EVOLUÇÃO DE

ENFERMAGEM
ENF.ESP.: APARECIDA SOUZA
O QUE É?

• A evolução de enfermagem é útil a todos os membros da equipe envolvidos no

tratamento do paciente, pois fornece as informações de maneira organizada e
resumida, conferindo assertividade ao trabalho e segurança à comunicação
entre o grupo.
• O registro facilita, ainda, o mapeamento das ocorrências, reforça a
responsabilidade dos profissionais envolvidos no atendimento e evita a
repetição de perguntas ao paciente.
• A evolução de enfermagem é a ultima etapa da SAE.
O QUE É?

• O registro de evolução de enfermagem é o procedimento que afere o

desempenho do quadro clínico do paciente. Nesse documento, o profissional
concentra informações básicas e específicas sobre as condições do enfermo. A
abordagem, sempre realizada após a avaliação do estado geral, ajuda a guiar o
planejamento da assistência que deverá ser prestada pela equipe de saúde nas
24 horas seguintes.
QUAL O OBJETIVO DA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
• O principal objetivo da evolução de enfermagem é definir o planejamento da
assistência médica e hospitalar prestada ao paciente, já que, no documento,
devem constar as informações sobre a conduta desempenhada pela equipe de
enfermagem em relação ao enfermo.
• Dessa forma, o registro possibilita uma avaliação contínua do caso pelos
profissionais da enfermagem, e, por meio do documento, a equipe pode
manter, alterar e até suspender parâmetros e condutas de cuidado à saúde,
para que a assistência ao paciente seja realmente eficaz na unidade.
INFORMAÇÕES BÁSICAS DA EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM
• Data e hora;
• Contato do acompanhante ou responsável pelo paciente;
• Tempo de internação e transferências (quando houver);
• Motivo da internação;
• Diagnóstico;
• Descrição do estado geral (funções digestivas, nutricionais, neurológicas,
respiratórias, circulatórias, locomotoras e do trato urinário);
QUEM É O RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DA
EVOLUÇÃO?
• É verdade que existem diversos tipos de anotações feitos em uma unidade de
saúde pela equipe de enfermagem, sejam enfermeiros, sejam auxiliares
e técnicos em enfermagem.
• No entanto, a evolução é um documento de responsabilidade exclusiva do
enfermeiro.
QUAL É A DIFERENÇA ENTRE A EVOLUÇÃO E A
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM?
• A primeira diferença entre a evolução de enfermagem e a anotação de
enfermagem deve-se à responsabilidade dos profissionais na área da saúde, já
que a primeira é produzida apenas por enfermeiros, e a segunda cabe, em
geral, a técnicos em enfermagem.
• Por outro lado, a evolução, quando comparada à anotação de enfermagem,
traz dados mais analisados, referindo-se ao período de internação de maneira
contextualizada, o que exige uma maior reflexão do profissional sobre os
cuidados da enfermagem assistencial na unidade de saúde.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
EVOLUÇÃO DE ENTRADA:
• Esse tipo de evolução de enfermagem é realizado no momento de entrada em
um hospital ou uma clínica médica, devendo constar no documento os
problemas levantados no histórico de saúde, o exame físico e a entrevista
inicial do paciente.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
EVOLUÇÃO DIÁRIA:
A evolução diária é feita a cada 24 horas, geralmente, no momento de visita ao
paciente. No documento, constam informações sobre o estado do enfermo,
devendo ser identificados novos problemas, quando for o caso, e as respostas
da pessoa ao tratamento realizado até então.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
EVOLUÇÃO COMPLEMENTAR:
A evolução complementar, no entanto, pode ser necessária a qualquer
momento desde a entrada do paciente na unidade de saúde, registrando as
alterações no quadro clínico da pessoa e indicando uma nova medida de
suspensão ou acréscimo de cuidados ao enfermo.
QUAIS SÃO OS TIPOS DE EVOLUÇÃO DE
ENFERMAGEM?
EVOLUÇÃO DE ALTA:
Esse tipo de evolução, por fim, é lavrado no momento em que o paciente finaliza o tratamento
na clínica médica ou no hospital onde foi internado. O registro ocorre em três situações: por
liberação do enfermo para continuar algum procedimento específico em casa; por
transferência para outra unidade de saúde; e por alta celestial, quando a pessoa vem a óbito.
O QUE DEVE CONTER EM UMA
EVOLUÇÃO?
1) Data (hora);
2) Dia de internação – DIH;
3) Tipo de tratamento – hipótese de
diagnóstico;
4) Nível de consciência, orientação;
5) SSVV( sinais vitais) por escrito;
6) Dieta, tipo, via, aceitação;
7) Eliminação- diurese, evacuação;
8) Alterações que você pode avaliar;
EXEMPLO:
• CLIENTE M.B.C, 30ª, feminino, no 5º DIH por HD de Colelitíase. Evolui bem estando consciente,
orientada, alegre, higienizada por aspersão, deambulando sem auxílio. Nutrida, aceita bem a
dieta ofertada, mas não concilia bem sono e repouso. Normocárdica ( 75 bpm), Normotérmica
(36,5° C), Eupnéica (17mrm) e Normotensa (120x80mmHg). Pele com ausência de lesões,
ictérica. Segue em soroterapia com acesso venoso pérvio em MSD, ausência de sinais
flogísticos. Hiperidratada com presença de MMII, perfundidas. Edema em Diurese presente
estando as extremidades mal (duas vezes no período), evacuações presentes com
característica pastosa (sic), ausente no período. Ausência de extertores pulmonares, ruídos
hidroaéreos + em todos os quadrantes abdominais. Refere dor abdominal em quadrante
superior. Segue medicada conforme prescrição. Realizada direito coleta sanguínea para
hemograma pela manhã, em jejum. Aguardando resultado.Orientado a manter repouso no
leito. Segue aos cuidados de
enfermagem. Enf. Josefina Mendes -----------------------------------------------------------------------------
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES

Utilizar frases curtas e objetivas – cada frase deve conter apenas uma observação;
Evitar letra ilegível;
Evitar abreviaturas, exceto em casos de palavras amplamente utilizadas;
Anotar as informações imediatamente;
Evitar o uso do termo “o paciente”, visto que a folha de evolução é um documento
individual;
Jamais rasurar a evolução de enfermagem, já que o documento possui valor legal.
Quando for necessário corrigir uma palavra ou frase, utilizar “digo”, entre vírgulas;
A evolução de enfermagem deve ser anotada em folhas impressas, segundo modelo
adotado pela instituição, e verificada pelo profissional de enfermagem.
DÚVIDAS?
ATÉ BREVE!