Dislipidemia

Diretriz
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e

Preveno da Aterosclerose
Departamento de Aterosclerose da
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenao Geral
Andrei C. Sposito
Bruno Caramelli
Francisco A. H. Fonseca
Marcelo C. Bertolami
Coordenador
de
Normatizaes
Diretrizes
Anis Rassi Jr.
Editor
da
Diretriz
Andrei C. Sposito
Membros
do
Comit
Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra
Andr A. Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese
Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla
Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier
Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau
Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi
Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello
Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar
Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre
Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho
Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto
Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda
Relvas, Wilson Salgado

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretriz
Nota: as recomendaes emitidas neste documento,
de forma geral, refletem as evidncias de efetividade das
intervenes. Sua finalidade principal a de orientar os
profissionais de sade no atendimento de portadores de
dislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose ou
reduzir suas complicaes. Ele no trata de forma sistemtica
de anlises de custo-efetividade. Desta forma, no deve
ser encarado como um guia global absoluto para servios
preventivos de sade pblica.
METABOLISMO LIPDICO
Aspectos gerais
Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides
biologicamente mais relevantes so os fosfolpides, o colesterol,
os triglicrides (TG) e os cidos graxos. Os fosfolpides formam
a estrutura bsica das membranas celulares. O colesterol
precursor dos hormnios esterides, dos cidos biliares e da
vitamina D. Alm disso, como constituinte das membranas
celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativao
de enzimas a situadas. Os triglicrides so formados a partir
de trs cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol e
constituem uma das formas de armazenamento energtico
mais importante no organismo, depositados nos tecidos
adiposo e muscular.
Os cidos graxos podem ser classificados como saturados
(sem duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono
ou polinsaturados de acordo com o nmero de ligaes
duplas na sua cadeia. Os cidos graxos saturados mais
freqentemente presentes em nossa alimentao so: lurico,
mirstico, palmtico e esterico (que variam de 12 a 18 tomos
de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freqente
o cido olico que contm 18 tomos de carbono. Quanto
aos polinsaturados, podem ser classificados como mega-3
(eicosapentaenico, docosahexaenico e linolnico), ou
mega-6 (linolico) de acordo com presena da primeira
dupla ligao entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila.
Lipoprotenas - estrutura e funo
As lipoprotenas permitem a solubilizao e transporte dos
lpides, que so substncias geralmente hidrofbicas, no meio
aquoso plasmtico. So compostas por lpides e protenas
denominadas apolipoprotenas (apos). As apos tm diversas
funes no metabolismo das lipoprotenas como a formao
intracelular das partculas lipoproticas, caso das apos B100 e
B48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 e
E, ou co-fatores enzimticos, como as apos CII, CIII e AI.
Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas
em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas,
representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e pelas
lipoprotenas de densidade muito baixa ou very low density
lipoprotein (VLDL), de origem heptica; e (ii) as ricas em
colesterol de densidade baixa low density lipoprotein (LDL)
e de densidade alta ou high density lipoprotein (HDL). Existe
ainda uma classe de lipoprotenas de densidade intermediria
ou intermediary density lipoprotein (IDL) e a lipoprotena (a)
[Lp(a)], que resulta da ligao covalente de uma partcula de
LDL apo (a). A funo fisiolgica da Lp(a) no conhecida,
mas, em estudos mecansticos e observacionais, ela tem sido

associada formao e progresso da placa aterosclertica.
No entanto, como ser discutido posteriormente, dificuldades
tcnicas laboratoriais limitam sua utilizao como marcador
da doena aterosclertica.
Os quilomcrons so responsveis pelo transporte dos
lpides absorvidos pelo intestino, originrios da dieta e
da circulao entero-heptica. No fgado, o contedo de
colesterol regulado por trs mecanismos principais: a)
sntese intracelular do colesterol; b) armazenamento aps
esterificao; c) excreo pela bile. Na luz intestinal, o
colesterol excretado na forma de metablitos ou como
cidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente
95% dos cidos biliares so reabsorvidos e retornam ao fgado
pelo sistema porta (ciclo ntero-heptico).
O transporte de lpides de origem heptica ocorre por meio
das VLDL, IDL e LDL. Os triglicrides das VLDL, assim como
os dos quilomcrons, so hidrolisados pela lipase lipoprotica.
Esta enzima estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII.
Os cidos graxos so liberados para os tecidos e metabolizados.
Por ao da lipase lipoprotica, os quilomcrons e as VLDL,
progressivamente depletados de TG, se transformam em
remanescentes, tambm removidos pelo fgado por receptores
especficos. Uma parte das VLDL d origem s IDL, que so
removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo
continua, envolvendo a ao da lipase heptica e resultando
nas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Esta
lipoprotena tem um contedo apenas residual de triglicrides
e composta principalmente de colesterol e uma nica
apolipoprotena, a apo B100. As LDL so removidas pelo fgado
atravs dos receptores B/E. A expresso desses receptores
a principal responsvel pelo nvel de colesterol no sangue e
depende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG)
CoA redutase que a enzima-chave intracelular para sntese
do colesterol heptico. No interior das clulas, o colesterol
livre esterificado para depsito por ao da enzima acil
colesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG por
steres de colesterol com as HDL e LDL por intermdio da
ao da protena de transferncia de colesterol esterificado
ou cholesterol ester transfer protein (CETP). As partculas
de HDL so formadas no fgado, no intestino e na circulao
e seu principal contedo protico representado pelas apos
A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas
celulares, esterificado por ao da lecitina-colesterolaciltransferase (LCAT). A apo A1, principal protena da HDL,
co-fator dessa enzima. O processo de esterificao do
colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, fundamental
para sua estabilizao e transporte no plasma, no centro desta
partcula. A HDL transporta o colesterol at o fgado onde este
captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte do
colesterol dos tecidos perifricos para o fgado denominado
transporte reverso do colesterol. Neste transporte, importante
a ao do complexo ATP Binding Cassete A1 (ABC-A1) que
facilita a extrao do colesterol da clula pelas HDL. A HDL
tambm tem outras aes que contribuem para a proteo do
leito vascular contra a aterognese, tais como a remoo de
lpides oxidados da LDL, inibio da fixao de molculas de
adeso e moncitos ao endotlio e estimulao da liberao
de xido ntrico.
Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

Diretriz
Alm das diferenas em tamanho, densidade e composio
qumica, as lipoprotenas podem diferir entre si atravs da
modificao in vivo por oxidao, glicao ou dessializao.
Estas modificaes influenciam seu papel no metabolismo
lipdico e no processo aterognico.
Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao

e proliferao das clulas musculares lisas da camada mdia
arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a produzir
no s citocinas e fatores de crescimento, como tambm
matriz extracelular que formar parte da capa fibrosa da
placa aterosclertica.
Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias
A placa aterosclertica plenamente desenvolvida

constituda por elementos celulares, componentes da matriz
extracelular e ncleo lipdico. Estes elementos formam na
placa aterosclertica, o ncleo lipdico, rico em colesterol
e a capa fibrosa, rica em colgeno. As placas estveis
caracterizam-se por predomnio de colgeno, organizado em
capa fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo
lipdico de propores menores. As instveis apresentam
atividade inflamatria intensa, especialmente nas suas bordas
laterais, com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico
proeminente e capa fibrtica tnue. A ruptura desta capa
expe material lipdico altamente trombognico, levando
formao de um trombo sobrejacente. Este processo,
tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais
determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose.
O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no compartimento

plasmtico resulta em hipertrigliceridemia e decorre da
diminuio da hidrlise dos triglicrides destas lipoprotenas pela
lipase lipoprotica ou do aumento da sntese de VLDL. Variantes
genticas das enzimas ou apolipoprotenas relacionadas a estas
lipoprotenas podem causar ambas alteraes metablicas,
aumento de sntese ou reduo da hidrlise.
O acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol como a LDL
no compartimento plasmtico resulta em hipercolesterolemia.
Este acmulo pode ocorrer por doenas monognicas, em
particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no
gene da apo B100. Centenas de mutaes do receptor de
LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia
familiar, algumas causando reduo de sua expresso na
membrana, outras, deformaes na sua estrutura e funo.
Mutao no gene que codifica a apo B100 pode tambm
causar hipercolesterolemia atravs da deficincia no
acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente,
a hipercolesterolemia resulta de mutaes em mltiplos genes
envolvidos no metabolismo lipdico, as hipercolesterolemias
polignicas. Nestes casos, a interao entre fatores genticos
e ambientais determina o fentipo do perfil lipdico.
ATEROGNESE
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de
origem multifatorial que ocorre em resposta agresso
endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de
artrias de mdio e grande calibre.
A formao da placa aterosclertica inicia-se com a
agresso ao endotlio vascular devida a diversos fatores de
risco como elevao de lipoprotenas aterognicas (LDL, IDL,
VLDL, remanescentes de quilomcrons), hipertenso arterial
ou tabagismo. Como conseqncia, a disfuno endotelial
aumenta a permeabilidade da ntima s lipoprotenas
plasmticas favorecendo a reteno das mesmas no espao
subendotelial. Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao,
causando a exposio de diversos neo-eptopos, tornando-as
imunognicas. O depsito de lipoprotenas na parede arterial,
processo-chave no incio da aterognese, ocorre de maneira
proporcional concentrao dessas lipoprotenas no plasma.
Alm do aumento da permeabilidade s lipoprotenas,
outra manifestao da disfuno endotelial o surgimento
de molculas de adeso leucocitria na superfcie endotelial,
processo estimulado pela presena de LDL oxidada. As molculas
de adeso so responsveis pela atrao de moncitos e linfcitos
para a parede arterial. Induzidos por protenas quimiotticas,
os moncitos migram para o espao subendotelial onde se
diferenciam em macrfagos, que por sua vez captam as LDL
oxidadas. Os macrfagos repletos de lpides so chamados clulas
espumosas e so o principal componente das estrias gordurosas,
leses macroscpicas iniciais da aterosclerose.
EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO
BRASIL
Panorama nacional
Durante os ltimos trinta anos presenciamos declnio
razovel da mortalidade por causas cardiovasculares em pases
desenvolvidos, enquanto elevaes relativamente rpidas e
substanciais tm ocorrido em pases em desenvolvimento,
dentre os quais o Brasil. De acordo com as projees da
Organizao Mundial de Sade, esta tendncia de elevao na
doena cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais
o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes pases.
Em nosso pas, o panorama da sade cardiovascular pode ser
descrito resumidamente atravs dos seguintes dados.
Tabagismo
De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalncia de
tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%,
com maior concentrao na faixa etria entre 30 e 49 anos.
Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram
taxas de prevalncia variando de 35 a 40%. Recentemente,
no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado
de So Paulo (1999) as taxas de prevalncia de tabagismo
foram de 17%, aps avaliao de aproximadamente 20.000
indivduos em 19 cidades.
Hipertenso
A estimativa de hipertenso arterial na populao brasileira
adulta de acordo com o Ministrio da Sade (1991) e IBGE
(Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais
elevadas foram encontradas em estudos transversais na cidade
do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de So Paulo (25%).
Diabete melito
Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a

