de jejum, colocando a perder tudo aquilo que foi obtido (perda de peso). E a paciente, frente fome intensa, literalmente perde o controle (sic) e
passa a comer compulsivamente, e somente as purgaes (vmitos, laxantes, etc) podem
lavar (ou compensar) aquilo que foi ganho. Como essas pacientes tem um baixo grau
de manejo emocional, no percebem quando esto saciadas e comem sem limites. Desta
forma, compensam purgando (e assim sentindo-se melhor) at reincidir em dieta severa e, em algum momento mais adiante, acabar se descontrolando e reentrando no ciclo
restringir-comer-purgar.
No precisamos desenvolver um raciocnio muito estruturado para perceber que
evidente que esta busca no se d apenas pela causa corporal. muito comum encontrar
pacientes exibindo atitudes caticas, no somente em relao a seus hbitos alimentares,
mas tambm quanto ao estilo de vida como no trabalho, nas relaes afetivas, pessoais,
etc. Tambm muito comum encontrarmos pessoas que se privam dos relacionamentos
amorosos por longos perodos (em funo de no saberem como se posicionar frente ao
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outro ou mesmo por no se sentirem suficientemente atraentes, isto , sentirem-se gordas), intercalando com outros perodos em que as condutas afetivas so extremamente
intensas e a falta de parmetros ou bom senso torna-se uma das marcas registradas (montanha russa emocional).
As relaes familiares tambm no ficam atrs ao exibir as mesmas premissas de relao.
As trocas parentais so, na maioria das vezes, marcadas por baixos nveis de cumplicidade
e respeito interpessoal entre os membros. As famlias das pacientes com BN so descritas
nas pesquisas como perturbadas, mal organizadas e com dificuldade de expresso de afeto
e cuidado (LASK, 2000).
No trabalho, as mesmas queixas no poderiam deixar de aparecer. Muitas pacientes
no sentem ter encontrado ainda a atividade de suas vidas, o que contribui para rotinas
que muitas vezes as afastam do interesse, prazer e da realizao pessoal.
Com tudo o que foi descrito at o momento, no de espantar que tais pacientes
busquem algo que nem elas prprias saberiam especificar. A busca pela perfeio (autoexigncia, autocontrole) torna-se uma das principais caractersticas dessas pacientes, pois
medida que a instabilidade ambiental torna-se uma companheira perene, a falta de um
parmetro fixo (ou de uma auto-imagem mais estruturada) torna essa identidade uma
estrutura itinerante e incompleta, gerando altos nveis de angstia. Alguns aspectos psicolgicos so dignos de nota: (a) baixa auto-estima, (b) evitao e baixo manejo emocional,
(c) pensamento do tipo tudo ou nada (ou seja, funciona atravs de valores opostos),
(d) altos nveis de ansiedade, (e) perfeccionismo, (f) incapacidade de encontrar formas de
prazer e satisfao e (g) incapacidade de ser feliz ou mesmo sentir-se bem.
O tratamento desenvolvido por Abreu (2002) (um dos autores desse texto) compe-se
atualmente de 18 semanas e baseia-se no modelo cognitivo-construtivista de psicoterapia,
tendo como um dos focos principais a alterao dos padres emocionais. Em cada encontro,
um eixo temtico abordado, fazendo com que as pacientes consigam progressivamente
se re-apropriar do controle e do manejo de sua vida emocional e, conseqentemente, reorganizar seus hbitos alimentares. Desse modo, um plano de trabalho estabelecido e as
pacientes, convidadas a participar, so avaliadas semanalmente por uma equipe multidisciplinar. A seqncia dos eixos temticos do programa de Psicoterapia abaixo descrita:
Semana 1 . . . . . . . . . . . . . . . . Apresentando o Programa com a Aplicao de Inventrios
Semana 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compreendendo a Fome (Fsica, Emocional ou Social)
Semana 3 e 4 . . . . . . . . . . . . . . Minha Fome e suas Conseqncias: As Crenas Envolvidas
Semana 5 e 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Desordem Alimentar e(m) Minha Vida
Semana 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Imagem Corporal Idealizada
Semana 8 e 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Percepo Subjetiva da Imagem Corporal
Semana 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O Processo de Mudana: Quem e Como Quero Ser?
Semana 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Entendendo as Emoes Ruins
Semana 12 e 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transformando as Emoes Ruins
Semana 14 e 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruindo o Paradigma Pessoal
Semana 16 e 17 . . . . . . . Desenvolvimento da Auto-Avaliao e Aplicao de Inventrios
Semana 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Finalizao do Processo: Devolutivas
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Ao final do programa realizada uma avaliao multidisciplinar seguindo os critrios

