EVOLUO DE ENFERMAGEM: PROPOSTA DE UM MODELO ATUAL.

Ana Paula Boaventura1

1

Universidade do Vale do Paraba/Faculdade de Cincias da Sade

Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova So Jos dos Campos-SP CEP 12244-000
e-mail: prof_anaboa@hotmail.com
Resumo- A sistematizao da assistncia de enfermagem definida como um mtodo para a organizao
e prestao dos cuidados de enfermagem, constitudo por cinco fases sendo elas: histrico de enfermagem,
diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao e evoluo de enfermagem. A evoluo de
enfermagem constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliao das alteraes
apresentadas pelo paciente e dos resultados das aes de enfermagem planejadas e implementadas
relativas ao atendimento das suas necessidades bsicas. O presente trabalho tem por objetivo a elaborao
de um modelo de evoluo de enfermagem com nfase na descrio detalhada do exame fsico, visando
contribuir para o aprendizado na realizao da evoluo de enfermagem pelos alunos de graduao e o de
permitir a atualizao dos profissionais enfermeiros que utilizam esse instrumento na prtica diria da
assistncia de enfermagem.
Palavras-chave: Sistematizao da Assistncia de Enfermagem, evoluo de enfermagem, registros.
rea do Conhecimento: Sade
INTRODUO
A sistematizao da assistncia de
enfermagem definida como um mtodo para a
organizao e prestao dos cuidados de
enfermagem e constitudo por cinco fases
sendo elas: histrico de enfermagem, diagnstico
de enfermagem, planejamento, implementao e
evoluo de enfermagem (ARAJO et al, 1996)
Evoluo de Enfermagem tem como
definio um registro feito nica e exclusivamente
pelo enfermeiro aps a avaliao do estado geral
do paciente, desse registro devem constar os
problemas novos identificados, um resumo
sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e
os problemas a serem abordados nas 24 horas
subseqentes (COREN, 1999).
Para Horta (1979) a evoluo de
enfermagem o relato dirio ou peridico das
mudanas sucessivas que ocorrem no ser
humano enquanto estiver sob assistncia
profissional, ou seja, uma avaliao global do
plano de cuidados.
A evoluo de enfermagem constitui o
registro executado pelo enfermeiro, do processo
de avaliao das alteraes apresentadas pelo
paciente e dos resultados das aes de
enfermagem planejadas e implementadas
relativas ao atendimento das suas necessidades
bsicas (FRIEDLANDER,1981).
Segundo Horta (1979) e Campedelli et
al (1989) a evoluo de enfermagem deve conter
a seguinte ordem: data, hora, tempo de
internao, motivo da internao, diagnstico
mdico, discriminao seqencial do estado geral
do paciente seguindo a ordem do exame fsico,
descrio
dos
procedimentos
invasivos

realizados, descrio dos cuidados prestados aos

clientes e apoio psicolgico, descrio das
eliminaes e secrees e ao final assinatura do
enfermeiro e nmero do registro no conselho de
classe.
Na prtica o que vemos uma grande
dificuldade dos profissionais enfermeiros e dos
alunos de graduao em enfermagem, para
realizar a evoluo de enfermagem que na
maioria das vezes se confunde com as anotaes
de enfermagem.
As anotaes de enfermagem devem
conter frases curtas, informaes objetivas do
cuidado, sinais e sintomas dos pacientes, ao e
efeito das intervenes sempre precedidos de
data e hora em que foram realizados os cuidados
e proceder sempre a assinatura e o nmero do
registro no conselho de classe (COREN, 2000).
O que vemos atualmente tambm o
desuso
da
evoluo
de
enfermagem
principalmente na descrio seqencial do exame
fsico que est sendo substitudo por instrumentos
especficos tipo check-list que so preenchidos
diariamente. claro que essa prtica visa facilitar
e agilizar a as atividades do enfermeiro na
documentao de enfermagem, mas no
podemos deixar de enfatizar a importncia da
realizao da evoluo de enfermagem
principalmente em locais onde estes instrumentos
para documentao especfica ainda no existam.
Diante disso, o presente trabalho tem
por objetivo a elaborao de um modelo de
evoluo de enfermagem com nfase na
descrio detalhada do exame fsico, visando
contribuir para o aprendizado da realizao da
evoluo de enfermagem para os alunos de
graduao e o de permitir a atualizao dos