Diretriz
prevalncia ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%,
com variao de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira
avaliada.
Tabela I - Grau de recomendao e nvel de evidncia
Grau de recomendao
Obesidade
I: Existem consenso e evidncia em favor da indicao
Aproximadamente 32% da populao brasileira apresenta

sobrepeso [ndice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo
esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo
masculino, de acordo com os dados do Ministrio da Sade
de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da
populao brasileira.
IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova
Dislipidemias
Os nveis sricos de colesterol total (CT) foram avaliados
no Brasil em regies especficas. Estudo conduzido em nove
capitais, envolvendo 8.045 indivduos com idade mediana
de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos
homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL. Neste
estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e
nas faixas etrias mais elevadas.
Evidncias Cientficas que Impactam na Prtica Clnica
Importncia de desfechos clnicos
As evidncias cientficas que determinam mudanas na
prtica clnica devem ser baseadas nos desfechos de sadedoena, como morte e incidncia de doena. Dados de
pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores
fisiopatolgicos, bioqumicos, etc.), tm menor impacto direto
na prtica clnica, embora possam ser relevantes para melhor
compreenso da doena e desenvolvimento de metodologias
diagnsticas e teraputicas.
Hierarquia das evidncias
Para situar o leitor sobre a robustez da recomendao, os
graus de recomendao e nveis de evidncia foram baseados
nos parmetros descritos na Tabela I.
AVALIAO LABORATORIAL DAS

DISLIPIDEMIAS
O perfil lipdico definido pelas determinaes bioqumicas
do CT, colesterol ligado HDL ou HDL-colesterol (HDL-C),
TG e do colesterol ligado LDL ou LDL-colesterol (LDL-C)
aps jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado
pela equao de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5),
onde TG/5 representa o colesterol ligado VLDL ou VLDLcolesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma.
Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL),
hepatopatia colesttica crnica, diabete melito ou sndrome
nefrtica, a equao imprecisa. Nestes casos, o valor do
LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da
frmula de Friedewald adequado maioria dos pacientes
e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como
padro por essa Diretriz. Alm das dosagens bioqumicas,
fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de
lipoprotenas. Atualmente, esse exame s necessrio em casos
especiais, como na constatao de ausncia de lipoprotenas.
IIb: Existe divergncia e diviso de opinies

III: No se recomenda
Nvel de evidncia
A: Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados.
B: Um nico estudo clnico controlado aleatorizado,
estudos clnicos no aleatorizados ou estudos
observacionais bem desenhados.
C: Srie ou relatos de casos.
D: Consenso de especialistas.
Nos demais casos, a eletroforese de lipoprotenas no auxilia

na tomada de decises clnicas.
A determinao do perfil lipdico deve ser feita em
indivduos com dieta habitual, estado metablico e peso
estveis por pelo menos duas semanas antes da realizao
do exame. Alm disso, deve-se evitar a ingesto de lcool e
atividade fsica vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a
coleta de sangue, respectivamente.
Variaes nas dosagens dos lpides
A acurcia na determinao do perfil lipdico depende de
variaes que podem ser divididas em analticas, quando
relacionadas metodologia e procedimentos utilizados
pelos laboratrios e pr-analticas, quando relacionadas
a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a
fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida, uso de
medicaes, doenas associadas. Na Tabela II esto dispostas
as principais causas de variao pr-analtica e as sugestes
para evit-las.
Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus
exames confirmados pela repetio de nova amostra. A nova
dosagem dever ser realizada com o intervalo mnimo de uma
semana e mximo de dois meses aps a coleta da primeira
amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre
os ensaios e aumentar a preciso diagnstica. A variao entre
duas dosagens no mesmo indivduo, ou intra-individual, resulta,
portanto, da combinao entre as variaes pr-analticas
e analticas. Entre duas dosagens sucessivas, aceita como
adequada variao intra-individual igual ou inferior disposta
na Tabela III. Por exemplo, as concentraes de triglicrides
podem ser superestimadas pelo aumento do glicerol livre, como
no exerccio recente, doena heptica aguda, diabete melito
descompensado, nutrio parenteral ou medicao intravenosa
contendo glicerol. Nesses casos, recomendada reavaliao
em momento clinicamente mais oportuno.
Caso a variao entre as duas dosagens seja superior
mxima aceitvel, deve-se suspeitar de interferncia pranaltica ou analtica e proceder-se a uma terceira dosagem.
A realizao da terceira dosagem deve ser conduzida com

Diretriz
Tabela II - Principais fontes de variao pr-analtica e recomendaes
Variabilidade biolgica
Os componentes do perfil lipdico sofrem flutuaes ao longo do tempo, caracterizando a

variabilidade biolgica intraindividual. As variaes mdias em indivduos saudveis, em termos de
Coeficiente de Variao, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10% e para os TG,
cerca de 25%.
Durao do jejum
A padronizao para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores

podem interferir nos resultados.
Postura durante coleta
recomendvel que a puno venosa seja realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15
minutos para evitar variaes ortostticas da volemia e garantir a consistncia entre as dosagens.
Durao do torniquete
Aps 1 minuto de torniquete pode haver hemoconcentrao e, com relao ao perfil lipdico, ocorrer
aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a 15% com duraes superiores a 5
minutos. Visando minimizar o efeito torniquete, este dever ser desfeito to logo a agulha penetre
na veia.
Tabela III - Variao intra-individual mxima aceitvel estimada pelos

coeficientes de variao biolgico e analtico
Dosagem
Coeficiente de variao
Biolgico
Analtico
Total
CT
6,1%
3,0%
9,1%
HDL-C
7,4%
6,0%
13,4%
LDL-C
9,5%
4,0%
13,5%
TG
22,6%
5,0%
27,6%
ateno especial s condies pr-analticas e de preferncia

com a mesma metodologia e no mesmo laboratrio. Devese tambm checar a consistncia entre as metodologias
utilizadas e a certificao do laboratrio de anlises clnicas que
realizou a dosagem. Garantindo-se esses cuidados, se ainda
assim persistir a variao alm da esperada, o paciente com
possvel diagnstico de dislipidemia dever ser encaminhado
a um servio especializado para investigao complementar,
confirmao diagnstica e interveno teraputica especfica.
Determinao laboratorial da Lp(a) e das apos AI e B
Embora a Lp(a) esteja envolvida na aterognese, os
numerosos polimorfismos da apo (a) e as limitaes da
metodologia da sua dosagem limitam acentuadamente sua
utilizao de rotina. Com relao s apos AI e B, o elevado
custo e a ausncia de informao adicional clinicamente
relevante na maioria dos indivduos, limitam a utilizao
de suas determinaes na prtica clnica. Portanto, como
rotina, as determinaes das apos B e AI e da Lp(a) no
so indicadas para avaliao ou estratificao do risco
cardiovascular (grau de recomendao III, nvel de evidncia A).
No-HDL colesterol
O uso do No-HDL colesterol (No-HDL-C) tem como
finalidade melhorar a quantificao de lipoprotenas
aterognicas circulantes no plasma de indivduos com
hipertrigliceridemia. Nestes, alm do aumento de LDL,
ocorre tambm aumento do volume de outras lipoprotenas
aterognicas como IDL e VLDL. Em outras palavras, a
LDL que normalmente representa o fentipo de 90%

das partculas aterognicas no plasma passa a ser menos
preponderante medida que se elevam os nveis de TG.
Por isso, em indivduos com hipertrigliceridemia, o uso do
No-HDL-C estima melhor o volume total de lipoprotenas
aterognicas que o LDL-C. Consistentemente, nestes,
a meta teraputica nos hipertrigliceridmicos melhor
discriminada pelo No-HDL-C que pelo LDL-C. luz das
evidncias clnicas atuais, no entanto, o uso do No-HDL
colesterol somente indispensvel nas hipertrigliceridemias
graves (TG> 400mg/dL), quando no se pode calcular o
LDL-C pela equao de Friedewald.
CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS

As dislipidemias primrias ou sem causa aparente podem
ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente atravs
de anlises bioqumicas. Na classificao genotpica, as
dislipidemias se dividem em monognicas, causadas por
mutaes em um s gene, e polignicas, causadas por
associaes de mltiplas mutaes que isoladamente no
seriam de grande repercusso. A classificao fenotpica ou
bioqumica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C.
Compreende quatro tipos principais bem definidos:
a) Hipercolesterolemia isolada
Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL).
b) Hipertrigliceridemia isolada
Elevao isolada dos TG (150 mg/dL), que reflete o
aumento do volume de partculas ricas em TG como VLDL,
IDL e quilomcrons. Como citado, a estimativa do volume
das lipoprotenas aterognicas pelo LDL-C torna-se menos
precisa medida que aumentam os nveis plasmticos de
lipoprotenas ricas em TG. Portanto, conforme referido acima,
o valor do No-HDL-C pode ser usado como indicador de
diagnstico e meta teraputica nestas situaes.
c) Hiperlipidemia mista
Valores aumentados de ambos LDL-C ( 160 mg/dL) e TG
(150 mg/dL). Nestes indivduos, pode-se tambm utilizar o