estabelecidos pelo AMBULIM e envolvendo nutricionistas, psiquiatras e os psiclogos. A
partir da avaliao em conjunto, as pacientes podem: (a) receber alta, (b) seguir para um
programa de manuteno de outras 18 semanas com outros temas ou, finalmente, (c) no
caso de um baixo nvel de aderncia, reiniciar o programa.

Anorexia Nervosa: Aspectos Psicolgicos e Tratamento em Psicoterapia

A Anorexia Nervosa (AN) um outro tipo de transtorno alimentar que, se comparado bulimia nervosa, apresenta dimenses que requerem uma maior seriedade no
tratamento em virtude do alto ndice de gravidade. Com uma prevalncia de 0,5 a 1%
na populao adolescente e juvenil, as publicaes cientficas mais antigas em revistas
especializadas, chegando at aquelas encontradas nos dias de hoje (que, por sinal, so
bem poucas), o prognstico de melhora e os ndices de recuperao apresentam, na
grande maioria, resultados desalentadores e contraditrios. Enquanto na maioria dos
transtornos psiquitricos o incio precoce indicativo de prognstico ruim, na anorexia
nervosa quanto mais cedo a doena se manifestar, maiores sero as chances de sucesso
teraputico. Por outro lado, quanto mais tarde ocorrer o aparecimento, menores sero
as chances de recuperao. Embora seja uma doena que apresente um dos maiores
ndices de mortalidade (maior, inclusive, que a depresso), a escassez de pesquisas preocupante. Tal fato se d em funo de: (a) baixa incidncia do transtorno se comparado
a outros transtornos psiquitricos, (b) dificuldade de recrutar pacientes que admitam ter
um problema significativo, (c) severidade do transtorno e (d) alto ndice de desistncia
da terapia ambulatorial.
Em um olhar mais amplo a mais de cem estudos, somente cerca de 50% das pacientes
se recuperam totalmente (e isto quer dizer o restabelecimento do peso, a normalizao dos comportamentos alimentares e o retorno da menstruao regular). Outros 30%
mostram uma recuperao parcial caracterizada por algum tipo de resduo ou distrbio
no comportamento alimentar e pela falta de habilidade para manter o peso normal. E
finalmente, nos 20% restantes, a doena assume uma forma crnica, no apresentando
qualquer sinal de remisso.
Em um outro estudo mais recente com cento e noventa e trs pacientes anorxicas em
um tratamento de curto prazo, a maioria recobrou o peso alvo com um nico propsito:
deixar a internao. Portanto, pode-se facilmente perceber que estamos diante de uma
das populaes mais refratrias a qualquer forma de ajuda clnica. Nesse sentido, o que se
procura alcanar com as pacientes com anorexia nervosa o (a) restabelecimento dos padres normais de alimentao (pois 50% das anorxicas apresentam compulso alimentar,
portanto esta uma das principais metas de interveno do tratamento), (b) promover uma
auto-regulao do peso corporal, (c) reduzir (eliminando) atitudes purgativas ou mesmos
restritivas para, finalmente, (d) criar a motivao para a mudana (BELL, 1983).
A seqncia dos eixos temticos do programa de psicoterapia (segundo o modelo cognitivo-construtivista) e desenvolvido por Abreu (2002) baseia-se nos seguintes eixos temticos:

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Anorexia nervosa e bulimia nervosa

Semana 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conhecendo o Paciente

Semana 1 . . . . . . . . Apresentando o Programa e procedendo a Aplicao de Inventrios
Semana 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nformando a respeito da doena
Semana 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convivendo com a Anorexia Nervosa
Semana 4 . . . . Estar anorxica (o) e suas conseqncias: Benefcios e Custos Envolvidos
Semana 5, 6 e 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entendendo o Pensamento
Semana 8 e 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estar Anorxica (o) e suas Conseqncias (Crenas)
Semana 10, 11 e 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Desordem Alimentar e(m) Minha Vida
Semana 13, 14 e 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .As Relaes Familiares Antes e Depois da NA
Semana 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Treino em Habilidades Sociais
Semana 23 e 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reavaliando a AN
Semana 25, 26 e 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabalhando a Imagem Corporal
Semana 28, 29, 30, 31 e 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trabalhando com as Emoes
Semana 33 e 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Reavaliando a Dinmica Familiar
Semana 35 e 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . O Processo de Mudana: Quem e Como Quero Ser?
Semana 37 e 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruindo o Paradigma Pessoal
Semana 39 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aplicao de Inventrios e Fechamento do Trabalho
Semana 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Devolutivas Finais
Uma das perguntas mais comumente abordadas na literatura em relao s pacientes
anorxicas porque se torna to difcil mobiliz-las para a mudana pessoal. Se nos casos de bulimia nervosa inicia-se o tratamento com um desejo claro e anuncia em obter
a mudana, nos casos de anorexia nervosa esta cooperao no pode ser esperada pelo
profissional. Enquanto no tratamento da bulimia nervosa podemos assegurar ao paciente
que a melhora de seu quadro praticamente no tem maiores efeitos sobre o peso corporal,
nos quadros de anorexia nervosa no possvel oferecer tal garantia, pois exatamente
isso que est para acontecer, ou seja, este um dos objetivos do tratamento (colocandoas face quilo que mais temem o ganho de peso) esta a razo pela qual devemos
esperar os maiores nveis de abandono. Assim, no de se estranhar que as pacientes comecem o tratamento com pouca ou quase nenhuma inteno de progredir e cooperar.
Portanto, os profissionais devem ficar surpresos se no houver alguma forma de esquiva
ou sabotagem aos protocolos aos quais as pacientes so submetidas.
Por mais polmico que possa parecer, duas razes fundamentais so apontadas para
justificar tais ocorrncias: (a) as pacientes sabem (racionalmente) de sua necessidade
de ajuda, mas tm medo do que a mudana corporal possa trazer a elas e suas vidas.
este aspecto que na realidade cria uma barreira, pois mudar a rotina alimentar implica
no somente retomar as refeies adequadamente, mas fazer contato com uma srie de
emoes que esto ligadas ao processo de evitao emocional qual elas se impem.
Sempre que estamos diante de sensaes desagradveis, comum se criar uma atitude
de evitao ou de esquiva e, quando isso acontece, tais pacientes sentem-se ainda piores.
Isto ocorre por que seus sistemas fisiolgicos (seus corpos) mandam uma informao, seus
pensamentos mandam outros contedos e suas emoes outros sinais ainda mais distintos, ou seja, uma verdadeira confuso toma lugar na conscincia. Para obterem alvio
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desta complexidade de informaes que elas se engajam em comportamentos de total