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profissionais enfermeiros que utilizam desse

instrumento na sua prtica da assistncia de
enfermagem.
MTODOS
Para elaborao do modelo proposto
de Evoluo de Enfermagem foi realizada uma
busca de referncias bibliogrficas sobre o
assunto em bases de dados nacionais utilizando
como termos de busca: sistematizao da
assistncia de enfermagem, evoluo de
enfermagem e registros de enfermagem.
Foram selecionados os artigos mais
relevantes, mas nenhum dos artigos apresentou
um modelo de evoluo de enfermagem, e sim
apenas a estrutura de uma Evoluo de
Enfermagem.
RESULTADOS
Foram encontradas dez referncias
relacionadas a registros de enfermagem e que
citavam a evoluo de enfermagem, desses
foram
selecionados
quatro
artigos
que
contriburam para a elaborao desse trabalho.
Para elaborao deste modelo de
evoluo de enfermagem foi utilizada a ordem
seqencial proposta por Horta (1979) e
Campedelli et al (1989). O presente modelo utiliza
terminologias para descrio detalhada do exame
fsico de um paciente normal, j que so
inmeras as alteraes e os sinais e sintomas
que os pacientes podem apresentar durante a
sua doena.
O modelo proposto no presente
trabalho est apresentado a seguir:
EVOLUO DE ENFERMAGEM
Dados de identificao do paciente
Dados da internao (diagnstico mdico, data
internao, motivo da internao)
Data e horrio da evoluo de enfermagem
Paciente orientado, movimentos oculares
bilateralmente iguais, sem nistagmo, pupilas
isocricas reativas luz e a acomodao direta e
consensualmente, acuidade visual e auditiva
normais, identificao correta de cheiros em
ambas as narinas, reflexo de nasea presente,
sorriso simtrico, franzido e rugas da testa
simtricos, inflao igual das bochechas,
movimentos temporo mandibulares articulares
uniforme sem dor e aproximao correta, lngua
na linha mdia sem tremores, elevao simtrica
do palato mole e da vula durante a fonao,
fora e movimentos simtricos do msculo do
pescoo. Cabea normoceflica, simtrica e
arredondada, posicionada na linha mdia e ereta
sem
ndulos,
linfonodos
pequenos,
arredondados, moles, mveis e no doloridos
nem sensveis; pulso carotdeo palpvel

bilateralmente, sem sopros. Traquia reta na linha

mdia, pulsaes palpveis na incisura
supraesternal, linfonodos no palpveis em rea
supraclavicular, istmo da tireide fino e mvel,
lobos da tireide no palpveis. Narinas
permeveis, mucosa nasal mida, rosada, sem
desvios leses ou plipos no septo, palpao
dos seios paranasais ausncia de pontos
doloridos. Mucosa oral rosada, mida e regular,
sem leses ou inflamao, gengivas rosadas,
midas sem reas esponjosas ou edemas, 32
dentes com ocluso correta, lngua rosada
ligeiramente spera com uma depresso na linha
mdia, palatos rosados com linhas simtricas.
Olhos brilhantes, claros e simtricos, as
plpebras se fecham completamente, ausncia
de leses, descamao ou inflamao, conjuntiva
palpebral rsea e conjuntiva bulbar clara sem
edema
secreo
ou
vasos
sanguneos
hiperemiados, esclertica branca e clara, crnea
e cmara anterior claras e transparentes,
iluminao de toda a ris. Orelhas posicionadas
quase verticalmente alinhando-se com o olho,
tm colorao equivalente facial, tem formas
semelhantes e so proporcionais a face, ausncia
de secreo, ndulos ou leses, palpao do
ouvido e processo mastide ausncia de inchao,
ndulos ou leses. Trax posterior com tom
uniforme da pele, colocao simtrica de todas as
estruturas, altura bilateralmente igual dos ombros,
expanso simtrica inspirao, nenhum uso de
msculos acessrios, dimetro lateral at o dobro
do
dimetro
antero-posterior,
processos
espinhosos corretamente alinhados sem leses
nem pontos doloridos ou sensveis, msculos
firmes e simtricos com espaamento uniforme,
superfcie do trax lisa, ausncia de leses,
caroos ou dor, expanso e contraes torcicas
simtricas, palpao frmito-ttil vibraes
igualmente intensas de ambos os lados do trax,
percusso ressonante sobre os pulmes,
ausculta pulmonar sons broncovesiculares entre
as escpulas e sons vesiculares na periferia
pulmonar, no trax anterior tom uniforme da pele,
colocao simtricas das estruturas, ngulo
costal simtrico menor que 90, expanso
simtrica inspirao, nenhum uso de msculo
acessrio, superfcie regular, ausncia de leses,
ndulos ou dor, expanso e contrao simtrica
do trax, palpao do frmito ttil vibraes
igualmente simtricas de ambos os lados.
ausculta sons broncovesiculares sem rudos
adventcios. Mamas simtricas convexas de
aparncia semelhantes com pele macia e lisa,
padres venosos bilaterais, axilas simtricas com
quantidade varivel de plos, mamilos no mesmo
nvel do trax e da mesma colorao, linfonodos
no palpveis em axilas, mamas com tecidos
lisos sem massas tumorais, recessos, fissuras,
reas com endurecimento ou corrimento.