Diretriz
No-HDL-C como indicador e meta teraputica. Nos casos com
TG 400 mg/dL, quando o clculo do LDL-C pela frmula de
Friedewald inadequado, considerar-se- hiperlipidemia mista
se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL.
d) HDL-C baixo
Tabela IV - Critrios para identificao de pacientes com alto risco

de eventos coronrios (Fase 1)
Doena Arterial Coronria manifesta atual ou prvia

(angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria
aguda ou cardiomiopatia isqumica).
Reduo do HDL-C (homens <40 mg/dL e mulheres <50

mg/dL) isolada ou em associao com aumento de LDL-C
ou de TG.
Doena Arterial Cerebrovascular (acidente vascular

cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio)
ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS

LIPDICAS PARA PREVENO E
TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE
Doena arterial perifrica
Um evento coronariano agudo a primeira manifestao

da doena aterosclertica em pelo menos metade dos
indivduos que apresentam essa complicao. Desta forma,
a identificao dos indivduos assintomticos que esto
mais predispostos crucial para a preveno efetiva com
a correta definio das metas teraputicas. A estimativa do
risco de doena aterosclertica resulta do somatrio do risco
causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciao
causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da
complexidade destas interaes, a atribuio intuitiva do risco
freqentemente resulta em subestimao ou superestimao
dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para
contornar esta dificuldade, diversos algoritmos tm sido
criados baseados em anlises de regresso de estudos
populacionais, atravs dos quais a identificao do risco
global aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos
existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) o
indicado por esta Diretriz. Nele se estima a probabilidade de
ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria
no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio
de aterosclerose clnica. Embora esta estimativa de risco seja
sujeita a correes conforme indicadores epidemiolgicos
da populao estudada, o ERF identifica adequadamente
indivduos de alto e baixo risco.
Estratificao do Risco
Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou
de seus equivalentes
Conforme mencionado acima, o risco de doena
aterosclertica estimado com base na anlise conjunta de
caractersticas que aumentam a chance de um indivduo
desenvolver a doena. Portanto, o mais claro identificador de
risco a manifestao prvia da prpria doena. Desta forma,
o primeiro passo na estratificao do risco a identificao de
manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus
equivalentes, como a presena de diabete melito tipos 1 ou
2 (Tabela IV). Indivduos assim identificados possuem risco
maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos
cardiovasculares (grau de recomendao I, nvel de evidncia A).
Fase 2 Escore de risco
Entre os indivduos sem doena aterosclertica significativa,
pode-se estimar pelo ERF aqueles de risco baixo (probabilidade
Doena aneurismtica ou estentica de aorta

abdominal ou seus ramos
Doena Arterial Carotdea (Estenose maior ou igual
a 50%)
Diabete melito tipo 1 ou 2
menor que 10% de infarto ou morte por doena coronria

no perodo de 10 anos) e risco alto (probabilidade maior
do que 20% de infarto ou morte por doena coronria no
perodo de 10 anos). Para os indivduos identificados pelo
ERF como portadores de risco intermedirio (probabilidade
entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria
no perodo de 10 anos), maior ateno dever ser dada aos
fatores agravantes (Fase 3), para aperfeioar a acurcia do ERF
nestes indivduos. Na Tabela V, esto dispostos os critrios para
clculo de risco pelo ERF.
Sndrome metablica
O excesso de peso associado ao acmulo de gordura
na regio mesentrica, obesidade denominada do tipo
central, visceral ou andrognica, est associado a maior
risco de doena aterosclertica. A medida da circunferncia
abdominal nos permite identificar portadores desta forma de
obesidade e deve ser avaliada com o paciente de p, ao final
da expirao, no ponto mdio entre o ltimo arco costal e a
crista ilaca ntero-superior, com fita inelstica, em posio
horizontal. Em geral, esses indivduos apresentam dislipidemia
(triglicrides elevados, HDL-C baixo, partculas de LDL
pequenas e densas, hiperlipidemia ps prandial), resistncia
insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que em
conjunto caracterizam a sndrome metablica. Esta Diretriz
adotou os critrios da Federao Internacional de Diabetes
(IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e
para a circunferncia abdominal respeitando as diferentes
etnias (Tabela VI). O ERF deve ser igualmente utilizado em
portadores de sndrome metablica que no apresentem
doena aterosclertica significativa ou seus equivalentes.
No entanto, em qualquer categoria de risco, a presena da
sndrome metablica constitui um fator agravante conforme
Tabela VII (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia
B).
O diagnstico de sndrome metablica requer a presena
de obesidade abdominal, como condio essencial e dois ou
mais dos critrios expostos na Tabela VI.
Fase 3 Fatores agravantes
A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF

Diretriz
Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
HOMENS
MULHERES
Idade
Pontos
Idade
Pontos
20-34
-9
20-34
-7
35-39
-4
35-39
-3
40-44
40-44
45-49
45-49
50-54
50-54
55-59
55-59
60-64
10
60-64
10
65-69
11
65-69
12
70-74
12
70-74
14
75-79
13
75-79
16
Colesterol
idade
idade
idade
idade
idade
Colesterol
idade
idade
idade
idade
idade
Total,
mg/dL
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
Total,
mg/dL
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
< 160
< 160
160-199
160-199
200-239
200-239
240-279
240-279
11
280
11
280
13
10
Fumo
Fumo
idade
idade
idade
idade
idade
20-39
40-49
50-59
60-69
70-79
No
Sim
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
idade
idade
idade
idade
40-49
50-59
60-69
70-79
No
Sim
HDL-colesterol (mg/dL)
Pontos
60
-1
60
-1
50-59
50-59
40-49
40-49
< 40
< 40
PA (sistlica, mm Hg)
no tratada
tratada
PA (sistlica, mm Hg)
no tratada
tratada
< 120
< 120
120-129
120-129
130-139
130-139
140-159
140-159
160
160
menos precisa nos indivduos de risco intermedirio (nos

quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliao do risco
cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres.
A Tabela VII prope agravantes que levam o indivduo
categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes
idade
20-39
de baixo e mdio risco que apresentem critrios agravantes

podem ser classificados em uma categoria de risco acima
daquela estimada isoladamente pelo escore (grau de
recomendao IIa, nvel de evidncia B).
A utilizao de testes diagnsticos bioqumicos e/ou

Diretriz
Continuao da Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos
para homens e mulheres (Fase 2) - Continuao.
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
Total de pontos
Risco absoluto em 10 anos (%)
<0
<1
<9
<1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
10
19
11
20
11
12
10
21
14
13
12
22
17
14
16
23
22
15
20
24
27
16
25
25
30
17
30
de exames de imagem para deteco da aterosclerose

subclnica no so preconizados como ferramentas de rotina
na estratificao de risco, mas podem ser incorporados de
forma individualizada em indivduos que apresentem histria
familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam
considerados como de risco intermedirio segundo o ERF
(grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
Fase 4 Metas teraputicas e reavaliao do risco
Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com
risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para
a instituio de medidas no-farmacolgicas relacionadas
mudana do estilo de vida (MEV) (grau de recomendao
I, nvel de evidncia A). O tratamento farmacolgico deve
ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses aps) ou
intermedirio (3 meses aps) que no atingirem as metas
(Tabela VIII) aps medidas no-farmacolgicas. Nos indivduos
de alto risco as medidas no-farmacolgicas e o tratamento
com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente.
Nos pacientes com doena aterosclertica significativa, de
acordo com evidncias atuais, a obteno do nvel de LDLC igual ou inferior a 70 mg/dL traz reduo adicional da
incidncia de eventos cardiovasculares. Portanto, essa Diretriz
recomenda a meta de LDL-C igual ou inferior a 70 mg/dL para
todos os indivduos com doena aterosclertica significativa
(Tabela IX) (grau de recomendao I, nvel de evidncia A).
TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO
DAS DISLIPIDEMIAS E MEDIDAS DE
PREVENO DA ATEROSCLEROSE
Terapia nutricional da hipercolesterolemia
H muito tem sido demonstrado que o aumento do
consumo de gordura associa-se elevao da concentrao
plasmtica de colesterol e maior incidncia de aterosclerose
coronria e artica. A terapia nutricional deve, portanto, ser
adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias,
onde o plano alimentar dever contemplar questes culturais,
regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel ao
paladar e visualmente atraente. O paciente dever receber
tambm orientaes relacionadas seleo, quantidade,
tcnicas de preparo e substituies dos alimentos. Na Tabela X,
esto expostas as recomendaes nutricionais para tratamento
da hipercolesterolemia (grau de recomendao I, nvel de
evidncia B).
Colesterol e cidos graxos saturados
Os contedos alimentares de gorduras saturadas e de
colesterol influenciam diferentemente os nveis lipdicos
plasmticos, em especial a colesterolemia. A maioria da
populao absorve aproximadamente metade do colesterol
presente na luz intestinal, enquanto uma minoria hiperresponsiva, ou seja, absorve maior quantidade. A absoro de

Diretriz
Tabela VI - Critrios diagnsticos para sndrome metablica
Critrio
Definio
Obesidade abdominal
Homens
Brancos de origem europdea
e negros
94 cm
Sul-asiticos, amerndios e
chineses
90 cm
Japoneses
85 cm
Tabela VIII - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao
Medida
teraputica inicial
Reavaliao das
metas
Baixo risco
MEV
6 meses
Risco
intermedirio
MEV
3 meses
Alto risco
MEV + tratamento
farmacolgico
3 meses
Aterosclerose
manifesta
MEV + tratamento
farmacolgico
Individualizada
Estrato
Mulheres
Brancas de origem europdea,
negras, sul-asiticas,
amerndias e chinesas
80 cm
Tabela IX - Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes
90 cm
Risco em 10 anos
150 mg/dL ou
tratamento para
hipertrigliceridemia
Baixo risco
Homens
< 40 mg/dL
Mulheres
< 50 mg/dL
Japonesas
TG
HDL-colesterol
Presso arterial sistmica