abstinncia; como se tentassem fazer parar a banda de suas reaes. Por isso, tais
pacientes apresentam uma verdadeira fixao imagem corporal e magreza como uma
forma de colocar ordem em suas vidas. Enquanto na anorexia purgativa sua estrutura
e funcionamento emocional se aproximam um pouco das bulmicas ao exibir modalidades pendulares de reaes (sentimentos do tipo tudo ou nada; controle ou descontrole),
nas anorxicas restritivas a emocionalidade quase nunca aparece, gerando dificuldades
de reconhecimento e de identidade. (b) As restries alimentares criam, com o passar do
tempo, quadros de subnutrio que comeam progressivamente a gerar inevitveis dficits
cognitivos, privando-as de uma capacidade normal de entendimento e de alterao do
curso de resoluo de seus problemas. Assim, estamos envolvidos no tratamento de uma
doena que gera limitaes fsicas, emocionais e sociais (ABREU, 2002).
Como descrio das caractersticas psicolgicas mais freqentes, citaramos: (a) baixa
auto-estima, (b) sentimento pronunciado de desesperana, (c) desenvolvimento insatisfatrio da identidade, (d) tendncia a buscar aprovao externa, (e) extrema sensibilidade
a criticas, (f) falta de assertividade e (g) falta de autonomia e independncia.
Considerando tudo isso, pode-se claramente perceber que a anorexia nervosa uma
doena complexa que impe grandes desafios a cada estgio do tratamento e que, na
melhor das hipteses, os indivduos com anorexia nervosa so continuamente ambivalentes na busca de tratamento. Permanecem resistentes a qualquer tipo de interveno
externa, o que contribui para um dos mais altos ndices de recusa e desistncia prematura
do tratamento. Aquelas que permanecem em tratamento freqentemente no aderem s
orientaes e, quando aderem s primeiras intervenes, correm grande risco de recada
(CORDS, GUIMARES E ABREU, 2003).
Os resultados indicaram que 70% dos pacientes tratados com terapia cognitiva no mais
satisfaziam os critrios de diagnstico para anorexia nervosa no 6 ms, embora tenham
mantido, em mdia, um peso significativamente baixo (FAIRBURN, MARCUS, WILSON,
1993). Entretanto, em uma comparao entre a terapia familiar e a psicoterapia individual
de apoio de 57 pacientes (que haviam recebido terapia em sistema de internao de um
ano), a terapia familiar foi significativamente mais eficaz do que a psicoterapia individual
para aqueles com uma idade de incio precoce (com menos de 18 anos) associada curta
durao do transtorno (menos de trs anos), o mesmo ocorrendo no ps-tratamento
(acompanhamento de cinco anos). J para os pacientes com idade de incio mais tardia ou
durao mais prolongada, ambos os tratamentos foram comparveis (WILSON, 1993).