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Ausncia de pulsaes visveis em veias

jugulares, impulso apical presente, sons
cardacos B1 e B2 com ritmo regular e freqncia
adequada, sopros ausentes. Pulsos fortes e
regulares femorais e membros superiores e
inferiores bilateralmente. Abdome com contorno
achatado ou arredondado simtrico, pele sem
leses, estrias ou erupes cutneas ou ondas
peristlticas visveis, sons intestinais normais em
todos os quatro quadrantes, percusso macia
sobre o fgado e timpnica sobre todo o restante
do abdome, palpao rgos no doloridos nem
sensveis, sem massas tumorais, rins slidos,
firme e lisos (se palpveis), fgado no palpvel
ou firme, indolor com borda arredondada a 1cm
do rebordo costal direito, bao no palpvel.
Genitlia feminina: inspeo e palpao da vulva,
formados pelos grandes lbios, pequenos lbios,
clitris, meato da uretra, intrito vaginal, glndulas
e ducto de Bartholin, perneo, vagina, morfologia
sem alteraes, sem leses e a distribuio de
plos simtricas em formato de tringulo
invertido, colorao rosada, corrimento vaginal e
prolapso uterino, edemas, varicosidades e
prurido, Pequenos e Grandes Lbios observa-se:
simetria, aspecto e alteraes da pele,
desenvolvimento compatvel com a idade,
consistncia de tecidos normal, os grandes lbios
so simtricos, textura homognea e consistncia
macia, ausncia de leucoplasias; atrofias,,
exsudaes, edemas, leses, parasitas e
ndulos.
Uretra
Normal
Localizada
posteriormente ao clitris. Tem a mesma
colorao rosada das membranas que o cercam.
No h drenagem de secrees, ausncia de
eritemas; hiperemia; dor palpao; Orificio
vaginal Normal: Localiza-se imediatamente aps
o meato uretral, abertura fina vertical ou grande
com bordas irregulares, ausncia de cistocele,
retocele, corrimento vaginal; Perneo Normal,
ausncia de roturas ou fistulas. Genitlia
masculina: compreende o pnis, bolsa escrotal,
testculos, epiddimos, o cordo espermtico, a
prstata e as vesculas seminais, as regies
inguinais normais, ausncia de linfonodos, regio
perineal e plvica sem alteraes ou leses;
pnis com prepcio ao ser tracionado permite a
exposio completa da glande, ausncia de
fimose, parafimose, leses e ulceraes; Glande,
ausncia de rea de endurecimento fibroso;
Meato uretral localizado na ponta da glande,
ausncia de estenose, hipospdia e epispdia;
Uretra: no dolorida a palpao, no existe
drenagem de secreo no momento da
expresso da uretra ausncia de reas
endurecidas e estenose de uretra, Escroto
observa-se a simetria da pele ausncia de
lceras, presena dos testculos e ausncia de
outras massas escrotais, escoriaes da pele,
leses, dor, massas, ndulos, assimetria,

neoplasias, edemas, varicocele, hidrocele,

hrnias, criptorquidias; Perneo: simtrico e sem
leses Braos de cor e textura uniforme,sem
leses, turgor elstico, massa muscular
bilateralmente igual, mos firmes, sem tremores
ou desvio pronador, fora e capacidade de fazer
fora para cima e para baixo contra resistncia
simtricas, articulaes livremente mveis e
suaves, sem edemas. Pernas de colorao
uniforme da pele, crescimento simtrico dos plos
e unhas, ausncia de leses e varicosidades,
sem edema, massa muscular bilateralmente
iguais, ausncia de creptaes movimentao,
identificao correta de sensao e de
localizao, reao reflexa normal. Ps e artelhos
ausncia de ndulos ou leses, marcha firme,
bom equilbrio, postura firme com oscilao
mnima.
-descrio de procedimentos invasivos realizados
-descrio dos cuidados prestados
-aspectos psicossociais
-descrio das eliminaes e secrees
-exames laboratoriais e de imagens
Assinatura e nmero do registro no conselho de
classe.
CONCLUSO
A utilizao de novos modelos e
referenciais que facilitem o registro dos cuidados
de enfermagem deve ser enfatizada porque
contribuem para a melhoria da documentao da
assistncia de enfermagem.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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assistncia de enfermagem em uma unidade de
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- COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem
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