Sistlica, ou
Diastlica
Glicemia de jejum
130 mm Hg ou
tratamento para HAS
85 mm Hg ou
tratamento para HAS
100 mg/dL ou
tratamento para DM
O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade

abdominal, como condio essencial, e dois ou mais dos critrios
acima.
Meta teraputica (mg/dL)

LDL-C*
No-HDL-C
< 10%
<160
< 190
Risco
intermedirio
10 a
20%
<130
< 160
Alto risco ou
diabticos
> 20%
<100
(opcional
<70)
<130
(opcional
<100)
Aterosclerose
significativa
> 20%
<70
< 100
HDL-C
TG
Homens
40
<150
Mulheres
50
<150
Diabticos
50
<150
* Estimado pela equao de Friedewald

Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno
da maior reduo possvel.
Tabela X - Recomendaes dietticas para o

tratamento das hipercolesterolemias
Tabela VII - Fatores agravantes de risco
Histria familiar de doena coronria prematura

(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou
feminino < 65 anos)
Sndrome metablica
Micro ou macroalbuminria (>30 g/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Insuficincia renal crnica (creatinina 1,5 mg/dL ou
clearance de creatinina < 60 ml/min)
Protena-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na
ausncia de etiologia no aterosclertica)
Exame complementar com evidncia de doena
aterosclertica subclnica
Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75
para idade ou sexo
Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm.
ndice tornozelo braquial-ITB < 0,9
gordura saturada, no entanto, no limitada e, por isso, sua

ingesto promove efeito mais intenso sobre a colesterolemia.
10
Nutrientes
Ingesto recomendada
Gordura total
25 a 35% das calorias totais
cidos graxos
saturados
7% das calorias totais
cidos graxos
polinsaturados
cidos graxos
monoinsaturados
Carboidratos
50 a 60% das calorias totais
Protenas
Cerca de 15% das calorias totais
Colesterol
<200 mg/dia
Fibras
20 a 30 g/d
Calorias
Ajustado ao peso desejvel
Para reduzir a ingesto de colesterol, deve-se diminuir o

consumo de alimentos de origem animal, em especial as
vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios,
pele de aves e frutos do mar (camaro, ostra, marisco, polvo,
lagosta). Para diminuir o consumo de cidos graxos saturados,

Diretriz
aconselha-se a reduo da ingesto de gordura animal (carnes
gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de
alguns leos vegetais, como os de dend.
cidos graxos insaturados
Os cidos graxos insaturados so classificados em duas
categorias principais: polinsaturados representados pelas
sries mega-6 (linolico e araquidnico) e mega-3 (alfalinolnico, eicosapentaenico-EPA e docosahexaenicoDHA) e monoinsaturados representados pela srie mega-9
(olico). O cido linolico essencial e o precursor dos demais
cidos graxos polinsaturados da srie mega-6, cujas fontes
alimentares so os leos vegetais de soja, milho, e girassol. A
substituio isocalrica dos cidos graxos saturados por cidos
graxos polinsaturados reduz o CT e o LDL-C plasmticos. Os
cidos graxos polinsaturados possuem o inconveniente de
induzir maior oxidao lipdica e diminuir o HDL-C quando
utilizados em grande quantidade. Os cidos graxos mega-3
(linolnico, EPA e DHA) so encontrados respectivamente nos
vegetais (soja, canola e linhaa) e em peixes de guas frias
(cavala, sardinha, salmo, arenque). Promovem reduo dos
triglicrides plasmticos pela diminuio da sntese heptica de
VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares,
como reduo da viscosidade do sangue, maior relaxamento
do endotlio e tambm efeitos anti-arrtmicos. Os cidos
graxos monoinsaturados (olico) exercem o mesmo efeito
sobre a colesterolemia, sem, no entanto, diminuir o HDL-C
e provocar oxidao lipdica. Suas principais fontes dietticas
so o leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amndoas).
cidos graxos trans
Os cidos graxos trans so sintetizados durante o processo
de hidrogenao dos leos vegetais. Os cidos graxos trans
aumentam o LDL-c e reduzem o HDL-c, aumentando assim
a razo LDL-C/HDL-C e, da mesma forma que outros cidos
graxos, aumentam os TG. A principal fonte de cidos graxos
trans na dieta a gordura vegetal hidrogenada, utilizada no
preparo de sorvetes cremosos, chocolates, pes recheados,
molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos
recheados, alimentos com consistncia crocante (nuggets,
croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e
alguns alimentos produzidos em redes de fast-foods. No
h consenso em relao quantidade mxima permitida na
dieta, no entanto, recomenda-se que a ingesto de gordura
trans deva ser menor que 1% das calorias totais da dieta (grau
de recomendao IIa, nvel de evidncia D).
Fibras
So carboidratos complexos classificados de acordo
com sua solubilidade, em solveis e insolveis. As fibras
solveis so representadas pela pectina (frutas) e pelas
gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijo, gro de bico,
lentilha e ervilha). Estas fibras reduzem o tempo de trnsito
gastrointestinal e a absoro enteral do colesterol. O farelo
de aveia o alimento mais rico em fibras solveis e pode,
portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangneo.
As fibras insolveis no atuam sobre a colesterolemia, mas
aumentam a saciedade, auxiliando na reduo da ingesto

calrica. So representadas pela celulose (trigo), hemicelulose
(gros) e lignina (hortalias). A recomendao de ingesto de
fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, 5 a 10g
destas devendo ser solveis, como medida adicional para a
reduo do colesterol (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia B).
Fitosteris
Os fitosteris so encontrados apenas nos vegetais e
desempenham funes estruturais anlogas ao colesterol em
tecidos animais. O -sitosterol, extrado dos leos vegetais
o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem a
colesterolemia por competirem com a absoro do colesterol
da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades
adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a
400mg de fitosteris e os nveis plasmticos variam de 0,3 a
1,7 mg/dL. No entanto, necessria a ingesto de 2 g/dia de
fitosteris para a reduo mdia de 10-15% do LDL-C. Os
fitosteris no influenciam os nveis plasmticos de HDL-C e
de triglicrides. A ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris pode
ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante
(grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
Protena de soja
A ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode
reduzir o colesterol plasmtico (-6% do LDL-C) e, portanto,
pode ser considerada como auxiliar no tratamento da
hipercolesterolemia (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia B). Os dados disponveis so contraditrios quanto
aos efeitos sobre os TG e HDL-C. Estudos com maiores
casusticas e delineamentos mais especficos a esta questo
sero necessrios. As principais fontes de soja na alimentao
so: feijo de soja, leo de soja, queijo de soja (tofu), molho
de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado
protico da soja. Este concentrado exclui a presena de
gorduras, mantendo carboidratos e 75% da sua composio
em protenas e amplamente utilizado como base de
alimentos liofilizados e como suplemento protico.
Antioxidantes
Os antioxidantes, dentre eles os flavonides, presentes na
dieta podem potencialmente estar envolvidos na preveno
da aterosclerose por inibirem a oxidao das LDL, diminuindo
sua aterogenicidade e, conseqentemente, o risco de
doena arterial coronria. Os flavonides so antioxidantes
polifenlicos encontrados nos alimentos, principalmente nas
verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba),
gros, sementes, castanhas, condimentos e ervas e tambm
em bebidas como vinho, suco de uva e ch. No h estudos
randomizados, controlados e com nmero suficiente de
pacientes que demonstrem a preveno de eventos clnicos
relacionados aterosclerose com suplementaes com
antioxidantes como, por exemplo, as vitaminas E, C ou
beta-caroteno. No h evidncia de que suplementos de
vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da
aterosclerose, portanto esses no so recomendados (grau de
recomendao III, nvel de evidncia A). Alimentao rica em
11

Diretriz
frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de
substncias antioxidantes, que certamente contribuiro para
a manuteno da sade (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia D).
Terapia nutricional da hipertrigliceridemia

Pacientes com nveis muito elevados de triglicrides e
que apresentem quilomicronemia, devem reduzir a ingesto
de gordura total da dieta. Recomenda-se a ingesto de no
mximo 15% das calorias dirias na forma de gordura (NCEP
ATPIII). Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou
diabete, recomenda-se, respectivamente, dieta hipocalrica,
adequao do consumo de carboidratos e gordura, controle da
hiperglicemia, alm da restrio total do consumo de lcool.
(grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D)
Atividade fsica
A atividade fsica regular constitui medida auxiliar para o
controle das dislipidemias e tratamento da doena arterial
coronria (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). A
prtica de exerccios fsicos aerbios promove reduo dos
nveis plasmticos de TG, aumento dos nveis de HDL-C,
porm sem alteraes significativas sobre as concentraes de
LDL-C. Indivduos com disfuno ventricular, em recuperao
de eventos cardiovasculares ou cirurgias, ou mesmo aqueles
que apresentem sinais e sintomas com baixas ou moderadas
cargas de esforo, devem ingressar em programas de
reabilitao cardiovascular supervisionado, de preferncia
em equipe multidisciplinar.
Alm da avaliao clnica, deve ser realizado um
teste ergomtrico ou teste cardio-respiratrio em esforo
(ergoespirometria) para determinao da capacidade fsica
individual e da intensidade de treinamento a ser preconizada.
O programa de treinamento fsico, para a preveno ou para
a reabilitao, deve incluir exerccios aerbios, tais como,
caminhadas, corridas leves, ciclismo, natao. Os exerccios
devem ser realizados de trs a seis vezes por semana, em
sesses de durao de 30 a 60 minutos. Nas atividades
aerbias, recomenda-se como intensidade a zona alvo situada
entre 60 e 80% da freqncia cardaca mxima (FC mx),
estimada em teste ergomtrico. Na vigncia de medicamentos
que modifiquem a FC mx, como os betaloqueadores, a zona
alvo permanecer 60 a 80% da FC mx obtida no teste em
vigncia do tratamento. Quando estiver disponvel avaliao
ergoespiromtrica, a zona alvo dever ser definida pela
FC situada entre o limiar anaerbio (limiar 1) e o ponto de
compensao respiratria (limiar 2).
Caso no seja possvel estimar a FC mx em teste ergomtrico
convencional ou os limiares 1 e 2 na ergoespirometria, as
atividades devem ser controladas pela escala subjetiva de
esforo, devendo ser caracterizadas como leves ou moderadas.
O componente aerbio das sesses de condicionamento
fsico deve ser acompanhado por atividades de aquecimento,
alongamento e desaquecimento. Exerccios de resistncia
muscular localizada podem ser utilizados, com sobrecargas
de at 50% da fora de contrao voluntria mxima, porm
como complemento ao treinamento aerbio.
12
Cessao do Tabagismo
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental
e prioritria na preveno primria e secundria da
aterosclerose (grau de recomendao I, nvel de evidncia
D). Entre os mtodos de suporte cessao, os mais efetivos
so: abordagem cognitivo-comportamental (motivao,
estmulo e acompanhamento) e farmacoterapia (nicotnica
e no-nicotnica). A terapia de reposio de nicotina (TRN)
est disponvel, no nosso meio, nas formas de adesivos de
liberao transdrmica e goma de mascar. A TRN aumenta
significativamente as taxas de cessao do fumo, mas
deve ser utilizada com cautela em pacientes com doena
cardiovascular que possa ser exacerbada pelo aumento da
atividade simptica induzida pelo frmaco. Os medicamentos
no nicotnicos so bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a
clonidina.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS

DISLIPIDEMIAS
Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que
no houver efeito satisfatrio das MEV ou impossibilidade
de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clnica. A
escolha da classe teraputica est condicionada ao tipo de
dislipidemia presente.
Medicamentos que atuam predominantemente na

colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos
recomendados so as estatinas, que podem ser administradas
em associao ezetimiba, colestiramina e eventualmente a
fibratos ou cido nicotnico.
Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase
As estatinas so inibidores da HMG-CoA redutase, uma
das enzimas chave na sntese intracelular do colesterol. Sua
inibio reduz o contedo intracelular de colesterol e, como
conseqncia, h aumento do nmero de receptores de
LDL nos hepatcitos que ento removem mais VLDL, IDL e
LDL da circulao para repor o colesterol intracelular. Estes
medicamentos reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos.
A duplicao das doses acrescenta em mdia 6% na reduo
de LDL-C. Reduzem os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de
2% a 10%. As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular
e a incidncia de eventos isqumicos coronrios agudos,
necessidade de revascularizao do miocrdio, AVC (grau de
recomendao I e nvel de evidncia A).
As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose
nica diria, preferencialmente noite para os frmacos de
curta meia-vida ou em qualquer horrio naqueles com meiavida maiores como a atorvastina e a rosuvastatina. O efeito
teraputico s ser mantido com doses dirias, no devendo
o frmaco ser suspenso ou usado em dias alternados, salvo
haja efeito colateral ou contra-indicao clnica. As doses
recomendadas e a reduo do LDL-C esperada encontramse na Tabela XI.
Os efeitos adversos so raros durante tratamento
com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e

Diretriz
rabdomilise, so observados ainda mais raramente. No
entanto, para identificar possveis efeitos adversos recomendaTabela XI - Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL-C
Frmaco
Doses
LDL-C
Sinvastatina
20 a 80mg
- 27% a 42%
Lovastatina
10 a 80mg
- 21% a 41%
Pravastatina
20 a 40mg
- 20% a 33%
Fluvastatina
20 a 80mg
- 15% a 37%
Atorvastatina
10 a 80mg
- 37% a 55%
Rosuvastatina
10 a 40mg
- 43% a 55%
se a dosagem dos nveis basais de creatinofosfoquinase (CK)

e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetio na
primeira reavaliao ou a cada aumento de dose.
Recomenda-se monitorizao cuidadosa em pacientes
que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3
a 7 X o limite superior da normalidade (LSN). As estatinas
devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes
critrios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima
de 10 vezes o LSN ou persistncia dos sintomas musculares.
Nestas situaes, aps normalizao do distrbio que levou
suspenso, a mesma estatina com dose menor pode ser
reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.
So evidncias de hepatotoxicidade: ictercia, hepatomegalia,
aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. Na
ausncia de obstruo biliar, a dosagem da bilirrubina direta
mais acurada que a simples dosagem das transaminases para
identificao e avaliao prognstica de hepatotoxicidade. Nos
casos com identificao objetiva de hepatotoxicidade, ou seja
dois ou mais dos referidos sinais, recomenda-se a suspenso da
estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomticos, a
elevao isolada de 1 a 3 vezes o LSN das transaminases no
justifica a suspenso do tratamento com estatina. Caso ocorra
elevao isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame
dever ser feito para confirmao e outras etiologias avaliadas.
Nestes casos, a reduo da dose ou suspenso da estatina
dever ser baseada no julgamento clnico. Como referido
previamente, no h contra-indicao do uso de estatinas em
pacientes com doena heptica crnica, doena heptica ou
esteatose no alcolicas. Entretanto, contra-indicado seu uso
em pacientes com hepatopatias agudas.
Ezetimiba
A ezetimiba um inibidor de absoro do colesterol que
atua na borda em escova das clulas intestinais inibindo
a ao da protena transportadora do colesterol. Usada
isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C. Entretanto,
variaes de resposta podem ocorrer em indivduos com
absoro intestinal de colesterol acima ou abaixo da mdia
populacional. Tem sido mais freqentemente empregada em
associao com as estatinas, em funo da potenciao da
reduo do colesterol intracelular (reduo da sntese pela
estatina e da absoro intestinal pela ezetimiba). Em mdia,
a dupla inibio proporciona redues cerca de 20% maiores
do LDL-C em comparao com a mesma estatina na mesma

dose isoladamente.
No momento em que se redige essa Diretriz, estudos esto
em andamento para avaliar o benefcio clnico na reduo
de eventos cardiovasculares da associao deste frmaco
associado sinvastatina. Por enquanto, recomendado o uso
da ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina
(grau de recomendao IIa e nvel de evidncia C) e em
casos de sitosterolemia (grau de recomendao IIa e nvel de
evidncia C). Em associao com estatinas, a ezetimiba pode
ser usada em casos de elevaes persistentes do LDL-C apesar
de doses adequadas de estatinas (grau de recomendao IIa e
nvel de evidncia B), em casos de hipercolesterolemia familiar
homozigtica (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia
C) ou como primeira opo teraputica conforme indicao
clnica (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia D).
A ezetimiba empregada na dose nica de 10 mg ao dia.
Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem
alimentao, no interferindo na absoro de gorduras e
vitaminas lipossolveis. At o momento, raros efeitos colaterais
tm sido apontados. Por precauo, recomenda-se que ela
no seja utilizada em casos de dislipidemia com doena
heptica aguda.
Resinas de troca
So frmacos que reduzem a absoro intestinal de sais
biliares e, conseqentemente, de colesterol. Com a reduo
da absoro, reduz-se o colesterol intracelular no hepatcito
e, por este motivo, aumenta-se o nmero de receptores de
LDL e a sntese de colesterol. O efeito sobre a colesterolemia
varivel, reduzindo em mdia 20% dos valores basais de
LDL-C. Esse efeito potencializado pelo uso concomitante de
estatinas. Ocasionalmente pode promover pequena elevao
do HDL-C. A colestiramina, no estudo Lipid Research
Clinics, diminuiu a incidncia de infarto do miocrdio
em 19%. Portanto, a colestiramina pode ser usada como
adjuvante s estatinas no tratamento das hipercolesterolemias
graves, podendo tambm ser utilizada em crianas, sendo a
nica liberada para mulheres no perodo reprodutivo sem
mtodo anticoncepcional efetivo (recomendao classe IIa,
nvel de evidncia A).
A colestiramina (nico inibidor disponvel no Brasil)
apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial de 4
g ao dia, podendo-se atingir no mximo 24 g/dia. Posologias
superiores a 16 g/dia so dificilmente toleradas. A apresentao
na forma light pode melhorar sua tolerncia, mas contm
fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores de
fenilcetonria. Os principais efeitos colaterais relacionam-se
ao aparelho digestivo, por interferir na motilidade intestinal:
obstipao (particularmente em idosos), plenitude gstrica,
nuseas e meteorismo, alm de exacerbao de hemorridas
preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstruo intestinal e
acidose hiperclormica em idosos e crianas, respectivamente.
Diminui eventualmente a absoro de vitaminas lipossolveis
(A, D, K, E) e de cido flico. Suplementao desses elementos
a crianas, ou eventualmente a adultos, pode ser necessria.
Entre os efeitos bioqumicos, verifica-se eventualmente
aumento dos triglicrides, secundrio ao estmulo sntese
heptica de VLDL. Como conseqncia, seu uso deve
13