Concluses
A explorao e a mudana psicolgica no acontecem apenas pela substituio de esquemas disfuncionais de pensamento por esquemas mais funcionais, mas acontecem, em
primeiro lugar, por meio da explorao do processo dialtico das provveis contradies
existentes entre a experincia (emoo) e o conceito (desenvolvido pelo indivduo aps ter
vivido a experincia). Ao se integrar estas duas instncias, se favorece a (re)construo
de um significado global. Primeiro, sempre vivenciamos algo para que posteriormente
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possamos falar algo a este respeito. Por isso que dificilmente um argumento lgico se
demonstra eficaz no processo de mudana nos transtornos alimentares. Portanto, se desejamos produzir qualquer tipo de alterao mais efetiva, devemos partir sempre dos nveis
emocionais (e vivenciais) das situaes e das experincias (ABREU E ROSO, 2003).
A concepo cognitivo-construtivista entende que no so os pensamentos e nem
mesmo as emoes disfuncionais per se que devem ser eliminadas ou corrigidas, mas o
pensamento que desenvolvemos a respeito destas nossas emoes que deve ser expandido, ampliado e mais refinado. Portanto, quando os pacientes com anorexia nervosa ou
bulimia nervosa apresentam medos ou angstias, uma postura interessante permitir que
a expresso emocional exista, sem desqualific-la ou alter-la, utilizando premissas de
irracionalidade ou disfuncionalidade por parte do terapeuta. No sofremos pelas nossas
emoes, sofremos pelo no entendimento destas emoes (GUIDANO, 1994, p. 34).
No construtivismo, a aceitao do outro com todas as suas particularidades e idiossincrasias o corao de todo o processo de mudana (SAFRAN; MURAN, 2000). O procedimento da psicoterapia de base construtivista, segundo Mahoney (no prelo), realiza o trabalho
dos trs Ps, isto , nos momentos iniciais de ambos os protocolos (BN e AN) do processo
clnico de mudana, objetiva-se enfocar o problema com todas as suas peculiaridades e
variaes. Em um segundo momento, d-se o aprofundamento da anlise dos Padres
gerais de expresso da experincia aqueles que mantm o aparecimento dos problemas
e so compostos pelas repeties das dificuldades em questo. Finalmente, desenvolve-se
uma anlise mais aprofundada dos processos pelos quais tais padres e problemas foram
sendo construdos e se manifestam ao longo da vida do indivduo. Portanto, neste ltimo
nvel do trabalho, busca-se compreender as mars de ordem, alternadas com as mars
de desordem que constituem a histria de flutuaes emocionais na vida daqueles que
buscam ajuda (MAHONEY, 1998).
A idia de existncia de fases de ordem e desordem permeando o desenvolvimento
do homem e, portanto, suas possibilidades de mudana, est na base do procedimento
psicoterpico construtivista. A psicoterapia cognitivo-construtivista parte do pressuposto
de que a experincia humana no uma busca pela verdade, mas, ao invs disto, uma
infinita construo de significados (GONALVES 1994, p. 108). Como as reaes emocionais so as companheiras mais antigas presentes na vida humana (afetando a memria,
o humor e a habilidade para resolver tarefas), sua compreenso e regulao torna-se um
dos objetivos mais desejados nesta forma de psicoterapia (ABREU E ROSO, 2003).

Referncias
ABREU, C. N.; SHINOHARA, H. Cognitivismo e construtivismo: uma frtil interface.
Porto Alegre: ArtMed, 1998.
ABREU, C. N. Psicoterapia Construtivista: o novo paradigma dos modelos cognitivistas.
In: RANG, B. (Org.), Atualizaes em Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 2001.
ABREU, C. N. Aspectos psicoterpicos da anorexia e bulimia nervosa. Conferncia
apresentada no VII Congresso Brasileiro de Psiquiatria Clnica, I Congresso Sul-Sudeste
Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165

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de Psiquiatria Clnica e II Congresso Paulista de Psiquiatria Clnica, organizado pela