Diretriz
ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se
houver nveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento
concomitante, deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas
depois da administrao das resinas.
Medicamento
Dose mg/dia
HDL-C
Triglicrides
Bezafibrato
400 a 600
+ 5 a 30%
- 15 a 55%
Medicamentos que atuam predominantemente

nos TG
Ciprofibrato
100
+ 5 a 30%
- 15 a 45%
Etofibrato
500
+ 5 a 20%
- 10 a 30%
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada so

prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar,
o cido nicotnico ou a associao de ambos. Pode-se ainda
utilizar nesta dislipidemia, o cido graxo mega-3 isoladamente
ou em associao com os frmacos. Na hiperlipidemia mista,
o nvel de triglicrides dever orientar como o tratamento
farmacolgico ser iniciado. Caso os nveis de TG estejam
acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um
fibrato, adicionando se necessriocido nicotnico e/ou
mega-3. Nesta situao, a meta prioritria a reduo do
risco de pancreatite. Aps reavaliao, caso haja a necessidade
de reduo adicional da colesterolemia, pode-se adicionar
uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes
casos, deve ser evitado o uso do genfibrozil em associaes
entre fibratos e estatinas. Caso os nveis de triglicrides estejam
abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma
estatina isoladamente ou associada ezetimiba, priorizandose a meta de LDL-C ou No-HDL-C.
Fenofibrato
250
+ 5 a 30%
- 10 a 30%
Genfibrozil
600 a 1200
+ 5 a 30%
- 20 a 60%
Fibratos
So frmacos derivados do cido fbrico que agem
estimulando os receptores nucleares denominados receptores
alfa ativados de proliferao dos peroxissomas (PPAR-).
Esse estmulo leva a aumento da produo e ao da lipase
lipoprotica (LPL), responsvel pela hidrlise intravascular
dos TG, e reduo da Apo CIII, responsvel pela inibio
da LPL. O estmulo do PPAR- pelos fibratos tambm leva
a maior sntese da Apo AI, e conseqentemente, de HDL.
Reduzem os nveis de triglicrides de 30 a 60%. No entanto,
a reduo ser mais pronunciada quanto maior o valor basal
da trigliceridemia. Aumentam o HDL-C de 7 a 11%. Sua ao
sobre o LDL-C varivel, podendo diminu-lo, no modificlo ou at aument-lo. Parecem ter efeitos pleiotrpicos,
contudo, no se conhece a relevncia clnica dos mesmos.
O tratamento com genfibrozil reduziu a incidncia de
eventos cardiovasculares maiores e atenuou a progresso de
aterosclerose em monoterapia.
Os fibratos so indicados no tratamento da hipertrigliceridemia
endgena quando houver falha das medidas no farmacolgicas.
Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) so
recomendados inicialmente, junto com as medidas no
farmacolgicas (recomendao classe I, nvel de evidncia
A). No tratamento da dislipidemia mista com predomnio de
hipertrigliceridemia (recomedao classe IIa, nvel de evidncia
C). As doses recomendadas encontram-se na Tabela XII.
infreqente a ocorrncia de efeitos colaterais graves
durante tratamento com fibratos, levando necessidade
da interrupo do tratamento. Podem ocorrer: distrbios
gastrintestinais, mialgia, astenia, litase biliar (mais comum com
clofibrato), diminuio de libido, erupo cutnea, prurido,
cefalia, perturbao do sono. Raramente observa-se aumento
14
Tabela XII - Doses dos fibratos disponveis e efeito sobre HDL-C e TG
de enzimas hepticas e/ou CK, tambm de forma reversvel com

a interrupo do tratamento. Casos de rabdomilise tm sido
descritos com o uso da associao de estatinas com genfibrozil.
Recomenda-se, por isso, evitar essa associao. Recomendase cautela nas seguintes condies clnicas: a) portadores de
doena biliar; b) uso concomitante de anticoagulante oral, cuja
posologia deve ser ajustada; c) pacientes com funo renal
diminuda; d) associao com estatinas.
cido nicotnico
O cido nicotnico reduz a ao da lipase tecidual nos
adipcitos, levando menor liberao de cidos graxos livres
para a corrente sangnea. Como conseqncia, reduz-se a
sntese de TG pelos hepatcitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%,
aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui os triglicrides em
20 a 50%. Administrado isoladamente na forma tradicional,
observou-se diminuio de 27% nos eventos coronrios
agudos e, aps 15 anos de acompanhamento (dez anos aps a
interrupo do medicamento), houve diminuio significativa
da mortalidade total. Associado com estatinas, ou combinado
com estatinas e resina, o cido nicotnico reduziu a progresso
anatmica da aterosclerose coronria e os principais desfechos
cardiovasculares.
O cido nicotnico pode ser utilizado em pacientes com
HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada,
e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao
com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista (recomendao IIa,
nvel de evidncia A). Devido a menor tolerabilidade com a
forma de liberao imediata (rubor, prurido) e descrio de
hepatotoxicidade com a forma de liberao lenta, tem sido
preconizado seu uso na forma de liberao intermediria,
com melhor perfil de tolerabilidade. Como os efeitos adversos
relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior
freqncia no incio do tratamento, recomenda-se dose inicial
de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750
mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas
a cada titulao de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g dirias.
O pleno efeito sobre o perfil lipdico apenas ser atingido
com o decorrer de vrios meses de tratamento. Com a forma
de liberao intermediria e o uso de doses atualmente mais
baixas de niacina, outros efeitos como alteraes gastrintestinais,
hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros. De fato,
estudo recente avaliando as modificaes na hemoglobina
glicada em diabticos mostrou que pacientes tratados com 1
g de niacina isolada ou associada com estatina no tiveram
modificaes neste parmetro glicdico. Entretanto, pequeno

Diretriz
aumento da hemoglobina glicada foi verificado com a dose de 1,5
g (0,02% de aumento na HbA1c). Por outro lado, estes pacientes
diabticos com o uso de 1 ou 1,5 g de niacina tiveram substancial
aumento de HDL-C (19% e 24%, respectivamente).
cidos graxos mega 3
Os cidos graxos omega-3 so derivados do leo de peixes
provenientes de guas frias e profundas, que reduzem a sntese
heptica dos TG. Os mais importantes so o eicosapentaenico
(EPA) e o docosahexaenico (DHA). Em altas doses (4 a 10 g ao
dia) reduzem os triglicrides e aumentam discretamente o HDLC. Podem, entretanto, aumentar o LDL-C. Em portadores de
doena arterial coronria, a suplementao de 1g /dia de omega3 em cpsulas, reduziu em 10% os eventos cardiovasculares
(morte, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral).
Portanto, os cidos graxos mega-3 podem ser utilizados como
terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a
fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.
Medicamentos que atuam no HDL-C

Novos frmacos com ao especfica de elevar o HDL-C
esto em desenvolvimento e os primeiros ensaios clnicos
esto em andamento. At o momento em que foi concluda
esta Diretriz, fibratos e cido nicotnico so as opes
disponveis para tratamento de indivduos com HDL-C baixo,
particularmente naqueles com aumento dos TG.
Evidncias do benefcio da monoterapia com estes
frmacos so ainda escassas. Estudos da monoterapia com
fibratos tm demonstrado resultados contraditrios e as
evidncias favorveis so advindas de anlises retrospectivas
de subpopulaes destes estudos que manifestavam
sndrome metablica. A monoterapia com cido nicotnico
de liberao imediata reduziu moderadamente a mortalidade
cardiovascular (11%) no estudo Coronary Drug Project,
ao longo de 10 anos de tratamento. Seu uso, no entanto,
tem sido limitado pelos freqentes efeitos colaterais, como
descrito acima.
A combinao teraputica de estatinas com fibratos e/ou
cido nicotnico na forma de liberao intermediria, tem
despertado grande interesse em funo da evidncia de
regresso de volume de ateroma coronrio e reduo de
eventos clnicos em estudos com pequenas casusticas (<200
indivduos). Novos estudos esto em andamento e devero
definir a recomendao desta teraputica na prtica clnica.
Produtos confeccionados em farmcias de

manipulao
A cincia farmacutica tem sido desenvolvida numa
premissa essencial de garantir segurana e eficcia teraputica.
Para tanto, estudos so realizados para garantir a segurana,
a biodisponibilidade e a eficcia de ambos, o princpio
ativo e a forma farmacutica que o veicular. Desta forma,
esta Diretriz no recomenda a utilizao de produtos
confeccionados em farmcias de manipulao e de similares
cuja bioequivalncia ao medicamento original no tenham
sido testadas e comprovadas (grau de recomendao III, nvel
de evidncia D).
Interaes medicamentosas
A principal interao entre hipolipemiantes ocorre entre
os fibratos e as estatinas. Embora estes frmacos tenham essa
caracterstica, no h contra-indicao ao uso concomitante
de ambos sob vigilncia clnica cuidadosa. Esta interao
particularmente encontrada nas associaes com o genfibrozil,
devendo-se, por isso, evitar usar este fibrato nas associaes.
Alm dos fibratos, a associao de estatinas com o cido
nicotnico tambm deve ser realizada com cautela. A possvel
interao entre os medicamentos hipolipemiantes e outros
produtos de utilizao freqente deve ser sempre lembrada
devendo ser consultadas tabelas de interaes antes da
associao de vrios medicamentos em um mesmo paciente.
DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS

Dislipidemias graves
Os portadores de formas graves de dislipidemia e que
apresentam pequena ou mesmo nenhuma resposta ao uso de
hipolipemiantes em doses habituais devem ser encaminhados
a centro de referncia. Esse tratamento exige monitorizao
laboratorial intensiva e seguimento clnico mais freqente em
virtude da maior incidncia de eventos adversos. Em centros
de referncia, doses elevadas, associao de medicamentos e
medidas alternativas podem ser adotadas (afreses, anastomose
ileal parcial, transplante de fgado e teraputica gentica).
Diabete melito
Nos diabticos, as dislipidemias habitualmente encontradas
so hipertrigliceridemia, reduo do HDL-C e aumento do
volume de partculas de LDL pequena e densa. Os nveis
absolutos de LDL-C, no entanto, so similares nos diabticos
e na populao em geral. Apesar disto, a reduo da
colesterolemia por meio do tratamento com estatinas em
diabticos tipo 2 um elemento crucial na preveno da
doena aterosclertica.
Nos ltimos anos, estudos clnicos bem controlados
tm demonstrado que a reduo do LDL-C nos diabticos
promove benefcio similar reduo do LDL-C em pacientes
com doena coronria manifesta. Com base nesses dados,
a III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da
Aterosclerose, de 2001, apontou como meta teraputica
LDL-C < 100 mg/dL em ambos diabticos e pacientes com
doena aterosclertica clinicamente manifesta. Nos ltimos
meses, estudos clnicos consistentes demonstraram que a
reduo do LDL-C < 70 mg/dL promove reduo adicional
na manifestao de eventos cardiovasculares em pacientes
com doena coronria quando comparada reduo para
a meta de LDL-C < 100 mg/dL. Assim, em consistncia
com a III Diretriz, a meta < 70 mg/dL pode ser considerada
opcional para os pacientes diabticos, uma vez que estes so
considerados como de risco equivalente aos portadores da
doena aterosclertica (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia D).
Doena renal crnica
Cerca de 90% dos pacientes com doena renal crnica
15

Diretriz
(DRC) apresentam hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia,
HDL-C < 35 mg/dL e Lp(a) > 30 mg/dL ocorrem cada uma
em 60% dos pacientes. No entanto, a prevalncia pode variar
conforme a gravidade da DRC e o tratamento dialtico. Aps
transplante renal, os nveis de HDL-C e de Lp(a) tendem a
normalizar nestes pacientes.
Com relao sndrome nefrtica, tanto a hipercolesterolemia
como a hipertrigliceridemia tm sido descritas. Estudos in
vitro sugerem que a presso onctica baixa do plasma,
prpria da sndrome nefrtica, estimula diretamente a
transcrio do gene da apolipoprotena B, aumentando a
sntese das lipoprotenas que contm essa apolipoprotena.
A reduo do catabolismo tem tambm papel importante
na fisiopatogenia da dislipidemia observada na sndrome
nefrtica. A regresso da sndrome nefrtica, espontnea ou
aps tratamento medicamentoso, reverte a dislipidemia.
Mais importante que a induo da dislipidemia pela DRC
o papel desta e o do tratamento com hipolipemiante na
evoluo da doena renal. Em alguns estudos, o tratamento da
hipercolesterolemia com estatinas tem demonstrado favorecer
a preservao e, ocasionalmente, a melhora da funo renal
em indivduos em preveno primria e secundria. No
entanto, embora exista consenso com relao necessidade de
tratamento das dislipidemias nos indivduos com DRC, o volume
de evidncias insuficiente para o esclarecimento integral sobre
este benefcio. Em outras palavras, no h evidncia de que,
na ausncia de rabdomilise, o uso de estatina possa causar ou
acentuar a disfuno renal. Pacientes com DRC, no entanto,
pelo risco cardiovascular acentuado que possuem, devem ser
investigados e tratados com hipolipemiantes com a finalidade
de prevenir a doena cardiovascular. Neste contexto, esta
Diretriz adotou a presena de microalbuminria, clearance
de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina superior a
1,5 mg/dL como fator agravante (Tabela VII), elevando o seu
portador categoria de risco imediatamente superior (grau
de recomendao IIa e nvel de evidncia B). Todo indivduo
portador de DRC deve, portanto, ser avaliado quanto
presena de dislipidemias (grau de recomendao IIa e nvel
de evidncia B) e sua hipercolesterolemia tratada conforme a
meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares (Tabela
IX) (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Para este
fim, o intervalo entre a sesso de dilise e a coleta das amostras
deve ser de, no mnimo, 12 horas.
Cuidado especial deve ser feito ao risco de rabdomilise
naqueles indivduos com reduo acentuada da funo renal
(clearance <60 mL/minuto) que passarem a fazer uso de estatinas
ou fibratos. Nestes deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir
estatinas com menores taxas de excreo renal conforme Tabela
XIII (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
Hipotireoidismo
A dislipidemia do hipotireoidismo caracterizada pelo
aumento das concentraes plasmticas do LDL-C, conseqente
ao decrscimo do nmero de receptores hepticos para a
remoo destas partculas. Nos indivduos com hipotireoidismo
e obesidade, observa-se hipertrigliceridemia em decorrncia
do aumento da produo heptica das partculas de VLDL,
da liplise diminuda dos triglicrides sricos e, em alguns
16
Tabela XIII - Excreo renal e meia-vida de eliminao das estatinas
Frmaco
Excreo renal (%)
Meia-vida (horas)
Sinvastatina
13
Lovastatina
10
Pravastatina
20
1,8
Fluvastatina
1,2
Atorvastatina
<5
14
Rosuvastatina
10
19
indivduos com o gentipo E-2/E-2, da remoo lenta dos

remanescentes de VLDL. As alteraes nos lpides plasmticos
ocorrem tanto no hipotireoidismo manifesto clinicamente,
como na forma subclnica. No entanto, mesmo aps reposio
hormonal alguns indivduos permanecem dislipidmicos,
demonstrando a coexistncia da dislipidemia primria. Por isso,
aps reposio hormonal, deve-se aferir o perfil lipdico para
avaliar a necessidade de tratamento adicional. O tratamento com
estatinas no est contra-indicado nesses indivduos. No entanto,
ateno especial deve ser dada monitorizao da miotoxicidade
aps incio das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo no
tratado, por terem eles risco aumentado de miosite (grau de
recomendao IIa, nvel de evidncia D). A reposio hormonal
corrige a dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo.
Hepatopatias crnicas
A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias
que cursam com colestase, podem ser acompanhadas de
hipercolesterolemia significativa. Entretanto, a colesterolemia
no se correlaciona aos nveis plasmticos de bilirrubina.
Com relao s doenas hepticas no-colestticas crnicas
e cirrose heptica, no h contra-indicao terapia
de preveno com estatinas. Em casos de surgimento de
ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do
tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa (grau de
recomendao IIb, nvel de evidncia D). A estatina tambm
dever ser suspensa, na ocasio do surgimento de nova doena
heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal
(grau de recomendao IIb, nvel de evidncia D).
Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA)
Antes do surgimento dos inibidores de protease (IP), relatos e
sries de casos descreveram aumento da incidncia de eventos
vsculo-trombticos agudos nos indivduos portadores do
vrus ou da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA).
Esses achados estavam circunscritos pela gravidade da doena
imunolgica e foram atribudos trombofilia e acentuao
do risco aterognico pela reduo de HDL-C e elevao de
TG e Lp(a) naqueles indivduos. A utilizao da terapia antiretroviral altamente ativa (HAART - Highly Active Anti-Retroviral
Therapy) para o tratamento da SIDA permitiu atenuao
acentuada da deficincia imunolgica e, conseqentemente,
da morbidade e mortalidade associadas doena. Entretanto,
o aumento da sobrevida trouxe relevncia para o risco de

Diretriz
eventos cardiovasculares precoces em portadores da SIDA.
Alm disso, surgiram efeitos colaterais metablicos decorrentes
desta teraputica, em especial do uso dos IP, caracterizada
por lipodistrofia, resistncia insulina e dislipidemia mista. Os
indivduos sob tratamento com IP apresentam, freqentemente,
elevaes acentuadas de triglicrides e de No-HDL-C, alm
da reduo de HDL-C. Combinados, o aumento da sobrevida
pelo benefcio do HAART e o aumento do perfil aterognico
pela SIDA e pelo tratamento com os IP acentuaram a incidncia
de eventos cardiovasculares agudos e apontaram para a
necessidade de terapia preventiva nos indivduos soropositivos
ou portadores da SIDA.
Com base nessas evidncias, esta Diretriz recomenda que
a avaliao do risco aterosclertico atravs do ERF e do perfil
lipdico nos indivduos soropositivos deva ser feita na avaliao
inicial, antes da instituio do HAART (grau de recomendao
IIA, nvel de evidncia C). Para indivduos estratificados como
de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro dos
limites desejveis e sem terapia anti-retroviral, a avaliao
deve ser repetida a cada dois anos (grau de recomendao
IIa, nvel de evidncia D). Neste grupo e, em particular,
quando o perfil de risco for considerado elevado, deve ser
estimulada a adoo de estilo de vida saudvel, com nfase
para interrupo do tabagismo. Para pacientes com indicao
de terapia anti-retroviral, recomenda-se reavaliao um ms
aps o incio da medicao e no seguimento, a cada trs meses
(grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Dentre
estes, cerca de dois teros manifestaram dislipidemia mista
com indicao teraputica. Tendo como ao preferencial
a adoo de estilo de vida saudvel, as opes teraputicas
incluem ainda o uso de hipolipemiantes.
Medicamentos anti-retrovirais so preferencialmente
metabolizados pelo CYP P450 3A4 e interaes com
estatinas modificam os nveis sricos e a eficcia dos IP, por
compartilharem os mesmos stios de metabolizao heptica.
Portanto, deve ser dada preferncia para estatinas que atuem
em stios de metabolizao distintos, como a pravastatina e
fluvastatina, e evitar aquelas com metabolizao exclusiva pelo
CYP P450 3A4, como a sinvastatina (grau de recomendao
IIa, nvel de evidncia D). A atorvastatina pode ser usada com
cautela e existem dados favorveis, porm limitados, com
a rosuvastatina at o presente (grau de recomendao IIb,
nvel de evidncia D). Fibratos e os cidos graxos mega-3
podem ser administrados em concomitncia aos IP (grau de
recomendao IIa, nvel de evidncia B). Terapia combinada
usando estatinas e fibratos recomendada para dislipidemias
mistas graves, entretanto, como para as demais condies
clnicas, a associao com genfibrozil deve ser evitada. Nestes
casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade
muscular por avaliao de sintomas de miopatia e dosagens
de CK (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D).
uso precoce das estatinas nesta populao. Portanto, o uso