Sociedade Brasileira de Psiquiatria Clnica. Campinas: junho de 2002.
ABREU, C. N.; ROSO, M. Cognitivismo e Construtivismo. In: ABREU, C. N.; ROSO, M.
(Orgs.). Psicoterapias Cognitiva e Construtivista: novas fronteiras da prtica clnica (p.
35-50). Porto Alegre: Artes Mdicas, 2003.
ABREU, C. N.; CORDS, T. A. Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa: Do Diagnstico Mdico
ao Tratamento em Psicoterapia. In: CURRY, S. Psicoterapia Hospitalar. So Paulo: Casa
do Psiclogo (no prelo).
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV), 4 ed. Washington, D.C., 1994.
BECK, J. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
BECK, A.; FREEMAN, A. Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade. Porto
Alegre: Artes Mdicas, 1993.
BELL, R.M. Holy Anorexia. Chicago: University of Chicago Press, 1985.
CASPER, R.C. On the emergence of bulimia nervosa as a syndrome: a historical review.
International Journal of Eating Disorders. v. 2, p. 3-16, 1983.
CORDS, T. A., GUIMARES, D. B.; ABREU, C. N. Great expectations, yet anorexic results.
In: Maj, M.; Halmi, K.; J.J. Lpez-Ibor; N. Sartorius (Eds.). Eating disorders: evidence and
experience In psychiatry. Nova York: Wiley. VI, p. 372-377: 2003.
DOYLE, J.; BRYANT-WAUGH, R. Epidemiology. In: LASK, B.; BRYANT-WAUGH, R. (Eds.).
Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. 2nd ed.
East sussex, UK, Psychology Press, 2000; p. 41-61
EDDY, K.T.; KEEL, P.K.; DORER, D.J.; DELINSKY, S.S.; HERZOG, D.B. Longitudinal
Comparison of Anorexia Nervosa Subtypes. Int. Journal of Eating Disorders. 31(2): p.
191-201, 2002.
ELLIS, A. Desarollando los ABC de la Terapia Racional Emotiva. In MAHONEY, M.;
FREEMAN, A. (Orgs.), Cognicin y Psicoterapia. Barcelona: Paids, 1988.
FAIRBURN, C.G. The heterogeneity of bulimia nervosa and its implications for treatment.
Journal Psychossomatic Research 35: (suppl.1): p. 3-9,1991.
FAIRBURN, C.G., MARCUS, M. D.; WILSON, G. T. Cognitive Behavior Therapy for binge
eating and bulimia: A comprehensive treatment manual. In: FAIRBURN, C.G.; WILSON,
G. T. (Eds.), Binge eating: nature, assessment, and treatment. Nova York: Guilford Press,
1993, p. 361-404.
FAIRBURN, C.G. Psychological and social problems associated with binge eating. In:
FAIRBURN, C.G. Overcoming binge eating. The Guilford Press. Nova York, 1995, p. 42-66.
GARFINKEL, P.E.; GARNER, D.M. Anorexia nervosa: a multidimensional perspective.
Nova York: Brunner-Mazel, 1982.
GARNER, D.M; GARNER, M.V.; ROSEN, L.W. Anorexia nervosa restrictors who purge:
implications for subtyping anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders
13, p. 171-185, 1993.
GREENBERG, L. S., RICE, L. N.; ELLIOTT, R. Facilitando el cambio emocional. Barcelona:
Paids, 1996.
GREENBERG, L. S.; SAFRAN, J. S. Emotion in psychotherapy. Nova York: Guilford
Press, 1987.
164

Rev. Psicologia v.7/n.1

Psicologia: Teoria e Prtica 2005, 7(1): 153-165

164

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Anorexia nervosa e bulimia nervosa

GREENBERG, L.; PASCUAL-LEONE, J. Uma abordagem construtivista dialtica mudana

experiencial. In: NEIMEYER, R. A; MAHONEY, M. J. Construtivismo em Psicoterapia.
Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
LASK, B. Aetiology. In: LASK B, BRYANT-WAUGH R, editors. Anorexia nervosa and
related eating disorders in childhood and adolescence. East Sussex: Psychology Press;
2000. p. 63-79.
MITCHELL, J.E.; CROW, S.; PETERSON, C.B.; WONDERLICH, S.; CROSBY, R.D. Feeding,
laboratory studies in patients with eating disorders: a review. International Journal of
Eating Disorders 24: p. 115-124, 1998.
MAHONEY, J. M. Processos humanos de mudana: as bases cientficas da Psicoterapia.
Porto Alegre: ArtMed, 1998.
VAN DER HAM, T.; MEULMANN, J.J.; VAN STRIEN, D.C.; VAN ENGELAND, H. Empirically
based subgrouping of eating disorders in adolescence: a longitudinal study. Br J
Psychiatry 170: 363-8, 1997.

Contato:
Cristiano Nabuco de Abreu
Rua Par, 50 Higienpolis salas 81/82
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E-mail: nabuco@netpoint.com.br

Tramitao:
Recebido em 20/02/2005
Aceito em 20/03/2005

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