de estatinas est indicado para os indivduos com sndromes
coronrias agudas, tendo como meta teraputica LDL-C < 70
mg/dL (grau de recomendao I, nvel de evidncia B).
Idosos (> 65 anos)
Nessa faixa etria, deve ser dada especial ateno a causas
secundrias de dislipidemias, principalmente hipotireoidismo,
diabete melito e insuficincia renal crnica. Nos idosos em
preveno secundria, mantm-se as mesmas recomendaes
feitas aos demais pacientes (grau de recomendao I, nvel
de evidncia B). Naqueles em preveno primria, embora
as evidncias sejam preliminares, o tratamento com estatinas
pode ser benfico na preveno de eventos coronrios
(grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B), acidentes
vasculares cerebrais (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia B) e preservao da funo cognitiva (grau de
recomendao IIb, nvel de evidncia B).
Mulheres em idade frtil
A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres
em idade frtil e sem contracepo adequada ou que
desejem engravidar (grau de recomendao IIa, nvel de
evidncia D). Os fibratos podem ser considerados em casos
de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL),
como parte de anlise de risco/benefcio para gestantes (pela
alta mortalidade da me e do feto pela pancreatite aguda
durante a gravidez), entretanto, o tratamento mais seguro
e recomendado nestas situaes a plasmaferese (grau de
recomendao IIa, nvel de evidncia D).
Mulheres no perodo climatrico ps-menopausal
Embora a terapia de reposio hormonal (TRH) em mulheres
aps a menopausa possa reduzir o LDL-C em at 20-25% e
aumentar o HDL-C em at 20%, as evidncias disponveis
demonstram aumento discreto de risco cardiovascular em
associao TRH. Nas mulheres em preveno primria
com indicaes ginecolgicas para TRH (controle de
sintomas vasomotores, osteoporose), sugere-se a terapia por
perodo limitado, especialmente na presena de fatores de
risco cardiovasculares (grau de recomendao I, nvel de
evidncia A). A TRH deve ser evitada em mulheres com alto
risco cardiovascular ou em preveno secundria (grau de
recomendao III, nvel de evidncia A). Naquelas em utilizao
de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve
ser interrompida (grau de recomendao III, nvel de evidncia
A). As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres
portadoras de aterosclerose e aps a menopausa, sendo os
medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos
(grau de recomendao I, nvel de evidncia A).
Sndromes isqumicas agudas (SIA)
Perioperatrio
As alteraes lipdicas mais freqentemente observadas

nos pacientes com SIA so: aumento dos TG e diminuio
do LDL-C e do HDL-C. Nas primeiras 24 horas aps o incio
dos sintomas, entretanto, o perfil lipdico corresponde aos
valores usuais dos pacientes. Alm de aumentar a aderncia
ao tratamento, evidncias cientficas indicam benefcio no
Para todos os pacientes com indicao do uso de

estatinas, a medicao deve ser mantida ou ento iniciada,
independentemente da natureza do procedimento cirrgico
proposto (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
Nos pacientes coronariopatas ou com alto risco cardiovascular,
o tratamento com estatinas pode reduzir complicaes atero-
17

Diretriz
trombticas no perioperatrio de intervenes vasculares (grau
de recomendao IIa, nvel de evidncia B).
update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood

Institute. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2130-9.
Transplante cardaco (TC)
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention

Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart
disease. JAMA 1984; 251(3): 351-64.
A presena de dislipidemia aps TC est associada a maior

incidncia de doena vascular do enxerto. Portanto, apesar
da falta de evidncias, o tratamento com estatinas deve ser
indicado nos indivduos com TC e dislipidemia (grau de
recomendao IIa, nvel de evidncia D). Nestes casos, devese monitorar o risco de toxicidade muscular devido interao
das estatinas com a ciclosporina.
Doenas reumticas auto-imunes
Doenas reumticas auto-imunes esto associadas a
maiores ndices de mortalidade e morbidade cardiovascular.
Esta associao se deve ao aumento da prevalncia de
fatores de risco convencionais para aterosclerose, ao uso de
frmacos com potencial efeito aterognico como corticides
e participao da anormalidade inflamatria e auto-imune
no processo aterognico e na trombognese. Vrias doenas
reumticas auto-imunes associam-se manifestao precoce
da aterosclerose. As mais estudadas so o Lupus Eritematoso
Sistmico, Artrite Reumatide, Sndrome Antifosfolpide,
Esclerose Sistmica Progressiva, Sndrome de Sjgren e
Vasculite Sistmica Primria. Potencialmente, a presena
dessas doenas pode equivaler a alto risco cardiovascular,
a exemplo do diabete melito. No entanto, o volume de
evidncias restrito para que sejam criadas normatizaes
dessa natureza. luz dos conhecimentos disponveis, essa
Diretriz recomenda ateno especial ao estilo de vida e ao
controle dos fatores de risco nos indivduos com doena
reumtica auto-imune (grau de recomendao IIa, nvel
de evidncia D). Caso seja necessrio o uso de frmacos
hipolipemiantes, sua utilizao deve ser regida pelas mesmas
normas recomendadas nesta diretriz, para as populaes no
portadoras de doenas auto-imunes.
Bibliografia recomendada
Report from the Laboratory Standardization PaneI of the
National Cholesterol Education Program - Recommendations
for Improving Cholesterol Measurement. NIH Publication N
93-2964, January 1993.
Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Metabolic syndrome--a
new world-wide definition. A Consensus Statement from the
International Diabetes Federation. Diabet Med. 2006; 23(5):
469-80.
IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for
Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive,
and minimal care. Diabet Med. 2006; 23(6): 579-93.
Executive Summary of The Third Report of The
National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood
Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;
285: 2486-97.
AHA; ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute.
AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients
with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006
18
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention

Trial results. II. The relationship of reduction in incidence of
coronary heart disease to cholesterol lowering. JAMA 1984;
251(3): 365-74.
Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P,
Helo P, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial
with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety
of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary
heart disease. N Engl J Med 1987; 317(20): 1237-45.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin
Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR,
MacFarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease
with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of
Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med
1995; 333: 1301-7.
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford
JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events
after myocardial infarction in patients with average cholesterol
levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N
Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR,
Beere PA, et al. Primary prevention of acute coronary events
with lovastatin in men and women with average cholesterol
levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary
Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998; 279: 1615-22.
Prevention of cardiovascular events and death with
pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention
with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N
Engl J Med 1998; 339(19): 1349-57.
Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW,
Elam MB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention
of coronary heart disease in men with low levels of highdensity lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density
Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl
J Med 1999; 341(6): 410-8.
Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of
the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio
della Sopravvivenza nellInfarto miocardico. Lancet 1999;
354(9177): 447-55.
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering
with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326): 7-22.
Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley
BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk
of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial.
Lancet 2002; 360(9346): 1623-30.
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart

Diretriz
Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in
5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 2003; 361: 2005-16.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive
versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2004; 350:1495-504.
LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid
lowering with atorvastatin in patients with stable coronary
disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-35.
Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, et al. Incremental
Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering
(IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usualdose simvastatin for secondary prevention after myocardial
infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial.
JAMA 2005; 294:2437-45
Pasternak RC, Smith SC, Jr., Bairey-Merz CN, Grundy SM,
Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the
Use and Safety of Statins. Circulation 2002; 106(8): 1024-8.
Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al, Cholesterol
Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy and safety
of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis
of data from 90,056 participants in 14 randomised trials
of statins. Lancet 2005;366:126778. Erratum in: Lancet
2005;366:1358.
Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano
J. Dose comparison study of the combination of ezetimibe
and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin in patients with
hypercholesterolemia: the Vytorin Versus Atorvastatin (VYVA)
study. Am Heart J 2005;149: 46473. Erratum in: Am Heart
J 2005;149:882.
de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al., A to
Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative
simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes:
phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292: 130716.
Thompson PD, Buchner D, Pina IL, et al., American Heart
Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee
on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart

Association Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism Subcommittee on Physical Activity. Exercise
and physical activity in the prevention and treatment of
atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the
Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise,
Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition,
Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical
Activity). Circulation 2003;107:3109 16.
American Diabetes Association. Standards of medical
care in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S1535.
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. The Antihypertensive and
Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.
Major outcomes in moderately hypercholesterolemic,
hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual
care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA
2002;288:2998 3007.
Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al, ASCOT investigators.
Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin
in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;
361:1149-58.
Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, et al. Efficacy,
safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment
of dyslipidemia associated with type 2 diabetes: results of the
assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy
of niaspan trial. Arch Intern Med. 2002;162(14):1568-76
Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin,
antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of
coronary disease. N Engl J Med. 2001;345(22):1583-92.
Statins, cardiovascular disease and drug safety. Am J
Cardiol 2006; 97(Suppl):3C-97C.
19

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Diretriz

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e

Anis Rassi Jr.

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

mas, em estudos mecansticos e observacionais, ela tem sido

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao

Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias

A placa aterosclertica plenamente desenvolvida

O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no compartimento

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Tabela I - Grau de recomendao e nvel de evidncia

I: Existem consenso e evidncia em favor da indicao

Aproximadamente 32% da populao brasileira apresenta

IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova

AVALIAO LABORATORIAL DAS

IIb: Existe divergncia e diviso de opinies

Nos demais casos, a eletroforese de lipoprotenas no auxilia

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Os componentes do perfil lipdico sofrem flutuaes ao longo do tempo, caracterizando a

A padronizao para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores

Postura durante coleta

Tabela III - Variao intra-individual mxima aceitvel estimada pelos

ateno especial s condies pr-analticas e de preferncia

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

LDL que normalmente representa o fentipo de 90%

CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Tabela IV - Critrios para identificao de pacientes com alto risco

Doena Arterial Coronria manifesta atual ou prvia

Reduo do HDL-C (homens <40 mg/dL e mulheres <50

Doena Arterial Cerebrovascular (acidente vascular

ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS

Doena arterial perifrica

Um evento coronariano agudo a primeira manifestao

Doena aneurismtica ou estentica de aorta

menor que 10% de infarto ou morte por doena coronria

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

menos precisa nos indivduos de risco intermedirio (nos

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

de baixo e mdio risco que apresentem critrios agravantes

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Risco absoluto em 10 anos (%)

Risco absoluto em 10 anos (%)

de exames de imagem para deteco da aterosclerose

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose

Tabela VIII - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao

Tabela IX - Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes

Presso arterial sistmica

O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade

Meta teraputica (mg/dL)

* Estimado pela equao de Friedewald

Tabela X - Recomendaes dietticas para o

Histria familiar de doena coronria prematura

gordura saturada, no entanto, no limitada e, por isso, sua

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

25 a 35% das calorias totais

7% das calorias totais